BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar belakang

Rumah Sakit sebagai institusi pelayanan kesehatan wajib

mendokumentasikan semua asuhan pelayanan medis yang diterima pasien ke
dalam berkas rekam medis. Kebutuhan pelayanan kesehatan untuk setiap
pasien seringkali berulang sehingga dalam catatan berkas rekam medisnya
menjadi cukup banyak, apalagi pada pasien-pasien yang sering dilakukan
rawat inap. Dengan semakin tebalnya berkas rekam medis maka perlu
ditetapkan cara agar informasi tentang rekam medis pasien dapat terinformasi
lengkap dan mudah oleh dokter pada kunjungan selanjutnya, untuk itu perlu
disusun suatu resume pasien rawat jalan.

Sasaran dari resume pasien rawat jalan adalah untuk pasien dengan
kunjungan berulang dengan diagnosis kronis yang sama yang telah
mendapatkan rawat jalan sekurang kurangnya 3 kali kunjungan atau lebih.

B. Pengertian
Resume pasien rawat jalan adalah catatan medis yang dibuat untuk
memberikan data tentang riwayat pelayanan kesehatan pasien dengan
penyakit kronis yang membutuhkan perawatan berulang, sehingga
memudahkan dokter dalam menelaah status pasien.
 BAB II
RUANG LINGKUP

Pembuatan resume pasien rawat jalan dilakukan pada pasien yang sekurang-
kurangnya telah melakukan 3 x kunjungan dengan diagnosis penyakit kronis
sbb:

1. Diabetes Melitus
2. Hipertensi
3. Parkinson
3. Tuberkulose
4. Jantung
5. Kelainan Jiwa
6. Epilepsi
7. Otitis Media Supuratif Kronis
8. Rhinosinusitis kronis
9. Nefritis kronis
10. Gizi Buruk
11. Kelainan Hematologi
12. Psoriasis
13. Dermatitis Numularis

Resume pasien rawat jalan harus mencakup informasi tentang

1. Diagnosis yang penting

2. Alergi terhadap obat
3. Medikamentosa yang sekarang
4. Prosedur bedah yang lalu
5. Riwayat perawatan yang lalu
 BAB III
TATA LAKSANA

Langkah-langkah Pembuatan Resume Pasien Rawat Jalan

1. Hanya pasien dengan diagnosis penyakit kronis yang dibuatkan resume

pasien rawat jalan dengan kunjungan sekurang-kurangnya 3 X kunjungan.
2. Format resume pasien rawat jalan berwarna biru sehingga memudahkan
membedakan dengan berkas rekam medis lainnya.
3. DPJP dengan kewenangan klinis sesuai diagnosis utama yang wajib
membuat resume pasien rawat jalan.
4. Pengisian dalam resume pasien rawat hanya hanya diagnosis dan obat
yang diberikan. Pencatatan lebih lengkap mengenai pemeriksaan dan
asuhan medis yang diberikan tetap di tulis dalam rekam medis rawat jalan.
5. Dalam hal ada pemeriksaan oleh DPJP lain yang diagosanya berhubungan
dengan diagnose utama maka resume pasien rawat jalan wajib diisi.
6. Resume pasien rawat jalan merupakan bagian dari rekam medis, wajib
disimpan dan dijaga kerahasiaanya oleh Rumah Sakit.
 BAB IV
DOKUMENTASI

Resume pasien rawat jalan dibuat dalam formulir khusus, dan

merupakan bagian dari rekam medis, disimpan dalam berkas rekam medis
pasien rawat jalan yang wajib dijaga kerahasiaannya.