PPAI KEC JABON

Formulir BOS-02A
Dibuat oleh Madrasah
Dikirim ke PPK Prov. Atau Kab

PERNYATAAN TENTANG JUMLAH SISWA MADRASAH IBTIDAIYAH

Nama Madrasah : MI AL FATAH

Status Madrasah : SWASTA
Alamat Madrasah : Jl. Raden Fatah 02/05 Kedungpandan
Kecamatan : JABON
Kabupaten : Sidoarjo
Provinsi : Jawa Timur

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Fauzan,M.Pd.I
Jabatan : Kepala Madrasah

Menyatakan dengan sesungguhnya jumlah siswa pada madrasah saya sebagai berikut :

JENJANG KELAS JUMLAH JENIS USIA

KELAMIN
JUMLAH 1 2 3 4 5 6
SISWA
Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr < 7 Th = 7-12 Th >12 Th
15 10 23 23 14 12 11 11 10 11 9 14 82 81 8 153 2

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya agar dapat digunakan sebagaimana mestinya

Mengetahui ; Sidoarjo, 03 Januari 2017

PPAI Kec Jabon Kepala Madrasah

Imam Sa'duddin, M.Pd Fauzan,M.Pd.I

Nip. 19741205 200501 1 004
 PPAI KEC JABON

Lampiran Formulir BOS-02A dan BOS-02B

Dibuat oleh Madrasah dan dikirim
ke EMIS/Kantor Kemenag Kab

Nama Madrasah : MI AL FATAH

NSM : 111235150044
Alamat Madrasah : Jl. Raden Fatah 02/05 Kedungpandan
Semester/Tahun Pelajaran : GENAP / 2016 - 2017
Kabupaten : Sidoarjo
Provinsi : Jawa Timur

No. Nama Siswa NISN Tempat dan Tanggal Lahir Kelas Nama Ibu Kandung
1 ADINDAH PUTRILESTARI SIDOARJO, 14/12/2009 1 EFI HARIATI
2 AHMAD NASHRIL HAQI PASURUAN, 08/11/2009 1 DINA FITRIYAH
3 ARIF BUDI UTOMO SIDOARJO, 23/02/2010 1 HERU JUANAH
4 AURA SYIFA MIZI ROSALIA SIDOARJO, 21/06/2010 1 ELMI SYAFAATIN
5 DHINA AYUNDA PUTRI SIDOARJO, 23/07/2009 1 KUSYATIN
6 HILALAHMAD ADHAILHISYAMI SIDOARJO, 27/11/2009 1 SITI JUMA`IDAH
7 HILYATUS SYIFAIL UDZMAH PASURUAN, 24/04/2009 1 MUSRIFAH
8 INDRA SYAHDAN DAUD SIDOARJO, 23/11/2009 1 MUJAYANAH
9 IQBAL HIDAYATULLOH PASURUAN, 02/01/2010 1 ANIK
10 JESICA KRISJAYANTI SIDOARJO, 12/11/2009 1 LATIFAH APRILIYANTI
11 LUNA ARTA MEFIYAH SIDOARJO, 25/10/2009 1 ENI ASTUTI
12 LUTFI RACHMANIA SIDOARJO, 25/11/2009 1 SUTRIKAH
13 M.ADE MAULANA SIDOARJO, 10/11/2009 1 AINUN NADIYAH
14 MOCH. NIKO WAHYUDI SIDOARJO, 15/05/2010 1 IDA MAKNUNAH
15 MOCH. REHAN ABIDIN SIDOARJO, 04/06/2010 1 NUR JANAH
16 MUCHAMMAD ARI MAULANA SIDOARJO, 19/12/2009 1 YULIFAH
17 MUCHAMMAD SURYA ADI PAMUNGKAS SIDOARJO, 10/07/2010 1 FITRI
18 MUHAMMAD DWI ARYA SAPUTRA SIDOARJO, 12/01/2009 1 RUMINING
19 MUHAMMAD NAYYIR FAIRUS SAFIR SUFA AZRA SIDOARJO, 23/05/2009 1 DIAN LINDA SARI
20 PARIS ANWAR BANDUNG BARAT, 04/12/2009 1 WULAN AGUSTIN
 PPAI KEC JABON

