ANEMIAS CARENCIALES Prematuridad

Gemelaridad
Transfusin feto-materna y feto fetal
Dra. Luca Daz Morejn* Cualquier prdida de sangre al nacer
Dra. Sonia Prez Garca** Post exanguineotransfunsin
Dra. Mara Dolores Garca Surez*** 3. Ingreso de hierro exgeno deficiente
Aporte de hierro disminuido por una alimentacin
ANEMIA POR DFICIT DE HIERRO defectuosa como aquella exenta de carne o exceso de
CONSIDERACIONES hidratos de carbono, leche
Constituye el trastorno carencial ms frecuente en los 4. Sndrome de malabsorcin
nios de todo el mundo, especialmente durante la primera 5. Infecciones crnicas a repeticin, fundamentalmen-
infancia y la adolescencia, debido al perodo de crecimiento te las del tracto gastrointestinal
y desarrollo rpido.
Su frecuencia est relacionada con ciertos aspectos En el nio mayor de 3 aos
bsicos del metabolismo del hierro y de la nutricin. El hierro 1. Ingreso de hierro exgeno o absorcin deficiente de este
es fundamental en ciertos procesos metablicos y 2. Hemorragias crnicas:
enzimticos, esencial para el crecimiento, vital en la estructu- Necatoriasis o Tricocefaliasis
ra y sntesis de la molcula de hemoglobina, se encuentra en Plipos
el organismo en cantidades mayores que cualquier otro Divertculo de Meckel
oligoelemento. Ulcera Pptica
El hierro corporal del recin nacido es de aroximada- 3. Gastroenteropatas exudativas, pueden verse tam-
mente 0,5 gr, mientras que el del adulto se calcula en 5 gr, por bin en el nio menor de 3 aos
lo que debe absorberse un promedio de 0,8 gr. diarios en los 4. Adolescentes: El crecimiento rpido y las menstrua-
primeros 15 aos de vida, por tanto para mantener un balan- ciones abundantes
ce positivo, debe absorberse 1 mg de hierro diariamente.
CUADRO CLNICO
Tiene un comienzo insidioso y en la mayora de las
ocasiones se descubre secundario a un estudio por otras
enfermedades.

En el estmago, gracias al HCl el hierro se reduce de la Sntomas

forma frrica a ferrosa, absorbindose en duodeno y yeyuno Cutneo - mucosos
proximal. Aumentan su absorcin el cido ascrbico y la Palidez cutneo-mucosa: Buscarla en conjuntivas
disminuyen la casena y el calcio entre otros. El hierro pene- palpebrales, mucosas orales, lechos ungueales, palma de las
tra por el enterocito, es transportado en el plasma por medio manos, planta de los pies y pabellones auriculares
de la transferrina y se distribuye por todo el organismo, de- Piel seca y quebradiza
positndose en forma de ferritina y hemosiderina. Mucosas atrfica
Pelo quebradizo y deslustrado
FACTORES ETIOLGICOS
En el nio menor de tres aos: Sistema digestivo
1. Tasa de crecimiento rpido en el primer ao de vida. Anorexia
2. Cantidad deficiente de hierro endgeno presente al Geofagia (pica, ingestin de sustancias no comestibles)
nacer: Disfagia y molestias esofgicas excepcional en el nio
Glositis atrfica, atrofia de las papilas de la lengua
* Especialista de I Grado en Pediatra y en Medicina General Integral. Profesora Meteorismo ocasionado por alteraciones en la fun-
Instructora. Hospital Peditrico Universitario Paquito Gonzlez Cueto,
Cienfuegos cin del Intestino delgado
** Especialista de II Grado en Pediatra. Verticalizada en Hematologa Peditrica. Signos de malabsorcin intestinal
Profesora Asistente. Hospital Peditrico Universitario Paquito Gonzlez Cueto,
Cienfuegos
*** Especialista de I Grado en Pediatra. Profesora Instructora. Hospital Peditrico Sistema cardiovascular
Universitario Paquito Gonzlez Cueto, Cienfuegos
Taquicardia
Correspondencia a: Dra. Luca Daz Morejn. Hospital Peditrico Universitario Soplos funcionales
Paquito Gonzlez Cueto, Calle 39 No 3602, Cienfuegos 55100, Cuba. E-mail: Cardiomegalia
vdepid@hosped.cfg.sld.cu

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Sistema nervioso
Fatiga
Debilidad
Irritabilidad
Falta de capacidad de concentracin
Sistema inmune
Predisposicin a infecciones sobre todo respiratorias
Menos formacin de anticuerpos
Fagocitosis alterada a diferentes niveles
Hipersensibilidad cutnea disminuida
Otras manifestaciones:
Dificultad para ganar peso
Coiloniquia (uas en forma de cuchara plana)
Astenia.
