INTRODUCCIN

El sistema cardiorespiratorio est contenido en dos aparatos adicionales, el aparato

cardiovascular y el aparato respiratorio. Ya que una alteracin o enfermedad en el sistema
se da a causa de diversos vicios tambin por males congnitos heredados por los hijos de
personas que han padecido o padecen esta enfermedad o por una enfermedad de
microorganismos.

En esta monografa se pretende dar a conocer cules son los agentes causales de las
enfermedades cardiorrespiratorias: Endocarditis bacteriana y fiebre reumtica.

La endocarditis infecciosa es una enfermedad grave, con una presentacin clnica variada,
que suele confundirse con otras afecciones cardacas y de otros aparatos y sistemas; de ah
su gran importancia mdica, pues de no reconocerse y tratarse de forma adecuada, puede
resultar fatal.
Bouillaud emple los trminos de endocardio y endocarditis en 1835, pero fue
Osler, desde 1835, quien estudi ampliamente la enfermedad. En 1940 fue tratado el primer
paciente con penicilina, y desde entonces se han ido produciendo avances en los aspectos
clnicos, microbiolgicos, diagnsticos y teraputicos, con una mejora en el pronstico de la
enfermedad.

Adems es una inflamacin del revestimiento interior liso del corazn (endocardio) y de las
vlvulas del corazn, ocasionada por una infeccin bacteriana. Se trata de una enfermedad
muy grave que puede destruir los tejidos afectados. Los agentes causales son: las bacterias
en un 90% y los hongos en un 10%. Las bacterias que causan esta infeccin pueden entrar en
el torrente sanguneo durante un tratamiento odontolgico (extraccin dental) o durante
una operacin de las vas respiratorias altas, de los intestinos o del aparato urinario. De igual
forma, pueden introducirse en el organismo a travs de las encas, cuando stas se
encuentran enfermas e inflamadas, sobre todo si sangran. Una vez que las bacterias se han
introducido en el torrente sanguneo, llegan al corazn, ocasionando una endocarditis.

Actualmente la incidencia de endocarditis infecciosa en pases desarrollados es de alrededor

de 4:100 000 habitantes por ao, en poblacin general; incrementndose hasta 52 a 600:100
000 habitantes cuando se asocian cardiopatas u otros factores predisponentes. Adems, la
mortalidad en la fase activa, sobre vlvula nativa, es 12 %, con una supervivencia de 81 % a
los 10 aos y en caso de endocarditis infecciosa protsica tarda, la mortalidad puede ser 50
% si es causada por estafilococos.
Los grmenes ms frecuentes detectados son el enterococo y estafilococo aureo seguido por
el estafilococo epidermidis (ms frecuente hallado en las vlvulas protsicas) seguidos por el
estreptococo y la pseudomona. Los menos son el acitrobacter, proteus, hafnia, y el
flavobacterium.

La fiebre reumtica es una enfermedad multiorgnica causada por una reaccin auto
inmunitaria a la infeccin por estreptococos del grupo A. aunque resultan afectadas muchas
partes del organismo, casi todas las manifestaciones desaparecen en su totalidad. La mayor
excepcin es la lesin de las vlvulas cardiacas (cardiopata reumtica), que puede persistir
despus de la desaparicin de otras manifestaciones.

