BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Indonesia Sehat 2010 adalah pembangunan berwawasan kesehatan yang
pelaksanaannya di segala sektor harus mempertimbangkan dampak negatif dan
positif terhadap kesehatan individu, keluarga dan masyarakat, serta mendorong
kemandirian masyarakat untuk hidup sehat. Upaya kesehatan yang dilakukan akan
lebih mengutamakan upaya preventif dan promotif tanpa meninggalkan upaya
kuratif dan rehabilitatif. Pembangunan kesehatan diarahkan untuk mewujudkan
derajat kesehatan yang optimal.1
Untuk mencapai tujuan tersebut dibutuhkan upaya pengelolaan berbagai
sumber daya, baik oleh pemerintah maupun masyarakat sehingga dapat tersedia
pelayanan kesehatan yang efisien, bermutu dan terjangkau. Tujuan di atas harus
dilakukan secara terarah dan tepat melalui pelayanan manajemen informasi
kesehatan yang berbasis pada data dan informasi kesehatan yang berkualitas,
terintegrasi dengan baik dan benar yang bersumber dari rekam medis.2
Salah satu unsur utama dalam sistem pelayanan kesehatan yang prima adalah
tersedianya pelayanan medis oleh dokter sesuai dengan amanah Undang-Undang
Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran. Dalam penyelenggaraan
praktik kedokteran, setiap dokter wajib mengacu pada standar, pedoman dan
prosedur yang berlaku sehingga masyarakat mendapat pelayanan medis secara
profesional dan aman. Sebagai salah satu fungsi pengaturan dalam UU Praktik
Kedokteran yang dimaksud adalah pengaturan tentang rekam medis yaitu pada
Pasal 46 dan Pasal 47. Bagi para tenaga kesehatan yang tidak membuat rekam
medis akan diberikan sanksi hukum, disiplin dan etik.3
Dalam Peraturan Pemerintah Nomor 32 tahun 1996 tentang Tenaga
Kesehatan pasal 22 mengenai standar profesi dan kewajiban hukum bahwa bagi
tenaga kesehatan jenis tertentu dalam melaksanakan tugas profesinya
berkewajiban untuk membuat dan memelihara rekam medis. Oleh karena itu,

1
 pendayagunaan rekam medis sebagai sumber informasi utama menjadi semakin
mampu memproses pengintegrasian data dan informasi secara lebih akurat, valid
dan cepat.2
Rekam Medis termasuk salah satu bahan baku Sistem Informasi Kesehatan
(SIK), yang merupakan sumber daya non fisik manajemen kesehatan, untuk
memperoleh data/informasi yang akurat, lengkap dan mutakhir guna pemantauan
pelayanan medik paripurna, yang merupakan dari Sistem Pencatatan dan
Pelaporan Terpadu Puskesmas (SP2TP). SP2TP merupakan indikator kinerja dari
suatu puskesmas.1,4
Berdasarkan data dari Puskesmas Banyudono 1 Bulan Juli 2016 jumlah
kunjungan pasien di Balai Pengobatan Puskesmas Banyudono paling besar
dibandingkan dengan jumlah kunjungan di poliklinik lainnya. Melalui observasi
dan wawancara ditemukan pengisisan rekam medis yang tidak lengkap di
Balai Pengobatan Puskesmas Banyudono 1 yaitu sebesar 100% untuk rekam
medis Bulan Juli 2016.
Optimalisasi pengisian rekam medis di balai pengobatan perlu ditingkatkan
guna meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di Balai Pengobatan Puskesmas
Banyudono 1 yang pada akhirnya akan berpengaruh dalam meningkatkan mutu
pelayanan kesehatan Puskesmas Banyudono 1 secara umum. Selain itu, dengan
optimalisasi rekam medis di Balai Pengobatan akan didapatkan SP2TP yang
mencerminkan keadaan yang sebenarnya mengenai keadaan pelayanan kesehatan
di Puskesmas Banyudono 1 khususnya di Balai Pengobatan sehingga perencanaan
program yang diambil berdasarkan informasi dari SP2TP benar-benar tepat.

B. Permasalahan
Dari hasil observasi dan wawancara di bagian rekam medis dan balai
pengobatan, didapatkan beberapa permasalahan yang ada di Puskesmas
Banyudono 1 yakni kurangnya lengkapnya sarana dan prasarana, kurangnya
tenaga profesional kesehatan di Puskesmas Banyudono 1 dan permasalahan
mengenai pengisian rekam medis dan hampir semua rekam medis yang ada tidak

2
 terisi dengan lengkap (100%), rinciannya yakni terdapat 30% pasien yang
berkunjung tidak memiliki nomer identitas atau rekam medis; 80% data identitas
rekam medis tidak terisi lengkap; 90% tidak terdapat hasil anamnesis dari
pemeriksa; 90% tidak tercantum hasil pemeriksaan fisik oleh pemeriksa; dan
sekitar 30% tidak tercantum diagnosis dan terapi oleh pemeriksa. Hal tersebut
akan berpengaruh pada mutu pelayanan kesehatan di Balai Pengobatan, dan
selanjutnya akan mempengaruhi mutu pelayanan kesehatan di Puskesmas
Banyudono 1 secara umum.
Selain itu, rekam medis yang tidak lengkap juga akan mempengaruhi SP2TP
di Puskesmas Banyudono 1 sehingga data dan informasi yang diperlukan untuk
perencanaan, penggerakan pelaksanaan, pemantauan, pengawasan, pengendalian
dan penilaian penampilan Puskesmas Banyudono 1 serta situasi kesehatan
masyarakat di wilayah kerja Puskesmas Banyudono 1 tidak menggambarkan
dengan keadaan sebenarnya mengenai keadaan fisik, tenaga, sarana, dan kegiatan
pokok yang dilakukan serta hasil yang dicapai oleh puskesmas.
Dilihat dari aspek hukum (PP No.32 tahun 1996), dalam melaksanakan tugas
profesinya, tenaga kesehatan berkewajiban untuk membuat dan memelihara rekam
medis. Bagi para tenaga kesehatan yang tidak membuat rekam medis yang baik
akan diberikan sanksi hukum, disiplin dan etik.

