ANAMNESIS Y EXAMEN MENTAL - CASO CLINICO

ANAMNESIS

I. Datos de filiacin:

Nombre: Lucia Vega Ramos Edad: 13 aos

Fecha de nacimiento: 27/06/2003

Lugar de nacimiento: Chiclayo Grado de instruccin: Secundaria

Estado civil: Soltera Religin: Cristiana

Padres: Separados

Vive con: Madre

Lugar de residencia: Villa el Salvador

Fecha de entrevista: 16/11/2016

Entrevistador: Aquino Zavala Nathaly

II. Observaciones generales

2.1. Observacin fsica

Lucia de 13 aos de edad, es de contextura media y de estatura alta. Posee tez morena y en ella
presenta manchas blancas, a excepcin del rostro. Sus ojos son de color marrn claro, los cuales
denotan vivacidad. Su cabello es largo, lacio y de color castao. Su vestimenta era acorde a la
estacin y al lugar en el que se encontraba y en ella denotaba limpieza y aseo personal.

2.2. Observaciones de conducta

Al iniciar la evaluacin, la examinada mostro disposicin para colaborar siendo amable y alegre
reflejando esto en su expresin facial. Durante la entrevista se desenvolvi y coopero
satisfactoriamente respondiendo a las preguntas que se le indicaban, sin embargo en algunas
interrogantes se mostr avergonzada. Al finalizar se despidi amable y cordialmente.

2.3 Observacin del ambiente

Las entrevistas se realizaron en horas de la noche, en casa de la examinada, donde se pudo

percibir buena iluminacin y ventilacin.

III. Motivo de consulta

La paciente refiere que est enferma mental debido a las voces que escucha dentro de su mente
con pensamientos suicidas y todo comenz desde que sus padres se separaron

IV. Problema actual

La evaluada refiere que escucha voces que le dicen que tendr cncer o que la van a atropellar
o tendr un accidente y morir. Refiere que ya hace 7 meses sigue con las voces, se da cada vez
que su papa se va de su casa o escucha msica deprimente. No ve a su papa con frecuencia su
relacin con sus padres separados es complicada ya que no tiene muy buena conversacin tiene
una herma mayor de 19 aos de edad que segn la paciente refiere que la asfixia por tanto
cuidarla , pero que tienen una buena comunicacin que si tiene algn problema siempre se lo
dice a ella . Nos comenta que cada vez que llega su papa a su casa , ella no le hace caso y para
en su celular debido a que siente un dolor y muchas ganas de llorar porque sabe que en algn
momento su papa se ira. Tiene momentos en que se siente sola y vuelven los pensamientos y
siente un miedo profundo de perder algo, segn la paciente siente que rpido olvida las cosas.

Nos dice que pronto se irn a vivir con la nueva pareja de su mama, a la cual tiene una buena
relacin pero igual siente que la afecta debido a que no es fcil que su mama este con otro,
siente que es muy complicado adaptarse al seor, Tambin nos comenta que se quiere irse de
su casa porque son muy renegones y hablan muchas tonteras y le hacen sentir mal , debido a
que vive con sus tos que le hacen recordad a su papa , observa el cario que le da su to a su
prima y se siente mal

Refiere ver su vida en un mundo que si t te caes tienes que levantarte, que cuando todo est
bien siempre siempre pasa algo malo y a veces tiene miedo a ser feliz porque comenta que
siempre despus de ser feliz, llega la tristeza y dura ms que su felicidad

Le da miedo comentar sus sentimientos a su papa debido a que siente que le dir que ya paso y
que se lo banque y ella piensa que no la da importancia al igual que su mama e hermana que le
dicen lo mismo que tiene que ser fuerte y levantarse y continuar y desea que ya no sean as que
comprendan que tiene sentimientos y que no est bien que tenga que aceptarlo todo y que no
es fcil ver a sus padres separados

Comenta que durante la separacin de sus pares escucho una voz que le deca que se escape de
su casa, pero comenta que le envan imgenes de ella en la playa sola con la luz de la luna. Siente
que en el lugar nadie la crtica y estar sola con un poco de paz, Acta as porque siente que hay
personas que la hieren con sus palabras por errores que ella hizo, palabras como eres tonta,
vives en un mundo suicida y siente que esas palabras son ciertas pero que ella solo trata de ser
feliz

Intento suicidarse tomando pastillas porque no la dejaron ir al cine, siente que no es libre y la
asfixiada mucho por parte de su mama y hermana. Quiere ser como su prima que sale y sus
padres no le dicen nada, quiere experimentar como ella. Tambin empez a cortarse desde que
su papa se fue, su hermana no entiende la mira con una mirada de pocos amigos y siente que la
protege mucho y no la entiende , nos dice que es cosa de ella y que es suicida y que no es cierto
que no banca sus problemas porque si las hace

