Diretriz americana para diagnóstico prevenção e tratamento de ITU

relacionada a sonda vesical

Diagnosis, Prevention, and Treatment of Catheter-Associated Urinary Tract

Infection in Adults: 2009 International Clinical Practice Guidelines from the
Infectious Diseases Society of America Urinary Catheter Guidelines • CID
2010:50 (1 March) • 625 (Disponível em:
http://www.journals.uchicago.edu/doi/pdf/10.1086/650482?cookieSet=1)

Definições:

Observações iniciais: os autores usam as siglas

CA-ASB (bacteriúria assintomática associada a cateter vesical) ;

CA-UTI (infecção urinária associada ao cateter vesical)

CA-bacteriuria (quando não há distinção em um artigo entre a bacteriúria

assintomática e infecção urinária associadas ao cateter vesical). A maioria
dos casos nesta categoria em geral são CA-ASB.

Os autores salientam que existem limitações nos artigos analisados quanto a

distinção entre bacteriúria assintomática (achado fortuito de uma urocultura
coletada “a esmo” ) e infecção urinária.

DIAGNÓSTICO

 ≥ 103 UFC de bactérias na urina de paciente COM SINTOMAS e que

está em uso de ou teve sonda vesical removida há menos de 48h;
 CA-ASB em homem com uripen: ≥ 105 UFC;
 Sintomas compatíveis com infecção urinária associada a cateter:
 Febre de início recente ou piora da curva térmica,
 Calafrios,
 Alteração do estado mental,
 Toxemia, prostração sem outra causa identificável,
 Dor no flanco ou no anglo costo-vertebral,
 Hematúria aguda,
 Desconforto pélvico.
 Naqueles em que o cateter foi removido há menos de 48h:
disúria, urgencia, polaciúria dor suprapúbica.
 Em pacientes com lesão medular: aumento da espasticidade,
disautonomia e desconforto inespecífico.

Pontos importantes:
 EM PACIENTES SONDADOS A PRESENÇA DE PIÚRIA NÃO
DIAGNOSTICA CA-ASB NEM CA-UTI.
 A presença, quantidade ou ausência de piúria não devem ser usadas
como critério para diferenciar bacteriúria assintomática de infecção

1
 urinária associada ao cateter.
 A PIÚRIA NÃO DEVE SER USADA COMO CRITÉRIO PARA
INDICAR TRATAMENTO DE BACTERIÚRIA ASSONTOMÁTICA
 A ausência de piúria em um paciente assintomático sugere que a urina
não é o foco da infecção
 No paciente sondado o aspecto macroscópico da urina, turvação ou
odor fétido não são indicação para coleta de urocultura, nem para
introdução de antibiótico nem para diferenciar CA-ASB de CA-UTI.

PREVENÇÃO

 Limitar o uso de cateteres vesicais (CV):

 De todos os potenciais fatores para prevenção de ITU por cateter ,o

que tem maior impacto na sua redução é o uso de cateter vesical pelo
menor tempo possível. Este critério é mais importante que cuidados na
manipulação, tipo de sonda (hidrofílica ou impregnada com
antibiótico), tipo de sistema ou técnica de inserção.
 O CV não deve ser indicado para incontinência urinária. Apenas em
casos excepcionais ou por solicitação do paciente em algumas
situações ele poderá ser indicado.
 A instituição deve desenvolver uma diretriz local com indicações
formais para o uso de CV por escrito, educar e treinar o corpo de
enfermagem para estas indicações e reavaliar periodicamente a
adesão a esta diretriz.
 A indicação da inserção do cateter vesical deve ser feita por escrito,
pelo médico assistente e somente a pedido deste.

 Remoção do cateter vesical:

 Os cateteres vesicais devem ser removidos o mais rápido possível, a

partir do momento que não forem mais necessários.
 O uso de sistemas de checagem de uso excessivo ou inadequado de
CV baseados em rastreio pela enfermagem ou de forma automatizada
via prescrição, eletronicamente, devem ser considerados dentro de
cada instituição.
 Localmente deve ser considerada a instituição de ordens eletrônicas
automáticas de remoção de cateteres , dentro de critérios pré-
estabelecidos.

 Estratégias a se considerar antes da inserção do cateter :

 As instituições devem estabelecer políticas para indicação, técnica de

inserção, conservação, remoção e troca de cateteres vesicais.
 A política institucional deve incluir o treinamento do corpo de
enfermagem nestas diretrizes.

