Historia clinica

HISTORIA OBSTTRICA
Ginecologia y obstetricia
DEFINICION
La historia clnica es el conjunto de documentos surgidos de la relacin entre el
mdico y el paciente, y a partir de la segunda mitad del siglo XX entre usuarios y el
hospital o Atencin Primaria.
La historia clnica es el nico documento vlido desde el punto de vista clnico y
legal. En atencin primaria la historia clnica se llama historia de salud

Se divide en:

Interrogatorio
Exploracin fsica
Diagnstico*
Tratamiento*

NOM-168-SSA1-1998 del Expediente clinico

 FICHA DE IDENTIFICACION
Debe incluir como mnimo:

Nombre
Domicilio Importancia clnica:
Telfono Localizacin de la paciente y/o familiar responsable
Ocupacin Conocimiento del estado socioeconmico y cultural
Nombre del esposo y ocupacin de de la familia
este
Edad de la paciente

Mayor frecuencia de distocia en pacientes muy

jvenes o en edad avanzada
Se debe incluir adems:
Mayor ndice de malformaciones congnitas en
pacientes mayores de 40 aos
Religin, estado civil, tipo de
interrogatorio, fecha de
elaboracin, fecha de nacimiento
de la paciente, quien elaboro, etc.
AHF
Datos por investigar: Importancia clnica:

Enfermedades como: DM, HTA, Pueden influir como caracteres

cardiopata, malformaciones hereditarios recesivos en futuros
congnitas, etc., en padres y embarazos
hermanos de la paciente

Tuberculosis en la paciente o En caso de que exista para tomar las

en algn pariente cercano precauciones necesarias con el
neonato

Del esposo interesan

especialmente las ETS

Debe tenerse una entrevista

personal con el esposo cuando
el padecimiento lo amerite
APNP
Datos por investigar:
Alimentacin inadecuada
Importancia clnica:
Si la ingesta es excesiva en CHO condicionar
obesidad
Si hay carencia de elementos indispensables
sobrevendr anemia

Relacin directa con productos de bajo peso

Tabaquismo

Relacin con infecciones y parasitosis

Habitacin e higiene (toxoplasmosis) por hacinamiento y falta de
aseo personal

Repercusin en el edo. general de la madre y

Alcoholismo y toxicamoanas del feto in utero
 AGO
Antecedentes ginecolgicos:
Menarca, fecha de aparicin y
caractersticas de la misma
Rango normal 9 16/17 aos
Caractersticas de las
menstruaciones (8):
Frecuencia: rango normal 21 35 dias
Duracin: Rango normal 2 7 dias
Cantidad/ abundancia: rango maximo
90 mL.
Importancia clnica:
Indica el inicio de la madurez ovrica y la
existencia de un equilibrio hormonal
Es conveniente conocer si la menarca apareci
de forma temprana, normal o tarda
<21 dias proimenorrea =ciclos cortos
>35 dias opsomenorrea = ciclos largos
Amenorrea= 3 ciclos en los cuales no regla, no
importa el tiempo de los ciclos o despues de los 17
aos.
1 dia oligomenorrea
>7dias polimenorrea
Dificil valorar.
Hipomenorrea = escasa
Hipermenorrea= abundante
 AGO
Antecedentes ginecolgicos:

Importancia clnica:
Ritmo de eliminacion: normal,
inicio abundante, intermitente,
predominio nocturno
Predominio nocturno= nictomerrea

Coagulos: tamaos y dias en

que se presentan

Tejidos: caracteristicas y dias

en los que se presentan
 AGO
Antecedentes ginecolgicos:
Importancia clnica:

Permiten precisar el funcionamiento del eje

Dismenorrea: Primaria,
hipotlamo-hipfisis-ovario-endometrio
secundaria, trans pre o
posmenstrual, fecha y forma de
aparicin, tipo, sitio, intensidad, Proporcionan mucha informacin de la
irradiaciones, fenmenos que la fisiologa femenina
acompaan, que la exacerban y
que la calman