C. Tujuan Kegiatan
Adapun tujuan penulisan portofolio ini adalah:
1. Tujuan Umum
Optimalisasi rekam medis sebagai pendukung mutu pelayanan kesehatan
di Puskesmas Banyudono 1
2. Tujuan Khusus
a. Mengidentifikasi masalah pencatatan rekam medis di puskesmas
Banyudono 1
b. Analisis masalah-masalah pencatatan rekam medis di Puskesmas
Banyudono 1

3
 c. Mencari strategi pemecahan masalah terkait dengan pencatatan rekam
medis di Puskesmas Banyudono 1

D. Manfaat Kegiatan
1. Bagi Puskesmas
a. Meningkatkan mutu pelayanan kesehatan Puskesmas Banyudono 1
khususnya pelayanan di Balai Pengobatan
b. Meningkatkan pengetahuan dan kesadaran petugas kesehatan Puskesmas
Banyudono 1 khususnya petugas kesehatan di Balai Pengobatan tentang
pentingnya kelengkapan rekam medis dalam rangka meningkatkan mutu
pelayanan kesehatan
b. Tersedianya standar baku alur pengisian rekam medik di Puskesmas
Banyudono 1
c. Membantu perencanaan evaluasi terhadap rekam medis di Puskesmas
Banyudono 1

4
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi Rekam Medis

Dalam penjelasan Pasal 46 ayat (1) UU Praktik Kedokteran, yang
dimaksud dengan rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen
tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain
yang telah diberikan kepada pasien.
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.
269/MENKES/PER/ III/2008 tentang Rekam Medis:
1. Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang
telah diberikan kepada pasien. Pasal 1(1)
2. Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan
sekurang-kurangnya memuat: identitas pasien; tanggal dan waktu; hasil
anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit;
hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik; diagnosis; rencana
penatalaksanaan; pengobatan dan/atau tindakan; pelayanan lain yang telah
diberikan kepada pasien; untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan
odontogram klinik; dan persetujuan tindakan bila diperlukan. Pasal 3(1).2,3
Rekam medis mempunyai 2 bagian yang perlu diperhatikan yaitu:5
1. Individu, yaitu suatu informasi tentang kondisi kesehatan dan penyakit pasien
yang bersangkutan dan sering disebut patient record.
2. Manajemen, yaitu suatu informasi tentang pertanggungjawaban mengenai
manajemen maupun keuangan dari kondisi kesehatan dan penyakit pasien
yang bersangkutan .

B. Jenis Rekam Medis

Secara garis besar terdapat 3 bentuk rekam medis, yaitu:
1. Rekam medis tradisional. Disebut tradisional karena lazimnya rekam medis
ditulis pada kertas (paper-based).5 Secara singkat bentuk ini adalah bentuk
yang telah lama dipergunakan dan sampai saat ini masih merupakan bentuk
yang paling banyak digunakan. Bentuk ini bersifat source oriented.

5
 Kekurangannya adalah keterangan sering disusun tidak beraturan, misalnya
keterangan mengenai berbagai masalah medis yang seharusnya terpisah,
dituliskan bersama di dalam satu paragraf yang panjang, sehingga sukar
ditinjau di kemudian hari. Seringkali yang mencolok adalah bahwa hanya
nama penyakit yang dapat dibaca dari rekam medis dan tidak memperlihatkan
masalah sebenarnya yang dikeluhkan pasien.3,4,6
2. Problem Oriented Medical Record (POMR)/Rekam Medis Berorientasi
Masalah (RMBM). POMR diperkenalkan oleh Dr. Lawrence Weed pada
tahun 1970 dengan maksud untuk membuat cara standar (baku) dalam
pengumpulan dan analisis data medis.4,6 POMR sekarang disebut sebagai
Problem Oriented Health Record (POHR)/Rekam Kesehatan Berdasarkan
Masalah. Konsep dasar POHR adalah membuat dokter dapat menjabarkan
setiap masalah klinis secara individual. 5 Salah satu kekhususan RMBM ialah
penonjolan masalah-masalah yang dialami pasien. Keuntungannya adalah
bersifat sangat menyeluruh (komprehensif) dan tiap masalah yang ada dapat
dilihat dengan mudah.4,6
3. Rekam medis terintegrasi. Rekaman dilakukan dengan menggabungkan
dokumentasi yang datang dari berbagai sumber secara saling berkaitan dan
mengikuti urutan kronologis yang ketat atau urutan berbalik arah (reverse
chronological order). Kegunaannya adalah untuk memudahkan pemberi
pelayanan kesehatan dalam mengikuti pemberian pelayanan dan pengobatan
pasien. Sedangkan kelemahannya adalah sulit untuk membandingkan
informasi yang berhubungan.4,5,6

C. Tujuan dan Manfaat Rekam Medis

Tujuan rekam medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib
administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan. Tanpa
didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, maka tertib
administrasi tidak akan berhasil.5
Adapun manfaat dari rekam medis antara lain:1,3,5
1. Aspek Administrasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena isinya
menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai

6
 tenaga medis dan perawat dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.
2. Aspek Medis
Catatan tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan
pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada pasien. Contoh :
a. Identitas pasien, mencakup nama, umur, jenis kelamin alamat, dan status
pernikahan.
b. Anamnesis, misalnya demam, harus dicantumkan berapa lama, sifat
demam, apakah periodik atau kontinu.
c. Pemeriksaan fisik, misalnya untuk kepala, leher, thorax, abdomen,
extremitas.
d. Pemeriksaan laboratorium ataupun penunjang lainnya.
3. Aspek Hukum
Menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar
keadilan, dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan
tanda bukti untuk menegakkan keadilan.
Dalam Pasal 79 UU Praktik Kedokteran secara tegas mengatur bahwa
setiap dokter atau dokter gigi yang dengan sengaja tidak membuat rekam
medis dapat dipidana dengan pidana kurungan paling lama 1 (satu) tahun atau
denda paling banyak Rp 50.000.000,- (lima puluh juta rupiah). Selain
tanggung jawab pidana, dokter dan dokter gigi yang tidak membuat rekam
medis juga dapat dikenakan sanksi secara perdata, karena dokter dan dokter
gigi tidak melakukan yang seharusnya dilakukan (ingkar janji/wanprestasi)
dalam hubungan dokter dengan pasien.
Selain mendapat sanksi hukum juga dapat dikenakan sanksi disiplin dan
etik sesuai dengan Undang-Undang Praktik Kedokteran, Peraturan KKI,
Kode Etik Kedokteran Indonesia (KODEKI) dan Kode Etik Kedokteran Gigi
Indonesia (KODEKGI). Dalam Peraturan Konsil Kedokteran Indonesia
Nomor 16/KKI/PER/VIII/2006 tentang Tata Cara Penanganan Kasus Dugaan
Pelanggaran Disiplin MKDKI dan MKDKIP, ada tiga alternatif sanksi
disiplin yaitu :
a. Pemberian peringatan tertulis.
b. Rekomendasi pencabutan surat tanda registrasi atau surat izin praktik.
c. Kewajiban mengikuti pendidikan atau pelatihan di institusi pendidikan
kedokteran atau kedokteran gigi.
Sedangkan sanksi etik diberikan oleh organisasi profesi yaitu Majelis

7
 Kehormatan Etik Kedokteran (MKEK) dan Majelis Kehormatan Etik
Kedokteran Gigi (MKEKG).
4. Aspek Keuangan
Isi rekam medis dapat dijadikan sebagai bahan untuk menetapkan biaya
pembayaran pelayanan. Tanpa adanya bukti catatan tindakan /pelayanan,
maka pembayaran tidak dapat dipertanggungjawabkan.
5. Aspek Penelitian
Berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian, karena isinya
menyangkut data/informasi yang dapat digunakan sebagai aspek penelitian.
6. Aspek Pendidikan
Berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya
menyangkut data/informasi tentang kronologis dari pelayanan medik yang
diberikan pada pasien.
7. Aspek Dokumentasi
Isi rekam medis menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan
dan dipakai sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan sarana kesehatan.
Berdasarkan aspek-aspek tersebut, maka rekam medis mempunyai
kegunaan yang sangat luas yaitu :5
1. Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga kesehatan lainnya
yang ikut ambil bagian dalam memberikan pelayanan kesehatan.
2. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus
diberikan kepada seorang pasien.
3. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan
penyakit dan pengobatan selama pasien berkunjung/dirawat.
4. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian dan evaluasi
terhadap program pelayanan serta kualitas pelayanan.
5. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, sarana kesehatan maupun
tenaga kesehatan yang terlibat.
6. Menyediakan data dan informasi yang diperlukan untuk keperluan
pengembangan program, pendidikan dan penelitian.
7. Sebagai dasar di dalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan
kesehatan.
8. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan serta bahan

8
 pertanggungjawaban dan laporan.

D. Isi Rekam Medis

1. Rekam Medis Pasien Rawat Jalan3
Isi rekam medis sekurang-kurangnya memuat catatan/dokumen tentang:
a. Identitas pasien
b. Pemeriksaan fisik
c. Diagnosis/masalah
d. Tindakan/pengobatan
e. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
2. Rekam Medis Pasien Rawat Inap3
Rekam medis untuk pasien rawat inap sekurang-kurangnya memuat:
a. Identitas pasien
b. Pemeriksaan
c. Diagnosis/masalah
d. Persetujuan tindakan medis (bila ada)
e. Tindakan/pengobatan
f. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
Selain dokter, yang dapat membuat/mengisi rekam medis adalah tenaga
kesehatan lain yaitu tenaga kesehatan lainnya yang memberikan pelayanan
langsung kepada pasien dapat membuat/mengisi rekam medis atas
perintah/pendelegasian secara tertulis dari dokter dan dokter gigi yang
menjalankan praktik kedokteran.3
E. Bentuk Pelayanan Rekam Medis
1. Pelayanan rekam medis berbasis kertas2
Rekam medis manual (paper based document) adalah rekam medis yang
berisi lembar administrasi dan medis yang diolah, ditata/assembling dan
disimpan secara manual.
2. Pelayanan rekam medis manual dan registrasi komputerisasi2
Rekam medis berbasis komputerisasi, namun masih terbatas pada sistem
pendaftaran (admission), data pasien masuk (transfer) dan pasien keluar
termasuk meninggal (discharge). Pengolahan masih terbatas pada sistem
registrasi secara komputerisasi.
3. Pelayanan Manajemen Informasi Kesehatan (MIK) terbatas2
Pelayanan rekam medis yang diolah menjadi informasi dan
pengelolaannya secara komputerisasi yang berjalan dalam satu sistem secara
otomatis di unit kerja MIK.
4. Pelayanan Sistem Informasi Terpadu2
Computerized Patient Record (CPR), yang disusun dengan

