ISQUEMIA INTESTINAL

Con el aumento de la poblacin de la llamada tercera edad, que tiene factores de riesgo
cardiovasculares asociados, y aparecen con mayor frecuencia los trastornos de la
vascularizacin mesentrica, los cuales conducen a la isquemia intestinal. La insuficiencia
vascular mesentrica no es una afeccin frecuente, ya que representa 1 de cada 1 000
ingresos hospitalarios sin llegar a superar 2 % del total de pacientes con abdomen agudo y
es considerada por la mayora de los autores como la causa ms letal de esta afeccin, por
lo que se requiere de un alto ndice de sospecha diagnstica, as como de un manejo
temprano y agresivo para lograr una adecuada evolucin.
La isquemia intestinal es una afeccin de difcil diagnstico y es causada por fenmenos
tromboemblicos e isquemia no oclusiva que conducir al infarto del intestino delgado. Se
considera una enfermedad sistmica con elevadas morbilidad y mortalidad, de manera que
constituye uno de los grandes retos de la medicina de urgencia. El reto es establecer un
diagnstico oportuno y confiable, para lograr una intervencin rpida que permita restaurar
el flujo sanguneo mesentrico, previniendo de esta forma la necrosis intestinal.

CONSIDERACIONES GENERALES

Concepto: la isquemia intestinal es la condicin clnica que aparece cuando el flujo

sanguneo de la regin mesentrica resulta insuficiente para satisfacer los
requerimientos del rgano, lo cual causa dao por disminucin de la oxigenacin y
aporte de los nutrientes necesarios para mantener la integridad celular.

Sinonimia: necrosis intestinal, isquemia intestinal, muerte del tejido intestinal,

intestino muerto (figura).

Epidemiologa: En los ltimos 25 aos aument la incidencia de la isquemia

mesentrica debido al incremento en la esperanza de vida de la poblacin, as como
en los avances en el tratamiento de las enfermedades cardiovasculares, al permitir
a los pacientes sobrevivir a condiciones que antes eran fatales. La mortalidad por
isquemia mesentrica permanece elevada, reportndose de 60 a 100%, pero la
supervivencia ha mejorado cuando se diagnostica y trata en forma inmediata (en
menos de 24 horas). Se reporta mortalidad de 59% cuando entre el inicio del cuadro
y el manejo pasaron 10 horas, y mortalidad de 71% cuando el intervalo fue de 36
 horas, con lo cual se demuestra que el manejo inmediato redundar en mejora de
la tasa de mortalidad.

Fisiopatologa:
A fin de entender la isquemia intestinal es importante el conocimiento de la anatoma
de la circulacin esplcnica. La arteria mesentrica superior irriga al yeyuno, leon y
colon derecho, tiene una extensa colateralizacin que es un mecanismo protector
contra la isquemia. La arteria mesentrica inferior irriga el colon izquierdo.
Existen tres anastomosis mayores entre la mesentrica superior y la inferior: la
arteria marginal de Drummond, la arteria central y el arco de Riolano. Adems de
estas anastomosis el intestino tiene otros mecanismos para prevenir la isquemia,
como la red de vasos submucosos intramurales que preservan los segmentos de
intestino, aunque tenga una importante afectacin de la circulacin extramural. Se
ha demostrado que el intestino puede soportar hasta 75% de disminucin del flujo
sanguneo por ms de 12 horas sin dao a la mucosa. Dos hechos apoyan esta
observacin: primero, bajo condiciones normales slo 20% de los capilares
mesentricos est abierto; segundo, cuando la irrigacin est comprometida, el
intestino aumenta la extraccin de oxgeno de la sangre; cuando estos mecanismos
son rebasados se establece el dao.

