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CASO CLINICO DE CARDIOLOGIA

Un varn de 58 aos acude a Urgencias porque desde hace unos das


presenta disnea de reposo. No tiene antecedentes de enfermedad cardaca
conocida pero en los ltimos meses notaba disnea con esfuerzos moderados
o pequeos (grado II-III de la NYHA) y tambin algn episodio de disnea
cuando estaba en cama, que se interpret como disnea paroxstica nocturna
(DPN).

En la anamnesis se obtuvo que era fumador de 30 cigarrillos/da hasta 4


meses antes del ingreso, bebe alcohol regularmente (2 litros de vino y
algunas cervezas cada da), no era hipertenso y en los anlisis realizados
previamente no mostraba hiperlipidemia y solamente una ligera elevacin de
la glucemia en ayunas.

El paciente haba estado hospitalizado 4 aos antes por dolor torcico. En


ese momento el electrocardiograma, la radiografa de trax y la
creatinfosfocinasa (CPK) fueron normales. Se realiz una ergometra que fue
mxima y negativa para isquemia. Desde entonces no volvi a presentar
episodios de dolor torcico.

Refiere tos y expectoracin matutina de larga evolucin y que hace dos aos
se realiz una colonoscopia extirpndose un plipo adenomatoso y
observndose una colitis inespecfica. No toma tratamiento de forma habitual
y no tiene familiares directos con cardiopata o que hayan sufrido una muerte
sbita. En las 48 horas previas, despus de una semana con tos y
expectoracin no purulenta, comenz a presentar disnea de reposo e
intolerancia al decbito. No tuvo fiebre ni dolor torcico, sncope,
palpitaciones o edema en miembros inferiores.

A su llegada a Urgencias est taquicrdico y taquipneico, sin fiebre y sin


dolor torcico. Su presin arterial es de 150/80 mmHg y su frecuencia
cardaca de 120 latidos/min. La frecuencia respiratoria es de 30 por minuto.
No se observa ingurgitacin yugular. En la auscultacin cardaca destaca un
ritmo de galope y no hay soplos. La auscultacin pulmonar permite descubrir
estertores crepitantes bilaterales inferiores y sibilancias aisladas. Se aprecia
tambin hepatomegalia en la palpacin abdominal, no hay masas
abdominales y el abdomen est blando y no doloroso a la palpacin. Los
ruidos intestinales estn conservados. No hay edema en miembros inferiores
y los pulsos radiales, femorales y pedios son palpables y parecen simtricos
a la palpacin.
En la gasometra arterial encontramos pH: 7,3, pO2: 62 mmHg y pCO2 58
mmHg. El hemograma es normal, as como la coagulacin. La bioqumica
aparece normal, excepto troponina I: 2,33 ng/ml (patolgico > 0,6 ng/ml).

Preguntas:
Cul sera el diagnstico sindrmico inicial?
Qu tratamiento debemos recomendar en este momento?
Describa que observa en el electrocardiograma y en la radiografa de trax.

Qu podemos concluir con el resultado de las pruebas realizadas?


Cul es la causa de la insuficiencia cardaca?
Qu pruebas indicaramos para elaborar el diagnstico de la cardiopata?
Qu tratamiento indicamos despus de conocer estos datos?
Cul es la conclusin final?

Cul sera el diagnstico sindrmico inicial?

El sntoma gua de este paciente, la disnea de reposo, orienta a que su origen


puede ser respiratorio o cardaco. La historia previa de expectoracin
matutina y la infeccin de vas respiratorias aconsejan tener en cuenta la
posibilidad de un problema respiratorio. Podra tratarse de un paciente con
una limitacin crnica al flujo areo que ha resultado descompensada
gravemente por una infeccin.

Por otra parte, los episodios de disnea paroxstica nocturna y la reciente


intolerancia al decbito, los crepitantes pulmonares y, principalmente, el ritmo
de galope en la auscultacin cardaca sugieren un muy probable origen
cardaco.

Otras causas a considerar en el paciente con disnea son un embolismo


pulmonar o un neumotrax, aunque en ambos la disnea es, generalmente, de
aparicin sbita. Una crisis de asma no puede descartarse inicialmente,
aunque se esperara una auscultacin pulmonar con predominio de sibilancias
y sin crepitantes. El taponamiento cardaco se acompaara de hipotensin,
ingurgitacin yugular y pulso paradjico. Es necesario considerar tambin la
posibilidad de un edema pulmonar no cardiognico o un sndrome de distrs
respiratorio del adulto; ambos procesos son secundarios a alguna causa que
no resulta evidente en la anamnesis y exploracin inicial.

