JUMLAH PERALATAN

No JENIS PERALATAN PUSKESMAS NON RAWAT

INAP
11. Formulir Rekapitulasi Laporan Kesehatan
Bayi
12. Register Kohort Anak Balita
13. Register Kohort Bayi

C. Imunisasi
1. Formulir lain sesuai kebutuhan pelayanan
yang diberikan
2. Formulir laporan

Keterangan
Bila ruangan kesehatan Ibu dan KB terpisah dengan ruangan kesehatan
anak dan imunisasi, maka bahan habis pakai, perlengkapan, meubelair,
pencatatan dan pelaporan harus tersedia di masing-masing ruangan yang
disesuaikan dengan kebutuhan pelayanan dan berpedoman pada tabel
diatas

D.Ruangan Persalinan
JUMLAH PERALATAN
No JENIS PERALATAN PUSKESMAS NON RAWAT
INAP
I. Set Obstetri dan Ginekologi
1 Bak Instrumen tertutup besar (Obgin) buah
2 Bak Instrumen tertutup Kecil buah
3 Bak Instrumen tertutup Medium buah
4 Doppler buah
5 Doyeri Probe Lengkung buah
6 Endotracheal Tube Dewasa 2,5 buah
7 Endotracheal Tube dewasa 3 buah
8 Endotracheal Tube Dewasa 4 buah
9 Gunting Benang buah
10 Gunting Episiotomi buah
11 Gunting iris lengkung buah
12 Gunting Operasi lurus buah
13 Gunting Tali Pusat buah
14 Klem Fenster/Klem Ovum buah
15 Klem Kasa buah
16 Klem Kelly buah
17 Klem Linen Backhauss buah
18 Klem Musqoito Halsted Lengkung buah
19 Klem Musqoito Halsted Lurus buah
20 Klem Pemasang Klip Hergenbath buah
21 Lampu Periksa Halogen buah
22 Masker Oksigen + Kanula Nasa dewasa buah
23 Meja Instrument buah
 JUMLAH PERALATAN
No JENIS PERALATAN PUSKESMAS NON RAWAT
INAP
24 Neddle Holder Matheui
25 Pelvimeter Obstetrik
26 Pinset Jaringan (Sirurgis)
27 Pinset Jaringan Semken
28 Pinset Kasa (Anatomis)
29 Resusitator Dewasa
30 Retraktor Finsen Tajam
31 Skalpel No.3
32 Skalpel No.4
33 Spekulum (Sims) Besar
34 Spekulum (Sims) Kecil
35 Spekulum (Sims) Medium
36 Spekulum Cocor bebek Grave Besar
37 Spekulum Cocor bebek Grave Kecil
38 Spekulum Cocor bebek Grave Medium
39 Standar Infus
40 Stetoskop Dewasa
41 Stetoskop Janin/Fetoscope
42 Stilet untuk pemasangan ETT
43 Tabung oksigen dan Regulator
44 Tempat klem kasa (Korentang)
45 Tempat tidur untuk persalinan
46 Tensimeter Dewasa
47 Termometer dewasa

II. Set Insersi dan Ekstraksi AKDR

1 Aligator Esktraktor AKDR
2 Gunting Mayo CVD
3 Klem Kasa lurus
4 Klem Penarik Benang AKDR
5 Sonde Uterus Sims
6 Tenakulum Schoreder

III. Set Resusitasi Bayi

1 Baby Suction Pump Portable
2 Endotracheal Tube 2,5
3 Endotracheal Tube 3
4 Endotracheal Tube 3,5
5 Endotracheal Tube 4
6 Infant T piece resuscitator dengan PEEP
7 Infant T Piece System
8 Laringoskop
9 Neonatus Bilah Lurus (3 Buah)
10 Meja resusitasi dengan Pemanas (Infant
Radiant Warmer)
11 Oxygen Concentrator
12 Penghisap Lendir DeLee
13 Pompa Penghisap Lendir Elektrik
 JUMLAH PERALATAN
No JENIS PERALATAN PUSKESMAS NON RAWAT
INAP
14 Stetoskop Duplex Neonatus