El flujo sanguneo del intestino lo regulan el sistema nervioso simptico, factores

humorales, como angiotensina II y vasopresina, adems de factores locales, como
prostaglandinas y leucotrienos. Cuando una arteria intestinal mayor se obstruye y la
presin en el lecho arterial distal es menor que la presin sistmica, se estimula la
apertura de colaterales, despus de varias horas las arterias distales se contraen
para aumentar la presin, lo que disminuye el flujo colateral. Al inicio la
vasoconstriccin es reversible, pero despus de un periodo prolongado puede ser
irreversible, aun cuando el proceso se haya reconocido y corregido. Cuando a la
mucosa intestinal la daa la isquemia, la translocacin bacteriana, se inicia y se
complica el cuadro con un proceso sptico, se desarrolla sndrome de respuesta
inflamatoria sistmica. Por otro lado, otro factor agresivo es el sndrome de hipoxia-
reperfusin.

La isquemia mesentrica conduce a importantes cambios morfolgicos que se

inician en la mucosa, la cual pasa a ser hemorrgica. Luego aparece edema
submucoso y finalmente necrosis submucosa y transmural. Por otra parte, la lesin
isqumica aumenta la permeabilidad vascular, de la filtracin capilar y la aparicin
de edema, a la vez que favorece la llegada de neutrfilos, cuya respuesta
inflamatoria ejerce un efecto lesivo local sobre la mucosa, as como tambin a nivel
sistmico sobre el pulmn e hgado. La isquemia causa efectos generales debido a
la prdida de plasma a travs de la pared intestinal, con la consiguiente hipovolemia
y choque sptico, atribuible a la filtracin de microorganismos a travs de la pared
necrosada.

Clasificacin: la Asociacin Americana de Gastroenterologa propuso en el 2000 la

clasificacin clnica en 3 tipos: aguda, crnica y colitis isqumica.
La isquemia intestinal se puede clasificar de varias formas:
1. segn su presentacin, en aguda y crnica;
2. por su localizacin, en intestino delgado o colnica;
3. de acuerdo con el vaso afectado, en arterial, arteriolar, venosa o venular,
 4. segn mecanismo fisiopatolgico, en embolia arterial, trombosis arterial,
vasoespasmo (enfermedad vascular no oclusiva), de arteria mesentrica superior o
trombosis venosa.

Al margen del mecanismo fisiopatolgico implicado, la isquemia mesentrica aguda

puede llevar a un infarto de la pared completa del intestino a las seis horas de
instalado el proceso.
Las oclusiones emblicas ocupan 50% de los casos. Los mbolos se originan en la
aurcula izquierda o pueden ser trombos ventriculares izquierdos que al
desprenderse viajan por la aorta y se alojan en las ramas de la arteria mesentrica
superior, por lo general distales al origen de la arteria clica media. La oclusin por
trombosis se da sobre todo en el origen de la arteria y ocurre con frecuencia en
sujetos que tienen enfermedad vascular arterioesclertica de la arteria mesentrica
superior; los pacientes ancianos con enfermedad cardiovascular con antecedentes
de infarto o fibrilacin auricular son los de mayor riesgo, tambin el tabaquismo y la
hipertensin son factores que aumentan el riesgo.
La isquemia mesentrica no oclusiva es la forma ms comn de isquemia
mesentrica aguda, ya que su fisiopatologa es poco entendida y sus sntomas son
inespecficos, ocurre entre 20 a 30% de los casos, y est dada, por lo regular, por
hipoperfusin y bajo gasto cardiaco secundario a patologa cardiaca o con menos
frecuencia a hipovolemia. La trombosis venosa mesentrica ocupa entre 5 a 15%
de los casos, 95% de los casos de trombosis venosa involucra a la vena mesentrica
superior.

1. Isquemia Mesentrica Aguda

Es consecuencia de la oclusin de la arteria mesentrica superior (AMS) por trombosis o
embolia.1-4 En su forma ms grave, se afecta todo el intestino delgado y el colon derecho,
desde la cuarta porcin del duodeno hasta el colon transverso.

