Cdigo: PT-220-007

PROCESO: ATENCIN EN SALUD

Versin: 01
SUBPROCESO: PROTOCOLO HERIDAS Fecha: 20 de febrero de 2011
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PROTOCOLO HERIDAS

E.S.E.HOSPITAL SAN RAFAEL

EBJICO ANTIOQUIA

2011

ELABOR REVISARON APROB

Medico General Jefe de Calidad Jefe de Control Interno Gerente
Jorge Alberto Vergara Toro Jos. Santamara R. Oscar Daro Restrepo Juan Carlos Rico V.
 Cdigo: PT-220-007
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1. OBJETIVO

La presente gua tiene como fin servir de sustento para el adecuado enfoque y
tratamiento de los pacientes de cualquier edad que consulten al servicio de
urgencias de la E.S.E. Hospital San Rafael Municipio de Ebejico por heridas, as
como determinar los criterios de gravedad para decidir hospitalizacin y/o
remisin.

2. ALCANCE

La presente gua deber servir de sustento para el personal de la salud que

trabaja en el servicio de urgencias de la E.S.E. Hospital San Rafael de Ebejico, de
igual manera deber beneficiar a los usuarios de dicho servicio quienes consulten
por heridas o por cualquier otra causa con heridas asociadas.

3. DEFINICIONES

3.1. Heridas abiertas: En este tipo de heridas se observa la separacin de los

tejidos blandos. Son las ms susceptibles a contaminacin.

3.2. Heridas cerradas: Son aquellas en las que no se observa la separacin de

los tejidos. Generalmente son producidas por golpes; la hemorragia se acumula
debajo de la piel (hematoma) o en cavidades viscerales. Estas heridas estn
menos expuestas a contaminacin o infeccin, pero deben tratarse rpidamente
porque pueden comprometer la funcin de un rgano o la circulacin sangunea.

3.3. Heridas cortantes o incisas: Son producidas por objetos afilados como
latas, vidrios, cuchillos, etc., que pueden seccionar msculos, tendones y nervios.
Los bordes de la herida son limpios y lineales; la hemorragia puede ser escasa,
moderada o abundante dependiendo de la ubicacin, nmero y calibre de los
vasos sanguneos seccionados.

3.4. Heridas punzantes: Son producidos por objetos puntudos como clavos,
puales, agujas, anzuelos y mordeduras de animales. La lesin es dolorosa, la
hemorragia escasa y el orificio de entrada es poco notorio; es considerada la ms
peligrosa porque puede ser profunda, haber perforado vsceras y provocar
hemorragias internas. El peligro de infeccin es mayor debido a que no hay
accin de limpieza producida por la salida de sangre al exterior. La complicacin
ms frecuente es el ttanos.

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3.5. Heridas Cortopunzantes: Son producidas por objetos agudos y afilados

como tijeras, cuchillos o un hueso fracturado. La hemorragia es abundante. Hay
una combinacin de los dos tipos de heridas descritas anteriormente.

3.6. Heridas laceradas: Producidas por objetos de bordes dentados (serruchos,

latas, etc.), hay desgarramiento de los tejidos y los bordes de las heridas son
irregulares.

3.7. Heridas por armas de fuego: Producidas por proyectiles. Generalmente el

orificio de entrada es pequeo, redondo y limpio y el de salida es de mayor
tamao. La hemorragia depende del vaso sanguneo lesionado: puede haber
fractura o perforacin visceral, segn la localizacin de la lesin.

3.8. Raspaduras, excoriaciones o abrasiones: Son producidas por friccin o

rozamiento de la piel con superficies duras. Hay prdida de la capa ms
superficial de la piel (epidermis), dolor tipo ardor que cede pronto, hemorragia
escasa. Son las menos graves pero las que se infectan con ms frecuencia.

3.9. Heridas avulsivas: Son aquellas que presentan el tejido violentamente

separado o rasgado del cuerpo de la vctima. Una herida cortante o lacerada
puede convertirse en avulsiva, el sangrado es abundante.

