HISTORIA CLNICA DEL DESARROLLO Y DEL APRENDIZAJE

Nombre: ...................................................................................... Fecha: .................................

Edad: ................................ Sexo: ................................. Curso: ................................................

HISTORIA FAMILIAR
Padre (edad, ocupacin, antecedentes) .......................................................................................

...................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................

Madre (edad, ocupacin, antecedentes) .......................................................................................

...................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................

Hermanos (edad, sexo, caractersticas relevantes: indicar si hubo abortos o nacidos muertos)
................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................

Antecedentes familiares o psiquitricos por interconsulta o tratamiento) ........................................

...................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................

Padre, madre, hermanos u otros familiares directos han sufrido trastornos emocionales,
conductuales o dificultades en los procesos de aprendizaje escolar? Cules? .................................

HISTORIA PRENATAL
Hubo dificultades en la concepcin? ...........................................................................................

...................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................

El embarazo transcurri bajo vigilancia mdica? ...................................................................

...................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................

Durante el embarazo, la madre tuvo:

Anemia .......... Hipertensin .......... Toxemia .......... Trastornos renales .......... Trastornos cardacos
.......... Hemorragias .......... Sarampin .......... Vmitos .......... Accidentes .......... Problemas
emocionales .......... Amenaza de aborto .......... Otras enfermedades (descripcin)
...................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................

Medicacin tomada durante el embarazo por indicacin mdica .....................................................

Sin indicacin mdica ..............................................................................................................

Ingesta de alcohol, drogas, otros .............................................................................................

HISTORIA PERINATAL
Horas transcurridas desde las primeras contracciones hasta el parto ............................................

Lugar del parto (domicilio, clnica, hospital) ...............................................................................

El parto fue natural o inducido? .............................................................................................

Estuvo anestesiada la madre durante el parto? .......................................................................

Es gemelo? Naci el primero? ..............................................................................................

Naci con el cordn alrededor del cuello? ................................................................................

Tuvo problemas de respiracin? ............................................................................................

Llor enseguida? ....................................................................................................................

Tena color normal? ...............................................................................................................

Fue usado oxgeno? ................................................................................................................

Si se practic, Cules fueron los resultados del test de Apgar? .............................................

Cunto pes al nacer? .............................................................................................................

Tuvo problemas la madre durante o inmediatamente despus del parto, cules? ..........................

..................................................................................................................................................

Tuvo problemas el nio, cules? ...............................................................................................

Cundo el nio dej la maternidad? ..........................................................................................

Cuando el nio es llevado al hogar, Su actividad era normal? .....................................................

HISTORIA DEL DESARROLLO

Cundo el nio pudo darse la vuelta por s mismo? ....................................................................
Cundo pudo permanecer sentado al ponerle as? ......................................................................

Cundo se sent sin ayuda? ....................................................................................................

Cundo gate? ........................................................................................................................

Cundo se levant y se sostuvo de pie? .................................................................................

Cundo empez a andar solo? ..................................................................................................

Qu problemas ha tenido para la marcha? .................................................................................

Cundo comi solo? ..................................................................................................................

Cundo aprendi a vestirse solo, abrochar botones, hacer lazos? ...............................................

Cundo aprendi a usar el bao, orinar y defecar, da y noche? ..................................................

Qu dificultades encontr en este aprendizaje? ..........................................................................

Cundo empez a hablar? (palabras, frases) ..............................................................................

Su lenguaje era claro y correcto? Cmo evolucion? .................................................................

Es diestro o zurdo? .................................................................................................................

Otros aportes que se consideren relevantes .................................................................................

ANTECEDENTES PATOLGICOS
Ha tenido problemas de alimentacin? ......................................................................................

Ha tenido algn trastorno intestinal agudo? (diarrea, clicos, otros) ............................................

Ha padecido: Peste cristal ...... Rubola .......... Parotiditis .......... Varicela .......... Difteria ..........
Alergias .......... Traumatismos craneales .......... Meningitis .......... Encefalitis .......... Otras
enfermedades ....... Hospitalizaciones ....... Intervenciones quirrgicas .......... Intoxicaciones ..........

