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Recomendaciones nutricionales
basadas en la evidencia para la prevencin
y el tratamiento del sobrepeso y
la obesidad en adultos
(Consenso FESNAD-SEEDO)
Obesidad
Vol. 9 Suplemento 1 Octubre 2011
Junta directiva
Comit de Redaccin
de la FESNAD
Vocales: Revisores:
Rosaura Farr Rovira (SEN) Juan Manuel Ballesteros Arribas
Manuel Gargallo Fernndez (SEEDO) Miguel ngel Martnez-Gonzlez
Carlos Iglesias Rosado (SENBA) Jos Mara Ordovs Muoz
Herminia Lorenzo Bentez (ADENYD) Miguel ngel Rubio Herrera
Jos Manuel Moreno Villares (SEGHNP)
Joan Quiles Izquierdo (SENC)
Pilar Riob Servn (SEEN)
Presidentes de las sociedades federadas
Prlogo
Sumario Obesidad
Vol. 9 Suplemento 1 Octubre 2011
Bibliografa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
ndice de abreviaturas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
5
Consenso FESNAD-SEEDO
Introduccin y justificacin
La prevalencia de obesidad a nivel mundial no cesa de aumen- 46% de los encuestados declara no realizar ningn tipo de depor-
tar, como demuestran recientes estudios que estiman un aumen- te y no caminar al menos 30 minutos al da (4,5) .
to medio del ndice de masa corporal (IMC) de 0,4 kg/m 2 por Los datos anteriores se suman a lo descrito en investigaciones
dcada desde 1980 (1) . Nuestro pas no es una excepcin en esta que han revelado que en los ltimos 40 aos los patrones de ali-
tendencia, sino ms bien lo contrario. La obesidad en Espaa mentacin en Espaa se han desviado progresivamente de una
est alcanzando cada vez cifras ms preocupantes, y en estudios dieta saludable (6), que actualmente el 61% de la energa ingeri-
comparativos con otros pases europeos de nuestro entorno se da por los espaoles proviene de alimentos altamente procesa-
nos sita a la cabeza (2) , con cifras de prevalencia de alrededor dos(7) o que el 71% de los espaoles podra clasificarse como
del 25%. Un informe de la Organizacin para la Cooperacin sedentario(8) . Aunque existen diferencias en estos clculos en
y el Desarrollo Econmicos (OCDE) (3) sobre la situacin de la distintas investigaciones o consensos (6,9-11), no cabe duda de que
obesidad en Europa llegaba a la siguiente conclusin en el caso en Espaa tanto la alimentacin como la actividad fsica se ale-
de nuestro pas: la tasa de obesidad para los adultos espao- jan de las recomendaciones.
les es mayor que la media de la OCDE y la tasa para nios es de Se trata de datos relevantes si se tiene en cuenta que las cau-
las ms altas de la OCDE. En Espaa, dos de cada tres hombres sas fundamentales de la actual pandemia de obesidad son, se-
tienen sobrepeso y una de cada seis personas padece obesidad. gn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), los estilos
Uno de cada tres nios de edades comprendidas entre los 13 y de vida sedentarios y las dietas con alto contenido en grasa (12) .
14 aos tiene sobrepeso. La OCDE prev que la proporcin de Ambos factores resultan en gran medida, tal y como se ha
adultos con sobrepeso (en Espaa) aumente un 10% ms en los mencionado anteriormente, de los cambios que estn teniendo
prximos 10 aos. lugar en la sociedad y de los patrones de comportamiento de
Ante esta situacin, e independientemente de medidas institu- las comunidades (12,13) .
cionales de salud pblica, los profesionales sanitarios tenemos la Tambin desempean un papel fundamental en el abordaje
responsabilidad de implementar medidas para la prevencin de teraputico los aspectos dietticos, sin los cuales el resultado
la obesidad y tratar a las personas que ya presentan el problema. del tratamiento est prcticamente condenado al fracaso. Otro
En el abordaje de la prevencin y el tratamiento de la obesidad tipo de intervenciones, como el ejercicio fsico, poseen una uti-
es evidente que hay que tener en cuenta la multitud de factores lidad, como mnimo, discutible, si no se incluye en el contexto
que concurren para el desarrollo de esta enfermedad. Entre di- de un tratamiento diettico. En cualquier caso, el ejercicio de-
chos factores tenemos una serie de elementos no modificables, be ser un componente importante en los programas de prdida
sobre los que no existe posibilidad de actuacin (gentico-here- de peso. Los frmacos que han demostrado su eficacia en la
ditarios, fetales, etc.), y otros modificables, en los que debemos reduccin de peso en los ltimos aos (orlistat, sibutramina y
centrar nuestros esfuerzos (alimentacin, actividad fsica, ejerci- rimonabant) acreditaron sus resultados en ensayos clnicos en
cio, lactancia materna, etc.). Como consecuencia, el tratamiento los que los pacientes se encontraban realizando un dieta hi-
y la prevencin de la obesidad debe abordarse de forma integral pocalrica; adems, hay que tener en cuenta que la mayora
con diferentes estrategias que abarquen cambios en el estilo de de estos frmacos tenan un efecto anorexgeno, por lo que, en
vida, tratamiento farmacolgico, ciruga baritrica, etc., y sin li- ltima instancia, su accin farmacolgica se basaba en facilitar
mitarse a un nico enfoque. el seguimiento de una dieta. Incluso el tratamiento quirrgico
Sin embargo, aun teniendo en mente todas las medidas posi- de la obesidad puede, a largo plazo, fracasar si el paciente no
bles, la dieta constituye un pilar fundamental, tanto en la preven- modifica sus hbitos de alimentacin.
cin como en el tratamiento. A pesar de este papel clave, hay que reconocer que el trata-
En el terreno de la prevencin, si analizamos los factores miento diettico tradicional, aun correctamente realizado, tam-
predisponentes a la obesidad en Espaa, cabe recordar una in- poco obtiene, de forma mantenida, unos resultados totalmente
vestigacin hecha pblica en 2011 por la Agencia Espaola de satisfactorios. A este respecto hay que recordar las palabras de
Seguridad Alimentaria y Nutricin (AESAN). En dicho estudio Garrow, segn el cual la mayora de los obesos que comienzan
se observa, por una parte, una desviacin en el perfil energti- un tratamiento diettico lo abandonan; de los que continan, la
co recomendado, debido a que la contribucin porcentual de las mayora no pierden peso; y de los que pierden peso, la mayora
protenas y de las grasas es mayor que los valores recomendados, vuelven a recuperarlo(14) . Indudablemente el gran problema de
y el de los hidratos de carbono es menor que dichos valores. La los tratamientos dietticos es el primer punto sealado: la falta de
contribucin global de los cidos grasos saturados al total de la seguimiento de la que adolece cualquier tipo de dieta.
energa tambin supera las recomendaciones. Por otra parte, slo Por todo lo anterior, comprenderemos que el tema de la pre-
el 37,8% de la poblacin refiere consumir fruta a diario. En el vencin y el tratamiento diettico de la obesidad dista mucho
caso de las hortalizas, el porcentaje de poblacin que las ingiere de ser un aspecto cerrado, sino que la literatura mdica ofrece
a diario tambin es bajo (43%). En cuanto a la actividad fsica, el cada vez ms datos que nos obligan a reconsiderar conceptos
tradicionales o, por lo menos, a no ser dogmticos en este punto las comidas habituales, puede constituir una interesante herra-
y tener la mente abierta a otros planteamientos. En este sentido, mienta en el tratamiento de la obesidad que ayude a mejorar los
hemos podido observar desde hace varios aos la aparicin en escasos resultados del tratamiento diettico tradicional y abre un
la literatura cientfica de mltiples propuestas nutricionales di- nuevo panorama todava no bien desarrollado.
ferentes a los esquemas dietticos tradicionales prescritos en la Esta exuberancia de datos, sin embargo, puede contribuir ms
obesidad. Adems, la enorme profusin de dietas heterodoxas a generar confusin que a aclarar la realidad cientfica sobre este
populares, las llamadas dietas milagro, muchas de ellas ba- tema. Por este motivo, la FESNAD y la SEEDO entienden que,
sadas en modificaciones dietticas totalmente alejadas de las en lo relativo al tratamiento y la prevencin de la obesidad me-
recomendaciones de las guas clnicas (15) , han obligado a los diante la dieta, es necesaria la revisin de la evidencia cientfica
expertos, sociedades cientficas y agencias sanitarias a revisar disponible hasta la fecha, al objeto de establecer una serie de con-
todos los aspectos relacionados con la composicin de la dieta clusiones sobre la posible utilidad clnica y aplicacin prctica
del paciente con obesidad para tomar una postura (16) y ofrecer de las diferentes posibilidades dietticas para catalogarlas segn
respuestas a las posibles ventajas de patrones dietticos dife- grados de evidencia.
rentes de los habitualmente prescritos. Por otro lado, ha ido sur- El presente consenso, por tanto, tiene el objetivo de examinar
giendo diversa informacin sobre la relacin de determinados los datos cientficos publicados hasta el momento actual sobre la
hbitos con el exceso de peso y la obesidad, como la frecuencia eficacia, las ventajas y los inconvenientes de los diferentes en-
de las comidas y de los tentempis entre comidas, los episo- foques nutricionales que se han ensayado en la prevencin y el
dios de ingestin compulsiva de alimentos y las comidas fuera tratamiento de la obesidad. Con el resultado de esta revisin pre-
de casa, la lactancia materna exclusiva, etc. Tambin se estn tendemos ofrecer una herramienta que sea til al profesional que
investigando factores nutricionales como las grasas, el tipo de ha de pautar una dieta para el tratamiento de un paciente obeso,
hidratos de carbono, el ndice glucmico (IG) de los alimentos, o que tiene que disear estrategias nutricionales de prevencin
y la fibra diettica. de la obesidad.
Adems, junto a la dieta de elaboracin personal, se estn in- Finalmente, hay que hacer notar que las opiniones expresadas
tegrando de forma creciente en el tratamiento del paciente obeso en este documento han sido consensuadas entre los representan-
las dietas frmula como sustitucin de alguna de las comidas. tes de las distintas sociedades referidas en la autora y, por lo
Este planteamiento diettico, que combina dietas frmula con tanto, representan la postura de todas ellas.
los de confianza, importancia y magnitud de los resultados, etc.), Una vez que el grupo elaborador dispuso de un borrador avan-
y su aplicabilidad. Para la formulacin de recomendaciones, en zado del documento, se llev a cabo una fase de revisin externa
primer lugar se evalu la calidad global de la evidencia cientfica independiente por parte de revisores externos, as como por los re-
y posteriormente se gradu la fuerza de las recomendaciones, tal presentantes de las diferentes sociedades cientficas o profesionales
y como se ha detallado anteriormente. Se tuvo en cuenta, tam- pertenecientes a la FESNAD, lo que permiti aumentar la validez
bin, la cantidad, calidad y consistencia de la evidencia cient- externa del documento; matizar y enriquecer la gua; asegurar la
fica, la generalizacin de los resultados, su aplicabilidad y su exactitud de sus recomendaciones, y facilitar que el producto final
impacto clnico. estuviera adaptado el entorno al que est dirigido.
Evidencia
1. Equilibrio energtico y peso corporal 4. El ofrecimiento de raciones de mayor tamao condiciona
un aumento en la ingesta energtica de los individuos (nivel de
evidencia 2++).
1.1. Densidad energtica
Recomendaciones
Evidencia 4. La utilizacin de raciones de menor tamao limita la ingesta
1. Los patrones alimentarios de alta densidad energtica pue- energtica (recomendacin de grado B).
den conducir a un incremento de peso en adultos (nivel de evi-
dencia 1+).
1.5. Equilibrio energtico: desayuno
Recomendaciones
1. El aumento de peso puede prevenirse mediante dietas que Evidencia
contengan alimentos con baja densidad energtica (recomenda- 5. Son controvertidas e inconsistentes las investigaciones que
cin de grado A). estudian la relacin entre la omisin del desayuno en adultos y el
riesgo de sobrepeso y obesidad.
1.3. Equilibrio energtico: comer fuera de casa 2. Patrones alimentarios y peso corporal
Evidencia
3. El consumo de fast food de forma habitual (ms de una 2.1. Dieta mediterrnea
vez a la semana) puede contribuir al incremento de la inges-
tin energtica y a la ganancia de peso y obesidad (nivel de Evidencia
evidencia 1+). 8. Pese a que existen resultados inconsistentes, los estudios
apuntan hacia un posible papel de la dieta mediterrnea (Diet-
Recomendaciones Med) en la prevencin del sobrepeso y la obesidad (nivel de evi-
3. Limitar el consumo habitual (frecuencia de ms de una vez dencia 2).
a la semana) de fast food puede evitar la ganancia de peso debida 9. Las evidencias disponibles sugieren que una mayor adhe-
a este factor (recomendacin de grado A). rencia a la DietMed podra prevenir el aumento del permetro
abdominal (nivel de evidencia 2+).
Evidencia
3. Nutrientes y peso corporal 20. Las evidencias referidas al consumo de protena total y
su efecto en la variacin de peso o en la prevencin de exce-
so de peso en adultos son insuficientes para establecer ninguna
3.1. Hidratos de carbono recomendacin.
21. Las evidencias referidas al consumo de protenas animales
Evidencia y su efecto en la variacin de peso o en la prevencin de exceso
11. Las dietas con mayor contenido de hidratos de carbono de peso en adultos son insuficientes para establecer ninguna re-
complejos ( 50% del aporte energtico total, aproximadamente) comendacin.
se asocian con IMC ms bajos en adultos sanos (nivel de eviden- 22. Las evidencias referidas al consumo de protenas vegetales
cia 2+). y su efecto en la variacin de peso o en la prevencin de exceso
12. Las evidencias sobre la asociacin entre las caractersticas de peso en adultos son insuficientes para establecer ninguna re-
fsicas de los hidratos de carbono (lquidos o slidos), la ingesta comendacin.
energtica y el peso corporal son controvertidas. 23. No se han establecido evidencias referidas al consumo de
13. No existe suficiente evidencia que permita afirmar que el protenas vegetales (soja) y su efecto en la variacin de peso que
IG y la carga glucmica (CG) de la dieta se asocien a un incre- permitan realizar recomendaciones sobre la prevencin de ga-
mento del peso corporal en adultos sin patologa. nancia de peso en adultos.
Recomendaciones
7. Las dietas para adultos sanos que pretenden prevenir la ga- 3.4. Vitaminas y minerales
nancia de peso deben contar con una presencia importante de hi-
dratos de carbono complejos ( 50% del aporte energtico total, Evidencia
aproximadamente) (recomendacin de grado C). 24. Las evidencias disponibles indican que la suplementacin
con calcio no est asociada con una menor ganancia de peso (ni-
vel de evidencia 1+).
3.2. Lpidos 25. Las evidencias disponibles indican que la suplementacin
conjunta con calcio y vitamina D no produce mejoras clnica-
Evidencia mente relevantes en el control de peso corporal en mujeres pos-
14. La ingesta de grasa, tras ajustar por la ingesta energtica, menopusicas (nivel de evidencia 1+).
no est asociada con la ganancia de peso en adultos sanos (nivel 26. Las evidencias relativas al papel de la vitamina D de forma
de evidencia 2+). aislada para la prevencin de la ganancia de peso en adultos sa-
15. Las investigaciones que estudian la relacin entre la ingesta nos son controvertidas y no permiten extraer conclusiones.
de cidos grasos saturados en adultos sanos y el riesgo de obesi-
dad observan resultados contradictorios.
16. La ingesta de cidos grasos monoinsaturados no se ha 3.5. Fibra diettica
asociado a la ganancia de peso en adultos sanos (nivel de evi-
dencia 2+). Evidencia
17. La ingesta de cidos grasos poliinsaturados no se ha 27. Una alta ingesta de fibra en el contexto de una dieta rica en
asociado a la ganancia de peso en adultos sanos (nivel de alimentos de origen vegetal se asocia a un mejor control del peso
evidencia 2+). corporal en adultos sanos (nivel de evidencia 2++).
Recomendaciones
3.7. Etanol 13. Limitar la frecuencia de consumo de bebidas azucaradas
puede conducir a una menor ganancia de peso con el tiempo (re-
Evidencia comendacin de grado A).
29. Los estudios muestran observaciones contradictorias e in-
consistentes, si bien algunas evidencias sugieren una cierta aso-
ciacin entre el consumo alto de etanol y la ganancia de peso 4.5. Aceite de oliva
(nivel de evidencia 2).
Evidencia
Recomendaciones 34. La ingesta de aceite de oliva no parece asociarse a un ries-
10. Limitar el consumo alto de etanol podra prevenir la ganan- go significativo de ganancia de peso en adultos sanos (nivel de
cia de peso debida a este factor (recomendacin de grado D). evidencia 2).
Evidencia
4.1. Fruta y hortalizas 35. La adicin de frutos secos a la dieta habitual no se asocia al
aumento de peso corporal (nivel de evidencia 2+).