Causas:
1) mbolos: debido a enfermedad cardaca reumtica, fibrilacin auricular crnica, infarto
agudo de miocardio y endocarditis bacteriana; tambin aparecen por desprendimiento
espontneo de placas ateromatosas de la aorta o manipulacin de catteres durante una
angiografa y traumatismos operatorios.
2) Trombos: por estenosis arterioesclertica. La IMA puede aparecer en enfermedades que
provocan vasculitis como el lupus eritematoso sistmico, dermatomiositis, poliarteritis y
prpura de Scholein-Henoch.

Patogenia:
La AMS nace de la cara anterior de la aorta abdominal en ngulo agudo, situacin que la
hace susceptible de oclusin emblica. Las embolias asientan en zonas de estrechamientos
anatmicos normales, el primero de los cuales aparece en su primera gran rama: la arteria
clica media, vaso que permite la continuidad en la perfusin del yeyuno proximal, por lo
que sufren isquemia el intestino delgado remanente y el colon derecho; mientras tanto, la
trombosis aguda de la AMS ocurre en el estrechamiento arterioesclertico cerca de su
origen.

Tipos:
De origen arterial
- Embolia arterial: representa 50 % de los episodios de IMA. Los mbolos se originan
en la aurcula o ventrculo izquierdos o en una lesin valvular.13 Las arritmias
 constituyen el factor precipitante ms comn y con menor frecuencia la
cardioversin y el cateterismo.
- Trombosis arterial: representa 15 % de los casos de IMA y afecta a pacientes de
edad avanzada, con una marcada arterioesclerosis. La vasculitis, las enfermedades
trombognicas y el aneurisma de aorta constituyen tambin factores de riesgo.
- Isquemia mesentrica no oclusiva: representa de 20-30 % de los episodios de IMA
como consecuencia de vasoconstriccin esplcnica (choque hipovolmico,
insuficiencia cardaca, sepsis, arritmias, infarto agudo de miocardio, insuficiencia
renal y ciruga cardaca o abdominal mayor).
- Isquemia focal segmentaria: un corto segmento de intestino se ve comprometido por
embolias de colesterol, vasculitis, traumatismos o lesiones por radiacin.17 De
origen venoso
- Trombosis venosa mesentrica (TVM), 18 que incluye 3 variantes: aguda, subaguda
y crnica. Son muchas las causas que la provocan y entre estas figuran las primarias
(deficiencia de antitrombina III, protena C o S, policitemia vera, trombocitosis,
neoplasias, anticonceptivos orales, embarazo, esplenectoma, anemia de clulas
falciformes, as como sndrome mieloproliferativo) y las secundarias (procesos
spticos intraabdominales: apendicitis aguda, diverticulitis, colangitis, perforacin
gastrointestinal, abscesos, pancreatitis aguda y crnica, enfermedad inflamatoria
intestinal, hipertensin portal, gastroenteritis aguda, neoplasia y traumatismo
abdominal).
- Isquemia focal segmentaria