Ha tenido problemas del sueo? Los tiene ahora? .....................................................................

Su sensibilidad y percepcin auditiva parecen normales? .............................................................

Ha tenido problemas en los ojos? ..............................................................................................

Ha sufrido convulsiones, con o sin fiebre? ..................................................................................

Ha tenido ausencias u otros episodios de posible petit mal, epilepsia? ..........................................

Frente a los medicamentos ha reaccionado en forma especial. Indique ........................................

Acusa problemas neurolgicos como: Dolor de cabeza ........... Vmitos .......... Equilibrio ..........
Visin doble .......... Entumecimiento .......... Otros ..........

Otros datos importantes ............................................................................................................

HISTORIA PSICOSOCIAL
Qu dificultades han tenido y tienen ahora en la educacin del nio (a)? ....................................

...................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................

Qu dificultades ha tenido y tiene el nio en sus relaciones y juegos con otros nios? ..................

...................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................

Qu problemas se le notan en su conducta alimenticia? ..............................................................

...................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................

Demuestra su temperamento con berrinches, rabietas? ..............................................................

Qu le gusta ms hacer? .........................................................................................................

Qu cosas lo enfurecen? ...........................................................................................................

Es hbil en actividades que precisan poco control psicomotor? .....................................................

Es hbil en actividades que requieran un alto control psicomotor? ................................................

Tuvo dificultades para aprender a andar en bicicleta? ..................................................................

Lanza o recoge pelotas, objetos? ...............................................................................................

Le cuesta mantener la atencin? ................................................................................................

Parece demasiado impulsivo? ....................................................................................................

Le falta autocontrol? .................................................................................................................

Es muy agresivo (muerde, patea, golpea, rompe)? ......................................................................

Lo considera demasiado inquieto, difcil de controlar, o hiperactivo? .............................................

Se excita fcilmente al jugar? ....................................................................................................

Reacciona de forma desproporcionada frente a los problemas? ....................................................

Frente a actividades compartidas, sabe esperar su turno, se pone muy ansioso? ...........................

..................................................................................................................................................

Aparentemente, tolera las frustraciones? ....................................................................................

Aportes significativos ..................................................................................................................

...................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................

HISTORIA EDUCACIONAL
Ha asistido a Sala Cuna? .......... Present alguna dificultad? ......................................................

Ha asistido a Jardn Infantil?. Tuvo problemas de adaptacin u otros? ..........................................

Cmo se integr a la escolaridad bsica? ....................................................................................

Ha cambiado de escuelas. Por qu razones? ...............................................................................

...................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................

Tuvo dificultades para incorporar las matemticas? .....................................................................

Cmo cree Ud. que se relaciona con sus compaeros y profesores del curso? ...............................

..................................................................................................................................................

Cmo han sido sus relaciones en los aos anteriores (compaeros, profesores, otros)? .................

...................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................

Tuvo la necesidad de realizar interconsulta con un psiclogo, psicopedagogo, u otro especialista por
dificultades en el proceso escolar o social? ............................................................................
...................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................

Actualmente est en tratamiento con algn especialista? ...........................................................

Cmo ha sido y es actualmente su rendimiento acadmico? .......................................................

Considera Ud. que va a gusto a la escuela, s, no. Por qu? ........................................................

Aporte relevante en relacin al contexto escolar? .........................................................................

...................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................

ACTIVIDADES RECREATIVAS
El nio juega en la casa. Qu tipo de entretencin desarrolla? .....................................................

..................................................................................................................................................

Practica algn deporte? .............................................................................................................

Preferentemente juega con nios de su edad, ms grandes o ms pequeos? ..............................

..................................................................................................................................................

Es capaz de entretenerse solo, con juguetes, lecturas, otros? ......................................................

..................................................................................................................................................

Comparte actividades recreativas con los hermanos, primos, padres? ...........................................