3.10. Heridas contusas: Producidas por elementos romos como piedras, palos,
golpes de puo o con objetos duros. Hay dolor, hematoma, hemorragia externa
escasa, los bordes de la herida estn ulcerados, plidos. La herida se observa
sucia, con tierra, polvo y otras sustancias como el tejido de la ropa de la vctima.
Este tipo de heridas se producen por la resistencia que ofrece el hueso ante el
golpe, ocasionando la lesin de los tejidos blandos.

3.11. Heridas simples: Se denominan as las heridas que afectan nicamente la

piel, sin ocasionar dao en rganos importantes. Ejemplo: araazo, cortaduras
superficiales, etc.

3.12. Heridas complicadas: Son heridas extensas y profundas con hemorragia

abundante, generalmente hay lesin en rganos internos y puede presentarse
perforacin de vsceras.

3.13. Heridas limpias: Aquellas heridas en que no existe contaminacin micro ni

macroscpica ya sea evidenciado directamente o que se sospeche por el tipo de
herida, su localizacin y el objeto con el cual fue realizada.

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3.14. Heridas contaminadas: Heridas en las que se aprecia de forma

microscpica presencia de material orgnico o inorgnico, o heridas en las que por
el elemento causante o el sitio de la herida se sospeche presencia microscpica
de material contaminante.

4. DOCUMENTOS RELACIONADOS

No Aplica

5. CRITERIOS DIAGNSTICOS

El diagnstico de heridas en el servicio de urgencia es evidente mente clnico,

correlacionando la historia del trauma con los hallazgos clnicos del paciente se
lograra determinar el tipo de herida que presente, segn los trminos definidos
anteriormente.

6. DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Siempre en todo paciente que consulta por heridas de cualquier tipo se debe
descartar lesiones seas, vasculares, tendinosas, nerviosas, as como lesiones
penetrantes a cavidades en el caso de las heridas en trax, abdomen o espalda.

7. CUIDADOS DE ENFERMERA

Las medidas bsicas iniciales del cuidado de enfermera son:

Retirar la ropa del sitio donde se encuentra la herida.

Lave sus manos con agua y jabn
Secar la herida haciendo toques con una gasa o tela limpia.
Evitar tocar directamente la herida con los dedos.
Lavar a chorro con solucin salina para remover fcilmente tierra, arena,
etc. En caso de herida contaminada, aplicar Prepodine espuma, lavar y
luego aplicar Prepodine solucin.
Secar la herida con gasa, del centro de la herida a los extremos de los
bordes, pasando una sola vez la gasa y cambindola por otra. NUNCA
utilizar algodn porque deja motas que favorecen la infeccin. Si la
herida fue producida por esquirlas o astillas secar la herida por medio de
toques suaves.
Cubrir la herida con gasa, apsitos o compresas y sujetarla con
esparadrapo o vendaje.

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7.1. Heridas en trax:

Son producidas generalmente por elementos punzantes, cortantes o armas de
fuego, hay hemorragia con burbujas, silbido por la herida al respirar, tos,
expectoracin con sangre y dificultad al respirar porque hay lesin pulmonar.

Secar la herida con una tela limpia o gasa.

Cubrir con gasa rpidamente en el momento de la espiracin, sujete con
esparadrapo o con un vendaje, tratando de hacerlo lo ms hermtico
posible para evitar la entrada de aire.
Elevar hombros y cabeza con cojines o en la camilla para facilitar la
respiracin y minimizar las complicaciones.
Alistar paciente para remisin.