21 SALMAN ALFARISI SIDOARJO, 28/09/2009 1 NINI` MIFTACHUL JANNAH

22 SYAIFU RAHMAT WIJAYA SIDOARJO, 18/06/2010 1 NURHAYATUL MUFIDAH
23 SYIFA AULIA SIDOARJO, 15/01/2010 1 HIMATUN NIKMAH
24 ZAHROTUL ARINI KUSUMA WARDHANI SIDOARJO, 12/05/2009 1 SUMAIYAH
25 VALYAS KEMAL ABDILLAH 0095407814 PASURUAN, 30/10/2009 1 SITI NUR HIDAYATI
26 ANUGERAH MAHARDHIKA PRATAMA PASURUAN, 04/02/2009 2 ENIK SUPRAPTI
27 ACHMAD SAHRUL RAMADANI SIDOARJO, 01/09/2008 2 KHUSNUL KHOTIMAH
28 ANGGUN PUTRI LESTARI SIDOARJO, 29/10/2008 2 KUNA`IYAH
29 AJENG PRATIWI SIDOARJO, 31/08/2008 2 SUHARTINI
30 CHERLY ANGGRAENI SIDOARJO, 20/08/2008 2 KURIYAH
31 DEWI AYU WULANDARI SIDOARJO, 23/07/2008 2 MUSAROFAH
32 DWI NOVITA SARI SIDOARJO, 23/11/2008 2 SUNANIK
33 DALYLA SAPUTRI SIDOARJO, 13/03/2008 2 ERNA
34 GALE MOHAMMAD YUSUF ANDI SUSENO SIDOARJO, 04/01/2009 2 MARLIYAH
35 ILHAM FIRDIANSAH TULUNGAGUNG, 06/08/2006 2 KHOSIDA
36 MOCH. RANGGA FIRDAUS PASURUAN, 10/01/2009 2 HANIFAH
37 MOH. ZAYYID MUZAQQI SIDOARJO, 24/12/2008 2 UMRONAH
38 M. FAIZUL FIKHAR SIDOARJO, 12/01/2009 2 ALFIYAH
39 M. RENDY SETIAWAN SIDOARJO, 19/04/2008 2 RAMINAH
40 MASRIYU KHOIRUL ANWAR PASURUAN, 05/07/2008 2 ANIK MUJI WINNARNI
41 RAHMI HIDAYAH PASURUAN, 28/01/2009 2 KOMSIYAH
42 SAFIRA ANGGRAENI SIDOARJO, 25/07/2008 2 SUSMIDAH
43 SIE MASDIQRI ROMADHON SIDOARJO, 11/09/2008 2 YUNI ELISAH
44 `AATIKAH `ARFILLAH HIDAYAT SIDOARJO, 21/11/2008 2 PUJI ARIANTI
45 ACHMAD HAIDAR ROSYAD WALIYYU SAIKHON SIDOARJO, 16/01/2008 2 DIAN LINDA SARI
46 AKHMAD SHOLIKHUDDIN SIDOARJO, 27/04/2009 2 KUSMIATI
47 BILGIS POOJA KIRANA SIDOARJO, 11/10/2008 2 SRI WILIS
48 DWI ARTIKASARI SIDOARJO, 19/08/2008 2 ALIMIN
49 DAVIN WAHYU PRAYUGA SIDOARJO, 02/05/2009 2 KHUSNUL KHOTIMAH
50 FIBRIA AKMILIL IZZAH SIDOARJO, 01/02/2009 2 WAHYUNI
 PPAI KEC JABON

