DATA UMUM

YANG DINILAI
1 NAMA :
2 NIP :
3 PANGKAT/GOL. RUANG :
4 JABATAN :
5 UNIT KERJA :

PEJABAT PENILAI
1 NAMA :
2 NIP :
3 PANGKAT/GOL. RUANG :
4 JABATAN :
5 UNIT KERJA :

ATASAN LANGSUNG PEJABAT PENILAI

1 NAMA :
2 NIP :
3 PANGKAT/GOL. RUANG :
4 JABATAN :
5 UNIT KERJA :

MASA PENILAIAN
MULAI :
SELESAI :
TAHUN PENILAIAN :

TANGGAL
Pejabat Penilai :
Yang Dinilai :
Atasan Penilai :
 DATA UMUM SKP-KU
YANG DINILAI
NURHAYATI, M.Pd.
19500000 000000 0 000
Penata Muda III/a / 01/04/2015
Guru Pertama / Guru Kelas VI SDN Bungur, Kec. Tulakan
Dinas Pendidikan Kabupaten Pacitan

PEJABAT PENILAI
MISPANI, S.Pd.
19500000 000000 0 000
Pembina Tk. I IV/b / 01-04-2009
Guru Madya/Kepala Sekolah SDN Bungur, Kec. Tulakan
COVER
Dinas Pendidikan Kabupaten Pacitan

SAN LANGSUNG PEJABAT PENILAI

BUDI WIRATNO, S.Pd.FORM SKP
19500000 000000 0 000
Penata Tk. I III/d / 01-04-2009
Kepala UPT TK Dan SD Kecamatan Tulakan

PENGUKURAN
Dinas Pendidikan Kabupaten Pacitan

MASA PENILAIAN
Januari
Desember
2016 PERILAKU
SDN BUNGUR
TANGGAL Jalan Raya Pacitan Lorok KM 2
31 Desember 2016 PENILAIAN TULAKAN
04 Januari 2017 E-mail : sdnbungur.pacitan@gmail
06 Januari 2017 Website : sdnbungurpacitan.sch
 Pacitan
2
5

SDN BUNGUR
Jalan Raya Pacitan Lorok KM 25
TULAKAN
-mail : sdnbungur.pacitan@gmail.com
Website : sdnbungurpacitan.sch.id
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Periode Penilaian
Januari s/d Desember 2016

Nama dan Gelar :

NIP :
Pengkat/Golongan Ruang/TMT :

Jabatan :
Unit Kerja :
BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH
TAHUN 2016
PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Periode Penilaian
Januari s/d Desember 2016

NURHAYATI, M.Pd.
19500000 000000 0 000
Penata Muda III/a / 01/04/2015

Guru Pertama / Guru Kelas VI SDN Bungur, Kec. Tulakan

Dinas Pendidikan Kabupaten Pacitan
BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH
TAHUN 2016
 SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama MISPANI, S.Pd. 1 Nama NURHAYATI, M.Pd.
2 NIP 19500000 000000 0 000 2 NIP 19500000 000000 0 000
3 Pangkat/Gol Ruang Pembina Tk. I IV/b / 01-04-2009 3 Pangkat/Gol Ruang Penata Muda III/a / 01/04/2015
4 Jabatan Guru Madya/Kepala Sekolah SDN Bungur, Kec. Tulakan 4 Jabatan Guru Pertama / Guru Kelas VI SDN Bungur, Kec. Tulakan
5 Unit Kerja Dinas Pendidikan Kabupaten Pacitan 5 Unit Kerja Dinas Pendidikan Kabupaten Pacitan
TARGET
NO. III. KEGIATAN DAN TUGAS TAMBAHAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
I UNSUR UTAMA
Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran, mengevaluasi dan menilai hasil pembelajaran,
1 10.5 10.50 1 Paket 100 12 Bulan
menganalisis hasil pembelajaran, melaksanakan tindak lanjut hasil penilaian
Menjadi Kepala Sekolah Paket 100 12 Bulan
2 Menyusun Kurikulum pada satuan pendidikannya 0.57 0.57 1 Dokumen 100 1 Bulan
3 Membimbing siswa dalam kegiatan ekstra kurikuler 0.69 11.04 16 Laporan 100 12 Bulan
4 Melaksanakan pembimbingan pada kelas yang menjad tanggungjawabnya 0.69 11.04 16 Laporan 100 12 Bulan
II MELAKSANAKAN PENGEMBANGAN DIRI
1 Mengikuti Diklat Fungsional (30 - 80 Jam) 1 1 1 Laporan 100 12 Bulan
2 Lokakarya atau kegiatan bersama (KKG, KKKS) 0.15 1.8 12 Kegiatan 100 12 Bulan
Menjadi peserta pada forum ilmiah 0.1 0 Kegiatan 100 12 Bulan
Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian pada bidang pendidikan di sekolahnya,
4 0 Laporan 100 12 Bulan
diseminarkan di sekolahnya, disimpan di perpustakaan
Membuat makalah berupa tinjauan ilmiah dalam bidang pendidikan formal dan pembelajaran pada
2 0 Makalah 100 12 Bulan
satuan pendidikannya, tidak diterbitkan, disimpan di perpustakaan.
III MELAKSANAKAN KARYA INOVATIF
1 Menemukan teknologi tepatguna kategori sederhana 2 2 1 Hasil Karya 100 12 Bulan
Menemukan / menciptakan karya seni kategori sederhana 2 0 Hasil Karya 100 12 Bulan
2 Membuat / modifikasi alat pelajaran / peraga / praktikum kategori sederhana 1 1 1 Hasil Karya 100 12 Bulan
Mengikuti Pengembangan Penyusunan Standar, Pedoman, Soal dan sejenisnya 1 0 Laporan 100 12 Bulan
IV PENUNJANG TUGAS GURU
Sebagai pengawas ujian penilaian dan evaluasi terhadap proses dan hasil belajar tingkat Sekolah 0.08 0 Laporan 100 12 Bulan
1 Menjadi anggota organisasi profesi ( PGRI, KKKS, KKG ) 0.75 0.75 1 Dokumen 100 12 Bulan
2 Menjadi anggota kegiatan kepramukaan 0.75 0.75 1 Dokumen 100 12 Bulan
Menjadi tutor/pelatih/instruktur 0.02 0 Laporan 100 12 Bulan