Es complicacin tarda de las infecciones farngeas por estreptococos del grupo A. La fiebre
reumtica causa arteritis, o enfermedad vascular. En fiebre reumtica aguda se ha
encontrado niveles altos (Plasma Interlukin). Las infecciones del tracto respiratorio superior
por el estreptococo del grupo A son predisponentes para el desarrollo de fiebre reumtica.
La enfermedad no se presenta en nios con infeccin cutnea activa por estreptococo. No
todos los pacientes con fiebre reumtica tienen una historia previa de infeccin respiratoria
de vas altas. La incidencia de fiebre reumtica vara desde el 0.3 % a 3% en la poblacin
general. El grupo ms vulnerable es entre los 5 y los 15 aos de edad.La incidencia en los
trpicos es alta. Con alta incidencia en familias numerosas. Los sntomas articulares son las
manifestaciones ms comnmente se presentan, y la carditis es la manifestacin ms seria.
La lesin patognomnica de la fiebre reumtica es el nodulo de Aschoft miocardico. La corea
es una manifestacin llamativa de la fiebre reumtica1175 Desde 1944, los criterios de Jones
se han utilizado para el diagnstico de fiebre reumtica.
 I. OBJETIVO
Conocer cules son los agentes causales de enfermedades cardiorespiratorias: endocarditis
bacteriana y fiebre reumtica.
Conocer la fisiopatologa de dichas enfermedades
Profundizar y ganar uniformidad de criterios en el manejo del paciente con endocarditis
infecciosa.
Realizar una investigacin bibliogrfica exploratoria a cerca del tema Fiebre Reumtica.
 II. MARCO LGICO
ENDOCARDITIS BACTERIANA
La endocarditis bacteriana es una enfermedad infecciosa ya que es una infeccin de la
superficie del endocardio, se presenta comnmente cuando una bacteria est circulando en
el torrente sanguneo, habitualmente de una de sus vlvulas, con presencia de
microorganismo en la lesin. Puede estar causada por bacterias, clamidias, rickettsias u
hongos. Las vlvulas ms frecuentemente afectadas son la mitral, la aortica o ambas
simultneamente.

Aunque tambin puede asentar en el derecho (drogadiccin Endovenosa), lo que produce

inflamacin, exudacin y proliferacin del endocardio
La lesin ms caracterstica es la vegetacin, constituida por una masa amorfa de plaquetas
y fibrina, de tamao variable, que contiene microorganismos mltiples y escasas clulas
inflamatorias (trombo fibrinoplaquetario).Con menos frecuencia est infectado el endotelio
vascular en el sitio de una coartacin artica o de un conducto arterioso, lo cual constituye
una endarteritis, pero el comportamiento clnico y manejo teraputico son similares
Se ha estimado que su incidencia cruda se mantiene estable entre 3,1 y 7,9 casos por 100.000
habitantes, con mayor prevalencia de pacientes aosos con enfermedad degenerativa
valvular, y aument la presencia del Staphylococcus aureus.
Su incidencia relativa en los ancianos ha aumentado debido a la prolongacin de la vida y a
la disminucin de cardiopatas predisponentes como la fiebre reumtica que afecta a nios
y a adultos jvenes.
1) Epidemiologia
La incidencia de esta patologa aumenta a medida que avanza la edad y es mayor entre los
hombres que entre las mujeres, debido, en parte a la disminucin de la fiebre reumtica.
La edad promedio ha aumentado en los ltimos aos siendo ms frecuente que antes la
endocarditis por encima de los 65 aos. Los microorganismos responsables en este grupo
etario suelen ser bacilos Gram negativos.

2) Patogenia
La mayora de los casos de endocarditis infecciosa son endocarditis bacterianas y se presenta
en pacientes con lesin cardiaca previa (enfermedad reumtica, defectos congnitos, etc.)
sobre la superficie previamente lesionada se producen depsitos de trombocitos y fibrina,
que sirven de anidamiento bacteriano en el curso de bacteriemias posteriores. Una vez que
los microorganismos han colonizado la lesin, se multiplican en ella, se presenta endocarditis
cuando se desarrollan colonias de bacterias, envueltas en un trombo de fibrina y trombocitos
(vegetaciones), sobre la lesin. Una de las consecuencias ms importantes y graves de la
endocarditis es la liberacin continua de microorganismos a la sangre. Esta diseminacin
hematgena puede ocasionar infecciones a distancia en otros rganos internos (rion, bazo,
cerebro, etc.)
La endocarditis pueden clasificarse en:
Endocarditis subaguda: tiene un comienzo insidioso y mal definido y suele ser causada por
microorganismos de baja virulencia, como Streptococcus Viridans.
Endocarditis aguda: tiene comienzo aguado y suele estar causada por microorganismos ms
agresivos, como staphylococcus aureus, streptococcus pyogenes, etc. Hoy se tiende a
clasificar las endocarditis segn el microorganismo causante.
Organismos que causan una endocarditis son:

