PRESENTASI KASUS Ny S DI RUANG VK TERATAI

RSUD PROVINSI NTB

TANGGAL 04-07-2017

NAMA KELOMPOK :

1. Nyoman Tribuana T. D
2. Shinta Kartika Dewi
3. Rosita Muharromah

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

RUANG VK TERATAI
 PRESENTASI KASUS Ny S DI RUANG VK TERATAI

RSUD PROVINSI NTB

IDENTITAS

Nama : Ny S Nama : Tn S
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMA
Pangkat : - Pangkat : -
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta
Suku : Sasak Suku : Sasak
Gol darah :B Gol darah : -
No telp / HP : 082340095200
Alamat : Dusun batu layar 3 Kabupaten Lombok Barat

Hasil Laboratorium :

Hb : 12,0

WBC : 17,45

PLT : 224

PPT : 16,0

APTT : 26,9

GDS : 91

HbSAg : Non Reaktif

CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal : 04-07-2017

Pukul : 00.55

S:

Os rujukan RSUD awet muda dengan G4P0A3A2 uk : 38 -39 mg T/H/IU pres kep dg inpartu
Kala 1 fs.laten KPd> 12 jam. Os merasakan nyeriperut hilang timbul sejak pkl 17.00 (3/ 7/17)
O:

K/ U Baik kesadaranan composmentis

TD ; 120 /80mmHg N: 96 x/menit S : 36,5 C RR 20 x menit

TFU: 30 cm letkep puki bagian TBJ : 2945 gr

His : (+) 3 X /10 30

Djj : (+) 12-12-12 (144 x /menit)

VT 4 cm eff 50 % Ket (-) jernih teraba kepala UUK kidep HI ttb bag. Kecil janin / tl pusat.

A:

G4 P0 A3 H 0 Uk 38-39 mg T/H/IU preskep dg inpartu kala I fase aktif + riw keluar air

P:

- Menjelaskan keadaan pasien

- Menfasilitasi inform consent
- Mengobservasi kesra ibu dan janin
- Melakukan CTG
- Inj ampicillin 1 gr /iv di rsud awet muda jam 00.15 wita
- Lapor dr. Mahayasa, SpOg (K) adv : observasi kemajuan persalinan
- Pindah vk teratai

Tanggal : 04-07-2017

Pukul : 02.00

S:

Px mengatakan sakit perut semakin serig dan semakin kuat gerakan anak masih di rasakan aktif.

O:

KU baik kesadaran : CM

TD : 110/70 mmhg N: 88 x/menit R: 20x/menit S: 36OC

TFU : 29 cm prskep puki TBJ : 2790 gram

His (+) 4x/10 40 DJJ (+) 11-12-11 (136 x/menit)

VT 7 cm eff 75 % Ket () Jernih teraba kepala uuk kiri melintang H II ttb bagian kecil / tp
Infus terpasang RL kosongan 20 tpm

A:

G4P0A3H0 H : 38-39 mg /T/H/IU preskep dg inpartu kala I fase aktif + riw keluar air + ROB

-Nyeri

P:

- Menjelaskan ttg kondisi ibu

- Mengobservasi kesra ibu & janin
- Menganjurkan ibu untuk ma-mi
- Menganjurkan pada ibu tentang teknik relakasasi
- Mengobservasi kemajuan persalinan

Tanggal : 04-07-2017

Pukul : 02.00

S:

Os mengatakan ingin mengedan

O:

K/U baik. Kesadaran : composmentis

HIS (+) 4x/10 45 DJJ (+) 11-11-12 (136 X/m) skala nyeri : 8

VT lengkap ket () jernih teraba kepala denominator UUK di depan penurunan HII ttb bagian
kecil / tp janin

Infus terpasang RL kosongan 20 tpm

A:

G4P0A3H0 H : 38-39 mgg /T /H/Hu preskep dg inpartu kala II ROB

P:

- Menginformasikan hasil pemeriksaan

- Mengajari ibu cara mengedan yang baik dan benar
- Menganjurkan ibu mengedan sambil jongkok
Tanggal : 04-07-2017

Pukul : 05.15

S:

Ibu mengatakan kelelahan

O:

K/U Baik

TD : 110/70 mmhg, N: 90 x/menit, R: 20x/menit, S: 36 C

His (+) 4x/10 40 DJJ (+) 11-11-11 (132x/m) skala nyeri 8

VT lengkap ket () jernih teraba kepala caput (+) H III ttb bagian kecil / tp janin

Infus terpasang RL kosongan 20 tpm

A : kala II lama + ROB

- Cemas
- Nyeri

P:

- Menjelaskan pada ibu hasil pemeriksaan

- Kolaborasi dengan dr. Mahayasa Sp.OG (K) advis siapkan EV
- KIE pasien dan suami suami setuju tindakan EV dan sudah menandatangani Inform
Consent
- Persiapan EV
- Melakukan kateterisasi keluar urin 200 ml
- Pukul 05.20 By L. dg EV JK BB /PB : 2700 gr / 50 cm A-5: 6-8 Anus (+) Kel (-) bayi
dibawa ke NICU

Tanggal : 04-07-2017

Pukul : 05.20

S:

Ibu mengatakan perutnya mules

O:

K/u baik

TFU sepusat, Cut baik

Vag. Insp tampak tali pusat menjulur

Keluar perdarahan aktif (-)

Terpsang infuse RL 20 tpm

A: Kala III

P:

- Melakukan manajemen aktif kala III

- Inj oxytocin 1 amp /im
- PTT
- Pukul 05.30 Plasenta L. spontan komplit cut baik TFU 2 jari bwh pst perdarahan 150 cc
- Perineum rupture bekas epis grade II

Tanggal : 04-07-2017

Pukul : 05.35

S:

Ibu mengatakan perutnya mules & kelelahan

O:

K/U baik

TD : 120/70 mmHg, N: 90 x/menit, R: 20x/menit, S: 36 C

TFU 2 jr bwh pst, cut baik

Vag insp tampak robekan perineum derajat II

Heating Jelujur

Infus terpasang RL kosongan 20 tpm

A: kala IV
P:

- Menjelaskan kepada ibu tindakan yang akan dilakukan

- Melakukan penjahitan perineum dengan anastesi lokal secara jelujur
- Membersihkan ibu
- Memasangkan ibu pembalut
- Mengobservasi 2 jam post partum

Tanggal : 04-07-2017

Pukul : 07.30

S:

Ibu mengatakan perutnya mules

O:

K/U baik

TD : 110/70 mmHg, N: 88 x/menit, R: 20x/menit, S: 36,5 C

TFU 2 jr bwh pst, cut baik

Perdarahan 45 cc

Infus terpasang RL kosongan 20 tpm

A: 2 jam post partum

P:

- Menginformasikan kepada ibu hasil pemeriksaan

- Mengajari ibu cara masase sendiri
- Menganjurkan ibu ma/mi
- Memberikan obat oral amoxixilin 500 mg dan asamefenamat 500 mg
- Membantu ibu kenakan sabuk
- Memindahkan pasien ke ruangan segara anak.