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Introduo
A abordagem do paciente sptico um grande desafio para toda a medicina. Durante dca-
das, a mortalidade destes pacientes se mantm extremamente elevada, apesar do tratamento insti-
tudo; variando de 40% a 50% 1.Estima-se que os Estados Unidos tenham, aproximadamente,
215.000 mortes anuais por sepse2. Para se comparar h, aproximadamente, 180.000 e 200.000
mortes anuais por infarto agudo do miocrdio e cncer de pulmo nos EUA, respectivamente. Os
custos so elevadssimos; girando em torno de 16,7 bilhes de dlares ao ano.
Em 2003 , ocorreu uma reunio de especialistas de 11 organizaes internacionais em sepse,
a qual lanou um conjunto de orientaes sobre a abordagem destes pacientes, a fim de sistema-
tizar a teraputica2 e reduzir a mortalidade do paciente sptico para 25% em cinco anos; a prxi-
ma reavaliao ser realizada entre 2007 e 2009.
O objetivo principal do tratamento cirrgico nos pacientes spticos a remoo do foco
infeccioso, causado por bactrias, fungos, vrus, propiciando um ambiente adequado para a defesa
do organismo e atuao de anti-microbianos3.
Neste contexto, encontram-se inmeras situaes e cenrios na prtica clnica: cirurgia indicada
precocemente para remoo de um foco de infeco (como na colecistectomia para tratamento de
colecistite aguda ou apendicectomia para tratamento de apendicite aguda) ; ou cirurgias indicadas
mais tardiamente, com a enfermidade em fase mais avanada de sua evoluo, frequentemente,
com complicaes cirrgicas locais (abscessos intra-cavitrios) e sistmicas (sndrome de com-
Intensivista / AMIB
Comisso Cientfica da Sociedade de Anestesiologia de Minas Gerais
Diretor Administrativo da Coopanest-MG
Anestesiologista do Hospital Mater Dei BH / MG
partimento abdominal, amputao de membro) j estabelecidas. O tratamento cirrgico poder ser
definitivo ou no, numa primeira abordagem4.
Dependendo das caractersticas do agente agressor e das condies de defesa do paciente,
o processo infeccioso pode gerar uma reposta inflamatria sistmica do organismo, que ultrapas-
sando os limites para defesa, o agride em seus diversos sistemas (respiratrio, crdio-circulatrio,
renal, imunolgico, entre outros)5, com prejuzo na funo dos mesmos. Caso uma cirurgia tenha
sido indicada nestas condies, situaes de urgncia/emergncia, o paciente ficar em risco de
morte iminente, tendo em vista que, associada patologia de base e suas repercusses, somam-se
as alteraes decorrentes do trauma cirrgico.
A atuao do anestesiologista dever se basear no conhecimento preciso da histria pregressa
do paciente, assim como de sua condio clnica atual; o profissional dever tentar identificar o
estgio de evoluo daquela (s) doena (s), juntamente com suas repercusses sistmicas, a fim de
implementar teraputica rpida, segura e objetiva, baseada nos dados da literatura mdica.
Evitar iatrogenias e dano adicional ao paciente constitui, tambm, pedra angular do tratamen-
to. Procedimentos e interpretao de dados devem ser realizados e analizados criticamente . Deve-
se exercitar o raciocnio clnico, dentro da perspectiva em que o paciente est inserido, para , a
partir da, otimizar o tratamento, com objetivos definidos e individualizados. No se deve racioci-
nar apenas com nmeros absolutos e protocolos rgidos, esquecendo-se de adequ-los s carac-
tersticas da afeco , do paciente e da cirurgia proposta.
Medicina Perioperatria
Mais que um caso complexo, o paciente sptico no centro cirrgico , realmente, um desafio
para todos aqueles envolvidos em seu atendimento, sendo oportunidade mpar de vivenciar , na
prtica, as potencialidades e limites da evoluo do conhecimento mdico. O diagnstico precoce
e as intervenes realizadas em tempo hbil, por equipe multi-profissional , representam , at o
momento, os caminhos mais eficazes para tentar mudar a evoluo e melhorar o prognstico
destes pacientes.
