INFORME TCNICO N <N de ITF> -UF-060-TPN-<AO>

Expediente:
USO Y FUNCIONAMIENTO <NRO_EXP>
Fecha de Ingreso: <DEL_EXP: N del da de mes del
ao>

MEDIO DE TRANSPORTE DE HIDROCARBUROS LQUIDOS - PRODUCTOS NEGROS Capacidad Autorizada: <CAP_AUT> Gl

Cdigo Osinergmin: <COD_OSI>

DATOS DEL TITULAR

TIPO DE TITULAR <PERSONA JURDICA, PERSONA NATURAL>
<"","RAZN SOCIAL"> <""> o <RAZN_SOCIAL_EMPRESA> RUC <NRO_RUC>
<"NOMBRE DEL TITULAR","REPRESENTANTE LEGAL"> <NOM_TIT> o <NOM_REP_LEG> DNI <D.N.I.,C.E.>

DIRECCIN DEL DOMICILIO LEGAL

DOMICILIO <DIR_LEG>
DISTRITO <NOMBRE DEL DISTRITO> TEL <NRO_TEL_LEG>
PROVINCIA <NOMBRE DE LA PROVINCIA> FAX <NRO_FAX_LEG>
DEPARTAMENTO <NOMBRE DEL DEPARTAMENTO> E-Mail <E-MAIL_LEG>

IDENTIFICACIN DEL MEDIO DE TRANSPORTE

MEDIO DE TRANSPORTE ACTIVIDAD
IDENTIFICACIN
<CAMIN TANQUE, CAMIN CISTERNA> 060
TARJETA DE PROPIEDAD DEL VEHCULO (Tractor o camin rgido) DEL SEMI-REMOLQUE
<N TARJETA PROPIEDAD DEL TRACTOR, N TARJETA PROPIEDAD CAMIN RGIDO> <N TARJETA PROPIEDAD DEL SEMI - REMOLQUE>

PLACA DE RODAJE DEL VEHCULO (Tractor o camin rgido) DEL SEMI-REMOLQUE

<N PLACA DE RODAJE DEL TRACTOR, N PLACA DE RODAJE DEL CAMIN RGIDO> <N PLACA DE RODAJE DEL SEMI - REMOLQUE>
N DE LA TARJETA DE CUBICACIN (Tanque o Cisterna) EMPRESA CUBICADORA
CUBICACIN <N TARJETA DE CUBICACIN DEL TANQUE o CISTERNA> <NOMBRE DE LA EMPRESA CUBICADORA>

CAPACIDAD DE ALMACENAMIENTO
DATOS GENERALES DEL TRACTOR O CAMIN RGIDO
PLACA
MARCA DEL VEHCULO
AO DE FABRICACIN
MODELO
COLORES DE IDENTIFICACIN
N DE MOTOR
N DE RUEDAS / N EJES
DATOS GENERALES
<Indicar Cantidad de Galones> N DE COMPARTIMIENTOS <indicar nmero>
DATOS GENERALES DEL CISTERNA
<N DE PLACA DEL TRACTOR> PLACA <N DE PLACA FIGURA EN LA TARJ. PROP.>
<MARCA DEL VEHCULO DE TARJETA PROPIEDAD> CLASE <MODELO SEGN TARJ. PROPIEDAD>
<AO DE FABRICACIN DE TARJETA DE PROPIEDAD> FABRICADO POR <EMPRESA QUE REALIZO LA CONSTRUCCIN>
<MODELO DEL VEHCULO DE TARJETA PROPIEDAD> AO DE FABRICACIN <AO FAB. QUE FIGURA EN TARJETA PROPIEDAD>
<COLORES DEL VEHCULO FIGURAN EN TARJ. PROP> COLORES DE IDENTIFICACIN <COLORES DEL VEHCULO FIGURA EN TARJ. PROP>
<N DE MOTOR FIGURA EN TARJETA PROPIEDAD> MARCA <MARCA QUE FIGURA EN TARJ. CUB..>
<(N RUEDAS / N EJES) FIGURAN EN TARJ. PROP.> N DE EJES / N DE RUEDAS <(N RUEDAS / N EJES) FIGURAN EN TARJ. PROP.>

PROCEDIMIENTO ADMINISTRATIVO
TUPA D.S. N 042-2006-PCM PROCEDIMIENTO N 26 A CODIGO DE ACTIVIDAD 060
DESCRIPCIN USO Y FUNCIONAMIENTO
ACTIVIDAD MEDIO DE TRANSPORTE DE HIDROCARBUROS LQUIDOS / TRANSPORTISTA DE PRODUCTOS NEGROS

DE LOS REQUISITOS PRESENTADOS Y APROBADOS

DESCRIPCIN N FOLIO APLICA
SOLICITUD <NRO_FOL_DOC> <SI, NO>
COPIA SIMPLE DEL DOCUMENTO DE IDENTIDAD DEL TITULAR (PERSONA NATURAL) o DEL REPRESENTANTE LEGAL (PERSONA JURDICA) <NRO_FOL_DOC> <SI, NO>