7.2. Heridas en abdomen:

Comnmente estas heridas son producidas por elementos cortantes, punzantes o
armas de fuego, puede haber perforacin de intestino con salida de su contenido,
hemorragia y la vctima puede entrar en shock. En estos casos se debe hacer lo
siguiente:

Acostar a la vctima de espaldas con las piernas flejadas colocando

cojines bajo las rodillas.
No levantar la cabeza porque los msculos abdominales se tensionan y
aumenta la presin intra-abdominal y el dolor.
Suspender va oral.
Si hay salida de vsceras. NO intentar introducirlas porque se contamina
la cavidad abdominal producindose infeccin (peritonitis),
estrangulamiento o perforacin de los intestinos, incluso la muerte de
dicho tejido.
Cubrir la herida o vsceras con gasas o compresas humedecidas con
solucin salina y fijarla con esparadrapo o vendaje sin hacer presin.
No usar gasas pequeas porque pueden quedar dentro de la cavidad.
Alistar paciente para remisin.

8. DIETA

Los pacientes quienes consultan por heridas no requieren de una dieta en

especial, el plan dietario se basara en las comorbilidades del paciente.
Se deber suspender la va oral en pacientes en quienes existe la posibilidad
de ser llevados a procedimientos quirrgicos o aquellos con trauma de
abdomen en los que la va oral esta contraindicada mientras se aclara el
diagnostico.

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9. LQUIDOS ENDOVENOSOS

Son necesarios solo en dos casos:

Pacientes con perdidas sanguneas significantes quienes lleguen con

sntomas iniciales de shock hipovolemico o quienes lleguen en shock
hipovolemico, tales lquidos deben ser suministrados segn las
caractersticas iniciales del paciente en base a las guas correspondientes.

Pacientes en quienes esta indicada la suspensin de la va oral, a tales

pacientes se les debe suministrar por va intravenosa los lquidos diarios de
sostenimiento y el flujo metablico segn el peso y la edad del paciente.

10. AYUDAS DIAGNSTICAS

En pacientes con prdidas importantes de sangre se deben solicitar hemograma

para determinar el grado de anemia secundario y la necesidad de transfusin.

Pacientes con heridas infectadas quienes requieran manejo antibitico

intrahospitalario se les debe solicitar hemoleucograma, VSG y PRC como
reactantes de fase aguda para determinar el grado de infeccin y posteriormente
cada 48 horas para determinar la respuesta al tratamiento.

11. TRATAMIENTO ESPECFICO

11.1. Preparacin de la herida y evaluacin:

La mayora de las heridas requieren alguna forma de anestesia para su adecuada
valoracin, la mas usada es la anestesia local, se debe infiltrar con la aguja de
menor dimetro que permita abarcar la lesin, para minimizar el dolor se puede
infiltrar desde el borde interno de la herida, siempre y cuando esta no este
contaminada. Segn las caractersticas de la herida si esta es muy amplia o la
contaminacin es mayor se debe sedar al paciente para poder realizar un
adecuado lavado de la herida, desbridamiento y afrontamiento de los tejidos.

11.2. Hemostasia:
Adecuada hemostasia puede ser lograda con presin directa del foco de
sangrado. Si no se consigue un adecuado control del sangrado con la presin se
puede utilizar un esfingomanmetro inflado al mismo nivel de la presin sistlica lo
cual permite un cese temporal del sangrado para realizar una adecuada valoracin
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de la herida. Vasoconstrictores como la epinefrina pueden ser utilizados para

disminuir el sangrado en el sitio de la herida junto con exudado sin incrementar el
riesgo de infeccin, se debe tener en cuenta que los vasoconstrictores estn
contraindicados en regiones con poca circulacin colateral como el pene, los
dedos de las manos y los pies y la nariz.

11.3. Limpieza de la herida:

Segn el grado de contaminacin se debe realizar irrigacin con solucin salina a
una presin que permita la remocin de partculas contaminantes sin desvitalizar
el tejido. La cantidad de suero de irrigacin a utilizar depender del grado de
contaminacin de la herida y el tamao de esta.
En heridas limpias se har limpieza con jabn yodado de forma rutinaria ya sea
para el afrontamiento posterior o para la sutura.
Las heridas contaminadas se limpiarn inicialmente con jabn yodado y
posteriormente se realizara irrigacin con solucin salina normal hasta remover las
partculas contaminantes, la cantidad de liquido necesario para tal irrigacin
depender del tamaazo de la herida e el grado de contaminacin.

