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TEMAS LIVRES FREE THEMES

Cadeia de valor da sade:
um modelo para o sistema de sade brasileiro

Healthcare value chain: a model for the Brazilian healthcare system

Marcelo Caldeira Pedroso 1

Ana Maria Malik 2

Abstract This article presents a model of the
healthcare value chain which consists of a sche-
matic representation of the Brazilian healthcare
system. The proposed model is adapted for the
Brazilian reality and has the scope and flexibility
for use in academic activities and analysis of the
healthcare sector in Brazil. It places emphasis on
three components: the main activities of the val-
ue chain, grouped in vertical and horizontal links;
the mission of each link and the main value chain
flows. The proposed model consists of six vertical
and three horizontal links, amounting to nine.
These are: knowledge development; supply of prod-
ucts and technologies; healthcare services; finan-
cial intermediation; healthcare financing; health-
care consumption; regulation; distribution of
healthcare products; and complementary and sup-
port services. Four flows can be used to analyze
the value chain: knowledge and innovation; prod-
1
ucts and services; financial; and information.
Departamento de
Administrao, Faculdade Key words Healthcare management, Strategic
de Economia, management, Healthcare services, Value chain
Administrao e
Contabilidade,
Universidade de So Paulo.
Av. Prof. Luciano Gualberto
908, Cidade Universitria.
05508-010 So Paulo SP.
mpedroso@usp.br
2
Departamento de Gesto
Pblica, Escola de
Administrao de Empresas
de So Paulo, Fundao
Getlio Vargas.
Resumo Este artigo apresenta um modelo de ca-
deia de valor da sade que representa, de maneira
esquemtica, o sistema de sade do Brasil. O mo-
delo proposto tem como intuito apresentar uma
adequao realidade brasileira, bem como
abrangncia e flexibilidade para utilizao em ati-
vidades acadmicas e anlises do setor de sade do
Brasil. O modelo coloca nfase em trs compo-
nentes: principais atividades dessa cadeia, agru-
padas em elos verticais e horizontais; misso de
cada um desses elos; e principais fluxos da cadeia.
A cadeia proposta formada por seis elos verticais
e trs horizontais, perfazendo um total de nove:
desenvolvimento de conhecimento em sade; for-
necimento de produtos e tecnologias; servios de
sade; intermediao financeira; financiamento
da sade; consumo de sade; regulao; distribui-
o de produtos de sade; e servios de apoio e
complementares. A anlise da cadeia proposta pode
ser realizada por meio de quatro fluxos: inovao
e conhecimento; produtos e servios; financeiro; e
de informao.
Palavras-chave Gesto em sade, Gesto estra-
tgica, Servios de sade, Cadeia de valor
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Pedroso MC, Malik AM
Introduo
Este artigo apresenta um modelo de cadeia de
valor da sade com o intuito de representar, de
maneira esquemtica, o sistema de sade do Bra-
sil. A primeira etapa para caracterizar este mode-
lo consiste em delimitar trs conceitos: valor, ca-
deia de valor e escopo da sade.
Na sade, valor um conceito com diferentes
conotaes, o que dificulta sua compreenso e
adequada utilizao. Alm disso, o valor na sa-
de relativamente pouco mensurado1. O valor
pode ser definido como a diferena entre os be-
nefcios auferidos pelos clientes que compram os
produtos e servios e os custos econmicos para
a empresa que os fabrica e entrega. Assim, o va-
lor equivale ao conceito econmico de excedente
total, que igual soma dos excedentes do pro-
dutor e do consumidor2.
Na sade, pode-se dizer que essa definio
apresenta uma aplicao limitada, por ser foca-
da na dimenso econmica. Nesse setor, o valor
social est inexoravelmente imbricado aos seus
objetivos. Esse valor criado quando os recur-
sos, os processos, os produtos e os servios de
uma organizao so utilizados para gerar me-
lhoria nas vidas dos indivduos ou da sociedade
como um todo, adicionalmente ao valor econ-
mico. O valor social, na forma de melhoria da
sade da populao, um dos objetivos funda-
mentais de um sistema de sade3. No Brasil, se-
gundo sua Constituio, a sade considerada
um direito social4.
Alm disso, os objetivos sociais esto entre
os elementos que justificam a existncia de orga-
nizaes sem fins lucrativos (ex.: hospitais filan-
trpicos). Organizaes com fins lucrativos tam-
bm deveriam considerar o valor social como
parte integrante de seus objetivos. Essa questo
est associada ao conceito de responsabilidade
social, em que as empresas devem se preocupar
concomitantemente com a obteno de resulta-
dos econmicos positivos e a gerao de bem
estar social. Alguns autores sugerem a denomi-
nao valor compartilhado, que denota a ca-
pacidade de uma organizao aumentar sua
competitividade e, simultaneamente, proporcio-
nar melhorias nas condies econmicas e soci-
ais da comunidade em que ela convive5. Nesse
sentido, este trabalho adota uma definio ex-
pandida de valor, por meio da considerao si-
multnea dos benefcios econmicos e sociais.
A cadeia de valor interna (ou intraempresa)
consiste no conjunto de atividades primrias e
de suporte realizadas para projetar, produzir e
entregar um produto ou servio6. A cadeia de
valor externa (ou estendida) contempla o con-
junto de atividades que gerencia e executa os flu-
xos de produtos, os servios e os recursos (co-
nhecimento, financeiro e informao) entre as
empresas participantes dessa cadeia, at atingir
os consumidores finais7. Os fluxos principais em
cadeia de valor (produtos e servios, conheci-
mento, financeiro e informao) foram adapta-
dos ao modelo de cadeia de valor da sade pro-
posto neste artigo.
A literatura apresenta vrias definies de
sade, que abordam desde um sentido estrito
(sade como ausncia de doena)8 at uma viso
integrada (sade como estado de bem-estar fsi-
co, mental e social)9. Pode-se interpretar a sade
como um continuum que passa por diferentes
modalidades de normalidade no estado de bem-
estar (sade positiva) e diferentes severidades de
doena (sade subtima)8.
O presente trabalho considera a sade desde
a perspectiva positiva (que engloba os elementos
de bem estar e promoo da sade) at a patol-
gica (que aborda a doena e seus fatores de ris-
co). Ainda considera seu escopo segundo uma
concepo integral: o conjunto de atividades e
recursos alocados promoo e proteo da sa-
de, preveno de doenas, diagnstico, tratamen-
to, reabilitao, monitoramento e gesto de do-
enas crnicas.
A seguir, apresentada uma reviso de litera-
tura sobre cadeia de valor no setor de sade. Aps
esta reviso, faz-se uma proposio de represen-
tao esquemtica dessa cadeia. Na sequncia,
so discutidos seus quatro fluxos: inovao e
conhecimento, produtos e servios, financeiro e
de informao. Ao final, o trabalho apresenta
uma discusso sobre a utilizao do modelo pro-
posto em estudos do setor de sade do Brasil.
Reviso da literatura:
cadeia de valor da sade
A literatura recente em gesto em sade apresen-
ta algumas abordagens para a caracterizao da
cadeia de valor da sade.
Burns et al.10 apresentam um modelo de ca-
deia de valor para o sistema de sade norte-ame-
ricano. Este modelo formado por cinco elemen-
tos principais: (1) pagadores do sistema de sa-
de, que incluem governo, empresas, indivduos e
agrupamentos de empresas; (2) intermedirios
financeiros, que contemplam empresas de seguro
sade, organizaes de manuteno da sade

