Delirium:

Bases e tratamento
Doutoranda Manuela Cristine Mattiazzi
Definio
Delirium um dos os transtornos mentais mais comuns encontrados em
pacientes com doena mdica (+++ em idosos), e, segundo o DSM 5, consiste em:
Epidemiologia
Presente em:
30% dos pacientes idosos hospitalizados
10-50% dos pacientes idosos da cirurgia
70% dos pacientes em UTIs
10% dos das emergncias
42% dos das unidades psiquitricas
Fatores predisponetes delirium
Dficit cognitivo pre-existente/deme ncia
Episdio prvio de delirium
Mltiplas comorbidades
Status funcional ruim
Idade avancada
Insuficiencia renal cronica
Desidratao
Desnutrio
Idade maior que 65 anos
Sexo masculino
Doenas crnicas
Polifarmcia
Hepatopatia
Doena terminal
Depresso
Dficits sensoriais
Clnica
Quadro clnico
Incio agudo
Curso flutuante durante o dia/intervalos lcidos presentes
Dficit de ateno
Pensamento desorganizado
Alterao no nvel de consciencia
Dficits cognitivos
Distrbios da percepo (delrios e alucinaes)
Alteraes psicomotoras (hiper ou hipoatividade)
Alteraes no ciclo sono-viglia
Distrbios emocionais (labilidade, ansiedade, etc)
Causas
As condies observadas mais comumente em estudos prospectivos do transtorno incluem:

Distrbios de lquidos e eletrlitos (desidratao, hiponatremia e hipernatremia)

Infeces (vias urinrias, vias respiratrias, pele e tecidos moles)
Toxicidade por drogas ou lcool
Retirada do lcool
Retirada de barbitricos, benzodiazepinas e inibidores seletivos da recaptao da serotonina
Distrbios metablicos (hipoglicemia, hipercalcemia, uremia, insuficincia heptica, tireotoxicose)
Baixo nvel de perfuso (choque, insuficincia cardaca)
Estados ps-operatrios, especialmente nos idosos
As causas menos comuns que devem ser consideradas incluem hipoxemia, hipercarbia,
encefalopatia de Wernicke, insuficincia adrenal, infeco primria do sistema nervoso central,
convulses, trauma e sndromes paraneoplsicas.
Diagnstico
A histria clnica detalhada e o exame fsico desencadeiam o processo inicial de
avaliao. Um exame fsico abrangente muitas vezes difcil ou impossvel no
paciente confuso ou no cooperativo. Os clnicos devem realizar uma avaliao
focalizada, concentrando-se nos sinais vitais, no estado de hidratao, na
condio da pele e nos focos infecciosos potenciais
Desde o incio busca-se estimar a mudanca em relao funcionalidade e ao
nvel cognitivo prvio do paciente; testes para avaliaco da ateno so teis,
bem como tarefas que avaliem aspectos como orientao, linguagem e outros
aspectos cognitivos.
O exame fsico deve incluir exame neurolgico detalhado, em busca de dficits
focais e pesquisa de sinais que indiquem quedas, traumas ceflicos, infeces ou
outras afeces agudas.
Reviso da lista de medicaes, bem como mudancas recentes em doses ou tipos
fundamental. Uso de lcool ou outras substancias tambm deve ser
investigado.
LAC?
Eletrlitos sricos, creatinina, glicose, hemograma completo e EQU e cultura de urina so
razoveis para a maioria dos pacientes.
Nveis de droga devem ser solicitados quando necessrio. No entanto, o delrio pode
ocorrer mesmo com nveis "teraputicos" de agentes como digoxina, ltio ou quinidina.
Gaso:
- Em pacientes hiperventilantes, a alcalose respiratria mais comumente causada por
sepse precoce, insuficincia heptica, intoxicao precoce por salicilatos ou causas
cardiopulmonares.