Sus papas no saben nada lo que le pasa la nica que est enterada de todo es su hermana mayor,
y que le agradece que le d tanto amor pero que no le gusta que le diga que supere todos sus
problemas porque ella siente que no le da importancia y solo quiere que la comprenda porque
el problema de la separacin de sus padres y las nuevas parejas de sus padres si es un problema
y si le duele mucho pero solo se queda callada

Desea que su mama como hermana acepten el novio que ella tiene ya que siente que l le da el
cario o tapa el vaco que su papa dejo en ella

Manifiesta que le gustara regresar a la edad de 5 o 6 aos ya que recibi el cario amor y
paciencia de su padre. En la actualidad su papa no la viene a ver mal y eso le hace sentir mal
pero no lo demuestra mucho, Tiene un pensamiento de que las personas que ella quiere siempre
al final se alejan, tiene miedo a perder a su hermana o mama
V. Historia familiar

La evaluada es natural de Lima. Su padre de 49 aos de edad, es Militar Tcnica de Segunda, lo

considera una persona inmadura y mujeriega, no vive con l y la relacin entre ambos no es
buena pues no tiene mucho acercamiento con l. Sin embargo, manifiesta que lo extraa mucho
y que necesita verlo. Su madre de 49 aos de edad, es ama de casa, refiere que es muy
comprensiva, sencilla, amorosa y refiere amarla mucho porque ha sabido educar a su hermana
y a ella. La evaluada menciona que su hermana y mama es quien establece las normas en su
casa, pues solo vive con ella.

Manifiesta tener 1 hermana, Camila de 19 aos que estudia arquitectura y trabaja por las tardes.
Refiere tener una buena relacin con ella y que es tranquila e inteligente y que solo a veces la
comprende, es la nica que sabe todos sus secretos y su madre le otorga autoridad

La paciente menciona que vivi con sus padres juntos hasta los 12 aos. Ha sido criada con
mucho amor y con normas rectas por parte de la madre, a las cuales siempre obedeca. Prefera
ms a su madre porque pasaba la mayor parte de su tiempo con ella. Adems menciona que sus
padres consideraban a su hermano mayor como alguien muy tranquilo y a su otro hermano
como alguien muy rebelde pero que queran a todos por igual.

VI. Niez

La paciente manifiesta haber sido una nia tmida, tranquila, respetosa y obediente. Nunca hizo
pataletas. Naci por parto cesara, recibi alimentacin de pecho hasta el primer ao de edad.
En cuanto a la alimentacin manifiesta comer de todo menos la menestra.

Manifiesta haber sido una nia sana, con problemas respiratorios. Aprendi a caminar a los 11
meses. Manifiesta nunca haberse orinado en la cama.

VII. Educacin

La paciente fue al colegio por primera vez a la edad de 5 aos. Manifiesta que senta temor al ir
a la escuela porque crea que su madre la iba a abandonar, tambin porque no conoca a nadie
y porque tema a que se burlaran de ella. Sin embargo, al llegar all estableci buenas amistades
lo que la ayudo a adaptarse al ambiente escolar. Su materia preferida era comunicacin y
religin y el rea que le causaba dificultad era historia. Su rendimiento ha sido promedio. Estudio
en un solo colegio del estado llamado Villareal.

IX. Cambios de residencia

La evaluada manifiesta haber vivido una vida de HIPI debido a que siempre estuvo de viaje por
trabajo de su papa.

X. Accidentes y enfermedades

La evaluada manifiesta no haber sufrido ningn accidente

XI. Hbitos e intereses

La evaluada manifiesta que en sus tiempos libres visita a su abuela materna o a sus hermanos
junto con su madre, o bien dialoga con sus amigas.

En cuanto a las creencias religiosas la evaluada menciona ser cristiana. Cree en Dios pero
manifiesta que l a veces la deja sola
XIII. Actitudes para con la familia

Tiene una no tan buena relacin con su familia, saben apoyarla en lo que pueden pero igual
siente que son muy hipcritas. Trata de evitar conflictos debido a que en la actualidad est
viviendo con sus hermanos y mama de su papa y que por ello, se tiene que comportar bien ya
que no quiere tener ms problemas

V. Actitudes frente al problema

Est consciente de las voces en su cabeza y que no es normal, se cuida mucho aunque refiere
que en ocasiones es inevitable ponerse triste y pensar por lo que est pasando.

XV. Sueos

La evaluada hace mencin de que no sufre de ninguna pesadilla y duerme tranquila.