...................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................

EN RELACIN A LA FAMILIA
Composicin ..............................................................................................................................

...................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................

Alteraciones en el tiempo (nacimiento/s de hermano/s, separacin, muerte, otras) .........................

...................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
Relaciones interfamiliares actuales .............................................................................................

...................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................

Expectativas de los padres (deseos, temores, fantasas, acerca del futuro del nio y la familia)
..................................................................................................................................................
 ANAMNESIS

NOMBRE:_________________________________________
Nivel:___________________Curso:____________________
N Matrcula ___________

FECHA DE NAC.:__________EDAD Cronolgica:____________

DIRECCION:_________________________FONO:________

NOMBRE MADRE:___________________________________

EDAD:___SALUD:_____ESTUDIOS:____ACT:_____________

NOMBRE PADRE:___________________________________

EDAD:___SALUD:_____ESTUDIOS:____ACT:_____________

N DE HIJOS:______LUGAR QUE OCUPA:________________

ENFERMEDADES:___________________________________

EMBARAZO:_________CONTROL:____MOLESTIAS:________

PARTO:_______DONDE FUE:_______COMO FUE:___________

PESO:___ TALLA:__HUBO ASFIXIA:___ICTERICIA:_________

RECIEN NACIDO:____________________________________

ALIMENTACIN:____________________________________

VACUNAS:_________________________________________

ENFERMEDADES:________GOLPES TEC. CONVULSIONES______

ANTECEDENTES FAMILIARES:__________________________

Otros antecedentes relevantes:___________________________

___________________________________________________________
___________________________________________________________
__________________________________________________
DESARROLLO PSICOMOTOR ESCOLARIDAD

A QU EDAD?

Se movi en el vientre:__________ Sala cuna:________

Se sonri:_________ Jardn:___________

Sostuvo la cabeza:____________ Kinder:__________

Se sent:__________________ 1:_____________

Gateo:____________________ 2:_____________

Laleo:_____________________ 3:_____________

Camino:____________________ 4:_____________

Control de esfnter anal:_______ 5:_____________

Vesical:___________________

Anal diurno:_______A.Nocturno:________

V. diurno :_________V.Nocturno:_______

Se viste solo :___________

SUEO:__________CON QUIEN DUERME:__________________

COMO ES:____________________________________________

SE LEVANTA:______________HABLA:________LLORA:________

CONDUCTA:_______INQUIETA:_________ SE DISTRAE:_______

RABIOSO:_________AMISTOSO:______IRRITABLE:__________

DESOBEDIENTE:________________________________________
DINAMICA FAMILIAR

RELACION PADRE MADRE:___________________________________

RELACION PADRE E HIJO:___________________________________

RELACION MADRE E HIJO:___________________________________

RELACION HERMANOS:____________________________________

Quien impone las reglas en el hogar:_____________________________

Ambos padres respetan decisiones tomadas respecto a sanciones ,para

regularizar conductas no deseadas:_____________________________

JUEGOS SON DE ACUERDO A SU EDAD:_________________________

RENDIMIENTO:___________________________________________

LENGUAJE:_______________________________________________

PSICOMOTRICIDAD:________________________________________

TIC:_________________LENTITUD:__________________________

OPINION DE PADRES:_______________________________________

___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
_______________________________________________

OBSERVACIONES:____________________________________________
___________________________________________________________
_________________________________________________
 ESCALA DE AUTOESTIMACIN
( Lucy Reidl. Adaptacin de R. Careaga )

Nombre: ............................................................... Edad: .......... aos .......... meses ..........das

Colegio. ................................................................ Curso: ......................................
Fecha de examinacin: .......... / .......... / ..........
INSTRUCCIONES
Te voy a leer algunas afirmaciones. Escchalas atentamente y marca tu opinin de acuerdo a la
siguiente simbologa.
A: de acuerdo.
N: no s.
D: estoy en desacuerdo.