Evidencia
30. El consumo alto de fruta y hortalizas est asociado a un Recomendaciones
menor incremento de peso en adultos a largo plazo (nivel de evi- 14. El consumo moderado de frutos secos presenta ventajas
dencia 2+). para prevenir enfermedades crnicas, sin que ello comprometa el
riesgo de ganancia de peso (recomendacin de grado C).
Recomendaciones
11. La prevencin diettica del aumento de peso puede modu-
larse mediante dietas que contengan un contenido alto de fruta y 4.7. Otros: carne
hortalizas (recomendacin de grado C).
Evidencia
36. El elevado consumo de carne y procesados crnicos podra
4.2. Cereales integrales incrementar la ganancia de peso y el permetro abdominal (nivel
de evidencia 2+).
Evidencia
31. Un consumo alto de cereales integrales est asociado a me- Recomendaciones
nores IMC (nivel de evidencia 2+). 15. Limitar el elevado consumo de carne y productos crnicos
puede evitar la ganancia de peso debida a este factor (recomen-
Recomendaciones dacin de grado C).
12. Se recomienda que, para la prevencin de la ganancia de
peso, la dieta contenga una cantidad importante de cereales inte-
grales (recomendacin de grado C).
LA DIETA EN EL TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD 19. Para el control del colesterol LDL del paciente con
obesidad es eficaz la realizacin de una dieta baja en grasa,
mientras que los niveles de colesterol HDL y triglicridos se
1. Dieta hipocalrica equilibrada. controlan mejor realizando una DBHC (recomendacin de
Patrones de alimentacin grado B).
20. Las dietas bajas en hidratos de carbono no deben contener
Evidencia un elevado porcentaje de grasas de origen animal (recomenda-
37. Una reduccin energtica en la dieta de 500-1.000 kcal dia- cin de grado D).
rias puede producir una prdida de peso de entre 0,5 y 1 kg/se-
mana, equivalentes a un 8% de prdida ponderal en un periodo
promedio de 6 meses (nivel de evidencia 1+). 2.2. Dietas con modificacin del tipo de hidratos
38. Existen varias medidas, como la disminucin del tamao de de carbono
la racin consumida o la densidad energtica de la dieta, que pue-
den facilitar el cumplimiento de una dieta hipocalrica y la prdi- 2.2.1. Dietas enriquecidas en fibra
da ponderal en el paciente con obesidad (nivel de evidencia 3).
Evidencia
Recomendaciones 45. No hay datos suficientes que permitan establecer una evi-
16. Es suficiente un dficit energtico de entre 500 y 1.000 dencia sobre el papel de la dieta enriquecida con fibra o cereales
kcal diarias sobre las necesidades energticas del paciente obeso integrales sobre la prdida de peso.
adulto para producir una prdida de peso del 8% en los primeros 46. Los suplementos de glucomanano aadidos a la dieta pue-
6 meses de tratamiento (recomendacin de grado A). den tener un discreto efecto, mediante un mecanismo saciante, lo
17. La disminucin del tamao de las raciones consumidas y/o que favorece la prdida de peso (nivel de evidencia 1+).
de la densidad energtica de la dieta son medidas estratgicas 47. Los suplementos de fibra diferentes de glucomanano, aa-
efectivas para disminuir peso en pacientes obesos a travs del didos a la dieta, pueden contribuir mnimamente a la prdida de
tratamiento diettico (recomendacin de grado D). peso (nivel de evidencia 2+).
48. El tratamiento de la obesidad con una dieta enriquecida o
suplementada con glucomanano, Plantago ovata y -glucanos
2. Composicin de la dieta disminuye los niveles de colesterol LDL del paciente obeso (nivel
de evidencia 1+).
ANLISIS PREVIO DE LAS REVISIONES implantar planes nacionales de actuacin (26), y que incluye reco-
Y RECOMENDACIONES PUBLICADAS mendaciones diettico-nutricionales concretas para prevenir la
obesidad, dirigidas tanto a las poblaciones como a las personas.
Con el objetivo de obtener una visin global y delimitar las reas El Instituto para la Excelencia Clnica (NICE) britnico edit
clave relacionadas con la prevencin de la obesidad en adultos en 2006 un extenso documento cuyos objetivos eran, entre otros,
mediante la alimentacin, se ha realizado una revisin de guas, incrementar la efectividad de las intervenciones para prevenir el
consensos, estrategias, publicaciones o fuentes documentales re- sobrepeso y la obesidad en la poblacin (27) .
levantes sobre el tema antes de decidir las cuestiones a tratar en En 2007, la OMS public el documento El reto de la obesidad
el presente documento (vase el apartado Alcance, objetivos y en la regin europea de la OMS y las estrategias de respuesta,
metodologa). A continuacin se ofrece un breve resumen de que tambin detalla aspectos diettico-nutricionales relaciona-
los documentos evaluados, cuyo objetivo fue abordar la preven- dos con la prevencin de la obesidad (28) .
cin de la obesidad en edad adulta. La Asociacin Americana del Corazn, en 2008 (29), public un
amplio documento que revisa, entre otros aspectos, los patrones
saludables de alimentacin relacionados con la ganancia no in-
Documentos nacionales tencionada de peso corporal.
En 2009, la Asociacin Americana de Diettica (American
En el ao 2005 se puso en marcha la Estrategia NAOS (Estrate- Dietetic Association) public, junto con el Colegio Americano
gia para la Nutricin, Actividad Fsica y Prevencin de la Obe- de Medicina del Deporte (American College of Sports Medi-
sidad) desde el Ministerio de Sanidad y Consumo, a travs de la cine), un documento de postura que inclua consejos acerca de
AESAN. Su objetivo era sensibilizar a la poblacin del problema la composicin de la dieta para la prevencin de la ganancia de
que supone la obesidad para la salud e impulsar iniciativas que peso (30) .
contribuyan a promocionar hbitos de vida saludables, princi- En 2010, el SING edit una gua basada en evidencias, que
palmente a travs de una alimentacin saludable y de la prctica incluye recomendaciones para la prevencin de la obesidad en
regular de actividad fsica (21) . nios, jvenes y adultos (31) .
En 2007 la Sociedad Espaola de Mdicos de Atencin Pri- Por ltimo, el Consejo Asesor de las Guas Dietticas de
maria (SEMERGEN), la SEEDO y la Sociedad Espaola de En- EE. UU., con la asistencia de la Colaboracin Cochrane, ha pu-
docrinologa y Nutricin (SEEN) publicaron una estrategia, en blicado en 2010 amplia informacin relacionada con aspectos
forma de trptico, diseada con el objetivo de prevenir (aunque diettico-nutricionales preventivos de la obesidad (32) .
tambin de diagnosticar y tratar) el sobrepeso y la obesidad en la
poblacin general(22) .
En 2007, Aranceta et al.(23) publicaron una revisin en la revis- FACTORES DIETTICOS ASOCIADOS
ta Public Health Nutrition, con el objetivo de proponer la manera A LA PREVENCIN DE LA OBESIDAD
de abordar el desarrollo de estrategias preventivas de la obesidad
en Espaa.
Quiles et al., en 2008 (24) , describieron los principales docu- 1. Equilibrio energtico y peso corporal
mentos estratgicos desarrollados en diferentes comunidades au-
tnomas espaolas que contienen lneas de actuacin (polticas
de salud) para la prevencin de la obesidad. 1.1. Densidad energtica
Evidencia Evidencia
5. Son controvertidas e inconsistentes las investigaciones que 6. Son controvertidas e inconsistentes las investigaciones que
estudian la relacin entre la omisin del desayuno en adultos y el sugieren que el consumo de aperitivos est asociado con el incre-
riesgo de sobrepeso y obesidad. mento de peso.
1.7. Equilibrio energtico: frecuencia cientemente que la alimentacin actual de los espaoles difiere
marcadamente de la que se segua hace 40 aos, y que, pese a
El efecto de la frecuencia de la ingesta sobre el metabolismo ha que Espaa es, paradjicamente, un importante productor y ex-
sido motivo de estudio activo desde hace ms de 40 aos (84) . Es portador de alimentos bsicos en la DietMed, se est desviando de
habitual encontrar alusiones, por parte de organizaciones de sa- forma marcada del seguimiento del patrn de DietMed, a causa de
lud o libros de referencia, al hecho de comer a menudo pequeas considerables cambios econmicos y sociales.
cantidades de comida para evitar la ganancia de peso. Pese a ello, La DietMed puede disminuir el riesgo de mortalidad y pro-
existen posturas encontradas al respecto (85) . La frecuencia de las teger de forma significativa de la incidencia de las principales
ingestas podra desempear un papel en la regulacin de la in- enfermedades crnicas (99,100), aunque, tal y como detallan Mar-
gesta energtica y en el control del peso corporal, pero tambin tnez-Gonzlez et al.(100-102) y Bellisle (103), los estudios epidemio-
podra contribuir a un mayor aporte calrico. Dicho patrn de lgicos disponibles no permiten concluir con certeza si todos
alimentacin se ha asociado a beneficios sobre el control del ape- los componentes de la DietMed son protectores o si muestran
tito (86) o a incrementos en el efecto termognico de los alimen- el mismo nivel de proteccin, siendo plausible que el patrn de
tos (87), pero tambin se ha asociado tanto a un menor(88,89) como ingesta en su conjunto, u otros factores asociados a la DietMed
a un mayor(90-92) riesgo de obesidad. Un estudio hall un riesgo relacionados con el estilo de vida, sean responsables de algunos
significativamente menor de obesidad (45%) en individuos que de los beneficios observados.
realizaban 4 o ms ingestas diarias en comparacin con los que La promocin de la DietMed ha generado ciertas dudas debido
realizaban 3 o menos (93) . Por el contrario, otro estudio basado en a la preocupacin de que pueda generar incrementos del IMC a
una muestra representativa de la poblacin de EE. UU. hall que causa de su alto contenido en grasa (principalmente monoinsatu-
el IMC se incrementaba al aumentar la frecuencia de las inges- rada) (104) . No obstante, numerosos estudios muestran una asocia-
tas (91) . Incluso encontramos estudios en los que no se ha hallado cin inversa entre la adherencia a la DietMed y tanto el IMC co-
efecto alguno de la frecuencia de la ingesta sobre el IMC (94) . mo la obesidad en adultos (105-114), si bien la naturaleza transversal
Aunque todos estos estudios son transversales (algunos de ellos del diseo de estas investigaciones impide inferir causalidad.
con limitaciones metodolgicas) e impiden establecer, por tanto, Diversos estudios no transversales han revisado el papel de la
relaciones causales, fomentan dudas acerca de la promocin de la DietMed en relacin con el peso corporal en adultos sanos desde
ingesta frecuente de alimentos para controlar el peso corporal. 1996 hasta 2011.
El estudio de cohortes de van der Heijden et al.(76), al que he- Un ensayo cruzado y aleatorizado en 22 voluntarios sanos eva-
mos aludido en la seccin del desayuno, investig la asociacin lu en 2004 el efecto de un patrn diettico inspirado en la Diet-
entre patrones alimentarios y ganancia de peso en hombres a lar- Med o la dieta tpica de Suiza sobre el perfil lipdico durante 4 se-
go plazo (10 aos), en EE. UU. Se observ que un aumento de al manas. Pese a que su objetivo era mantener constante el peso de los
menos dos momentos alimentarios en adicin a las tres comidas voluntarios, se observ un descenso pequeo pero significativo en
estndar estuvo asociado a un mayor riesgo de ganar 5 kg de peso su IMC(115). En cualquier caso, se trata de un estudio a corto plazo
al cabo de 10 aos (RR: 1,15; IC 95%: 1,06-1,25, para 2 vs. 0 y con una muestra muy pequea de poblacin. Adems, tanto el
ocasiones adicionales de ingesta). planteamiento de la DietMed (que no coincide en muchos aspectos
con el descrito al principio de este apartado) como la diferencia
Evidencia energtica entre la dieta planteada y la tpica de Suiza (la suiza
7. Las investigaciones que estudian la relacin entre la frecuen- aportaba 221 kcal de ms cada da) limitan la validez de la relacin
cia de comidas y la variacin de peso corporal son inconsistentes. observada entre la dieta y el peso corporal.
Uno de los primeros estudios prospectivos de cohortes hallado,
centrado en el efecto de la adherencia a la DietMed sobre el peso
2. Patrones alimentarios y peso corporal corporal o el cambio del IMC, es el de Snchez-Villegas et al., pu-
blicado en 2006 (116). Se realiz un seguimiento de 6.319 titulados
universitarios espaoles (cohorte de seguimiento de la Universi-
2.1. Dieta mediterrnea dad de Navarra SUN) durante 28 meses, a los que se estratific
en funcin de su adherencia a la DietMed al inicio del estudio. Se
La DietMed se caracteriza por una abundancia de alimentos de evaluaron tambin los cambios en la dieta durante el seguimiento.
origen vegetal, mnimamente procesados y estacionales, preferen- Aunque los participantes aumentaron su peso medio durante el se-
temente frescos; fruta fresca como postre tpico diario; consumo guimiento, la menor adherencia a la DietMed al inicio del estudio
de dulces ocasional; aceite de oliva como principal fuente de gra- se asoci a una mayor ganancia de peso (0,73 kg) en comparacin
sa; un consumo bajo o moderado de productos lcteos (principal- con una mayor adherencia a la DietMed (0,45 kg). Los resultados
mente queso y yogur), as como de pescado y de aves; consumo de indicaron una relacin inversa dosis-dependiente (p-tendencia =
huevos semanal; carne roja en pequeas cantidades; y un consumo 0,016). Se observ una asociacin inversa similar al evaluar los
bajo o moderado de vino, habitualmente durante las comidas (95-97). cambios producidos en la dieta durante el seguimiento. Sin embar-
El trmino DietMed refleja los patrones dietticos caractersticos go, ambas asociaciones no resultaron estadsticamente significati-
de varios pases de la cuenca del Mediterrneo a principios de la vas tras ajustar por factores de confusin relevantes.
dcada de 1960, y procede de investigaciones coordinadas por el En el mismo ao, Mndez et al. (117) publicaron un estudio en
Dr. Ancel Keys (96,97) . Varela-Moreiras et al.(6) han concluido re- base a datos provenientes de la cohorte espaola del estudio
Kennedy et al.(128) examinaron en el ao 2001, en 10.014 volun- Rosell et al.(131) disearon un estudio de cohortes prospectivo
tarios sanos mayores de 19 aos, el efecto de una dieta vegetaria- para evaluar cambios en el peso a los 5 aos entre los participan-
na sobre el IMC. Tras subdividir a los participantes en vegetaria- tes de EPIC-Oxford. Se dividieron los 21.966 adultos sanos segn
nos y no vegetarianos, se observ que el IMC de los vegetarianos su ingesta en 6 grupos: comedores de carne (al inicio y al final del
era significativamente inferior que el de los no vegetarianos. Este estudio), comedores de pescado (no coman carne en los dos con-
estudio, en cualquier caso, no evalu el efecto de potenciales fac- troles del estudio), vegetarianos (no coman carne o pescado pero
tores de confusin (ej: ejercicio fsico habitual). coman lcteos o huevos al inicio y al final del estudio), veganos
Spencer et al.(129) realizaron un estudio transversal para establecer (no coman productos animales en ninguno de los dos momen-
diferencias en el IMC entre los participantes de la cohorte de Oxford tos), revertidos (cambiaron su dieta en la direccin de veganos a
del EPIC (EPIC-Oxford). En los anlisis se incluyeron 37.875 par- vegetarianos, a comedores de pescado, o a comedores de carne) y
ticipantes de entre 20 y 97 aos, divididos en cuatro grupos segn convertidos (los que cambiaron su dieta en direccin opuesta).
su caracterizacin diettica: comedores de carne, comedores de Se observaron las siguientes diferencias entre los grupos dietti-
pescado (pero no de carne), ovo-lacto-vegetarianos y veganos (no cos. Se observ una menor ganancia de peso (significativa) en los
consuman productos animales). Los comedores de carne presen- veganos y comedores de pescado que en los comedores de carne.
taron la ingesta ms alta de energa, protenas, grasas totales, gra- La mayor ganancia de peso se observ en los comedores de carne
sas saturadas y grasas monoinsaturadas. En contraposicin con lo que no haban modificado su patrn diettico. De los que modifi-
anterior, los veganos presentaron las ingestas ms altas en fibra y caron su alimentacin en el periodo de 5 aos, la menor ganancia
grasas poliinsaturadas. La media de IMC ajustada por edad fue es- de peso observada fue la del grupo de convertidos, y la mayor,
tadsticamente diferente entre los cuatro grupos: valores mayores la del grupo de revertidos; sin embargo, la media de ganancia
en los comedores de carne (24,41 kg/m2 en hombres; 23,52 kg/m2 de peso no fue significativamente mayor en este grupo que la ob-
en mujeres) y valores medios menores en el grupo de veganos (22,5 servada en los comedores de carne.
kg/m2 en hombres; 21,98 kg/m2 en mujeres). Los otros dos grupos
(comedores de pescado y ovo-lacto-vegetarianos) obtuvieron valo- Evidencia
res intermedios y similares entre s. La prevalencia de obesidad fue 10. Las dietas vegetarianas estn asociadas en adultos sanos
significativamente ms baja en los veganos; y en los vegetarianos y con IMC menores (nivel de evidencia 2+).