9
 mengambildokumen langsung dari sistem image dan struktur sistem dokumen
yang telah berubah.
5. Pelayanan MIK dengan Rekam Kesehatan Elektronik2
Sistem pendokumentasian telah berubah dari Electronic Medical Record
(EMR) menjadi Electronic Patient Record sampai dengan tingkat yang paling
akhir dari pengembangan Health Information System yakni EHR (Electronic
Health Record) Rekam Kesehatan Elektronik.

F. Tata Cara Penyelenggaraan Rekam Medis

1. Tata Cara Penyelenggaraan Rekam Medis
Pasal 46 ayat (1) UU Praktik Kedokteran menegaskan bahwa dokter
wajib membuat rekam medis dalam menjalankan praktik kedokteran. Setelah
memberikan pelayanan praktik kedokteran kepada pasien, dokter dan dokter
gigi segera melengkapi rekam medis dengan mengisi atau menulis semua
pelayanan praktik kedokteran yang telahdilakukannya. Setiap catatan dalam
rekam medis harus dibubuhi nama, waktu, dan tanda tangan petugas yang
memberikan pelayanan atau tindakan. Apabila dalam pencatatan rekam medis
menggunakan teknlogi informasi elektronik, kewajiban membubuhi tanda
tangan dapat diganti dengan menggunakan nomor identitas pribadi/personal
identificationnumber (PIN).3
Dalam hal terjadi kesalahan saat melakukan pencatatan pada rekam
medis, catatan dan berkas tidak boleh dihilangkan atau dihapus dengan cara
apapun. Perubahan catatan atas kesalahan dalam rekam medis hanya dapat
dilakukan dengan pencoretan dan kemudian dibubuhi paraf petugas yang
bersangkutan. Lebih lanjut penjelasan tentang tata cara ini dapat dibaca pada
Peraturan Menteri Kesehatan tentang rekam medis dan pedoman
pelaksanaannya.3
2. Kepemilikan Rekam Medis
Sesuai UU Praktik Kedokteran, berkas rekam medis menjadi milik dokter
atau sarana pelayanan kesehatan, sedangkan isi rekam medis dan lampiran
dokumen menjadi milik pasien.3
3. Penyimpanan Rekam Medis
Rekam medis harus disimpan dan dijaga kerahasiaan oleh dokter,
pimpinan sarana kesehatan. Batas waktu lama penyimpanan menurut

10
 Peraturan Menteri Kesehatan paling lama 5 tahun dan resume rekam medis
paling sedikit 25 tahun.3
G. Pengorganisasian Rekam Medis
Pengorganisasian rekam medis sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 749a/Menkes/Per/XII/1989 tentang Rekam Medis (saat ini sedang
direvisi) dan pedoman pelaksanaannya.3

H. Pembinaan, Pengendalian dan Pengawasan

Untuk Pembinaan, Pengendalian dan Pengawasan tahap Rekam Medis
dilakukan oleh pemerintah pusat, Konsil Kedokteran Indonesia, pemerintah
daerah, organisasi profesi.3

I. Rekam Medis di Sarana Pelayanan Kesehatan Primer (Puskesmas)

Rekam medis di Puskesmas merupakan salah satu sumber data penting yang
nantinya akan diolah menjadi informasi. Jenis-jenis kartu atau status rekam medis
yang ada di Puskesmas sangat bervariasi, tergantung sasarannya, seperti:5
1. Family Folder
2. Kartu Tanda Pengenal
3. Kartu Rawat Jalan
4. Kartu Rawat Tinggal
5. Kartu Penderita & indek Penderita Kusta
6. Kartu Penderita & indek Penderita TB
7. Kartu Ibu
8. Kartu Anak dll
9. KMS Balita, anak sekolah, Ibu hamil dan Usila
10. Kartu tumbuh Kembang Balita
11. Kartu Rumah (sanitasi)
Ruang lingkup kegiatan pengolahan dan analisa pada tingkat puskesmas
adalah:5
1. Mengkompilasi data dari puskesmas baik dalam gedung maupun luar
gedung.
2. Mentabulasi data upaya kesehatan yang diberikan kepada masyarakat yang

11
 dibedakan atas dalam wilayah dan luar wilayah
3. Menyusun kartu indeks Penyakit
4. Menyusun sensus harian untuk mengolah data kesakitan
5. Melakukan berbagai perhitungan-perhitungan dengan menggunakan data
denominator.
Buku-buku register yang ada di puskesmas tersebut cukup banyak, seperti:
rawat jalan, rawat inap, bila puskesmas tersebut mempunyai rawat inap,
Kesehatan Ibu dan Anak, Kohort Ibu, Kohort Balita, Gizi, penyakit menular,
Kusta, Kohort kasus Tuberculosa, Kasus Demam berdarah, Pemberantasan Sarang
Nyamuk, Tetanus Neonatorum, Rawat Jalan Gigi, Obat, Laboratorium, Perawatan
Kesehatan Masyarakat, Peran serta Masyarakat, Keseharan Lingkungan, Usaha
Kesehatan Sekolah, Posyandu, dan lain-lain.5
Semua register dikompilasi menjadi laporan bulanan, laporan bulanan
sentinel dan laporan tahunan. Seluruh laporan tersebut merupakan fakta yang
digunakan untuk proses perencanaan Puskesmas demi menunjang peningkatan
pelayanan kesehatan yang bermutu.5