 Alternativas para a sondagem vesical:

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  Sistemas tipo uripen devem ser considerados em homens conscientes,
sem resíduo urinário e que tenham indicação de uso de CV aguda ou
cronicamente. Existem poucas evidências se esta prática reduz a
incidência de CA-ASB ou CA-UTI.
 Não há dados suficientes para concluir se os sistemas de uripen são
superiors à CV na prevenção de bacteriúria e infecção em pacientes
com comprometimento da cognição.
 O uso de cistostomia pode ser considerado uma alternativa ao CV
para prevenção de CA-ASB e CA-UTI tanto aguda como
cronicamente, mas não há evidências que confirmem ou indiquem este
procedimento.

 Inserção:

 Indica-se técnica asséptica e com material estéril para a passagem de

CVs em hospitais. Em casos de autocateterização domiciliar ou
hospices existem outras possibilidades de higienização e reuso de
materiais.
 Os CVs devem conter saídas distais para drenagem da urina coletada
e sempre devem ser usados sistemas fechados de CV.
 A instituição deve desenvolver protocolos para evitar a desconexão da
sonda e do coletor da urina e para que se evite sempre que a bolsa
coletora fique acima do nível da bexiga.
 O uso de sistemas pré-conectados da sonda a bolsa coletora podem
ser considerados.
 O uso de sistemas com conexões complexas ou uso de fitas para
evitar a desconexão da sonda com a bolsa coletora não são
rotineiramente indicados.
 O uso de cateteres vesicais impregnados com prata pode ser
consideradoscomo estratégia de prevenção ou adiamento de
bacteriúria em sondagens de curto prazo. Não há evidências para
definir a indicação disto. Não há evidências que mostrem redução de
infecções urinárias com estes cateteres. Não há menção para uso de
cateteres impregnados em pacientes sondados cronicamente.

 Profilaxia com antibióticos:

 Não há indicação de uso de antibiótico profilático em pacientes com

sondagem vesical, nem de curto prazo nem de longa permanência.

 Troca periódica do cateter vesical:

 Não há indicação de troca periódica (2 a 4 semanas) do cateter

vesical.

DIAGNÓSTICO

 Urocultura

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  Não há indicação de coleta de cultura de urina como forma de rastreio
de bacteriúria, com intuito de Introdução de antibiótico. Só é indicado
rastreio e tratamento de bacteriúria em grávidas e em pacientes que
serão submetidos a cirugias urológicas com sangramento de mucosa.
 A cultura de urina deve ser colhida antes de Introdução do antibiótico e
troca de cateter vesical.
 É indicada coleta de cultura de urina antes de Introdução de
antibióticos para todos os casos presumidos de infecção urinária
relacionada cateter.
 Se o paciente tem suspeita ou infecção urinária confirmada e o cateter
tem mais de 14 dias, este deve ser trocado, com intuito de acelerar a
recuperação da infecção e evitar bacteriúrias e infecções recorrentes.
 A cultura de urina deve ser coletada após a troca do cateter vesical em
pacientes em que este possa ser retirado.

TRATAMENTO

 Tempo de tratamento:

 O antibiótico deve ser usado por 7 dias se a resolução dos sintomas

for rápida ou pode ser estendido a 10 ou 14 dias, em caso de resposta
lenta. O tempo de uso de antibiótico independe da permanência do
cateter vesical.
 Pode ser usado um tratamento de 5 dias se o antibiótico for a
levofloxacina e o quadro não for grave.
 Se o cateter for removido e o paciente tiver menos de 65 anos pode
ser tentado um esquema curto de 3 dias de antibiótico.

Ventilação Não-Invasiva no Edema Agudo Pulmonar: Meta-Análise 1

Introdução
Edema agudo pulmonar (EAP) é uma condição comum em serviços de
emergência e unidades de terapia intensiva, associado a considerável
morbimortalidade. A ventilação não-invasiva (VNI) é uma ferramenta
importante no tratamento da insuficiência respiratória aguda, com seu
potencial de redução de intubação orotraqueal (IOT). A VNI pode ser
administrada como uma pressão positiva contínua (CPAP) ou em dois níveis
(Bipap). Diversos estudos e meta-análises prévias (2-4) mostraram que o uso
de VNI em EAP associa-se a menor mortalidade e menor necessidade de
IOT. No entanto, um estudo recente (3CPO) 5 questionou esses resultados ao

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não mostrar benefício do uso da VNI no EAP em termos de mortalidade
precoce e necessidade de IOT.
Os autores deste estudo realizaram uma revisão da literatura com o
objetivo de encontrar estudos clínicos randomizados que comparassem o uso
de VNI e estratégias conservadoras no EAP e que avaliassem mortalidade,
necessidade de IOT e incidência de síndromes coronarianas agudas (SCA).
Foram selecionados estudos que compararam CPAP vs. Controle, Bipap vs.
Controle e CPAP vs. Bipap. Os grupos controles foram aqueles que usaram o
suporte clínico padrão (oxigênio, diurético, vasodilatador).