Cuadro clnico
Los factores de riesgo para isquemia mesentrica aguda son: edad mayor de 50 aos,
patologa cardiovascular, sobre todo arterioesclerosis, insuficiencia cardiaca congestiva,
enfermedades valvulares, estados de bajo gasto cardiaco y procesos malignos
intraabdominales. En los pacientes jvenes hay antecedentes de estados de
hipercoagulacin, pacientes en hemodilisis, vasculitis, consumo de cocana, que
condiciona alteraciones en el flujo sanguneo esplcnico.
El dolor abdominal es el sntoma principal, de inicio sbito, es de tipo clico de gran
intensidad, referido al mesogastrio, de tipo visceral difuso, la gran intensidad referida no
concuerda con los hallazgos de la exploracin fsica en las fases iniciales de la enfermedad,
donde se encuentra el abdomen blando y sin tensin. Cuando se establece el infarto
intestinal aparecen francos datos de irritacin peritoneal como resistencia muscular
involuntaria y signo de rebote, as como importante distensin abdominal; la rapidez de
instalacin de estos hallazgos depende del grado de isquemia, se presentan evacuaciones
con sangre oculta en 75% de los casos, mientras que la presencia de evacuaciones con
sangre macroscpica indica dao al colon derecho
y se presenta en 25% de los casos.
En el paciente anciano los sntomas de la isquemia mesentrica aguda con frecuencia son
inespecficos, como alteracin del estado mental, taquipnea, mientras que el dolor
abdominal es mucho ms frecuente en los pacientes jvenes.
Cuando el proceso est avanzado se presentan nusea y vmito, hematemesis, fiebre,
datos de oclusin intestinal, datos de respuesta inflamatoria sistmica como taquicardia,
fiebre y estado de choque.
En los pacientes con trombosis venosa la sintomatologa no es tan violenta como en la
oclusin arterial, por lo general el cuadro se presenta con ms lentitud, con evolucin de 48
horas.
En la isquemia intestinal crnica la sintomatologa se presenta en forma insidiosa, por lo
regular son pacientes de edad avanzada, con antecedentes de tabaquismo y enfermedad
arterioesclertica generalizada, es ms frecuente en mujeres que en hombres 3:1; el
paciente refiere dolor posprandial inmediato (angina intestinal), el cual inicia a los 30
minutos de haber ingerido alimentos, aumenta poco a poco de intensidad y se resuelve de
manera espontnea entre una y tres horas despus del inicio.
Se trata de sntomas de larga evolucin, lo cual puede llegar a provocar miedo a comer con
la consecuente prdida de peso y desnutricin, otros sntomas pueden acompaar este
cuadro; como nusea, diarrea, malabsorcin intestinal e incluso puede presentarse
estreimiento; a la exploracin se encuentra un paciente desnutrido y con abdomen blando
y no doloroso.