Conceitos Bsicos
Em cada uma das fases apresentadas, o paciente pode desenvolver indicao para realiza-
o de procedimentos cirrgicos, pertinentes ao seu quadro clnico. Os principais procedimentos
realizados so: drenagem de colees lquidas infectadas (abscessos); debridamentos de tecidos
slidos infectados; remoo de dispositivos e corpos estranhos, tambm, infectados (cateteres,
marcapassos, ou prteses); cirurgias para correo de desarranjos anatmicos, com consequente
contaminao por microrganismos; e, por fim, a cirurgia buscar a restaurao da melhor anatomia
funcional para aquele paciente9; deve ser notado que a melhor anatomia funcional, no , muitas
vezes, a correo cirrgica definitiva do segmento abordado, pois, de nada adianta procedimentos
brilhantes e complexos que no se aplicam, porm, ao quadro clnico do paciente. A comunicao
entre as equipes de anestesia e cirurgia deve ser constante, em benefcio do paciente. 865
A gravidade e os riscos dos procedimentos aumentam de acordo com a gravidade do quadro
clnico, uma vez que o estado fsico do paciente tambm se deteriora medida que os eventos
inflamatrios evoluem. Entretanto, quando a sepse no reconhecida, os resultados podem ser
catastrficos, por exemplo, numa cirurgia para implante de prtese ureteral em paciente com sepse
urinria; a realizao de bloqueio do neuro-eixo poderia desencadear hipotenso refratria e para-
da crdio-respiratria .
Assim, a sobreposio entre as fases apresentadas evidente; na prtica , trata-se de um
processo extremamente dinmico, com a condio e estado clnico do paciente mudando em fra-
o de segundos, diante da exausto dos mecanismos de compensao. Ateno, vigilncia, raci-
ocnio clnico e atitude so vitais para a conduo destes casos.
Conceitos de Epidemiologia
Os principais stios de infeco causadores de sepse grave e choque sptico so: pulmo
(35%), abdome (21%), aparelho urinrio (13%), pele e tecidos moles (7%). Outros stios repre-
sentam 8% dos casos e, em 16%, o stio primrio desconhecido8.
A sepse pode ser causada por infeces comunitrias (infeces detectada antes de se com-
pletar 48 horas de hospitalizao) ou hospitalares (aquelas detectadas aps este perodo).
Desde 1980, tem-se observado que as bactrias Gram negativas o principal agente etiolgico
Medicina Perioperatria
da sepse. Os principais patgenos so: Escherichia coli (25%), Spreptococus pneumoniae (16%),
Staphylococus aureus (14%)10. Outro estudo revela Proteus como causa de 13% de sepse11.
Bactrias anaerbicas, isoladadamente, raramente provocam sepse. So frequentemente parte de
infeco mista, aerbica/ anaerbica, em foco intra-abdominal, plvico, muscular e em pele
necrosada.
- Anti-inflamatrias:
Tm-se interleucinas IL-4, IL-10 e IL-13, principalmente. Inibem liberao de IL-1, IL-8
e FNT pelos macrfagos e moncitos.
Radicais livres de oxignio: desorganizam membranas celulares causando morte celular. Estu-
dos clnicos correlacionam o estresse induzido pelos radicais livre e o desenvolvimento de sepse e de
leso pulmonar aguda15.
xido Ntrico: Trabalhos experimentais e clnicos relatam excessiva produo de xido ntrico no
choque sptico, resultando em resistncia ao de vasopressores e depresso miocrdica. Trabalhos
experimentais tambm mostram benefcios e melhor sobrevida, com utilizao de seus inibidores16.