en el grupo de comedores de pescado fue menor que la observada
en los comedores de carne. Estas diferencias se mantuvieron tras Recomendaciones
ajustar por diversos factores. Entre los factores dietticos con mayor 6. El consumo de dietas vegetarianas podra conducir a una
magnitud de asociacin con el IMC se encontraron el alto porcentaje menor ganancia de peso con el tiempo en adultos sanos (reco-
de ingestin proteica y la baja ingesta de fibra tanto entre grupos mendacin de grado C).
dietticos como dentro de cada grupo. Los autores concluyen que las
dietas veganas y, en menor grado, las dietas ovo-lacto-vegetarianas
y las de los comedores de pescado exclusivamente como protena 3. Nutrientes y peso corporal
animal estn asociadas a IMC ms bajos y a menor frecuencia de
obesidad que las dietas que incluyen carne. El papel de la composicin de la dieta en el control del peso y
Resultados semejantes fueron observados en la Swedish Ma- la obesidad es controvertido. Todos los macronutrientes son ca-
mmography Cohort, estudiada por Newby et al.(130) . Este estudio paces de proveer energa y, por lo tanto, de contribuir a la in-
transversal fue diseado para evaluar, en 55.459 mujeres sanas, gesta calrica total diaria pudiendo producir potencialmente un
la asociacin con el IMC y el riesgo de sobrepeso y obesidad balance energtico positivo. Sin embargo, varios factores (por
de diferentes patrones dietticos autodeclarados: omnvoros ejemplo, su aprovechamiento metablico) afectan a su capacidad
(consuman todos los alimentos), semivegetarianos (mayorita- de producir dicho balance positivo (132) . Una de las principales
riamente lacto-vegetarianos con algn pescado o huevos), lacto- preguntas que podemos plantearnos es, en cualquier caso: La
vegetarianos (sin carne, ave, pescado ni huevo) y veganos (sin diferente contribucin relativa de los macronutrientes a la inges-
carne, aves, pescado, huevos ni lcteos). Al grupo de omnvoros ta total tiene efectos sobre la ganancia de peso?
se le estim significativamente una ingesta ms energtica, ms La importancia de esta cuestin radica en que si la ingesta
proteica, con ms grasas saturadas y monoinsaturadas y signi- energtica vehiculizada por un macronutriente produce un ba-
ficativamente ms baja en hidratos de carbono y fibra que a los lance energtico positivo diferente a la de otro macronutriente
otros grupos vegetarianos. El grupo de omnvoros present la esto podra derivar en una recomendacin especfica de com-
ingesta ms alta de cereales refinados y productos animales y la posicin nutricional para prevenir la ganancia de peso de una
ms baja de frutas y vegetales. La prevalencia de exceso de peso persona.
(IMC 25 kg/m2) fue del 40% en los omnvoros, del 29% en los
semivegetarianos y veganos, y del 25% en los lacto-vegetaria-
nos. En el anlisis multivariante de regresin lineal las mujeres 3.1. Hidratos de carbono y peso corporal
no omnvoras tenan un IMC significativamente ms bajo que las
omnvoras. En el anlisis de regresin logstica los tres grupos El Consejo Asesor de las Guas Dietticas de EE. UU., con la
vegetarianos presentaron un menor riesgo de sobrepeso y obesi- asistencia de la Colaboracin Cochrane, ha sealado reciente-
dad que el omnvoro, lo que fue estadsticamente significativo. mente que las dietas saludables son ricas en hidratos de carbono
Donnelly et al.(189) llevaron a cabo un ensayo aleatorizado para El anlisis del Nurses Health Study no observ que un mayor
evaluar el efecto de dietas con diferente porcentaje de grasa para consumo de AGM se asociara con una ganancia de peso a los
la prevencin de la ganancia de peso en 305 adultos sanos, se- 8 aos (179) . Tampoco en el anlisis sobre las 6 cohortes del es-
guidos durante 12 semanas, con normopeso o sobrepeso. Mien- tudio EPIC se observ ninguna asociacin significativa entre la
tras que la ingesta energtica tuvo asociacin con la ganancia cantidad de AGM y el cambio de peso (188) .
de peso, no fue observada ninguna relacin con el porcentaje de
energa a partir de grasas. Evidencia
16. La ingesta de AGM no se ha asociado a la ganancia de peso
Evidencia en adultos sanos (nivel de evidencia 2+).
14. La ingesta de grasa, tras ajustar por la ingesta energtica,
no est asociada con la ganancia de peso en adultos sanos (nivel
de evidencia 2+). cidos grasos poliinsaturados
de confusin. P. Koh-Banerjee et al.(247) evidenciaron que el incre- El Beverage Guidance Panel de EE. UU. realiz unas reco-
mento de la ingesta de fibra de la fruta y de los cereales integra- mendaciones sobre los beneficios y riesgos de las diferentes cate-
les estaba inversamente asociada con la ganancia de peso a largo goras de bebidas teniendo en consideracin el estatus ponderal y
plazo. La relacin dosis-respuesta fue ms fuerte para la fibra de de salud (256) . Estas recomendaciones fueron cuestionadas por no
la fruta. Por cada incremento de 20 g/da, la ganancia de peso se estar apoyadas en evidencias cientficas (257,258) .
reduca en 2,51 kg (p valor para tendencia < 0,001), en una cohorte El Grupo estadounidense responsable de las Ingestas Dietti-
de 27.082 hombres (de entre 40 y 75 aos) con 8 aos de segui- cas de Referencia para Electrolitos y Agua (259) recomend en el
miento. Resultados parecidos se observaron en mujeres(151,247), en ao 2004 que los individuos estn atentos a la sensacin de sed y
mujeres adultas jvenes (248), en una poblacin mediterrnea (249) y consuman bebidas para mantener su estado de hidratacin, pero
en una muestra formada por 89.432 adultos europeos(250). no hizo recomendaciones relacionadas con el consumo de bebi-
Por ltimo, los ECA que han evaluado el efecto de incrementar das y el manejo de peso. El Consejo Asesor de las Guas Dietti-
el contenido de fibra de la dieta mediante suplementos dietticos cas de EE. UU.(260), por su parte, ha indicado recientemente que
han proporcionado resultados inconsistentes (241) . las evidencias son insuficientes para establecer relaciones entre
la ingesta de agua y el peso corporal.
Evidencia
27. Una alta ingesta de fibra en el contexto de una dieta rica en Evidencia
alimentos de origen vegetal se asocia a un mejor control del peso 28. Las evidencias referidas al consumo de agua y su efecto en
corporal en adultos sanos (nivel de evidencia 2++). la variacin de peso o prevencin de exceso de peso en adultos
sanos son insuficientes para establecer ninguna recomendacin.
Recomendaciones
9. Aumentar el consumo de fibra a partir de alimentos de ori-
gen vegetal puede evitar la ganancia de peso en adultos sanos 3.7. Etanol y peso corporal
(recomendacin de grado B).
El etanol es un alcohol que constituye el principal producto de las
bebidas alcohlicas como el vino, la cerveza o los licores. Si bien
3.6. Agua su consumo a travs de bebidas alcohlicas est relacionado con
la alimentacin de prcticamente todas las poblaciones, desde el
Est arraigada la creencia de que la ingesta de agua facilita el punto de vista del metabolismo se ha de considerar que es una
mantenimiento del peso. Una revisin llevada a cabo en 2009 (251) sustancia capaz de proporcionar energa, que no se le reconoce
intent estudiar este tema, concluyendo que, si bien los limita- ninguna funcin esencial en el ser vivo, y que a diferencia de los
dos datos epidemiolgicos disponibles sugieren un efecto bene- macronutrientes no es transportado por protenas, difunde libre-
ficioso del consumo de agua para reducir la ingesta energtica y mente, no es posible su regulacin, ni se puede almacenar como
promover el manejo del peso (particularmente cuando se utiliza macromolcula. En el texto utilizaremos las palabras alcohol y
en sustitucin de bebidas con alto contenido en caloras), se ne- etanol como sinnimos exactos.
cesitan estudios de intervencin para hacer recomendaciones de Por sus efectos sobre el sistema nervioso central y otros r-
ingesta de consumo de agua basadas en la evidencia. ganos diana, as como por su capacidad adictiva y txica, se
Datos epidemiolgicos evidenciaron en el ao 2005 que, en considera una droga psicoactiva (261) . Desde un punto de vista de
EE. UU., la ingesta energtica en los bebedores de agua es aproxi- salud pblica, su consumo elevado en Espaa se ha calculado
madamente un 9% menor que en los no bebedores de agua (252), que supone aproximadamente el 5% de la ingesta energtica
pero se trata de una relacin que no prueba causalidad. diaria, es decir, 247 g de bebida alcohlica/da (6,262) est aso-
Por otra parte, un anlisis observacional publicado en 2009 ciado con una mayor morbimortalidad y problemtica social.
en base a datos de 16.395 adultos americanos concluy que la En cualquier caso, al consumo de alcohol (incluso de forma
ingesta de agua no est relacionada con el IMC (253) . moderada) se le han asociado tanto relaciones positivas como
El agua consumida antes de o junto una comida se asoci a una negativas para ciertos problemas de salud, por lo que cualquier
reduccin en la sensacin de hambre y a un incremento de la sa- consejo sobre su consumo debe evaluarse de forma individua-
ciedad en un pequeo estudio comparativo llevado a cabo con 21 lizada (13,100,261-267) .
sujetos no obesos de mediana edad (60-80 aos), pero no cuando se Como sustancia relacionada con la nutricin presenta una
evalu este efecto en poblacin ms joven (21-35 aos; n = 29)(254). considerable densidad energtica, por lo que su ingesta de for-
Un estudio transversal observacional realizado en Japn (255) ma regular podra, tericamente, producir desequilibrios en el
en 1.136 mujeres jvenes estudiantes (18-22 aos) estim, tras balance energtico de los individuos. En este sentido, el consu-
ajustar por potenciales factores de confusin, que la ingestin mo de bebidas alcohlicas se ha asociado al aumento de la sen-
de agua procedente de la bebida no estuvo asociada con el IMC sacin de hambre (268), a un menor control del mecanismo de la
(p tendencia = 0,25) o con la circunferencia abdominal (p ten- saciedad (269-270) as como a dbiles compensaciones dietticas en
dencia = 0,43). Sin embargo, la ingesta de agua proveniente de respuesta a su ingesta a corto plazo (271) . Pese a ello, las eviden-
los alimentos mostr una asociacin inversa e independiente con cias relacionadas con su efecto sobre el peso corporal aportan
el IMC (p tendencia = 0,03) y con la circunferencia abdominal resultados contradictorios. A continuacin se ofrecer una revi-
(p tendencia = 0,0003). sin de estudios prospectivos que hayan evaluado la relacin del
y la ganancia de peso o el desarrollo de obesidad abdominal. En IMC medio alto, el 40,5% coma 3 o menos frutas y hortalizas
este estudio, en cualquier caso, se observ que muy pocos sujetos por da, en comparacin con un 30,3% en los condados de IMC
beban de forma frecuente, por lo que fueron agrupados en la medio ms bajo. De igual forma, un 59,6% en los condados de
misma categora los voluntarios que beban a diario con los IMC alto coman 3 o ms frutas u hortalizas por da, en compa-
que beban de forma semanal, hecho que limita la evaluacin racin con un 69,6% en los condados de IMC ms bajo.
del efecto del alto consumo de alcohol sobre la ganancia de peso. En un estudio realizado en el sur de India, de Radhika et al.(282),
Asimismo, el consumo de alcohol por parte de los adolescentes se evalu la asociacin de la ingesta de fruta y hortalizas con di-
de Finlandia se sita por debajo de la media de consumo euro- ferentes factores de riesgo cardiovascular en 983 adultos. Tras
peo, por lo que es posible, tal y como detallan los autores, que el ajustar por posibles confusores, el cuartil de ingesta de fruta y
efecto del alcohol sobre el peso corporal observado en este estu- hortalizas ms alto mostr una asociacin inversa significativa
dio difiera en relacin con el alto consumo observado en otros con el IMC y la circunferencia abdominal en comparacin con
pases europeos. el cuartil ms bajo.
Por ltimo, Bergmann et al.(280) evaluaron la relacin entre el En otro estudio transversal realizado en China (283) que exami-
uso a lo largo de la vida de alcohol y las medidas de adiposidad n la asociacin del consumo de carne roja y hortalizas con el
tanto abdominal como general en la cohorte EPIC. Tras ajustar exceso de peso corporal observ que el exceso de peso corpo-
por potenciales factores de confusin se observ que el consumo ral no estaba asociado de forma significativa con el consumo de
de bebidas alcohlicas se asocia de forma positiva con la obesi- hortalizas.
dad abdominal y general en varones, y con la obesidad abdomi- Un estudio caso-control apareado realizado en EE. UU. (284)
nal en mujeres. Se observ que el riesgo de obesidad abdominal analiz la diferencia en la ingesta diettica entre sujetos norma-
aumentaba de forma continua en ambos sexos a partir de consu- les (control) y sujetos con sobrepeso u obesidad (casos). De me-
mos superiores a 6 g de alcohol/da (aproximadamente la mitad dia los sujetos con sobrepeso u obesidad consuman una racin
del alcohol que aporta un vaso de bebida alcohlica). menos que el grupo control (p < 0,01) y adems las raciones de
fruta por da se relacionaban inversamente con el porcentaje de
Evidencia grasa corporal.
29. Los estudios muestran observaciones contradictorias e in- En un estudio de cohortes prospectivo, Buijsse et al.(285) ana-
consistentes, si bien algunas evidencias sugieren cierta asocia- lizaron la existencia de asociacin entre el consumo de frutas
cin entre el consumo alto de etanol y la ganancia de peso (nivel y hortalizas con los subsiguientes cambios en el peso corporal,
de evidencia 2). en el mbito del estudio EPIC. Se realiz un seguimiento de 6,5
aos a un total de 89.432 adultos de Dinamarca, Alemania, Rei-
Recomendaciones no Unido, Italia y Pases Bajos. Todas las cohortes ganaron una
10. Limitar el consumo alto de etanol podra prevenir la ganan- media de peso de 330 g. La ingestin de hortalizas y frutas se en-
cia de peso debida a este factor (recomendacin de grado D). contr inversamente asociada con el cambio de peso; por 100 g
de frutas y hortalizas ingeridos, el cambio de peso fue de 14 g
por ao.
4. Alimentos y peso corporal Otro estudio de cohortes prospectivo (286) llevado a cabo en
EE. UU. con 74.063 enfermeras sanas de 38 a 63 aos (Nurses
Health Study) analiz los cambios en la ingestin de frutas y
4.1. Frutas y hortalizas hortalizas con respecto al riesgo de obesidad y ganancia de peso.
Tras 12 aos de seguimiento las pacientes con mayor ingesta de
El consumo habitual de frutas y hortalizas se asocia de forma frutas y hortalizas tenan un 24% menos riesgo de llegar a ser
clara con un mejor estado de salud, una menor prevalencia de obesas, y un 28% menos riesgo para una ganancia de peso de
enfermedades crnicas y un menor riesgo de mortalidad (13) . Pese 25 kg o ms.
a ello, el 57% de la poblacin espaola no consume hortalizas En Espaa, Vioque et al.(287) investigaron la asociacin entre
diariamente, y el 62,2% no consume frutas diariamente (4) . la ingestin de hortalizas y frutas y la ganancia de peso en un
Con el incremento de consumo de frutas y hortalizas se ha periodo de 10 aos. La ganancia de peso fue significativamente
informado de una modesta asociacin con una menor ganancia ms baja con cada incremento de consumo de frutas y hortalizas
de peso a los 5 o ms aos en sujetos de mediana edad. Los estu- por cuartiles (p = 0,0001). Referido al consumo de hortalizas,
dios revisados mostraron una relacin inversa pero dbil entre el el riesgo de ganancia de peso fue un 82% menor en el grupo del
consumo de hortalizas y frutas y la ganancia de peso. cuartil de consumo ms alto (ms de 333 g por da). Cuando se
Un anlisis transversal del estudio SUN (249) determin la aso- consideraron las frutas y hortalizas de forma conjunta, el riesgo
ciacin entre ingesta de fibra y consumo de fruta y hortalizas de ganancia de peso decreci por cuartiles hasta ser mximo pa-
con la probabilidad de ganancia de peso en 5 aos. Encontr una ra el cuartil superior (OR = 0,22; IC 95%: 0,06-0,81; p = 0,022).
asociacin inversa significativa entre el consumo de fruta y hor-
talizas y la ganancia de peso, pero slo en los hombres. Evidencia
El estudio de Goss y Grubbs (281) compar el consumo de frutas 30. El consumo alto de fruta y hortalizas est asociado a un
y hortalizas de los 7 condados con un IMC medio ms alto y los menor incremento de peso en adultos a largo plazo (nivel de evi-
7 condados con el IMC medio ms bajo. En los condados con dencia 2+).
En la bsqueda de efectos de grupos de alimentos sobre el peso En 2003, la OMS defini los azcares libres como todos los
corporal sobre la prevencin del aumento de peso en adultos, monosacridos y disacridos agregados a los alimentos por el
los alimentos integrales y, en concreto, los cereales integrales fabricante, cocinero o consumidor, ms los azcares presentes
o completos han sido objeto de distintos estudios. La Encuesta de manera natural en la miel, los jarabes y zumos de frutas (25) .
Nacional de Ingesta Diettica Espaola revela que el consumo No obstante, en 2007, Cummings y Stephen, en el marco de una
medio de pan integral en Espaa es de 6 g/da. La AESAN seala actualizacin cientfica auspiciada por la FAO-OMS, sealaron
que se debera aumentar el consumo de cereales preferentemen- que dicho trmino crea dificultades y propusieron sustituirlo
te integrales(4) . por azcares totales (todos los monosacridos o disacridos
Cuatro estudios transversales (242,288-290) observaron de forma presentes en un alimento, excepto los polioles) o por mono o
consistente que la ingesta de cereales completos estaba asociada disacridos concretos (234) . Tambin consideran inapropiado el
con menores IMC y adiposidad. trmino azcares aadidos utilizado por el Instituto de Medi-
Dos estudios prospectivos con una amplia muestra poblacional cina de EE. UU. (IOM), referido a azcares y jarabes aadidos a
han mostrado asociaciones estadsticamente significativas entre alimentos o bebidas durante su procesado o preparacin (inclu-
la ingesta de cereales integrales y un mejor control del peso cor- ye azcar, azcar moreno, edulcorantes procedentes del maz,
poral(248,291) . dextrosa, fructosa, miel, azcar invertido, etc.), exceptuando los
Se han recuperado dos revisiones sistemticas publicadas en presentes de forma natural en la leche y las frutas (32) .
2008 (292,293) (una de ellas asociada a metaanlisis), en las que se La OMS, en cualquier caso, aconsej en 2003 no superar el
concluye que existe asociacin entre el consumo de cereales inte- 10% de la energa ingerida a partir de azcares libres para pre-
grales y la presencia de un IMC menor y con la proteccin contra venir la ganancia de peso, reconociendo que dicha recomenda-
la ganancia de peso y la adiposidad. cin era controvertida. La misma se bas en estudios en los que
La publicada por Williams PG et al.(292) evala la existencia se observ que limitar el contenido de azcares libres de la dieta
de evidencia que observa el papel de los cereales integrales y las produca mejoras en el control del peso corporal (25) . El IOM, por
leguminosas en la prevencin y el manejo del sobrepeso y la obe- su parte, propuso en 2005 no superar el 25% de la ingesta ener-
sidad. Al objeto de nuestro anlisis de los 53 estudios conside- gtica a partir de azcares aadidos(204) . Este punto de corte
rados, 20 examinaban la ingesta de cereales completos; de ellos, se estableci a partir de datos de encuestas dietticas que mos-
10 sobre 11 estudios encontraron que una alta ingesta de cereales traron que por encima de este nivel era ms probable presentar
integrales estaba asociada a menores prevalencias y mediciones ingestas bajas de importantes nutrientes esenciales (32) . La EFSA
de obesidad. Los restantes estudios abordaban la disminucin considera que las evidencias disponibles son insuficientes para
del peso como manejo de la obesidad. Los autores concluyeron establecer un lmite superior de ingesta de azcares aadidos en
que exista evidencia robusta de que una dieta con alto contenido base a sus efectos sobre el peso corporal(133) .
en cereales integrales estaba asociada con un menor IMC, con No se han hallado datos sobre la ingesta de azcares libres
circunferencias abdominales ms pequeas y con un riesgo re- (tal y como los define la OMS), o de azcares aadidos (tal y
ducido de presentar sobrepeso. como los define el IOM) para la poblacin espaola. La EFSA
J.I. Harland y L.E. Garton (293) realizaron una revisin siste- seala que el aporte de energa a partir de azcares en la pobla-
mtica para examinar la relacin entre el consumo de cereales cin europea oscila entre el 16 y el 36% (133) .
integrales y el peso corporal. En dicha revisin incluyeron 15 Los azcares son hidratos de carbono con una baja densidad
ensayos transversales publicados entre 1990 y 2006. Un total de nutricional cuya ingesta debera disminuirse, segn el Consejo
119.829 sujetos mayores de 13 aos fueron incluidos en un pool Asesor de las Guas Dietticas de EE. UU., porque contribuyen
anlisis. Los autores concluyeron que una ingesta alta de cerea- al exceso de caloras ingeridas(32). La OMS ha sealado, reciente-
les integrales (aproximadamente de 3 raciones/da) estaba aso- mente, que existe evidencia convincente acerca de la relacin entre
ciada con un menor IMC y menor adiposidad central. Tambin el consumo de alimentos ricos en azcares y la obesidad cuando
indicaron que las personas consumidoras de cereales integrales dichos alimentos reemplazan el consumo de alimentos con una
manifiestan estilos de vida ms saludables (menos fumadores, baja densidad energtica tales como frutas y hortalizas(13).
ms frecuencia de actividad fsica, menos grasa en la dieta y ms Pese a ello, existe controversia acerca del papel de los azcares
contenido de fibra). en la promocin de la ganancia de peso, ya que los estudios al
respecto aportan resultados inconsistentes (184,294) .
Evidencia Una revisin llevada a cabo por Saris seal que el consumo
31. Un consumo alto de cereales integrales est asociado a me- de sacarosa en alimentos slidos no est asociado de forma clara
nores IMC (nivel de evidencia 2+). con la prevalencia de obesidad, aunque reconoci la falta de evi-
dencias (particularmente acerca de la forma, lquida o slida, en Con un seguimiento medio de 4 aos en el Framingham Heart
que se ingiere la sacarosa) al respecto (184) . No se han hallado es- Study(303), el consumo de una o ms bebidas por da se asoci con
tudios de cohortes o ECA publicados desde 1996 en relacin con el aumento de la OR de padecer obesidad y el incremento de la
el papel concreto de los azcares (totales, aadidos o libres) en el circunferencia abdominal en comparacin con los no consumi-
peso corporal, exceptuando los centrados en bebidas azucaradas dores. Palmer et al.(304) incluyeron bebidas azucaradas y bebidas
(vase el apartado 4.4). de frutas en el anlisis de diabetes de tipo 2 en mujeres afroame-
La EFSA indic en 2010 que las evidencias acerca de la reper- ricanas. Dichos autores observaron que las mujeres ganaron peso
cusin de la ingesta de azcares aadidos sobre la ganancia de durante el estudio, pero que el aumento de peso fue menor en las
peso son inconsistentes para los alimentos slidos (133) . que disminuyeron el consumo de ese tipo de bebidas.
El equipo redactor tambin ha realizado una revisin biblio- Un estudio prospectivo de cohorte realizado en EE. UU. por
grfica con los mismos criterios metodolgicos de inclusin so- Chen et al. en 2009 (154) examin cmo influyen los cambios en
bre publicaciones que hayan evaluado la relacin entre el consu- el consumo de bebidas azucaradas en el peso corporal en adul-
mo de edulcorantes acalricos y la prevencin de la ganancia de tos (810 adultos del estudio PREMIER). Una reduccin de una
peso en adultos, entre 1996 y 2011, pero no ha encontrado ningn racin diaria de bebidas azucaradas se asoci con una prdida de
estudio relevante. 0,49 kg a los 6 meses, y de 0,65 kg a los 18 meses. Dichos autores
tambin observaron una tendencia significativa dosis-respuesta
Evidencia entre los cambios de peso corporal y el consumo de bebidas azu-
32. Las evidencias referidas al consumo de azcares libres o caradas.
totales (salvo en las bebidas azucaradas) con respecto a la ganan- Dos estudios de intervencin en adultos (162,305) con pocos efec-
cia de peso corporal son controvertidas. tivos (15 y 41 adultos, respectivamente) observaron que el peso
corporal y el IMC aumentaban significativamente ms en los su-
jetos que consuman bebidas azucaradas que en los que ingeran
4.4. Bebidas azucaradas dulces slidos o bebidas con edulcorantes.
Un metaanlisis(306) publicado en la American Journal of Public
El consumo de bebidas azucaradas es actualmente motivo de Health mostr una clara y consistente asociacin entre el consu-
preocupacin. El Consejo Asesor de las Guas Dietticas ameri- mo de bebidas azucaradas y el aumento de ingesta energtica y de
canas, con la asistencia de la Colaboracin Cochrane, ha declara- peso corporal. Si bien este metaanlisis recoge datos de estudios
do recientemente que para reducir la incidencia y prevalencia de con un amplio rango de edades que escapan a la presente revisin,
obesidad en EE. UU. se debe evitar la ingesta de bebidas azucara- sus resultados sugieren que podra ser prudente recomendar a la
das (32). Tal y como indican Johnson y Yon (295), la palabra evitar poblacin reducir el consumo de las referidas bebidas.
es, hasta la fecha, la recomendacin ms rotunda emitida en un En contraste, Gibson (307), al revisar 6 estudios longitudinales,
documento de esta naturaleza, indicativa de la fuerza de la asocia- observ que en 2 de ellos la evidencia era fuerte, en 1 probable, y
cin entre el consumo de este tipo de bebidas y la obesidad. los otros 3 no eran concluyentes.
Se han considerado varias revisiones sistemticas para anali-
zar la posible implicacin del consumo de bebidas azucaradas en Evidencia
la obesidad en adultos (296-298) . Las revisiones de Malik et al.(296) 33. El consumo frecuente de bebidas azucaradas est asociado
y Wolf & Dansinger(297) abarcan un amplio periodo de bsqueda con IMC mayores (nivel de evidencia 2+).
(desde 1966 hasta finales de 2006) e incluyen estudios transversa-
les, estudios prospectivos de cohortes y estudios experimentales. Recomendaciones
Entre los transversales, el estudio de Liebman et al.(299), realiza- 13. Limitar la frecuencia de consumo de bebidas azucaradas
do en 1.817 sujetos (Rockies Study), encontr una alta probabili- puede conducir a una menor ganancia de peso con el tiempo (re-
dad significativa (p < 0,05) de sobrepeso, y tambin de obesidad, comendacin de grado A).
en sujetos que beban una o ms sodas a la semana. Entre los
estudios prospectivos de cohortes en adultos (300-302) dos (300,302)
presentaron resultados estadsticamente significativos. El ms 4.5. Aceite de oliva
numeroso (51.603 mujeres del Nurses Health Study II) fue el
realizado por Schulze et al.(300), con un seguimiento de 8 aos y El consumo de aceite de oliva, uno de los alimentos caracters-
que estim una asociacin significativa entre la ingesta de bebi- ticos de la DietMed, se ha asociado a numerosos efectos benefi-
das edulcoradas con azcar y zumos de fruta, y la ganancia de ciosos para la salud (308,309), posiblemente por su papel protector
peso y el aumento del IMC. En poblacin espaola, Bes-Rastro- frente a la patologa cardiovascular(310,311) .
llo et al.(302) analizaron los datos de 7.194 adultos con una media La ingesta de aceite de oliva en Espaa es notablemente supe-
de edad de 41 aos durante 28 meses y medio, y encontraron una rior a la observada en otros pases de Europa (191,192), razn por la
asociacin significativa entre la ingesta de bebidas azucaradas y que cobra relevancia evaluar su posible efecto sobre la ganancia
ganancia de peso. Kvaavik et al.(301) no observaron una asocia- no intencionada de peso, a pesar de ser un alimento con una alta
cin significativa entre las bebidas azucaradas y los cambios de densidad calrica.
IMC, en adultos ms jvenes (23-27 aos), durante un periodo de Un estudio transversal llevado a cabo en Espaa por C.A.
seguimiento de 8 aos. Gonzlez et al.(312), con una muestra de 37.663 adultos de ambos
ANLISIS PREVIO DE LAS REVISIONES dentro de un programa global de prdida de peso supervisado
Y RECOMENDACIONES PUBLICADAS por un especialista. Asimismo, considera que la sustitucin
de comidas por dietas frmula puede contribuir al equilibrio
El tratamiento diettico de la obesidad ha sido lgicamente con- diettico y ayudar al mantenimiento del peso perdido.
siderado en todos los consensos y guas clnicas relativas a la El Instituto Nacional para la Excelencia Clnica (NICE) bri-
obesidad. tnico (27) recomienda una dieta con un dficit global de 600
El documento ms representativo de las sociedades inter- kcal a expensas de reducir el aporte de grasa.
nacionales, evidentemente, es el de la OMS. En su manifiesto Finalmente, entre las guas espaolas, la de la SEEN de
de 2007(28) consideraba que exista suficiente evidencia que 2004 o la de la SEEDO de 2007 recomiendan dietas hipo-
acreditaba la eficacia, en la prdida de peso, de las dietas hi- calricas con una disminucin porcentual en el contenido de
pocalricas, las dietas hipograsas con reduccin calrica o grasas (323,324) .
las dietas hipograsas sin reduccin de caloras. Por otro la- Como vemos, la inmensa mayora de las diferentes socie-
do, reconoce la eficacia de las dietas muy bajas en caloras dades cientficas mantienen la recomendacin de la dieta hi-
(DMBC) para la prdida de peso a corto plazo en pacientes pocalrica tradicional. La nica que plantea una propuesta
seleccionados. diferente es la Gua canadiense para el manejo de la obesi-
Las sociedades cientficas estadounidenses como la North dad (325) , que recomienda una dieta hipocalrica equilibrada,
American Association for the Study of Obesity, el National si bien tambin sugiere la posibilidad de utilizar una dieta
Heart, Lung, and Blood Institute y el National Institutes of hipograsa o una dieta hiperproteica (DHP) durante 6 o 12
Health, en el ao 2000 (322) , recomendaron, de forma con- meses. Considera que las dietas de sustitucin se pueden inte-
junta, un abordaje diettico con una reduccin en la inges- grar como un componente de la dieta hipocalrica en algunos
ta calrica de 500 a 1.000 kcal respecto a las necesidades casos.
calricas siguiendo el esquema de una dieta hipocalrica
convencional.
Posteriormente, la ADA en sus recomendaciones de 2009 (30) OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO DIETTICO
establece para perder peso un dficit calrico de 500 a 1.000 DE LA OBESIDAD
kcal mediante la reduccin del aporte de grasas o hidratos de
carbono. Advierte de la ineficiencia a largo plazo del empleo El abordaje del tratamiento de la obesidad mediante una dieta
de dietas muy bajas en hidratos de carbono y de sus posibles debe aspirar a alcanzar una serie de objetivos globales tanto
efectos nocivos. Tambin considera ineficaces las DBIG. a corto como a largo plazo. Evidentemente se buscar la pr-
La reciente Gua Diettica Americana de 2010 (33) concluye dida de peso, pero no slo eso sino que dicha prdida deber
que para el tratamiento de la obesidad el tratamiento inicial acompaarse de una serie de requisitos ms ambiciosos.
recomendado es pautar una dieta con un dficit energtico de De acuerdo con este planteamiento, los autores de este Con-
500 kcal, considerando que lo importante es el dficit cal- senso entienden que el tratamiento diettico de la obesidad
rico total, sin que la proporcin de nutrientes tenga apenas debera cumplir las condiciones reflejadas en la Tabla 3.
repercusin sobre el peso. En este sentido, asume las reco- Obviamente una dieta que cumpliera todas las condicio-
mendaciones del IOM sobre la distribucin de macronutrien- nes expuestas sera ideal y, actualmente, ninguno de los mo-
tes (hidratos de carbono: 45-65%; protenas: 10-35%; grasas: delos dietticos de la obesidad las cumple totalmente, pero
20-35%), aunque reconoce que resulta muy difcil cubrir las s es preciso tenerlos como referente de lo que queremos
recomendaciones de ingesta de fibra diettica en el rango in- conseguir.
ferior de recomendaciones para los hidratos de carbono. Hay que tener en cuenta que la seleccin de una dieta inade-
En el mbito europeo, la European Association for the Stu- cuada, inversamente a lo que se ha expuesto, no slo podra ser
dy of Obesity, en su Gua de Prcticas Clnicas de 2008 (19), ineficaz en alcanzar el objetivo de prdida de peso, sino que po-
aboga por una reduccin del contenido calrico de la dieta de dra acarrear toda una serie de consecuencias adversas. En la
entre 500 y 1.000 kcal. No considera que posibles variaciones Tabla 4 se exponen los posibles riesgos y efectos secundarios de
en la proporcin de los principios inmediatos de la dieta ofrez- una dieta inadecuada.
can ninguna ventaja sobre la dieta hipocalrica convencional, Por lo tanto, a la hora de valorar las caractersticas de los di-
excepto en el caso de las dietas de bajo IG (DBIG) a corto ferentes tipos de dieta se deben ponderar estos aspectos y no li-
plazo. Reserva el empleo de las dietas de muy bajo conteni- mitarse a la simple cuantificacin de su efecto sobre la prdida
do calrico (DMBC) para casos muy especficos y siempre de peso.
Tiene que conllevar una funcin de educacin alimentaria Trasmitir conceptos errneos sobre la obesidad y su tratamiento
que destierre errores y hbitos de alimentacin inadecuados Fomentar el sentimiento de frustracin afectando negativamente
Debe disminuir los factores de riesgo cardiovascular asociados al estado psicolgico del obeso
a la obesidad (hipertensin arterial, dislipemia, prediabetes Inducir cambios en el metabolismo energtico que produzcan estados de
o diabetes mellitus) resistencia a la prdida de peso con la realizacin de sucesivas dietas
Ha de mejorar otras comorbilidades vinculadas al exceso de peso
(apnea del sueo, artrosis, riesgo neoplsico, etc.) A lo largo de los aos, se han utilizado numerosos abordajes
Ha de inducir una mejora psicosomtica, con recuperacin dietticos de la obesidad. La dieta moderadamente hipocalrica
de la autoestima equilibrada es el tipo de tratamiento diettico ms recomendado
Tiene que aumentar la capacidad funcional y la calidad de vida por los distintos organismos y sociedades cientficas en el trata-
miento diettico de la obesidad.
No existe un acuerdo unnime sobre qu se considera una die-
FACTORES DIETTICOS ASOCIADOS ta hipocalrica equilibrada. En general, se entiende como tal
AL TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD aquella dieta que origina un dficit calrico de entre 500 y 1.000
kcal/da, con un aporte calrico total superior a 800 kcal diarias.
El trmino equilibrada se refiere a que la distribucin de los
1. Dieta hipocalrica equilibrada. macronutrientes no se diferencia de manera importante de lo que
Patrones de alimentacin se recomienda para la poblacin general. En este sentido, se debe
tener en cuenta que cuando se realiza una dieta hipocalrica es
El tratamiento diettico de la obesidad tiene como objetivo con- necesario aumentar el porcentaje del aporte calrico total que
seguir una prdida de peso mantenida en el tiempo que permita corresponde a las protenas. De otro modo, es difcil que la dieta
disminuir el riesgo que el exceso de peso ocasiona para la salud alcance los requerimientos proteicos, que se establecen en 0,83
del paciente. g/kg/da (326) para una dieta sin restriccin energtica y probable-
mente deban ser de al menos 1 g/kg/da si la dieta es hipocal-
rica. La Tabla 5 muestra la distribucin de macronutrientes que
Tabla 5. RECOMENDACIONES DE DISTRIBUCIN propone la SEEDO para el tratamiento diettico de la obesidad.
DE MACRONUTRIENTES La prdida de peso recomendada es de aproximadamente 0,5-
1 kg por semana. Teniendo en cuenta el contenido energtico del
EN EL TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD (324)
tejido adiposo, se estima que es necesario un dficit energtico
Dficit de 500-600 kcal/da diario de 500-1.000 kcal/da para obtener esta prdida ponde-
sobre las estimaciones basales ral (327-329) . Tal como se ha comentado, este tipo de dietas con-
Energa
obtenidas mediante frmulas tienen habitualmente 1.000-1.500 kcal/da en mujeres y 1.500-
o sobre la ingesta habitual 2.000 kcal/da en varones. El plan de alimentacin propuesto
Hidratos de carbono 45-55%
debe adaptarse a las caractersticas clnicas y a las preferencias
de cada paciente, y ha de estar planificado para facilitar la adhe-
Protenas 15-25% rencia a largo plazo.
Grasas totales 25-35% La prescripcin del aporte calrico de la dieta se deber hacer
asimismo atendiendo a las caractersticas de cada paciente. No
AGS < 7%
es fcil conocer los requerimientos energticos de los pacien-
AGM 15-20% tes obesos, ya que dependen de mltiples factores, relacionados
AGP < 7% con la composicin corporal, con la actividad fsica espontnea
y voluntaria as como de factores genticos. La calorimetra in-
AGT < 2%
directa permite una valoracin objetiva del gasto energtico en
Fibra 20-40 g reposo. El gasto energtico tambin se puede estimar mediante
AGM: cidos grasos monoinsaturados; AGP: cidos grasos poliinsaturados; ecuaciones. La ms utilizada es la de Harris-Benedict. La ADA
AGS: cidos grasos saturados; AGT: cidos grasos trans recomienda utilizar la frmula de Mifflin-St. Jeor para el clculo
bin encontr una reduccin significativa del colesterol total y rios. En ensayos a 2 aos se comunic tambin mayor frecuencia
del colesterol HDL favorable a la DBHC frente a la DBG. de halitosis, piel seca y estreimiento con DBHC, fundamental-
En estudios de mayor duracin, Foster et al.(362) a los 6 meses mente los 6 meses iniciales de los 2 primeros aos (362), mientras
observaron un mejora del perfil lipdico (HDL y triglicridos) que en otros estudios de la misma duracin no se han encontrado
con la DBHC, pero con un aumento de los niveles de LDL. A los efectos secundarios significativos con ninguna de las dietas (364) .
2 aos slo persista una mejora en el colesterol HDL (con un En cuanto a la seguridad de estas dietas a largo plazo, un ECA
aumento del 23%) con DBHC, desapareciendo las otras diferen- de 1 ao que compar DBHC y DBG (369) no objetiv repercusio-
cias. De forma similar Sacks et al.(364) encontraron a los 2 aos nes en la funcin renal de ninguna de las dos dietas, ni tampoco
un efecto favorable sobre el colesterol HDL en la DBHC y un en parmetros de funcin vascular o factores endoteliales, salvo
aumento de los niveles de colesterol LDL. una peor capacidad de dilatacin arterial tras hipoperfusin con
Por ltimo, el ECA de mayor duracin hasta el momento la DBHC (370) .
(3 aos) (365) no encontr diferencias en el perfil lipdico entre Un aspecto a considerar en la seguridad a largo plazo de estas
ambos tipos de dieta. dietas es el tipo de grasa que aportan. Un estudio prospectivo de
Junto a los estudios mencionados, mayoritariamente diseados cohortes (205) demostr (tras 26 aos de seguimiento en mujeres
para valorar el efecto sobre la prdida de peso, el estudio Omni- y 20 en hombres) que la mortalidad total y por cncer de los que
Heart(366) valor exclusivamente el efecto sobre el riesgo cardio- seguan una DBHC era mayor cuando el consumo de grasas era
vascular de cada tipo de dieta. Se trata de un ensayo aleatorizado de origen animal, mientras que el consumo de grasas de origen
cruzado que compara 3 tipos de dieta: una dieta rica en hidratos vegetal se asociaba a menor mortalidad fundamentalmente car-
de carbono, una dieta rica en protenas y una dieta rica en grasa diovascular.
insaturada con mantenimiento del peso constante en cada fase.
Sus resultados demostraron que, en comparacin con una dieta Evidencia
rica en hidratos de carbono, la dieta rica en grasa saturada (y ba- 39. En comparacin con una DBG, una DBHC consigue una
ja en hidratos de carbono) disminua la tensin arterial sistlica mayor prdida de peso a corto plazo (6 meses) (nivel de eviden-
1,3 mmHg (P = 0,005) o 2,9 mmHg en hipertensos (P = 0,02), cia 1++).
no tena efectos significativos sobre el colesterol LDL, aumen- 40. A largo plazo (1 ao o ms) una DBHC comporta una pr-
taba el colesterol HDL en 1,1 mg/dL (P = 0,03) y disminua los dida de peso similar a la que se alcanza con una DBG (nivel de
triglicridos 9,6 mg/dL (P = 0,02). Globalmente estos cambios evidencia 1+).
suponan una disminucin del riesgo cardiovascular a 10 aos, 41. A largo plazo (1 ao o ms) una DBHC produce un mayor
sin que hubiera diferencias entre la dieta rica en grasas o la rica aumento de HDL y disminucin de triglicridos que una dieta
en protenas. baja en grasas saturadas (nivel de evidencia 1+).
42. A largo plazo (1 ao o ms) una dieta baja en grasas satura-
das produce una mayor disminucin de colesterol LDL que una
Otros aspectos DBHC (nivel de evidencia 2+).
43. Las DBHC ocasionan ms efectos adversos que las DBG
Adems de los efectos de cada una de estas dietas sobre la pr- (nivel de evidencia 2 ++).
dida de peso y el perfil lipdico existen otros aspectos a conside- 44. La mortalidad a muy largo plazo de las DBHC puede estar
rar, como son el grado de seguimiento o adherencia, sus posibles incrementada si las grasas son de origen animal (nivel de evi-
efectos secundarios o su suficiencia o dficit nutricional. dencia 3).
En cuanto al seguimiento de la dieta, no disponemos de mu-
chos datos. Hession et al.(349) en su revisin (trabajos mayorita- Recomendaciones
riamente de 6 a 12 meses) describe un mayor abandono con la 18. Para potenciar el efecto de la dieta en la prdida de peso
DBG; en contraposicin no se encontraron diferencias entre am- no es til disminuir la proporcin de hidratos de carbono e incre-
bos tipos de dieta en otros estudios al cabo de 1 ao (209) ni tras mentar la de grasas (recomendacin de grado A).
2 aos (362,364) . 19. Para el control del colesterol LDL del paciente con obesi-
Su contenido nutricional fue analizado por Freedman et al.(367), dad es eficaz la realizacin de una DBG, mientras que los niveles
que encontraron un dficit de vitaminas A, B6, C y E, tiamina, de colesterol HDL y triglicridos se controlan mejor realizando
folato, calcio, magnesio, hierro, potasio y fibra en la DBHC, has- una DBHC (recomendacin de grado B).
ta el punto que recomienda la toma de suplementos multivitam- 20. Las DBHC no deben contener un elevado porcentaje de
nicos, fibra y, en la mujer, de calcio. grasas de origen animal (recomendacin de grado D).
En relacin con los efectos secundarios, Yancy et al.(345) ob-
servaron una mayor frecuencia de estreimiento (68% vs. 35%;
P < 0,001), cefalea (60% vs. 40%; P = 0,03), halitosis (38% vs. 2.2. Dietas con modificacin del tipo de hidratos
8%; P < 0,001), calambres musculares (35% vs. 7%; P < 0,001), de carbono: dietas enriquecidas en fibra
diarrea (23% vs. 7%; P = 0,02), malestar general (25% vs. 8%;
P = 0,01) y erupcin cutnea (13% vs. 0%; P = 0,006) tras 6 me- Segn la tradicional definicin del IOM (204) el trmino fibra die-
ses de tratamiento con DBHC. Un estudio observacional no con- ttica incluye a los hidratos de carbono no digeribles y la lignina
trolado (368) tambin comunic un alto ndice de efectos secunda- que se encuentran intactos en las plantas y son intrnsecos de las
de la dieta enriquecida con fibra en el tratamiento de la obesidad, En la revisin de Papathanasopoulos et al.(387), se concluye que
aunque s en la prevencin. En 2008 la ADA, tras una revisin los suplementos de fibra pueden tener un efecto mnimo que fa-
de la evidencia clnica sobre el empleo de fibra, public un do- vorece la prdida de peso a travs de su efecto saciante. Similares
cumento de consenso (237) en el que slo estableca una evidencia resultados obtienen Astrup et al.(381) en su revisin, cuando des-
limitada de que una dieta que contuviera en torno a 20-27 g/da criben que los suplementos de fibra pueden favorecer la prdida
de fibra puede tener un papel modesto en la prdida de peso. La de 0,15 kg/semana frente a placebo. El documento de consenso
ms reciente revisin sistemtica de las Guas Dietticas Ameri- de la ADA de 2008 (237) establece una evidencia limitada en lo
canas (33), que englobaban estudios hasta el ao 2008, reconoce relativo a que un suplemento diario de fibra de 20 g pueda tener
un papel de la fibra de la dieta o el consumo de cereales integra- algn beneficio en la prdida de peso.
les en la prevencin de la obesidad, pero no se pronuncia sobre Entre los suplementos con fibra merece especial mencin el
su papel en el tratamiento. Finalmente, en la revisin de Astrup glucomanano, del que disponemos de un metaanlisis (388) reali-
et al.(381) se concluy que la mayora de los estudios que analiza- zado sobre 14 ECA previos a 2008, de los que slo 2 alcanzaron
ron muestran de forma consistente la ineficacia en la prdida de un mnimo de 3 meses de duracin. El resultado final fue que
peso de aumentar el aporte de cereales integrales de la dieta o de una suplementacin de 1,2 a 15,1 g/da de glucomanano conlle-
otro tipo de fibra. vaba un reduccin significativa de peso de 0,79 kg al final de los
ensayos, fundamentalmente cuando se realizaba en un contexto
de dieta hipocalrica. Adems, una comunicacin cientfica de
Eficacia de los suplementos de fibra la EFSA (389) en 2010 concluye que el glucomanano favorece la
prdida de peso cuando se acompaa de una dieta baja en calo-
Un metaanlisis realizado por Pitttler et al.(382) sobre los efectos ras (DBC), y que para obtener este efecto se precisa un consumo
de la suplementacin de goma guar en la prdida de peso que mnimo de 3 g/da.
inclua trabajos previos al ao 2001 (aunque slo 2 tuvieron una Podemos comprobar, por tanto, que los datos ms recientes
duracin superior a 14 semanas de duracin) no demostr efica- s apuntan a un efecto positivo, aunque de escasa cuanta, de la
cia con la administracin de este tipo de fibra en el tratamiento suplementacin con fibra sobre la prdida de peso. Y dentro de
de la obesidad, pero s se apreci, en cambio, un incremento de los tipos de suplementos de fibra, glucomanano parece tener ms
los efectos secundarios gastrointestinales. Este mismo autor rea- acreditado este efecto.
liz una revisin sistemtica hasta marzo de 2003 (383) que inclua,
junto a goma guar, otros tipos de suplementos de fibra como
Plantago psyllium y glucomanano. Efectos de la fibra sobre el perfil lipdico del paciente
Nuevamente, los autores no apreciaron resultados positivos con obesidad durante el tratamiento de la obesidad
tras la administracin de diferentes fibras en la prdida de peso.
Estudios de intervencin realizados posteriormente tambin Entre los resultados de los trabajos descritos, podemos encon-
arrojaron resultados negativos, como el realizado por Kovacs trar ocasionalmente referencias a la variacin de los parmetros
et al. (384) , que no demostr un beneficio en la prdida de peso lipdicos tras intervencin con dieta rica en fibra. En general se
al aadir un suplemento de goma guar a una dieta semilquida describen resultados positivos de forma consistente.
hipocalrica durante 2 semanas. De mayor duracin y volumen Lee et al.(378) en un ECA cruzado de 4 semanas de duracin,
de pacientes fueron el de Salas-Salvad et al. (385) , en el que se al sustituir el arroz estndar por otro rico en fibra, observaron
incluyeron 200 pacientes con obesidad y que recibieron un suple- una disminucin significativa de los niveles de triglicridos y
mento de glucomanano y Plantago ovata, durante 16 semanas, colesterol LDL. Tambin describi reduccin de LDL el traba-
en el contexto de una dieta hipocalrica. Los autores tampoco jo de Salas-Salvad et al. (385) tras 16 semanas de intervencin
observaron beneficios en el peso perdido atribuibles al suple- con un suplemento de glucomanano y P. ovata. Maki et al.(376)
mento de fibra. observaron un mejora de los niveles de colesterol LDL con la
En contraste con lo anterior, un ECA(386), que analizaba la efi- toma de cereales integrales. Morenga et al.(379), tras 10 semanas
cacia de la suplementacin con fibra (P. psyllium) frente a una de intervencin con una dieta rica en fibra y en protenas frente
dieta control baja en fibra en 72 obesos durante 12 semanas, de- a una dieta convencional hipograsa, demostr disminucin del
mostr una mayor prdida de peso y de masa grasa en el grupo colesterol total y LDL. Pal et al.(386), al finalizar las 12 semanas
asignado a la fibra soluble. Los autores concluyen que es preciso de su ensayo encontr una mayor disminucin del colesterol to-
un aporte de fibra superior a 30 g/da da para obtener un resulta- tal y LDL en las dietas estudio (59, 31 y 55 g de fibra/da) que
do positivo en prdida de peso y composicin corporal. en la dieta control (20 g de fibra/da). El metaanlisis de Stood
Por otro lado, las revisiones sistemticas ms recientes s ob- et al.(388) con suplementos de glucomanano tambin observ una
servan un discreto efecto de los suplementos de fibra en la prdi- mejora de colesterol total, LDL y triglicridos. Tambin el do-
da de peso del paciente con obesidad. En este sentido, van Dam cumento de consenso de la ADA de 2008 (237) concluye que la
et al.(137), tras revisar los datos previos a 2007, encuentran que los fibra, presente en la dieta o procedente de suplementos, mejora
resultados de los estudios sobre prdida de peso con los suple- el perfil lipdico.
mentos de fibra son inconsistentes, pero afirman que existe algu- Finalmente, el comunicado de la EFSA(389) sobre los efectos de
na evidencia de que estos suplementos aumentan la adherencia al los suplementos de glucomanano reconoce que esta fibra favore-
tratamiento y propician una pequea prdida de peso adicional. ce el mantenimiento de los niveles normales de colesterol total,
paciente con obesidad. Aston et al.(403), en un estudio de diseo alto IG; los datos sobre el efecto de la CG son menos numerosos
cruzado de 12 semanas de duracin que compar dos patrones pero suelen ofrecer resultados similares. Posiblemente el conte-
de dieta sin restriccin calrica cuyos IG slo diferan en 8,4 uu, nido de fibra de las DBIG pueda influir en los resultados sobre
no encontraron ni diferencias de peso significativas ni de efec- prdida de peso, puesto que en la gran mayora de ellos no se con-
to saciante. El trabajo de Maki et al.(404) bien observa un mayor sider que la ingesta de fibra fuera similar en todos los grupos de
efecto inicial en la reduccin de peso a las 12 semanas con un intervencin. Por otro lado, los ensayos con resultados positivos
dieta ad libitum inferior en unas 5 uu de IG en comparacin con suelen ser de escasa duracin y tanto en estos ECA como en la
una DBG, pero en la fase de mantenimiento el efecto desaparece revisin de la biblioteca Cochrane los beneficios en prdida de
y en la semana 36 ya no existan diferencias. peso, aunque significativos, son en general cuantitativamente
Los ECA a largo plazo tampoco apoyan el efecto del IG sobre muy discretos. Adems hay una gran variedad en la diferencia
la prdida de peso. Disponemos de 3 ECA de al menos 1 ao de de IG o CG en los distintos estudios entre el grupo control y el
duracin. Uno de 1 ao de duracin (405) que comparaba, en slo de intervencin, as como en la proporcin de macronutrientes
34 pacientes, 2 dietas hipocalricas que se diferenciaban en el diferentes de hidratos de carbono.
IG (33 uu) y la CG (73 uu), sin diferencias en la cantidad de gra-
sa administrada. Al concluir, los resultados de prdida de peso,
adherencia a la dieta y saciedad eran similares en ambos grupos. Efectos de las dietas bajas en ndice glucmico
El segundo trabajo, de 18 meses de duracin (406), comparaba en sobre el mantenimiento del peso perdido
302 mujeres 2 dietas hipocalricas que diferan en 40 uu de IG,
sin encontrarse diferencias en la prdida de peso entre interven- Adems de los estudios cuyo objetivo era la prdida de peso, se
ciones. Por ltimo, el estudio de Ebbeling et al. (407) analizaba, han publicado tambin trabajos que analizaban el efecto del IG
tras 18 meses de seguimiento, el efecto sobre la reduccin de sobre el mantenimiento del peso tras una fase inicial comn de
peso de una dieta con baja CG frente a una DBG (diferencia en la prdida de peso con dieta hipocalrica, siendo los resultados
CG de 19,8 uu). Al terminar el estudio las diferencias de peso se tambin dispares. En el estudio de Philippou et al. (411) , tras un
relacionaban con la concentracin basal inicial de insulina, pero periodo inicial de prdida de peso, los pacientes se aleatorizaron
no variaban entre grupos. a un dieta alta en IG o baja en IG (diferencia de 14 uu), que tam-
Los resultados de revisiones sistemticas posteriores a las ini- bin diferan en 47 uu de CG. Tras 4 meses de seguimiento no
cialmente mencionadas tampoco llegan a la conclusin de que se observaron diferencias en el mantenimiento del peso perdido
exista una relacin consistente entre IG o CG y obesidad. En la entre los sujetos de ambos grupos de intervencin. Recientemen-
revisin de Vega et al.(408) de los trabajos publicados entre 2007 te, se han publicado los resultados del estudio DIOGENES (412),
y 2008 tampoco se concluy que hubiera datos suficientes que que compara los efectos de dos dietas con distinto contenido en
permitieran establecer o rechazar la vinculacin del IG o la CG protenas (25% vs. 13%) y desigual contenido en IG (diferencia
con la obesidad. A la misma conclusin lleg van Dam en una de 15 uu) sobre el mantenimiento del peso perdido tras una fase
revisin realizada hasta julio de 2007(137) . La ms reciente re- inicial de dieta hipocalrica. A las 26 semanas de seguimiento,
visin sistemtica de las Guas Dietticas Americanas (33), que y pese a que se observ una reduccin del IG de 4,7 uu (en lugar
englobaba estudios hasta 2008, establece que existe una fuerte de las 15 previstas), se observ una menor recuperacin del peso
y consistente evidencia de que el IG o la CG de la dieta no se perdido (una diferencia de 0,95 kg respecto a dietas altas en IG).
asocian al peso corporal y no conducen a mayor prdida de pe-
so o mejor mantenimiento del mismo. Sin embargo, la EFSA(133)
no es tan tajante a la hora de negar un papel del IG o la CG y Efectos cardiovasculares de las dietas bajas
afirma, tras una revisin de los datos cientficos, que no hay da- en ndice glucmico
tos concluyentes que permitan asegurar o descartar su papel en
el control del peso. Tambin reconoce esta falta de consistencia Junto a los efectos de las DBIG sobre la prdida de peso, tam-
la ltima revisin sistemtica publicada hasta el momento (409) , bin hay trabajos que han descrito la repercusin de este tipo de
tras examinar toda la evidencia disponible hasta junio de 2009, dietas sobre parmetros lipdicos o de riesgo cardiovascular. La
concluyendo que la mayora de los estudios no demuestran una revisin sistemtica de la biblioteca Cochrane (392) anteriormente
diferencia significativa en prdida de peso a favor de las dietas mencionada comunic un efecto beneficioso de las dietas bajas
bajas en IG o CG. en IG sobre los niveles de colesterol total y colesterol LDL. Tam-
Finalmente, los trabajos epidemiolgicos observacionales bin el metaanlisis de Livesey et al.(176,399) encontr una mejora
tambin han sido objeto de anlisis en dos recientes revisiones. de los niveles de triglicridos y la sensibilidad a la insulina aso-
Gaesser et al.(142) no encontraron relacin entre el IG y el IMC; ciados a las DBIG. El ECA de 12 semanas de duracin de Maki
sin embargo, refirieron una relacin inversa y significativa entre et al.(404) confirma la mejora de los niveles de colesterol HDL
la CG y el IMC. Hare-Bruun et al.(410) concluyeron que no exis- con las DBIG.
tan datos consistentes que permitieran recomendar la reduccin Los resultados obtenidos en los estudios de intervencin a
del IG de la dieta como un medio de perder peso. largo plazo son tambin contradictorios. As, mientras que un
Con todo lo anterior, podemos comprobar que los datos no son estudio realizado en un grupo reducido de sujetos seguidos du-
unnimes. En general los ECA a largo plazo no describen dife- rante un ao no observ diferencias significativas en el perfil
rencias sobre la prdida de peso entre las DBIG y las dietas con lipdico entre dos dietas hipocalricas que diferan en su IG y
la mayora de los estudios son de reducido tamao y no concluyen- discriminan si los resultados obtenidos se deben a la diferencia
tes. Hay que puntualizar que slo 4 de los estudios revisados tenan entre ambos grupos de protenas, fibra o grasas, por lo que, en
una duracin de al menos 6 meses; el resto eran a ms corto plazo. concreto, el papel del aumento de protenas de la dieta en la pr-
En 2006 se publicaron los resultados de un metaanlisis (420) dida de peso no queda claramente individualizado.
en el que se valoraban los efectos de las modificaciones de la En cuanto a estudios de mayor duracin disponemos de 7 ECA
cantidad de hidratos de carbono o protenas en el tratamiento cuyos resultados sobre prdida final de peso son bsicamente
diettico del paciente con obesidad. Se incluan 87 trabajos de negativos.
intervencin diettica en obesidad, con una duracin no superior Due et al.(352) compararon en 50 obesos 2 dietas ad libitum: DHP
a 6 meses y publicados antes de 2006. Se demostr un efecto po- (25% de protenas) frente a una dieta normoproteica (15%) con un
sitivo de la reduccin de los hidratos de carbono sobre la prdida seguimiento de hasta 2 aos. La mayor prdida de peso inicial ob-
de peso. No se observaron, sin embargo, beneficios con la varia- servada con la DHP no se volvi a observar al ao ni a los 2 aos.
cin del contenido proteico (valorado en g/kg de peso). Tampoco encontraron diferencias significativas Brinkworth
Los ECA posteriores de corta duracin (no ms de 6 meses) han et al.(359) en 43 obesos entre el efecto de 2 dietas hipocalricas:
arrojado resultados dispares. Entre los hallazgos negativos podemos estndar o DHP (110 g/da de protenas) en prdida total de peso,
citar el de McMillan-Price(396), que comparaba 4 dietas hipocalri- ni durante la fase inicial de 12 semanas de dieta hipocalrica, ni
cas con diferente IG y proporcin de protenas, y que no encuentra en la de 4 semanas de equilibrio energtico, ni al finalizar la de
diferencias de prdida de peso tras 12 semanas entre los distintos 52 de mantenimiento.
tipos de dieta (que contenan desde 63 a 95 g/da de protenas). En el estudio de McAuley et al.(425) con 93 mujeres con sobre-
De similar duracin (14 semanas) es el estudio de Kerksick et al.(421), peso, las diferencias observadas a los 6 meses a favor de la DHP
en el que 141 mujeres con obesidad fueron aleatorizadas a 4 dietas hi- (86 g/da) desparecen tras 1 ao de seguimiento.
pocalricas con diferente proporcin de protenas e hidratos de car- Clfton et al.(426), tras aleatorizar a 72 mujeres a 2 dietas hi-
bono: a) una dieta muy baja en hidratos de carbono e hiperproteica pocalricas (DHP con 109 g/da de protena vs. dieta rica en hi-
(185 g/da de protenas); b) una DBHC y con aporte moderado de dratos de carbono) durante 12 semanas iniciales de prdida de
protenas (125 g/da) o alta en hidratos de carbono; c) una dieta baja peso intensiva y 52 semanas posteriores de seguimiento, no ob-
en protenas, o d) una dieta control convencional. No se observaron servaron diferencias significativas en la prdida de peso. En un
diferencias en la prdida de peso entre los 4 tipos de dieta. anlisis de la ingesta proteica individual registrada en cada caso
Muzio et al.(358) en un seguimiento de 5 meses de 100 obesos se encontr una relacin significativa del consumo proteico con
con sndrome metablico, en el que se compararon una dieta hi- la prdida de peso. Este hallazgo lleva a concluir a los autores que
pocalrica convencional y una dieta hipocalrica alta en protenas el aumento de la ingesta proteica puede conferir algn beneficio
y rica en grasa monoinsaturada no observaron diferencias en el en la prdida de peso.
peso. Sin embargo, la proporcin de protenas no superaba el 19%, Sacks et al.(364) estudiaron en 811 obesos 4 patrones dietti-
por lo que no puede ser considerada estrictamente una DHP. cos, todos hipocalricos, con diferente proporcin de principios
Adems de estos ECA, en un estudio prospectivo no aleatori- inmediatos. A los 2 aos no haba diferencias entre los grupos en
zado realizado en 24 mujeres posmenopusicas, Gordon et al.(422) prdida de peso.
no encontraron diferencia en prdida de peso tras 20 semanas Layman et al.(427) no consiguieron demostrar una mayor pr-
con 2 dietas hipocalricas con diferente aporte de protenas dida de peso global tras 1 ao en DHP (1,6 g/kg/da de protenas)
(30% [1,2-1,5 g/kg/da] vs. 15% [0,5-0,7 g/kg/da]). frente a una dieta rica en hidratos de carbono de forma significa-
En contraposicin a los ensayos previos, s obtuvieron resulta- tiva y slo demuestran que el reducido grupo de los que perdieron
dos positivos los estudios referidos a continuacin: al menos un 10% del peso inicial era mayor en el grupo de DHP.
Con una duracin de 12 semanas, el estudio de Meckling El estudio de Keogh et al. (428) difiere de los previamente
et al.(423) compar en 44 mujeres con obesidad 2 dietas hipoca- mencionados, ya que no compara una DHP frente a una dieta ri-
lricas: una DHP y una dieta convencional, con o sin ejercicio ca en hidratos de carbono, sino que ambas dietas del estudio son
aadido. Se observ una mayor prdida de peso de forma signi- pobres en hidratos de carbono e hipocalricas, diferencindose
ficativa en el grupo de DHP (84-115 g/da de protenas) frente al en que una es hiperproteica (136 g/da), y la otra, rica en grasas.
grupo control rico en hidratos de carbono (2,5 kg sin ejercicio o De cualquier forma, tampoco demuestra ventaja de una sobre
3,0 kg en los que asociaban ejercicio). otra en prdida de peso al finalizar el ao de seguimiento.
Krebs et al.(424), en 46 adolescentes y tras 13 semanas, comu- El nico estudio de larga duracin que realmente demuestra
nicaron una mayor prdida de peso con una DHP libre (99 g/da claramente una ventaja de la DHP es el publicado por Gardner
de protenas) frente a una DBG hipocalrica. et al.(353) y que compara diversos tipos de dietas populares nor-
Morenga et al.(379) en 89 obesos compararon 2 dietas sin res- mocalricas (Atkins, Zone, Ornish y LEARN). Sus resultados
triccin calrica: una rica en fibra (ms de 35 g/da) y en prote- a los 12 meses son de una mayor prdida de peso con la dieta
nas (30% del aporte energtico y 107 g/da) frente a una dieta Atkins (DBHC y con aumento del aporte de protenas [27%] y
convencional hipocalrica. Tras 10 semanas de intervencin se grasas) que con el resto de dietas que aportaban mayor contenido
demostr una mayor disminucin de peso (1,3 kg) con la DHP. de hidratos de carbono y menos protenas. El estudio slo abarca
En este ensayo el aporte de hidratos de carbono era el mismo a mujeres (311 en total) y, como se ha dicho, el elemento de com-
en ambos grupos y lo que variaba, adems del aporte proteico, paracin no era una dieta rica en hidratos de carbono convencio-
era la proporcin de grasa total y grasa saturada. Los autores no nal, sino diferentes tipos de dietas populares.
mujeres y del 8,6% en los varones, prdida similar a la que se al- control (P < 0,001). El grupo de pacientes que haba recibido SC
canzaba con otros tipos de dietas que incluan intensificacin del los primeros 3 meses present una prdida ponderal mayor en el
seguimiento (nmero de visitas, etc.). seguimiento a largo plazo (8,4 0,8% vs. 3,2 0,8%).
Se han publicado otros ECA sobre la eficacia de los SC no inclui- El metaanlisis de Heymsfield(453) incluy 4 ECA de ms de un
dos en estos metaanlisis. La mayor parte de ellos muestran que la ao de duracin. El porcentaje de abandonos del tratamiento fue
utilizacin de SC en el seno de un ensayo clnico se asocia a una superior en el grupo tratado con dieta convencional (64 vs. 47%;
mayor prdida ponderal, que origina beneficios metablicos (461) . P < 0,001). La prdida de peso entre los pacientes que completaron
En un estudio realizado en Espaa(462) en la fase de mantenimiento el tratamiento fue de 6,97-7,31 kg en los pacientes que recibieron
de 6 meses tras una prdida ponderal inicial inducida mediante dieta de sustitucin y de 2,61-4,35 kg en el grupo control. La dife-
DMBC, el 83,9% de los pacientes que recibi SC present una rencia de prdida ponderal entre las dos modalidades teraputicas
prdida de peso adicional o mantenimiento del peso perdido, fren- se estimo en 2,63-3,39, dependiendo del tipo de anlisis estads-
te al 58,1% de los pacientes que recibieron dieta convencional. En tico. Globalmente, se estim que la prdida ponderal al ao de
el trabajo de Davis et al.(463) el grupo que recibi SC present una tratamiento fue del 7-8% del peso previo en el grupo tratado con
mayor prdida ponderal durante la fase de tratamiento activo, de SC y del 3-7% en el grupo tratado con dieta convencional. Adems
16 semanas de duracin (12,3 vs. 6,9 kg) Durante la fase de man- se estim que, despus de un ao de tratamiento, el porcentaje de
tenimiento, de 24 semanas de duracin, la recuperacin ponderal pacientes que log una prdida de peso superior al 5% fue del 74%
fue superior en el grupo que recibi SC; al final del tratamiento, el y del 33%, respectivamente.
porcentaje de sujetos que present una prdida de peso superior al El estudio publicado recientemente por Rock et al.(469) evalu
5% fue mayor en el grupo que recibi SC (62 vs. 30%). la eficacia de un programa intensivo de dieta hipocalrica, ejer-
Otros estudios, sin embargo, no han encontrado resultados po- cicio y modificacin del estilo de vida que incluye la provisin
sitivos. Basulto et al., en un estudio controlado no aleatorizado, directa de alimentos preparados de manera gratuita, comparn-
no objetivaron un beneficio sobre la prdida ponderal mediante la dolo con un grupo control. La prdida de peso a los 2 aos del
utilizacin de SC frente a dieta hipocalrica basada en alimentos, tratamiento fue significativamente mayor en el grupo que recibi
durante 8 semanas, con seguimiento semanal de los pacientes(464). tratamiento intensivo con revisiones personales (7,4 kg [6,1-8,7])
El estudio de Noakes(450), de 6 meses de duracin, tampoco ob- o telefnicas (6,2 kg [4,9-7,6]) en comparacin con el grupo con-
serv una mayor prdida de peso asociada a la utilizacin de SC. trol (2,0 kg [0,6-3,3]).
Tampoco la adherencia al tratamiento con SC se relacion con me- El estudio LOSS (Lousiana Obese Subjects Study), dirigido
jores resultados en la fase de mantenimiento (465). por Donna Ryan(470), es un ensayo clnico realizado en 400 sujetos
En el estudio de Lee et al.(466) se evalu el efecto de la compo- con obesidad mrbida que fueron asignados de manera aleatoria
sicin del preparado. La prdida de peso despus de 12 semanas a seguir una dieta convencional o bien un tratamiento intensivo
fue similar; sin embargo, el grupo que recibi una mayor cantidad consistente en 3 fases: fase 1: dieta lquida de 890 kcal (75 g de
proteica present una mayor prdida de masa grasa. El grupo de protenas, 110 g de hidratos de carbono y 15 g de grasas) durante
Treyon et al. confirm tambin este efecto del mayor aporte pro- 12 semanas; fase 2 (4 meses): dieta hipocalrica convencional de
teico en SC sobre la composicin corporal(467). Anderson(468) ob- 1.200-1.600 kcal, con 2 SC, junto al empleo de frmacos si se con-
serv un efecto ms favorable sobre el patrn lipdico al utilizar sideraba necesario (orlistat o sibutramina) y 10 sesiones grupales;
un preparado que contena protena de soja en comparacin con un fase 3 (mes 8-24): misma dieta convencional con 1 SC, junto a
preparado con protena lctea, utilizados como SC. frmacos y sesiones grupales. Al finalizar los 2 aos, los que com-
pletaron el estudio haban perdido en el grupo intensivo 9,7%
1,3% de peso corporal (12,7 1,7 kg), mientras que los del grupo
Prdida ponderal a largo plazo control perdieron 0,4% 0,7% (0,5 0,9 kg; P < 0,001).
La eficacia del empleo de las dietas de sustitucin es mayor si
Algunos estudios han evaluado el efecto de este tipo de dietas a se acompaan de otras medidas adicionales. As, el grupo de J.M.
largo plazo. En un estudio no controlado, Rothacker observ que Ashley et al.(471) estudi el impacto de la SC en 113 mujeres pre-
los sujetos que haban utilizado SC presentaban una prdida de menopusicas con IMC = 25-35 kg/m2 que fueron asignadas alea-
peso significativamente mayor despus de 5 aos, en comparacin toriamente a 3 grupos de intervencin nutricional durante 2 aos:
con grupo de personas de similares caractersticas(451). A) dieta convencional dirigida por una nutricionista; B) SC 2/da
El estudio de Ditschuneit y Flechtner-Mors (447) consta de 2 fa- dirigida por un nutricionista; C) SC 2/da con instrucciones en el
ses. Durante los primeros 3 meses, los pacientes fueron asignados consultorio mdico-nutricionista. Los grupos A y B recibieron 26
de forma aleatorizada a 2 grupos de tratamiento, dieta hipocal- sesiones grupales en el primer ao, mientras que el grupo C slo
rica (1.200-1.500 kcal/da), basada en alimentos convencionales, recibi la informacin proporcionada en esas sesiones. Al finali-
o dieta isocalrica, utilizando sustitutos en 2 comidas principales. zar el primer ao, la prdida de peso fue similar en los grupos A y
En la segunda fase, de 4 aos de duracin, todos los pacientes C (4,3 6,5% vs. 4,1 6,4%) pero inferior a la del grupo B (9,1
recibieron la misma dieta, que inclua la sustitucin de una comida 8,9%; P > 0,02). Durante el segundo ao, en que los pacientes slo
y un refrigerio. De los 100 pacientes que comenzaron el estudio, asistieron a seminarios educacionales, sin visitas individualiza-
75 completaron 4 aos de seguimiento, si bien 32 pacientes lo ha- das, el grupo B mostr diferencias significativas en el porcentaje
ban abandonado y se reincorporaron el tercer ao. La prdida de de peso perdido (8,5 7,0%) en comparacin con el grupo A
peso a los 3 meses fue de 7,1 3,5 frente a 1,3 2,2 en el grupo (1,5 5,0%) y el grupo C (3,0 7,0%; P < 0,001). Son nece-
ejercicio, educacin y modificacin de la conducta alimentaria Este tipo de dietas inducen un balance nitrogenado negativo,
(nivel de evidencia 3). que se va normalizando a partir de las 2-3 semanas. Este balance
58. No se han descrito efectos adversos clnicamente importan- energtico depende fundamentalmente de la magnitud del dficit
tes asociados a la utilizacin de sustitutos de comida en el contexto energtico y del aporte de protenas e hidratos de carbono (484) .
de dietas hipocalricas (nivel de evidencia 3). El aporte proteico se sita en torno a unos 70-100 g al da (0,8-
1,5 g/kg/da), que constituyen entre el 25 y el 50% del aporte
Recomendaciones calrico total. A diferencia de las primeras dietas de este tipo
27. La sustitucin de algunas comidas por SC, en el contexto de que se utilizaron en los aos sesenta-setenta del siglo pasado, los
dietas hipocalricas, puede resultar de utilidad para la prdida de preparados que se utilizan en la actualidad contienen protenas
peso y el mantenimiento del peso perdido en adultos obesos o con de alto valor biolgico. Es necesario tener en cuenta que los re-
sobrepeso (recomendacin de grado D). querimientos proteicos se incrementan en situacin de balance
energtico negativo, debido a que parte de estas protenas sern
utilizadas por los tejidos (especialmente los msculos y el hga-
4. Dietas de muy bajo contenido calrico do) para obtener energa.
El aporte de hidratos de carbono es variable, y en general se de-
sarrolla una leve cetosis que tericamente contribuye a disminuir
Definicin y consideraciones histricas la sensacin de hambre. Los hidratos de carbono ejercen un efecto
ahorrador de protenas, que se hace especialmente evidente con
Las DMBC son una modalidad de tratamiento diettico de la obesi- aportes superiores a 100 g/da. Se recomienda que el aporte de hi-
dad que se definen como aquellas que aportan menos de 800 o entre dratos de carbono sea igual o superior a 55 g al da(483,485). Algunas
450 y 800 kcal/da. Esta definicin es arbitraria, ya que el dficit ca- modalidades de DMBC restringen de manera importante el aporte
lrico que origina su utilizacin depende de los requerimientos ener- de hidratos de carbono para inducir una cetosis significativa, con
gticos de cada paciente. Por este motivo, otros autores proponen que la finalidad de favorecer una anorexia que facilite el cumplimiento
se definan como aquellas que aportan menos del 50% del gasto ener- teraputico. Este hecho, sin embargo, no est demostrado: algunos
gtico del paciente o bien menos de 12 kcal por kg de peso ideal(482). estudios han observado que la sensacin de hambre es similar con
La utilizacin de este tipo de dietas requiere una estrecha super- la utilizacin de dietas cetognicas o no cetognicas(486).
visin mdica, ya que pueden dar lugar a efectos adversos graves. No se han establecido unas recomendaciones concretas de
Las DMBC que se utilizan con mayor frecuencia estn consti- aporte de cidos grasos esenciales en este tipo de dietas. La ac-
tuidas por preparados comerciales lquidos o en polvo, que se re- tual normativa para SC indica que se debe proporcionar al menos
construyen con agua o con leche. Este tipo de preparados aportan 1 g de cido linoleico por cada sustitucin de una comida, o bien
50-100 g de protenas al da y una cantidad variable de hidratos de al menos 4,5 g para la sustitucin de la dieta completa (> 800
carbono. A lo largo de los ltimos 30 aos se han publicado nume- kcal/da). Parece razonable utilizar esta recomendacin tambin
rosos estudios sobre la eficacia a corto y a largo plazo, y sobre la para las DMBC.
seguridad de las DMBC. En 1993 se public una revisin sobre es- El Informe SCOOP-VLCD (483) sugiere un aporte de al menos
te tema realizada a instancias del National Institutes of Health (482), 3 g de cido linoleico y de 0,5 g de -linolnico al da. Hay que
que establece los principios fundamentales en la utilizacin de este tener en cuenta que la liplisis en el tejido adiposo que se produce
tipo de tratamiento. En el ao 2002 se public un documento de durante el adelgazamiento constituye una fuente de cidos grasos
expertos de varios pases europeos (entre los que no est incluida
Espaa) que revisan los aspectos generales y legislativos sobre este
tratamiento (483) . Este documento, denominado Informe SCOOP- Tabla 9. COMPOSICIN DE UNA DMBC.
VLCD, no ha dado lugar a ninguna normativa especfica. SCOOP-VLCD (VALORES PARA UN DA) (483)
Tal como se describi en el apartado correspondiente, la nor-
mativa que regula los productos dietticos para ser utilizados en Nutriente Mnimo Mximo
la sustitucin total de la dieta, se refiere de manera exclusiva a Energa 450 kcal < 800 kcal
dietas con un aporte calrico superior a 800 kcal (Real Decreto Hidratos de carbono 55 g
1430/1997). Las DMBC no tienen, por el momento, una regulacin
especfica. En esta revisin haremos referencia a las indicaciones Protenas 50 ga
del Real Decreto 1430/1997 en cuanto a los contenidos mnimos Grasas: 7g
de algunos nutrientes y a las consideraciones sobre este tipo de cido linoleico 3g
dietas que recoge el Informe SCOOP-VLCD. cido -linolnico 0,5 g
Fibra 10 g
Composicin Micronutrientesb
100% recomendaciones
diarias
La composicin de las DMBC es variable y no siempre se describe a
De alta calidad nutricional, equivalente a un cmputo de aminocidos corregidos
de manera expresa en los estudios publicados. La Tabla 9 recoge en funcin de la digestibilidad de la protena de 1
la propuesta de composicin del Informe SCOOP-VLCD (178). b
Cromo: 33 g/da
Actualmente la mayor parte de los programas de tratamiento previa a la ciruga baritrica. Este tipo de dieta aporta entre 400
de la obesidad utilizan DMBC como parte de un programa de y 800 kcal/da, con una cantidad suficiente de protenas de alto
tratamiento que incluye adems una transicin controlada a una valor biolgico. La utilizacin de preparados comerciales hipoca-
hipocalrica con alimentos convencionales, pautas de modifica- lricos e hiperproteicos consigue una mayor prdida de peso que
cin de la conducta alimentaria y ejercicio fsico, asociado o no a la dieta hipocalrica convencional en estos pacientes, facilita el
frmacos. cumplimiento y asegura un aporte adecuado de protenas y otros
Todos estos factores influyen en la tasa de mantenimiento de nutrientes.
la prdida de peso a largo plazo. En general, los pacientes que se El tratamiento con DMBC utilizando preparados hipocalricos
adhieren mejor y durante ms tiempo al tratamiento (509), aquellos e hiperproteicos es capaz de disminuir de manera significativa el
que siguen revisiones con entrevistas personales o terapia de gru- tamao heptico y el contenido en grasa del hgado (517,518) . Esta
po o que se incorporan a una pauta de ejercicio obtienen mejores disminucin del tamao heptico, evaluada mediante tomogra-
resultados a largo plazo. Algunos estudios han observado que un fa computarizada y resonancia magntica nuclear, llega a ser del
periodo de transicin a dieta hipocalrica convencional ms len- 18,7% (20-51,7)(519). En el subgrupo de pacientes con mayor hepa-
to (a lo largo de unas 6 semanas) despus de haber realizado una tomegalia (tamao heptico superior a 2,8 L) esta disminucin fue
DMBC se asocia a un mejor mantenimiento del peso perdido en muy superior (28,7%).
comparacin con una transicin ms rpida(510). Diversos estudios han puesto en evidencia que el tratamiento
El trabajo de Marinilli et al.(511) evalu la eficacia de un pro- con DMBC previo a la ciruga baritrica disminuye la tasa de com-
grama de mantenimiento (STOP Regain) en un grupo de pacien- plicaciones, la estancia media hospitalaria, el volumen heptico, el
tes que haban obtenido una prdida de peso previa significativa tiempo operatorio, la prdida de sangre durante la ciruga y el ries-
(> 10%) en los ltimos 2 aos, utilizando DMBC, un programa go de conversin de la tcnica laparoscpica a ciruga abierta. Se
comercial o bien por sus propios medios. La prdida de peso pre- asocia adems a una mayor prdida de peso postoperatoria(520-522).
via era del 24% del peso mximo en el grupo DMBC y del 17% La prdida de peso inmediatamente antes de la ciruga baritrica
como media en los otros dos grupos (P < 0,001). El primer grupo disminuye el tiempo operatorio en 23,3 minutos (IC 95%: 13,8-
tuvo una mayor recuperacin del peso perdido, de manera que, 32,8)(523). Se ha publicado recientemente una revisin sistemtica
a los 6 meses de seguimiento, la prdida de peso era similar en sobre este tema(524) y un metaanlisis(523).
los 3 grupos. Los pacientes que haban perdido peso por s mis- Esta prdida de peso previa a la ciruga se tolera bien por el pa-
mos fueron ms capaces de mantener esta prdida ponderal en ciente, con muy pocos efectos adversos, no afecta negativamente a
el tiempo. la funcin inmune ni a la cicatrizacin.
Las guas de prctica clnica para el tratamiento mdico perio-
peratorio en ciruga baritrica, elaboradas por varias sociedades
Efecto sobre la comorbilidad cientficas, recomiendan la prdida de peso previa a la ciruga en
los pacientes en los que la disminucin de la esteatosis heptica
Diversos estudios han puesto en evidencia que la prdida de pe- y de la hepatomegalia puede mejorar los aspectos tcnicos de la
so que originan las DMBC origina una mejora de la patologa ciruga(525).
asociada (512-514) . Los pacientes con obesidad ms grave o con mayor grado de
Este hecho es especialmente evidente en el caso de la diabetes. hepatomegalia obtienen tambin un mayor beneficio con este tra-
La restriccin severa de la ingesta origina un descenso de la gluce- tamiento. En los casos graves de pacientes con obesidad extrema
mia basal y de la hemoglobina glicosilada(515). con complicaciones asociadas puede ser necesario realizar el tra-
tamiento en rgimen de hospitalizacin(526).
En cuanto al tiempo que se debe mantener la DMBC antes de
DMBC y ciruga baritrica la ciruga, la duracin ha sido variable en los distintos estudios:
habitualmente entre 6 y 12 semanas. El estudio de Colles (519)
La ciruga baritrica es un procedimiento quirrgico que se prac- observ que el 80% de la disminucin del tamao heptico se
tica en pacientes de riesgo elevado. Resulta por ello fundamental produca a las 2 semanas. Estos autores proponen una duracin
mejorar la situacin clnica del paciente antes de la ciruga. La dis- mnima de 2 semanas y consideran adecuada una duracin de
minucin de peso previa a la ciruga facilita el control de la comor- 6 semanas.
bilidad antes de la ciruga (diabetes, hipertensin arterial, insufi- En el postoperatorio, el paciente presenta una limitacin impor-
ciencia respiratoria), se asocia a un menor riesgo de complicaciones tante a la ingesta de alimentos slidos, como consecuencia de los
en el postoperatorio y a un mejor resultado a largo plazo(516). cambios en la anatoma del tracto digestivo que origina la ciruga.
Un porcentaje importante de las complicaciones perioperatorias Por este motivo, el paciente realiza una dieta lquida durante un
est condicionado por la existencia de esteatosis heptica, que con- plazo variable de 1 a 3 semanas, dependiendo del tipo de tcni-
diciona hepatomegalia de grado variable. Este hecho, asociado al ca, de la tolerancia digestiva y de la aparicin de complicaciones.
aumento de grasa intraabdominal, dificulta de manera importante El tipo de dieta que realiza el paciente corresponde a una DMBC,
la tcnica quirrgica, con riesgo adicional de lesionar el hgado que debe incluir un aporte proteico suficiente (527).
(laceraciones, hemorragias). Segn las recomendaciones de la Gua de prctica clnica pa-
En los ltimos aos se han publicado varios trabajos que descri- ra el cuidado perioperatorio en ciruga baritrica (525) se debe
ben el efecto beneficioso de la realizacin de una DMBC de forma evaluar peridicamente la ingesta proteica. Se recomienda un
El efecto de la DietMed sobre la obesidad ha sido evaluado en La adherencia a la DietMed se asocia con un efecto beneficioso
numerosos estudios observacionales, as como en ensayos clni- sobre el sndrome metablico en 2/2 ensayos clnicos, 1/2 estu-
cos controlados, que ofrecen resultados controvertidos. En este dios prospectivos y 2/4 estudios transversales, en comparacin
apartado se describirn aquellos en los que se utiliza la DietMed con los sujetos con menor grado de cumplimiento de la dieta o
en el tratamiento diettico de la obesidad. con dieta control (pobre en grasa o dieta habitual). El efecto com-
Un estudio publicado por Shai et al. en 2008 (361) compar una binado de los ensayos clnicos y los estudios prospectivos puso
DBG frente a una DietMed, ambas hipocalricas, y una DBHC, en evidencia un efecto protector de este tipo de dieta (log-hazard
sin restriccin calrica, en 3.222 sujetos con obesidad moderada ratio: 0,69; IC 95%: 1,24 a 1,16).