Adems del interrogatorio de rutina debe realizarse
una anamnesis dirigida a fin de investigarse los siguientes
datos:
a) Forma de instalacin de sntomas
b) Antecedentes personales:
Patologa del embarazo.
Perinatolgicos: Peso al nacer, edad gestacional, an-
tecedentes de ictericia, requerimento de luminoterapia y/o
exanguinotransfusin
Lactancia materna (Incorporacin de leche de vaca
entera)
Enfermedades subyacentes: Insuficiencia renal cr-
nica, colagenopatas, endocrinopatas, neoplasias, infeccio-
nes crnica (TB, HIV)
Antecedentes de sangrados: Hipermenorrea y otros.
Dieta: cantidad y calidad de los alimentos
Exposicin a txicos: Pinturas, solventes orgnicos.
Antecedentes de transfusiones
COMPLEMENTARIOS:
1. Hemoglobina: Menos de 110 g/l
2. Conteo de reticulocitos:
Normal o disminuidos (cifras normales 5 a15 x 10-3/l) y
ligeramente aumentado en casos de prdidas crni-
ca de sangre
3. Lmina perifrica:
Hemates microciticos e hipocrmicos, la intensidad
puede evaluarse en ligera, moderada y severa,
Anisopoiquilocitosis
Leucocitos y plaquetas: Normales o aumentados.
4. Constantes Corpusculares:
VCM: Disminuido VN: 82 92 FT
CHCM: Disminuido VN: 320-360 g/l
CHM: Disminuido VN: 27-34 Pg
5. Hierro srico: Disminuido. Las cifras normales va-
ran segn la tcnica utilizada
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Otros exmenes de laboratorio
6. Capacidad total de transporte de la transferrina: Au-
mentada
7. Ferritina srica: Disminuida
8. ndice de saturacin de la Hemoglobina: Disminuido
9. Protoporfirina eritrocitaria libre: Aumentada
10. Medulograma: Hipercelularidad e hiperplasia eritroide.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
1. Infeccin aguda o inflamacin. Son muy frecuentes
y complican el diagnstico en los nios, incluso las infeccio-
nes leves tienen una gran influencia sobre la concentracin
de Hb y otros tests de laboratorio. La ferritina aumenta y el
receptor srico de la transferrina es normal.
2. Enfermedades inflamatorias crnicas. Generalmen-
te estn asociadas a una anemia leve que o bien puede con-
fundirse con anemia ferropnica o puede asociarse a ella. Al
igual que la anemia ferropnica, se caracteriza por anemia leve,
aumento de las protoporfirinas eritrocitarias libres, descenso
del hierro srico, y ocasionalmente disminucin del VCM. Sin
embargo, en la inflamacin la capacidad de transporte de la
transferrina est disminuida, la concentracin de ferritina au-
mentada (generalmente por encima de 30 microgr/l) y la con-
centracin del receptor srico de transferrina es normal..
3. Talasemia menor. Los ndices eritrocitarios en la
anemia ferropnica y en la talasemia son similares. Sin em-
bargo, en la talasemia minor sin ferropenia el hierro srico,
ferritina srica y protoporfirina eritrocitaria son normales. El
diagnstico se confirma con el aumento de la HbA2 y la
electroforesis de Hb .