- A acidose metablica geralmente reflete uremia, cetoacidose diabtica, acidose lctica,
fases tardias de sepse ou intoxicao por salicilato, ou toxinas, incluindo metanol e
etileno glicol. Normalmente realizada uma radiografia de trax.
Funo heptica deve ser solicitada quando suspeita-se de insuficincia heptica.
Funo da tireide e nveis de vitamina B12 quando h declnio cognitivo lento.
Neuroimagem?
TC de crnio - Solicitar quando:
Ausncia de causa evidente
Evidncia de trauma
Aparecimento de novos sinais neurolgicos focais
Dvidas diagnsticas devido a diminuio da resposta do paciente ou
falta de cooperao
O delrio no melhorar apesar de tratamento adequado
PL?
Os pacientes mais velhos com meningite bacteriana tm maior
probabilidade de apresentar delrio do que a trade clssica de febre,
cefalia e meningismo.
Solicitada para pacientes febris ou spticos que aparecem com delrio,
desde que outros focos infecciosos no sejam bvios.
Se a suspeita de meningite for alta-> ATB emprico.
EEG?
Excluir crises epilticas, especialmente crises no convulsivas ou
subclnicas.
Confirmar o diagnstico de certas encefalopatias metablicas ou
encefalites infecciosas que apresentam padres EEG caractersticos.
Preveno
A proviso de relgios, calendrios, janelas com vistas externas e
reorientao verbal dos pacientes pode atenuar a confuso resultante da
desorientao em ambientes desconhecidos.
Os doentes com deficincia cognitiva, em particular, podem beneficiar de
atividades como visitas regulares da famlia e dos amigos.
O rudo noturno deve ser reduzido.
Mobilizao precoce e minimizao do uso de restries fsicas
(interromper uso de sedativos o mais precoce possvel).
Aparelhos visuais e auditivos para pacientes com estas deficincias.
Os benzodiazepnicos devem ser evitados em pacientes de alto risco para
delirium, enquanto que precauo deve ser usada na prescrio de
opiides, dihidropiridinas e anti-histamnicos
Preveno
Evitar e tratar as complicaes mdicas - Uma srie de condies
mdicas so conhecidos por causar ou agravar o delrio; Estes devem
ser geridos de forma agressiva e evitados sempre que possvel.
Atentar para desidratao, hipoxemia e infeces.
A dor pode ser um fator de risco significativo para o delrio. O uso de
medicamentos (de preferncia no opiides) deve ser feito sempre
que possvel. Meperidina deve ser evitada pois est associada a maior
incidncia de delirium. Pacientes com cncer com delrio terminal e
dor podem se beneficiar da troca de opiides de ao curta para
agentes de ao prolongada, como a metadona
Medicamentos preventivos?
Ainda no h estudos consistentes para apoiar o uso de medicamentos para prevenir
delirium. Alguns medicamentos estudados:
Inibidores da colinesterase (por exemplo, rivastigmina, donepezil)???
Sem reduo na prevalncia ou incidncia de delirium. Efeitos colaterais +++
Agentes antipsicticos???
Benefcios inconsistentes e, na melhor das hipteses, modestos na incidncia, gravidade e durao
do delirium.
Gabapentina???
Reduziu a incidncia de delrio ps-operatrio, talvez por reduzir a dor e a administrao de
opiides.
Melatonina???
Sua administrao foi associada com menor incidncia de delirium.
Analgsicos???
Podem reduzir a incidncia ou a gravidade do delrio
Tratamento de condies subjacentes
Quando a doena aguda subjacente responsvel pelo delirium
identificada, a terapia especfica direcionada para a condio mdica.
Cuidados mdicos de suporte
Uma abordagem interdisciplinar ao delrio deve se concentrar
em:
Manter hidratao e nutrio adequadas
Aumentar a mobilidade e a amplitude de movimento
Tratar a dor e do desconforto
Prevenir a feridas de pele
Aliviar a incontinncia (observada em mais de metade dos pacientes
delirantes) e minimizar o risco de pneumonia aspirativa.