Derivados do cido Aracdnico (AA) : Quando ativado por um estmulo inflamatrio, o
macrfago capaz de mobilizar 25% a 40% das membranas lipdicas para produo de AA, com
produo, subseqente de prostaglandinas, leucotrienos e fator ativador de plaquetas. As prostaglandinas
e leucotrienos tm, h muito, reconhecido papel na inflamao. 867
Medicina Perioperatria Figura II - Cascata celular pr-inflamatria na sepse
Consumo de Oxignio
A quantidade total de oxignio consumido pelos tecidos, por unidade de tempo (VO2)
pode ser descrita pela equao abaixo:
Medicina Perioperatria
Nas fases iniciais da sepse e do choque sptico, so privilegiadas a perfuso de rgos vitais
como crebro e corao. H aumento da atividade simptica, produo e liberao angiotensina II
e vasopressina; com desvio sanguneo da periferia para compartimento central, s custas de redu-
o da DO2 de rgos e tecidos (rim, pele, intestino, msculos esquelticos) .
Geralmente, a sepse caracterizada por um estado hiperdinmico, com alto dbito cardaco.
Entretanto, em suas fases iniciais, alguns pacientes podem se apresentar com reduo significativa da
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pr-carga e hipovolemia, com concomitante disfuno ventricular, sugerindo padro hipodinmico .O
aumento da permeabilidade vascular, com extravasamento de fluidos para o interstcio, associado a
perda do tnus vasomotor da microvasculatura, contribuem para hipovolemia absoluta e relativa des-
tes pacientes. Aps a ressuscitao volmica, com normalizao das presses de enchimento card-
acas, mecanismos compensatrios de dilatao ventricular e taquicardia permitem a transio para
padro hiperdinmico, com alto dbito cardaco e vasoplegia (queda da resistncia vascular sistmica),
em virtude da macia expresso de xido ntrico. H uma reduo da resposta aos vasopressores.
importante salientar que, mesmo com dbito cardaco normal ou aumentado na sepse
grave / choque sptico, anormalidades da perfuso ,com hipoperfuso de rgos e tecidos existem.
O choque sptico tambm chamado de choque distributivo, em virtude de hipoperfuso regional
e/ou sistmica, com desequilbrio na distribuio do fluxo sanguneo e perda do controle motor de
leitos vasculares.
Em cerca de 15 % dos pacientes com sepse grave / choque sptico, h predominncia do
padro hipodinmico. Alm do componente volmico acima relatado, pode ser resultado da de-
presso miocrdica realizada por mediadores inflamatrios, sendo mais pronunciado em pacientes
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com doena cardaca pr-existente .
Associa-se sepse, um grande aumento da demanda metablica do organismo, refletido
pelo aumento do consumo de oxignio total global e esplncnico.
Por fim, com a evoluo do processo, as clulas se tornam incapazes de extrair oxignio e
utiliz-lo. a chamada de hipxia citoptica, evidente clinicamente pela maior saturao de oxig-
nio no sangue venoso misto , alm de acidose lctica. Tambm pode ocorrer independente da
normalizao de parmetros hemodinmicos, como presso arterial, sendo critrio de gravidade de
evoluo da sndrome sptica. 871
O Papel do Lactato na Sepse
traram associao entre aumento da produo de lactato concomitante com perodos de hiperglicemia,
sugerindo que os nveis de glicose pdoem interferir no metabolismo do lactato em pacientes crti-
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cos .
A hiperlactatemia e, especialmente a sua persistncia, permanece como fator prognstico
18
importante nas mais variadas etiologias que levam ao choque sptico . A manuteno dos nveis
elevados pode ser devida produo excessiva relacionada persistncia do mecanismo inicial de
agresso, assim como em funo do clearance reduzido de lactato, particularmente na insuficincia
heptica. , portanto, um marcador de hipoperfuso global, sendo que seus nveis devem ser utili-
zados no tratamento e acompanhamento dos pacientes.
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Rivers et al evidenciaram melhora de mortalidade de pacientes com choque sptico, sendo
a reduo do lactato foi utilizado para diagnstico precoce de hipoperfuso, sendo sua reduo um
end-point da ressucitao.
Outras causas de aumento do lactato srico existem, e devem, tambm, ser investigadas.