IV. Bahan Habis Pakai

1 Alkohol
2 Benang Chromic Catgut
3 Desinfrektan
4 Gelang Bayi
5 Infus Set dewasa
6 Infus set dengan wing needle untuk Anak
dan Bayi nomor 23 dan 25
7 Jarum Jahit Tajam
8 Jarum Jahit tumpul
9 Kantong urin
10 Kapas
11 Kateter Folley dewasa
12 Kateter Nelaton
13 Kateter Intravena 16 G
14 Kateter Intravena 18 G
15 Kateter Intravena 20 G
16 Kateter Penghisap lendir Dewasa 10
17 Kateter Penghisap lendir Dewasa 8
18 Nasogatric Tube Dewasa
19 Nasogatric Tube Dewasa 5
20 Pembalut
21 Pengkiat tali pusat
22 Plester Non Woven
23 Sabun cair untuk cuci tangan
24 Sarung Tangan
25 Sarung tangan Panjang
26 Sarung Tangan Steril
27 Spuit Disposable (Steril) 20 ml
28 Spuit/Disposable Syringe (Steril) 1 ml
29 Spuit/Disposable Syringe (Steril) 10 ml
30 Spuit/Disposable Syringe (Steril) 3 ml
31 Spuit/Disposable Syringe (Steril) 5 ml
32 Threeway Stopcock (Steril)

V. Perlengkapan
1 Lemari Alat
2 Lemari Obat
3 Mangkok Iodin
4 Pengukur Panjang Bayi
5 Pengukur tinggi Badan
6 Pisau Pencukur
7 Timbangan Bayi
8 Timbangan Dewasa
9 Tromol Kasa
 10 Waskam Bengkok Ukuran 30 cm
11 Waskom Bengkok ukuran 23 cm

JUMLAH PERALATAN
No JENIS PERALATAN PUSKESMAS NON RAWAT
INAP
VI. Meubelair
1 Kursi Kerja
2 Lemari Arsip
3 Meja Tulis

VII. Pencatatan & Pelaporan

1 Formulir Informed Consent
2 Formulir dan Surat keterangan lain sesuai
kebutuhan pelayan yang diberikan
3 Formulir Laporan
4 Formulir Partograf
5 Formulir Persalinan/Nifas dan KB
6 Formulir rujukan
7 Formulir surat kelahiran
8 Formulir surat kematian
9 Formalir Surat keterangan cuti bersalin

E. Ruangan Rawat Pasca Persalinan

JUMLAH PERALATAN
No JENIS PERALATAN PUSKESMAS NON RAWAT
INAP
I. Set Perawatan Pasca Persalinan
1 ARI Timer
2 Boks Bayi
3 Sphygmomanometer Dewasa
4 Standar Infus
5 Stetoskop Anak
6 Tabung Oksigen dan regulator
7 Tempat tidur dewasa
8 Termometer anak
9 Termometer dewasa
10 Timbangan Bayi

II. Bahan Habis Pakai

1 Infus Set Dewasa
2 Kantong Urin
3 Kasa non Steril
4 Kasa Steril
5 Kateter folley dewasa
6 Kateter Intravena 16 G
7 Kateter Intravena 18 G
8 Kateter Intravena 20 G
9 Kateter Penghisap lendir Dewasa 10
10 Kateter Penghisap lendir Dewasa 8
 JUMLAH PERALATAN
No JENIS PERALATAN PUSKESMAS NON RAWAT
INAP
11 Sarung Tangan
12 Sarung Tangan Steril
13 Spuit Disposable (Steril) 20 ml
14 Spuit/Disposable Syringe (Steril) 1 ml
15 Spuit/Disposable Syringe (Steril) 10 ml
16 Spuit/Disposable Syringe (Steril) 3 ml
17 Spuit/Disposable Syringe (Steril) 5 ml