Tratamento no farmacolgico
O ambiente hospitalar, caracterizado por alto rudo ambiente, falta de
iluminao, falta de janelas, mudanas frequentes na sala e uso de
restries, muitas vezes contribui para o agravamento da confuso. A
preocupao com essas questes melhora os resultados funcionais da
internao.
As restries fsicas devem ser usadas apenas como ltimo recurso,
se for o caso, j que frequentemente aumentam a agitao e criam
problemas adicionais, como perda de mobilidade, lceras de presso,
aspirao e delrio prolongado.
Antipsicticos
A classe dos neurolpticos a preferida para o tratamento de delirium, sendo o haloperidol o
agente mais utilizado e avaliado. O objetivo a resoluo ou melhora da agitao at nvel
aceitvel e no a sedao.
Em relao ao haloperidol, dose inicial de 0,5 a 1mg, preferencialmente por via oral, deve ser
usada, podendo se repetir a dose aps 30 a 60 minutos, at se atingir sedao leve. Para
pacientes sem uso prvio de neurolpticos, 3 a 5 mg em mdia a dose mxima requerida. Dose
de manuteno deve ser prescrita iniciando com metade da dose inicial requerida, com
reavaliao e readequao frequentes da medicao.
Pode causar prolongamento do intervalo QT .
Pode geral sintomas extrapiramidais como acatisia, tremores ou ataxia.
Muito raramente pode resultar em: sndrome neurolptica maligna.
Apesar disso, haloperidol uma droga segura, com a vantagem de no causar depresso
respiratria.
Os novos antipsicticos atpicos, quetiapina, risperidona, ziprasidona e olanzapina tm menos
efeitos colaterais, e em pequenos estudos eles parecem ter eficcia semelhante ao haloperidol.
Benzodiazepnicos
As benzodiazepinas (por exemplo, lorazepam 0,5 a 1,0 mg) tm um
incio de ao mais rpido (cinco minutos aps a administrao
parentrica) do que os antipsicticos, mas podem agravar a confuso
e a sedao, e at resultar em depresso respiratria.
Muitos estudos demonstram que os benzos so fatores de risco
independente para delirium.
Indicado somente para casos de delirium relacionados abstinncia
de lcool ou drogas.
Inibidores da colinesterase
Os inibidores da colinesterase no tm um papel no tratamento
ou no tratamento dos sintomas do delirium.
Controle da dor
Em um estudo randomizado de 53 pacientes aps cirurgia
cardaca, aqueles que receberam morfina (5 mg IM) tiveram melhora
mais rpida da agitao e foram menos propensos a requerer sedativos
adicionais do que aqueles que receberam haloperidol (5 mg IM).
Delirium hipoativo
Em geral, o tratamento sintomtico no utilizado para delrio
hipoativo.
Um estudo sugeriu que pacientes com delrio hipoativo tm uma
resposta semelhante ao tratamento com haloperidol queles que
estavam agitados
Na ausncia de evidncia fortes, psicoestimulantes como
metilfenidato ou modanifil no podem ser recomendado para o
tratamento de delrio hipoativo, por causa do risco potencial de
precipitao agitao ou piora sintomas psicticos.
Bibliografia
Delirium and acute confusional states: Prevention, treatment, and
prognosis Author: Joseph Francis Up To Date;
Diagnosis of delirium and confusional states - Author: Joseph Francis Up
To Date;
Delirium - Simpsio: Condutas em enfermaria de clnica mdica de
hospital de mdia complexidade - Parte 2 Captulo IV - Romulo R. Lobo -
Medicina (Ribeiro Preto) 2010;43(3): 249-57 Disponvel em
http://www.fmrp.usp.br/revista;
Medicina de Emergncia USP Herlon S. Martins 11 Edio;
AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION. DSM-5: manual diagnstico e
estatstico de transtornos mentais. 5. ed. Porto Alegre: Artmed, 2014.