Demande de visa Schengen

Ce formulaire est gratuit

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..........................

1. Nom / (x)
...........................................
2. Nom la naissance (Nom/s prcdent/s) / (x) Espace rserv
ladministration

3. Prnom (s) (x)

Date de la demande:

4. Date de naissance (jour, mois, anne) 5. Lieu de naissance / 7.Nationalit actuelle

.............................. ...................... ........................ Numro de la demande de
visa:
6. Pays de naissance /
........................ Nationalit la naissance, si diffrente
........................
Demande prsent prs:
Ambassade/Consulat
8. Sexe /........................: 9. Etat civil/.................: Centre commun
Fournisseur de services
Masculin/................. clibataire/................. Mari/e/.................... Intermdiaire commerciale
Fminin/................. Spar/e /.............. Divorc/e /..................... Frontire
Veuf/ve /................
Nom:
Autres (prciser) / ........(.........):..
10. Pour les mineurs : Nom, prnom, adresse (si autre que celle du demandeur) et nationalit du titulaire de lautorit Autres
parentale/ du tuteur lgal/ ....................................................:

Responsable du dossier:

11. Numro d'identit nationale, le cas chant/....................................................

Documents justificatifs:
12. Type de document de voyage/...............:
Document de voyage
Passeport ordinaire / ..................... Passeport diplomatique / .......................... Moyens de subsistance
Passeport di service/ ......................... Passeport officiel/ ........................ Invitation
Passeport spcial / ............................................. Moyens de transport
Assurance sanitaire de
Autre document de voyage (prciser) / .........................
voyage
13. Numro du document de 14. Date de dlivrance 15. Date dexpiration 16. Dlivr par /............... Autres
voyage / ..................
Dcision relative au visa:

17. Adresse du domicile et adresse lectronique du demandeur Numro/s de tlphone................... Refus

...................................... Dlivr

A
18. Rsidence dans un pays autre du pays de la nationalit actuelle / ................................................ C
Non/ ... VTL
Oui. Titre de sjour ou quivalent/ ................................................: ..
n./ .... .. Date dexpiration/ Valide:
19. Profession actuelle / ................................................
du ..

20. Employeur, adresse et numro de tlphone. Pour les tudiants nom et adresse de ltablissement denseignement au.
................................................ ................................................ ................................................

Nombre dentres:
21. Objet principal du voyage / ..... ...........................................
1
Tourisme/.............. Affaires/........ Visite aux parents ou amis/.................................... 2
Multiples
Culture/............ Sport/........ Visite officielle/......................................
Motifs de sant/................................ Etude/................. Transit/.................
Transit aroportuaire/................... Dun autre type (prciser)/....................................... Nombre de jours:

(x) Aux rubriques de 1 3 les informations doivent tre insres tel que lindique le document de voyage.

1
22. Etat/s membre/s de destination 23. Etat membre de la premire entre
........................................... ..........................................

24. Nombre dentres requises/ ...............................: 25. Dure du sjour ou di transit prvu. Indiquer le nombre
de jours / .......................................................:
Une/...... Deux/...... Multiples/.............

26. Visas Schengen dlivrs lors des trois dernires annes / ......................... ........................:
Non/...
Oui. Date/s de validit / .............. du/...... au /.. .
27. Empreintes digitales releves prcdemment aux fins de prsentation dune demande de visa Schengen
................................................ .................... . . .............................................:

Non/... Oui/....
Date , si connue/...................... .
28. Autorisation dentre au pays de destination finale / ...........................................................
Dlivre par /.......................................... .
Valide du /....................... au/......
29. Date darrive prvue dans la zone Schengen 30. Date de dpart prvue de la zone Schengen
...................................................................... ..........................................................

(*)31. Nom, prnom et nom de la ou des personnes qui invitent dans le ou les Etats membres. Autrement , nom de
lhtel ou du lieu dhbergement temporaire dans lEtat ou les Etats membres/
...................................................................... .................................... .......... ......................................... .

Adresse et adresse lectronique de la personne qui invite/ Tlphone e fax /...............................................

htel/hbergement provisoire
................................................................................

(*)32. Nom et adresse de lentreprise/ organisation qui Tlphone et fax de l'entreprise/organisation

invite /....................................................... .................................................................

Nom, prnom, adresse, tlphone, fax, et adresse lectronique de la personne de contact prs de
lentreprise/organisation/ .......................................................................................................................................................

(*)33. Les frais de voyage et de sjour du demandeur sont financ par /.......................................................................:

le demandeur/ .......................................... le promoteur (hte, entreprise, organisation),

prciser/ ........................................................
:.
Moyens de subsistance /..........................................:
mentionnes aux cases 31 o 32 / .......................
Comptant/ .............................. autres(prciser)/..........................:
Traveller's cheque/................................
Carte di crdit/..................................
hbergement prpaye/.......................... Moyens de subsistance/..............................:
Transport prpay/...............................
Autres (prciser)/....................:.................................. Comptant/....................
Hbergement fourni/..................................
Tous les frais couverts durant le sjour/
....................................................
Transport prpay/.....................
Autres (prciser)/ ..........(..........):..