(HMOs) e de administrao de benefcios farma-
cuticos; (3) provedores de servios e produtos
de sade, que abrangem hospitais, mdicos, re-
des integradas de servios de sade e farmcias;
(4) compradores, que incluem distribuidores de
produtos de sade e organizaes de compra; (5)
fabricantes, que contemplam indstria farmacu-
tica, fabricantes de equipamentos de sade e fa-
bricantes de produtos mdicos e cirrgicos.
Em trabalho posterior, Burns11 incorpora os
provedores de tecnologia da informao no elo
dos fabricantes. Isso se justifica pelo tamanho
do mercado de tecnologia da informao na sa-
de, sua relevncia para as organizaes de sade
e pacientes, bem como pelo fato desses provedo-
res serem uma das fontes de inovao na cadeia
de valor. Esse autor considera dois fluxos crticos
nessa cadeia: o financeiro e o de inovao. Quan-
to ao primeiro, ele aponta que se propaga do
lado dos pagadores (governo, empresas e indiv-
duos) para o lado dos fabricantes. Em relao
ao segundo, o sentido inverso. Assim, a inova-
o flui dos fabricantes para os elos adjacentes
da cadeia de valor. O elo dos provedores de servi-
os e produtos de sade define grande parte dos
gastos e do consumo em sade. Dessa forma,
segundo Burns 11, os prestadores de servios
(principalmente mdicos e hospitais) determi-
nam quanto da inovao necessrio e possvel
utilizar no tratamento dos pacientes e, ao mes-
mo tempo, consideram as limitaes de recursos
financeiros provenientes dos pagadores.
Porter e Teisberg12 discutem o sistema de sa-
de norte-americano e apresentam proposies
com base no referencial terico de cadeia de valor
e estratgia competitiva. A cadeia utilizada por esses
autores foca nas principais atividades de assistn-
cia sade. Eles adotam seis atividades primrias
(monitorar/prevenir, diagnosticar, preparar, in-
tervir, recuperar/reabilitar e monitorar/gerenciar)
e quatro de suporte (desenvolver conhecimento,
informar, mensurar e prover acesso).
Para eles, o problema atual do sistema de sa-
de norte-americano no est na falta de compe-
tio, mas sim no tipo errado de competio.
Segundo esses autores, o sistema de sade dos
EUA gravitou para uma competio de soma
zero, na qual os ganhos de um participante do
sistema ocorrem em detrimento dos demais; os
participantes competem, por isso, com base na
transferncia de custos e ineficincias de uns para
os outros. Essa forma de competio causada
principalmente pela falta de alinhamento de ob-
jetivos e incentivos na cadeia de valor. Eles reco-
mendam um realinhamento na cadeia, de modo
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Cincia & Sade Coletiva, 17(10):2757-2772, 2012
que a competio seja direcionada para oferecer
valor aos pacientes. Para eles, valor na sade sig-
nifica o resultado obtido na sade do cidado
por recurso investido. Assim, se todos os partici-
pantes competirem com base no valor, este deve-
r aumentar para todos.
Christensen et al.13 discutem o sistema de sa-
de norte-americano e apresentam proposies
com base no referencial terico da inovao de
ruptura. Uma das proposies consiste em uma
nova configurao da cadeia de valor da sade,
cuja premissa principal funda-se no alinhamen-
to dos seus diversos participantes. Os autores
apresentam uma cadeia com trs fluxos: de da-
dos, financeiro e contratual. Os participantes so
indivduos, hospitais gerais, mdicos autnomos,
diferentes modelos de clnicas (especializadas,
gerais e de pronto-atendimento), redes facilita-
doras, empregadores e redes integradas de sade
(equivalentes, no Brasil, s modalidades de me-
dicinas de grupo e cooperativas). A proposio
de cadeia de valor desses autores contempla os
seguintes elementos: (1) os indivduos so posi-
cionados no centro da cadeia e os fluxos de da-
dos dos demais participantes fluem para o pron-
turio eletrnico do paciente; (2) os indivduos
possuem planos com coparticipao e franquia,
alm de poupana sade (HSA - health savings
account); (3) os empregadores realizam contra-
tos diretamente com os provedores de servios
de sade; (4) as redes integradas de sade tm
responsabilidade financeira pelo tratamento dos
doentes crnicos; (5) h diferentes modelos de
pagamentos: as redes integradas recebem por
afiliao; os mdicos autnomos e as clnicas es-
pecializadas recebem por servio; as clnicas ge-
rais e de pronto-atendimento recebem por resul-
tado; e os hospitais gerais recebem segundo dife-
rentes modelos de remunerao.
Pitta e Laric14 apresentam um modelo de ca-
deia de valor da sade baseado nos principais
participantes deste setor. Segundo esses autores,
a cadeia de valor no linear ou sequencial; os
relacionamentos entre os stakeholders podem ser
circulares ou iterativos. Os autores consideram
oito grupos de participantes: (1) pacientes; (2)
mdicos; (3) farmcias, fornecedores de equipa-
mentos mdicos, prestadores de servios mdi-
cos e de medicina alternativa; (4) hospitais; (5)
operadoras de planos de sade; (6) empregado-
res; (7) governo; e (8) fabricantes de produtos
farmacuticos.
Pisano15 utiliza um modelo de cadeia de va-