51 FITRIYAH SYARIFATUL MAULA SIDOARJO, 05/10/2008 2 SRI FATONAH

52 HIKMATUL SYAMSIYAH SIDOARJO, 08/08/2008 2 NENGSEH

53 IKA MAWARSARI SIDOARJO, 14/11/2008 2 WIRIANTI
54 IRSADUL ARKAN SIDOARJO, 04/01/2009 2 ASTUTIK
55 MAHARDIKA FEBRIANDRA YURISTAMA BLITAR, 18/02/2009 2 RISCHA TRI RAHAYU
56 MUHAMMAD WISHNU HAIKAL IBRAHIM SIDOARJO, 14/01/2009 2 NURIL HIDAYAH
57 MUHAMMAD WAFI HAIKAL AKBAR SIDOARJO, 14/01/2009 2 NURIL HIDAYAH
58 MUHAMMAD NIHAN ARHAM SIDOARJO, 15/10/2008 2 ZUHROTUL AINI
59 MUHAMMAD MIRZA KHULAIFI SIDOARJO, 14/04/2008 2 SHABATUR RIZQIYAH
60 M. INDRA KURNIAWAN SIDOARJO, 31/01/2009 2 ZUHROTUL MAGHFIROH
61 MOH. RIZQY ALFIRDAUZ SIDOARJO, 17/04/2009 2 TITIN SUNARTI
62 MUCHAMAD DZIKRI ALDIANSYAH SIDOARJO, 21/03/2009 2 SRI RAHAYU
63 MUCHAMMAD ARIFIN SIDOARJO, 09/12/2008 2 RUKHIATI
64 MUCHAMMAD HAIKAL ADIB HIDAYATULLOH SIDOARJO, 06/06/2008 2 ENIK RAHAYU
65 NADIN ALFIAH HADI SIDOARJO, 18/09/2008 2 YULIANI
66 NAYLA SALSABILAH RIZKI HIMAWAN SIDOARJO, 01/06/2008 2 DINA FITRIYAH
67 NAILA MAZIDA RAHMAH SIDOARJO, 18/07/2008 2 ALFIYAH
68 NAZHIFATUL AMALIA SIDOARJO, 16/06/2009 2 YULIATI
69 SALSA DEA OLIFIA PASURUAN, 22/04/2009 2 SHOBIBBATUR ROHMAH
70 SHABRINA AZZAHRAH ALFAIZAH PASURUAN, 24/12/2008 2 IFFAH MAGHFIROH
71 SYAHLINA NAZWA ELMIRA PUTRI SIDOARJO, 20/03/2009 2 MISISLIA MACHMUDA
72 AMIROH AULIA SARI 0072450919 SIDOARJO, 16/11/2007 3 JUMIATI
73 AULIYA RAHMA ZEIN KURNIASARI 0089903846 SIDOARJO, 29/02/2008 3 FITRI
74 AHMAD NASHRULLOH 0073623041 SIDOARJO, 15/12/2007 3 SRI TATIK
75 AHMAD HABIL 0087286407 SIDOARJO, 29/01/2008 3 KIPTIYAH
76 CYNTHIA PUTRI NABILA 0073577576 SIDOARJO, 30/10/2007 3 HERMIN
77 FADIYATUL FIQIH 0087023525 SIDOARJO, 18/01/2008 3 SRI SUNDARI
78 FARICHATUL FIKRIYAH 0073849220 SIDOARJO, 09/05/2007 3 KHOIRUN NISA
79 FAULYA NINGRUM 0074942520 SIDOARJO, 07/05/2007 3 SULAMI
80 FITRI AJIZAH 0075832997 SIDOARJO, 20/10/2007 3 ROIHATUL JANNAH
 PPAI KEC JABON