Diagnstico
La isquemia mesentrica es una entidad clnica de difcil diagnstico que requiere un alto
ndice de sospecha clnica debido a que los hallazgos clnicos y de imagen del infarto
intestinal se pueden confundir con muchas otras alteraciones intestinales, adems de que
los pacientes que la sufren presentan otras enfermedades concomitantes. Siempre debe
sospecharse clnicamente esta entidad cuando un paciente se presenta con dolor
abdominal de gran intensidad, pero que al realizar la exploracin fsica se descubre que los
hallazgos no son de la misma proporcin.
Los exmenes de laboratorio no tienen la sensibilidad para detectar la isquemia
mesentrica antes de la instalacin del infarto, slo cuando este ltimo se establece es
posible observar leucocitosis de ms de 20000, elevacin de amilasa y CPK, as como
acidosis metablica.
Se ha estudiado una serie de pruebas de laboratorio, como niveles sricos de fosfato,
creatinincinasa, dmero d, DHL, fosfatasa alcalina o enzimas ms especficas como diamino
oxidasa y hexosaminidasa, pero no tienen la suficiente sensibilidad y especificidad para
diagnosticar isquemia intestinal. Recientemente se analiz la alfa subunidad de glutatin S-
transferasa, enzima que se distribuye en el intestino; y se reportaron datos que la muestran
como un marcador promisorio.
Cuando un paciente se presenta con cuadro clnico de alta sospecha y datos de peritonitis,
es imprescindible someterlo a una laparotoma exploradora de inmediato antes de indicar
algn estudio de gabinete, cuando no hay francos datos de irritacin peritoneal se pueden
indicar estudios de gabinete.
La placa simple de abdomen muestra en la fase tarda de la isquemia mesentrica aguda
leo con los caractersticos niveles hidroareos en forma de escalera, con edema interasas;
se puede apreciar neumatosis intestinal y rara vez gas en la porta o en las venas
mesentricas;12 en las fases iniciales del proceso las placas simples de abdomen pueden
ser normales, su sensibilidad es
muy baja (30%), este estudio en muchas instituciones desplaz a la tomografa axial
computarizada (TAC).
La angiografa con catter se considera el estndar de oro del diagnstico en la isquemia
mesentrica, con una sensibilidad de entre 90 y 100% y una especificidad de 100%, pero
es un estudio invasivo y costoso, as como poco accesible y con toxicidad
renal potencial, por lo que en la actualidad la TAC est demostrando ser un mtodo
prometedor para el diagnstico de isquemia intestinal aguda, reportndose una sensibilidad
de 96% y una especificidad de 94 por ciento.
En muchas instituciones el estudio de gabinete de primera eleccin es la TAC, siendo el
engrosamiento mural el hallazgo ms comn, este engrosamiento es simtrico y
circunferencial y, por lo general no excede 1.5 cm de grosor; representa edema Con el medio
de contraste se aprecian reas de falta de reforzamiento que reflejan hipoperfusin por falta
de flujo mesentrico, lo anterior tiene una especificidad reportada hasta de 100%.
La presencia de neumatosis intestinal o de gas en la porta tiene una alta especificidad para
el diagnstico de infarto intestinal, otros datos tomogrficos que se presentan son
dilatacin del intestino delgado y ascitis, aunque stos tambin se pueden presentar en
otras condiciones como pancreatitis aguda, enfermedad inflamatoria intestinal, peritonitis y
obstruccin intestinal mecnica.
En la isquemia intestinal crnica la demostracin de lesiones ateroesclerticas en el lecho
arterial esplcnico es la base del diagnstico ante un cuadro clnico sospechoso. En la
mayora de los enfermos todos los vasos estn afectados, la TAC muestra placas
calcificadas desde la aorta con estenosis luminal, puede haber vasos colaterales en el
mesenterio y el intestino puede tener
una apariencia normal.
La angiotomografa con reconstruccin multiplanar es un estudio no invasivo alterno para
el diagnstico y planeacin del tratamiento mediante radiologa intervencionista o ciruga,
ya que este mtodo permite ver el grado de estenosis y la configuracin anatmica de los
vasos y puede ser vista en forma tridimensional.
Otro estudio de imagen nuevo es la angiorresonancia magntica, que muestra gran utilidad
en la evaluacin de pacientes con isquemia mesentrica crnica, ya que tiene una alta
sensibilidad y especificidad para detectar estenosis u oclusin de los
vasos esplcnicos mayores.
En la trombosis venosa mesentrica, la imagen en la TAC aparece como una
hipoatenuacin redondeada o tubular en la vena afectada.
El ultrasonido Doppler dplex tiene utilidad en el estudio de los pacientes con cuadro clnico
de isquemia mesentrica crnica, para detectar estenosis en los orgenes de la arteria
mesentrica superior.
Otras pruebas diagnsticas comprenden el lavado peritoneal, tambin, en estudios con
animales ha mostrado elevacin de leucocitos, DHL, fosfatasa alcalina y cido lctico; esto
no se ha estudiado ampliamente en humanos.
La tonometra es una tcnica que permite la medicin indirecta del pH intramural, una
disminucin del pH refleja una disminucin de la entrega de oxgeno al intestino, resultando
un cambio al metabolismo anaerbico con la consecuente acidosis celular.
La laparoscopia puede usarse como arma diagnstica en la IM, pero hay que cuidar que la
presin del neumoperitoneo no exceda de 20 mmHg, ya que esto disminuir el fl ujo de la
circulacin mesentrica y, por otro lado, tambin es importante recordar que en la fase
aguda, ya habiendo dao en la mucosa, podr no apreciarse ste en la serosa.
Se ha propuesto la inyeccin intravenosa de fluorescena o azul de metileno durante el
transoperatorio para definir reas de isquemia en el intestino, demostrndose menor
cantidad del colorante en las reas hipoperfundidas.
Muchas otras pruebas diagnsticas se investigaron sin ser an consideradas para su uso
clnico, como los estudios con radioistopos, flujometra con lser, espectrofotometra y
equipos de superconduccin de interferencia quantum.