Qu tratamiento debemos recomendar en este momento?

Ante la sospecha de una insuficiencia respiratoria secundaria a una


insuficiencia cardaca, es necesario iniciar la administracin de diurticos de
asa por va intravenosa, con la intencin de aliviar la congestin pulmonar y
los sntomas del paciente. Administraremos oxgeno por mascarilla a
concentraciones no muy elevadas (28%) hasta conocer la gasometra, dada la
posibilidad de enfermedad respiratoria obstructiva crnica acompaada de
retencin de CO2 que podra empeorar al administrar flujos altos de O2.

Ante la sospecha de una posible enfermedad pulmonar crnica se indic la


administracin de broncodilatadores inhalados y una especial vigilancia del
paciente ya que los simpaticomimticos pueden provocar taquicardia y mayor
consumo miocrdico de oxgeno.
Describa que observa en el electrocardiograma y en la radiografa de
trax.

El electrocardiograma (ECG), la radiografa de trax y una analtica bsica


pueden aportar informacin que oriente nuestras sospechas iniciales.

El ECG mostr una taquicardia sinusal rtmica y un bloqueo completo de la


rama izquierda (BRI) del haz de His. En la radiografa de trax se observ una
cardiomegalia discreta con signos de redistribucin vascular, patrn intersticial
en los campos inferiores y lneas B de Kerley.

Electrocardiograma obtenido en Urgencias que muestra una taquicardia


sinusal con un bloqueo de rama izquierda.

Ekg: no estandarizado debido a que no se puede visualizar el voltaje.


Ritmo: sinusal
FC: 120 lpm
Eje: positivo en avf y DI
Onda P: ancha en DI Y DII
QRS: aumento de amplitud en V5 y V6; aumento de voltaje en V1, V2, V3.
Onda T: onda T negativa en V5-V6 y DII-DIII
ST: no se reporta supra o infradesnivel.
PR: intervalo normal
Arritmia: taquicardia sinusal.
Radiografa de trax anteroposterior donde se observa redistribucin vascular
y un patrn alveolointersticial en los campos basales.

Qu podemos concluir con el resultado de las pruebas realizadas?

La presencia de un bloqueo completo de la rama izquierda en el ECG nos


alerta sobre la presencia de una cardiopata subyacente. La radiografa de
trax es muy tpica de un cuadro de congestin pulmonar secundaria a
insuficiencia cardaca izquierda, con aumento de la presin venosa pulmonar
y edema intersticial con lneas B de Kerley.

La gasometra arterial refleja una insuficiencia respiratoria de tipo mixto con


hipoxemia e hipercapnia. En la insuficiencia cardaca la hipercapnia es rara
aunque puede observarse en los casos ms graves. La hipercapnia podra
estar tambin justificada por una bronquitis crnica agudizada por una
infeccin.

Se consider que el paciente presentaba una insuficiencia cardaca de


predominio izquierdo y una infeccin respiratoria que agravaba una
broncopata crnica.
Cul es la causa de la insuficiencia cardaca?

Es necesario hacer siempre un planteamiento diagnstico orientado a


identificar una cardiopata de base y tambin posibles factores que hayan
contribuido a precipitar una insuficiencia cardaca aguda. En cuanto a la
cardiopata, la ausencia de soplos hace poco probable que se trate de una
valvulopata. Tampoco se observa un trastorno del ritmo y es razonable
pensar entonces que hay una disfuncin, sistlica o diastlica, del tejido
miocrdico. La cardiomegalia observada en la radiografa de trax y el
bloqueo completo de la rama izquierda que se aprecia en el ECG orientan
hacia una disfuncin sistlica.