81 JAFAR SHODIQ 0074736498 SIDOARJO, 20/10/2007 3 AINUN ZUHRIYAH

82 KHARISMA MARIATUL FIR ANDINI 0072329906 SIDOARJO, 10/03/2007 3 MISTIANI

83 KHOIRUL ARIFIN 0077042088 SIDOARJO, 18/12/2007 3 SU`AIFAH
84 KHURNAINI 0078309948 SIDOARJO, 25/03/2007 3 IIS SUGIATI
85 MINAMRINA ROSYADAH 0071147776 SIDOARJO, 15/06/2007 3 SYAFA`ATEN
86 MUKHAMMAD FATKHUR NUR KHOLIDIN 0079193351 SIDOARJO, 06/11/2007 3 MISTINAH
87 MOCHAMMAD FA`IZUL HILMI 0079668972 SIDOARJO, 08/06/2007 3 SRINENGSEH
88 MOKHAMMAD WAHYU ROMADHON 0086740498 SIDOARJO, 28/08/2008 3 WIDIA MAUNIS
89 MUHAMMAD NAFI` ABIDDIN 0074464199 SIDOARJO, 27/08/2007 3 YAYUK WIDIATI
90 M. HASBI ARRIZQI 0077240225 SIDOARJO, 24/10/2007 3 KHOLIFAH
91 MUHAMMAD SYAKIF ABDILLAH 0081559136 SIDOARJO, 19/04/2008 3 SITI MA`RUFAH
92 M. TSAQIF MAULANA AS SHIDDIQ 0078949477 SIDOARJO, 17/07/2007 3 ISFAUL MUKARROMAH
93 NAURAH IHSANIA FIRDAUSI 0083468609 PASURUAN, 01/05/2008 3 SUSMIDAH
94 YULIANTI IMRO`ATUL MUKARROMA 0073264484 SIDOARJO, 31/07/2007 3 INAMA ULFA
95 RAFI AKHMAD SUDIRO 0078281726 SIDOARJO, 17/09/2007 3 NUZULUL MAGFIRO
96 RAHMAT HIDAYAT 0076809088 SIDOARJO, 10/09/2007 3 RIHA
97 ROBIATUL ADAWIYAH 0073288535 SIDOARJO, 05/05/2007 3 AMINAH
98 AHMAD SIGIT HADI PRIYANTO 0067996675 SIDOARJO, 11/11/2006 4 NURIYASEH
99 AINIYAH FIKRIYATUL SILVI 0068301459 SIDOARJO, 18/02/2006 4 WENI SUSANTI
100 DAVID JONATAN GALANG ERLANGSYAH 0063440785 PASURUAN , 24/03/2006 4 TUNAH WATI
101 DEVI ANI SARTIKA 0059739769 SIDOARJO, 19/05/2005 4 SUWARNI
102 EKA PUTRI SEPTIANA PASURUAN, 07/09/2007 4 SULASTRI
103 FARAH NAJWA APRILLIA 0072459809 SIDOARJO, 28/03/2007 4 SULASTRI
104 FAUZATUN NISAK 0066010503 PASURUAN , 13/09/2006 4 IRAWATI
105 INTAN PERMATASARI 0061748987 SIDOARJO, 06/12/2006 4 CHOLISAH
106 JOKO RIANTO 0064353277 SIDOARJO, 05/08/2006 4 WARITA
107 M. FARREL WIDYADHANA 0066315960 PASURUAN , 10/10/2006 4 LISTIKHAH
108 M. SYAHRUL ROMADLONI 0067534641 SIDOARJO, 08/10/2006 4 CICIK FITRIYANI
109 MOCH. HASBY DWI GANI 0063952013 SIDOARJO, 17/10/2006 4 NUR FARIDAH
 PPAI KEC JABON

110 MUCHAMAD SUPRIADI 0064633759 SIDOARJO, 26/04/2006 4 DALIPAH

111 MOH. HUDAN DINATA 0061720381 SIDOARJO, 17/12/2006 4 ROKHMAWATI

112 MOHAMMAD SAIFUL BAKHRI 0056606496 SIDOARJO, 01/10/2005 4 SOLIKAH

113 MUHAMMAD MAULIDIN RAHMATULLAH 0067818102 PASURUAN , 08/09/2006 4 MASITAH
114 NUR ROBI`AH IHSANIYAH 0069531206 SIDOARJO, 17/10/2006 4 SRI PATONA
115 ROBI`AH ADAWIYAH 0066516716 SIDOARJO, 08/04/2006 4 SULASTRI
116 SALSABILAH SIFA AZIZAH KUSUMA 0064514929 SIDOARJO, 15/05/2006 4 KHUSNUL KHOTIMAH
117 TIARA NOVIANTI 0062484415 SIDOARJO, 17/11/2006 4 CHUSNUL CHOTIMAH
118 UMI HANIK 0066234343 SIDOARJO, 28/10/2006 4 MILAYAT NITA
119 WENDY JULIO SAPUTRA 0069350296 SIDOARJO, 08/07/2006 4 RIRIS SETIAWATI
120 ABDUL BADIK ALWAN 0034083636 SIDOARJO, 30/01/2005 5 SOLICHAH
121 ABDUL HAMID 0053046305 SIDOARJO, 05/05/2005 5 ALFIYAH
122 ADINDA PUTRI SABILLAH 0062828600 SIDOARJO, 31/03/2006 5 NISWATUN CHASANAH
123 APRILIN CHINTIA ISJAYANTI 0068783215 SIDOARJO, 30/04/2006 5 SRI RAHAYU
124 DEVI ANURUS DIANA 0057884436 SIDOARJO, 22/11/2005 5 NUR KHOSIDAH
125 KHARISMA RAMADHANI 0065756230 SIDOARJO, 19/09/2006 5 SUSWATI
126 LAILATUS SA`DIYAH 0064774789 SIDOARJO, 19/04/2006 5 NINIK MIFTACHUL JANNAH
127 LINDA KUMROTUL AINI 0057504847 SIDOARJO, 06/10/2005 5 SRI RUKHANAH
128 M. ADAM 0053661791 SIDOARJO, 23/06/2005 5 NURFATIMA
129 M. AGUS FATHUR ROZI 0006962425 SIDOARJO, 27/08/2005 5 FATONAH
130 M. FARDHAN RIF`AN ANSHORI 0062311800 SIDOARJO, 17/06/2006 5 UZLIFATUL JANNAH
131 MOH. IMRON 0055810402 SIDOARJO, 12/05/2005 5 YULIATIN
132 M. RIDHO FIRMANSYAH 0075866280 PASURUAN, 11/04/2007 5 MACHDA RIZKI
133 M. SAMSUDIN DUHRI 0056489451 SIDOARJO, 09/11/2005 5 PONIDA
134 MOH. YUSUF AFANDY 0054309485 KEDIRI, 15/07/2005 5 DJULIWATI
135 NANANG SHOLIKHUDIN 0055536929 SIDOARJO, 17/09/2004 5 BA`IYAH
136 NURUL RAHMA AULIA 0046992044 SIDOARJO, 26/12/2004 5 MUSYAROFAH
137 SINTIA DESY RAKHMAWATI 0058159558 SIDOARJO, 16/05/2006 5 DEWI MILASARI
138 SITI FAJRIYATUL IFLAKHAH 0067635172 SIDOARJO, 29/11/2004 5 SAPI`ATI
 PPAI KEC JABON