Criterios diagnsticos
1) Clnico: el diagnstico de isquemia mesentrica en fase precoz no es fcil, ya que los
sntomas y signos son habitualmente inespecficos. Se presenta inicialmente con dolor
localizado en el centro del abdomen, agudo, sbito, de tipo clico y de intensidad
desproporcionada en relacin con los hallazgos detectados en el examen fsico. Se
acompaa de sensacin de enfermedad grave, sudoracin, vmitos y diarreas. La
sospecha clnica debe aumentar cuando un dolor de tales caractersticas incide en un
paciente con cualquiera de los factores de riesgo mencionados.
2) Humoral: leucocitosis con desviacin izquierda y elevacin de algunas enzimas
(fosfatasa alcalina, LDH, CPK, GPT y amilasa srica), as como acidosis lctica
consecuentes a la necrosis intestinal establecida.
3) Imagenolgico
Radiografa simple de abdomen: excluye la perforacin y la oclusin intestinal.
Ecografa Doppler: til para identificar signos de trombosis venosa esplenoportal o
mesentrica.
Tomografa computadorizada abdominal: demuestra la oclusin de los vasos,
engrosamiento y dilatacin de las asas, presencia de ascitis, gases en la vena porta
o el infarto esplnico. Signos tomogrficos de isquemia intestinal
a) Isquemia plida: pared intestinal adelgazada, marcada disminucin o ausencia
de impregnacin parietal posterior al uso de contraste.
b) Isquemia arterial parcial o transitria: engrosamiento parietal, hiperemia
reactiva.
c) Isquemia por interrupcin del drenaje venoso: engrosamiento parietal, congestin
mesentrica.
d) Neumatosis intestinal y gas intravascular portomesentrico: acumulacin lineal
de gas en la pared del intestino.
e) Peritonitis: el neumoperitoneo es un marcador de necrosis transmural completa,
con ulceracin focal o multifocal de la pared intestinal y perforacin posterior.
f) Ascitis: es un signo inespecfico de isquemia.
Resonancia magntica nuclear: es de elevadas sensibilidad y especificidad para
detectar estenosis u oclusin de la AMS o del tronco celaco, as como para la
identificacin de una TVM (sensibilidad de 100 %, especificidad de 98 %);23,24 sin
embargo, no es til para diagnosticar las formas no oclusivas o para identificar
oclusiones en las ramas distales. - Gammagrafa abdominal con leucocitos
marcados:25 los leucocitos se agrupan en la zona de necrosis.
Angiografa: es la exploracin ms importante y en casos seleccionados puede tener
una aplicacin teraputica; asimismo, confirma el diagnstico, establece su causa,
posibilita distinguir entre formas oclusivas y no oclusivas, permite la infusin de
frmacos vasodilatadores como la papaverina y tambin de agentes trombolticos,
a la vez que proporciona un mapa quirrgico idneo para cualquier procedimiento
de revascularizacin.

