Certificado de Ingresos y Retenciones Para Personas

Naturales Empleados Ao Gravable 2016

4. Nmero de formulario

021
5. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT): 6. DV. 6.7.
DV.Primer Apellido 8. Segundo Apellido 9. Primer Nombre 10. Otros Nombres
Retenedor

8 3 0 0 7 0 8 2 1 - 0
11. Razn Social
DATABANK MKS LTDA.
Asalariado

24. Cd. Tipo 25. Nmero de docuemnto de identificacin Apellidos y nombres

de documento
VILLEGAS CARDOZO ORLANDO DE JESUS
1 3 13,891,035 26. Primer apellido 27 Segundo apellido 28. Primer Nombre 29 Otros Nombres
34 Cd 35. Cd. Ciudad/
Periodo de la Certificacin 32. Fecha de Expedicin 33. Lugar donde se practic la retencin Dpto. Municipio
30. DE: 2016 # 01 31. A: 2016 12 31 2017 03 15 BOGOTA 1 1 0 0 1
36. Nmero de agencias, sucursales, filiales o subsidiarias de la empresa retenedora cuyos montos de retencin se consolidan:
P- 168
Concepto de los Ingresos Valor
Pagos al empleado (No incluya valores de las casillas 38 a 41) 37 21,949,722
Cesantas e intereses de cesantas efectivamente pagadas en el perodo 38 11,598
Gastos de representacin 39 -
Pensiones de jubilacin, vejez o invalidez 40 -
Otros ingresos como empleado 41 1,100,000
Total de ingresos brutos (Sume casillas 37 a 41) 42 23,061,320
Concepto de los aportes Valor
Aportes obligatorios por salud 43 802,251
Aportes obligatorios a fondos de pensiones y solidaridad pensional 44 802,251
Aportes voluntarios, a fondos de pensiones y cuentas AFC 45 -
Valor de la retencin en la fuente por salarios y dems pagos laborales 46 -
Firma del Retenedor

Datos a cargo del asalariado

Concepto de otros ingresos Valor recibido Valor retenido
Arrendamientos 47 -
54 -
Honorarios, comisiones y servicios 48 -
55 -
Intereses y rendimientos financieros 49 -
56 -
Enajenacin de activos fijos 50 -
57 -
Loterias, rifas, apuestas y similares 51 -
58 -
Otros 52 -
59 -
Totales: (Valor recibido: Sume casillas 47 a 52), (Valor retenido: Sume casillas 54 a 59) 53 -
60 -
Total retenciones ao gravable 2015 (Sume casillas 46 + 60) 23,061,320 61 -
Item 62. Identificacin de los bienes posedos 63. Valor Patrimonial
1 -
2 -
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
Deudas vigentes a 31 de Diciembre de 2016 64 -
Identificacin de las personas dependientes de acuerdo al pargrafo 2 del articulo 387 del E.T.
Item 65. C.C. o NIT 66. Apellidos y Nombres 67. Parentesco
1
2
3
4

Firma del asalariado:

Certifico que durante el ao gravable de 2016:
1. Mi patrimonio bruto era igual o inferior a 4.500 UVT ($133.889.000)
2. No fui responsable del impuesto sobre las ventas.
3. Mis ingresos totales fueron iguales o inferiores a 1.400 UVT ($41.654.000).
4. Mis consumos mediante tarjeta de crdito no excedieron la suma de 2.800 UVT ($83.308.000)
5.. Que el total de mis compras y consumos no superaron la suma de 2.800 UVT ($83.308.000)
6. Que el valor total de mis consignaciones bancarias, depsitos o inversiones financieras no excedieron la suma de 4.500
UVT (133.889.000)
Por lo tanto, manifiesto que no estoy obligado a presentar declaracin de renta y complementarios por el ao gravable 2016.

Recibido: ___________________________
C.C.