MANUAL DE CONSENSO

GRUPO DE ESPECIALISTAS
EM SADE OCUPACIONAL
DE JUNDIA

O estudo
do rudo

Conrado de Assis Ruiz

Coordenador

0
 G R U P O D E E S P E C I A L I S TA S
E M S A D E O C U PA C I O N A L D E J U N D I A

O estudo do rudo

Conrado de Assis Ruiz - Coordenador

GRUPO DE ESPECIALISTAS
EM SADE OCUPACIONAL
DE JUNDIA

Contatos: conrado@email.com


2
NDICE
AGRADECIMENTOS.........................................................................................5
INTRODUO...................................................................................................6
O RUDO NO MEIO AMBIENTE.......................................................................8
CONCEITOS..............................................................................................................9
Som.........................................................................................................................9
Rudo......................................................................................................................9
Faixa Audvel..........................................................................................................9
Freqncia..............................................................................................................9
Comprimento de Onda..........................................................................................10
Decibel (dB).........................................................................................................10
Nvel de Presso Sonora.......................................................................................10
Amplitude.............................................................................................................11
Dose de Rudo.......................................................................................................11
Rudo Equivalente................................................................................................11
Tipos de Rudo......................................................................................................11
Limite de Tolerncia.............................................................................................12
O QUE IMPORTANTE SABER...........................................................................13
Porque medir o rudo?..............................................................................................14
Quais so os objetivos da medio?.........................................................................16
O que fazer quando os nveis de rudo so muito altos?..........................................17
NIC Nvel de Interferncia na Comunicao Verbal.............................................18
O OUVIDO: A ANATOMIA E A FISIOLOGIA..................................................20
Orelha externa.......................................................................................................21
Orelha mdia.........................................................................................................22
Fisiopatologia da Transmisso Sonora.....................................................................25
Orelha interna.......................................................................................................27
Etapas da fisiologia auditiva.................................................................................29
Etapas da Fisiologia Coclear................................................................................30
Fisiopatologia aplicada ao rudo...............................................................................31
Alteraes Cocleares............................................................................................31
AUDIOMETRIA OCUPACIONAL....................................................................34
Avaliao Audiolgica..............................................................................................35
Simulao e Dissimulao........................................................................................39
AUDIOMETRIA DE RESPOSTAS ELTRICAS DO TRONCO ENCEFLICO
(BERA).............................................................................................................43
EMISSES OTOACSTICAS APLICADAS PAIR.....................................47
ETIOLOGIA DAS PERDAS AUDITIVAS........................................................51
A AVALIAO OCUPACIONAL: APTO OU INAPTO ?.................................56
CONCEITO DE LESO E INCAPACIDADE....................................................59
CRITRIOS DAS ENTIDADES EM NVEL NACIONAL...............................60

3
C.A.T. E INAPTIDO: ONDE EST O BENEFCIO ?....................................64
FINALIDADES DA CAT.........................................................................................65
TIPOS DE BENEFCIOS.........................................................................................68
RESPONSABILIDADES.........................................................................................71
PROGRAMA DE CONSERVAO AUDITIVA (P.C.A.).................................80
CRIAO DE UM PROGRAMA DE CONSERVAO AUDITIVA (P.C.A.)...84
OS ELEMENTOS PARA FORMAO DO P.C.A.................................................85
O P.C.A. PASSO A PASSO.....................................................................................86
Etapa 1 Formao do Grupo de trabalho...........................................................86
Etapa 2 Auto Avaliao ( check-up individualizado ).......................................87
Etapa 3 Construindo o Novo P.C.A...................................................................88
Etapa 4 Finalizar e Redigir o Documento Base.................................................90
Etapa 5 Auto-avaliao......................................................................................91
A EMPRESA, AS INSTITUIES E A SOCIEDADE: O PAPEL DE CADA
UM....................................................................................................................93
A EMPRESA, AS INSTITUIES E A SOCIEDADE: O PAPEL DE CADA
UM....................................................................................................................94
OS QUESITOS PARA UMA PERCIA DE P.A.I.R.........................................102
CONCLUSES..............................................................................................108
Participantes do Grupo de Especialistas em Sade Ocupacional de Jundia..........111

4
Agradecimentos
Este manual o registro de uma srie de
encontros ocorridos na cidade de Jundia,
entre dedicados profissionais que
abdicaram de preciosa parcela de seu
tempo para discutir o rudo e suas
implicaes no trabalho. Para que isto fosse
possvel, muita colaborao foi necessria,
e por isto, como coordenador deste
trabalho, agradeo a todos os que direta ou
indiretamente participaram desta
empreitada.
A todos os especialistas que participaram
dos encontros: mdicos do trabalho,
otorrinolaringologistas, fonoaudilogos,
tcnicos e engenheiros de segurana do
trabalho, peritos e juzes da cidade de
Jundia.
UNIMED de Jundia, que gentilmente
cedeu o espao e os recursos necessrios
para a realizao dos encontros em seu
Ncleo de Sade Ocupacional (N.S.O.), e
que tanto vem se empenhando em seu
desenvolvimento na especialidade, em
especial ao Dr. ngelo Martins Ferreira,
que to bem compreendeu e compartilhou
nosso entusiasmo com os estudos
desenvolvidos.

5
s amigas e funcionrias do N.S.O., sempre
atentas organizao dos encontros.
Aos que atenderam aos convites do grupo,
nos brindando com a luz de seus
conhecimentos.
Na pessoa de minha esposa, Ana Maria,
agradeo muito especialmente a nossas
famlias, que compreenderam nossa
repetida ausncia.

6
 Captulo
Introduo 1
Dr. Conrado de Assis Ruiz Mdico do
Trabalho

As razes que nos levaram a estudar o

assunto, e relatar os temas discutidos e
concluses a que chegamos.

A
exposio ao rudo no trabalho tem
gerado grande parte dos problemas dos
profissionais das reas de sade e
administrao. Decises so tomadas a todo
momento, e que podem comprometer a vida
pessoal dos indivduos envolvidos, e o futuro
das instituies. No parece haver o desejado
consenso entre as partes. Desconforto e
insegurana surgem fortes num contexto
perverso, onde o mais fraco acaba por assumir
o nus do prejuzo, que pode se apresentar de
vrias formas.
O mdico do trabalho, no seu cotidiano,
freqentemente obrigado a decidir, como um
juiz poderoso, qual a conduta a tomar frente a
um trabalhador que se apresenta com alguma
perda auditiva. Muitas vezes este trabalhador
altamente especializado, h muito tempo
capacitado em uma profisso, e que
obrigatoriamente dever exercer em ambiente
ruidoso. Ser seguro permitir que o faa? Ser

7
justo impedir que o faa? Onde fincar a
bandeira que demarcar o limite entre a sade
e a doena, entre a capacidade e a
incapacidade?
Usando uma de duas palavras o mdico
decidir: apto, ou inapto. Assim se definir o
futuro de um homem, como se a sade e a
doena fossem valores absolutos, sem
qualquer gradao entre as duas. De uma
forma maniquesta, decidiremos entre Cu e
Inferno, e para um deles levaremos todos os
envolvidos nesta relao de responsabilidades.
natural que se queira fundamentar
adequadamente qualquer deciso de tamanha
importncia. natural buscar o conhecimento
e experincia de todos os profissionais afetos a
esta rea. Mdicos do trabalho,
otorrinolaringologistas, fonoaudilogos,
peritos, juzes, tcnicos e engenheiros de
segurana do trabalho, cada qual com sua
viso peculiar sobre o assunto, foram
chamados a contribuir, para a tentativa de
criao de um caminho orientado pelo
conhecimento prtico. Surgiu assim, em nosso
meio de trabalho, o grupo que discutiu em
profundidade, por mais de um ano, as facetas
deste problema.
Muitos enfrentam os mesmos dilemas que nos
propusemos a discutir, mas o fazem de forma
solitria, ainda que destemida, correndo certo
perigo pela possibilidade de desconhecerem as

8
sutilezas de cada implicao. Numa modesta e
despretensiosa tentativa de colaborar,
decidimos criar este manual, que poder servir
de suporte nos momentos em que alguma
consulta ou orientao seja necessria. No h
a pretenso de esgotar as discusses sobre o
assunto, nem de apresentar verdades
definitivas posto que, desde os tempos de
faculdade, aprendemos que as verdades
mdicas so transitrias. H, sim, a inteno
de mostrar que, luz dos conhecimentos
atuais, com bom senso e fundamentados na
cincia e no humanismo, possvel tomar
decises com relativa tranqilidade. Com esta
conscincia, poderemos talvez evitar que se
encerrem prematuramente vidas produtivas, e
impedir a runa de pessoas e seus lares.
Por julgar ser este o nosso legtimo
compromisso, apresentamos este manual.
Esperamos que dele possam se valer os que
pensarem, como ns, que a sade de um
trabalhador pode depender justamente de seu
trabalho, da forma e do local onde
executado, e que nosso dever cuidar disto.

9
 Captulo
O rudo no meio 2
ambiente
Eng. Carlos Massera Engenheiro de
Segurana

O rudo, suas caractersticas, e como

ele nos atinge.

D
e acordo com o Prof. Eng. Ricardo
Macedo (Portugal / CEE), de cujo
conceito no possvel discordar, a
sociedade moderna tem multiplicado as fontes
de rudo e aumentado o seu nvel de presso
sonora. O rudo uma das formas de poluio
mais freqentes no meio industrial. No Brasil,
a surdez a segunda maior causa de
doena profissional, sendo que o rudo afeta
o homem, simultaneamente, nos planos fsico,
psicolgico e social. Pode, com efeito:
Lesar os rgos auditivos;
Perturbar a comunicao;
Provocar irritao;
Ser fonte de fadiga;
Diminuir o rendimento do trabalho.

10
O risco da leso auditiva aumenta com o nvel
de presso sonora e com a durao da
exposio, mas depende tambm das
caractersticas do rudo, sem falarmos da
suscetibilidade individual.
Mas para entendermos com o rudo afeta o ser
humano necessrio que compreendamos
alguns conceitos bsicos, os quais so
fornecidos a seguir.

CONCEITOS
Som

qualquer oscilao de presso (no ar, gua

ou outro meio) que o ouvido humano possa
detectar. Quando o som no desejado,
molesto e incmodo, pode ser chamado de
barulho.

Rudo

um fenmeno fsico que, no caso da

Acstica, indica uma mistura de sons, cujas
freqncias no seguem uma regra precisa.

Faixa Audvel

O alcance da audio humana se estende de

aproximadamente 20 Hz a 20.000 Hz.

11
Freqncia

o nmero de vezes que a oscilao (de

presso) repetida, na unidade de tempo.
Normalmente, medida em ciclos por segundo
ou Hertz (Hz). Por exemplo:
Alta freqncia: so os sons agudos
Baixa Freqncia: so os sons graves

Comprimento de Onda

Conhecendo a velocidade e a freqncia do

som, podemos encontrar o seu comprimento
de onda, isto , a distncia fsica no ar entre
um pico de onda at o prximo, pois:
comprimento de onda = velocidade /
freqncia.
Para 20 Hz, o comprimento de onda de 20
metros.

Decibel (dB)

O som mais fraco que o ouvido humano

saudvel pode detectar de 20 milionsimos
de um pascal (ou 20 Pa....20 micro pascals).
Surpreendentemente, o ouvido humano pode
suportar presses acima de um milho de
vezes mais alta. Assim, se ns tivssemos que
medir o som em Pa, chegaramos a nmeros
bastante grandes e de difcil manejo. Para

12
evitar isto, outra escala foi criada a escala
decibel (dB).
A escala decibel usa o limiar da audio de 20
Pa como o seu ponto de partida ou presso de
referncia Isto definido para ser 0 dB. Cada
vez que se multiplica por 10 a presso sonora
em Pascal, adiciona-se 20 dB ao nvel em dB.
Desta forma, a escala dB comprime os milhes
de unidades de uma escala em apenas 120 dB
de outra escala.

Nvel de Presso Sonora

Mede a intensidade do som, cuja unidade o

decibel (dB).

Amplitude

o valor mximo atingido pela grandeza que

est sendo analisada, que pode ser:
deslocamento, velocidade, acelerao ou
presso. No caso de vibraes, as 3 primeiras
grandezas so utilizadas, enquanto que para
as vibraes sonoras, a ltima.