lor, denominado anatomia do negcio de bio-
tecnologia, para analisar o desempenho do se-
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Pedroso MC, Malik AM
tor. Segundo esse autor, o termo anatomia con-
templa trs elementos principais: (1) participan-
tes do setor (ex.: empresas novas e estabelecidas,
universidades, investidores, clientes); (2) esque-
mas institucionais que conectam esses atores (ex.:
mercados de capital, propriedade intelectual e
produtos) e (3) normas que regem o funciona-
mento desses esquemas institucionais (ex.: regu-
lamentao, governana corporativa, direitos de
propriedade intelectual). Ele foca sua anlise na
transformao da cincia e do conhecimento em
produtos biotecnolgicos. Nesse sentido, o co-
nhecimento em biotecnologia o principal ele-
mento de entrada. Esse conhecimento trans-
formado em produtos entregues aos consumi-
dores e utilizados por eles.
Outros autores abordam a cadeia de valor da
sade no Brasil. Gadelha16 apresenta um modelo
conceitual sobre o denominado complexo indus-
trial da sade. Ele considera trs grupos como
seus principais componentes: (1) indstrias de
base qumica e biotecnolgica, compostas pela
indstria de frmacos e medicamentos, vacinas,
hemoderivados e reagentes para diagnstico; (2)
indstrias de base mecnica, eletrnica e de mate-
riais, que abordam a indstria de equipamentos
mecnicos, eletroeletrnicos, prteses e rteses, e
materiais de consumo; (3) prestadores de servi-
os, que contemplam os hospitais, os ambulat-
rios e os servios de diagnstico e tratamento.
Segundo o autor, o complexo industrial est inse-
rido em um contexto poltico e institucional cujos
principais atores so Estado, instituies de Cin-
cia e Tecnologia, sociedade e populao.
Campos et al. 17 utilizam a cadeia de valor
como referencial terico para apresentar uma
proposta de reorganizao da ateno na sade principais para propor um novo modelo de ca-
suplementar no Brasil. Esses autores consideram
dez conjuntos de participantes da cadeia de valor
da sade no Brasil: (1) operadoras de planos de
sade; (2) mdicos e outros profissionais de sa-
de; (3) hospitais; (4) servios de apoio ao diag-
nstico e terapia; (5) indstria farmacutica; (6)
distribuidores de medicamentos; (7) farmcias;
(8) indstria de equipamentos e materiais; (9)
distribuidores de equipamentos e materiais; e (10)
servios do governo. Segundo esses autores, alm
destes dez participantes, h o cliente final (gover-
no, famlias e empresas) que est posicionado no
centro da cadeia de valor da sade. Os autores
propem uma reorganizao nesta por meio de
um pacto entre seus participantes. Essa proposta
baseada em quatro principais elementos: (1)
modelo de ateno sade baseado em protoco-
los ou acordos de desempenho, e coordenado
pelas operadoras de planos de sade; (2) trans-
parncia de resultados, por meio da publicao
sistemtica de resultados da assistncia sade;
(3) pagamento por desempenho aos prestadores
de servios de sade; (4) regulao, com nfase na
manuteno da integralidade da ateno sade.
Outros trabalhos abordam o tema, sem apre-
sentar uma proposta de cadeia de valor peculiar
para a sade. Por exemplo, Walters e Jones18 uti-
lizam os conceitos de cadeia de valor em um es-
tudo de caso no Hospital Queen Elizabeth (Nova
Zelndia). No entanto, os autores consideram
que a cadeia de valor da sade , em sua essncia,
similar a cadeias de outros setores do que dis-
cordamos. Consideramos que o setor de sade
apresenta particularidades que demandam uma
abordagem nica: assim, h a necessidade de se
considerar uma cadeia de valor especfica. Nessa
questo, Pedroso19 apresenta sete caractersticas
que, em seu conjunto, denotam a especificidade
do setor.
Herzlinger20,21 no apresenta um modelo ex-
plcito de cadeia de valor, mas utiliza seus concei-
tos para analisar o sistema de sade norte-ame-
ricano. Em seus trabalhos, ela sugere que a ca-
deia de valor da sade seja direcionada pelos con-
sumidores. Essa recomendao baseada no con-
ceito de consumismo em sade segundo o qual
os recursos sociais (includa a assistncia sa-
de) deveriam ser alocados preferencialmente se-
gundo decises individuais e no coletivas.
Por que apresentar outro modelo
de cadeia de valor da sade?
Os autores consideram duas justificativas
deia de valor da sade: (1) adequao realidade
brasileira; (2) abrangncia e flexibilidade para
utilizao em atividades acadmicas e anlises do
setor de sade do Brasil.
Parte dos modelos foi desenvolvida tendo
como referncia o sistema de sade dos Estados
Unidos. No entanto, alguns pesquisadores consi-
deram difcil estabelecer um paralelo entre o siste-
ma de sade dos EUA e os de outros pases, em
funo da singularidade do norte americano22.
Deve-se considerar que h algumas similari-
dades entre o sistema de sade brasileiro e o nor-
te americano, tais como: (1) estrutura de financi-
amento: no Brasil, 42% do financiamento p-
blico e 58% privado, distribuio similar dos
Estados Unidos (45% pblico e 55% privado)23;
(2) estrutura da oferta de servios: tanto nos Esta-
dos Unidos22,24 quanto no Brasil, a maior parte