139 SITI NUR CHOLIFAH 0042545082 SIDOARJO, 02/04/2006 5 MARSINAH

140 EMA EMILIA 0043766654 SIDOARJO, 15/05/2004 5 DEWI MILASARI

141 IRCHAM AFIF AL ISLAMI 0029127324 SIDOARJO, 30/10/2002 6 ENI SISWATI

142 ADE WANDA INDRIYANI 0049204979 PASURUAN, 01/01/2004 6 LASMI NINGSIH
143 ANDINA FARIDATUS SILFIYAH 0044347062 PASURUAN, 01/12/2004 6 ANISAH Z.
144 AURA CITRA KHOLIQ 0043987305 SIDOARJO, 26/12/2004 6 WIWIK LESTYANINGSIH, S.Kom
145 DINI WARINA 0045647575 SIDOARJO, 19/12/2004 6 WARITA
146 DIVIA NURMALA SARI 0049700875 SIDOARJO, 11/05/2004 6 NUR SIYATI
147 FAHIMMA RIZKIYAH 0054305983 SIDOARJO, 19/06/2005 6 YULIATI
148 HANIFAH DWI RATNA MAYSAROH 0058825982 SIDOARJO, 16/05/2005 6 MAIMUNAH
149 IKA NUR AMALINA 0054975223 SIDOARJO, 22/05/2005 6 YULI HIDAYATI
150 MAULANA ARMANSYAH 0031823485 SIDOARJO, 16/07/2004 6 LIZA MARIA ULFA
151 MIRATUS SOLIKHA 0044482583 SIDOARJO, 07/05/2004 6 DEWI MULYANI
152 MUHAMMAD BACHRULLAH 0049787614 SIDOARJO, 15/06/2004 6 SITI NUR ILMA
153 MUHAMMAD FADLI 0049055850 SIDOARJO, 25/02/2004 6 SALMA WADI
154 M. IHSAS FAHMI DZAHAB 0046331104 SIDOARJO, 11/10/2004 6 ANISAH
155 MUHAMMAD NADHIF 0039330063 SIDOARJO, 24/11/2003 6 HIMATUN NIKMAH
156 MUHAMMAD RIFANGGA 0042666314 SIDOARJO, 08/07/2004 6 SUPINI
157 NUR AISYAH 0047890136 SIDOARJO, 27/09/2004 6 KHANIFAH
158 NUR RIZQI AFDILLAH 0041381951 SIDOARJO, 01/12/2004 6 MUTOYIMAH
159 NURIL HIKMAH 0049139513 PASURUAN, 16/03/2004 6 MAIMANAH
160 NUVUS DWI SAMTA 0052487304 SIDOARJO, 18/05/2005 6 TAMIASIH
161 RIZA AZIZAH 0053886003 SIDOARJO, 26/10/2005 6 SOLIKHAH
162 SHOLIKHUN NIZAR 0048874602 SIDOARJO, 16/10/2004 6 NUR RIKA
163 ZULKIFLI BAHTIAR ZULKARNAIN 0042468041 SIDOARJO, 29/07/2004 6 ISWATUL JANNAH

Sidoarjo, 03 Januari 2017

Mengetahui ; Kepala Madrasah
 PPAI KEC JABON

PPAI Kec Jabon

Imam Sa'duddin, M.Pd Fauzan,M.Pd.I

Nip. 19741205 200501 1 004