11.4. Cierre de la herida:

La mayora de las heridas deben ser tratadas con un cierre primario, lo cual
permite una cicatrizacin mas rpida y mas eficiente, el mtodo mas utilizado es la
sutura. El tiempo transcurrido entre el momento de la herida y el momento de
consulta debe ser evaluado independientemente para retrasar el cierre primario u
optar por un cierre secundario. Heridas en la cara sin contaminacin pueden ser
suturadas al momento de la consulta, heridas con contaminacin en cualquier
parte del cuerpo, o con riesgo de infeccin y con ms de seis horas de evolucin
no deben ser suturadas en el momento de la primera consulta. La mayora de
estas heridas pueden recibir un cierre primario tardo o terciario tres o cuatro das
despus de la consulta inicial siempre y cuando el paciente tuviera un adecuado
tratamiento antibitico y la herida no muestre signos de infeccin.

11.5. Profilaxis antibitica:

No se debe utilizar de rutina, se deben ordenar en pacientes con alto riesgo de
infeccin por el tipo de contaminacin que presentes, en nuestro medio las heridas
mas comunes son las causadas por machetes, los cuales son una fuente
importante de contaminacin por lo que la profilaxis antibitica esta indicada.
Tambin se deben ordenar antibiticos a pacientes con heridas por mordeduras
de humanos o animales, o a pacientes con lesiones intraorales, fracturas abiertas,
lesiones tendinosas o lesiones de capsula articular.
En heridas con contaminacin pero sin signos de infeccin se podr ordenar:

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Cefalexina tab 500 mg. Cada 6 horas una por 5 das en adultos o 50
mg/kg./da en nios.
Dicloxacilina tab 500 mg. Cada 6 horas por 5 das en adultos o 50
mg/kg./da en nios para manejo ambulatorio.

En heridas con infeccin se ordenarn los mismos antibiticos por un tiempo no

menor de 7 das con revisin peridica para observar eficacia de tratamiento y
decidir si es necesario hospitalizacin.
En heridas con infecciones severas o aquellas que no tienen buena respuesta a
los antibiticos por va oral se debe iniciar manejo intravenoso con oxacilina 1 2
gr. Cada 4 6 horas en adultos o 50 a- 100 mg/Kg./da cada 6 horas en nios, el
tratamiento intravenoso se dar por un mnimo de 72 horas intrahospitalario y si
presenta mejora clnica se dar alta y se pasar a tratamiento oral.
En casos especiales en que se nos presentan heridas con fracturas abiertas
contaminadas y la remisin no se logra de forma oportuna se podr hospitalizar al
paciente e iniciar manejo con antibiticos intravenosos de la siguiente manera:

Cefradina 0.5 1 gr. IV cada 6 horas en adultos o 25 50 mg/Kg./dosis

cada 6 horas en nios, mas.
Gentamicinina dosis de carga de 2 mg/kg. Luego 1 mg/Kg. Cada 8 horas en
adultos o en nios mayores de 7 das de vida 7.5 mg/Kg./da cada 8 horas,
si el nio es menor de 7 das 5 mg/Kg./da cada 12 horas.

11.6. Cuerpo extrao:

Se debe evaluar toda herida con posibilidad de cuerpo extrao intralesional
individualmente para tomar la decisin de retirar o no el cuerpo extrao. Aquellos
que se encuentren a la vista o a los que se tengo acceso ampliando la herida
levemente deben ser retirados. Objetos que se encuentren profundos en los
tejidos, que no causen molestia y que no sean de fcil acceso no deben ser
retirados amenos que se traten de material biolgico lo cual causa una gran
reaccin inflamatoria y mayor posibilidad de infeccin, por lo tanto todo cuerpo
extrao de origen biolgico debe ser retirado.