ORGANISMO
Estreptococos
Neumococos
Enterococos
Staphylococcus aureus
Cocobacilos gramnegativos difciles de cultivar (grupo HACEK)

Bacilos gramnegativos
Candida spp
 Polimicrobiana /diversos
Difteroides
Cultivo negativo

Aguda
Se manifiesta con marcada toxicidad
Curso fulminante
Afecta corazones sanos generalmente
Origina metstasis spticas
Germen causal: staphylococo aureus
No Tto: mortal en pocos das o semanas
Destruye rpido estructura endocavitaria
Subaguda
Se manifiesta inespecfica, escasa toxicidad
Se presenta de forma insidiosa
Se localiza en corazones con dao previo
No suele producir metstasis spticas
Germen causal: estreptococo viridans
Si Tto. Adecuado: suele ser salvado
Sin Tto. El paciente puede vivir hasta un ao

Clasificacion actual:
TIPO Caracterizacin
I Endocarditis infecciosa en vlvulas nativas (EIVN)
II Endocarditis infecciosa en vlvulas protsicas (EIVP)
III Endocarditis infecciosa en adictos a drogas por va parenteral (EIADVP)
IV Endocarditis nosocomiales

3) Diagnostico
En el diagnostico son fundamentales los criterios de Duke que se dividen en criterios mayores
y menores.
Criterios mayores
Hemocultivos positivos para endocarditis infecciosa
Evidencia de afectacin endocardica

Criterios menores

Predisposicin: una cardiopata predisponente, drogadiccin por va parenteral

Fiebre 38 C
Fenmenos vasculares, mbolos en arterias mayores, infartos pulmonares spticos,
aneurismas micoticos, hemorragia intracraneal, hemorragia conjuntival y lesiones de
janeway.
 Fenmenos inmunitarios (manchas de roth, ndulos de osler, glomerulonefritis y factor
reumatoide.)
Evidencia microbiolgica (hemocultivos positivos que no cumplen los criterios mayores,
excluyendo un solo hemocultivo con estafilococos coagulasa negativos y microorganismos
no asociados con endocarditis infecciosa o evidencia serolgica de infeccin por un
microorganismo que produce endocarditis infecciosa.

Tambin son un pilar fundamental los hemocultivos para el diagnstico y tratamiento.

El diagnstico de la bacteriemia se efecta por hemocultivo: inoculacin de la sangre en un

medio de cultivo adecuado para intentar cultivar y aislar los microorganismos causantes de
la bacteriemia. La endocarditis con cultivos negativos representa aproximadamente el 5% del
total.

Los hemocultivos deben tomarse antes de comenzar el tratamiento antibitico.

Normalmente se toman tres grupos de hemocultivos, cada grupo se inocula con una
extraccin de sangre, separados por un minimo de 5 minutos. Cada grupo de hemocultivo se
compone de un frasco para cultivo en aerobiosis y otro para cultivo en anaerobiosis.

Cada grupo de hemocultivo debe tomarse de una vena diferente (para disminuir la
posibilidad de contaminacin) y siempre tras escrupulosa limpieza y esterilizacin de la piel.

La piel debe ser limpiada con alcohol de 70 y esterilizada con un desinfectante yodado.