III. Perlengkapan
1 Bantal
2 Baskom Kecil
3 Handuk Pembungkus Neonatus
4 Kantung metode kangguru sesuai ukuran
neonatus
5 Kasur
6 Kotak Penyimpan Jarum Bekas
7 Lemari Obat
8 Lemari Alat
9 Lemari Kecil Pasien
10 Perlak
11 Pispot
12 Pompa Payudara untuk ASI
13 Sarung Bantal
14 Selimut Bayi
15 Selimut Dewasa
16 Sprei
17 Set Tumbuh Kembang Anak
18 Sikat untuk bersihkan peralatan
19 Tempat Sampah tertutup yang dilengkapi
dengan injakan pembuka penutup
20 Toples Kaca
21 Tromol Kasa
22 Waskom bengkok kecil

VI. Meubelair
1 Kursi Kerja
2 Lemari Arsip
3 Meja Tulis

VI. Pencatatan & Pelaporan

1 Buku Register Pelayanan
2 Formulir Lain sesuai kebutuhan pelayanan
3 Rekam Medik Pasien
 F. Ruangan Kesehatan gigi dan Mulut
JUMLAH PERALATAN
No JENIS PERALATAN PUSKESMAS NON RAWAT
INAP
I. Set Kesehatan Gigi dan Mulut
1 Atraumatic Restorative Treatment
Enamel Acces Cutter
Eksavator berbentuk sendok ukuran kecil

Eksavator berbentuk sendok ukuran Sedang

Eksavator berbentuk sendok ukuran Besar
Double Ended Applier and Carver
Stapula Plastik
Hatchet
Batu Asah
2 Bein Lurus Besar
3 Bein Lurus Kecil
4 Bor Intan untuk air Jet Hand Piece
5 Bor Intan Kontra Angle Hand Piece
Conventional
6 Eskavator Berujung dua (Besar)
7 Eskavator Berujung dua (Kecil)
8 Gunting Operasi Gusi (Wagner) (12 cm)
9 Handpiece Contra Angle
10 Handpiece Straight
11 Kaca Mulut Datar no. 4 tanpa Tangkai
12 Klem/Pemegang Jarum Jahit
13 Set kursi elektrik yang terdiri dari :
Kursi Gigi
Cuspidor Unit
Meja Instrumen
Foot Controller untuk Hand Piece
Kompressor Oilless 1 PK
14 Jarum exterpasi
15 Jarum K-File (15-40)
16 Jarum K-File (45-80)
17 Light Curing
18 Mikromotor dengan Straight dan Contra
Angle Hand Piece (Low Speed Micro Motor
Portable)
19 Pelindung jari
20 Pemegang Matriks
21 Penahan Lidah
22 Pengungkit akar gigi kanan (Cryer Distal)
23 Pengungkit akar gigi kanan (Cryer Mesial)
24 Penumpat Plastis
 25 Periodontal Probe
26 Penumpat Semen berujung dua
27 Pinset Gigi

JUMLAH PERALATAN
No JENIS PERALATAN PUSKESMAS NON RAWAT
INAP
28 Polishing Bur
29 Skeler standar, Bentuk cangkul kiri
30 Skeler standar, Bentuk cangkul Kanan
31 Skeler Standar Bentuk Tombak
32 Skeler Standar Black Kiri dan Kanan
33 Skeler Standar Black Kiri dan Kiri
34 Skeler Ultrasonik
35 Sonde Lengkung
36 Sonde Lurus
37 Spatula Pengaduk semen
38 Spatula pengaduk semen Ionomer
39 Set tangan pencabutan Dewasa
Tang gigi anterior rahang atas dewasa
Tang gigi Premolar rahang atas
Tang gigi molar kanan rahang atas
Tang gigi molar kiri rahang atas
Tang Molar 3 rahang atas
Tang sisa akar gigi anterior rahang atas
Tang sisa akar gigi posterior rahang atas
Tang gigi anterior dan premolar rahang
bawah
Tang gigi molar rahang bawah kanan/kiri
Tang gigi molar 3 rahang bawah
Tang sisa akar rahang bawah
40 Set tangan Pencabutan gigi Anak
Tang gigi anterior rahang atas
Tang Molar rahang atas
Tang molar susu rahang atas
Tang sisa akar rahang atas
Tang gigi anterior rahang bawah
Tang Molar rahang bawah
Tang sisa akar rahang bawah
41 Skalpel, Mata pisau Bedah (Besar)
42 Skalpel, Mata pisau Bedah (Kecil)
43 Skalpel, Tangkai Pisau Operasi
44 Tangkai Kaca Mulut