COPIA LITERAL DE LA PARTIDA REGISTRAL DONDE OBRE LA CONSTITUCIN SOCIAL (PERSONA JURDICA) <NRO_FOL_DOC> <SI, NO>

CERTIFICADO DE VIGENCIA DE PODERES DEL REPRESENTANTE LEGAL (PERSONA JURDICA) <NRO_FOL_DOC> <SI, NO>

PLAN DE CONTINGENCIAS PARA DERRAMES Y EMERGENCIAS <NRO_FOL_DOC> <SI, NO>

COPIA DE LA TARJETA DE PROPIEDAD DEL MEDIO DE TRANSPORTE O DEL DOCUMENTO QUE ACREDITE LA PROPIEDAD O POSESIN <NRO_FOL_DOC> <SI, NO>
LEGITIMA DEL MEDIO DE TRANSPORTE
COPIA DE LA TARJETA DE CUBICACIN DEL MEDIO DE TRANSPORTE <NRO_FOL_DOC> <SI, NO>

SISTEMAS Y EQUIPOS INSTALADOS Y AUTORIZADOS EN EL MEDIO DE TRANSPORTE

PUESTA A RECUPERACIN CARGA POR EL PRODUCTO AUTORIZADO A
COMPARTIMIENTO CAPACIDAD AISLAMIENTO TERMICO CALENTAMIENTO
TIERRA DE VAPORES FONDO TRANSPORTAR
N 1 <SI, NO> <SI, NO> <PETRLEO INDUSTRIAL, COMBUSTIBLE RESIDUAL,
<GAL.> <SI, NO> <SI, NO> MARINE FUELS, BREAS, ASFALTOS>

N2 <SI, NO> <SI, NO> <PETRLEO INDUSTRIAL, COMBUSTIBLE RESIDUAL,

<GAL.> <SI, NO> <SI, NO> MARINE FUELS, BREAS, ASFALTOS>

N 3 <SI, NO> <SI, NO> <PETRLEO INDUSTRIAL, COMBUSTIBLE RESIDUAL,

<GAL.> <SI, NO> <SI, NO> MARINE FUELS, BREAS, ASFALTOS>

N 4 <SI, NO> <SI, NO> <PETRLEO INDUSTRIAL, COMBUSTIBLE RESIDUAL,

<GAL.> <SI, NO> <SI, NO> <SI, NO> MARINE FUELS, BREAS, ASFALTOS>

N 5 <SI, NO> <SI, NO> <PETRLEO INDUSTRIAL, COMBUSTIBLE RESIDUAL,

<GAL.> <SI, NO> <SI, NO> MARINE FUELS, BREAS, ASFALTOS>

N 6 <SI, NO> <SI, NO> <PETRLEO INDUSTRIAL, COMBUSTIBLE RESIDUAL,

<GAL.> <SI, NO> <SI, NO> MARINE FUELS, BREAS, ASFALTOS>

N 7 <SI, NO> <SI, NO> <PETRLEO INDUSTRIAL, COMBUSTIBLE RESIDUAL,

<GAL.> <SI, NO> <SI, NO> MARINE FUELS, BREAS, ASFALTOS>
 INFORME TCNICO N <N de ITF> -UF-060-TPN-<AO>

CONDICIONES PARTICULARES
1 <CONDICIN_1>

2 <CONDICIN_2>

3 <CONDICIN_3>

RESULTADO FAVORABLE
Luego de la evaluacin efectuada a la documentacin que obra en el expediente, se ha verificado que el TITULAR ha cumplido con los requisitos establecidos en el tem 26 A, contenido en el Anexo III, del Texto nico
de Procedimientos Administrativos de OSINERGMIN aprobado por el Decreto Supremo N 042-2006-PCM, en el Reglamento de Seguridad para Transporte de Hidrocarburos aprobado por el Decreto Supremo N 026-
94-EM y dems normas legales vigentes, por lo cual, se otorga el presente Informe Tcnico con dictamen FAVORABLE para USO Y FUNCIONAMIENTO DE MEDIO DE TRANSPORTE DE PRODUCTOS NEGROS.

NOMBRE <NOM_SUP_FIRMA>
CARGO SUPERVISOR OSINERGMIN <FIRMA_SUPERVISOR>
FECHA CIP
<FEC_ITF: N del da de mes del ao> <NRO_CIP> FIRMA
El presente dictamen debe ser aprobado por Resolucin de la Gerencia de Fiscalizacin de Hidrocarburos Lquidos de OSINERGMIN para constituirse como documento vlido para obtener la Constancia de Registro
en la Direccin General de Hidrocarburos (DGH) o Direccin Regional de Energa y Minas (DREM), segn corresponda, y la Inscripcin en el Registro de Hidrocarburos, siendo esto ltimo requisito indispensable para
la operacin del citado Medio de Transporte de Productos Negros.
La aprobacin de este Informe Tcnico con dictamen Favorable no exime al conductor ni al propietario de su responsabilidad de acatar las disposiciones de seguridad emitidas por la autoridad competente de Trnsito.

<El peso de la unidad excede al peso bruto mximo indicado en el Reglamento Nacional de Vehculos aprobado por Decreto Supremo N 058-2003-MTC, por lo que deber REGULARIZAR esta condicin en la
entidad correspondiente> (Seleccionar si corresponde)
<El nmero de ejes observados en la unidad durante la fiscalizacin no concuerda con lo indicado en la tarjeta de propiedad de la Cisterna (N de Placa), por lo que deber REGULARIZAR esta condicin en la entidad
correspondiente> (Seleccionar si corresponde)