Dose de Rudo

A dose de rudo uma variante do rudo

equivalente, para o qual o tempo de medio
fixado em 8 horas. A nica diferena entre a
dose de rudo e o rudo equivalente que a

13
dose expressa em percentagem da exposio
diria tolerada.

Rudo Equivalente

Os nveis de rudo industriais e exteriores

flutuam ou variam de maneira aleatria com o
tempo e o potencial de dano audio
depende no s do seu nvel, mas tambm da
sua durao. Para o nvel de rudo continuo,
torna-se fcil, avaliar o efeito, mas se ele varia
com o tempo, deve-se realizar uma
dosimetria , de forma que todos os dados de
nvel de presso sonora e tempo, possam ser
analisados e calculado o nvel de rudo
equivalente (Leq), que representa um nvel de
rudo contnuo em dB(A), que possui o mesmo
potencial de leso auditiva que o nvel de rudo
varivel amostrado.
A necessidade de se usar um dosmetro de
rudo, deve-se dificuldade de se realizar os
clculos de forma manual.

Tipos de Rudo

O rudo contnuo o que permanece estvel

com variaes mximas de 3 a 5 dB(A) durante
um longo perodo.
O rudo intermitente um rudo com
variaes, maiores ou menores de
intensidade..

14
O rudo de impacto apresenta picos com
durao menor de 1 segundo, a intervalos
superiores a 1 segundo.

Limite de Tolerncia

Para fins de NR-15, a concentrao ou

intensidade mxima ou mnima, relacionada
com a natureza e o tempo de exposio do
agente, que no causar dano sade do
trabalhador, durante a sua vida laboral.
Obs.: Os LTs da NR-15 so para AT 48
horas / semanais
Para rudo intermitente / contnuo, h risco
grave e iminente para exposies, sem
proteo, a 115 dB(A).
Para rudo de impacto, h risco grave e
iminente, para exposies iguais ou superiores
a 140 dB(Linear) ou 130 dB(Fast).

15
Tabela 1: Limites de tolerncia

Limite de Tolerncia
Tipos de Rudo
(NR-15)
Rudo Contnuo / 85 dB(A) para 8 horas
Intermitente de exposio
LT = 130 dB(linear) /
dB, ccto linear e
resposta de impacto.
Rudo de Impacto OU
LT = 120 dB(C) (fast) /
dB, ccto FAST,
compensao C.

O QUE IMPORTANTE SABER

Qual a origem do rudo ?
O rudo, na sociedade moderna, provm de
diversas fontes, e as mais freqentes so:
Mecnica
Choques
Vibraes
Aerodinmica
Ressonncias (dutos)
Turbulncias (curvas, cotovelos, etc.)
Hidrodinmica
Cavitao

16
 Turbulncias
Eletromagntica
Magnetostrio
Exploses
E para que se tenha uma referncia, a seguir
apresentado um quadro com exemplos de
nveis de rudo e suas fontes.

Tabela 2: Exemplos de NPS

NPS
Fonte de Rudo
dB(A)
Leso Permanente 150
Avio a jato 140
Rebitadeira Automtica 130
Trovo 120
Metr 90
Trfego 80
60 a
Conversao Normal
70
25 a
Quarto noite
35

Porque medir o rudo?

Quando se pretende realizar o controle de uma
fonte de rudo, atender a legislao, ou
mesmo, prever o nvel de rudo de uma fbrica,
ainda na fase de projeto, o ponto chave a

17
realizao de medies. Da sua qualidade, vai
refletir o futuro de uma empresa e/ou pessoas,
pois os resultados vo influenciar objetivos,
planejamento, investimento, proteo.
O rudo apresenta grandes variaes e h um
grande nmero de tcnicas para medi-lo. O
nvel de presso sonora obtido por
decibelmetro no fornece informaes
suficientes para se poder avaliar o perigo de
uma fonte de rudo ou para servir de base para
um Programa de Conservao da Audio.
E conhecer o que voc tem que gerenciar o
melhor caminho para se obter sucesso. No
caso do rudo, verifica-se a importncia de
obter as suas caractersticas, tais como:
intensidade, freqncias principais, tipo,
durao, etc., para que possa ser analisado e
controlado, se necessrio.
Os benefcios oriundos desta atividade so
muitos, dentre eles destacam-se:
Melhorar a acstica de salas e galpes;
Saber se ele prejudicial sade ou no
e de que forma ele atua. Alm de
subsidiar pareceres para a Justia
Trabalhista, MPAs, Justia Cvel, etc.
Possibilitar a escolha correta de medidas
de preveno e correo, tais como:
correta escolha do protetor auricular,
anlise do nexo-causal em audiometrias,

18
 isolamento acstico de fontes de rudo
ou do funcionrio (cabines), etc.
Fornecer subsdios ao planejamento
decorrente da implantao do Programa
de Conservao da Audio
Favorecer o diagnstico e fornecer uma
base de dados consistente para apoiar as
aes de reduo do rudo sobre
mquinas e equipamentos.
Assegurar que o nvel de presso sonora
no incomoda a vizinhana.

Quais so os objetivos da medio?

Deve ser prtica do dia-a-dia, antes de
realizarmos qualquer trabalho, fazermos um
planejamento, e neste planejamento
respondermos a uma pergunta crucial: - Para
onde queremos ir? O que estamos buscando?
Assim, nesse sentido, abaixo seguem
questionamentos importantes, cujas respostas
devem ser buscadas, para que os objetivos do
trabalho sejam definidos e o investimento seja
bem aplicado.
Quais os objetivos da Empresa /
Diretoria ? Para onde ir?
O que a Legislao solicita ?
Atender a Lei por afinidade ou no?

19
 Quais so os nossos objetivos
profissionais?
Quais questes devem ser respondidas
pelo Monitoramento do Rudo ?
Quais decises dependem destes
resultados?
H sobre-exposio?
Haver aes de controle em seguida ?
O controle uma pequena modificao
ou depende de grandes investimentos?
O ambiente de trabalho aceitvel ou
no ?
Os resultados sero utilizados por
Sindicatos e/ou MTb?
Etc.

O que fazer quando os nveis de rudo

so muito altos?
Quando as medies comprovarem que os
nveis de presso sonora so muito altos,
devem ser tomadas providncias a fim de
reduzi-los. Embora os detalhes de um
Programa de Reduo de Rudo possam ser
um tanto complexos, h algumas linhas gerais
para se encaminhar as solues.

20
Reduo de rudo na fonte, atravs de
tratamento acstico das superfcies da
mquina ou substituio de parte da mquina
ou toda a mquina, de forma a se reduzir a
gerao de som.
Reduzindo a transmisso do som, atravs
de isolamento da fonte sonora ou atravs de
tratamento do ambiente, atravs da incluso
de superfcies absorvedoras, no teto, paredes e
piso.
Fornecer Protetor Auricular para as
pessoas expostas. Esta medida a ltima a
ser considerada como soluo definitiva e
somente deve ser usada na fase de
implantao das solues de engenharia. A
prioridade deve ser sempre direcionada para
eliminar / reduzir o nvel de rudo da fonte
geradora.
Excluir as fontes mais ruidosas, atravs da
compra de novos equipamentos, remoo para
outras reas isoladas, ou se nada for possvel,
deve-se ainda reduzir a exposio do pessoal
que trabalha no local.

21
NIC Nvel de Interferncia na
Comunicao Verbal
Uma das conseqncias do excesso de rudo
nos ambientes industriais o aumento de
acidentes devido inteligibilidade na
comunicao verbal entre os trabalhadores.
Por exemplo: uma pessoa alertando a outra ou
avisando-a de um perigo, poder no ser
ouvida.
O NIC pode ser determinado de forma simples
para quantificar a inteligibilidade na
comunicao verbal, sendo calculado atravs
da mdia aritmtica nos nveis de presso
sonoras bandas de oitava centradas em 500,
1000, 2000 e 4000 Hz. As principais variveis
consideradas para a inteligibilidade so o nvel
geral das vozes e a distncia entre o emissor
e o receptor. A seguir so apresentados alguns
exemplos:

Tabela 3: Nvel da voz em funo do nvel de

presso sonora
Tipo de Fala
Distnc Muito
Normal Alto Grito
ia (m) Alto
0,30 65 71 77 83
0,60 59 65 71 77
0,90 55 61 67 73

22
 1,20 53 59 65 71
1,50 51 57 63 69
3,60 43 49 55 61
Fonte: Efeito de Rudo e Vibraes / Samir N.
Y. Gerges

BIBLIOGRAFIA

Manual de Higiene do Trabalho na Indstria Fundao

Calouste Gulbenkian / Lisboa
Ricardo Macedo
Safety Guide - O Primeiro Guia de Segurana na Internet Brasileira
www.safetyguide.com.br
Riscos Fsicos - Fundacentro
SOBRAC- Sociedade Brasileira de Acstica -Publicaes Peridicas
Apostila de Treinamento sobre Rudo - M&M Assessoria em
Segurana
Apostila de Higiene Industrial Curso de Ps-Graduao em
Engenharia de Segurana do Trabalho - Prof. Eng. Carlos Massera
Efeito de Rudo e Vibraes - Samir N. Y. Gerges

Do Autor:
Eng. Carlos Massera
Coordenador do Safety Guide www.safetyguide.com.br
Diretor da M&M Assessoria em Segurana
Membro da ASSE American Society for Safety Engineers
Atua no Territrio Nacional em: Gerenciamento de Segurana /
Controle de Perdas / Treinamento / Higiene Industrial e Programas
de Conservao da Audio
mm.seg@terra.com.br
11 7396-1077

23
O ouvido: a Captulo
anatomia e a 3
fisiologia
Fernando Henrique Fvaro Mdico
Otorrinolaringologista
Maria Aparecida de Azevedo Meirelles
Favaro - Fonoaudiloga

Como o nosso ouvido, como ele

funciona, e de que forma pode ser
afetado pelo som que o atinge.

O
ouvido est contido no osso temporal
e tem como funes principais o
equilbrio e a audio. Para efeitos
didticos est dividido em trs partes: orelha
externa, orelha mdia e orelha interna.
Como rgo sensorial dos mais importantes,
tanto que a natureza o fez duplo e o colocou
dentro de um arcabouo sseo, rgido, para
proteg-lo das agresses externas. atravs
da funo auditiva que ns desenvolvemos a
fala e a linguagem.
Com doze semanas de gestao a estrutura
mais nobre, a orelha interna, praticamente j
est formada. Por volta da vigsima segunda

24
 Pavilho da orelha:

semana da gestao, o feto j comea a ouvir

dentro do tero materno respondendo aos
estmulos sonoro, sendo portanto,
provavelmente, o primeiro rgo sensorial a
trazer sensaes ao ser humano. Constata-se
que nenhuma experincia vivida dentro do
tero pode ser reproduzida, exceto as
auditivas.
A maturao das vias auditivas comea na vida
pr-natal e se completa no perodo ps- natal,
por volta dos dois anos de idade.
Ao longo da vida do indivduo o aparelho
auditivo sofrer agresses, podendo trazer
alteraes definitivas ou no.

Orelha externa

- apndice flexvel, de fina cartilagem elstica

recoberta de pele. Em sua poro anterior, a
pele adere firmemente, enquanto
posteriormente, entre ela e a cartilagem,
interpe-se uma camada de tecido conjuntivo
subcutneo.
Sua funo coletar e encaminhar as ondas
sonoras at a orelha mdia. O papel do
pavilho como captador de ondas sonoras tem
valor relativo, pois a ausncia do pavilho no

25
 Meato acstico externo:

incompatvel com boa acuidade auditiva. Sua

forma, dependendo da posio do ouvinte em
relao fonte sonora pode ser responsvel
por um acrscimo de 07 a 10 dB na faixa de
freqncia de 2 a 5 KHz.
Ainda contribui para a localizao da fonte
sonora (frente/atrs e direita/esquerda) e para
discriminar mudanas na elevao da fonte
sonora (acima/abaixo).

um canal que se estende desde a concha

(lateralmente) at a membrana do tmpano
(medialmente). Apresenta trajeto sinuoso,
possui uma poro cartilaginosa e uma ssea,
recoberto por pele, possui plos e glndulas
produtoras de cera.
Seu trajeto sinuoso determina a reflexo das
ondas sonoras em suas paredes, o que
contribui para proteger o aparelho auditivo
contra o traumatismo dos sons de alta
intensidade. A principal funo do meato
acstico externo, no entanto, a de proteger a
membrana do tmpano na profundidade e
manter certo equilbrio de temperatura e
umidade necessrio preservao da mesma.
Atua como um ressoador, aumentando, quando
necessrio, a intensidade sonora sobre a

26
 Cavidade timpnica:
Membrana timpnica:

membrana do tmpano, principalmente para os

sons de freqncia entre 2 e 5,5 KHz.

