PT PLN (Persero)

.
PT PLN (Persero)
.
DENAH / GAMBAR SITUASI TEMPAT KERJA
DAN PEMASANGAN RAMBU RAMBU PENGAMAN / TANDA TANDA PERINGATAN FORMULIR 1.

. 2016
Pengawas K2 / K3

..
 FORMULIR 2
PT PLN (Persero)
.
PEMERIKSAAN KESIAPAN PERSONIL (PELAKSANA PEKERJAAN )

SEBELUM MELAKSANAKAN PEKERJAAN

Lokasi : .. Pekerjaan :
Unit : Waktu :

No Nama Pelaksana ***) Kondisi Jasmani Kondisi Rohani Disiplin Penguasaan TANDATANGAN Memahami Penjelasan
*) **) Kompetensi tentang pekerjaan yang akan dilaksanakan
dan kemungkinan bahayanya

Keterangan : Disiplin : BS, B, C, K

*) Diisi : Sehat atau Kurang Sehat Penguasaan Kompetensi : V (Kompeten)
**) Diisi : Siap atau Kurang siap X (Tidak Kompeten)
***) Pelaksanaan PLN dan Pelaksana Non PLN

,.
Pengawas Pekerjaan /
Pengawas K2 K3

.
 PT PLN (Persero) FORMULIR - 3
.

PEMBAGIAN TUGAS DAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI

BAGI PELAKSANA PEKERJAAN

Lokasi : Pekerjaan :
Unit : Waktu :

ALAT PELINDUNG DIRI YANG DIGUNAKAN

Sarung Tangan Kulit

Tester Tegangan *)
Helm Pengaman *)

Full Body Harness

Kaca Mata Tahan

Tugas Pokok yang

Grounding Lokal
Sepatu Panjat *)

Tongkat (Shock)
No Nama Pelaksana

Sarung Tangan

Pertahanan *)
Sepatu Tahan

Sepatu Tahan
Pakaian Kerja harus dilaksanakan

Tahan Teg. *)

Beraturan *)

Tegangan *)
Jas Hujan
Sialu *)

*)

Keterangan :
*) beri tanda V , jika menggunakan
*) Beri tanda x, jika tidak menggunakan
.. , .
Pengawas Pekerjaan /
Pengawas K2 K3

 FORMULIR - 4
PT PLN (Persero)
.

PERNYATAAN AMAN PADA LOKASI / TEMPAT PEKERJAAN

Yang Bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama :
NIP : .............
Jabatan :

Sebagai Pengawas Pekerjaan / Pengawas K2 / K3 pada ;

Unit : .
Lokasi Pekerjaan : .
Jenis Pekerjaan :

Menyatakan bahwa hari ini

Hari :
Tanggal :
Jam : .

Tempat / Lokasi Kerja berikut ini dinyatakan aman untuk bekerja :

.
.. .
.
.
.

LOKASI / TEMPAT KERJA SELAIN TERSEBUT DI ATAS BERBAHAYA

.,
Pengawas Pekerjaan /
Pengawas K2 K3

PT PLN (Persero)
.

Formulir - 5

PERNYATAAN PEKERJAAN SELESAI (KONDISI TERAKHIR)

Dengan ini saya menyatakan bahwa :
1. Pekerjaan : .
.
.
.

Lokasi : .
.
.

Waktu Pelaksanaan : .
.
.

telah dilaksanakan dengan baik.

2. Para pekerja di bawah pengawasan saya sudah ditarik dari lokasi pekerjaan dan telah diberi peringatan bahwa pada lokasi pekerjaan sudah
tidak aman lagi.
3. Semua peralatan kerja dikeluarkan dari lokasi pekerjaan
4. Semua rambu rambu / tanda peringatan sudah dilepas

Demikian pernyataan kami buat dengan sebernarnya.

.
Pengawas pekerjaan / Pengawas
K2 K3

..
PT PLN (Persero) FORMULIR - 6
.
SERAH TERIMA PEKERJAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .

NIP : .

Jabatan : .

Pada hari ini

Hari : .

Tanggal : .

Jam : .

Dengan ini saya menyerahkan

PEKERJAAN : . .

LOKASI : . .

KEMAJUAN PEKERJAAN : ..

PEKERJAAN YANG BELUM SELESAI :

Yang melanjutkan .. ,
Yang menyerahkan

.
Pengawas Pekerjaan / Pengawas K2 K3 Pengawas Pekerjaan / Pengawas
Mengetahui

PT PLN (Persero)
.
CATATAN KEJADIAN PENTING
PT PLN (Persero)
.