RINGKASAN DATA KEMALANGAN DAN LANGKAH-LANGKAH PENCEGAHAN KEMALANGAN

BIL TARIKH MASA NAMA YANG TERLIBAT JENIS KEMALANGAN LOKASI KEJADIAN TINDAKAN
EMALANGAN

T/T SAKSI
 LANGKAH-LANGKAH PENCEGAHAN KEMALANGAN

BIL TARIKH JENIS KEMALANGAN LANGKAH PENCEGAHAN

 CATATAN/KOMEN
JAWANTANKUASA OSH
BORANG LAPORAN KEMALANGAN/KEJADIAN BERBAHAYA

BAHAGIAN A - Maklumat Pemberitahu BAHAGIAN B - Maklumat Mangsa

(jika lebih dari seorang, gunakan borang berasingan)

Nama Nama

status staf/ pelajar pratikal/ kontraktor/ pelawat status staf/ pelajar pratikal/ kontraktor/ pelawat

No.KP No.KP

Jawatan / Kursus Jawatan / Kursus

Alamat Pejabat Alamat Pejabat

No Tel pejabat No Tel pejabat

HP HP

BAHAGIAN C - Butiran Kejadian

Lokasi

Tarikh

Masa

Huraian kemalangan & kejadian berbahaya (sebelum,semasa, dan selepas)

(gunakan lampiran sekiranya ruangan tidak mencukupi)

Tandatangan pemberitahu dan tarikh

BAHAGIAN D - Cadangan Pembaikan/ Tindakan Yang Telah Diambil Oleh Pejabat /Unit/Bahagian
kal/ kontraktor/ pelawat

kiranya ruangan tidak mencukupi)