Orelha mdia

Desempenha a funo primordial de

transmisso da onda sonora.
A orelha mdia constituda de:
Cavidade timpnica
Antro mastideo (e espaos anexos)
Tuba auditiva.

descrita como sendo um espao irregular

entre a orelha externa e a orelha interna
(Anson & Donaldson).Esta cavidade
revestida por uma mucosa que envolve um
espao arejado, onde se encontra a cadeia
ossicular.

- representa uma parede comum ao meato

acstico externo e cavidade. como um disco
semitransparente de forma elptica. Tem duas
partes, a parte tensa e a parte flcida sendo
que a maior delas a tensa.
A tenso da membrana do tmpano, que
assegurada pela sua camada mdia de fibras,

27
 Ossculos da orelha mdia:

proporciona-lhe timas condies vibratrias.

Sob o efeito do impacto de ondas sonoras
sucessivas, a membrana do tmpano vibra no
seu todo. Alm da funo vibratria
desempenha o papel de anteparo protetor da
janela redonda, de modo que as ondas sonoras
atingem a membrana da referida janela com a
presso acstica reduzida ao mnimo e em
oposio de fase em relao s ondas sonoras
que chegam a janela oval.

- so trs ossculos mveis. Eles se estendem

desde a membrana do tmpano at a janela
oval, colocando as duas estruturas em contato,
a fim de transmitir as vibraes da membrana.
Um dos ossculos, o martelo, tem uma de suas
extremidades ligada a poro mais central da
membrana timpnica e a outra se encontra
ligada a um outro ossculo chamado bigorna
e, este por sua vez articula-se com o terceiro
ossculo da cadeia, chamado estribo, cuja
base est inserida na janela oval.
A cadeia ossicular encontra-se suspensa por
uma srie de ligamentos. Estes ligamentos e o
formato dos ossculos lhes permite um padro
caracterstico de movimentao.
As vibraes sonoras originadas no meio areo
so refletidas ao encontrarem um meio lquido

28
e perdem 999 milsimos de sua fora; s 1
milsimo da energia sonora consegue
atravessar a barreira lquida e alcanar o
aparelho auditivo. A orelha mdia serve para
corrigir a referida perda que se verifica no
trnsito das ondas sonoras do meio areo para
o lquido labirntico.
Como a transmisso do som de um meio areo
(orelha mdia) para um meio lquido (orelha
interna) ineficiente (h uma perda de energia
correspondente a 30 dB) devido a grande
diferena de mobilidade entre os dois meios, a
cadeia ossicular atua como um transformador
mecnico que equaliza as impedncias.
A diferena de rea da estrutura que recebe as
ondas de presso sonora (a membrana
timpnica tem 55mm2) e a estrutura que
transmite essas ondas orelha interna (base
do estribo na janela oval com 3,2 mm 2) requer
uma movimentao como de alavanca, que
realizada pela cadeia ossicular.
O sistema ossicular de alavanca aumenta a
fora de transmisso da membrana timpnica
em 1,3 vezes. Esta relao, multiplicada pela
diferena de rea entre a membrana timpnica
e a placa do estribo, que de dezesseis vezes,
faz com que a presso sobre o lquido da
cclea seja 22 vezes (17x1,3) maior que a
exercida pela onda sonora na membrana
timpnica.

29
 Msculos
Antro e clulas
da orelha
da mastide:
mdia:

Tensor do tmpano (martelo): empurra o

estribo para o interior do vestbulo aumentado
a tenso perilinftica. Provoca maior rigidez no
sistema e reduz a transmisso de sons
principalmente de baixas freqncias, menor
que 1 KHz.
Msculo estapdio (estribo): mascara os
sons de baixa freqncia, em ambientes
ruidosos, permitindo melhor desempenho
auditivo nas freqncias da fala; atenua nossa
prpria voz quando chega ao ouvido e protege
contra os sons de grande intensidade. A
atenuao oferecida varia de 15 a 33 dB.

- uma pequena abertura denominada dito

do antro na parte superior da parede
posterior do recesso epitimpnico,
comunica-se com uma cmara conhecida
como antro mastodeo. Seu tamanho pode
ser comparado ao de um feijo, mas varia
muito em funo da pneumatizao da
mastide. Situa-se atrs e um pouco acima
da cavidade timpnica e revestido por um
mucoperisteo semelhante ao da cavidade e
nele abrem-se numerosas clulas.

30
 Tuba auditiva:
Perfuraes
Leses ostesticas
da membrana
da cadeia
do ossicular:
tmpano:

- sua funo a de manter o arejamento das

cavidades da orelha mdia, o que assegurado
graas abertura intermitente da tuba no ato
de deglutir, bocejar ou espirrar. Permite a
orelha mdia igualar a presso ao meio
atmosfrico (orelha externa). Quando a
presso da orelha externa igual da orelha
mdia, a vibrao da unidade tmpano-
ossicular ocorre em toda sua amplitude,
transmitindo para a orelha interna o mximo
de ganho auditivo.

Fisiopatologia da Transmisso Sonora

As diversas leses anatomopatolgicas do
ouvido mdio podem trazer repercusses
negativas sobre a capacidade auditiva.

A perda de substncia decorrente da

perfurao vai reduzir a rea vibratria normal
da membrana e, portanto, a relao de
superfcie com a platina do estribo,
determinando perdas auditivas que dependem
do dimetro da perfurao.

tais leses podem levar a destruio total dos

ossculos. O ramo longo da bigorna, devido sua
deficiente vascularizao o mais vulnervel
aos processos ostesticos. Sua destruio

31
 Fixao do
Obstruo
Obstrues
Seco dada
msculo
cadeia
tubrias:
janela
ossicular:
estapdio:
redonda:

isolada pode acarretar uma perda auditiva em

torno de 60 dB.

A cadeia ossicular pode estar ntegra do ponto

de vista anatmico mas estar bloqueada em
seus movimentos total ou parcialmente,
trazendo distrbios mais ou menos intensos de
transmisso sonora, dependendo de vrios
fatores lesivos.

Trar perda auditiva somente nos casos de

bloqueio total por invaso de tecido sseo ou
fibroso cicatricial
.
As obstrues da tuba auditiva, parciais ou
totais, reduzindo ou anulando a entrada de ar
na cavidade do tmpano, vo diminuir em grau
varivel, a capacidade vibratria dos
elementos integrantes do sistema tmpano-
ossicular, acarretando perdas auditivas de
graus variveis.

ocorre nas cirurgias de otosclerose, como

conseqncia podem surgir hiperacusias
dolorosas que, no chegam a ter grande
significado clnico pois o organismo estabelece

32
 Labirinto endolinftico:

recursos de adaptao e hbito ao fim de

poucas semanas.

Orelha interna

A orelha interna localiza-se na poro petrosa

do osso temporal e engloba os rgos da
audio e do equilbrio. Consiste em:
Labirinto endolinftico (membranoso)
Labirinto perilinftico (sseo)
Cpsula tica.
o segmento do aparelho auditivo que realiza
a transduo das vibraes sonoras, que se
transformam em estmulos nervosos
especficos para o nervo acstico, que leva os
impulsos aos centros corticais da audio,
onde se d o fenmeno consciente da sensao
sonora.

sistema de canais e tubos epiteliais, repleto de

endolinfa. quase totalmente envolvido pelo
labirinto perilinftico e seu tecido de
sustentao. Suas partes principais so:
utrculo, sculo, ducto e saco endolinftico,
ductos semicirculares e suas ampolas e ducto
coclear.

33
 Labirinto perilinftico:

No assoalho do ducto coclear encontra-se o

rgo de Corti que contm clulas altamente
especializadas, as clulas ciliadas, que so
elementos sensoriais. Os grandes
aperfeioamentos do ouvido humano foram no
sentido de proporcionar melhor discriminao,
ou seja, a capacidade de distinguir pequenas
alteraes de intensidade, freqncia e tempo,
o que permitiu o advento da comunicao
humana.

um arcabouo separado do osso petroso e a

cpsula tica original. Divide-se em: vestbulo,
canais semicirculares e cclea.
Vestbulo uma cmara ovide que est em
contato com a cclea e recebe as terminaes
dos canais semicirculares. Nele encontram-se
vrias aberturas: para o nervo, para o
aqueduto do vestbulo, para os canais
semicirculares, cclea e janela oval.
Canais semicirculares so trs canais sseos,
cada um desenha dois teros de um crculo e
situa-se em ngulo reto um do outro, como os
cantos de um cubo.
Cclea possui duas e meia espiras enroladas
ao redor de uma rea central, o modolo, onde
se encontram as fibras do nervo coclear e as
clulas do gnglio de Corti. Os cortes da

34
 Cpsula tica:

cclea atravs do modolo mostram a sua

diviso em trs partes ou escalas: a escala
vestibular, ligada ao estribo, a escala
timpnica, relacionada janela redonda e a
escala mdia ou ducto coclear, onde se
encontra o rgo de Corti.

envolve o labirinto e uma categoria ssea

essencial pois se ossifica de numerosos
centros, os centros unem-se sem formar
suturas, deriva-se de cartilagem e tem seu
mximo desenvolvimento no quinto ms de
gestao.

Etapas da fisiologia auditiva

As ondas sonoras atingem a orelha externa, o

som conduzido pelo conduto auditivo externo
at a membrana timpnica resultando em
movimentao da membrana timpnica e da
cadeia ossicular que geram um deslocamento
da platina do estribo na janela oval e um
deslocamento em sentido oposto da membrana
da janela redonda. Os lquidos labirnticos
tambm so movimentados.
A movimentao da perilinfa gera as ondas de
propagao perilinftica. Cada freqncia
sonora transmitida pela perilinfa provoca
excitao mxima em determinada rea da

35
 A Cclea Ativa:

membrana basilar. Os sons agudos tm seu

ponto mximo de amplitude prximo base, os
sons mdios no ponto mdio e os sons graves
prximo ao pice.

nos ltimos dez anos os conceitos sobre a

fisiologia coclear se modificaram
fundamentalmente. No rgo de Corti existem
dois sistemas de clulas ciliadas: o das clulas
ciliadas externas e o das clulas ciliadas
internas (Oliveira, 1974; Oliveira, 1989).
Existem diferenas anatmicas entre elas que
tm implicaes na fisiologia coclear.
As clulas ciliadas externas tm uma funo
ativa e capacidade de contrao. A energia
mecnica liberada na contrao destas clulas
responsvel pelas otoemisses acsticas.
Elas funcionam como um amplificador coclear
e seriam capaz de acurada seletividade
frequencial. Tornam a cclea um verdadeiro
amplificador mecnico permitindo um
aumento de at 50 dB na intensidade de um
estmulo.
As clulas ciliadas internas so transdutores
sensoriais, os verdadeiros receptores da
mensagem sonora, produzindo codificao em
mensagem eltrica que seria enviada pelas
vias nervosas aos centros auditivos do lobo

36
temporal. Apresentam uma seletividade de
freqncia fina muito maior que as clulas
ciliadas externas

Etapas da Fisiologia Coclear

Primeira etapa transduo

mecanoeltrica nas clulas
ciliadas externas
As vibraes mecnicas da membrana basilar
e rgo de Corti provocadas pelas vibraes
da perilinfa, determinariam deslocamentos das
clulas ciliadas externas acopladas
membrana tectria, desencadeando a sua
despolarizao e hiperpolarizao. Neste
mecanismo de vibrao h uma seletividade de
freqncias imprecisas. H aparecimento de
potenciais eltricos receptores, como os
potenciais microfnicos cocleares.

Segunda etapa transduo

eletromecnica (ativa) nas
clulas ciliadas externas
Os potenciais eltricos formados provocariam
contraes mecnicas rpidas das clulas
ciliadas externas. Estas contraes constituem
a base da eletromotilidade e ocorrem em fase
com a freqncia sonora estimulante. A
membrana tectria que est presa aos clios
das clulas ciliadas externas tambm se

37
 Temporrias

contrai. Este mecanismo constitui a base do

funcionamento do amplificador coclear ativo.