II.Perlengkapan
1 Baki logam tempat alat steril Bertutup
2 Korentang, penjepit sponge
3 Lampu spiritus isi 120 cc
4 Lemari peralatan
 5 Lempeng kaca pengaduk semen
6 Needle destroyer
7 Silinder korentang steril
8 Sterilisator kering
9 Tempat Alkohol (Dappen Gas)

JUMLAH PERALATAN
No JENIS PERALATAN PUSKESMAS NON RAWAT
INAP
10 Toples kapas logam dengan pegas dan tutup
(50 x 70 mm)
11 Toples Pembuangan kapas (50 x 75 mm)
12 Waskom bengkok

III. Bahan Habis Pakai

1 Betadine solution atau Desindektan
2 Sabun Tangan atau Antiseptic
3 Kasa
4 Benang Silk
5 Chromik Catgut
6 Alkohol
7 Kapas
8 Masker
9 Sarung Tangan

VI. Meubelair
1 Kursi Kerja
2 Lemari Arsip
3 Meja Tulis

VII. Pencatatan dan Pelaporan

1 Buku register pelayanan
2 Kartu rekam medis
3 Formulir Informed Consent
4 Formulir rujukan
5 Surat keterangan sakit
6 Formulir dan Surat keterangan lain sesuai
kebutuhan pelayanan yang diberikan

G. Ruangan Promosi Kesehatan

JUMLAH PERALATAN
No JENIS PERALATAN PUSKESMAS NON RAWAT
INAP
I. Set Promosi Kesehatan
1 Alat Peraga cara menyusui yang benar
(Boneka dan Fantom Payudara)
2 Alat Permainan edukatif
3 Biblioterapi
 4 Boneka Bayi
5 Buletin board
6 Cetakan Jamban
7 Cetakan sumur gali (Cincin)
8 Komputer dan Printer
9 Fantom gigi anak
10 Fantom gigi dewasa

JUMLAH PERALATAN
No JENIS PERALATAN PUSKESMAS NON RAWAT
INAP
11 Fantom mata ukuran asli
12 Fantom mata ukuran besar
13 Fantom panggul wanita
14 Flip chart dan Stand
15 Food model
16 Gambar anatomi gigi
17 Gambar anatomi mata
18 Gambar anatomi mata 60 x 90
19 Gambar Panggul laki-laki
20 Kamera foto/Handy camp
21 Laptop
22 Layar ukuran 1 x 1,5 M/Screen
23 Leaflet-Leaflet
24 Megaphone
25 Papan tulis putih
26 Poster Poster
27 Proyektor / LCD Proyektor
28 RadioKaset
29 Televisi dan Antena
30 VCD/DVD player
31 Wireless system

II. Bahan Habis Pakai

1 Cairan Desinfektan Tangan
2 Cairan Desinfektan Ruangan

III. Perlengkapan
1 Kabel Tambahan
2 Portable generator
3 Tempat sampah tertutup
4 Lemari Alat

VI. Meubelair
1 Kursi Kerja
2 Lemari Arsip
3 Meja Tulis

VII. Pencatatan dan Pelaporan

1 Buku register pelayanan
Formulir dan Surat Keterangan lain sesuai
kebutuhan pelayanan yang diberikan'
Kartu status pasien