4. Dficit de cido flico. Cuando coexiste con el dfi-
cit de hierro la tendencia a la aparicin de hemates de mayor
tamao oscurece la microcitosis propia de la anemia
ferropnica. El dficit de cido flico suele acompaarse de
hipersegmentacin de los neutrfilos.
5. Intoxicacin por plomo. Precisar antecedentes y
alteraciones del desarrollo psico-motor
TRATAMIENTO
El objetivo inicial y bsico del tratamiento es tratar o
eliminar el factor causal. Las reservas de hierro en el recin
nacido son suficientes para cubrir las necesidades de hierro
durante los primeros 4 - 6 meses en el nio a trmino y hasta
los 2 meses en el recin nacido pretrmino.
Tratamiento profilctico
Lactancia materna
Ablactacin correcta
Sales de hierro
Si prematuridad: 2 mg/kg/da a partir de los 15 das
segn normas de neonatologa cubana y en la literatura m-
dica se habla a partir de los 2 meses hasta 3 aos.
 Si a trmino: 1 mg/kg/da a partir de los 4 meses hasta
los 3 aos.
Actualmente disponemos del FORFERR como trata-
miento profilctico de la anemia ferropnica, en aquellos pa-
cientes con factores de riesgo, preparado que contiene 24
mg de hierro elemental y 0,1 mg de cido flico, se indica a
partir de los 6 meses a razn de media tableta diaria entre los
6 y 23 meses de edad y 1 tableta diaria en los nios de 2 a 5
aos, debe diluirse en jugos o compotas.
Tratamiento farmacolgico
El tratamiento de eleccin:
1. Sales de hierro por va oral: Dosis: 6 mg/kg/da
Gluconato Ferroso: Tabletas de 200 mg con 12% de
hierro elemental
Sulfato Ferroso: Tabletas de 300 mg con 20% de hie-
rro elemental
Fumarato Ferroso: Tabletas de 200mg con 33 % hie-
rro elemental (66 mg/Fe++ ) suspensin de 150 mg/5ml
con 50mg/Fe++
Iniciamos con un tercio o un cuarto de la dosis calcu-
lada y aumentamos cada 4 das hasta llegar a la dosis total,
que mantendremos por 8 semanas. Se realiza Hb y conteo de
reticulocitos evolutivo manteniendo el tratamiento por 8 se-
manas ms si los valores de los mismos estn en el rango
adecuado para la edad del paciente con el objetivo de resta-
blecer las reservas del paciente. La mejora clnica es igual-
mente muy rpida observndose ya en los primeros das un
aumento del apetito a la vez que disminuyen otros sntomas
generales.
Actualmente se habla en la literatura mundial de una
dosis: 2,5 3 mg /kg/da y luego de normalizadas las cifras de
hemoglobina mantener tratamiento por 6 meses.
2. Otros
cido flico: Tab. 1 mg y tab. 5 mg
Dosis: 1 - 5 mg/da. Debe administrarse siempre que
usemos las sales de hierro y por igual perodo de tiempo.
3. Vitaminoterapia a las dosis habituales
Si falta de respuesta a la teraputica con hierro oral
debe pensarse en las siguientes condiciones:
Fallo en la administracin oral
Dosis inadecuada de hierro
Preparado de hierro ineficaz
Prdida de sangre persistente
Diagnstico incorrecto
Enfermedades coexistentes que interfieren con la ab-
sorcin y utilizacin del hierro:
- Enfermedades malignas
- Enfermedades hepticas o renales
- Deficiencia concomitante de vitaminas
- Trastornos de la absorcin gastrointestinal
Teraputica parenteral
Solo en condiciones como:
Falla en la ingesta o administracin
Intolerancia al hierro por va oral
Hemorragias crnicas: Menorragia, angiectasia here-
ditaria
Trastornos diarreicos agudos
Sndrome de mala absorcin intestinal
Hierro dextrano (infern), mpulas 50 mg.