En cuanto a los factores desencadenantes, y una vez descartada una anemia


en el hemograma, podra tratarse de una infeccin respiratoria dada la
secuencia de acontecimientos clnicos, la presencia de leucocitosis,
hipercapnia y la historia previa de fumador y expectoracin crnica. Tambin
es posible que el paciente haya sufrido un infarto agudo de miocardio (IAM)
que podra justificar una disfuncin sistlica o actuar como causa precipitante
sobre un corazn previamente enfermo. Tanto los niveles elevados de
troponina I como el bloqueo completo de la rama izquierda en el ECG son
compatibles con esta posibilidad. Sin embargo, la ausencia de dolor torcico,
la escasa elevacin de la troponina I, que puede estar aumentada debido a un
dao no isqumico del miocardio, por ejemplo miocarditis o simplemente
insuficiencia cardaca aguda, la evolucin previa con disnea en los ltimos
meses y la rpida mejora clnica, hacen aconsejable realizar otros estudios
antes de considerar ms seriamente la posibilidad de un IAM.

Sospechando una disfuncin sistlica miocrdica, el paciente fue ingresado,


bajo tratamiento con diurticos de asa, espironolactona e inhibidores de la
enzima conversora de la angiotensina (IECA). Se mantuvieron los
broncodilatadores y se aadieron antibiticos para cubrir una probable
infeccin respiratoria. Por la posibilidad de una cardiopata isqumica
subyacente, se decidi iniciar tratamiento con cido acetilsaliclico y
nitroglicerina. La evolucin fue favorable, desaparecieron los signos
radiolgicos de insuficiencia cardaca (IC), el paciente no present arritmias y
se mantuvo afebril. Las analticas repetidas mostraron troponina I en
descenso, CPK normal y el resto de valores en rango normal.

Qu pruebas indicaramos para elaborar el diagnstico de la


cardiopata?

Es necesario conocer la contractilidad miocrdica tanto global como


segmentaria y la ecocardiografa puede darnos esta informacin. Se realiz
un ecocardiograma que mostr un ventrculo izquierdo dilatado con una
funcin sistlica muy deprimida (fraccin de eyeccin [FE] 20%) a expensas
de hipocinesia intensa difusa. No se observaron otras alteraciones.

El paciente presenta una miocardiopata dilatada con disfuncin ventricular


sistlica grave. La cuestin ahora es saber si se trata de una miocardiopata
secundaria o idioptica.

Las causas ms frecuentes de miocardiopata dilatada en nuestro medio son


la cardiopata isqumica y la hipertensiva. El paciente no tiene antecedentes
de hipertensin arterial (HTA). Para explorar la presencia de enfermedad
coronaria se indic una coronariografa que mostr ausencia de estenosis
coronarias significativas.

Una vez excluido un origen isqumico, las causas ms probables de la


disfuncin ventricular son una miocardiopata dilatada idioptica, o secundaria
a la ingesta de alcohol u otro proceso agudo, como una miocarditis vrica que
encajara en el contexto de una infeccin respiratoria previa y justificara la
elevacin de la troponina I. Una recuperacin de la funcin ventricular en los
meses siguientes apoyara el diagnstico de miocardiopata secundaria a
alguna causa o factor reversible.

Qu tratamiento indicamos despus de conocer estos datos?

El paciente mejor de modo muy evidente despus de ser tratado con


diurticos, oxgeno y broncodilatadores.

En este tipo de cardiopata, caracterizada por la disfuncin sistlica miocrdica,


tanto IECA como los betabloqueadores han demostrado mejorar la
supervivencia independientemente de la etiologa. Adems de los diurticos e
IECA que ya estaba tomando el paciente, es necesario iniciar tratamiento con
bloqueadores beta a dosis bajas. Es ms controvertida la necesidad de
digoxina. Debe restringirse totalmente el consumo de alcohol.

El paciente se fue del hospital bajo tratamiento con furosemida,


espironolactona, enalapril y carvedilol. Cuatro meses despus, una nueva
ecocardiografa demostr disminucin de la dilatacin del ventrculo izquierdo y
mejora de la funcin sistlica (FE: 40%), lo que orienta a una miocardiopata
de tipo funcional que puede ser alcohlica o miocarditis vrica previa.

Conclusin final

Las miocardiopatas pueden ser de tipo estructural y funcional en este caso es


de tipo funcional ya que se debe a un virus o al consumo del alcohol del
paciente, se trata de una miocardiopata dilatada secundaria que se presentan
en un 50% de la poblacin la cual est acompaada de disnea y adinamia,
teniendo sntomas tanto de insuficiencia cardiaca derecha como insuficiencia
cardiaca izquierda y en la radiografa se aprecia cardiomegalia en el
electrocardiograma se observa taquicardia sinusal .

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