Criterios de Durack

Endocarditis infecciosa definitiva

Microorganismos: demostrados por cultivo o histologa de una vegetacin

que ha embolizado o en un absceso intra cardiaco.
Criterios patolgicos
Lesiones patolgicas: se observan vegetaciones o abscesos intra cardiacos
confirmados por histologa que muestran una endocarditis infecciosa

2 criterios mayores
Criterios clnicos
Un criterio mayor y 3 menores
diagnsticos
5 criterios menores

Endocarditis infecciosa posible

Hallazgos sugestivos de EI que no la clasifican en definitiva ni la excluyen

Endocarditis excluida
 Diagnostico alternativo firme que justifique los hallazgos
Resolucin mantenida de las manifestaciones clnicas con cuatro da de tratamiento antimicrobiano o menos
Sin evidencia histolgica de endocarditis infecciosa en ciruga o en autopsia tras cuatro das o menos de
tratamiento antimicrobiano.

Criterios mayores y menor de la clasificacin de Durack

Criterios mayores

Estreptococo viridans, streptococcus bovis, grupo

Microorganismos tpicos de
HACEK
EI en dos hemocultivos
Staphylococcus aureus o enterococos adquiridos
separados
en la comunidad en ausencia de foco primario
Hemocultivos (+) Hemocultivos
para endocarditis persistentemente (+), Hemocultivos extrados con ms de 12 h de
infecciosa definido como obtencin separacin, los tres o la mayor parte de cuatro
de un microorganismo que hemocultivos o ms, de los cuales el primero y el
concuerda con la ultimo se extraen con una hora de diferencia
endocarditis infecciosa a como mnimo.
partir de:

Masa intra cardiaca oscilante sobre la vlvula o

sobre las estructuras de apoyo, o el trayecto del
Evidencia de Ecocardiograma positivo: chorro regurgitante, o sobre material implantado
afectacin en ausencia de otra explicacin anatmica,
endocardica absceso, dehiscencia parcial

Insuficiencia valvular No es suficiente un aumento o modificacin de

reciente soplo ya existente.

Criterios menores

Una cardiopata predisponente

Predisposicin
Uso de drogas intravenosas

Fiebre > 38 C

Embolia de las grandes arterias

Fenmenos vasculares
Infartos pulmonares septicos
 Aneurisma micotico
Hemorragia intracraneal
Hemorragia conjuntival
Lesiones de janeway

Glomerulonefritis
Ndulos de osler
Fenmenos inmunolgicos
Manchas de roth
Factor reumatoide (+)

Sugestivo de endocarditis infecciosa sin alcanzar los criterios mayores

Ecocardiograma
antes mencionados

Evidencia microbiolgica Un solo hemocultivo (+) de Staphylococcus coagulasa (-)

hemocultivos (+) pero que no Microorganismo que no producen endocarditis infecciosa
renen los criterios mayores Evidencia serolgica de infeccin con un microorganismo que produce
excluyendo endocarditis infecciosa.

4) Manifestaciones clnicas
Los sntomas clnicos incluyen: escalofros, fiebre, debilidad, artralgias, anorexia y prdida de
peso. Si la enfermedad no se trata adecuadamente, se produce un progresivo deterioro de
las vlvulas cardiacas, que lleva a fallo cardiaco y muerte.
Con respecto a los signos fsicos encontramos: presencia de soplos nuevos o cambiantes,
ndulos de Osler, manchas de Janeway y manchas de Roth en el fondo de ojo 7,2. Siempre
debe sospecharse esta enfermedad en los pacientes con accidente cerebrovascular y fiebre,
algo similar ocurre ante la presencia de una embolia perifrica en un paciente febril sin
fuente embolgena evidente y ante la presencia de insuficiencia cardaca y fiebre

CARACTERISTICAS CLINICAS DE LA ENDOCARDITIS

CARACTERISTICAS

Fiebre.
Escalofri y transpiracin.
Anorexia, prdida de peso, malestar.
 Mialgias, artralgias.
Dolor de espalda.
Soplo cardiaco.
Soplo de insuficiencia nuevo/ agravado.
Embolia arterial.
Esplenomegalia.
Dedos hipocrticos.
Manifestaciones neurolgicas.
Manifestaciones perifricas (ndulos de Osler, hemorragias subungueales, manchas
de Roth).
Petequias.