Te r c e i r a e t a p a t r a n s d u o
eletromecnica nas clulas
ciliadas internas
O mecanismo ativo das clulas ciliadas
externas provoca o contato dos clios mais
longos das clulas ciliadas internas com a
membrana tectria e a conseqente inclinao
dos mesmos. Esta inclinao determina a
despolarizao das clulas ciliadas internas,
sendo liberados neurotransmissores e
ocorrendo a formao de uma mensagem
sonora codificada em impulsos eltricos, que
transmitida ao sistema nervoso central pelo
nervo acstico.

Fisiopatologia aplicada ao rudo

Alteraes Cocleares

Durante os desvios temporrios dos limiares

auditivos h alteraes discretas nas clulas
ciliadas, edemas nas terminaes nervosas
auditivas, alteraes vasculares, exausto
metablica, modificaes qumicas

38
 Permanentes

intracelulares, diminuio da rigidez dos

estereoclios, alteraes do acoplamento entre
clios e membrana tectorial. Na maior parte
das vezes, as alteraes so reversveis,
havendo recuperao do limiar mesmo com
presena de clulas lesadas.

Durante os desvios permanentes dos limiares

auditivos ocorrem alteraes no fluxo coclear,
alteraes nos estereoclios (amolecimento,
colapso, fuso, alongamento), aumento do
nmero de clulas ciliadas lesadas ao longo da
exposio, com reduo dos processos ativos
das clulas ciliadas externas, como a
capacidade de contrao rpida destas clulas,
ocorrendo a degenerao de fibra nervosa do
rgo de Corti. Quando estas alteraes
histolgicas ocorrem, no h possibilidade de
recuperao dos limiares auditivos.
BIBLIOGRAFIA:

Otaclio & Campos Tratado de Otorrinolaringologia 1 a Edio

1.994 Editora Roca Ltda
Hungria, Hlio Otorrinolaringologia 7a Edio 1.995 Editora
Guanabara Koogan S.A.
Costa, Sady Selaimen da Otorrinolaringologia: princpios e
prtica/ Sady Selaimen da Costa, Osvaldo Larcio M. Cruz e Jos
Antonio de Oliveira...(et al.) 1.994 Artes Mdicas
Paparella-Shumrick Otorrinolaringologia: Ciencias bsicas y
disciplinas afines 2a Edicin 1.982 Editorial Mdica
Panamericana S.A .
Nudelmann, Alberto Alencar PAIR Perda Auditiva Induzida pelo
Rudo/ Alberto A. Nudelmann, Everardo A . da Costa, Jos

39
Seligman, Raul N. Ibaez 1.997 Editora Bagaggem Comunicao
Ltda
Santos, Ubiratan de Paula Rudo Riscos e Preveno/ Ubiratan
de Paula Santos, Marcos Paiva Matos, Thas Catalani Morata, Vilma
Akemi Okamoto 1.994 Editora Hucitec
Ferreira Junior, Mrio Perda Auditiva Induzida por Rudo Bom
Senso e Consenso 1.998 Editora VK

40
41
Audiometria
ocupacional
Ana Maria Banhi Captulo
Fonoaudiloga
Cludia da Silva 4
Fonoaudiloga
Janana Fber Moreira
Fonoaudiloga
Maria Aparecida Favaro
Fonoaudiloga
Maria Aparecida Malta
Fonoaudiloga
Maria Goretti Arcal
Fonoaudiloga

As caractersticas de uma boa

avaliao audiolgica.

A
Audiologia refere-se cincia da
audio e ao estudo do processo
auditivo e tem sua base cientfica na
Psicoacstica, interrelacionando-se com outras
cincias. A Psicoacstica lida com os atributos
de sensao do indivduo para a freqncia,
intensidade e, ainda, em relao a rudos, sons
musicais e vozes humanas.

42
A avaliao da funo auditiva realizada por
meio de inmeros testes subjetivos que
necessitam da colaborao do indivduo para
fornecer a resposta do exame e objetivos, que
avaliam a audio do indivduo sem que ele
tenha que fornecer qualquer resposta ao teste.
Estes exames buscam informaes acerca da
audio humana.
O conhecimento da anatomia, fisiologia e
fisiopatologia da audio e dos elementos da
Acstica e Psicoacstica so pr-requisitos
essenciais ao Audiologista. O sucesso do
diagnstico depender de testes bem
elaborados, realizados com critrios cientficos
e analisados corretamente.
Apesar da relativa facilidade na sua aplicao,
a audiometria exige certas decises a serem
tomadas durante sua execuo e a pessoa mais
qualificada aquela que tenha tido formao
terico-prtica apropriada para a tarefa.
Dos cursos de nvel superior no Brasil, o de
Fonoaudiologia o que tem dedicado maior
carga horria ao assunto. Alm disso, os
Conselhos Federais de Medicina e de
Fonoaudiologia so unnimes em apontar os
Mdicos (qualquer mdico pode realizar a
audiometria, no entanto, se for o caso, esse
mdico responder penalmente por impercia)
e os Fonoaudilogos como os nicos
profissionais habilitados a executarem exames
audiolgicos, entre os quais, a audiometria.

43
Atualmente, a avaliao auditiva ocupacional
tem grande importncia sanitria, tica, social
e legal no monitoramento das perdas auditivas
nas indstrias, de acordo com a legislao
vigente, pois h a necessidade de um controle
mais rigoroso com o objetivo principal de
preservar a sade auditiva do trabalhador.

Avaliao Audiolgica
A audiometria de grande importncia para a
deteco da PAIR (Perda Auditiva Induzida por
Rudo), mas no deve ser usada como o nico
instrumento para o diagnstico. As alteraes
nos limiares auditivos detectados na
audiometria tonal podem indicar um
diagnstico preliminar, compatvel ou
sugestivo de PAIR. A confirmao s pode ser
realizada dentro de um contexto amplo, com
uma anlise mais completa de dados.
Na avaliao audiolgica ocupacional deve
constar a anamnese e a avaliao auditiva
propriamente dita.
Na anamnese deve-se investigar dados de:
Histria laborativa: existncia de
exposio ao rudo ou s substncias
ototxicas (atual e pregressa) e qual o
ambiente de trabalho e a funo (atual e
pregressa);

44
 Antecedentes pessoais: se fez uso de
medicao ototxica, a existncia de
doenas anteriores que possam alterar a
audio, a histria familiar e a exposio
ao rudo fora do ambiente de trabalho;
Histria clnica: pesquisar se o indivduo
apresenta zumbidos, hipoacusia ou
intolerncia a determinados sons.
Com relao avaliao audiolgica, deve-se
realizar:
Otoscopia ou Meatoscopia
Tem como objetivo detectar a presena de
fatores que podem influenciar
temporariamente o resultado do exame, como
rolha de cera ou corpo estranho e fatores que
no so reversveis em curto prazo como, por
exemplo, perfurao ou retrao da membrana
timpnica ou secreo no conduto auditivo
externo.
Audiometria Tonal Liminar
a determinao da menor intensidade
necessria para provocar a sensao auditiva
em cada freqncia testada. Os limiares
auditivos podem ser determinados por Via
Area, testada com fones pela passagem da
onda sonora atravs da orelha externa e mdia
chegando cclea e por Via ssea, testada
com vibrador sseo colocado na mastide,
sendo que as vibraes aplicadas so

45
transmitidas diretamente para a cclea. Na
pesquisa dos limiares auditivos, devem ser
testadas as freqncias de 0,25 a 8 kHz por
Via Area e de 0,5 a 4 kHz por Via ssea.
O teste por Via ssea s pode ser dispensado
quando o audiograma por Via Area estiver
com os limiares de audibilidade dentro dos
padres de normalidade (at 25 dBNA).
Para a realizao da audiometria, o repouso
auditivo fundamental e deve ser de 14 horas,
no mnimo, segundo a Portaria 19 do
Ministrio do Trabalho. Alm disso, necessita-
se de um ambiente adequado e de um
aparelho especfico.
O exame audiomtrico deve ser realizado em
cabine acstica, isto , ambiente
acusticamente tratado de modo que os nveis
de presso sonora em seu interior no
ultrapassem as recomendaes internacionais
(ANSI 3.1, 1991 ou parmetro OSHA 81,
apndice D). Esta cabine deve estar
acomodada em local silencioso, distante de
fontes de vibrao e isento de interferncias
que venham trazer prejuzo na execuo do
teste ou na ateno do paciente, uma vez que
a garantia da qualidade e fidedignidade do
exame depende diretamente da resposta do
paciente.
O aparelho utilizado o audimetro que
consiste, essencialmente, em um gerador de

46
correntes alternadas de varias freqncias,
dotado de dispositivos eletrnicos para
produo de tons puros, de um potencimetro
para graduar as intensidades destes tons e de
fones receptores para convert-los em som.
A calibrao deste instrumento se faz
necessria para a padronizao da freqncia
e da intensidade, j que o equipamento
utilizado no processo de determinao dos
limiares tonais dos indivduos. O audimetro
deve ser submetido aferio anual e
calibrao acstica, se necessrio, e a cada
cinco anos a calibrao eletroacstica dever
ser realizada.
Audiometria Vocal
Esta etapa do exame complementa e confirma
os resultados obtidos na Audiometria Tonal. Os
testes bsicos so: limiar de recepo de fala
ou SRT, definido como a menor intensidade na
qual o indivduo consegue identificar 50% das
palavras que lhe so apresentadas e o ndice
de Reconhecimento de Fala ou IRF, um teste
supraliminar, que avalia a maneira pela qual o
indivduo reconhece os sons da fala.
Na interpretao dos testes bsicos da
avaliao auditiva, existe a necessidade da
anlise conjunta dos dados obtidos para
determinar o grau e o tipo da deficincia
auditiva.

47
Segundo DAVIS & SILVERMANN (1970), as
perdas auditivas podem ser classificadas
quanto ao grau:
o Normal: at 25 dB
o Leve: de 26 a 40 dB
o Moderada: de 41 a 70 dB
o Severa: de 71 a 90 dB
o Profunda: maior que 91 dB
O tipo de deficincia auditiva classificado
em:
Deficincia Auditiva Condutiva:
apresenta perda auditiva por Via Area,
estando os limiares auditivos normais
por Via ssea, sem apresentar
dificuldades ou alterao nos testes de
fala;
Deficincia Auditiva Sensorioneural: a
perda auditiva atinge tanto a Via Area
como a Via ssea e na maior parte dos
casos, no h diferena entre os limiares
das Vias Area e ssea na mesma orelha
ou de no mximo 10 dB. Geralmente, o
indivduo apresenta dificuldade nos
testes de fala;
Deficincia Auditiva Mista: h um
componente condutivo associado a um
sensorioneural, portanto as vias Area e
ssea esto rebaixadas podendo-se

48
 encontrar uma diferena entre elas em
todas as freqncias ou em algumas
delas;
Deficincia Auditiva Funcional: os
resultados da audiometria tonal liminar
revelam uma perda auditiva, enquanto
que os testes de fala podem mostrar
ndices prximos ao normal. Alm disso,
o comportamento do sujeito avaliado no
est de acordo com o grau da perda
auditiva que ele apresenta na avaliao
audiolgica.