J. Gambaran Umum Puskesmas Banyudono

1. Data Geografis
Puskesmas Banyudono 1 didirikan pada tahun 1975 yang berlokasi di Dk.
Kebon tutup RT 21 RW 03 desa Ketaon Kecamatan Banyudono sampai sekarang.
Pada awal berdirinya Puskesmas Banyudono 1 mempunyai wilayah kerja 15 desa
seiring dengan bertambahnya jumlah penduduk akhirnya ada kebijakan dari
pemerintah Kabupaten Boyolali untuk menambah jumlah puskesmas maka
wilayah kerja puskesmas banyudono 1 menjadi 9 desa yaitu Desa Ngaru-aru, Desa
Bendan, Desa Ketaon, Desa Batan, Desa Denggungan, Desa Bangak, Desa Trayu,
dan Desa Tanjungsari. Puskesmas Banyudono 1 dengan pelayanan rawat jalan dan
penunjang merupakan Unit Teknis Dinas Kesehatan Kabupaten Boyolali
1) Data Umum
Nama : UPTD Puskesmas Banyudono 1
Pemilik : Pemerintah Daerah Kabupaten Boyolali
Alamat : Kebontutup RT 21/RW 03 Ketaon Banyudono Boyolali
Telepon : (0276) 3283789

12
 Luas tanah/bangunan : 1850 m2/625 m2
Jumlah pelayanan : 10 jenis
Jumlah pegawai : 32 orang
Status akreditasi : 32 orang
Ijin penyelenggaraan : Dalam proses
2) Batas Wilayah
Wilayah kerja Puskesmas Banyudono 1 meliputi 9 desa dari 15 desa yang
ada di Kecamatan Banyudono. Dengan batas wilayahnya meliputi :
Batas Utara : kecamatan Sambi, kecamatan Ngemplak
Batas Selatan : kecamatan Sawit
Batas Barat : kecamatan Teras
Batas Timur : kecamatan Kartasura, kabupaten Sukoharjo
3) Keadaan Lingkungan
Dalam rangka penyehatan lingkungan telah dilaksanakan Program
Sanitasi Total Berbasis Masyarakat (STBM), deklarasi desa stop buang
air besar sembarangan (SBABS), inspeksi sanitasi, uji petik pengolahan
makanan dan sanitasi akses air minum layak berkualitas.
4) Sarana dan Prasarana
Puskesmas Induk : 1
Rumah dinas dokter : 1 (Rusak berat dibongkar)
Proses renovasi bangunan Puskesmas Induk Anggaran 2015
Rumah dinas dokter : 1 (Rusak ringan)
Rencana menjadi kantor Puskesmas
Rumah dinas paramedis : 1 (Kondisi baik)
Pustu : 1 (Rusak berat) Desa Trayu
Mobil pusling : 1 (kondisi baik)
Kendaraan bermotor : 9 (7 kondisi baik, 2 rusak ringan)

2. Jenis Pelayanan dan Sumber Daya Kesehatan

Upaya kesehatan yang dilaksanakan terdiri dari 2 unsur utama yaitu Upaya
kesehatan masyarakat (UKM) dan Upaya kesehatan perseorangan (UKP). Upaya
kesehatan masyarakat adalah setiap kegiatan yang dilaksanakan oleh pemerintah
dan atau masyarakat serta swasta untuk memelihara dan meningkatkan kesehatan
serta mencegah dan menanggulangi timbulnya masalah kesehatan di masyarakat.
Upaya kesehatan masyarakat mencakup upaya promosi kesehatan, pemberantasan
penyakit menular, pengendalian penyakit tidak menular, penyehatan lingkungan
dan penyediaan sanitasi dasar, perbaikan gizi masyarakat, upaya kesehatan ibu
dan anak serta pelayanan dan pemeliharaan kesehatan dasar.
1) Jenis pelayanan

13
 a. Pelayanan BP Umum
b. Pelayanan gigi
c. Pelayanan KIA/KB
d. Pelayanan fisioterapi
e. Pelayanan laborat sederhana
f. Pelayanan kefarmasian
g. Pelayanan klinik IMS/VCT
h. Pelayanan konseling gizi
i. Pelayanan konseling kesehatan lingkungan
j. Pelayanan konseling kesehatan reproduksi remaja

3. Situasi Sumber Daya Kesehatan

Sarana kesehatan
1) Puskesmas
Puskesmas menurut Permenkes RI no 75 tahun 2014 adalah fasilitas
pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan upaya kesehatan masyarakat
dan upaya kesehatan perseorangan tingkat pertama dengan lebih
mengupayakan promotif dan preventif untuk mencapai derajat kesehatan
setinggi-tingginya di wilayah kerjanya. UPTD Puskesmas Banyudono 1
sesuai kriteria dalam permenkes diatas termasuk kategori Puskesmas
Perkotaan secara letak yang strategis serta sarana dan prasarana yang
lengkap dalam memberikan pelayanan kesehatan pada masyarakat di
sekitarnya. Namun demikian kurang didukung jumlah SDM yang
memadai sesuai dengan tugas pokok dan fungsi yang dibebankan pada
puskesmas.
2) Dokter keluarga
Dalam era jaminan kesehatan nasional yang mulai dilaksanakan per
januari 2014 dimana sistem pelayanan kesehatan yang berjenjang telah
ditetapkan fasilitas kesehatan tingkat pertama yaitu Puskesmas dan dokter
keluarga. Di wilayah UPTD Puskesmas Banyudono terdapat 5 dokter
keluarga dan 3 dokter gigi yang masuk dalam daftar pemberi pelayanan
tingkat pertama yang terdaftar di BPJS.
3) Dokter spesialis
Di wilayah kerja Puskesmas Banyudono 1 terdapat dokter spesialis yang
memberikan pelayanan lanjutan yang terdaftar dalam BPJS yaitu 1 dokter