(IMC medio = 31 kg/m 2). Tras 2 aos de seguimiento, la prdi- El efecto de la DietMed sobre la circunferencia de la cintura
da de peso fue de 3,3 kg, 4,6 kg y 5,5 kg, respectivamente, se ha evaluado en 11 ensayos clnicos, que incluyen 997 pacien-
(P = 0,03 para la comparacin entre DBG y DBHC, pero siendo tes asignados a DietMed y 669 a dieta control. Globalmente se
igual de eficaces la DietMed y la DBHC). Los cambios en las ci- observ que la adherencia a la DietMed se asocia con un efecto
fras de glucemia e insulinemia en pacientes con diabetes mellitus beneficioso sobre la circunferencia de la cintura. Este resultado
de tipo 2 fueron ms favorables con la DietMed que con la DBG. es especialmente evidente en uno de los trabajos (541) .
En un metaanlisis publicado recientemente se evalu de manera En cuanto a los lpidos plasmticos, 29 estudios evaluaron el
especfica el papel de la DietMed en el tratamiento de la obesi- efecto de la DietMed sobre los niveles de HDL; de ellos, 7 obser-
dad(533). Incluye 16 ensayos clnicos aleatorizados, en los que par- varon un efecto beneficioso. El anlisis de estos datos concluye
ticipan 3.436 sujetos (1.848 asignados a la DietMed y 1.588 a dieta que efectivamente una mayor adherencia a la DietMed se asocia
control). Se observ que la DietMed origina una prdida de peso con un aumento del colesterol HDL.
significativamente mayor, con una diferencia media con el grupo El efecto sobre los triglicridos ha sido evaluado en 3 estudios
control de 1,75 kg (2,86 a 0,64). Este efecto positivo de la Diet- observacionales y 29 ensayos clnicos. Este metaanlisis conclu-
Med es mayor si se asocia restriccin energtica, aumento de la ye que una mayor adherencia a la DietMed se asocia con menores
actividad fsica y seguimiento superior a 6 meses. A pesar de su ma- niveles de triglicridos plasmticos.
yor contenido en grasa en comparacin con otras dietas, en ningn El efecto sobre la hipertensin arterial ha sido evaluado en
estudio se observ que la DietMed indujera ganancia de peso. 5 estudios observacionales con resultados dispares: 2 de ellos
Otro trabajo reciente, publicado por Jimnez-Cruz(534), evala los observan un efecto beneficioso (542,543) y, sin embargo, otro obser-
estudios a largo plazo, de ms de 24 meses de duracin, que compa- va un aumento de la presin arterial sistlica en los pacientes con
ren la DietMed con dieta control e incluye 5 ECA(361,535-538). En esta mayor adherencia a la DietMed (95) . Se han publicado 14 ensayos
revisin sistemtica se pone de manifiesto que la DietMed y la dieta clnicos que estudian el efecto de la DietMed sobre la presin
pobre en grasa conducen a resultados similares de prdida ponderal, arterial sistlica y la presin arterial diastlica. El anlisis de los
cuando se restringe la ingesta energtica y se aplican intervenciones datos muestra un efecto beneficioso sobre la presin arterial.
de igual intensidad. Los estudios que observaron un beneficio de Por ltimo, se describen en este metaanlisis varios estudios
la DietMed haban utilizado una dieta hipocalrica; otros estudios que evalan el efecto de la DietMed sobre el metabolismo hidro-
aplicaban pautas diferentes de seguimiento y modificacin del estilo carbonado. El anlisis de los datos de 2 estudios observacionales
de vida en el grupo de intervencin y el grupo control. y 17 ensayos clnicos sobre un total de 2.373 pacientes (1.357
Este autor sugiere que se debera aconsejar a las personas que asignados a DietMed y 1.139 a dieta control) revela un efecto be-
viven en el rea mediterrnea una disminucin de la ingesta ener- neficioso de la DietMed sobre la glucemia plasmtica. Tambin
gtica global, incluyendo el aceite de oliva cuando esta ingesta sea se pudo constatar una menor resistencia a la insulina, valorada
superior a 20-25 g al da, o un porcentaje de grasa superior al 35% mediante HOMA.
de las caloras totales. A pesar de esta limitacin, la mayor parte de Los autores de este metaanlisis sealan la influencia de algu-
los habitantes de estas reas seguirn ingiriendo una cantidad ade- nos factores que influyen probablemente en la heterogeneidad de
cuada de AGM. La prdida ponderal se debe ms a la restriccin los resultados. Uno de los ms importantes es el lugar en el que
energtica que origina la dieta que a la composicin de la misma. se realiza el estudio. Los estudios realizados en el rea medite-
rrnea observan un efecto positivo de la adherencia a este tipo
de dieta sobre todos los componentes del sndrome metablico
Efectos metablicos de la dieta mediterrnea excepto la circunferencia de la cintura. Sin embargo, los estudios
realizados en otras localizaciones geogrficas no observan este
Tambin se ha evaluado recientemente el papel de la DietMed en efecto beneficioso. Los estudios de corta duracin tienden a ob-
los distintos componentes del sndrome metablico. En el meta- servar un efecto sobre la presin arterial y la glucemia, sin que
anlisis que han publicado recientemente Kastorini et al.(539), del dicho efecto sea evidente sobre los lpidos o la circunferencia de
mismo grupo que el anterior, se recogen los datos de 25 estudios la cintura.
observacionales y 36 ensayos clnicos, que incluyen en total a
aproximadamente medio milln de personas. Evidencia
Este metaanlisis incluye 8 estudios (que incluyen 10.399 suje- 65. No existe evidencia cientfica suficiente que indique que
tos) y evalu el efecto de la DietMed sobre el desarrollo o la pro- la DietMed, en condiciones isocalricas, origine una mayor pr-
gresin del sndrome metablico. De ellos, 5 observaron un efec- dida ponderal que otros tipos de dieta en el tratamiento de la
to beneficioso en comparacin con una dieta control(118,321,532,540) . obesidad.
Este documento de consenso se ha financiado gracias a la con- los posibles intereses comerciales de Nutrition et Sant/biMann.
tribucin de Nutrition et Sant/biMann segn las condiciones Tambin queremos agradecer la labor desinteresada de revisin rea-
establecidas por el contrato de colaboracin firmado conjunta- lizada por acreditados expertos en el campo de la obesidad (Dres.
mente con la FESNAD y la SEEDO. Juan Mara Ballesteros, Miguel ngel Rubio, Miguel ngel Mart-
El comit de redaccin de este consenso quiere manifestar su agra- nez y Jos Mara Ordovs). No podemos olvidar la contribucin a la
decimiento, en primer lugar, a Nutrition et Sant/biMann, que ha calidad final del consenso de todas las sugerencias recibidas desde
hecho posible la realizacin de este documento facilitando la logsti- las diferentes juntas directivas de las sociedades integradas en la
ca necesaria para la adecuada labor del grupo de trabajo constituido, FESNAD, tras la revisin del documento.
respetando en todo momento la independencia de criterio de todos Los autores no tienen que manifestar ningn conflicto de inte-
los miembros de dicho grupo, que nunca se han visto afectados por reses en la elaboracin de este trabajo.
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Recommendations
2. Strategies should be implemented which render possible 1.7. Energy balance: food intake frequency
food availability and access to healthy food, particularly fruit
and vegetables, so as to generate favourable environments for
maintaining a healthy population mean BMI (Recommendation Evidence
Degree A). 7. Research results on the relationship between food intake
frequency (number of meals per day) and body weight variation
are inconsistent.
1.3. Energy balance: eating outsite the home
Recommendations Evidence
3. Restricting the habitual (more than once a week) intake of 8. Even though inconsistent results do exist, the studies so far
fast food might prevent weight increase due to this factor (Re- performed suggest a possible role of the Mediterranean diet in
commendation Degree A). the prevention of overweight and obesity (Evidence Level 2).
Recommendations
2.2. Vegetarian diets 8. In order to prevent weight gain in healthy adults, control of
the total energy intake is more important than control of total fat
(Recommendation Degree C).
Evidence
10. Vegetarian diets are associated, in healthy adults, to a lower
Body Mass Index (Evidence Level 2+). 3.3. Protein
Recommendations
6. Vegetarian diets might lead to a smaller weight gain over Evidence
time in healthy adults (Recommendation Degree C). 20. The evidence regarding the total protein intake and its effects
on body weight variability or prevention of weight excess in adults
is insufficient for establishing any definite recommendation.
3. Nutrients and body weight 21. The evidence regarding the intake of animal protein and its
effects on body weight variability or prevention of weight excess in
adults is insufficient for establishing any definite recommendation.
3.1. Carbohydrates 22. The evidence regarding the intake of vegetable protein
and its effects on body weight variability or prevention of weight
excess in adults is insufficient for establishing any definite re-
Evidence commendation.
11. Diets with higher content of complex carbohydrates 23. No evidence has been found regarding the intake of
(approximately 50% of the total energy intake) are associated to vegetable (soybean) protein and its effects on body weight varia-
a lower Body Mass Index in healthy adults (Evidence Level 2+). tion that warrant definite recommendations concerning weight
12. The existing evidence regarding the relationship between gain prevention in adults.
the physical characteristics of carbohydrates (liquid or solid), the
energy intake and the body weight are controversial.
13. There is not sufficient evidence to assert that the glycaemic 3.4. Vitamins and minerals
index and glycaemic load of the diet are associated to increased
body weight in healthy adults.
Evidence
Recommendations 24. The existing evidence shows that calcium supplementation
7. Diets for healthy adults aiming to prevent weight gain should is not associated to a lower weight gain (Evidence Level 1+).
contain a considerable proportion (approximately 50% of the 25. The existing evidence shows that combined supplemen-
total energy intake) of complex carbohydrates (Recommendation tation of calcium with vitamin D does not achieve clinically
Degree C). relevant improvements in body weight control in postmenopausal
women (Evidence Level 1+).
26. The available evidence regarding the role of vitamin D
3.2. Lipids alone for preventing weight gain in healthy adults is controversial
and does not allow any conclusions to be drawn.
Evidence
14. Fat intake, after adjusting for the total energy intake, is not 3.5. Dietary fibre
associated to weight gain in healthy adults (Evidence Level 2+).
15. Investigations addressing the relationship between satu-
rated fatty acids intake in healthy adults and risk of obesity have Evidence
yielded contradictory results. 27. A high dietary fibre intake in the context of a diet rich in
16. Monounsaturated fatty acid intake has shown no associa- food of vegetable origin is associated to a better control of body
tion to weight gain in healthy adults (Evidence Level 2+). weight in healthy adults (Evidence Level 2++).
Recommendations Evidence
10. A restriction of high ethanol intake might prevent weight 34. The intake of olive oil does not seem to be associated with
gain associated to this factor (Recommendation Degree D). a significant body weight gain risk in healthy adults (Evidence
Level 2).
Recommendations
2.1. Fat modified versus carbohydrate modified diets 21. In the dietary management of obesity, dietary fibre (funda-
mentally glucomannan) supplements may increase the efficacy
of the diet towards achieving weight loss (Recommendation De-
Evidence gree C).
39. As compared to a low fat diet, a low carbohydrate diet 22. Obese patients with lipid alterations may benefit
achieves in the short term (6 months) a higher weight loss (Evi- from the prescription of dietary fibre (fundamentally gluco-
dence Level 1++). mannan) enriched or supplemented diets (Recommendation
40. In the long term (1 year or more), a low carbohydrate diet Degree B).
achieves a weight loss similar to that achieved with a diet low in
fat (Evidence Level 1+).
41. In the long term (1 year or more), a low carbohydrate diet 2.2.2. Low glycaemic index diets
achieves a greater HDL cholesterol increase and a higher tri-
glyceride reduction than a diet low in saturated fat (Evidence
Level 1+). Evidence
42. In the long term (1 year or more), a low saturated fat diet 49. Modifications of the glycaemic index or the glycaemic load
achieves a higher LDL cholesterol reduction than a diet low in of the diet have no lasting effect on weight loss in the dietary
carbohydrate (Evidence Level 2+). management of obesity (Evidence Level 1+).
43. Low carbohydrate diets cause more adverse effects than a 50. There is no sufficient data for establishing any evidence
diet low in fat (Evidence Level 2++). regarding the role of low glycaemic index or low glycaemic
44. The long term mortality with low carbohydrate diets load diets in the maintenance of weight loss after a hypoca-
may be increased if the fats are of animal origin (Evidence loric diet.
Level 3).
Recommendations
Recommendations 23. A reduction of the glycaemic index or the glycaemic
18. Reducing the proportion of carbohydrates and increasing load cannot be recommended as a specific strategy in the
that of fats is not useful for potentiating the effect of a diet on dietar y management of obesity (Recommendation De-
weight loss (Recommendation Degree A). gree A).
Evidence Evidence
51. As compared to a conventional carbohydrate rich diet, a 59. In the very short term (less than 3 months), very low
high protein diet may induce in the short term (6 months or less) calorie diets (400 to 800 kcal/day) achieve a higher weight loss
a higher weight loss (Evidence Level 2+). than conventional low calorie diets (> 800 kcal/day) (Evidence
52. A high protein diet does not induce in the long term (over Level 1+).
12 months) a greater weight loss than a conventional diet rich in 60. In the long term (over 1 year), these diets do not achieve a
carbohydrates (Evidence Level 1+). higher ponderal loss than conventional low calorie diets (> 800
53. There is at present no sufficient data for establishing the kcal/day) (Evidence Level 1+).
efficacy of high protein diets in the maintenance of the weight 61. In the preoperative preparation for bariatric surgery in pa-
loss achieved after an initial weight loss phase with other type tients with hepatic steatosis and increased surgical risk, the use
of diets. of a very low calorie diet before surgery diminishes the surgical
54. A high protein diet favours the preservation of the lean risk (Evidence Level 1+).
body mass better than a carbohydrate rich one (Evidence 62. There is at present not sufficient data for establishing
Level 2+). whether very low calorie diets using commercial preparations,
55. High protein diets can, in the very long term, increase the when used in the postoperative period of bariatric surgery,
risk of cardiovascular and overall mortality, mainly when the might contribute to the patients achieving an appropriate pro-
protein source is of animal origin (Evidence Level 2+). tein intake.
63. Very low calorie diets entail a greater risk of adverse effects
Recommendations than conventional diets low in calories (Evidence Level 1).
24. In the dietary management of obesity, it is not recommended 64. At the present time, the available evidence is insuffi-
to introduce changes in the protein proportion of the diet (Re- cient for allowing a statement that very low calorie diets might
commendation Degree A). be associated to a higher lean body mass loss in relation to
25. For ensuring the maintenance or increase of the lean body the body fat mass, as compared to less restrictive hypocaloric
mass during administration of a hypocaloric diet, it is effective to diets.
increase the protein content of the diet to levels above 1.05 g/kg
(Recommendation Degree B). Recommendations
26. Whenever a high protein diet is prescribed, the animal ori- 28. The very low calorie diets might be used in the dietary
gin protein fraction should be restricted in order to prevent an management of patients with obesity, yet always with a concrete
increased risk of mortality in the long term (Recommendation clinical indication and under close and strict medical follow-up
Degree C). (Recommendation Degree D).
29. The very low calorie diets should not be used in patients not
fulfilling the established medical indications and requirements
3. Meal replacement diets (Recommendation Degree A).
30. The use of very low calorie diets might be necessary in
the preoperative preparation for bariatric surgery in patients
Evidence with hepatic steatosis and increased surgical risk, always under
56. The use of commercial preparations as substitutes or re- close medical control and with due consideration of the possible
placements for one or more meals may facilitate correct ad- adverse effects that might be observed (Recommendation De-
herence to the hypocaloric diet, favouring both weight loss and gree B).
weight loss maintenance (Evidence Level 1). 31. The use of very low calorie diets with commercial prepa-
57. This beneficial effect is higher when this strategy is used rations might be necessary in the immediate postoperative pe-
in the context of structured therapies including physical exercise, riod after bariatric surgery, so as to contribute to the patients
dietary education and behaviour modification of eating habits achieving an adequate protein intake (Recommendation De-
(Evidence Level 3). gree D).
58. No clinically relevant adverse effects have been reported
or described in association to the use of meal replacements in the
context of hypocaloric diets (Evidence Level 3). 5. Mediterranean diet
Recommendations
27. The replacement or substitution of some meals with meal Evidence
replacement preparations, in the context of hypocaloric diets, 65. There is at present no sufficient scientific evidence available
may be useful for achieving weight loss and for maintaining that proves that the Mediterranean diet, under isocaloric con-
weight loss in obese or overweight adults (Recommendation De- ditions, might achieve a higher ponderal loss than other types of
gree D). diets in the management of obesity.
ndice de abreviaturas