1. Soy una persona con muchas cualidades. A N D

2. Por lo general, si tengo algo que decir lo digo.

3. Con frecuencia, me avergenzo de m mismo.

4. Casi siempre me siento seguro de lo que siento.

5. En realidad, no me gusto a m mismo.

6. Creo que la gente tiene buena opinin de m.

7. Soy bastante feliz.

8. Me siento orgulloso de lo que hago.

9. Poca gente me hace caso.

10. Hay muchas cosas de m que cambiara si pudiera.

11. Me cuesta mucho trabajo hablar frente a la gente.

12. Casi nunca estoy triste.

13. Es muy difcil ser uno mismo.

14. Es fcil que yo le caiga bien a la gente.

15. Si pudiera volver al pasado y vivir de nuevo, yo sera distinto.

16. Por lo general, la gente me hace caso cuando los aconsejo.

17. Siempre debe haber alguien que me diga lo que hay que hacer.

18. Con frecuencia deseara ser otra persona.

19. Me siento bastante seguro de m mismo.

VALORACIN E INTERPRETACIN ESCALA AUTOESTIMACIN

Puntaje mnimo 20 puntos

Puntaje mximo 60 puntos

Rangos : Deficiente : 20 - 27

Insuficiente : 28 - 36

Regular : 37 - 45

Bueno : 46 - 54

Muy bueno : 55 - 60
 PAUTA DE OBSERVACION

NOMBRE:______________________________FECHA:_______________

EN EL HOGAR (Durante las comidas)

Nunca Algo Mucho

1. Sube y baja de las sillas

2. Interrumpe la comida sin razn
3. Se mueve del siento
4. Juega nerviosamente con los objetos
5. Habla excesivamente

EN EL HOGAR (Mientras ve la televisin)

Nunca Algo Mucho

6. Se levanta y se sienta
7. Balancea el cuerpo
8. Juega con los objetos
9. Habla incesantemente
10. Interrumpe a los dems.

EN EL HOGAR (Durante el juego)

Nunca Algo Mucho

11. Muestra agresividad

12. No se mantiene quieto
13. Cambia de actividad continuamente
14. Busca la atencin de los padres
15. Habla excesivamente
16. Interfiere con el juego de otros
17. No mide el peligro.
18. Muestra impulsividad
19. Muestra perseverancia
EN EL HOGAR (Durante el sueo)

Nunca Algo Mucho

20. Dificultad para iniciar el sueo

21. Sueo insuficiente
22. Se muestra inquieto mientras duerme

FUERA DEL HOGAR (No en el colegio)

Nunca Algo Mucho

23. Inquietud en los vehculos

24. Inquietud durante las compras (toca todo)
25. Inquietud en la iglesia y/o cine
26. Inquietud durante las visitas
27. Desobediencia constante

EN EL COLEGIO

Nunca Algo Mucho

28. Se concentra en el trabajo

29.Molesta a los compaeros

30. Permanece quieto en el asiento

 CUESTIONARIO DE PROBLEMAS DE APRENDIZAJE (CEPA)

Primer Ciclo Bsico

(Para ser respondido por el profesor)

Dr. Luis Bravo Valdivieso

Nombre del alumno: .................................................................................................................

Edad: ............................ Curso: ........................................ Escuela: ........................................

Seale con una cruz (X) su evaluacin del alumno frente a cada tem. Al final puede sumar los
puntos, segn las instrucciones del manual.
PUNTAJE TOTAL: ..............................
Normal o
Bien Deficiente Mal
Satisfactoria
A) RECEPCIN DE LA INFORMACIN
(4) (2) (1)
(3)

1. Cmo entiende las instrucciones orales?

2. Cmo entiende las tareas que se piden?

3. Cmo escucha?

4. Cmo comprende el vocabulario y el

significado de las palabras corrientes que
emplea el profesor o de los textos?

B) EXPRESIN DEL LENGUAJE ORAL Normal o

Bien Deficiente Mal
Satisfactoria
(4) (2) (1)
(3)

5. Cmo es su pronunciacin?

6. Emplea adecuadamente las palabras (uso de

vocabulario)?