Rivers et al27 evidenciaram que pacientes com sepse grave e choque sptico, precoce e
agressivamente tratados, utilizando a SvcO2 como objetivo teraputico (> 70%), nas primeiras 6
horas de ressuscitao, apresentaram reduo de 46,5% para 30,5% na mortalidade em 28 dias (p
= 0,009); ou seja, 15 pontos percentuais. Estes pacientes receberam, ainda, maior volume de
lquidos, transfuso e dobutamina durante este perodo.
Gatinoni et al29 relatam utilizao de SvcO2 > 70% como objetivo teraputico durante 5 dias,
sem reduo da mortalidade (63,8% versus 62,3%). Entretanto, em somente em 67% dos casos,
tal objetivo teraputico foi alcanado e a anlise de mortalidade, neste subgrupo, de pacientes caiu
para 39%.
Baseando-se nas evidncias da literatura mdica, a saturao venosa central de oxignio faz
parte de protocolos de ressuscitao precoce de pacientes com sepse grave e choque sptico.
Vale ressaltar que em fases mais tardias de evoluo, a saturao venosa pode ser patologicamente
4, 28
elevada, em funo da falta de extrao de oxignio pelos tecidos .
Conceitos de Tratamento
Objetivos da Ressuscitao:
A presso arterial mdia o primeiro parmetro que dever ser normalizado na ressuscitao;
o objetivo teraputico atingir presso arterial mdia = 65 mmHg (entre 65 e 90 mmHg). Se, por
um lado nveis adequados de presso arterial no garantem perfuso adequada a todos os rgos
e sistemas, a hipotenso, por sua vez, est inequivocamente associada hipxia/hipoperfuso
tissular global, amplificando e agravando o quadro clnico do paciente.
Pacientes que apresentam desvio da autorregulao cerebral em virtude de hipertenso arte-
rial crnica e/ou doenas vasculares obstrutivas, por exemplo, devem ser tratados com nveis supe-
874 riores de presso arterial.
Reposio Volmica
Vasopressores
Aps normalizao da PAM, procura-se identificar os pacientes que apresentam Svc menor
que 70%. Eles devem receber tratamento com o objetivo de aumentar: 1- Capacidade de trans-
porte de oxignio; 2 - Dbito cardaco; 3 - Saturao arterial de oxignio.
1 - A capacidade de transporte de oxignio aumentada com transfuso de concentrado de
hemcias. Rivers et al utilizaram hematcrito de 30% como objetivo teraputico. Entretanto, os
trabalhos evidenciam reduo de mortalidade com estratgias conservadoras de transfuso, tole-
rando-se nveis entre 7,0 e 9,0 g.dl-1 40,41.
2 - O dbito cardaco pode ser aumentado com a utilizao de inotrpicos. A dobutamina
considerada primeira escolha, devendo ser utilizada em situaes de baixo dbito cardaco e na
ressucitao de pacientes com SvcO2 menor que 70%42. Pacientes com dbito cardaco reduzido
podem apresentar PVC elevada, sugerindo sobrecarga volmica, o que pode induzir a estmulo diurtico.
A utilizao de dobutamina nestes pacientes desmascara hipovolemia, tratando a depresso miocrdica.
Em virtude do efeito vasodilatador da dobutamina, ela deve ser utilizada concomitantemente
a outros vasopressores.
3 Pacientes com sepse apresentam aumento no consumo de oxignio, sendo grande parte de
sua energia utilizada para manuteno de funes vitais, como respirao. Freqncia respiratria alta,
superior a 40 irpm, dispnia e utilizao de musculatura acessria so sinais clnicos de insuficincia
Medicina Perioperatria
respiratria. A intubao traqueal e ventilao mecnica so indicadas nesta situao, antes que o paci-
ente apresente fadiga da musculatura respiratria e tais procedimentos sejam realizados em carter de
emergncia. A partir deste ponto, conhecendo-se a fisiopatologia da sepse, o paciente deve ser mantido
intubado, sendo encaminhado para unidade de tratamento intensivo para continuidade do tratamento.