EXAMEN MENTAL

I. DESCRIPCIN GENERAL

a) Apariencia

La paciente de 13 aos de edad es de apariencia sana. La postura que adopto dejo notar
disposicin para colaborar. Su cabello era largo, de color castao, lacio. Las partes de su cuerpo
que estaban descubiertas como las manos. Vesta de manera casual con un pantaln jean, un
polo, chompa y zapatos. Su vestimenta era acorde a la estacin y al lugar en el que se
encontraba, denotaba limpieza y aseo personal.

b) Comportamiento y actividad motora

La paciente muestra ser flexible y gil a nivel motor. Se le pudo percibir tranquila, sincera y
durante algunas preguntas se puso nerviosa y quiso llorar, lo cual se vio reflejado en los gestos
y movimientos que empleo.

c) Actitud hacia el examinador

La paciente fue muy colaboradora ya que no mostr resistencia a brindar informacin ntima
y prestaba mucha atencin a las preguntas que se le formulaban.

II. HUMOR Y AFECTO

a) Humor

El humor de la paciente mostraba un poco de tristeza, preocupacin y vergenza.

b) Afecto

Su afecto era normal pues era congruente con su humor.

c) Propiedad

Su expresin facial era congruente con sus estados de nimo, es decir existe coherencia entre
lo que dice y expresa, por tanto sus respuestas emocionales son una expresin adecuada.
III. LENGUAJE

La evaluada hace uso de un lenguaje coherente, coloquial y espontaneo, reactivo a las

indicaciones del entrevistador. Su discurso es normal y su tono de voz era adecuado.

IV. ALTERACIONES SENSOPERCEPTIVAS

La evaluada no muestra alteraciones senso perceptivas y manifiesta no haber experimentado

alucinaciones o ilusiones.

V. PENSAMIENTO

Presenta un buen nmero de ideas relacionndolas correctamente, adems responde

adecuadamente a las preguntas planteadas y su capacidad de pensamiento dirigido a un
objetivo es bueno. Asocia correctamente los trminos utilizados y su pensamiento es lgico,
aunque presenta algunas ideas equivocas sobre su persona producto de su enfermedad.

VI. SENSORIO Y COGNICIN

a) Alerta y nivel de conciencia

La evaluada se encuentra en un estado lcido, es decir es una persona capaz de mantener una
conversacin y responder acertadamente a las interrogantes que se le formulan.

b) Orientacin

Se da cuenta del tiempo y el espacio en el que se encuentra, responde de una manera muy
espontnea y acertada frente a preguntas muy sencillas, como por ejemplo cul es su nombre,
edad, el que da estamos y el lugar en el que se encuentra. El conocimiento que tiene acerca de
sus aspectos personales evidencia una vez ms el estado lcido en el que se encuentra.

c) Memoria

La examinada responde que tiene dificultad, ante hechos personales como cuando es su
cumpleaos, fechas memorables, donde estudio y cuestiones personales acerca de su niez

d) Concentracin y atencin

En cuanto a la concentracin, al realizar pequeas y sencillas operaciones matemticas la

evaluada demostr capacidad para responder hacindolo de una manera adecuada. Tambin
demostr cierta habilidad para atender y responder adecuadamente a algunas rdenes dadas
como por ejemplo deletrear algunas palabras pero al revs.

e) Capacidad de lectura y escritura

La evaluada lee correctamente los escritos mostrados, sin embargo no pudo escribir oraciones
simples con sentido.

f) Habilidad viso espacial

Posee buena capacidad para copiar elementos presentados en otra hoja.

g) Pensamiento abstracto

Es capaz de comprender adecuadamente las semejanzas y diferencias entre dos elementos

mostrados, adems da una muy buena interpretacin a los refranes simples presentados.
 h) Consolidacin de informacin de inteligencia

La evaluada tiene capacidad para resolver problemas en diferentes situaciones, su lenguaje

es fluido y presenta un nivel de inteligencia normal.

VII. CONTROL DE IMPULSOS

La evaluada es capaz de controlar sus impulsos de cualquier tipo sin ninguna dificultad, puesto
que no demuestra tener trastornos cognitivos, psicticos o de personalidad.

VIII. JUICIO E INSIGHT

Reconoce las probables consecuencias de los actos que realice, es consciente de su situacin
y puede predecir futuras conductas ante posibles situaciones.

IX. FIABILIDAD

La evaluada presenta una informacin con buena fiabilidad y adems posee una buena
capacidad para informar su situacin de una manera apropiada y clara.

FORMULACION DE HIPTESIS Y DEDUCCIN DE ENUNCIADOS

VERIFICABLES:
Hiptesis de Cuantificacin:
Lucia presenta comportamientos depresivos E ideas delirantes
Hiptesis de Semejanza:
Padece un trastorno afectivo mayor por parte de su papa