14
 spesialis penyakit dalam, 1 dokter spesialis anak, dan 1 dokter spesialis
bedah.
4) Bidan dan perawat praktek mandiri
Salah satu fungsi puskesmas adalah pertanggung jawaban wilayah kerja,
termasuk didalamnya pengawasan dan pembinaan pemberi pelayanan
kesehatan di wilayah kerjanya, termasuk bidan dan perawat praktek
mandiri. Ada 12 bidan praktek mandiri di wilayah kerja puskesmas
banyudono 1, 6 perawat praktek mandiri serta 2 perawat fisioterapi.
5) Apotek
Salah satu penunjang pelayanan kesehatan masyarakat adalah keberadaan
apotek yang menyediakan ketersediaan obat dan bahan-bahan terapi
kesehatan lainnya sesuai standart peraturan dan perijinan yang berlaku. Di
wilayah kerja puskesmas banyudono 1 ada 3 apotek yang memberikan dan
menyediakan layanan kefarmasian untuk masyarakat puskesmas
banyudono 1 dan sekitarnya, yang dalam pelaksanaan dan kepemilikan
dikelola oleh swasta/milik perseorangan.

Tenaga kesehatan
No Klasifikasi tenaga Jumlah
L P Tersedia
1 Dokter umum (kepala 1 1
puskesmas)
2 Dokter gigi 1 1
3 Bidan 11 11
4 Perawat umum 6 6
5 Perawat gigi 1 1
6 Sanitarian 1 1
7 Asisten apoteker 1 1
8 Analis laborat 1 1
9 Gizi 1 1
10 Kasubag Tata Usaha 1 1
11 Fisioterapi 1 1
12 Staf tata usaha 3 1 4
13 Penjaga malam & 1 1
kebersihan
14 Sopir
Total 32

15
No Jabatan Pejabat
1 Kepala puskesmas dr Sri Rahayuningtyastuti
2 Kasubag Tata Usaha Sri Lestari
Urusan perencanaan, evaluasi dan Risni Maryugi
pelaporan
Urusan keuangan
Bendahara keuangan Joko saliyo
Bendahara penerimaan Risni maryugi
Bendahara JKN Suyati
Bendahara BOK Desi widiastuti
Pengurus barang Aas Asmalasari
Urusan umum dan kepegawaian Yayan Sendhy Y
3 Ka Unit Fungsional
Koordinator pokja manajemen mutu dan Marjoko
pelayanan
Pendaftaran Sri sureni
Klinik umum dr Sri Rahayuningtyastuti
Wijiati
Wulan Agustina
Risni maryugi
Asri Kusmiyati
Dwi Nurhandayani
Siti Murwani
Klinik gigi Drg Dedeh Sugiarti
Suyati
Klinik ibu dan anak Sartiningsih
Sri Rahayu A
Klinik IMS/VCT dr Sri Rahayuningtyastuti
Wulan agustina
Desi widiastuti
Oktarina
Asri kusmiyati
Laboratorium Desi widiastuti
Farmasi Upik rahmawati
Fisioterapi Aas Asmalasari
Koordinator pokja manajemen program
P2M Asri kusmiyati
KIA/KB Sartiningsih
Penyehatan lingkungan Winarno
Promosi kesehatan Wijiati
Perbaikan gizi masyarakat Marjoko
Usaha kesehatan sekolah Drg Dedeh Sugiharti
P3K Siti murwani dan tim

16
 BAB III
PEMBAHASAN

Metode Kegiatan
Metode yang digunakan dalam kegiatan ini adalah metode Plan, Do,
Check, and Action (PDCA cycle) dalam rangka optimalisasi pengisian rekam
medis untuk meningkatkan mutu pelayanan di Puskesmas Banyudono 1.
3. Perencanaan/Plan
Kegiatan Plan dimulai pada bulan Juli 2016 melalui kegiatan observasi
dan wawancara kepada petugas pelayanan kesehatan di Puskesmas
Banyudono 1 baik di bagian rekam medis maupun di balai pengobatan. Hasil

17
 observasi dan wawancara tersebut kemudian dijadikan acuan untuk
mengidentifikasi permasalahan pengisian rekam medis di Puskesmas
Banyudono 1.
4. Identifikasi Masalah/Do
Proses identifikasi masalah didapatkan melalui metode-metode berikut.
a. Observasi langsung cara pengisian rekam medis di balai pengobatan
Puskesmas Banyudono 1.
b. Wawancara dengan petugas kesehatan balai pengobatan dan rekam medis
di Puskesmas Banyudono 1.