Tratamiento
Todos los pacientes con sospecha de isquemia mesentrica aguda deben someterse a
reposicin de volumen y aplicacin de antibiticos de amplio espectro, anticoagulacin,
vasodilatadores e inhibidores del dao por la reperfusin, as como la correccin de
cualquier mecanismo que pudiera ser la causa de sta, como la correccin de arritmias o
de insuficiencia cardiaca congestiva.
Diversos estudios han mostrado disminucin de la mortalidad con la resucitacin con
lquidos y la utilizacin de antibiticos, ya que en la isquemia mesentrica el dao a la
mucosa permite que la translocacin bacteriana se lleve a cabo en forma temprana, por lo
que deber cubrirse el espectro de gramnegativos y anaerobios en combinaciones de
aminoglucsido y metronidazol.
El tratamiento de la isquemia mesentrica aguda depende de la presencia o no de signos
de irritacin peritoneal, as cuando un paciente presenta estos signos, debe ser sometido a
laparotoma exploradora inmediata y se realizar la reseccin de los segmentos necrticos
o perforados, as como tromboembolectoma, angioplastia con parche, endarterectoma o
procedimientos de bypass, dependiendo de los hallazgos anatmicos de la vasculatura
mesentrica y la causa de la oclusin, estos ltimos procedimientos no se indican cuando
la gran mayora del intestino est infartada o cuando el paciente se encuentra muy inestable
como para prolongar la ciruga. Cuando durante la laparotoma no se establece la zona de
isquemia, se cierra al paciente y se hace una segunda laparotoma (second look) seis a 12
horas ms tarde para permitir que se establezca bien el margen de necrosis y limitar la
reseccin intestinal, tratando as de conservar lo ms posible de intestino; durante este
lapso de espera se har un tratamiento intensivo con lquidos, antibiticos y correccin de
comorbilidades.
En los pacientes que se diagnostican con isquemia mesentrica aguda en donde un trombo
o mbolo son la causa de la obstruccin arterial y que no tienen signos de peritonitis, se
pueden usar agentes trombolticos como la estreptoquinasa, urocinasa, activadores del
plasmingeno en un intento por recuperar la circulacin. Esta terapia tromboltica ha
demostrado ms utilidad cuando la obstruccin es en el nivel de la circulacin mesentrica
perifrica, dada por pequeos mbolos que obstruyen parcialmente; es ms exitosa la
tromblisis cuando se inicia antes de 12 horas de que se instalaron los sntomas; la
experiencia reportada con estas terapias es en grupos pequeos de casos, pero sus
resultados son promisorios. El tratamiento de la isquemia mesentrica no oclusiva es la
administracin de vasodilatadores intraarteriales, como la papaverina.
Si durante cualquiera de los procedimientos anteriores el paciente desarrolla signos de
irritacin peritoneal, deber someterse a laparotoma exploradora inmediata y reseccin del
segmento necrosado.
Si se sospecha de trombosis venosa mesentrica se debe instalar manejo con base en
anticoagulantes con heparinizacin formal, lo cual demuestra una disminucin de la
mortalidad, debe iniciarse en cuanto se establece la sospecha diagnstica, aun en el
transoperatorio.
En el caso de los pacientes con angina mesentrica, el manejo quirrgico es mediante la
revascularizacin, realizando un bypass con injertos, endarterectoma transartica,
angioplastia con parche, combinaciones o alternativamente haciendo una angioplastia
percutnea, la recurrencia sintomtica es comn, se presenta en alrededor de 20% de los
casos tratados por cualquiera de los mtodos sealados.
Desde el punto de vista experimental se ha utilizado una serie de medicamentos para
prevenir el dao; durante el sndrome de isquemia reperfusin por la liberacin de radicales
libres de oxgeno se ha reportado el uso de alopurinol, diclofenaco, piroxicam, melatonina,
etilpiruvato, factor de crecimiento de hepatocitos, etc., los cuales mostraron en modelos
animales reducir el dao gracias a su efecto antioxidante.

Mdico
- Medidas generales: reanimacin y monitorizacin del enfermo, estabilizacin
hemodinmica, optimizar la funcin cardaca, evitar frmacos vasopresores y reponer
electrlitos, reposo digestivo, descompresin intestinal y administracin de antibiticos por
va intravenosa.
- Medidas especficas: cateterismo arterial percutneo para infundir papaverina
intraarterial.29, 30 Se administra a una concentracin de 1 mg/mL de 30-60mL/h (prohibido
en estado de choque y debe suspenderse de inmediato si la tensin arterial disminuye de
repente). Tambin debe administrarse agente tromboltico: uroquinasa, bolo de 2 x 105 U,
intraarterial, seguido de perfusin de 60.000 - 200.000 U/h; tambin se realizar, en
ausencia de peritonitis, la descoagulacin sistmica con un bolo inicial de 5000 UI de
heparina, seguido de infusin continua de 1000 UI/h, ajustando la dosis para mantener el
TTP alargado 2-2,5 veces respecto al control durante 7-14 das, luego se cambiar para
cumarnicos, al menos durante 6 meses.