Simulao e Dissimulao
Na prtica da Audiologia Ocupacional, so
encontrados, freqentemente, trabalhadores
que simulam ou dissimulam uma perda
auditiva.
A dissimulao ocorre, quando um indivduo
que tem uma patologia auditiva, simula no t-
la, com a finalidade principal de obter um
emprego, aprovao em concurso ou ascenso
profissional. Portanto, esses casos so mais
freqentemente encontrados nos exames pr-
admissionais.
Na suspeita de um caso de dissimulao,
algumas dicas podem ajudar, como: colocar o
indivduo de costas para o examinador, de
forma que no veja os seus movimentos em

49
relao ao audimetro; utilizar sons de ritmo e
formas de apresentao variadas, com
intervalos irregulares; mascarar a orelha
contralateral; realizar os testes de
Logoaudiometria (SRT e IRF).
Mtodos mais sofisticados de pesquisa no so
necessrios para o diagnstico de
dissimulao.
No caso da simulao propriamente dita, o
indivduo simula apresentar uma perda
auditiva inexistente, com o objetivo de obter
vantagens, como indenizaes ou outros
benefcios. Esse tipo de simulao geralmente
ocorre nos exames peridicos ou demissionais.
Suspeita-se de simulao quando: houver
incoerncia entre as respostas da audiometria
tonal e a sua habilidade comunicativa fora do
teste; exagero na dificuldade de captar as
informaes pela pista visual; evitar contato
visual; pedir para escrever as instrues;
houver incoerncia entre a qualidade e
intensidade vocal e o grau da perda auditiva,
no apresentando alteraes articulatrias
mesmo em perdas profundas; parecerem
nervosos; houver perdas auditivas severas, de
caracterstica sensorioneural, com percentuais
de discriminao elevados; o sujeito portador
de perda auditiva unilateral agir como se
apresentasse problema em ambos os ouvidos e
no responder (lado da suposta deficincia
auditiva) s mais elevadas intensidades (via

50
area/via ssea) sem mascaramento
contralateral.
Com relao a esses casos de simulao, a
conduta bsica a mesma da avaliao dos
casos de dissimulao, entretanto, existem
diversas provas especficas e fceis de serem
aplicadas, como audiometrias repetidas e
testes de Logoaudiometria.
Alm dos testes j referidos que necessitam da
colaborao do indivduo, existem os mtodos
objetivos, dentre os quais podemos citar:
medida da Imitncia Acstica (medida do nvel
mnimo de resposta do reflexo acstico do
msculo estapdio), audiometria de tronco
cerebral (BERA) e Emisses Otoacsticas
Evocadas. Estes testes sero explicados em
outro captulo.
Quando um Fonoaudilogo lida com um
indivduo suspeito de apresentar perda
auditiva funcional, preciso selecionar
procedimentos com validade perante os juzes
nos possveis processos de indenizao para
compensao da invalidez.
necessrio tornar claro que uma avaliao
correta, ao contrrio de prejudicar, poder
beneficiar o trabalhador, evitando o
agravamento de uma deficincia auditiva e
propiciando seu aproveitamento em reas
onde possa produzir melhor, sem os

51
inconvenientes, para si e para a empresa, que
esse agravamento poderia acarretar.

BIBLIOGRAFIA

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Roca Ltda, 1997
JUNIOR, M. F. In: Perda Auditiva Induzida por Rudo, Bom senso e
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PORTMANN, C. & PORTMANN, M. In: Tratado de Audiologia
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Hucitec, So Paulo, 1994
Portaria 19. Secretaria de Segurana e Sade no Trabalho
Ministrio do Trabalho, abril de 1998

52
Audiometria de
Respostas Eltricas
do Tronco Captulo
Enceflico (BERA) 5
BERA Brainstem Electric Response
Audiometry

Edmir Amrico Loureno Mdico

Otorrinolaringologista
Professor assistente da Faculdade de
Medicina de Jundia.

Uma nova possibilidade de avaliao, e

suas corretas indicaes.
A Audiometria de Respostas Eltricas do
Tronco Enceflico, tambm chamada BERA ou
ABR um exame que detecta, capta e registra
as atividades eltricas dos neurnios das vias
acsticas no nervo auditivo e na via auditiva
central, reas ditas retrococleares. No um
teste tonal liminar de audio, mas uma
medida do conjunto, desde a conduo
auditiva no ouvido mdio, a transformao da
energia mecnica da onda sonora em energia

53
eltrica na cclea, at os impulsos eltricos
que percorrem o complexo neural, no
incluindo o processamento cortical, isto , a
percepo real do som. Analisa os potenciais
precoces ou de curta latncia, de 1 a 10
milissegundos (ms). Direciona os exames de
imagem, no invasivo, pois utiliza eletrodos
de superfcie, no utiliza contraste, seu custo-
benefcio baixo, altamente sensvel,
fornecendo alto nvel de informao.
A integridade perifrica e central do sistema
auditivo essencial para a aquisio da
linguagem verbal e para o seu
desenvolvimento, bem como durante toda a
vida do indivduo, sendo fundamental
salientar-se a importncia das avaliaes
objetivas da audio no auxlio diagnstico,
tratamento mais precoce possvel e
conseqentes benefcios no desenvolvimento
global da criana. Em muitos casos indica-se a
adaptao de aparelhos de amplificao
sonora individual ou prteses auditivas para
crianas nascidas com perdas auditivas
congnitas diagnosticadas no berrio. Trata-
se de uma avaliao auditiva neurofisiolgica
objetiva muito til, de alta sensibilidade e tem
grande importncia topodiagnstica, isto ,
localiza o stio da doena.
O estmulo usado para a realizao do
BERA o clique, que um som agudo e de

54
curta durao que avalia a audio numa faixa
de freqncias de 2.000 a 4.000 Hertz.
O BERA apresenta similaridade temporal
e duplicabilidade em indivduos normais. Em
alta intensidade, cinco ou seis ondas maiores
principiam em 1,5 a 2 ms e apresentam-se em
intervalos de aproximadamente 1 ms, podendo
ser detectadas nos primeiros 10 ms aps a
estimulao. Em casos patolgicos, uma
variedade de sinais mostra anormalidades
quanto ao tempo de latncia, morfologia das
ondas ou ambos.

Indicaes do BERA

Determinao do nvel mnimo de

resposta:
o Neonatos normais e lactentes de
"alto risco para deficincia
auditiva", em condies vitais
estveis, sem patologias dos
ouvidos mdio e externo: 2 a 10%
destes sero surdos, 1:2000
nascimentos em nosso meio. As
aplicaes do BERA em neonatos
de alto risco so:
neuro-otolgica: pesquisa do
grau de maturidade das vias

55
 auditivas centrais em
prematuros e lactentes.
audiolgica : deteco
precoce de deficincia
auditiva, mas tambm
pesquisa da funo auditiva
em crianas maiores,
estabelecendo se o retardo
de linguagem de causa
auditiva (limiar
eletrofisiolgico,
topodiagnstico da D.A.,
indicao do ouvido
adequado para adaptao
de A.A.S.I.)
o Crianas e adultos em que no
possvel realizar uma audiometria
convencional, por exemplo:
psicticos, autistas, deficientes
mentais e outros.
o Pesquisa de simuladores.
Hipoacusia neurosensorial e/ou
zumbidos unilaterais ou assimtricos,
pois sugere problema loco-regional,
incluindo o neurinoma do acstico.
Caracterizao do tipo de perda auditiva
do ouvido interno, coclear ou
retrococlear.

56
 Diagnstico da hidropsia endolinftica,
que o aumento da presso dos lquidos
na orelha interna, embora o melhor
exame seja a Eletrococleografia.
Topodiagnstico de doenas
neurolgicas que afetam o 8. par de
nervos cranianos e o tronco cerebral,
como a esclerose mltipla ou em placas,
doenas desmielinizantes, tumores
retrococleares e outras.
Incapacidade de aprendizagem em
crianas com m discriminao vocal,
geralmente com distrbio articulatrio e
comportamento inconsistente.
Estabelecimento do grau de coma.
Audiometria tonal normal com ausncia
de reflexos estapedianos contralaterais,
com ipsilaterais presentes.
Surdez sbita.

BERA na PAIR:

o Auxilia na deteco de simuladores.

o Enfatiza as freqncias entre 2.000 e
4.000 hz.
o No encontra aplicabilidade se a perda
auditiva for severa ou profunda.

57
 Captulo
6

Emisses
otoacsticas
aplicadas PAIR
Equipe da ATEAL :
Edmir Amrico Loureno - Mdico
Otorrinolaringologista
Professor assistente da Faculdade de
Medicina de Jundia.
Adriano L. Leite - Fonoaudilogo
Karin de A. Barros - Fonoaudiloga
Mariza C.A. Pomilio - Fonoaudiloga

Novas possibilidades na avaliao

audiolgica.

N
a atualidade, a prtica da Audiologia
clnica nas diversas reas de atuao
tem contado com a realizao de
exames complementares e objetivos que
fornecem dados relevantes para um
diagnstico preciso.
Os achados das Emisses Otoacsticas
Evocadas (EOA) e da Audiometria
Eletrofisiolgica (BERA e ECOCHG)
complementam, em alguns casos, a avaliao

58
audiolgica, para o topodiagnstico da
alterao auditiva, localizando a perda auditiva
como de origem coclear ou retrococlear. Alm
disso, por serem testes objetivos, que no
dependem da resposta do indivduo, fornecem
dados sobre perdas auditivas funcionais
quando analisados com os resultados da
imitanciometria e com as respostas para o
exame audiomtrico.
Kemp (1978) constatou a presena de uma
energia acstica produzida na orelha interna
de forma espontnea ou em resposta a um
estmulo sonoro. Essa energia, denominada
Emisses Otoacsticas, geradas pelas clulas
ciliadas externas, fornece dados importantes
sobre a funo coclear normal ou prxima do
normal.
Os tipos de EOA estudados e mais usados
clinicamente so:
EOA espontneas (EOAE) que podem ser
captadas na ausncia de estimulao
sonora e que atualmente, no tm
aplicao clnica;
EOA transitrias ou transientes (EOAT)
que necessitam de estmulo acstico
para serem desencadeadas e so
captadas em quase todas as orelhas com
limiares auditivos at 25dBNA.
EOA por produto de distoro (EOAPD):
so evocadas por dois tons puros (f1 e f2),

59
 apresentados simultaneamente e com
freqncias sonoras diferentes. Surgem
da incapacidade da cclea de amplificar
sob forma linear dois estmulos
diferentes, ocorrendo uma
intermodulao (2 f1 e f2). Podem estar
presentes em perdas auditivas de at
50dBNA.
Como aplicaes clnicas, podemos citar a
triagem auditiva neonatal, a monitorizao
auditiva em casos cirrgicos de hidropsia
endolinftica e no uso de drogas
potencialmente ototxicas.
Podemos evidenciar tambm a utilizao das
EOA para monitorizao e preveno das
perdas auditivas induzidas por rudo.
Pesquisas na rea ocupacional tm sido
desenvolvidas para contribuir com o Programa
de Conservao Auditiva nas empresas. O
objetivo principal associar s audiometrias
referenciais e seqenciais o exame objetivo
para avaliar a sensibilidade das clulas ciliadas
externas exposio ao rudo.
Segundo Lopes Filho e Cols. 1997, trabalhos
relatam que em indivduos susceptveis a PAIR,
h uma diminuio da amplitude das respostas
das EOA quando o exame realizado aps
exposio a rudo intenso.

60
Tambm se pode utilizar EOA para pacientes
com dificuldades na realizao do exame
audiomtrico ou simuladores.
Portanto, deve-se ressaltar que a associao de
exames objetivos avaliao audiolgica til
em alguns casos, permitindo maior
especificidade no topodiagnstico das
deficincias auditivas sensorioneurais
fornecendo, assim, ao mdico melhores
condies para determinar sua conduta e o
processo de reabilitao do indivduo.

Bibliografia:
Fr., M.F; PAIR Bom Senso e Consenso; So Paulo, Editora Vk,
1998
Filho, O. L et al; Tratado de Fonoaudiologia, So Paulo, Editora
Roca, 1997
Azevedo, M.F; Emisses Otoacsticas na Prtica Clnica, So
Paulo, 2000
Bobbin, R.P; lhemical Receptors on Outer Hair Cell and Their
Molecular Mechanisms; New Orleans, Lousiana (Manual do
ILO 89)

61
62
 Captulo
7

Etiologia das perdas

auditivas
Edmir Amrico Loureno Mdico
Otorrinolaringologista
Professor assistente da Faculdade de
Medicina de Jundia.

Causas possveis para as perdas

auditivas, para considerao em um
diagnstico diferencial.

O
diagnstico diferencial das perdas
auditivas de fundamental
importncia para o correto desenrolar
do tratamento mdico e da postura a se adotar
frente possibilidade laboral de um
trabalhador.
Doena local:
o Orelha externa: cermen
impactado, queratoses do canal
auditivo externo, otites externas. .
o Infeco local: m funo tubria,
otites mdias.
o Trauma acstico agudo (ex:
exploses) e PAIR (perda auditiva
induzida por rudo).