7. Cmo es su capacidad para narrar

experiencias personales? (claridad en su
expresin oral y para expresar oralmente lo
que quiere decir)

8. Cmo es para expresar verbalmente las

materias aprendidas?

C) ATENCIN-CONCENTRACIN-MEMORIA Normal o
Bien Deficiente Mal
Satisfactoria
(4) (2) (1)
(3)
9. Cmo atiende en clases al profesor?

10. >Cmo se concentra para trabajar solo?

11. Cmo considera que tiene la memoria?

D) ERRORES DE LECTURA Y ESCRITURA Normal o

Bien Deficiente Mal
Satisfactoria
(4) (2) (1)
(3)

Al leer

12. Confunde letras

13. Confunde slabas

14. Confunde palabras de dos o tres slabas

15. Tiene lectura silbica

16. Lee de corrido pero no comprende

17. Lee y comprende, pero olvida rpidamente

Al escribir

18. Confunde slabas o letras cuando copia

19. Se equivoca al escribir frases

20. Se equivoca al escribir dictado

21. Comete muchas faltas de ortografa

22. Tiene letra ilegible cuando escribe

23. Tiene serias dificultades para redactar slo un

trozo

E) MATEMTICAS Normal o
Bien Deficiente Mal
Satisfactoria
(4) (2) (1)
(3)

24. Confunde los nmeros cardinales

25. Confunde los nmeros ordinales

26. Se equivoca al sumar

27. Se equivoca al restar

28. Se equivoca al multiplicar

29. Se equivoca al dividir

30. Tiene dificultades para comprender en qu

consisten las operaciones

F) EVALUACIN GLOBAL Normal o

Bien Deficiente Mal
Satisfactoria
Aprendizaje Cmo comprende?
(4) (2) (1)
(3)

31. Castellano

32. matemticas
PAUTA DE DETECCION PARA ORIENTAR EL DIAGNOSTICO

AL PROFESOR(A)

El objetivo de esta pauta es obtener informacin del nio(a), desde su perspectiva. Se

agradece el inters y el tiempo que demorar en completarlo.

1.- IDENTIFICACION

Nombre Alumno (completo):___________________________________________

Fecha de Nacimiento:_________________________Edad:__________________

Curso:_______________________Escolaridad___________________________

Repitencia(s) Curso(s)___________________________N de veces:___________

Asistencia regular:__________________Irregular:________________________

Tiempo que conoce al alumno:__________________________________________

Tiempo que se ha observado en clases:___________________________________

Fecha:______/______/2010

2.- Antecedentes rea Emocional Social MARQUE CON UNA CRUZ

SIEMPRE A NUNCA NO
VECES Observado

Es inquieto

Es agresivo

Se frustra con facilidad

Se Inhibe

Presenta cambios bruscos de

personalidad

Es hipersensible
 Es impulsivo

Reconoce sus errores y los corrige

3.-Comportamiento en la sala de clases MARQUE CON UNA CRUZ

SIEMPRE A VECES NUNCA NO

Observado

Se distrae con facilidad

Necesita apoyo constante para

lograr aprendizaje

Participa con agrado en actividades

grupales, dentro y fuera de la sala
de clases

Cumple con trabajos asignados

Busca llamar la atencin

requiriendo la presencia del
profesor

Presenta molestias fsicas

Se fatiga con facilidad

Es rechazado por el grupo

Manifiesta caractersticas de lder

Agregue una P si es positivo o una N

si es negativo

Es influenciable por otros

Busca trabajo adicional

3.- Antecedentes pedaggicos

Presenta dificultad en:

 SI NO

Lectura

Escritura

Ed. Matemticas

Idiomas

Area tcnico artstico

Ciencias

Comprensin del medio

Se ha aplicado refuerzo pedaggico en reas que presenta

dificultad

Se comunica espontneamente

Su lenguaje es fluido

Comprende rdenes verbales

OBSERVACIONES:-
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________