Dosis: (13 - Hb del paciente) x kg x 10
Cmo administrarlo:
La dosis total se divide en inyecciones de 50 mg que
se aplican cada 4 das hasta la dosis total
IM profunda con aguja larga
El hierro EV no se aplica en nios
Teraputica transfusional
Solo en casos extremos y se administrar concentra-
do de glbulos rojos a 10 ml/kg:
Hemoglobina inferior de 40 - 50 g/l
Signos de insuficiencia cardiaca y descompensacin
hemodinmica.
ANEMIA POR DFICIT DE CIDO FLICO
El cido flico o cido pteroilglutmico es un impor-
tante cofactor de la sntesis del ADN nuclear y sin su pre-
sencia la divisin celular se para en la metafase; adecuadas
cantidades del mismo son necesarias para una normal
eritropoyesis, incluida la maduracin de los normoblastos
en la medula sea, actuando como coenzima en todas los
sistemas metablicos en los que existe transferencia de uni-
dades de carbono, fundamentalmente en la sntesis de las
purinas y piridoxinas.
Qu debemos conocer acerca del cido flico?
Son abundantes en muchos alimentos como frutas,
verduras y vsceras de animales
La leche materna y de vaca aportan cantidades ade-
cuadas, no as la de cabra
Las leches enriquecidas son fuentes escasas de ci-
do flico
Se degrada con la coccin entre un 50 90 %
Los requerimientos diarios son de 50 75 ug/da
Una dieta normal aporta de 1-1,2 mg/da
Se absorbe a nivel del intestino delgado, fundamen-
talmente en duodeno y primera porcin del yeyuno
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 El hgado es el principal reservorio del organismo y
en individuos normales las reservas son de 5-10 mg
Su dficit tiene su mayor incidencia entre lactantes
de 4 11 meses; especialmente en prematuros
Segn el peso corporal, las necesidades son mayo-
res en la edad peditrica en comparacin con la adulta lo que
se debe al crecimiento mayor en esta etapa
Factores etiolgicos
Dficit diettico
Trastornos de la absorcin
Crecimiento rpido
Demandas aumentadas por:
- Infecciones
- Anemias hemolticas
- Embarazo y lactancia
- Alcoholismo
- Hipotiroidismo
Uso de drogas como: Trimetropn, primidona, fenitoinas,
citosar, methotrexate, 6 mercaptopurina, 6 tioguanina
Anticonceptivos y otros estrgenos
Deficiencias enzimticas
MANIFESTACIONES CLNICAS
Comienzo insidioso
Fiebre recurrente
Irritabilidad, palidez, glositis
Diarreas e infecciones respiratorias a repeticin
Curva de peso plana
Esplenomegalia ligera
Alteraciones inmunolgicas
Prpuras por trombocitopenia
DIAGNSTICO DE LABORATORIO
Anemia: Macroctica y normocrmica
El tamao y la forma del hemate varan con frecuen-
cia, lo que se traduce por la presencia de anisocitosis
y poiquilocitosis
El conteo de reticulocitos normal o disminuido
Puede haber leucopenia y trombocitopenia en los d-
ficit de larga duracin
Los neutrfilos son grandes y aparecen hipersegmen-
tados, con ms de 5 lobulaciones en su ncleo, tam-
bin se les denomina como pleocariocitos o leucocitos
con ncleos en Rosario
Puede haber presencia de stabs o metamielocitos gigantes
La medula sea presenta cambios megaloblsticos
en las 3 series, pudiendo observarse las mismas alte-
raciones de la sangre perifrica; as como megacari-
citos hipersegmentados
Acido flico srico: Disminuido (VN> 4ug/ml)
Acido flico eritrocitario: Disminuido (VN = 150 700 ug/ml)
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PILARES DELTRATAMIENTO
Orientar una correcta ablactacin
Tratamiento preventivo en las condiciones que pre-
disponen al dficit
Tratamiento teraputico: 1 5 mg/da por 1 mes, aun-
que el tiempo total de tratamiento puede extenderse
hasta que se resuelva la causa que produjo el dficit
La respuesta a la teraputica puede evaluarse con la
realizacin del conteo de reticulocitos que debe ele-
varse entre el 5to y 8vo da de iniciado el tratamiento
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