Resultados
Foram incluídos 31 estudos, com um total de 2887 pacientes. Dez
estudos compararm CPAP e controle, 5 Bipap e controle, 11 Bipap vs. CPAP
e 3 compararam CPAP, Bipap e controle. Os principais resultados,
apresentados como risco relativo (RR) e intervalo de confiança de 95%,
foram:

Desfecho CPAP vs. Bipap vs. Bipap vs. CPAP

controle controle

Mortalidade 0,64 (0,44-0,97) 0,82 (0,58-1,15) 1,06 (0,72-1,57)

Hospitalar

Necessidade de IOT 0,44 (0,32-0,60) 0,54 (0,33-0,86) 1,23 (0,72-2,10)

Incidência de SCA 1,07 (0,84-1,37) 1,09 (0,87-1,37) 1,09 (0,82-1,46)

Alguma subanálises foram realizadas e mostraram que o CPAP teve

um impacto maior na redução da mortalidade em EAP de origem isquêmica,
estudos que tinham uma proporção pequena de pacientes isquêmicos não
mostraram benefícios no uso da VNI e o impacto nos resultados variou de
acordo com o “peso” que se deu à influência do estudo 3CPO nos resultados.
Além disso, a exclusão de estudos metodologicamente mais fracos mostrou
um maior impacto benéfico do uso da VNI no EAP.
A realização de meta-análises ano-a-ano de acordo com a publicação
dos estudos mostrou que a partir de 1995 tem-se evidência de que o CPAP
reduz a necessidade de IOT, em 2002 de que há redução da mortalidade e
em 2004 de que o Bipap também reduz a necessidade de IOT. Estes
resultados não mudaram com o tempo e com a inclusão de novos estudos.

Comentários

5
 Os resultados desta meta-análise permitem concluir que o CPAP reduz
a mortalidade e a necessidade de IOT em EAP e o Bipap reduz a
necessidade de IOT quando comparados ao suporte clínico padrão. Não há
diferença entre as duas estratégias de VNI quanto aos desfechos analisados.
Os efeitos benéficos parecem ser mais pronunciados em EAP de etiologia
isquêmica.
Os resultados da meta-análise parecem diferir daqueles do estudo
3CPO porque este estudo apresentou paciente menos graves ou o suporte
clínico foi melhor que nos estudos anteriores, uma vez que as taxas de
mortalidade e IOT foram menores que as reportadas anteriormente 5. A
hipótese de melhor tratamento clínico é improvável, uma vez que o uso de
oxigênio, diurético e vasodilatador parece manter-se ao longo dos anos e
recomendado por diretrizes. Além disso, o estudo 3CPO teve uma menor
proporção de pacientes com SCA, uma taxa superior a 80% de uso de VNI
em pacientes inicialmente randomizados para a oxigenoterapia (o protocolo
do estudo resumia-se às duas primeiras horas de tratamento, depois o
tratamento era a critério do médico assistente) 5.
Assim, o uso de VNI (CPAP ou Bipap) é recomendado em pacientes
que se apresentam com EAP e não tem uma rápida melhora com o uso de
oxigênio suplementar, diurético e vasodiltador endovenoso.

Referências Bibliográficas
1. Weng C-L, Zhao Y-T, Liu Q-H, et al. Meta-analysis: Noninvasive
ventilation in acute cardiogenic pulmonary edema. Ann Intern Med.
2010;152:590-600.
2. Peter JV, Moran JL, Phillips-Hughes J, Graham P, Bersten AD. Effect
of non-invasive positive pressure ventilation (NIPPV) on mortality in
patients with acute cardiogenic pulmonary oedema: a meta-analysis.
Lancet. 2006;367:1155-63.
3. Masip J, Roque M, Sanchez B, Fernandez R, Subirana M, Expo´sito
JA. Noninvasive ventilation in acute cardiogenic pulmonary edema:
systematic review and meta-analysis. JAMA. 2005;294:3124-30.
4. Vital FM, Saconato H, Ladeira MT, Sen A, Hawkes CA, Soares B, et al.
Non-invasive positive pressure ventilation (CPAP or bilevel NPPV) for
cardiogenic pulmonary edema. Cochrane Database Syst Rev.
2008:CD005351.
5. Gray A, Goodacre S, Newby DE, Masson M, Sampson F, Nicholl J;
3CPO Trialists. Noninvasive ventilation in acute cardiogenic pulmonary
edema. N Engl J Med. 2008;359:142-51.