Tensin premenstrual: Molestias

ms frecuentes son cefalea,
mastalgia, congestin plvica y
edema
 AGO
Antecedentes ginecolgicos: Importancia clnica:

Relaciones sexuales: edad de

inicio, regularidad, frecuencia,
dolor, orgasmo, investigar su hubo
cambios en el tipo menstrual
Indispensable cuando la consulta obedece a
esterilidad, dispareunia, anorgasmia o algn otro
problema de la esfera sexual

Flujo vaginal normal

**Leucorrea: Es el flujo vaginal.
cantidad, color, olor y si irrita o no
los genitales externos,
investigando la presencia de
prurito, ardor y disuria
es cristalino, sin olor
cantidad: escaso su aumento fluctua cerca de la
ovulacion o cerca de la menstruacion
No irrita, no da prurito ni dolor

G, A, P, C, hijos vivos, partos

pretrminos y muertes perinatales
Gestaciones, abortos, partos, Gran multipara= +5 partos
cesareas.
AGO Importancia clnica:

Antecedentes ginecolgicos:
Es importante conocer este dato, por su
Anticoncepcin: repercusin fsica y psicolgica
Tipo Deben conocerse el mtodo empleado,
Desde cundo el tiempo que aplic, efectos colaterales,
Durante cuanto tiempo por su relacin con pad. actual
Cuando se suspendieron
Deseo de procreacin
Su conocimiento es importante por la
Tratamiento hormonal posible relacin con la esfera genital y
hormonal (prolactinemia)
Aspecto psicolgico importante en
Estado social madres solteras o viudas con embarazo
Relacin del embarazo con riesgos
profesionales
Ocupacin

Fecha de ltima regla (FUR)

 AGO
**Metodos anticonceptivos
Cuando suspendio el anticonceptivo?
Importancia clnica:

Importancia: 2 meses antes del embarazo

Opsomenorrea
No corresponde con la FUR con la fecha de parto
40 semanas dura el embarazo
Limite maximo de suspension 3 meses
Quedo embarazada antes de los que pensabamos
Confiabilidad con la FUR... Tenemos que calcular la edad gestacional
Historia OBSTETRICa

La historia debe de obtenerse sin prisas, en una

sesin razonablemente privada.
La historia familiar se toma con especial preferencia
a enfermedades o eventos en los que puedan
intervenir la herencia como la DM, Hipertensin
inducida por el embarazo y embarazos gemelares.
La historia obsttrica anterior.
Desenlace de embarazos previos
Antecedentes S/E
Extrema pobreza
Analfabetismo
Consumo de OH, tabaco o drogas
Actividad laboral inadecuada
Ruralidad
Antecedentes Nutricionales
Bajo peso materno
Obesidad materna
Patologas Cervicovaginales
Cicatriz uterina previa
Pelvis estrecha
Patologa genital
 Preguntar a la paciente acerca del
embarazo actual
Patologas Mdico-Obsttricas
Enfermedad hemoltica perinatal
Metrorragia primeras 20 semanas
o segundas 20 semanas
Embarazo prolongado
Embarazo gemelar
Diabetes
Cardiopatas
Anemia
Amenazas de parto prematuro
Enfermedades neuro-psiquitricas
 Antecedentes Obsttricos
Primpara precoz (< 15 aos).
Primpara tarda (> 35 aos).
Gran multiparidad (> de 5 partos)
Edad mayor de 40 aos
 Embarazos: fecha y nmero de ellos, de cada uno debe
averiguarse:
Evolucin
Distocias y mecanismo de resolucin
Caracteres del puerperio y la lactancia
Condiciones y peso del producto al nacer
 Historia Obsttrica
Infertilidad
Abortos habituales o provocados: existen 10
tipos de abortos. Preguntar si fueron con
dolor/ sin dolor/ septicos/ realizaron o no
legrado
Mortalidad perinatal
Malformaciones congnitas
Bajo peso de nacimiento
 Abortos: enumerar embarazo en que se presento,
causa, edad del mismo, forma de resolucin,
complicaciones

Cesreas: causas, tipo y evolucin de la misma.