63
 o Otospongiose familiar,
otospongiose autoimune
(anticorpos anti-cclea),
osteodistrofias.
o Vasculopatia local
(microcirculao).
o Hidropsia (Menire) idioptica,
com duas formas: Menire coclear
e Menire vestibular.
o Fstula perilinftica: traumtica -
implosiva e explosiva (esforo
fsico, hidropsia labirntica),
espontnea ou idioptica,
barotrauma, fstula infecciosa
(com labirintite infecciosa),
infeco necrotizante e/ou eroso
(ex: colesteatoma).
o Tumores: schwanoma (neurinoma)
do acstico.
o Traumas e iatrogenias: ps-
cirrgico, contuses (comoo
labirntica e trauma craniano ou
espinal), fratura da cpsula tica,
fstula ps-traumtica.

Doenas Sistmicas:
o Causas neonatais: rubola
congnita, incompatibilidade do

64
 fator Rh, hipxia, kernicterus
(ictercia neonatal), doena de
Mondini, estreitamento congnito
dos canais auditivos internos e
outras malformaes da orelha
interna.
o Causas infecciosas: influenza,
caxumba, sarampo,
citomegalovrus, meningite
(fngica, bacteriana, viral), lues,
tuberculose e outras
micobacterioses, fungos
(mucormicose, aspergilose,
candidase, blastomicose e
criptococose), labirintite a vrus,
labirintite bacteriana,
perilabirintite ou labirintite serosa
e labirintite circunscrita.
o Ototxicos: antibiticos (ex:
aminoglicosdeos),
quimioterpicos, antimalricos,
metais pesados, quinidina,
monxido de carbono, salicilatos,
quinino, alguns diurticos,
antiinflamatrios no esterides,
barbitricos, anticonvulsivantes,
anovulatrios, bloqueadores do
apetite, psicotrpicos diversos,
lcool, cafena, nicotina,
inseticidas e muitos outros.

65
o Presbiacusia.
o Doenas Metablicas,
Endocrinolgicas e Hereditrias:
Diabetes mellitus, hipoglicemia
reacional (pr-diabetes),
dislipidemias, hipotireoidismo,
hipertireoidismo, disfuno
hormonal ovariana,
hipopituitarismo,
hiperlipoproteinemia familiar,
Doena de Paget (fosfatase
alcalina), Sndrome de Jervell e
Lange Nielson, degenerao
familiar progressiva, ototoxicidade
familiar por estreptomicina,
anemia falciforme, doena de Von
Recklinghausen.
o Doenas hematolgicas: anemia,
leucemia, policitemia e outras.
o Doena Autoimune da Orelha
Interna.
o Tumores: benignos, como o
glmus jugular, glmus timpnico,
schwanoma e tumores malignos -
primrios ou metastticos da base
do crnio ou fossa posterior, como
ependimoma, astrocitoma,
meduloblastoma e outros.

66
o Vasculite: artrite reumatide,
artrite de clulas gigantes,
poliarterite nodosa, angete
leucocitoclstica entre outras.
o Doenas Vasculares: A.V.C. (a.
vertebral, a. cerebelar pstero-
inferior, a. cerebral ntero-inferior,
isquemia vrtebro-basilar,
trombose do seio lateral),
aneurisma de cartida interna ou
artria basilar, Sndrome do roubo
da subclvia, insuficincia
coronariana, infarto do miocrdio,
arteriosclerose, hipertenso
arterial sistmica, hemorragias,
embolias, enxaqueca, surdez e
vertigem sbita.
o Coluna cervical: inflamatria,
degenerativa, vascular
(compresso da artria vertebral),
traumtica ou tumoral.
o Infestaes: Fascola heptica,
miase, ascaridase.
o Doenas do SNC: tumor de ngulo
ponto-cerebelar, epilepsia do lobo
temporal, sndromes
degenerativas ou atrficas,
localizadas ou difusas, como a
siringobulbia, esclerose mltipla,
paralisia bulbar aguda, paralisia

67
 bulbar progressiva, paralisia
pseudobulbar; Sndrome da
degenerao cerebelar
paraneoplsica; leses centrais
diversas, incluindo as decorrentes
de alteraes vasculares e
cervicais.
o Doenas do Armazenamento de
Lpides (do SRE): congnitas
(Gaucher, Niemann - Pick),
Lettere-Siwe, Hand-Schuller-
Christian, Granuloma Eosinfilo,
Lipocondrodistrofia (Gargolismo).
o Funcional: sndromes
psicofuncionais, histeria,
neuroses, psicoses.
o Outras: alergia, sarcoidose,
Granulomatose de Wegener,
insuficincia renal, insuficincia
heptica, coagulopatia, simulao.
o Idioptica.

68
 Captulo
A avaliao 8
ocupacional: Apto
ou inapto ?
Dr. Jorge Eduardo de Fontes Rocha
Mdico do Trabalho

Como podemos definir quem est apto

a trabalhar em ambiente ruidoso, e sob
quais condies.
Quais os critrios de aptido para
portadores de P.A.I.R-O (Perda Auditiva
Induzida Pelo Rudo Ocupacional).

E
mbora a Sade Ocupacional no Brasil
tenha tido nomes de extrema expresso
em nvel Nacional e Internacional na
rea de Higiene Publica antes da
recomendao da OIT de 1953, foi aps esse
evento que, anos mais tarde, e devido ao alto
ndices de acidentes de trabalho no Pas, o
Governo se viu obrigado a normatizar a
insero de profissionais na rea de Sade e
Segurana nas empresas Brasileiras.
A recm-criada Fundacentro organizou a
partir de 1973 os "famosos" cursos de
capacitao para mdicos, engenheiros e

69
enfermeiros visando atender rapidamente a
oferta na rea.
Muitos desses profissionais, principalmente
mdicos, fizeram dessa 2 especialidade
verdadeiros bicos para complementao
salarial sem se preocuparem com a verdadeira
misso que a especialidade exigia. Esse
pensamento, infelizmente, ainda persiste,
embora em menor nmero.
Porm as exigncias legais que normatizam as
relaes Sade / Trabalho tm levado os
Mdicos do Trabalho a, cada vez mais, abraar
a Sade Ocupacional como sua atividade
principal. Quando no so seguidas tornam
vulnerveis, do ponto de vista legal, mdicos e
empresas.
Uma delas, devido falta de critrio nico, a
definio da aptido de trabalhador portador
de P.A.I.R-O, ao se candidatar a emprego em
uma empresa com demanda de rudo acima de
80 - 85 dB(A).
Como vimos, o mdico do trabalho no est no
mercado, atualmente, apenas para
cumprimento de uma exigncia legal. Existe
uma forte relao com a higiene industrial, e
laos sociais importantes com a Sade do
Trabalhador.
O modelo da histria natural da doena,
proposto por Leavell e Clark, ilustra o
equilbrio das relaes entre o agente

70
causador da patologia, o meio ambiente e o
hospedeiro (trabalhador) .
O desequilbrio do "triangulo epidemiolgico"
o responsvel pelo incio das doenas, que
passam desapercebidas por um certo perodo
de tempo, chamado pr-patognico. No caso
da P.A.I.R, este perodo pode ser longo at o
surgimento dos primeiros sinais de alterao
no audiograma de rotina. As "aes primrias
de sade devem ser realizadas nesse perodo
com a finalidade de evitar o desequilbrio e
conseqentemente o aparecimento da doena.

Figura 1 - Tringulo de Leavell & Clark

71
Figura 2 - Histria natural da doena.
So elas basicamente, no caso de surdez
Ocupacional, as palestras educativas, medidas
de proteo coletiva e individual, etc.
No perodo patognico, quando as defesas do
indivduo foram vencidas e a patologia
emerge, as "aes secundrias de sade"
trabalham no sentido de tratar e evitar que o
agente causador do desequilbrio agrave ainda
mais a leso estabelecida.
No caso do candidato portador de P.A.I..R.-O.,
ele j se encontra no perodo patognico,
comumente assintomtico. Quer trabalhar, as
leis pedem para no haver descriminao, mas
do ponto de vista tico e epidemiolgico o
mdico do trabalho fica em uma encruzilhada
delicada.

72
CONCEITO DE LESO E INCAPACIDADE

O entalhe no audiograma tipo gota em 3, 4 e

6 KHz, por si s, no deve ser interpretado
como leso do ouvido interno que apresente
incapacidade auditiva. Este conceito muito
mais amplo e necessita de outros testes para
ser afirmado. comum trabalhadores com
perdas moderadas e at severas, na faixa de
alta freqncia, no se queixarem de
dificuldade auditiva, e outros com perdas
menores nessas freqncias, associadas ou
no a zumbido, apresentarem dificuldade de
comunicao oral dentro ou fora do ambiente
ruidoso.
Por todos esses motivos a incapacidade para o
trabalho no deve ser analisada somente pela
audiometria tonal. A logoaudiometria, a
demanda auditiva do posto de trabalho, o tipo
de profisso, e o P.C.A. da empresa so
elementos importantes para o mdico do
trabalho tomar sua deciso.
A O.M.S., em 1980, conceituou as deficincias
da seguinte maneira.
1) impairment: distrbio em nvel de rgo
anormalidade na funo ou estrutura.
2) disability : distrbio em nvel da pessoa -
conseqncia da anormalidade na atividade e
no desempenho da funo

73
3) handicap : desvantagem na integrao
com o ambiente (social e profissional)

74
 MinistrioNacional
Instituto Do Trabalho
De Segurana
e EmpregoSocial - INSS

CRITRIOS DAS ENTIDADES EM NVEL

NACIONAL

NR- 7 - Portaria n. 19, de 9 de Abril de 1998 -

Instrui sobre os parmetros de monitorizao
da exposio ocupacional ao risco de
exposio a presso sonora elevada.
- Critrio de aptido do mdico coordenador
do P.C.M.S.O. e no deve ter carter
discriminatrio.
- Alm do audiograma, levar em considerao
a anamnese, idade, exame otoscpico, a
demanda auditiva na funo. exposio no
ocupacional, capacitao profissional e o P.C.A.
da empresa.
- Enquadrar o funcionrio no relatrio anual
do P.C.M.S.O.

Ordem de Servio n. 608 5/O8/98 - Norma

tcnica de avaliao de incapacidade para fins
de Beneficio - Surdez Ocupacional.
SEO II (Resumo)
A perda neurosensorial, por si s, no
incapacita o indivduo para o trabalho, na
maioria das vezes.

75
 Conselho Federal de Medicina

Avaliar repercusso da doena na capacidade

de trabalho.
O bem jurdico no se centra na leso ou
integridade fsica e sim na capacidade do
segurado exercer a profisso.
Reduo na capacidade auditiva s gera
beneficio para profisses que necessitam 100%
de acuidade da audio .
Nos casos de nexo tcnico confirmado, e na
remisso dos sinais e sintomas que
fundamentaram a existncia da incapacidade
laborativa, cessa o auxlio-doena. que pode
ocorrer no exame inicial, e o retorno dever
dar-se em ambiente e funo adequados sem o
risco de exposio (C R E M + carta de
recomendao para a empresa).

Resoluo n. 1488/98 - Aos mdicos que

prestam assistncia aos Trabalhadores . Cabe
aos Mdicos (Resumo) :
Estudo do local do trabalho;
Identificao dos riscos;
Avaliar as condies de Sade do Trabalhador
para determinadas funes e / ou ambientes,
indicando sua locao para trabalhos
compatveis com sua condio de sade;

76
 Associao Nacional de Mdicos
do Trabalho ANAMT

Promover o acesso ao trabalho de portadores

com afeces no as agrave ou ponha em risco
uma vida;
Sero responsabilizados por atos que
concorram para agravos sade ....

Procedimentos mdico-administrativos
Sugesto 1 - PAIR-O
Candidatos portadores de audiogramas
compatveis com PAIR-O com perdas leves
podero ser admitidos nas empresas com um
adequado P.C.A..
Considerar de baixo risco: limiares auditivos
estabilizados (3 audiometrias semestrais
semelhantes) que ir ser exposto em ambiente
de rudo semelhante ou menor que o que
desenvolveu a PAIR-O.
Considerar de alto risco: jovens com PAIR
em ambientes com rudo acima de 90 dB(A),
trabalhador com anacusia em ambiente com
rudo maior que 80d8(A), trabalhador com
perda neurosensorial de outra causa, nas
baixas freqncias, portador de otite crnica.