da oferta de servios de sade de propriedade
privada (no Brasil, 62% dos estabelecimentos
com internao, 68% dos leitos hospitalares e
92% das unidades prestadoras de servios de
medicina diagnstica so privados25).
Por outro lado, o contexto do sistema de sa-
de brasileiro diferente do norte americano, par-
ticularmente nos seguintes elementos: (1) uni-
versalidade: no Brasil, o sistema pblico de sade
(SUS) universal, o que no ocorre at o 1. tri-
mestre de 2011 nos Estados Unidos (uma ques-
to que alvo de constantes debates26); (2) estru-
tura econmica: os preos dos produtos e servi-
os nos Estados Unidos so destacadamente ele-
vados quando comparados com outros pases
(sendo, portanto, um fator relevante nos gastos
em sade27).
Assim, muito embora ocorram similarida-
des entre ambos os sistemas de sade, h impor-
tantes diferenas entre eles. Os modelos de cadeia
de valor da sade apresentados por Burns et al.10,
Porter e Teisberg12, Christensen et al.13, Pitta e
Laric14 e Pisano15 foram desenvolvidos tendo
como referncia o dos Estados Unidos. Dessa
forma, eles no esto completamente adaptados
realidade brasileira.
Os trabalhos de Gadelha16 e Campos et al.17
abordam o sistema de sade do Brasil. Ambos
apresentam contribuio ao tema: Gadelha16 por
meio de um relevante modelo do complexo indus-
trial da sade; e Campos et al.17, com uma abor-
dagem abrangente e de natureza prtica. O mo-
delo proposto neste artigo (apresentado no tpi-
co seguinte) difere das colocaes desses autores
em funo de duas questes principais: (1) consi-
derao de atividades na cadeia de valor (e no de
seus participantes); (2) maior abrangncia.
A cadeia de valor da sade de Porter e Teis-
berg12 representada por meio de atividades o
que no ocorre com os demais modelos pesqui-
sados, que adotam uma classificao segundo
empresas participantes. A caracterizao por
meio de atividades permite maior generalizao
e flexibilidade de aplicao, em particular na iden-
tificao do escopo de atuao de uma determi-
na organizao (que pode ser realizada indepen-
dentemente de sua classificao na cadeia de va-
lor). Por exemplo, empresas de medicina de gru-
po e cooperativas podem atuar tanto na inter-
mediao financeira quanto na prestao de ser-
vios. Alguns hospitais filantrpicos de refern-
cia atuam tanto na assistncia sade, quanto
em ensino e pesquisa. Na cadeia proposta no
presente trabalho, fica explcita a atuao dessas
organizaes em elos distintos.
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Cincia & Sade Coletiva, 17(10):2757-2772, 2012
Os modelos de Porter e Teisberg12, Pisano15,
Gadelha16 e Campos et al. 17 apresentam uma
abrangncia mais restrita, quando comparados
com os demais modelos. Porter e Teisberg12 fo-
cam nas atividades de assistncia sade; Pisa-
no15 analisa o setor de biotecnologia; Gadelha16
enfatiza o complexo industrial da sade; e Cam-
pos et al. 17 abordam a sade suplementar. O
modelo proposto adota uma abordagem abran-
gente, uma vez que utiliza como referncia ou-
tros modelos tambm abrangentes (Burns et al.10,
Christensen et al.13 e Pitta e Laric14).
Metodologia adotada
A cadeia de valor da sade proposta neste traba-
lho resultante de uma abordagem dedutiva,
baseada na reviso da literatura sobre esse tema.
Foram utilizadas as palavras-chave value chain
e healthcare (ou health care) para pesquisa
nas bases de dados da BVS/Bireme e PubMed/
Medline. Os trabalhos encontrados foram pr-
selecionados com base no ttulo. A seguir, os tra-
balhos foram filtrados por meio da leitura dos
resumos. A leitura do corpo destes trabalhos re-
sultou na seleo final de alguns dos textos apre-
sentados. Adicionalmente os autores incorpora-
ram na proposta seus conhecimentos e experin-
cias prvias em sistema de sade, bem como na
cadeia de valor aplicada a outros setores.
O modelo original foi desenvolvido por um
dos autores em 2007. Desde ento, ele vem sendo
apresentado e discutido sucessivamente com ou-
tros pesquisadores e alunos de ps-graduao,
em vrias aulas e palestras sobre gesto no setor
de sade. Alm disso, o modelo foi utilizado em
tese de doutoramento na rea, sendo tambm
submetido a um processo formal de avaliao.
Advindas dessas interaes, diferentes contribui-
es foram incorporadas no modelo original, que
resultou na proposta apresentada a seguir.
Cadeia de valor da sade: uma proposio
A cadeia de valor da sade proposta nesse
trabalho (parte central da Figura 1) formada
por seis elos verticais e trs horizontais, perfa-
zendo um total de nove. Cada um desses agrega
um conjunto de atividades com misses especfi-
cas. O fluxo das atividades percorre esses elos at
a entrega de produtos e servios aos consumido-
res, o elo final da cadeia de valor. Dessa forma, o
processo de agregao de valor aos pacientes tem
incio no elo localizado na poro inicial (tam-
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Pedroso MC, Malik AM

MISSO DOS ELOS VERTICAIS

Gerar o Transformar Executar os Diluir o Financiar o Manter e

conhecimento conhecimento servios de risco e sistema de melhorar a
bsico e em produtos sade repassar o sade sade e o
aplicado e tecnologias financiamento bem-estar

Regular o
sistema de Regulao
sade
o o o o o o
HORIZONTAIS
MISSO DOS

Forneci- Servios de Interme- Financia-

ELOS

Desenvolvi- n mento de n sade n diao n mento da n Consumo

mento de produtos e financeira sade
conheci- tecnologias
mento em
sade
o o o o
Prover
convenincia e Distribuio de produtos
n n
disponibilidade e servios de sade

Apoiar e o o o o o o
complementar
as atividade de Servios de apoio e complementares
sade

Fluxo de inovao e conhecimento

FLUXOS DA
CADEIA DE
VALOR

Fluxo financeiro
Fluxo de informao
Fluxo de produtos e servios

Figura 1. Cadeia de valor da sade (Pedroso19).

bm denominada montante ou upstream) e se tecnolgicos, equipamentos mdico-hospitalares,

move para a poro final (tambm denominada
jusante ou downstream). Elos horizontais con-
templam atividades que permeiam os verticais e
seus objetivos so: regular as atividades do setor
de sade, distribuir os produtos de sade e exe-
cutar atividades que apiam ou complementam
as misses de cada um dos elos verticais.
O conhecimento em sade o principal insu-
mo na poro inicial da cadeia e gerado no pri-
meiro elo vertical, o do desenvolvimento de conhe-
cimento em sade. Este representado pelas ativi-
dades de ensino e pesquisa, bsica e aplicada. A
misso desse elo gerar e disseminar esse conheci-
mento, que transformado e incorporado em pro-
dutos (ex.: medicamentos, materiais mdicos) e
tecnologias (ex.: equipamentos mdico-hospitala-
res, tecnologia da informao) no elo seguinte.
O segundo elo vertical contempla o forneci-
mento de produtos e tecnologias de sade, tais
como produtos farmacuticos sintticos e bio-
rteses, prteses e materiais mdicos, alm da
tecnologia da informao. Sua misso principal
consiste na incorporao do conhecimento em
produtos e tecnologias, entregues ao prximo elo.
O terceiro elo vertical consiste nos servios de
sade. Ele aloca os recursos financeiros coloca-
dos disposio pelo elo seguinte (o da interme-
diao financeira), utiliza a infraestrutura dispo-
nvel nele prprio (ex.: instalaes hospitalares)
e consome os recursos oferecidos pelos anterio-
res (ex.: conhecimento, medicamentos e materi-
ais mdicos). Assim, sua misso utilizar os re-
cursos disponveis para a prestao de servios
aos consumidores finais. Esse elo composto
pelas atividades de promoo de sade, prote-
o da sade e preveno de doenas, diagnsti-
co, tratamento, reabilitao, monitoramento e
gesto de doenas crnicas.
O quarto elo vertical considera a intermedia-
o financeira no sistema de sade, sendo repre-
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sentado pela intermediao dos subsistemas p- foca o controle sanitrio da produo e comerci-
blico (SUS) e privado (Sade Suplementar), alm alizao de produtos e servios de sade, enquan-
dos gastos diretos das empresas e indivduos (nes- to a ANS exerce atividades reguladoras sobre os
se caso, sem intermediao). Sua misso repas- provedores de planos privados de sade.
sar a captao financeira aos elos anteriores da O segundo elo horizontal aborda as ativida-
cadeia, alm de diluir os riscos. O subsistema pri- des de distribuio de produtos e servios de sa-
vado incorpora as atividades de intermediao de. Ele composto pela distribuio de produtos
realizadas pelas operadoras de sade em suas di- mdicos e farmacuticos, comercializao de ser-
ferentes modalidades (ex.: seguro sade, autoges- vios (ex.: venda de planos de sade) e atividades
to, medicina de grupo, cooperativas mdicas e inerentes ao varejo especializado (ex.: drogarias e
filantrpicas). Neste subsistema, esse elo repre- varejo de produtos mdicos hospitalares) e ge-
senta o fluxo monetrio das operadoras de sade neralista. Sua misso comercializar os servios
aos elos verticais anteriores e horizontais. Em e distribuir os produtos utilizados no setor e,
operadoras de medicina de grupo e cooperativas dessa forma, agregar valor de convenincia e dis-
mdicas, quando atuam como redes verticaliza- ponibilidade.
das, o fluxo monetrio considera o consumo de O terceiro elo horizontal considera os servi-
recursos da prpria organizao (ex.: hospitais os de apoio e complementares, tais como servi-
prprios) ou os pagamentos rede credenciada. os gerais, financeiros, tributrios, jurdicos, lo-
No subsistema pblico, esse elo representa os gsticos, de tecnologia da informao, manuten-
pagamentos do SUS s organizaes pblicas e o, engenharia clnica e pesquisa clnica. Cabe-
privadas que participam dos elos verticais anteri- lhe apoiar ou complementar as atividades dos
ores (ex.: provedores de servios e fornecedores demais.
de produtos e tecnologias) e horizontais. A Figura 2 apresenta uma viso geral dos elos
O quinto elo vertical corresponde ao financia- da cadeia de valor da sade, incluindo as princi-
mento da sade, equivalente aos gastos totais de pais atividades de cada um deles.
sade. O financiamento pode ser pblico ou priva- Os elos da cadeia de valor representam ativi-
do. Este ltimo, por sua vez, desdobrado nos dades. Nesse sentido, as organizaes do setor
gastos dos empregadores, das famlias e dos indiv- de sade decidem atuar em um ou mais deles,
duos. Nesse sentido, esses trs atores governo, bem como realizar uma ou mais atividades. As-
empregadores e indivduos so os responsveis sim, uma empresa especializada tende a focar em
pelos gastos totais de sade. Sua misso alocar um elo, e por vezes em algumas atividades espe-
os recursos financeiros ao sistema de sade. cficas dentro dele. Por exemplo, uma empresa
O sexto elo vertical (o final da cadeia de va- de medicina diagnstica pode ser focada somen-
lor) consiste no consumo de produtos e servios te nessa atividade (e, por vezes, dedicada especifi-
de sade que realizado pelos pacientes, pessoas camente a anlises clnicas ou ao diagnstico por
saudveis e empresas. O objetivo dos consumi- imagem). Outras organizaes podem atuar so-
dores manter e melhorar sua prpria condio mente em um elo, porm com oferta ampliada
de sade e bem-estar (ou de seus funcionrios, de produtos ou servios. Esse o caso de empre-
no caso dos empregadores). Para maximizar o sas participantes do elo de fornecimento de pro-
valor entregue aos consumidores, dever-se-ia dutos e tecnologias que oferecem equipamentos
buscar o alinhamento dos incentivos de todos os mdico-hospitalares, produtos farmacuticos
participantes da cadeia de valor da sade. sintticos, e biotecnolgicos.
Adicionalmente, trs elos horizontais permei- Outras empresas podem atuar em mais de
am os verticais acima descritos. O primeiro deles um elo simultaneamente. Exemplos incluem as
contempla a regulao da sade, que se refere s operadoras de sade nas modalidades medicina
atividades de definio de normas, controle e fis- de grupo e cooperativa mdica (quando atuam
calizao dos produtos e servios que podem im- na intermediao financeira e na execuo de ser-
pactar a sade da populao. Tais atividades so vios de sade) e alguns hospitais filantrpicos
realizadas pelas agncias reguladoras nacionais de referncia (que realizam atividades de ensino e
(Anvisa e ANS)28 e internacionais (FDA nos EUA, pesquisa). Por fim, um paciente tambm pode
e EMEA na Comunidade Europia). Nesse senti- assumir papis em mais de um elo. No caso do
do, a misso desse elo consiste em regular as dife- pagamento direto por produtos e servios de
rentes atividades relacionadas aos produtos e ser- sade, ele atua nas atividades de consumo, fi-
vios de sade. No Brasil, por exemplo, a Anvisa nanciamento e intermediao financeira.
2764
Pedroso MC, Malik AM

REGULAO
Constitucional e setorial (agncias reguladoras: ANS, ANVISA, FDA, EMEA)

o o o o o o

DESENVOLVI- FORNECIMENTO SERVIOS INTERME- FINANCIA- CONSUMO

MENTO DE DE DE SADE DIAO MENTO
CONHECIMENTO PRODUTOS E FINANCEIRA DA SADE
TECNOLOGIAS

Farmacuticos Promoo Pblica Pblico -

sintticos da sade (SUS) governo

Pesquisa Produtos Proteo Privada Privado - Pacientes

bsica biotecnolgicos da sade (operadoras empregadores
e preveno de sade: Indivduos
Pesquisa n n de doenas n seguro sade, n n
Equip. Privado - saudveis
aplicada auto-gesto,
mdico- indivduos
hospitalares Diagnstico medicina de Empresas
Ensino grupo,
Tratamento cooperativa,
rteses e
filantrpicos)
prteses Reabilitao

Monitoramento Gastos diretos

Materiais
e gesto de (empresas e
mdicos
doenas indivduos)
crnicas
Tecnologia
da
informao

o o o o

DISTRIBUIO DE PRODUTOS E SERVIOS DE SADE

Distribuio de Comercializao de
n Varejo generalista n
produtos de sade servios de sade e especializado

o o o o o o

SERVIOS DE APOIO E COMPLEMENTARES

Servios gerais, financeiros, tributrios, jurdicos, logsticos, tecnologia da informao, manuteno,

engenharia clnica, pesquisa clnica

Figura 2. Atividades nos elos da cadeia de valor da sade (Pedroso19).

Cadeia de valor da sade: principais fluxos
Os fluxos da cadeia de valor representam ele-
mentos de entrada e sada em cada um dos seus
elos (e, dentro destes, das atividades envolvidas),
que se propagam em determinados sentidos de
modo a atingir determinados objetivos. No caso
da cadeia de valor da sade, os fluxos contem-
plam quatro elementos principais inovao e
conhecimento; capital; informaes; produtos e
servios que, na forma de entradas e sadas,
fluem de maneira bidirecional nos nove elos (Fi-
gura 1). Esses fluxos se propagam da poro ini-
cial da cadeia at a poro final, e vice-versa. Cada
um deles descrito a seguir.
Fluxo de inovao e conhecimento
O fluxo de inovao e conhecimento repre-
senta a propagao das inovaes e dos conheci-
mentos de sade entre os elos da cadeia de valor.
A principal direo de propagao ocorre da

poro inicial para a final da cadeia11. Exemplos
desse fluxo podem ser encontrados na indstria
farmacutica, em que as empresas atuam como
disseminadoras de conhecimento a mdicos e
pacientes29.
O fluxo de inovao e conhecimento crtico
para o desempenho da cadeia de valor da sade.
A inovao tecnolgica no setor considerada
um dos principais fatores responsveis pelo in-
cremento contnuo dos custos da sade30,31. Os
investimentos pblicos e privados em pesquisa e
desenvolvimento na rea de sade so geralmente
elevados, quando comparados com outros seto-
res da economia. Por exemplo, nos EUA (em
2003), os principais setores que receberam inves-
timentos pblicos em pesquisa e desenvolvimen-
to foram: defesa (em primeiro lugar) e sade (em
segundo)32. No setor privado, as empresas far-
macuticas apresentam o maior volume total de
investimentos em pesquisa e desenvolvimento,
quando comparadas com outros setores13.
No obstante os altos investimentos em pes-
quisa e desenvolvimento na sade, a inovao
nesse setor geralmente se propaga de maneira
lenta e deficiente33. O processo de inovao na
sade complexo em funo de diferentes fato-
res tais como: (1) os diferentes objetivos (por
vezes conflitantes) dos atores (ou participantes)
da cadeia de valor; (2) as particularidades do fi-
nanciamento na sade (pblico e privado); (3) a
regulamentao do setor; (4) a taxa de incorpo-
rao de tecnologias em sade; (5) o crescente
aumento do poder dos pacientes nas decises
sobre sade; e, (6) as constantes presses para a
reduo de custos32. Alm disso, uma regulamen-
tao muito rgida na sade pode inibir a intro-
duo de inovaes de natureza radical no se-
tor34. Ressalta-se ainda que grande parte do flu-
xo de inovaes e conhecimentos lida com ele-
mentos intangveis, como por exemplo, o com-
ponente tcito do conhecimento (ou seja, aquele
conhecimento subentendido e ainda no siste-
matizado). Apesar do carter intangvel, esse flu-
xo pode ser analisado e gerenciado de modo a
gerar valor para os participantes da cadeia.
Fluxo de produtos e servios
O fluxo de produtos e servios contempla o
conjunto de processos e respectivas atividades
que unem as entradas e sadas de cada um dos
elos (e dentro destes, dos participantes envolvi-
dos) at entregar sade e bem-estar aos pacien-
tes, aos indivduos saudveis e comunidade em
geral. Assim, sua principal direo de propaga-
2765
Cincia & Sade Coletiva, 17(10):2757-2772, 2012
o ocorre da parte inicial para a parte final da
cadeia. O conhecimento tcito representa a prin-
cipal entrada do primeiro elo, que transforma
esses processos em conhecimento codificado (ou
explcito). Esse conhecimento utilizado no elo
seguinte, que o incorpora em produtos e tecno-
logias, utilizados e alocados nos servios de sa-
de no terceiro elo. Este entrega os servios aos
pacientes e indivduos saudveis (sexto elo) e
remunerado por meio do quarto elo (intermedi-
ao financeira) que, por sua vez, recebe os re-
cursos financeiros provenientes do financiamento
da sade (quinto elo). Os processos e as ativida-
des do fluxo de produtos e servios so regula-
dos pelo primeiro elo horizontal. A distribuio
de produtos e servios de sade (segundo elo
horizontal) interage com os demais elos verticais
e horizontais para realizar os processos logsti-
cos de suprimentos e distribuio, bem como a
comercializao dos produtos e servios. Por fim,
os servios de apoio e complementares (terceiro
elo horizontal) interagem com os demais elos
verticais e horizontais, com o intuito de apoiar e
complementar os processos e as atividades ine-
rentes a cada um deles.
No fluxo de produtos e servios, importan-
te analisar como as operaes so realizadas. Em
particular, no elo dos servios de sade, pode-se
utilizar a segmentao conforme o nvel de com-
plexidade. A esfera de atendimento primrio foca
nos atendimentos de menor complexidade. Ge-
ralmente esse atendimento ocorre nas organiza-
es voltadas ateno primria (ex.: centros de
sade e ambulatrios gerais), que deveriam fun-
cionar como porta de entrada aos nveis de mai-
or complexidade do sistema. A esfera de atendi-
mento secundrio enfatiza o de nveis intermedi-
rios de complexidade, como ocorre em ambu-
latrios com especialidades clnicas e cirrgicas,
servios de apoio ao diagnstico e terapia, deter-
minados servios de atendimento de urgncia e
emergncia e hospitais gerais. A esfera de atendi-
mento tercirio foca os de maior complexidade,
tais como servios realizados por hospitais espe-
cializados, que atuam no nvel regional, estadual
ou mesmo nacional35.
A Figura 3 ilustra o fluxo de produtos e servi-
os na cadeia de valor da sade. Os fluxos de pro-
dutos se propagam principalmente na direo do
fornecimento de produtos e tecnologias para os
consumidores. Os fluxos reversos de produtos
(ou seja, os fluxos de produtos no sentido inver-
so ao principal, tais como devolues, retornos
de itens obsoletos, reparos e reciclagem) so re-
presentados pelas setas bidirecionais na figura.
2766
Pedroso MC, Malik AM

FORNECIMENTO DE SERVIOS DE SADE CONSUMO

PRODUTOS E
TECNOLOGIAS

Atendimento
primrio

Farmacuticos
sintticos

Produtos Atendimento Pacientes

biotecnolgicos secundrio

Indivduos
Equip. saudveis

mdico-
hospitalares Empresas
Atendimento
tercirio
rteses e

prteses

Materiais
mdicos
DISTRIBUIO DE PRODUTOS E SERVIOS DE SADE
Tecnologia Distribuio Comercializao Varejo
da de produtos de servios de generalista e
informao de sade sade especializado

SERVIOS DE APOIO E COMPLEMENTARES
Servios gerais, financeiros, tributrios, jurdicos, logsticos, tecnologia da informao,
manuteno, engenharia clnica, pesquisa clnica

Legenda: Fluxos de produtos Fluxos de servios

Figura 3. Fluxos de produtos e servios na cadeia de valor da sade (Pedroso19).

Os fluxos principais de servios de sade con-
vergem para o elo dos servios de sade. Esses
fluxos apresentam dois processos polares: (1)
processos iterativos de assistncia sade, em
que as atividades so mais customizadas; e (2)
processos sequenciais de assistncia sade, em
que as atividades podem ser padronizadas36,37.
De maneira geral, os processos iterativos so mais
adequados ao diagnstico e tratamento de casos
de maior complexidade, enquanto os processos
sequenciais podem ser utilizados para a resolu-
o de casos de menor complexidade37 e para a
assistncia coletiva.
Nesse contexto, a esfera de atendimento pri-
mrio, posicionada como porta de entrada dos
servios de sade, tende a apresentar processos
mais padronizados de cuidados de sade, para aten-
dimentos de menor complexidade. A de atendi-
mento tercirio tende a atuar por meio de proces-
sos mais customizados e iterativos, para atendi-
mentos de maior complexidade. A de atendimen-
to secundrio geralmente contempla uma com-
posio de processos padronizados e customiza-
dos, para atendimentos de complexidade interme-
diria. Os consumidores percorrem as esferas de
atendimento conforme suas necessidades de ser-
vios de sade e complexidade do atendimento.
Fluxo financeiro
O fluxo financeiro representa a propagao
e a reteno do capital ao longo da cadeia de
valor. Ao contrrio dos anteriores, sua direo
principal de propagao ocorre da parte final ou,
mais especificamente, do financiamento para a
poro inicial da cadeia.
A Figura 4 apresenta os fluxos financeiros na
cadeia de valor da sade. Nessa figura, o merca-
 2767

Cincia & Sade Coletiva, 17(10):2757-2772, 2012

MERCADO $
Empregadores Governo
FINANCEIRO
DA SADE
Polticas de $ $
financiamento

da sade
Intermediao $ Financiamento

financeira da sade

$ $ $ $

Polticas de
alocao dos Servios de
MERCADO DE sade
recursos OFERTA DE
da sade SERVIOS,
PRODUTOS E $ Consumidores
Polticas de TECNOLOGIAS
utilizao dos DE SADE

recursos Fornecimento de

produtos e MERCADO DE
de sade CONSUMO DE
tecnologias
SADE
$ $ $

Polticas de

MERCADO DE
monetizao do Desenvolvimento
CONHECIMENTO Agentes regulatrios
conhecimento
de conhecimento

REGULAO
EM SADE
em sade DO MERCADO
DE SADE

Figura 4. Fluxos financeiros na cadeia de valor da sade (Pedroso19).

do considerado como um conjunto de transa- monetizao (ou mercantilizao) do conheci-

es financeiras. Nesse contexto, h quatro mer-
cados na cadeia de valor da sade: (1) mercado
financeiro da sade (cujos recursos so alocados
diretamente pelo governo, empregadores e indi-
vduos, e indiretamente por meio do pagamento
de impostos); (2) mercado de oferta de servios,
produtos e tecnologias de sade; (3) mercado de
consumo de sade; e, (4) mercado de conheci-
mento em sade (onde o conhecimento remu-
nerado, tal como ocorre no pagamento de royal-
ties e em determinadas atividades de educao).
Esses quatro mercados so regulados por
agentes, por meio de quatro conjuntos princi-
pais de polticas e regras: (1) financiamento da
sade (ex.: polticas de financiamento do sistema
pblico); (2) alocao dos recursos de sade (ex.:
polticas de distribuio das verbas de sade);
(3) utilizao dos recursos de sade (ex.: polti-
cas de vacinao do sistema pblico, regras de
utilizao do sistema de sade suplementar); (4)
mento em sade (ex.: regras de patentes e pro-
priedade intelectual).
A anlise do fluxo financeiro pode ser utiliza-
da para mapear ineficincias na cadeia de valor,
verificar quais elos apresentam maior valor fi-
nanceiro adicionado ou identificar padres de
consumo de sade. Na primeira questo, im-
portante notar que ineficincias em elos anterio-
res podem se propagar aos posteriores, resultan-
do em ineficincias sistmicas. Assim, aumentos
nos custos mdico-hospitalares percebidos na
intermediao financeira podem ser causados por
ineficincias localizadas nos elos anteriores (por
exemplo, nos servios de sade e no fornecimen-
to de produtos e tecnologias), quando as empre-
sas incorporam suas ineficincias aos preos dos
produtos e servios (por exemplo, como uma jus-
tificativa ao aumento de seus custos).
Nos EUA, h importantes variaes regionais
nos custos de sade, no explicadas somente por
2768
Pedroso MC, Malik AM
diferenas na disponibilidade de recursos tecno-
lgicos e na forma de pagamentos. Nesse senti-
do, alguns autores sugerem que a reorganizao
dos servios de sade e a eliminao de servios
desnecessrios poderiam melhorar a eficincia do
sistema e, portanto, reduzir o crescimento dos
custos38. Vale ressaltar que os custos da sade
podem causar importantes impactos no elo do
financiamento da sade.
No que diz respeito agregao de valor na
cadeia, Campos et al.17 verificaram que mdicos,
indstria farmacutica, hospitais privados e em-
presas de medicina diagnstica, nessa ordem, so
os atores que geram o maior valor financeiro
adicionado na cadeia de sade do Brasil. Em re-
lao aos padres de consumo de sade, sabe-se
que a adoo de polticas que aumentam o com-
partilhamento de custos com os consumidores
altera suas decises quanto s opes por prove-
dores de servios de sade, aderncia e escolha de
custos de tratamento. Verifica-se que essas pol-
ticas (por exemplo, coparticipao e franquia)
reduzem o consumo e os custos de sade. Por
outro lado, os consumidores tendem a econo-
mizar tambm na utilizao de produtos e servi-
os essenciais de sade, quando o compartilha-
mento de custos excessivo39,40.
Fluxo de informao
O fluxo de informao representa a propa-
gao de informaes entre as atividades da ca-
deia de valor da sade. Cinco fluxos principais
podem ser identificados: (1) oferta e produo
de produtos, servios e tecnologias; (2) deman-
da de produtos, servios e tecnologias; (3) dis-
ponibilidade financeira e acesso; (4) aspectos re-
gulatrios; (5) conhecimento em sade. Nesse
contexto, os sistemas de informao em sade
podem ser utilizados para coordenar os fluxos
de informao, bem como armazenar, organizar
e disponibilizar os dados para as instituies, as
empresas e os indivduos que participam do sis-
tema de sade (Figura 5).
A informao sobre oferta e produo de
produtos, servios e tecnologias aborda dados
sobre: (1) oferta em sade, que inclui informa-
es sobre os prestadores de servios, fornece-
dores e distribuidores de produtos e tecnologias
(ex.: localizao, especializao, capacidade, pre-
os); (2) produo em sade, que contempla as
informaes sobre produo de produtos e ser-
vios, bem como o desempenho de prestadores e
fornecedores. Segundo proposta de alguns pes-
quisadores12,21,41, a visibilidade dessas informa-
es (ex.: divulgao de preos e resultados) po-
deria levar a um aumento da competio no se-
tor e, consequentemente, gerar um estmulo
melhoria de qualidade e eficincia.
O fluxo de informao sobre demanda con-
templa as necessidades (inclusive aquelas no
atendidas) e o consumo de servios, produtos e
tecnologias por parte dos integrantes do sistema
de sade. Nesse fluxo, a propagao das necessi-
dades e do consumo dos usurios aos elos ante-
riores da cadeia pode permitir maior visibilidade
da demanda real do sistema de sade. Assim,
dados epidemiolgicos poderiam ser obtidos a
partir das informaes sobre o consumo de pro-
dutos e servios. No sentido inverso, tambm
poderiam ser utilizados para estimar a demanda
de produtos e servios (adicionalmente avalia-
o dos riscos ou dos indicadores de servios j
em uso). Por exemplo, a informao sobre a po-
pulao de doentes renais crnicos em determi-
nada regio pode ser utilizada para estimar a
demanda potencial de diferentes tipos de terapia
renal substitutiva (ex.: hemodilise, dilise peri-
toneal e transplante renal).
O fluxo de informao sobre disponibilidade
financeira e acesso considera dois tipos de infor-
mao. A primeira consiste nas informaes so-
bre a disponibilidade e a alocao de recursos
financeiros s atividades de prestao de servi-
os, fornecimento e distribuio de produtos e
tecnologias e desenvolvimento de conhecimento
em sade. A segunda considera as regras de utili-
zao e o acesso dos consumidores, bem como
as atividades de autorizao das operadoras de
planos de sade (no papel de participantes da
intermediao financeira) aos prestadores de ser-
vios, e fornecedores e distribuidores de produ-
tos e tecnologias.
O fluxo de informao sobre os aspectos regu-
latrios contempla a disponibilizao e o acesso
s regulamentaes inerentes produo de pro-
dutos e servios de sade. Tambm se volta s
informaes referentes s aes de fiscalizao,
controle, avaliao e auditoria, que deveriam asse-
gurar o cumprimento dessas regulamentaes42.
O fluxo de conhecimento aborda a gerao, a
organizao, a disponibilizao e o acesso ao co-
nhecimento em sade. Esse fluxo relevante no
setor, pois a sade uma rea intensiva em co-
nhecimento quando comparada com outros se-
tores da economia, estando o conhecimento em
plena evoluo. Por exemplo, cerca de 30 mil no-
vas citaes so inseridas a cada ms no Medli-
ne37, banco de dados on line sobre peridicos
mdicos..
 2769