MANIFESTACIONES DE LABORATORIO DE LA ENDOCARDITIS

MANIFESTACIONES

Anemia.
Leucocitosis.
Hematuria microscpica.
Aumento de velocidad de eritrosedimentacion.
Aumento de protena C reactiva.
Factor reumatoide.
Complejos inmunitarios circulantes.
Descenso del complemento srico.

Descripcin de algunos signos clnicos mencionados anteriormente:

Lesiones de Janeway: manchas pequeas, eritematosas o hemorrgicas maculares no
dolorosas que aparecen en las palmas de las manos y en las plantas de los pies como
consecuencia de embolos septicos.
 Ndulos de Osler: pequeas nodulaciones localizadas en regin subcutnea, se desarrollan
en el pulpejo de los dedos o en zonas mas proximales y pueden durar horas o das
Manchas de Roth: hemorragias ovales de la retina con centro palido

FIEBRE REUMATICA

La FIEBRE REUMATICA es una enfermedad inflamatoria sistmica, ADEMAS se define como

un padecimiento no supurativo de carcter autoinmune caracterizada por la existencia de
lesiones que pueden afectar articulaciones, piel, tejido celular subcutneo, vlvulas cardiacas
y sistema nervioso.

La fiebre reumtica es una secuela tarda de un mal tratamiento de una infeccin farngea
por Estreptococo beta hemoltico del grupo A, serotipo M, en personas predispuestas a
padecer esta enfermedad.
El Estreptococo beta hemoltico del grupo A, tambin conocido como
Estreptococo pyogenes, es una bacteria Gram positivo, catalasa negativa, que posee como
principal factor de virulencia a la protena M, misma que comparte homologa estructural
con la miosina cardaca y otras molculas como la tropomiosina, queratina y laminina, lo que
sugiere que sta similitud estructural es la responsable del proceso de autoinmunidad en la
FR. La laminina (protena de matriz extracelular secretada por clulas endoteliales que
recubren las vlvulas endoteliales), es parte integral de la estructura de las vlvulas y es
tambin un blanco para anticuerpos polireactivos que reconocen la protena M.
Al existir una homologa entre stas protenas estructurales y la protena M del patgeno, el
sistema inmunolgico tras formar anticuerpos para esta protena M, desconoce estructuras
orgnicas y las ataca, provocando un proceso inflamatorio agudo autoinmune que, en caso
de no tratarlo a tiempo, condiciona un proceso de fibrosis, como todo proceso inflamatorio
crnico. En el caso especfico de las vlvulas cardacas, dicha fibrosis condiciona un proceso
de cicatrizacin y consecuente estenosis de las mismas.
Se considera que la incidencia de la FR ha ido disminuyendo a travs de la historia en las
diferentes sociedades del mundo actual, llegando a ser incluso considerada, en algunos
pases, especficamente los desarrollados, como una enfermedad rara. Sin embargo, el mal
tratamiento de una Faringoamigdalitis bacteriana, puede conducir a padecerla.

1) Patogenia

A pesar de todas las investigaciones epidemiolgicas y clnicas, la patogenia de la fiebre

reumtica contina siendo desconocida. Algunos autores favorecen la teora que la fiebre
reumtica es una enfermedad autoinmune, despus de una reaccin inmunolgica como
respuesta a la infeccin por estreptococo. Toda la informacin disponible, sugiere que el
estreptococo reumatognico es el causante de la fiebre reumtica. El estreptococo beta
hemoltico del grupo A, representa el estmulo antignico a travs de la protena M de su
membrana, que al ponerse en contacto con el monocito macrfago, lo activa; los productos
de degradacin del estreptococo son absorbidos y actan como antgeno, con capacidad
molecular de imitacin en diferentes tejidos humanos. Esos productos son identificados por
los macrfagos y presentados a los receptores de clulas T, produciendo citosinas las cuales
activan las clulas B y producen inmunoglobulinas. Los anticuerpos contra el estreptococo
pueden tener reacciones cruzadas con el corazn, el cerebro y/o las articulaciones,
provocando carditis, corea o artritis. Los linfocitos T activados se han encontrado en gran
cantidad en las vlvulas cardacas de sujetos con fiebre reumtica activa, en su mayora T4,
los cuales son capaces de generar linfocinas con capacidad de activar sistemas pro
inflamatorio, que al parecer son los causantes de la inflamacin valvular (valvulitis) durante
el ataque agudo.