77
 Concluso Analisando todos os
critrios aqui expostos,
nenhuma norma, lei, parecer ou sugesto
define o que a aptido no termo exato. O
"sim" ou o "no" est sempre a critrio do
mdico responsvel pelo exame. Se de um lado
no pode haver descriminao, do outro, expor
um indivduo, mesmo assintomtico ao mesmo
risco que o levou a adquirir aquela leso,
parece no ser muito tico.
No podemos esquecer que o candidato
portador de leso coclear com perda ou no da
capacidade auditiva j se encontra no perodo
patognico da histria natural da doena e
portanto com desequilbrio no "tringulo
epidemiolgico" onde as aes secundrias da
sade j se fazem necessria e uma delas o
afastamento do ambiente insalubre.
O mdico deve esclarecer o empregador sobre
a condio ideal para locar um candidato em
um determinado posto de trabalho,
principalmente quanto necessidade de
implementar um PCA eficaz, e alertar para as
possveis sanses judiciais caso a doena pr-
existente se agrave.
Cabe ao mdico, quando aprovar um candidato
com PAIR-O, emitir o atestado como apto com
restrio a ambientes ruidosos acima de 85
dB(A), ou 80 dB(A) em casos mais graves,
sendo de responsabilidade da empresa o
contrato administrativo.

78
A ANAMT sugere em caso de admisso :
a) Esclarecer a condio auditiva para o
candidato.
b) Colher sua assinatura no exame
audiomtrico
c) Oficializar com a rea o plano de
conservao auditiva especfico para aquele
trabalhador, colhendo assinatura da chefia que
optou pela admisso e do prprio trabalhador.
1) Discutir com o trabalhador e a empresa a
convenincia de se obter a CAT da empresa
anterior (ou pelo prprio candidato),
registrando-a na Previdncia Social, junto com
a audiometria alterada .

79
C.A.T. e inaptido:
onde est o
benefcio ? Captulo
Eloza Firakawa Mdica 9
Perita do INSS
Jos Luiz Francischinelli
Coordenador do Centro de Referncia
em Sade do Trabalhador Jundia

O significado da CAT, suas

conseqncias para trabalhador e
entidades.

O
presente captulo procurar apresentar
de forma clara as finalidades da
Comunicao de Acidente de Trabalho
(C.A.T.), tipos de benefcio existentes no
sistema previdencirio, e as responsabilidades
de cada parte envolvida com o documento, de
acordo com suas atribuies precpuas, por
fora de instrumentos bastantes para defini-
las. Por tpicos, sero apresentados:
FINALIDADES DA CAT
TIPOS DE BENEFCIO
RESPONSABILIDADES

80
FINALIDADES DA CAT
C.A.T. Comunicao de Acidente de Trabalho:
A empresa dever comunicar todos os casos
com diagnstico firmado de PERDA AUDITIVA
SENSRIO NEURAL por exposio
continuada a nveis elevados de presso
sonora ocupacional, Previdncia Social
atravs de formulrio prprio denominado
CAT, com o devido preenchimento. Consta o
mesmo de uma parte denominada ATESTADO
MDICO onde as informaes devem ser
prestadas pelo Medico do Trabalho da
empresa ou pelo mdico assistente (do servio
de sade pblica ou privado), que conhea o
local de trabalho e a atividade do empregado,
para fundamentar o nexo causal, bem como o
exame audiomtrico e o exame clnico,
sugerindo se h necessidade ou no de
afastamento laboral.
Na falta de comunicao por parte da
empresa, podem formaliz-la, o prprio
acidentado, seus dependentes, entidade
sindical competente, o mdico que assiste ou
qualquer entidade pblica.
A CAT dever ser encaminhada ao INSS:
At o 1 dia til aps a data do incio da
incapacidade;

81
 At o 1 dia til, aps a data em que foi
firmado o diagnstico
O formulrio CAT emitido em 6 (seis) vias,
com a seguinte destinao:
INSS
SUS/CENTRO DE REFERNCIA EM
SADE DO TRABALHADOR
DRT MTb
EMPRESA
SINDICATO DE CLASSE
SEGURADO OU DEPENDENTE

Recebendo a CAT corretamente preenchida, o

Setor de Benefcios do INSS registrar o caso
e far a caracterizao do nexo administrativo,
sem prejuzo da concluso posterior pela
Percia Mdica.
A sugesto do tempo de afastamento dever
ser descrita no Atestado Mdico, que de modo
algum, vincular a deciso pericial quanto ao
perodo de afastamento.
O nexo tcnico s ser estabelecido caso a
previso de afastamento maior que 15 (quinze)
dias se confirme.
Caso haja recomendao de afastamento do
trabalho por um perodo superior a 15 (quinze)

82
dias, o setor de benefcios do INSS
encaminhar o segurado ao setor de Percias
Mdicas para realizao do Exame Pericial.

83
Figura 5 Formulrio CAT

84
 ESPCIE 91
90 (E 91)
99 90)
99)

TIPOS DE BENEFCIOS

Sendo confirmado o diagnstico de Perda

Auditiva Sensorioneural por exposio
continuada a nveis elevados de Presso
Sonora Ocupacional, deve ser emitida a CAT,
cuja notificao tem por finalidade o registro e
a vigilncia, no necessariamente para
afastamento das funes laborativas.

Registro da CAT com afastamento do trabalho

inferior a 16 (dezesseis) dias.
Benefcio em auxlio doena acidentrio
(afastamento superior a 16 dias). Conduta
Pericial: O perito do INSS deve desempenhar
suas atividades com tica, competncia, boa
tcnica e respeito aos dispositivos legais e
administrativos, devendo conceder o que for
de direito e negar toda pretenso injusta e/ou
descabida. So trs as etapas de sua avaliao:

Identificao e caracterizao do quadro

clnico do segurado: A anlise da CAT
o elemento que trar para o mdico
perito, informaes oriundas do mdico
do trabalho a respeito das condies
clnicas do examinado, bem como

85
motivos pelo qual o mdico do trabalho,
ou outro, diagnostica perda auditiva
sensorioneural por exposio continuada
a nveis elevados de presso sonora
ocupacional e a necessidade de
afastamento do trabalho. A CAT deve
conter elementos que no deixem
dvidas quanto ao diagnstico.
Podero/devero ser solicitadas, ao
mdico responsvel da empresa ou ao
mdico assistente, informaes
adicionais tais como:

o Exposio a nvel de presso

sonora elevado (atual e
pregressa);
o Exposio a substncias qumicas;
o Exposio a vibraes;
o Informaes de exames pr-
admissionais
/peridicos/demissionais;
o Uso de EPI, existncia de proteo
coletiva e do PCA - Programa de
Conservao Auditiva;
o Descrio detalhada da funo
exercida;
o Exame audiolgico:
otolgico/clnico e audiomtrico

86
 Avaliao da incapacidade Exame
Mdico Pericial: O papel do perito, ao
analisar um caso de perda auditiva
sensorioneural por exposio continuada
a nveis elevados de Presso Sonora
Ocupacional o de verificar se h ou no
incapacidade laborativa. A avaliao
clnica, no seu estgio atual, permite ao
perito entender a sintomatologia e sua
repercusso frente atividade laboral
habitual. O registro claro e conciso de
todos os sinais e sintomas permite, na
sua quase totalidade, decidir sobre a
capacidade laboral.
Correlacionamento ao trabalho: De
posse destas informaes, o perito tem
condies, na grande maioria dos casos,
de analisar as condies laborativas e
decidir sobre a caracterizao do Nexo
Tcnico (nexo de causa e efeito entre a
doena e o trabalho). Nas ocasies em
que persistirem dvidas, existe a
necessidade de realizao de
vistoria/diligncia no local de trabalho
de examinado, pelo perito, para
completar as anlises.

87
 ESPCIE 92
94 (E 92)
94)

Benefcio com auxlio-acidente. A perda da

audio, em qualquer grau, somente
proporcionar a concesso do auxlio-acidente
quando, alm do reconhecimento do nexo de
causa entre o trabalho e a doena, resultar
comprovadamente na reduo ou perda da
capacidade para o trabalho que habitualmente
exercia (Artigo 104, pargrafo 5 do
Regulamento da Previdncia Social). OBS: Da
habilitao e da Reabilitao Profissional:
Devero ser habilitados e/ou reabilitados, o
beneficirio incapacitado parcial ou totalmente
para o trabalho.

Aposentadoria por invalidez. Conceito de

invalidez: A invalidez pode ser conceituada
como a incapacidade laborativa total,
permanente e multiprofissional (abrange
diversas atividades profissionais), insusceptvel
de recuperao ou reabilitao profissional,
que corresponde incapacidade geral de
ganho, em conseqncia do acidente.

88
 EMPRESA:

RESPONSABILIDADES

A responsabilidade da empresa determinada

atravs de mdico do trabalho responsvel
pelo PCMSO Programa de Preveno de
Riscos Ambientais (Portaria 24, de Dezembro
de 1.994, do MTb), quanto ao aspecto
preventivo e particularidades que envolvem a
presente patologia; requerendo pronta
interveno com a identificao do risco, s
primeiras alteraes audiomtricas e
sintomatolgicas. Aes:

Identificar reas de risco na empresa,

detectando as tarefas pertinentes a cada
funo, com estudo das ferramentas e
ciclos de trabalho, tomando pr base o
Cdigo Brasileiro de Ocupaes (CBO), e
informar os responsveis, lembrando do
perfil epidemiolgico da doena e
sobretudo no disposto na NR-7
(PCMSO), NR-9 (PPRA) e NR-15;
Medidas preventivas nos postos de
trabalho para minimizar/neutralizar os
riscos, atravs de proteo coletiva e/ou
individual;

89
 Delegacia Regional do
Trabalho DRT (DOU)

Monitoramento audiomtrico de todos

obreiros expostos ao risco (rudo) e,
sendo confirmado diagnstico de Perda
Auditiva sensorioneural por exposio
continuada a nveis elevados de Presso
Sonora Ocupacional, dever ser emitida
a CAT, bem como efetivar a reavaliao
dos mesmos atravs do PCA. Caso o PCA
no exista, dever ser implantado;
Manter atualizados os dados referentes
s condies de sade do empregado,
em especfico, a audiometria.

Considerando a Perda Auditiva sensorioneural

por exposio continuada a nveis elevados de
presso sonora ocupacional com resultado do
desajuste no sistema homem/trabalho, a
atuao efetiva das DRT, identificando,
propondo solues e aplicando penalizaes,
tem importncia fundamental na abordagem
preventiva e interinstitucional da questo.
Aes:
Coordenar a execuo das atividades
relacionadas com a segurana, higiene e
Medicina do Trabalho e preveno de
acidentes nas reas urbanas e rurais, em
mbito estadual;

90
 Proporcionar as condies necessrias
para os trabalhos de pesquisas
regionais, na rea de segurana e sade
do trabalho, nas empresas que mais
contribuem com os ndices de acidente
de trabalho;
Designar engenheiro ou mdico do
trabalho mediante solicitao ao servio
de Relaes do trabalho para participar
das negociaes;
Programar as atividades de inspeo de
segurana e sade do trabalho;
Propor intercmbio com os rgos do
poder pblico, entidades privadas, em
nveis estadual e municipal, objetivando
a elaborao dos programas de
segurana e sade do trabalho;
Promover mtodos capazes de integrar
as aes de inspeo de segurana e
sade do trabalho no mbito estadual;
Permutar informaes, com entidades
afins pblicas e/ou privadas, sobre
mtodos, tcnicas e processos utilizados
em matria de higiene, segurana e
sade do trabalho;
Fornecer dados para a elaborao de
normas urbanas e rurais, sobre higiene,
segurana e medicina do trabalho;

91
 Inspecionar o cumprimento das normas
regulamentadoras de segurana e sade
do trabalho;
Orientar e supervisionar a alimentao
do trabalhador, bem como levantar as
condies de alimentao nos
estabelecimentos;
Realizar o cadastramento das empresas
inspecionadas, com anotaes das
notificaes, infraes e percias, bem
como elaborar quadros estatsticos;
Acompanhar as atividades de inspeo
de segurana e sade do trabalho;
Analisar e registrar a documentao
referente s normas relativas higiene,
segurana e sade do trabalho;
Colaborar nas Campanhas de Preveno
de Acidente de Trabalho;
Propor medidas corretivas para as
distores identificadas na execuo dos
programas de aes;
Propor adequao aos procedimentos
administrativos, segundo critrios de
funcionabilidade, simplificao e
produtividade;
Cadastrar CIPA, SESMT, Caldeiras e
cursos de treinamento referentes

92
 TRABALHADOR

higiene, segurana e sade do

trabalhador.