(*) Les parents de citoyens UE, SEE ou CH (conjoints, enfants ascendants charge ) non doivent pas remplir les rubriques assorties dun
astrisque (*) en exerant leur droit la libre circulation. Ils prsentent la documentation dmontrant le lien familial et remplissent les cases
n. 34 et 35.

2
34. Donnes personnelles concernant concenant les citoyens UE, SEE o CH / .........................................................................

Nom / ................ Prnom/s / ......................

Date de naissance / .................... Nationalit / ....................... Numro du document de voyage ou

de la carte d'identit
..............................................

35. Lien familial avec un citoyen UE, SEE o CH / ........................................................................:

conjoint/................ fils/fille / ........./..

p e t i t f i l s /............ ascendant charge/.............................

36. Lieu et date / ................................ 37. Signature (pour les mineurs, signature du titulaire de
lautorit parentale/ Tuteur lgal)/ ..........
(............................................)

Sont informs du fait que le refus du visa ne donne pas lieu au remboursement de la taxe verse.
........................................................................... ...........................................................................................

Applicable en cas de demande di visa pour entres multiples (voir case n. 24)
........................................... (...........................24):
En connaissance de cause, jaccepte ce qui suit : aux fins de lexamen de ma demande de visa, il y a lieu de recueilli les donnes requises
dans ce formulaire, de me photographier et, le cas chant, de prendre mes empreintes digitales. Les donnes caractre personnel me
concernant qui figurent dans le prsent formulaire de demande visa, ainsi que mes empreintes digitales et ma photo, seront communiques
aux autorits comptentes des Etats membres et traites par elles, aux fins de la dcision relative ma demande de visa.

Ces donnes ainsi que celles concernant la dcision relative ma demande de visa, ou toute dcision dannulation, dabrogation ou de
prolongation de visa, seront saisies et conserves dans le systme dinformation sur les visas (VIS) (I) pendant une priode maximale de cinq
ans, durant laquelle elles seront accessibles aux autorits charges des visas, aux autorits comptentes charges de contrler les visas aux
frontires extrieures et dans les Etats membres, aux autorits comptentes en matire dimmigration et dasile dans les Etats membres aux
fins de la vrification du respect des conditions dentre et de sjour rguliers sur le territoire des Etats membres, aux fins de lidentification
des personnes qui ne remplissent pas ou plus ces conditions, aux fins de lexamen dune demande dasile et de la dtermination de lautorit
responsable de cet examen. Dans certaines condition, ces donnes seront aussi accessibles aux autorits dsignes des Etats membres et
Europol aux fins de la prvention et de la dtection des infractions terroristes et des autres infractions pnales graves, ainsi quaux fins des
enqutes en la matire. Lautorit nationale de lEtat membre est comptente pour le traitement des donnes.

Je suis inform de mon droit dobtenir auprs de nimporte quel Etat membre la notification des donnes me concernant qui sont
enregistres dans le VIS ainsi que de lEtat membre qui les a transmises, et de demander que les donnes me concernant soient rectifies si
elles sont errones ou effaces si elles ont t traites de faon illicite. A ma demande expresse, lautorit qui a examin ma demande
minformera de la manire dont je peux exercer mon droit de vrifier les donnes caractre personnel me concernant et de les faire
rectifier ou supprimer, y compris des voies de recours prvues cet gard par la lgislation nationale de lEtat concern. Lautorit de
contrle nationale dudit Etat membre [ Garante per la protezione dei dati personali , Piazza Montecitorio n. 121 - Roma] pourra tre
saisie des demandes concernant la protection des donnes caractre personnel.

Je dclare qu ma connaissance, toutes les indications que jai fournies sont correctes et completes. Je suis informe que toute fausse
dclaration entrainera le rejet de ma demande ou annulation du visa sil a dj t dlivr, et peut entrainer les poursuites pnales mon
gard en application du droit de lEtat membre qui traite la demande.
je mengage quitter le territoire des Etats membres avant lexpiration du visa, si celui-ci mest dlivr. Jai t inform que la possession
dun visa nest que lune des condition de lentre sur le territoire europen des Etats membres. Le simple fait quun visa mait t accord
nimplique pas que jaurai droit une indemnisation si je ne remplis pas les conditions requises larticle 5, paragraphe 1, du code des
frontires Schengen et que lentre me soit refuse. Le respect des conditions dentre sera vrifi nouveau au moment de lentre sur le
territoire europen des Etats membres.

Lieu et date / ....................... Signature (pour les mineurs, signature du titulaire de lautorit
parentale/ Tuteur lgal)/ ..........................................................................................