Adapun beberapa masalah yang dapat diidentifikasi di balai pengobatan

Puskesmas Banyudono 1 adalah sebagai berikut.
Tabel 1. Identifikasi Masalah
Aspek yang
No Masalah Evidence Based
Dinilai
1. Ruang 1. Observasi
pemeriksaan yang kurang langsung
Sarana dan
1 memadai 2. Wawancara
Prasarana
2. Kurangnya alat dengan petugas
pemeriksaan kesehatan
1. Observasi
langsung
Kurangnya jumlah tenaga
2 Tenaga Kesehatan 2. Wawancara
kesehatan
dengan petugas
kesehatan

18
 1. Observasi
langsung
Masih kurang optimalnya
3 Rekam Medis 2. Wawancara
pengisian rekam medis
dengan petugas
kesehatan

Untuk menentukan prioritas masalah dilakukan berdasarkan sistem

seleksi yang menggunakan dua unsur, yaitu kriteria (urgensi/kepentingan,
solusi, kemampuan anggota mengubah, dan biaya) dan skor (nilai 1, 2, dan
3).
a. Urgensi/kepentingan
1) Nilai 1 tidak penting
2) Nilai 2 penting
3) Nilai 3 sangat penting
b. Solusi
1) Nilai 1 tidak mudah
2) Nilai 2 mudah
3) Nilai 3 sangat mudah
c. Kemampuan mengubah
1) Nilai 1 tidak mudah
2) Nilai 2 mudah
3) Nilai 3 sangat mudah
d. Biaya
1) Nilai 1 tinggi
2) Nilai 2 sedang
3) Nilai 3 rendah
Kriteria dan skor ditetapkan berdasarkan kesepakatan kelompok. Total
skor dari masing-masing kriteria merupakan penentu prioritas masalah, yaitu
masalah dengan total paling tinggi sebagai ranking pertama dalam dan
menjadi prioritas masalah untuk dicari penyelesaian masalahnya.

Tabel 3. Penentuan Prioritas Masalah

19
 Kemampuan
No Kriteria masalah Urgensi Solusi Biaya Total Ranking
mengubah
Ruang pemeriksaan
1 1 1 1 1 4 IV
kurang memadai
Kurangnya alat
2 2 2 2 1 7 II
pemeriksaan
Kurangnya jumlah
3 2 1 1 1 5 III
tenaga kesehatan
Kurang
optimalnya
4 3 3 3 3 12 I
pengisian rekam
medis
Berdasarkan penghitungan total skor masing-masing kriteria untuk setiap
masalah, didapatkan prioritas masalah yang menduduki rangking I adalah
kurang optimalnya pengisian rekam medis di balai pengobatan Puskesmas
Banyudono 1.
Berdasar hasil yang diperoleh dari observasi dan wawancara menganai
rekam medis Bulan Juli 2016, setelah dilakukan analisis, diperoleh perkiraan
data sebagai berikut.

Tabel 2. Data Perkiraan Analisis Rekam Medis Juli 2016

Lengkap Tidak Lengkap
Nomor Identitias/Nomor RM 70% 30%
Identitas & Data Pasien 20% 80%
Anamnesis 10% 90%
Pemeriksaan 10% 90%
Diagnosis 70% 30%
Pengobatan 70% 30%
Keterangan 50% 50%
Paraf & Nama Dokter Pemeriksa 0% 100%

Berdasarkan tabel tersebut, diperoleh kesimpulan bahwa pengisian data

rekam medis yang dilakukan oleh petugas kesehatan di Puskesmas
Banyudono 1 tidak lengkap dan tidak sesuai dengan aturan penulisan rekam

20
 medis yang telah dibahas dalam tinjauan pustaka di atas.

5. Analisis Penyebab Masalah/Check

Setelah ditetapkan prioritas masalah berdasarkan sistem seleksi di
atas, dilakukan analisis penyebab masalah dari berbagai aspek, yaitu man,
material, dan methode yang diperoleh melalui observasi dan wawancara.
Berikut adalah penyebab-penyebab kurang optimalnya pecatatan rekam medis
di Puskesmas Banyudono.

Tabel 4. Analisis Penyebab Masalah

Masalah Penyebab Evidence Based
Kurang Man Wawancara :
optimalnya 1. Kurangnya pengetahuan Petugas kesehatan
pencatatan rekam tenaga kesehatan tentang kurang
medis pentingnya kelengkapan mengetahui dan
rekam medis menyadari
2. Kurangnya kesadaran tenaga pentingnya
kesehatan tentang mengisi rekam
pentingnya kelengkapan medis secara
rekam medis lengkap

21
 Material Observasi:
1. Tidak adanya standar Tidak
operasional alur pengisian ditemukan
rekam medis di standar
puskesmas operasional
pengisian rekam
medis di
puskesmas
Method Observasi dan
Kurangnya evaluasi terhadap Wawancara:
kelengkapan status rekam Tidak ada
medis evaluasi rekam
medis yang
tidak lengkap

6. Alternatif Pemecahan Masalah/Action

Selanjutnya setelah analisis penyebab masalah adalah penetapan
alternatif pemecahan masalah untuk mendapatkan solusi terbaik dalam
pengoptimalan rekam medis sebagai mutu pelayanan kesehatan di Balai
Pengobatan Puskesmas Banyudono 1.
Sedangkan alur pasien atau rekam medis yang terjadi di Puskesmas dapat
dilihat dari diagram berikut.4

22
Gambar 1 Alur Rekam Medik Dalam Manajemen Pelayanan Medis di
Puskesmas5
Berdasarkan diagram tersebut terlihat bahwa pasien yang datang ke
puskesmas dapat datang sendiri atau membawa surat rujukan. Di Unit
Pendaftaran, identitas pasien dicatat di kartu atau status rekam medis dan
selanjutnya pasien beserta kartu atau status rekam medisnya dibawa ke ruang
pemeriksaan. Oleh tenaga kesehatan, pasien tersebut dianamnesis dan
diperiksa serta kalau dibutuhkan dilakukan pemeriksaan penunjang. Akhirnya
dilakukan penegakkan diagnosa dansesuai kebutuhan, pasien tersebut diberi