Controle Glicmico
Administrao de Corticides
Complicaes da Sepse
Descrita pela primeira vez por Ashbaugh et al , em 1967, como taquipnia, hipoxemia e
perda da complacncia pulmonar, ocorrendo aps exposio a determinados fatores como pneu-
monia e trauma.
As principais causas de SARA so: leso pulmonar direta (76%), seguida por sepse no
pulmonar (18%) e outras causas (6%). Em geral, a sepse responsvel por cerca de 43% dos
casos de SARA.
A mortalidade varia ente 30% e 70 %, ocorrendo principalmente em virtude de sndrome de
disfuno de mltiplos rgos47.
Caracteriza-se por infiltrados pulmonares bilaterais; hipoxemia, evidenciada por relao paO2
/ FiO2 < 200, sem evidncia clnica de hipertenso atrial esquerda (verificada pelo exame fsico ou
pela presso capilar pulmonar inferior a 18 mmHg ); h reduo da complacncia pulmonar. Deno-
mina-se como injria ou leso pulmonar aguda quando a relao paO2 / FiO2 est entre 200 e 300.
Embora ao exame radiolgico do trax se tenha a impresso de doena homognea difusa,
acometendo todo o parnquima pulmonar, estudos com tomografia computadorizada evidenciam
grande heterogeneidade no acometimento e reposta das reas pulmonares. Geralmente, ocorre
colabamento de regies dependentes do pulmo, com distribuio no uniforme da ventilao pul-
monar e desvio do fluxo areo para reas no-dependentes do pulmo; podendo haver
hiperdistenso alveolar.
A ventilao destes pacientes tem importncia primordial; melhorar a oxigenao e evitar
tanto o barotrauma, quanto o volutrauma. Em 2001, um estudo denominado Acute Respiratory
Disstress Syndrome Network ARDS-net evidenciou mortalidade de 39,8% em pacientes venti-
lados com volumes correntes de 12 ml/Kg, comparado com 31% de mortalidade para aqueles
ventilados com 6 ml/Kg . A presso de Plat era inferior a 30 cm H2O neste grupo48.
Para atingir estes objetivos, tolera-se nveis mais elevados de paCO2, Hipercapnia Permis-
siva, com reduo de pH at 7,15. 877
H controvrsias entre utilizao de ventilao volume ou presso controlada. Ambas
podem ser utilizadas, obedecendo os conceitos citados acima, de ventilao protetora pulmo-
nar.
A utilizao de presso positiva ao final da expirao (PEEP) objetivando melhoraria da
oxigenao e preveno de leso (por abertura e colabamento repetido das vias areas), tambm
controversa. Amato et al demonstraram melhora na sobrevida de pacientes com utilizao de
PEEP 2 cm H2O acima do ponto de inflexo inferior; outros estudo no evidenciaram diferen-
as49.
Manobras de recrutamento alveolar podem ser utilizadas. Promovem melhoria transitria da
oxigenao, em torno de 2 horas, no tendo impacto no prognstico do paciente. A presso de via
area de 40 cm H2O, sustentada por perodo de 40 segundos um exemplo de manobra de
recrutamento alveolar.
A utilizao de cateter de artria pulmonar no mostrou reduo de mortalidade nestes paci-
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entes . Estratgia conservadora para reposio volmica reduziu os tempos de ventilao mecni-
ca e internao em terapia intensiva, sem, contudo, aumentar incidncia de disfuno de mltiplos
rgos50.
A insuficincia renal aguda complicao freqente na sepse. Pacientes com IRA apresen-
tam aumento de mortalidade, principalmente se a IRA for dialtica. A necrose tubular aguda ocorre
em cerca de 90% dos casos, sendo praticamente, utilizada como sinnimo de IRA51.
Sua fisiopatologia multi-fatorial: liberao de citocinas, hipoperfuso, hipotenso, trauma,
hipovolemia e utilizao de agentes nefrotxicos, os quais atuam, muitas , vezes, concomitante e
sinergicamente. Episdios repetidos de hipotenso tm efeito sinrgico. Ocorre vasoconstrio
renal, com diminuio da filtrao glomerular, e estase vascular na medula renal; processo que
persiste aps reperfuso.