Pacitan, 02 Januari 2016

Pejabat Penilai Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
 MISPANI, S.Pd. NURHAYATI, M.Pd.
NIP. 19500000 000000 0 000 NIP. 19500000 000000 0 000
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian : Januari s/d Desember 2016
TARGET REALISASI
PENG
NO. III. KEGIATAN DAN TUGAS TAMBAHAN AK KUANT/ KUAL/ AK KUANT/ KUAL/ HITUNG
WAKTU BIAYA WAKTU BIAYA AN
OUTPUT MUTU OUTPUT MUTU
I UNSUR UTAMA

1 Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran, mengevaluasi dan menilai hasil 10.50 10.50 1 Paket 100 12 Bulan - 9.19 1 Paket 75 12 Bulan
pembelajaran, menganalisis hasil pembelajaran, melaksanakan tindak lanjut hasil penilaian 251
Menjadi Kepala Sekolah Paket 100 12 Bulan - - 1 Paket 78 12 Bulan -
2 Menyusun Kurikulum pada satuan pendidikannya 0.57 0.57 1 Dokumen 100 1 Bulan - 0.50 1 Dokumen 75 1 Bulan 251
3 Membimbing siswa dalam kegiatan ekstra kurikuler 0.69 11.04 16 Laporan 100 12 Bulan - 8.28 12 Laporan 75 12 Bulan 226
4 Melaksanakan pembimbingan pada kelas yang menjad tanggungjawabnya 0.69 11.04 16 Laporan 100 12 Bulan - 8.28 12 Laporan 75 12 Bulan 226
II MELAKSANAKAN PENGEMBANGAN DIRI
1 Mengikuti Diklat Fungsional (30 - 80 Jam) 1.00 1.00 1 Laporan 100 12 Bulan - 0.88 1 Laporan 75 12 Bulan 251
2 Lokakarya atau kegiatan bersama (KKG, KKKS) 0.15 1.80 12 Kegiatan 100 12 Bulan - 1.35 9 Kegiatan 75 12 Bulan 226
Menjadi peserta pada forum ilmiah 0.10 - Kegiatan 100 12 Bulan - - Kegiatan 77 12 Bulan -
Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian pada bidang pendidikan di sekolahnya, 4.00 - Laporan 100 12 Bulan - - 1 Laporan 75 12 Bulan
diseminarkan di sekolahnya, disimpan di perpustakaan -
Membuat makalah berupa tinjauan ilmiah dalam bidang pendidikan formal dan pembelajaran 2.00 - Makalah 100 12 Bulan - - 1 Makalah Bulan
pada satuan pendidikannya, tidak diterbitkan, disimpan di perpustakaan. 79 12 -
III MELAKSANAKAN KARYA INOVATIF
1 Menemukan teknologi tepatguna kategori sederhana 2.00 2.00 1 Hasil Karya 100 12 Bulan - 1.75 1 Hasil Karya 75 12 Bulan 251
Menemukan / menciptakan karya seni kategori sederhana 2.00 - Hasil Karya 100 12 Bulan - - Hasil Karya 75 12 Bulan -
2 Membuat / modifikasi alat pelajaran / peraga / praktikum kategori sederhana 1.00 1.00 1 Hasil Karya 100 12 Bulan - 0.88 1 Hasil Karya 75 12 Bulan 251
Mengikuti Pengembangan Penyusunan Standar, Pedoman, Soal dan sejenisnya 1.00 - Laporan 100 12 Bulan - - Laporan 75 12 Bulan -
IV PENUNJANG
Sebagai TUGAS
pengawas ujian GURU
penilaian dan evaluasi terhadap proses dan hasil belajar tingkat
Sekolah 0.08 - Laporan 100 12 Bulan - - 1 Laporan 75 12 Bulan -
1 Menjadi anggota organisasi profesi ( PGRI, KKKS, KKG ) 0.75 0.75 1 Dokumen 100 12 Bulan - 0.66 1 Dokumen 75 12 Bulan 251
2 Menjadi anggota kegiatan kepramukaan 0.75 0.75 1 Dokumen 100 12 Bulan - 0.66 1 Dokumen 75 12 Bulan 251
Menjadi tutor/pelatih/instruktur 0.02 - Laporan 100 12 Bulan - - Laporan 75 12 Bulan -
V TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIFITAS
1 Operator Sekolah 1 1 1.00
2 Bendahara Bos -
3 Bendahara Gaji -
4 Kreatifitas -
5 Kreatifitas -
JUMLAH 40.45 32.41