23
obat atau tindakan medis lainnya. Ke semua pelayanan kesehatan ini dicatat
dalam kartu atau status rekam medis.
Setiap tenaga kesehatan yang melakukan pelayanan kesehatan dan atau
tindakan medis harus menuliskan nama dan membubuhi tandatangannya
kartu atau status rekam medis tersebut. Semua kegiatan ini merupakan
kegiatan bagian pertama rekam medis (patient record).
Setelah melalui ini semua, pasien dapat pulang atau dirujuk.Namun
demikian kegiatan pengelolaan rekam medis tidak berhenti.Kartu atau status
rekam medis dikumpulkan, biasanya kembali ke ruang pendaftaran untuk
dilakukan codeing penyakit dan juga pendataan di buku-buku register harian
yang telah disediakan. Setelah diolah, kartu atau status rekam medis
dikembalikan ke tempatnya di ruang pendaftaran agar lain kali pasien yang
sama datang, maka kartu atau status rekam medisnya dapat dipergunakan
kembali.
Kegiatan selanjutnya adalah kegiatan bagian kedua rekam medis yaitu
manajemen berupa rekapitulasi harian, bulanan, triwulanan, semester dan
tahunan dari informasi yang ada di kartu atau status rekam medis pasien.5

24
 Tabel 4. Strategi dan Alternatif Pemecahan Masalah

Alternatif
N
Masalah Penyebab Masalah Pemecahan Tujuan Sasaran Kriteria Keberhasilan
o
Masalah
Tidak adanya standar Membuat Rekam medis yang dibuat Tenaga Terdapat standar baku alur
baku alur pengisian standar baku memenuhi standar baku kesehatan pengisian rekam medis
1 rekam medis dan petugas
rekam medis

Kurangnya Sosialisasi Meningkatkan Tenaga jumlah rekam medis yang

pengetahuan tenaga mengenai pengetahuan tenaga kesehatan memenuhi standar baku
kesehatan mengenai pentingnya kesehatan mengenai dan petugas meningkat
2
pentingnya kelengkapan pentingnya kelengkapan rekam medis
Kurang kelengkapan rekam rekam medis rekam medis
optimalnya medis
pengisian Kurangnya kesadaran Sosialisai Meningkatkan kesadaran Tenaga jumlah rekam medis yang
rekam tenaga kesehatan mengenai tenaga kesehatan kesehatan memenuhi standar baku
3 medis mengenai pentingnya pentingnya mengenai pentingnya dan petugas meningkat
kelengkapan rekam kelengkapan kelengkapan rekam medis rekam medis
medis rekam medis
Tidak ada evaluasi Menyarankan Rekam medis yang dibuat Kepala Dilaksanakan
terhadap kelengkapan pelaksanaan memenuhi standar baku Puskesmas evaluasi/pengontrolan
status rekam medis evaluasi Banyudono, berkala terhadap
4 kelengkapan Tenaga kelengkapan rekam medis
rekam medis kesehatan minimal 2x per tahun
dan petugas
rekam medis

25
 DAFTAR PUSTAKA

1. Wichaksana A. Rekam Medis dan Kinerja Rumah Sakit. Cermin

Dunia Kedokteran No. 129, 2000; 49-51

2. Departemen Kesehatan RI. Keputusan Menteri Kesehatan RI No.

377/Menkes/SK/III/2007 tentang Standar Profesi Rekam Medis dan
Informasi Kesehatan

3. Konsil Kedokteran Indonesia. Manual Rekam Medis. 2006

4. Gondodiputro S. Rekam Medis dan Sistem Informasi Kesehatan di

Pelayanan Kesehatan Primer (Puskesmas). Bandung: Bagian IKM
FK UNPAD. 2007

5. Depkes RI. Pedoman Kerja Puskesmas, Jilid 1. Jakarta: Depkes RI. 1998

6. Evaluasi Program Kerja Puskesmas Harapan Raya. Pekanbaru:

Dirjen Binkesmas Depkes RI. 2008

26
 LAMPIRAN

1. USULAN STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL DI BALAI

PENGOBATAN PUSKESMAS BANYUDONO 1

Penanganan Pengobatan Pasien

No
Uraian Kegiatan
1. Petugas mempersiapkan ruangan, tempat dan alat.
2. Petugas mempersiapkan ATK.
3. Petugas mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan.
4. Petugas memanggil pasien.
5. Petugas mempersilakan pasien untuk duduk/tiduran.
6. Petugas melakukan anmnesis.
Petugas menanyakan keluhan utama.
Petugas menanyakan keluhan tambahan.
Petugas menanyakan riwayat penyakit sekarang.
Petugas menanyakan riwayat penyakit dahulu.
Petugas menanyakan riwayat penyakit keluarga.
7. Petugas melakukan pemeriksaan dengan benar.
Petugas melakukan pemeriksaan fisik mulai dari inspeksi, palpasi,
perkusi dan auskultasi sesuai keluhan pasien.
Petugas melakukan tindakan medis bila pasien memerlukannya.
8 Petugas merujuk pasien ke unit lain jika memerlukan pemeriksaan
penunjang.
9. Petugas memberi obat yang sesuai.
10. Petugas memberikan penjelasan dosis, aturan minum obat, waktu
pemberian obat.
11 Petugas memberikan konseling.
12 Petugas melakukan pengisian keterangan (B, L, K, U dan KM) dan
paraf
13. Petugas mempersilahkan keluarga pasien utuk mengambil obat.

27