11.7. Casos especiales:

Pacientes con heridas en trax, abdomen y dorso deben ser evaluados,
estabilizados y segn la necesidad, iniciar manejo de trauma cerrado o penetrante
a trax y/o abdomen segn las guas de trauma para definir nivel de remisin e
iniciar el proceso.

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12. TRATAMIENTO SINTOMTICO

Pacientes con heridas no complicadas pueden ser manejados para el control de

sntomas con analgsicos comunes y AINES por va oral. En todo paciente con
cualquier tipo de herida se debe indagar sobre los antecedentes de vacunacin y
aplicar vacuna contra el ttano segn este indicado.

13. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN

Se deben hospitalizar pacientes con heridas infectadas en quienes la

terapia oral con antibiticos ha fallado para el inicio de tratamiento por va
venosa y curaciones diarias. Tal hospitalizacin si las posibilidades del
paciente lo permiten se debe realizar de forma ambulatoria.
Pacientes quienes requieren remisin a un nivel de mayor complejidad
pero en quienes no se ha logrado ubicar el sitio de remisin.
Pacientes con lesiones extensas que requieran desbridamiento y cuidados
especiales para prevenir infeccin.

14. CRITERIOS DE REMISIN

Fracturas abiertas.
Lesiones vasculares y/o nerviosas.
Lesiones de tendones flexores.
Lesiones de capsula articular.
Lesiones de estructuras especializadas como partidas o conductos
lagrimales.
Necesidad de injertos o colgajos para corregir la herida.
Heridas muy extensas que requieran lavado quirrgico.

15. COMPLICACIONES

Shock hipovolemico secundario al sangrado por lesin vascular o heridas

demasiado extensas.
Lesin vascular y/o nerviosa durante el proceso de evaluacin y manejo
de la herida.
Infeccin de la herida.
Infeccin sistmica y/o diseminada desde una herida contaminada.
Ttano.
Alteraciones funcionales tardas por compromiso seo, tendinoso y/o
nervioso no detectado en la evaluacin inicial.
Alteraciones estticas por mala cicatrizacin.

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16. PLAN MEDICO AL EGRESO

Se debe explicar a cada paciente los signos que sugieren presencia de

infeccin tales como eritema, edema, calor y dolor.
La herida se debe lavar diariamente con agua y jabn de bao, evitar
utilizar detergentes o jabn Rey porque pueden interferir con el adecuado
proceso de cicatrizacin y desencadenar reaccin alrgica a nivel local.
Indicar el da adecuado para que consulte para retirar los puntos: en la
cara a los 5 das, en cuero cabelludo a los 7 das, en el pecho, pies,
dedos, manos y extremidades inferiores a los 10 das, en espalda y
antebrazos a los 12 das.
Evitar actividad que pueda aumentar la fuerza de tensin en el sitio de la
herida por el riesgo de rotura del material de sutura.

17. RESPONSABLE DE LA INFORMACIN

Jorge Alberto Vergara Toro
Medico S.S.O. ESE Hospital San Rafael de Ebjico.

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18. FLUJOGRAMAS

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19. BIBLIOGRAFA

1. Management of lacerations in the emergency department Otilia Capellan, MD,

Judd E. Hollander, Emerg Med Clin N Am 21 (2003) 205231

2. Clinical Procedures in Emergency Medicine 4th edition (October 24, 2003) by

James R. Roberts (Editor), Jerris Hedges (Editor) By W B Saunders.

3. Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide 6th edition (October 14,

2003): by Judith E Tintinalli (Editor), Gabor D., Md. Kelen (Editor), J. Stephan
Stapczynski (Editor) By McGraw-Hill Professional.

4. EVALUATION AND MANAGEMENT OFTRAUMATIC LACERATIONS ADAM J.

SINGER , M.D., JUDD E. HOLLANDER, M.D., AND JAMES V. QUINN, M.D.
The New England Journal of Medicine, Volume 337 Number 16, October 16,
1997.

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