NILAI CAPAIAN SKP

Pacitan, 31 Desember 2016
Pejabat Penilai

MISPANI, S.Pd.
NIP. 19500000 000000 0 000
N CAPAIAN SASARAN KERJA
GAWAI NEGERI SIPIL

NILAI
CAPAIAN
SKP

83.67
-
83.67
75.33
75.33

83.67
75.33
-

83.67
-
83.67
-

-
83.67
83.67
-

1.00

82.17
(Baik)
 BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU PNS

Nama : NURHAYATI, M.Pd.

NIP : 19500000 000000 0 000

No Tanggal Uraian

1 2 3

1 Januari s/d Penilaian SKP sampai dengan akhir Desember 2016 =

Desember
2016 ### sedangkan penilaian perilaku kerjanya adalah

sebagai berikut :

Orientasi Pelayana = 79.00 (Baik)

Integritas = 78.00 (Baik)

Komitmen = 77.00 (Baik)

Disiplin = 77.00 (Baik)

Kerjasama = 77.00 (Baik)

Kepemimpinan =

Jumlah = 388.00

Nilai Rata-rata = 77.60 (Baik)

AN PERILAKU PNS

Nama/NIP dan Paraf

Pejabat Penilai
4

hir Desember 2016 =

aku kerjanya adalah

Guru Madya/Kepala
Sekolah SDN Bungur, Kec.
Tulakan

MISPANI, S.Pd.
NIP. 19500000 000000 0 000
4. UNSUR YANG DINILAI Jumlah
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
82.17 x 60% 49.30

1. Orientasi Pelayanan 79.00 (Baik)

2. Integritas 78.00 (Baik)

3. Komitmen 77.00 (Baik)

4. Disiplin 77.00 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 77.00 (Baik)

6. Kepemimpinan 0.00

Tanggal, .
7. Jumlah 388.00

8. Nilai rata rata 77.60 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 77.60 x 40% 31.04

80.34

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)
 Tanggal, . Tanggal, .

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN

DINAS PENDIDIKAN

1. YANG DINILAI
 1.

a. N a m a

b. N I P
9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2016
PEJABAT PENILAI
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

d. Jabatan/Pekerjaan

e. Unit Organisasi
MISPANI, S.Pd.
NIP. 19500000 000000 0 000
2. PEJABAT PENILAI

a. N a m a
10. DITERIMA TANGGAL, 04 Januari 2017
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b. N I P

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

d. Jabatan/Pekerjaan
NURHAYATI, M.Pd.
NIP. 19500000 000000 0 000
e. Unit Organisasi

11. DITERIMA TANGGAL, 06 Januari 2017 3. ATASAN PEJABAT PENILAI

ATASAN PEJABAT PENILAI
a. N a m a

b. N I P

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

BUDI WIRATNO, S.Pd.
NIP. 19500000 000000 0 000
d. Jabatan/Pekerjaan

e. Unit Organisasi
Tanggal, .
 Tanggal, .

LAIAN PRESTASI KERJA

EGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

Januari s/d Desember 2016
NURHAYATI, M.Pd.

19500000 000000 0 000

Penata Muda III/a / 01/04/2015

Guru Pertama / Guru Kelas VI SDN Bungur, Kec. Tulakan

Dinas Pendidikan Kabupaten Pacitan

MISPANI, S.Pd.

19500000 000000 0 000

Pembina Tk. I IV/b / 01-04-2009

Guru Madya/Kepala Sekolah SDN Bungur, Kec. Tulakan

Dinas Pendidikan Kabupaten Pacitan

BUDI WIRATNO, S.Pd.

19500000 000000 0 000

Penata Tk. I III/d / 01-04-2009

Kepala UPT TK Dan SD Kecamatan Tulakan

Dinas Pendidikan Kabupaten Pacitan