Quirrgico
Su propsito es repermeabilizar la luz del vaso ocluido y extirpar el tejido necrtico. En las
formas no oclusivas, solo se realizar si hay peritonitis. Debe mantenerse la perfusin de
papaverina, antes, durante y despus de la ciruga. Por otra parte, si existe intestino de
dudosa viabilidad, se extirpar nicamente el tejido claramente necrtico y se realizar un
second look en las siguientes 12-24 horas para precisar mejor el lmite del tejido viable y
recuperar el intestino, como resultado de la perfusin de frmacos vasodilatadores y de las
medidas de reanimacin.
- Embolia arterial: embolectoma y reseccin del tejido necrtico.
- Trombosis arterial: trombectoma asociada a reimplantacin de la arteria ocluida
(bypass aortomesentrico o injerto de vena safena) y exresis del tejido necrtico.
Si existe riesgo quirrgico elevado y no peritonitis se realizar perfusin de agentes
trombolticos y angioplastia percutnea con steno sin este.
- Isquemia arterial no oclusiva: correccin del factor precipitante, administracin
intraarterial de frmacos vasodilatadores hasta 24 horas despus de haber obtenido
un angiograma normal.
- Trombosis venosa mesentrica: descoagulacin sistmica si no hay peritonitis, de
lo contrario laparotoma.

2. Isquemia Mesenterica Crnica

Aparece en personas con marcada arterioesclerosis y representa 5 % de los casos de
isquemia intestinal.

Criterios diagnsticos
- Clnico: Dolor abdominal de aparicin precoz tras la ingestin de alimentos, llamado
angina abdominal.
- Imagenolgico: demostracin angiogrfica de obstruccin de los vasos esplcnicos.

Tratamiento
- Ciruga de revascularizacin: reimplantacin de la AMS en la aorta y la endarterectoma
mesentrica transarterial.

3. Colitis Isqumica
Es la forma ms frecuente de isquemia intestinal. Es ms comn en pacientes mayores
afectados de insuficiencia cardaca, choque sptico, ciruga cardaca, ciruga artica u
obstruccin colnica; mientras que en los ms jvenes est relacionada con el tratamiento
anticonceptivo o enfermedades del colgeno. Puede ser gangrenosa o no gangrenosa.

Causa: arterioesclerosis, traumatismos, obstruccin del colon, choque hipovolmico,

medicamentos (digitlicos, antagonistas del calcio, vasopresina, agonistas alfa y beta
adrenrgicos, diurticos, AINE, ergotamina, danazol, sales de oro, neurolpticos),
enfermedades hematolgicas, diabetes mellitus, vasculitis, amiloidosis, artritis reumatoide,
lesiones por radiacin, ciruga de aorta abdominal, abuso de cocana, sndrome de intestino
irritable, corredores de larga distancia, y por ltimo las idiopticas.
Criterios diagnsticos
- Clnico: dolor de comienzo relativamente sbito, preferentemente localizado en el
hemiaabdomen izquierdo, seguido de urgencia defecatoria y rectorragia. Siempre aparecen
signos de peritonitis y deterioro rpido del estado general con fiebre, leo, leucocitosis y
acidosis metablica. La presencia de choque hipovolmico, hemoconcentracin e
hiperamilasemia constituyen factores predictivos de necrosis masiva.
- Imagenolgico: (ecografa abdominal y tomografa computadorizada). La angiografa est
indicada en lesiones del colon derecho.
- Endoscpico

Tratamiento
Mdico: medidas del paciente grave.
Quirrgico: repermeabilizar el vaso ocluido y extirpar el segmento colnico necrosado con
anastomosis primaria y/o colostoma derivativa. Para las formas agudas: colitis fulminante
universal (con peritonitis o sin esta), peritonitis, signos endoscpicos de gangrena, diarrea
persistente, rectorragia. Para las formas crnicas: episodios recidivantes de colitis
refractaria al tratamiento mdico, colitis crnica segmentaria con sepsis clnicamente
recurrente y estenosis sintomtica, estenosis asintomtica, pero con sospecha de
neoplasia.