Cincia & Sade Coletiva, 17(10):2757-2772, 2012

OFERTA E PRODUO (PRODUTOS, SERVIOS E TECNOLOGIAS)

Servios de apoio e Distribuio de Fornecimento de

Servios de ade
complementares produtos e servios produtos e tecnologias

CONHECIMENTO DEMANDA

Desenvolvimento Sistemas de Consumo

de conhecimento informao
em sade

Regulao Financiamento Intermediao
da sade financeira

ASPECTOS REGULATRIOS DISPONIBILIDADE FINANCEIRA E ACESSO

Figura 5. Fluxos de informao na cadeia de valor da sade (adaptado de Pedroso19).

No contexto dos sistemas de informao em principais (inovao e conhecimento, produtos

sade, ressalta-se o pronturio eletrnico do
paciente, um sistema com informaes integra-
das sobre sua sade. Esse sistema armazena e
gerencia as informaes de sade dos indivdu-
os, bem como prov acesso e intercmbio dessas
informaes por diversos integrantes do sistema
de sade43.
Discusso
A cadeia de valor da sade apresentada neste tra-
balho teve como propsito uma tentativa de
aproximao do modelo terico realidade bra-
sileira. Alm disso, a caracterizao da cadeia por
meio de atividades permite maior generalizao
e flexibilidade de utilizao.
Os autores entendem que os noves elos ado-
tados seis verticais e trs horizontais repre-
sentam, de maneira abrangente, a cadeia de va-
lor do setor de sade do Brasil. Os quatro fluxos
e servios, financeiro e informao) abordam
diferentes variveis, geralmente interdependen-
tes, de gesto. A consistncia na integrao e a
coerncia no alinhamento entre os quatro fluxos
e suas variveis podem contribuir para incremen-
tar a gerao de valor econmico e social entre-
gue aos consumidores e sociedade.
A cadeia de valor da sade fragmentada,
tanto nos Estados Unidos12,22 como no Brasil19,
o que aumenta a complexidade de sua gesto.
Assim, a anlise desses fluxos pode fornecer im-
portantes elementos para a compreenso dos
relacionamentos, a verificao do alinhamento
de incentivos, bem como a identificao de ine-
ficincias nas interfaces entre elos ou entre orga-
nizaes. Na sade suplementar, por exemplo,
um ponto tpico de conflito ocorre na interface
entre as operadoras e os provedores de servios
de sade. Em grande parte, esse fato acarreta ine-
ficincias sistmicas quando cada uma das par-
tes (operadoras e provedores) atua para atender
2770
Pedroso MC, Malik AM
seus objetivos, em detrimento da melhoria do
sistema como um todo.
No SUS, um relatrio do Banco Mundial
apontou inadequao da estrutura de incentivos.
Segundo esse estudo, o SUS opera com muitos
incentivos embutidos e implcitos inerentes
complexidade do sistema , que geram ineficin-
cias ou m qualidade da assistncia sade44.
Certamente houve destacados avanos nesse sis-
tema desde que foi institudo, em 1988. No obs-
tante, ainda h importantes desafios pela frente,
particularmente ao compararmos com outros
sistemas universais consolidados h mais tempo,
tais como aqueles encontrados na Alemanha,
Canad, Japo e Reino Unido24. Nesse contexto, a
anlise dos quatro fluxos entre as atividades da
Colaboradores
MC Pedroso trabalhou na concepo do mode-
lo, reviso da literatura e redao final; AM Ma-
lik atuou na reviso crtica. Ambos os autores
foram responsveis pela aprovao da verso a
ser publicada.
cadeia de valor e os atores por elas responsveis
pode contribuir para um melhor alinhamento nos
incentivos das organizaes que atuam no SUS e,
consequentemente, uma melhoria no desempe-
nho do sistema como um todo.
Consideramos que o modelo proposto neste
trabalho pode ser adotado em atividades acad-
micas (ex.: ensino e pesquisa) e estudos do setor
de sade do Brasil. Em particular, a cadeia de
valor da sade pode ser utilizada para a anlise e
a proposio de solues para problemas de na-
tureza sistmica, tais como aqueles relacionados
melhoria de coordenao entre atividades de
assistncia sade, da estrutura de incentivos e
do relacionamento entre participantes do siste-
ma de sade.

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Artigo apresentado em 10/03/2011

Verso final apresentada em 16/07/2011