ACTIVIDAD REUMATICA

AGUDA (Primer mes)

SUBAGUDA (De 1 A 6 meses)

CRONICA (Ms de 6 meses)

2) Manifestaciones Clnicas:
El cuadro clnico clsico va precedido, 2-3 semanas antes, por una faringoamigdalitis
estreptoccica, con enrojecimiento amigdalar, con exudado o no, petequias en paladar,
adenopatas submaxilares o latero cervical, disfagia, fiebre alta o moderada, dolor abdominal
y, a veces, exantema escarlatiniforme, apareciendo posteriormente la sintomatologa propia
de la enfermedad.

Adems presenta malestar general, astenia, adinamia, mialgias, artralgias, hiporexia. Con
este cuadro pueden asociarse cualquiera de las siguientes manifestaciones

Criterios mayores

Artritis: Es poli articular, aguda y migratoria, curando sin secuelas. Presente

en el 75% de los casos.
Carditis: Es una pancarditis que se aprecia en la 3 semana en forma de soplo
cardaco de nueva aparicin, cardiomegalia, insuficiencia cardaca
congestiva, pericarditis. Puede verse en el 40-50% de casos.
Eritema marginado: Es rosado, fugaz y no es pruriginoso; a veces es anular.
Poco frecuente (1-7% de casos).
Ndulos subcutneos: Son duros, indoloros. En el 10% de casos.
Corea menor o de Sydenham: Se considera una manifestacin tarda. Afecta
a nias adolescentes. Cursa con movimientos incoordinados, muecas,
irritabilidad, torpeza y alteraciones del carcter. Slo en el 2% de los casos.

Criterios menores

Sndrome febril: Alto o moderado, de 10- 15 das de duracin. Fiebre

reumtica (FR) Joan B. Ros Viladoms
Artralgias: Son dolores generalizados sin inflamacin.
Historia previa de FR. Tras el ataque inicial tienden a aparecer de
nuevo.
Reactantes de fase aguda. VSG y PCR elevadas; leucocitosis; alfa-2 y
gammaglobulinas aumentadas.
Alteraciones ECG. Alargamiento del espacio P-R que indica un
enlentecimiento en la conduccin auriculoventricular.

Signos de infeccin estreptoccica

Son imprescindibles para establecer el diagnstico. Se pueden

demostrar por la existencia de una escarlatina reciente, por el cultivo
 farngeo o por el ttulo de antiestreptolisinas elevado (ms de 333 U
Todd) o por otros antgenos estreptoccicos.

3) Diagnstico

No existe ninguna prueba de laboratorio ni signo clnico patognomnico. Se basa en la

correcta aplicacin de los criterios de Jones. La asociacin de dos criterios mayores o uno
mayor y dos menores, junto con la evidencia de infeccin estreptoccica reciente, hacen muy
probable el diagnstico. (Tabla I).

CRITERIOS DE JONES
MANIFESTACIONES MANIFESTACIONES SIGNOS DE INFECCION
MAYORES MENORES ESTREPTOCOCICA
CARDITIS FIEBRE ESCARLATINA RECIENTE
FROTIS/ O CULTIVO
POLIARTRITIS ARTRALGIA
POSITIVO
COREA FR PREVIA ASLO U OTROS
ANTICUERPOS
ERITEMA MARGINDO VSG ALTA ESTREPTOCOCICOS
ELEVADOS
NODULOS
PCR ALTA
SUBCUTANEOS
LEUCOCITOSIS
PR ALARGADO

4) Tratamiento: