PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEM

DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN/PUSKESMAS ABANG I
Alamat : Jalan Ngurah Rai, Abang Karangasem, 80852 Telp. (0363) 21178
Email : puskesmasabang1@gmail.com

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA UPTD KESEHATAN/PUSKESMAS ABANG I
NOMOR: /SK/PUSK. AB I/ 2017

TENTANG
TIM PENDATAAN KELUARGA SEHAT
PADA UPTD KESEHATAN/PUSKESMAS ABANG I

KEPALA UPTD KESEHATAN / PUSKESMAS ABANG I

Menimbang : a. bahwa dalam rangka Pelaksanaan Program Indonesia Sehat dengan

Pendekatan Keluarga (PIS-PK) di Kabupaten Karangasem
khususnya diwilayah kerja Puskesmas Abang I;
b. bahwa pelaksanaan PIS-PK merupakan program yang
meningkatan pelaksanaan PWS (Pemantauan Wilayah Setempat)
di puskesmas dan mendukung tercapainya target SPM (standar
Pelayanan Minimal) bidang Kesehatan di puskesmas;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
huruf a dan b diatas, perlu menetapkan Surat Keputusan Kepala
UPTD Kesehatan/ Puskesmas Abang I tentang Tim Pendataan
Keluarga Sehat pada UPTD Kesehatan/Puskesmas Abang I;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor
244) ;
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1992 Nomor 100;
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3495);
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor : 75 Tahun 2014 tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat;
4. Peraturan Menteri Kesehatan No. 43 Tahun 2016 tentang Standar
Pelayanan Minimal di Bidang Kesehatan;
5. Peraturan Menteri Kesehatan No. 44 Tahun 2016 tentang Pedoman
Manajemen Puskesmas;
6. Peraturan Bupati Nomor : 5 Tahun 2016 Tentang Perubahan Atas
Peraturan Bupati Nomor 32 Tahun 2008 Tentang Pembentukan
Dan Tata Kerja Unit Pelaksana Teknis Dinas dan Badan Di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Karangasem.
7. Peraturan Bupati Nomor 37 Tahun 2016 tentang Susunan
Organisasi, Tugas Fungsi dan Tata Kerja Perangkat Kabupaten
Karangasem.
8. Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Karangasem
Nomor 10 Tahun 2016 tentang Struktur Organisasi Unit Pelaksana
Teknis Dinas Kesehatan.
 MEMUTUSKAN :

MENETAPKAN : KEPUTUSAN KEPALA UPTD KESEHATAN / PUSKESMAS

ABANG I KABUPATEN KARANGASEM TENTANG TIM
PENDATAAN KELUARGA SEHAT PADA UPTD KESEHATAN
/PUSKESMAS ABANG I.

PERTAMA : Tim Pendataan Keluarga Sehat Pada UPTD Kesehatan / Puskesmas

Abang I, sebagaimana tersebut dalam lampiran I keputusan ini.
KEDUA : Tugas, Wewenang dan Tanggung Jawab Tim Pendataan Keluarga
Sehat UPTD Kesehatan/Puskesmas Abang I sebagaimana tercantum
dalam lampiran II keputusan ini.
KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terjadi perubahan dan atau terdapat kesalahan
dalam Keputusan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di : Abang
Pada Tanggal : 15 September 2017
Kepala Puskesmas Abang I

I Made Widana
Tembusan disampaikan kepada Yth :
1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Karangasem;
2. Pertinggal.
LAMPIRAN I : KEPUTUSAN KEPALA UPTD KESEHATAN / PUSKESMAS ABANG I

NOMOR : /SK/PUSK. AB I/ 2017

TANGGAL : 15 SEPTEMBER 2017
TENTANG :
KEPUTUSAN KEPALA UPTD KESEHATAN/PUSKESMAS
ABANG I KABUPATEN KARANGASEM TENTANG TIM
PENDATAAN KELUARGA SEHAT PADA UPTD
KESEHATAN/PUSKESMAS ABANG I.

SUSUNAN TIM PENDATAAN KELUARGA SEHAT

PADA UPTD KESEHATAN / PUSKESMAS ABANG I

No Nama Jabatan Jabatan dalam Keterangan

Tim Pendataan KS

1 I Made Widana, SKM, M.Kes Kepala Puskesmas Penanggungjawab

2 Ni Wayan Seriwati, Amd.Keb Staf KIA Supervisor

3 I Gede Pryantika, Amd.Kep Staf Pusling Administrator

4 I Wayan Adi Gunayatna, Amd. Kl Staf Promkes Surveyor

5 Ni Wayan Henihayati, Amd. Kl Staf Kesling Surveyor

6 I Made Selamet, SST Staf Gizi Surveyor

7 Ni Komang Sriarianti, Amd.Keb Staf KIA Surveyor

8 Putu Ayu Dewi Wahyuni, S.Kep Staf SP2TP Surveyor

9 Ni Wayan Weni, Amd.Keb Staf PTM Surveyor

10 I Wayan Juli Edi Susanto Staf Promkes Surveyor

11 I Wayan Sudarianta Staf P2TB Surveyor

12 Ni Wayan Swarini, Amd. Keb Staf KB Surveyor

13 I Gede Supriana, Amd Kep Staf Perkesmas Surveyor

Abang, 15 September 2017

Kepala Puskesmas Abang I

I Made Widana
LAMPIRAN II : KEPUTUSAN KEPALA UPTD KESEHATAN / PUSKESMAS ABANG I

NOMOR : /SK/PUSK. AB I/ 2017

TANGGAL : 15 SEPTEMBER 2017
TENTANG :
KEPUTUSAN KEPALA UPTD KESEHATAN/PUSKESMAS
ABANG I KABUPATEN KARANGASEM TENTANG TIM
PENDATAAN KELUARGA SEHAT PADA UPTD
KESEHATAN/PUSKESMAS ABANG I.

A. Tanggungjawab Tim Pendataan Keluarga Sehat

1. Mengkoordinasi, monitoring dan menginput data keluarga sehat secara
berkesinambungan
2. Menjamin pelaksanaan kegiatan pendataan keluarga sehat dilakukan secara
konsisten dan sistematis
3. Menyusun target pertahun bersama dengan pimpinan Puskesmas yang akan
menjadi acuan bagi Pimpinan, staf puskesmas dan jejaring dalam Pelaksanaan
kegiatan Pendataan Keluarga Sehat.

B. Wewenang Tim Pendataan Keluarga Sehat

1. Menyusun target sasaran berdasarkan orang tempat dan waktu
2. Menjamin terlaksananya pendataan keluarga sehat di wilayah kerja Puskesmas
Abang I
3. Membantu Kepala Puskesmas dalam pelaksanaan pendataan keluarga sehat

C. Tugas Tim Pendataan Keluarga Sehat

1. Menyusun program kerja tahunan terkait pelaksanaan pendataan keluarga sehat
2. Menyiapkan logistik untuk pelaksanaan pendataan keluarga sehat
3. Melakukan sosialisasi maupun koordinasi pelaksanaan pendataan keluarga sehat
baik lintas sektor maupun lintas program terkait
4. Melaksanakan input data keluarga sehat ke dalam aplikasi web keluarga sehat
Kemenkes Republik Indonesia
5. Melaksanakaan tugas lain yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas yang
berkaitan dengan pendataan keluarga sehat

Abang, 15 September 2017

Kepala Puskesmas Abang I

I Made Widana
 TUGAS,WEWENANG DAN TANGGUNG JAWAB
TIM PENDATAAN KELUARGA SEHAT

1. Uraian Tugas Ketua Tim Mutu Puskesmas/ wakil manajemen mutu

a. Wewenang
Memiliki wewenang penuh untuk menjalankan tugas dan tanggung jawabnya
sebagai wakil manajemen
b. Tanggung Jawab
Bertanggung jawab untuk menjamin kesesuaian dan efektivitas implementasi
sistem manajemen mutu
c. Tugas
- Menjamin sistem dilaksanakan secara efektif pada semua fungsi.
- Menjamin sistem manajemen mutu diperbaiki terus menerus.
- Melaporkan hasil/ kinerja sistem manajemen mutu kepada Top Manjer
- Mengupayakan peningkatkan kesadaran/ pemahaman karyawan dalam sistem
manajemen mutu
- Mengkoordinasikan kegiatan internal audit
d. Tugas Tambahan
Melaksanakan semua tugas tambahan yang diberikan oleh pimpinan

2. Uraian Tugas Sekretaris Akreditasi

a. Wewenang
Memiliki wewenang untuk melaksanakan semua tugas dan tanggung jawab
kesekretariatan Akreditasi

b. Tanggung Jawab
Bertanggung jawab untuk menyiapkan seluruh dokumen internal dan
eksternal akreditasi Puskesmas Gayungan

c. Tugas
- Menyiapkan semua dokumen internal dan dokumen eksternal
- Mengajukan semua dokumen yang sudah siap untuk diperiksa oleh Wakil
Manajemen dan disahkan oleh Kepala Puskesmas
- Menyusun dan mencatat semua dokumen yang ada di sekretariat secara rapi
- Memastikan seluruh dokumen untuk poli /unit terkait terdistribusi secara
teratur dan tercatat

d. Tugas Tambahan
 Melaksanakan semua tugas tambahan yang diberikan oleh Kepala puskesmas
dan ketua tim akreditasi/wakil manajemen
3. Uraian Tugas Tim Auditor Internal
a. Wewenang
Memiliki wewenang dalam proses pengukuran dan penilaian secara
sistematik, objektif dan terdokumentasi untuk memastikan bahwa kegiatan
manajemen mutu telah sesuai dengan pengaturan
b. Tanggung Jawab
Bertanggung jawab kepada kepala puskesmas atas hasil audit internalnya
untuk menyelesaikan permasalahan organisasi, terutama ditinjau dari perspektif
mutu dan kepuasan pelanggan dalam rangka meningkatkan kinerja organisasi secara
umum
c. Tugas
- Merencanakan pelaksanaan audit internal puskesmas, meliputi : pembagian
auditee dan auditor, jadwal pelaksanaan, pembuatan surat kepada wakil
manajemen, menyiapkan semua sarana untuk melakukan audit internal.
- Melakukan tugas audit internal terhadap seluruh poli/ unit yang ada di
Puskesmas meliputi: mengamati proses, meminta penjelasan, meminta
peragaan, menelaah dokumen, memeriksa dengan daftar periksa, mencari
bukti-bukti, memeriksa silang, mewawancarai auditee, melakukan survei,
mencari informasi dari sumber luar, menganalisis data dan informasi , dan
menyimpulkan hasil temuan.
- Melaporkan semua hasil temuan audit kepada ketua tim akreditasi/wakil
manajemen
- Merencanakan audit internal yang akan dilakukan periode selanjutnya.
d. Tugas Tambahan
Melaksanakan perintah lain yang diberikan oleh kepala puskesmas

4. Uraian Tugas Tim Survey Kepuasan Pelanggan

a. Wewenang
Memiliki wewenang untuk melaksanakan semua tugas dan tanggung
jawab sebagai surveyor di Puskesmas Gayungan

b. Tanggung Jawab
Bertanggung jawab penuh terhadap kepala puskesmas atas pelaksanaan
dan hasil survey yang telah dilakukannya
 c. Tugas
- Merencanakan pelaksanaan survey Puskesmas
- Melaksanakan seluruh kegiatan survey Puskesmas
- Mengolah, menganalisa, dan melaporkan hasil survey kepada ketua tim
akreditasi.
- Merencanakan pelaksanaan survey selanjutnya
d. Tugas Tambahan
Melaksanakan perintah lain yang diberikan oleh kepala puskesmas

5. Uraian Tugas Tim Peningkatan Mutu Klinis / Keselamatan Pasien

a. Wewenang
Memiliki wewenang untuk menjaga peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien yang mendapat pelayanan kesehatan di puskesmas

b. Tanggung Jawab
Bertanggung jawab penuh terhadap kepala puskesmas atas peningkatan
mutu klinis dan keselamatan pasien dalam mendapatkan pelayanan kesehatan
yang dilakukan di puskesmas

c. Tugas
- Mensosialisasikan indikator mutu pelayanan klinis dan sasaran keselamatan
pasien kepada seluruh tenaga klinis di Puskesmas Gayungan.
- Mengumpulkan data hasil pengukuran indikator mutu pelayanan klilnis dan
sasaran keselamatan pasien sesuai periode waktu yang telah ditentukan yang
dilaksanakan oleh Penanggung Jawab unit pelayanan dan tim survei.
- Mendokumentasikan hasil pengukuran, melakukan pencatatan dan pelaporan
terkait dengan KTD, KNC dan KPC .
- Melakukan analisis terhadap hasil pengukuran.
- Menyusun rencana tindak lanjut dan perbaikan hasil analisis pengukuran.
- Melaporkan hasil analisis dan rencana tindak lanjut dan perbaikan kepada
Kepala Puskesmas.
d. Tugas Tambahan
Melaksanakan perintah lain yang diberikan oleh kepala puskesmas

Abang, 2 September 2017

Kepala Puskesmas Abang I

I Made Widana
 NIP. 19670501 198801 1 001

SUSUNAN TIM PENDATAAN KELUARGA SEHAT

PADA UPTD KESEHATAN / PUSKESMAS ABANG I

No Nama NIP Jabatan Jabatan dalam

Tim KS
Kepala Kepala
1 I Made Widana, SKM, M.Kes 19670501 198801 1 001
Puskesmas Puskesmas

2 Ni Wayan Seriwati, Amd.Keb 19651224 198703 2 013 Staf KIA Supervisor

3 I Gede Pryantika, Amd.Kep 19891027 201101 1 004 Staf Pusling Administrator

4 I Wayan Adi Gunayatna, Amd. Kl - Staf Promkes Surveyor

5 Ni Wayan Henihayati, Amd. Kl 19731215 199503 2 001 Staf Kesling Surveyor

6 I Made Selamet, SST 19840325 200604 1 005 Staf Gizi Surveyor

7 Ni Komang Sriarianti, Amd.Keb - Staf KIA Surveyor

8 Putu Ayu Dewi Wahyuni, S.Kep 19830629 200604 2 013 Staf SP2TP Surveyor

9 Ni Wayan Weni, Amd.Keb 19800405 201705 2 001 Staf PTM Surveyor

10 I Wayan Juli Edi Susanto 19780327 200604 1 013 Staf Promkes Surveyor

11 I Wayan Sudarianta 19751219 199402 1 002 Staf P2TB Surveyor

12 Ni Wayan Swarini, Amd. Keb 19681231 199002 2 016 Staf KB Surveyor

13 I Gede Supriana, Amd Kep - Staf Perkesmas Surveyor