Inferir de acuerdo a embarazo a termino o muy prematuro,
si es gemelar o de urgencias

Embarazos extrauterinos, hacer semiologa

 Peso del beb al nacer, vivo o muerto, sexo, malformaciones,
llor y respir al nacer.

Lactancia; duracin y complicaciones

Puerperio; complicaciones (hemorragia, fiebre)

 Gestacin actual:
Edad gestacional probable: FUM, altura uterina o ecografa
obsttrica
Presencia o ausencia de movimientos fetales
Sintomatologa infecciosa urinaria o cervicovaginal
Cefaleas persistentes
Edemas progresivos en cara o extremidades torcicas o
plvicas
Epigastralgia
 Valoracin de condiciones psicosociales:
Tensin emocional
Humor
Soporte familiar y de pareja
Embarazo deseado y/o programado
 APP
Enfermedades eruptivas de la infancia:
Rubola, varicela, etc.

Antecedentes traumticos:
Tipo de traumatismo, magnitud, fecha, tratamiento recibido

Antecedentes quirrgicos:
Operaciones en tero: csarea, miomectomia, plastia, cerclajes cervicales, etc.
Operaciones en anexos:
anexos ooforectomias, resecciones de ovario, salpingectomias,
salpingoclasias, etc.
Colporrafias
Operaciones en rganos abdominales
APP
Para prevenir el riesgo de ruptura uterina
espontnea o durante el trabajo de parto
Procesos adherenciales posibles que favorezcan
un embarazo ectpico
Para evitar posible distocia vaginal
Por la existencia de adherencias
intraabdominales
 PADECIMIENTO ACTUAL

**Lo primero que se pregunta es el motivo de

la consulta...
 PADECIMIENTO ACTUAL
Cuadro de inicio. Evolucin. Estado actual

Procedencia de la paciente y motivo de envo

En caso de que alguno de los sntomas bsicos no quede asentado, siempre se deben interrogar
los siguientes:

Trastornos menstruales: Se les denominarn de acuerdo con la nomenclatura aceptada

Sangrado uterino anormal

Dismenorrea, especificando si es primaria o secundaria

IPAS
Permite detectar alguna patologa existente en otro rgano, aparato o sistema y
relacionarlos con el problema ginecolgico de la paciente.

Interrogar sntomas y signos de

embarazo

Datos clnicos sugestivos de

embarazo de alto riesgo

Sntomas generales: Fiebre,

adinamia, astenia, aumento o
disminucin de peso, anorexia
INTERROGATORIO en EL ESPOSO
Datos por investigar:

Impotencia
Escurrimientos uretrales
Lesiones del pene
Tumoraciones del pene, papilomas
Patologa prosttica
 TERAPEUTICA EMPLEADA
Es til conocer qu medicamentos se han utilizado con anterioridad

No tiene caso repetir tratamientos que han resultado ineficaces

La paciente se afecta psicolgicamente cuando observa que se insiste en una misma

prescripcin sin resultados
 EXPLORACION
Calculo de la edad gestacional
FONDO UTERINO:
Sirve para
A partir decalcular el embarazo
la semana 20... en semanas.
Palpable
Cada cmarriba demedido
que es la sinfisis pubicadel
a nivel a partir de la
ombligo
semana
hacia el12.
fondo del utero corresponde a una
semana de gestacion...
16 semanas, llega a la mitad de la distancia entre
la sinfisis pubica y el ombligo
Asi... Cuando una mujer tiene una distancia
A
delas
3220cmsemanas
medidose situa la
desde a nivel del ombligo
sinfisis del pubis
hacia el semanas
A las 36 fondo uterino corresponde
se ubica a 32al
en plano caudal
semanas...
extremo del apendice xifoides

Normalmente no se puede
palpar el utero
Gracias !