Recentemente, a ativao endotelial e adeso de leuccitos tm sido envolvidas na
patognese da IRA, alm de formao de microtrombos vasculares. H um desequilbrio entre
agentes vasodilatadores e vasoconstritores renais, com predomnio do ltimo. A clula tubular
renal perde sua polaridade e sua borda em escova; ocorrem alteraes do citoesqueleto celular.
Os vasos retos e segmento medular ascendente da ala de Henle so segmentos mais suscetveis
isquemia.
O diagnstico da IRA feito , principalmente, atravs de medidas do volume urinrio e de
dosagens sricas e urinrias de marcadores de IRA, como creatinina e uria sricas, clearance de
creatinina, frao excretada de sdio ( >1% sugestiva de NTA ) e cistatina-C; os quais podem ser
utilizados. A cistatina C uma protena glicosilada de baixo peso molecular, filtrada livrememente
pela membrana basal glomerular, sendo imediatamente absorvida e degradada pela clula tubular
proximal. Seus nveis no sofrem influncia da idade, sexo e dieta, como a creatinina, propiciando
diagnstico precoce de IRA.
No tratamento da IRA nenhuma droga foi eficaz. Diurticos no previnem IRA, sendo indi-
cados apenas para tratamento de congesto pulmonar; em casos de hipovolemia, podem, inclusi-
ve, agravar o quadro. Dopamina, em doses dopaminrgicas est proscrita. Fenodolpan pode cau-
sar hipotenso e peptdio natriurtico atrial necessita de mais estudos para sua utilizao. O
precondicionamento com sevoflurano a 4% parece exercer efeito protetor, principalmente, em pa-
878 cientes submetidos a cirurgia cardaca com circulao extra-corprea.
Coagulopatias
Sndrome clnica, descrita inicialmente em 1980, em pacientes com falha de desmame de ven-
tilao mecnica. Caracteriza-se por fraqueza muscular, mais pronunciada distalmente nos membros,
frequentemente acompanhada de atrofia. H reduo ou ausncia de reflexos tendinosos profundos e
perda de sensibilidade. O nervo frnico tambm pode ser acometido.
Ocorre em mais de 50% dos pacientes crticos., sendo resultado de degenerao axonal
primria, predominantemente motora, em razo da atuao de mediadores pr-inflamatrios e
citocinas no sistema nervoso central e perifrico. A administrao de corticosterides e de
bloqueadores neuro-musculares contribuem para o quadro53.
O diagnstico realizado atravs de estudos eletrofisiolgicos e o tratamento suportivo.
Nos sobreviventes, o processo de recuperao pode durar mais de 6 meses.
Transporte
Ateno especial deve ser dada ao transporte destes pacientes. Monitores devem estar com
baterias carregadas, assim como os acessos venosos devem estar adequadamente fixados, organi-
zados e prvios. As bombas de infuso contnua devem estar funcionantes e as drogas para reani-
mao devem ser conferidas antecipadamente, assim como reservatrio de cilindros de oxignio.
Elaborao de Check-list e padronizao aumentam a segurana deste processo.
A avaliao da ventilao do paciente deve ser cuidadosa ; verificar a tolerncia do paciente s
mudanas de sistema ventilatrio (ventilao mecnica para manual por exemplo) fundamental, 879
assim como a comunicao com outros profissionais, particularmente com a equipe de Terapia Inten-
siva.
O transporte deve ser feito com segurana, objetivando-se no causar risco adicional ao
paciente.
Concluses
Agradecimento ao Dr. Jos Roberto de Rezende Costa (BH / MG) pela reviso ortogrfica.
Referncias Bibliogrficas
1 . Tsiotou AG, Sakorafas GH, Anagnostopoulos et al. Septic shock; current pathogenetic concepts from a
Medicina Perioperatria
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