LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS
Nama : Ny. D
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 23 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Alamat : Sidodadi, Mojo Doyong, Sragen
Tanggal Masuk RS : 24 April 2014

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Pemeriksaan psikiatrik dilakukan pada tanggal 16 Mei 2014 di Bangsal
Drupadi RSJD Surakarta.
A. Keluhan Utama
Gelisah
B. Riwayat Gangguan Sekarang
Autoanamnesis :
Saat akan dilakukan wawancara, pasien sedang menangis sambil
berbincang-bincang dengan ibunya. Pasien mengenakan pakaian seragam
dari RSJD, tampak sesuai usia dan tampak berantakan. Pasien mampu
memperkenalkan diri sebagai Ny. D, usia 23 tahun, kelahiran 8 Desember
1990 dan tinggal di Desa Sidodadi, Mojo Doyong, Kedawung, Sragen.
Pasien menjawab pertanyaan dengan volume jelas dan intonasi cukup serta
sering melebar dari pembicaraan, namun tetap dalam topik yang sama.
Sebelumnya pasien mengatakan pernah 1x rawat inap di RSJD Surakarta
dengan keluhan yang sama, rawat inap yang pertama sekitar + 5 tahun
yang lalu. Pasien mengaku akhir-akhir SMRS tidak teratur meminum obat
dari dokter di Sragen. Pasien merasa sudah bosan meminum obat dan
suaminya tidak mengijinkan untuk meminum obat jiwa, karena suaminya
mengganggap bahwa istrinya normal (tidak sakit). Pasien mengaku tahu
akan dibawa ke RSJD dan pasien bercerita diantar ke RSJD oleh ibu
pasien. Pasien mengatakan bahwa kedatangannya ke RSJD untuk meminta
maaf, dia hanya merasa bersalah dan ingin meminta maaf kepada teman-
temannya di RSJD.
Pasien bercerita bahwa dulu dia bersekolah di SD 3 Kutokerjo
Sragen, SMP 2 Kutokerjo Sragen, dan SMA 2 Kutokerjo, Sragen. Pasien
tidak melanjutkan kuliah karena adiknya masih membutuhkan biaya untuk
sekolah. Pasien mengaku bekerja di butik hanya 1 hari kemudian keluar
dari butik karena pasien merasa pusing terus menerus kemudian berobat ke
dokter di Sragen. Sebelumnya pasien bekerja di Magetan. Pasien bekerja
sebagai pembantu rumah tangga + 1 bulan dan pasien berhenti bekerja
karena sakit.
Pasien mengaku baru menikah 4 bulan yang lalu. Suaminya adalah
seorang perjaka berumur 25 tahun dan belum memiliki anak. Pasien
bercerita bahwa dirinya pernah hamil 3 bulan, kemudian mengalami
keguguran. Pasien mengatakan dirinya merasa bersalah kepada suaminya,
karena berbicara kasar melalui SMS dan pasien mempunyai sifat egois.
Setelah kejadian itu, pasien ditampar dan dipukuli oleh suaminya. Pasien
juga mengakui bahwa dirinya terus merasa bersalah, karena berkata kasar
kepada suami dan ibunya, selain itu pasien juga merasa bersalah terhadap
Tuhan, Rasul, Bapak, dan Temannya. Pasien merasa bersalah kepada
Tuhan, karena pasien telah menuhankan orang, maksudnya pasien pernah
dibawa ibunya ke ustad, dan ustad tersebut memberitahu bahwa pasien
sakit karena diguna-guna oleh tetangganya dan pasien lebih percaya
terhadap ustad daripada Tuhan yang menciptakan dia.
Saat ditanyakan orientasi tempat, waktu, dan orang, pasien mampu
menjelaskan ini dimana, jam berapa, dan dapat mengenali teman-
temannya sebangsal. Daya ingat segera pasien baik ketika ditanya kembali
siapa nama pemeriksa, daya ingat pendek juga baik ketika ditanya sarapan
apa tadi pagi. Daya ingat jah pasien juga baik saat ditanya nama orang tua
dan pendidikan SD, SMP, dan SMA nya dimana. Pasien tampak antusias
pada saat dilakukan wawancara. Jika tidak sedang ditanya, maka pasien
akan bertanya kepada pewawancara dan bercerita panjang lebar serta
kemudian tiba-tiba menangis. Selama wawancara, pasien berulang kali
menegaskan bahwa dirinya tidak gila dan kedatangannya ke RSJ hanya
ingin meminta maaf kepada teman-temannya di RSJD. Saat ditanya
apakah pasien merasa sakit atau tidak, pasien mengaku bahwa dirinya
waras dan tidak memiliki gangguan jiwa.

Alloanamnesis (dengan Ibu pasien, Ny. M langsung pada waktu

menjenguk) :
Pasien dibawa Ibu pasien ke IGD RSJD Surakarta pada tanggal 24
April 2014 dengan keluhan sejak 3 hari SMRS pasien sering melamun,
menangis tanpa sebab, berbicara sendiri, tidak tidur selama 2 hari semalam
dan tidak mandi. Pasien juga sering mondar-mandir seperti kebingungan
dan merasa bersalah kepada suami dan ibunya. Sebelumnya pasien pernah
dirawat inap di RSJD Surakarta sebanyak 1x, yaitu pada + pertengahan th
2009.
Ibu pasien bercerita, pada tahun 2009 pasien pernah jatuh dari
motor, tetapi ketika ditanya kepalanya terbentur atau tidak, ibu pasien
menjawab tidak tahu, karena ibu pasien tidak melihat kejadian jatuhnya.
Kemudian sudah dilakukan foto pada kepalanya, hasilnya normal. 6 bulan
setelah jatuh dari motor, pasien sering menutup telinganya dan marah-
marah sendiri serta nangis-nangis sendiri tanpa sebab. Sebelum MRS
pertama, oleh ibu pasien, pasien sudah sempat dibawa berobat ke psikiater
di Sragen. Karena tidak ada perkembangan yang signifikan, Ibu pasien
membawanya ke RSJD. Ibu pasien juga mengatakan hanya 5 hari pasien di
rawat inap di RSJD dan dinyatakan sembuh. Saat ditanya apakah pasien
sudah tidak menunjukkan gejala seperti saat MRS, ibu pasien mengatakan
bahwa putrinya sudah tidak menampakkan gejala seperti saat MRS dan
 saat ditanya apakah pasien dapat melakukan aktivitas sehari-hari seperti
biasa, Ibu pasien menjelaskan pasien dapat beraktivitas seperti biasa.
Pasien tinggal di rumah bersama dengan adik, ayah, ibu, dan suami
pasien bekerja di Jakarta sebagai kuli bangunan. Ibu pasien bercerita
bahwa pasien pernah mencoba ingin bunuh diri pada tahun 2009 dengan
menggunakan pemutih pakaian. Ibu Ny. D mengatakan bahwa pasien
murid teladan dari SMP dan SMA. Selain itu pasien beragama islam dan
rajin melakukan ibadah sholat 5 waktu, sholat tahajud, mengaji, dan sholat
dhuha. Ibu pasien juga mengatakan anaknya juga dikenal memiliki banyak
teman dan dapat bergaul dengan akrab bersama teman-temannya.
Ibu Ny. D juga menceritakan bahwa anaknya telah menikah 4
bulan SMRS dan menurut ibu pasien anaknya telah diguna-guna oleh
orang yang menyukai Ny.D, dan Ny.D sempat dibawa ke ustad untuk
dirukiyah, tetapi tidak ada perkembangan dan pada akhirnya ibu pasien
membawa Ny.D ke RSJD.

C. Riwayat Gangguan sebelumnya

1. Riwayat psikiatri sebelumnya (+) kurang lebih 5 tahun yang lalu di
Rumah Sakit Jiwa Surakarta
2. Riwayat Gangguan medik
- Trauma : diakui
- Kejang : disangkal
- Asma : disangkal
- Alergi : disangkal
- Infeksi : disangkal
3. Riwayat Penyalahgunaan Obat
- Riwayat merokok : disangkal
- Riwayat alkohol : disangkal
- Riwayat konsumsi narkoba : disangkal
D. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat Prenatal:
Keadaan Ibu pasien saat hamil dan melahirkan tidak ada masalah,
hamil selama 9 bulan, lahir secara spontan dan langsung menangis, tidak
terdapat trauma saat lahir, dan ditolong oleh bidan bayi setempat. Ibu tidak
mengalami sakit apapun selama hamil dan tidak mengkonsumsi obat
tertentu selama hamil.
2. Masa kanak-kanak awal (sampai usia 3 tahun):
a. Kebiasaan makan: minum ASI sampai usia 6 bulan, setelah 6 bulan
makan makanan yang dimakan keluarga.
b. Maternal deprivation: mulai berjalan usia 1 th, perkembangan
bahasa dan motorik cukup baik dan pola tidur teratur.
c. Toilet Training: Ibu dan Ayah mengajarkan toilet training dengan
benar.
d. Gejala-gejala dari problem perilaku: Pasien harus memeluk dan
memegang guling kesayangan serta akan marah apabila sarung
gulingnya di cuci.
e. Kepribadian di waktu kecil: tanda hubungan dengan saudara juga
baik.
f. Mimpi dan Fantasi: tidak muncul saat usia dini
3. Masa Kanak-kanak pertengahan (usia 3-11 tahun):
Pasien bersekolah SD 3 Kutokerjo Sragen,
4. Masa Kanak-kanak akhir (dari pubertas sampai dengan remaja):
a. Hubungan sosial: sikap pasien terhadap saudara dan kawan, ramah
dan bersahabat, serta pasien juga memiliki banyak teman dan ikut
berpartisipasi di dalam kelompok.
b. Riwayat Sekolah: Pasien bersekolah di SMP 2 Kutokerjo Sragen,
dan SMA 2 Kutokerjo Sragen, pasien tidak melanjutkan kuliah
karena tidak ada biaya.
c. Perkembangan kognitif dan motorik: perkembangan baik
 d. Problem emosi atau fisik khusus remaja: Pasien pertama kali
masuk RSJD pada usia 19 tahun.
e. Riwayat psikoseksual:
1).Pengetahuan seksual didapat dari orangtua, sekolah, dan teman-
temannya.
2).Onset pubertas: perkembangan seks sekunder (sudah
berkembang).
3).Aktivitas seksual masa remaja: pasien pernah suka dengan
teman SMA nya dan sempat berpacaran selama + 1 tahun.
4).Sikap terhadap lawan jenis: Baik
f. Latar belakang Agama: Pasien beragama beragama islam dan rajin
melakukan ibadah sholat 5 waktu, sholat tahajud, mengaji, dan
sholat dhuha. Pasien mendapatkan pendidikan agama dari orangtua
dan sekolah.
5. Masa Dewasa
a. Riwayat Pekerjaan: Pasien pernah bekerja di butik, kemudian keluar
dari pekerjaan karena pasien mengeluhkan pusing terus menerus
b. Aktivitas sosial: pasien sering bersosialisasi di luar rumah, sering
mengikuti karangtaruna, akrab dengan teman-temannya, dan
memiliki banyak teman.
c. Kehidupan seksual masa dewasa: Pasien menikah 1x dengan
seorang laki-laki, perjaka berusia 25 tahun dan pasien belum
mempunyai anak.
d. Riwayat hukum dan kemiliteran: Pasien tidak pernah berurusan
dengan hukum dan kemiliteran.
 E. Riwayat Keluarga

Keterangan Gambar:
: tanda gambar untuk jenis kelamin perempuan.
: tanda gambar untuk jenis kelamin laki-laki.
: blok hitam menunjukkan memiliki gangguan jiwa
: tanda gambar untuk sudah meninggal.

F. Situasi Sekarang
Pasien tinggal bersama ayah, ibu, dan adiknya. Pasien berhubungan baik
dengan saudara dan teman-temannya.

G. Persepsi Pasien Terhadap Dirinya Sendiri

Pasien merasa dirinya tidak sakit dan tidak perlu diobati.

III. STATUS MENTAL

A. Deskripsi umum
1. Penampilan
Pasien adalah perempuan berusia 23 tahun, tampak sesuai usia, tampak
berantakan dan perawatan kurang baik.
2. Kesadaran
Kuantitatif : Compos Mentis, GCS: E4V5M6
Kualitatif : Berubah
 3. Perilaku dan aktivitas psikomotor
Normooaktif : Pasien menjawab spontan sesuai dengan pertanyaan,
kontak mata baik.
4. Pembicaraan
Pembicaraan spontan dan lancar, volume cukup, intonasi baik dan
artikulasi jelas.
5. Sikap terhadap pemeriksa
Kooperatif, saat ditanya pasien akan menjawab pertanyaan dengan
spontan dan tidak perlu dibujuk/dipancing.

B. Alam Perasaan
1. Mood : Depresif
2. Afek : Sedih
3. Keserasian : Serasi
4. Empati : Dapat diraba rasakan

C. Fungsi Intelektual (Kognitif)

1. Taraf Pendidikan : SD, SMP, SMA
2. Daya Konsentrasi : Baik
3. Orientasi
- Waktu : Baik (Dapat menyebutkan waktu dengan benar)
- Tempat : Baik (Dapat mengetahui dimana dia berada)
- Perorangan : Baik (Dapat mengenali pemeriksa)
4. Daya Ingat
- Daya ingat jangka panjang: Baik, pasien dapat mengingat dimana
pasien dulu pernah bersekolah.
- Daya ingat jangka pendek: Baik, pasien dapat menjawab
pertanyaan pemeriksa, yaitu apa menu makan pagi hari ini.
- Daya ingat segera: Baik (pasien dapat mengingat 3 kata yang
diucapkan pemeriksa.
 5. Pikiran Abstrak
Tidak terganggu

D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi : (-) tidak ada
2. Ilusi : (-) Tidak ada
3. Depersonalisasi : (-) Tidak ada

E. Proses Pikir
1. Arus Pikir : koheren
2. Isi Pikiran
- Preokupasi : Merasa bersalah dan tidak berguna
- Waham : Waham Bersalah (+) pasien merasa mempunyai
salah terhadap Tuhan, Rasul, Orangtua, Suami, Teman, dan dirinya.
3. Bentuk pikir
Realistik
F. Pengendalian impuls
Pasien terkadang mampu mengendalikan dorongan kemarahan dan
keinginan yang ia miliki.

G. Daya nilai
1. Daya nilai sosial : Terganggu
2. Uji daya nilai : Terganggu
3. Penilaian realita : Tidak terganggu

H. Tilikan
Derajat 1, pasien tidak sadar bahwa dirinya sakit dan merasa tidak
membutuhkan pengobatan.

I. Taraf Kepercayaan
Dapat dipercaya
IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LANJUTAN
A. Status Interna
Keadaan Umum : Baik
Tanda Vital : TD 130/90 mm/Hg
Nadi 96 x/m
RR 22 x/m
T0 36,60 C
Mata : DBN
Thorase : Cor dan Pulmo DBN
Abdomen : DBN
Ekstremitas : DBN
Gastrointestinal : DBN
Urogenital : DBN
Gangguan khusus : -

B. Status Neurologis
1. Nn. Craniales : TAK
2. Meningeal sign : -
3. gejala peningkatan TIK : -
4. mata : pupil bulat sentral isokor, Reflex cahaya
+/+, reflex kornea +/+

I. Motorik
1. Tonus : normotonus
2. Turgor kulit : < 2 detik / baik
3. Koordinasi : DBN
4. Reflek fisiologis : ++ reflek patologis - -

++ - -

II. Sensibilitas : normoestesi

 III. Susunan fungsi vegetative : TAK
IV. Fungsi luhur : TAK
V. Gangguan khusus : TAK

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Dari riwayat penyakit sekarang, didapatkan seorang pasien
perempuan, berusia 23 tahun, sudah menikah dan belum memiliki anak,
pendidikan terakhir SMA, dengan keluhan utama waham bersalah.
Sebelumnya pasien pernah dirawat inap di RSJD Surakarta sebanyak 1x,
yaitu pada + pertengahan th 2009.
Dari autoanamnesis yang dilakukan di bangsal Drupadi RSJD
Surakarta pada tanggal 16 mei 2014. Pasien mengaku tahu akan dibawa ke
RSJD dan pasien bercerita diantar ke RSJD oleh ibu pasien. Pasien
mengatakan bahwa kedatangannya ke RSJD untuk meminta maaf, dia
hanya merasa bersalah dan ingin meminta maaf kepada teman-temannya di
RSJD.
Hasil pemeriksaan fisik dalam batas normal. Hasil pemeriksaan
status mental didapatkan orientasi tempat, orang, dan waktu baik, sesuai
usia, dan tampak berantakan. Kesadaran compos mentis, berubah,
normoaktif, mood labil, afek labil, mood dan afek serasi, empati dapat
dirabarasakan. Bentuk pikiran realistik, isi pikirannya waham bersalah (+).
Penilaian terhadap daya nilai sosial dan uji daya nilai terganggu, tilikan
derajat 1, dan taraf kepercayaan dapat dipercaya.

VI. FORMULASI DIAGNOSTIK

Pada pasien ini ditemukan perubahan perilaku dan psikologis yang
secara klinis bermakna dan menimbulkan hendaya dalam fungsi pekerjaan
dan sosialnya. Dengan demikian dapat disimpulkan bahwa pasien
menderita gangguan jiwa.
Diagnosis Axis I

Pada anamnesis, ditemukan pasien pernah mengalami trauma

(jatuh dari motor) pada tahun 2009, dari pemeriksaan fisik dan neurologis
tidak didapatkan kelainan yang mengindikasikan gangguan medis umum
yang dapat mengakibatkan terjadinya penyakit ini. Dari anamnesis dapat
disingkirkan diagnosis gangguan mental organik (F.00 F.09), karena dari
hasil CT scan menyatakan normal dan kemungkinan tidak terdapat
gangguan organik sebagai penyebab kelainan disfungsi otak ataupun
mengakibatkan gangguan jiwa dapat disingkirkan. Sehingga diagnosis
gangguan mental organik (F.00 F.09) dapat disingkirkan.
Dari anamnesis, tidak didapatkan riwayat penggunaan zat-zat
adiktif dan zat psikoaktif, sehingga diagnosis gangguan mental dan
perilaku akibat zat psikoaktif (F.10 F.19) dapat disingkirkan.
Dari pemeriksaan status mental didapatkan bentuk pikir realistik
sehingga pasien tergolong psikotik. Dari anamnesis didapatkan pasien
memiliki waham bersalah. Dari data tersebut dapat diambil kesimpulan
bahwa pasien mengalami gangguan depresi.
Dari hasil diatas, kemungkinan gangguan yang diderita pasien
adalah Gangguan Depresi berulang, Episode Kini Berat dengan Gejala
Psikotik.
Diagnosis Axis II
F 60.6 Gangguan Kepribadian Cemas (Menghindar)
Diagnosis Axis III
Belum ada diagnosis
Diagnosis Axis IV
Masalah pendidikan, perumahan, dan ekonomi
Diagnosis Axis V
GAF 50-41
VII. DIAGNOSIS MULTIAXIAL
Axis I : F.33.3 Gangguan Depresi berulang, Episode Kini Berat
dengan Gejala Psikotik
Axis II : F 60.6 Gangguan Kepribadian Cemas (Menghindar)
Axis III : Belum Ada Diagnosis
Axis IV : Masalah pendidikan, perumahan, dan ekonomi
Axis V : GAF 50-41

VIII. DIAGNOSIS BANDING

F.25.1 Gangguan Skizoafektif tipe depresif

IX. DAFTAR MASALAH

1. Organobiologik : tidak ada kelainan
2. Psikologik
a. Gangguan Persepsi
b. Gangguan Proses Pikir (isi pikir)
c. Gangguan daya nilai
d. Tilikan diri (derajat 1)

X. TERAPI
a. Psikofarmaka
1. Amitriptiline 3x25 mg
2. Resperidone 2x2mg
b. Psikoterapi
1. Terhadap pasien
a. Pengenalan terhadap penyakitnya, manfaat diberi pengobatan,
cara pengobatan, dan efek samping
b. memotivasi pasien agar rajin minum obat dan rutin kontrol.
c. Membantu pasien agar dapat kembali melakukan aktivitas
sehari-hari secara bertahap
 2. Terhadap keluarga
a. Memberi penjelasan dan pengertian pada keluarga mengenai
gangguan yang diderita pasien
b. Menyarankan keluarga agar membantu kesembuhan pasien.

XI. PROGNOSIS
Good prognosis
No Keterangan Check List
1 Onset lambat (usia dewasa)
2 Faktor pencetus jelas
3 Onset akut X
4 Riwayat sosial, seksual, dan pekerjaan yang baik
5 Premorbid yang baik
6 Gangguan mood
7 Mempunyai pasangan
8 Sistem pendukung yang baik
9 Gejala Positif

Poor Prognosis
No Keterangan Check List
1 Onset muda X
2 Faktor pencetus tidak jelas X
3 Onset tidak jelas X
4 Riwayat sosial, seksual, pekerjaan premorbid jelek X
5 Perilaku menarik diri, autistik X
6 Tidak menikah, cerai/janda/duda X
7 Riwayat keluarga skizofrenia X
8 Sistem pendukung yang buruk X
9 Gejala negative X
10 Tanda dan gejala neurologis X
 11 Tidak ada remisi dalam 3 tahun
12 Banyak relaps
13 Riwayat Trauma perinatal X
14 Riwayat penyerangan X

Kesimpulan Prognosis:
- qua ad vitam : ad bonam
- qua ad sanam : dubia ad bonam
- qua ad fungsionam : dubia ad bonam