Considerando o trabalhador como o centro de

ateno em matria da relao indivduo-
trabalho e principal interessado na
manuteno da sua sade, este dever:
Procurar imediata ateno mdica ao
sentir algum sintoma suspeito;
Cumprir o tratamento clnico prescrito e
atender com presteza s solicitaes do
mdico assistente;
Sabendo do risco inerente sua
atividade, evitar outras exposies
concomitantes e horas extras,
obedecendo s determinaes emanadas
de acordos coletivos e/ou dissdios,
quanto ao seu limite de horrio de
trabalho, e observar as normas de
segurana da empresa, acatando as
medidas de proteo individual e
coletiva;
Descrever com detalhes e preciso suas
atividades na empresa e fora dela;
Acatar todas as determinaes do INSS,
para fins de benefcios.

93
 Conscientizar-se que a manuteno e
recuperao de sua sade dependem de
sua efetiva colaborao em todos os
nveis de ateno da sade do
trabalhador.

Estabelecer critrios uniformes para

reconhecimento de patologias
ocupacionais e avaliao das
incapacidades laborativas;
Agilizar as medidas necessrias para
recuperao e/ou reabilitao
profissional, evitando a evoluo das
leses, com nus desnecessrio ao
sistema previdencirio e seus segurados;
Reconhecer que um dos principais
fatores contributivos para o
aparecimento dessas leses pode ser a
inadequao do sistema e dos mtodos
de trabalho, decorrente do
descumprimento das determinaes
contidas nas NR: 1,6,7,9, e 15; deve
fazer gestes para evitar tal situao;
Desmistificar a Perda Auditiva
sensorioneural por exposio continuada
a Nveis Elevados de Presso Sonora
Ocupacional, e orientar o segurado e a

94
 SINDICATO DA CATEGORIA
(CONSTITUIO
FEDERAL CLT)

empresa quanto s suas

responsabilidades decorrentes de
benefcios indevidos, motivados por
fatores extra-doena incapacitante;
Evitar o nus decorrente de diagnsticos
imprecisos e mal conduzidos que levam
extenso do benefcio acidentrio para
patologias que fogem natureza desta
questo;
Estabelecer gestes para corrigir
distores existentes no fluxo dos
encaminhamentos de segurados para o
sistema;
Realizar as aes regressivas
pertinentes;
Fiscalizar o cumprimento das medidas
preventivas recomendadas.

importante a presena atuante da

representao sindical, em defesa de seus
associados, no aprimoramento das relaes
capital / trabalho, priorizando o bem estar e a
integridade do seu elemento mais nobre, o ser
humano, por meio de melhoria nas condies
de trabalho:

95
 SISTEMA NICO DE SADE
SUS (LEI
8.080/90)

Defesa dos direitos e interesses coletivos

e individuais da categoria, inclusive em
questes judiciais ou administrativas;
Assegurar a participao dos
trabalhadores e empregados nos
colegiados dos rgos pblicos em que
seus interesses profissionais ou
previdencirios sejam objeto de
discusso e deliberao.

Considerando a natureza e a importncia dos

aspectos de vigilncia/controle quanto sade
no trabalho, o pronto atendimento nos casos
acometidos pela doena e a busca precoce do
restabelecimento das condies de sade do
trabalhador, Direo Nacional do SUS
compete:
Participar na formulao e na
implantao de polticas:
De controle das agresses do meio
ambiente;
De saneamento bsico;
Relativas s condies e ambiente do
trabalho.

96
 Definir e coordenar os sistemas:
De vigilncia epidemiolgica;
De vigilncia sade do trabalhador.
Participar das definies das normas e
mecanismos de controle, com rgos
afins, de agravo sobre o meio ambiente
ou dele decorrentes, que tenham
repercusso na sade humana;
Participar da definio de normas,
critrios e padres para o controle das
condies e dos ambientes de trabalho e
coordenar a poltica de sade do
trabalho;
Coordenar e participar na execuo das
aes de vigilncia epidemiolgica;
Promover articulao com os rgos
educacionais e de fiscalizao do
exerccio profissional, bem como com
entidades representativas de formao
de recursos humanos na rea de sade;
Prestar cooperao tcnica e financeira
aos Estados do Distrito Federal e aos
municpios para aperfeioamento de sua
atuao institucional;
Promover a descentralizao para as
Unidades Federadas e para os
municpios, de servios e aes de

97
 sade, respectivamente de abrangncia
estadual e municipal;
Acompanhar, controlar e avaliar as aes
e os servios de sade, respeitadas as
competncias estaduais e municipais;
Elaborar o Planejamento Estratgico
Nacional no mbito do SUS, em
cooperao tcnica com os Estados,
Municpios e Distrito Federal.

BIBLIOGRAFIA

Regulamento da Previdncia Social Decreto n 3.048, de 06 de

maio de 1.999;
Legislao Previdenciria Leis n 6.212 (custeio) e 8.213
(benefcios) de 24 de julho de 1.991;
Ordem de Servio ISS/DSS n 608.

98
99
 Captulo
10

Programa de
Conservao
Auditiva (P.C.A.)
Ktia Novicki Kaam - - Fonoaudiloga
Maria Goretti Fonoaudiloga

O que um Programa de Conservao

Auditiva, sua importncia, e qual a
responsabilidade de profissionais com
ele envolvidos.

O
Programa de Conservao Auditiva
um conjunto de medidas que tem
objetivos impedir que determinadas
condies de trabalho provoquem deteriorao
dos limiares auditivos. Deve ser desenvolvido
dentro da empresa por profissionais que
estejam capacitados e envolvidos com a
preveno e a reduo dos acidentes de
trabalho.
Este programa envolve a atuao de uma
equipe multidisciplinar , onde se faz necessrio
o envolvimento das reas: de sade (mdico e
fonoaudilogo), de segurana (engenheiro e
tcnico), de gerncia industrial, de recursos
humanos das empresas.

100
O papel do Fonoaudilogo neste processo
realizar a avaliao audiolgica, fornecer
orientaes bsicas individuais quanto aos
cuidados da audio normal e alterada,
monitorar os resultados audiomtricos e
trabalhar conjuntamente com outros
especialistas na elaborao e na manuteno
do P.C.A..
A equipe multidisciplinar dever identificar e
avaliar os locais de riscos atravs do
mapeamento do rudo, da vibrao, dos
agentes qumicos e de outros. Observar a
interao destes vrios agentes no mesmo
local de trabalho.
A partir do momento em que os agentes de
risco forem avaliados e identificados, os
profissionais devero realizar um estudo de
medidas para o controle dos mesmos e
propiciar proteo coletiva ou individual,
oferecendo acompanhamento e treinamento
da utilizao dos equipamentos de segurana.
Deve-se efetuar uma avaliao audiolgica
bsica, periodicamente, em todos os
funcionrios expostos aos riscos levantados,
por profissionais legalmente habilitados
(fonoaudilogo ou mdico). Essa avaliao
dever ser realizada em cabines acsticas
cujos nveis de presso sonora no
ultrapassem os valores mximos permitidos,
com audimetros calibrados de acordo com a
determinao legal vigente e com repouso

101
auditivo de no mnimo 14 horas. O
monitoramento auditivo tem por objetivo
identificar as alteraes audiomtricas
ocupacionais das no ocupacionais, classificar
os resultados dos exames e adotar um critrio
de anlise evolutiva.
Entende-se por avaliao audiolgica bsica:
anamnese clnica, histrico ocupacional,
otoscopia, audiometria tonal (via area e via
ssea) e vocal (logoaudiometria).
Aps todos os levantamentos dos dados,
devero iniciar as atividades educativas que
forneam informaes sobre o funcionamento
da audio e as suas patologias, visando dar
nfase para as perdas auditivas induzidas pelo
rudo ocupacional (P.A.I.R.O.) e a importncia
do uso dos equipamentos de seguranas
(E.P.I.) para todos os trabalhadores que esto
expostos a rudos intensos. Estas informaes
podero ser feitas por meio de publicaes
(folhetos, revistas, etc.) e palestras, sempre
com uma linguagem simples e objetiva,
visando propiciar uma melhor conscientizao
e educao do trabalhador.
Os profissionais envolvidos devero avaliar a
eficcia do programa desenvolvido atravs dos
resultados obtidos e da opinio dos
trabalhadores.
importante ressaltar a grande
responsabilidade dos profissionais que

102
trabalham com sade e segurana do trabalho
na implantao de medidas que diminuam as
perdas auditivas e que auxiliem as empresas a
alcanarem esses objetivos, implantando a
Cultura da Preveno.

103
104
 Captulo
Criao de um
11
Programa de
Conservao
Auditiva (P.C.A.)
Jorge Eduardo de Fontes Rocha
Mdico do Trabalho

O P.C.A. criado de modo prtico.

M
ais do que cumprir uma norma legal,
a implementao de um Programa
de Conservao Auditiva (PCA) um
ato de inteligncia das empresas que, atravs
da preservao da sade auditiva de seus
colaboradores, sabem que os resultados a
longo prazo, tanto do ponto de vista legal como
o da sade e bem estar da comunidade
trabalhadora, resultaro em benefcios para
ambas as partes. um trabalho gratificante
em que todos ganham. Ganha o trabalhador
por ter uma audio monitorada, ganha o
empregador por estar melhorando a higiene
industrial, ganha o sistema previdencirio por
ter reduo no pagamento de benefcios, e
ganha a sociedade por esta empresa estar
cumprindo o seu papel de ator social, na

105
concepo de sade como um todo e para
todos.
Este captulo deve ser visto como um guia
prtico para que, com a soma dos ingredientes
peculiares a cada empresa, possa ser iniciado
um P.C.A. de qualidade.

OS ELEMENTOS PARA FORMAO DO

P.C.A.
Trs so os elementos necessrios assim
representados:

Elemento Administrao

Elemento Engenharia

Elemento Mdico

Cada um ter suas atribuies e deveres

dentro da confeco do P.C.A.. Em alguns
momentos trabalharo isolados, em outros
com o elemento complementar que for
necessrio.

106
Os profissionais que faro parte do grupo
devero ter compromisso com a diretoria da
empresa, no sentido de ter seu trabalho
facilitado, e de fazerem cumprir as
determinaes do programa.

107
O P.C.A. PASSO A PASSO
Etapa 1 Formao do Grupo de
trabalho

Neste momento feita a escolha dos

integrantes de cada grupo, e sero definidos o
incio dos trabalhos e o modo de operar do
grupo. Definiro metas especficas por
elemento, e as coletivas, e os prazos de
apresentao dos resultados.
nessa fase que se formar e estrutura bsica
do PCA para toda a populao da empresa
exposta a nveis de presso sonora superior a
80 dB(A).
Os profissionais que comporo os elementos
so:
Administrativo
o gerente com alto poder de deciso
junto diretoria
o analista de Rh
o pessoal do treinamento
Engenharia
o engenheiro de segurana
o tcnico de segurana
o engenheiro de produo
o engenheiro industrial.

108
 Mdico:
o Mdico do trabalho
o Fonoaudilogo

109
Etapa 2 Auto Avaliao ( check-up
individualizado )

Neste passo essencial uma reviso de cada

elemento para saber como uma rea se
encontra. O uso de um check-list muito
adequado. Existe, por exemplo, o da NIOSH,
National Institute for Ocupational Safety and
Health, em seu guia prtico de 1996 intitulado
Preventing Ocupational Hearing Loss. O
questionrio de auto-avaliao deve ser
individualizado para cada elemento.

Administrativo
Prever as normas da empresa quanto aos
cumprimentos das NRs, o setor de
treinamento para com as palestras educativas,
principalmente o material didtico disponvel,
registros e recibos arquivados no pronturio
administrativo dos funcionrios quanto
entrega de EPIs e treinamento, poltica de
gastos para com a segurana e avaliar o grau
de envolvimento atual da alta gerncia e
superviso.

Engenharia
De Segurana
Rever a aparelhagem de medio
(decibelmetro e dosmetro)

110
Na qualidade de calibrao, capacidade
operacional das tcnicas de segurana; o mapa
de risco j existente; poltica do uso dos
protetores e vencimento dos prazos de
qualidade. