ENTREVISTA A PADRES DE FAMILIA

Datos generales

Nombre del nio(a):________________________________________________________________

Apellido paterno Apellido materno Nombre(s)

Edad: ____________ Fecha de nacimiento: _____________________________________________

Ao Mes Da

Domicilio: ___________________________________________ Escolaridad: _________________

Calle Nm. Colonia

Sexo: Masculino ( ) Femenino ( )

Datos Familiares.

Nombre del padre: ________________________________________________________________

Apellido paterno Apellido materno Nombre(s)

Edad: ____________ Ocupacin: _________________________ Telfono: ___________________

Nombre de la madre: ______________________________________________________________

Apellido paterno Apellido materno Nombre(s)

Edad: ____________ Ocupacin: _________________________ Telfono: ___________________

Personas con la que vive el nio(a) (anotar el parentesco y la edad):

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Total de integrantes: __________________________

Lugar que ocupa entre los hermanos: _________________________________________________

Antecedentes prenatales y postnatales (marcar con una x):

Embarazo: Normal ( ) Con problemas ( ) Especifique: __________________________________

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Parto: Normal ( ) Con problemas ( ) Especifique: __________________________________

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ENTREVISTA A PADRES DE FAMILIA | UAPsi 1

Lactancia: Pecho ( ) Cunto tiempo?:________________________________________________

Mamila: ( ) Cunto tiempo?:_______________________________________________________

Historia del desarrollo del nio

Fsico: talla: ___________ peso: ______________

Presenta alguna malformacin aparente: si ( ) no ( ) Cul?: _______________________________

Enfermedades que ha padecido: _____________________________________________________

Enfermedades y/o alergias que padece: ________________________________________________

Cuenta con todas las vacunas y refuerzos que corresponden a su edad:

Triple ( ) Sarampin ( ) Poliomielitis ( ) Tuberculosis ( ) Otras y observaciones: _____________

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Edad del control de esfnteres:

Diurno: ________________________________ Nocturno: ________________________________

Edad del destete: ___________________________________

Cuntas horas duerme el nio?: _____________________________________________________

Tipo de sueo: tranquilo ( ) Intranquilo ( ) ____________________________________________

El nio duerme en: Cama independiente ( ) Cama compartida ( ) Con quin? ________________

Desarrollo motriz del nio y del lenguaje:

A qu edad gateo?: _______________________________________________________________

A qu edad camino?: ______________________________________________________________

A qu edad hablo?: _______________________________________________________________

Lateralidad: Diestro ( ) Zurdo ( ) No define ( ) Observaciones: ____________________________

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Describa brevemente el lenguaje del nio:

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ENTREVISTA A PADRES DE FAMILIA | UAPsi 2

Describa brevemente la motricidad del nio:

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Ha recibido algn tipo de estimulacin? Si ( ) No ( ) Cul? _____________________________

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Actividades que el nio haga por si solo: _______________________________________________

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Actividades que le gusten al nio: ____________________________________________________

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Comportamiento de nio por dimensiones

Dimensin afectiva (describir):

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Dimensin social (describir):

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Dimensin intelectual (describir):

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ENTREVISTA A PADRES DE FAMILIA | UAPsi 3

Caractersticas de la conducta

Si el nio ha presentado algunas de las siguientes conductas con cierta frecuencia

Berrinches ( ) Llanto excesivo ( ) Agresividad ( ) Orinarse en la cama ( ) Morderse las uas ( )

Rechazo de alimentos ( ) Succin del pulgar ( ) Otros: _____________________________________

Observaciones:

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Datos patolgicos

Presenta algn tipo de patologa: Si ( ) No ( ) Cul? : ____________________________________

A qu edad se dieron cuenta de la presencia de dicha patologa?: __________________________

En dnde y cmo la diagnosticaron?: _________________________________________________

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Le han realizado estudios para confirmar dicha patologa?: Si ( ) No ( ) Cules? :

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Ha recibido algn tipo de tratamiento? Si ( ) No ( ) Cul(es)? :

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Hace cunto tiempo lo recibi y desde cundo?: ________________________________________

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Actualmente, lo est recibiendo?

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ENTREVISTA A PADRES DE FAMILIA | UAPsi 4

Ha tenido problemas el menor, a causa de su patologa: Si ( ) No ( ) Cul(es)? :

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Integrantes del equipo:

Betty Ortiz Flores

Paloma Chula Navarro

Abigail Zacapala Gamboa

Eduardo Santamara Ortiz

Marco Antonio Zambrano Bautista

ENTREVISTA A PADRES DE FAMILIA | UAPsi 5