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Formato 1.

Inscripcin: Certificacin del Servicio Social


Secretara de Extensin y Vinculacin
Direccin de Extensin Universitaria
Departamento de Servicio Social y Desarrollo Comunitario
Versin Vigente No. 10 Fecha: 29/10/2015

Datos para el Formato 2. Carta de presentacin y aceptacin


Titular (Grado acadmico, nombre completo y cargo): LIC.
JOS MANUEL FUENTES CAETAS, DIRECTOR GENERAL DEL
INSTITUTO DE FORMACIN PROFESIONAL DEL TRIBUNAL DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO
DEL ESTADO DE MXICO.
Datos de la dependencia receptora (Institucin, organismo, empresa)
Nombre: TRIBUNAL DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO DEL ESTADO DE MXICO
Calle: JOS MARA MORELOS Y PAVN Municipio o delegacin: TOLUCA DE LERDO
Colonia o localidad: LA MERCED Entidad Federativa: ESTADO DE MXICO C.P.: 50000
Sector: (X) Pblico ( ) Privado ( ) Social

Datos del proyecto, programa o actividad a realizar por el/la prestador/a


Nombre: SERVICIO SOCIAL 8 DE JUNIO DE 2017
Fecha de inicio:
Fecha estimada de trmino: 8 DE DICIEMBRE DE 2017
Responsable de el/la prestador/a (Grado acadmico, nombre completo y cargo): LIC.
JOS MANUEL FUENTES CAETAS,
DIRECTOR GENERAL DEL INSTITUTO DE FORMACIN PROFESIONAL DEL TRIBUNAL DE LO
CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO DEL ESTADO DE MXICO.
Telfono de oficina:722 214 9002 Correo electrnico: tcamx@tricaedomex.com.mx
Justificacin: (Indica el Por qu? son importantes las actividades a desarrollar)
ES SUMAMENTE IMPORTANTE PONER EN PRCTICA LOS CONOCIMIENTOS ADQUIRIDOS DENTRO DE
LAS AULAS DE CLASE EN EL MBITO PROFESIONAL.

Objetivo(s):
ADQUIRIR CONOCIMIENTOS PRCTICOS Y PONER EN PRCTICA LOS CONOCIMIENTOS TERICOS
ACADMICOS ADQUIRIDOS; Y COLABORAR CON LAS ACTIVIDADES QUE REALICE EL EQUIPO CON EL
QUE ME DESEMPEE.

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Formato 1. Inscripcin: Certificacin del Servicio Social
Secretara de Extensin y Vinculacin
Direccin de Extensin Universitaria
Departamento de Servicio Social y Desarrollo Comunitario
Versin Vigente No. 10 Fecha: 29/10/2015

Apoyo(s) de la dependencia receptora a el/la prestador/a


Econmicos: Si ( )* No (X) Acadmicos: Si ( )* No (X) Servicios: Si ( )* No (X)
*Monto__________ No. de meses ____ *Curso, tutora, otro (s): ______________ *Transporte, alimentos, otro (s): ______________

Documentos requeridos para el expediente de el/la prestador/a


Historial acadmico: (X) Identificacin oficial: (X) Recibo de inscripcin vigente: (X) Cartilla de salud o credencial de servicio mdico: (X)
Lugar y fecha en que asisti al curso de induccin al servicio social:
Nombre y cargo de el/la instructor/a:

Vo.Bo. de el/la asesor/a o tutor/a acadmico/a de el/la


prestador/a
Grado acadmico y nombre completo:
MARISOL JUREZ GONZLEZ

Correo electrnico: ___________________________


Firma

Nombre completo Firma

Prestador/a
CARLOS IVN TEJEDA RAMREZ

Responsable de el/la prestador/a


LIC. JOS MANUEL FUENTES CAETAS

Responsable de servicio social, con sello del EA


LIC. MARA DE LOS NGELES ALMAZN HERNNDEZ

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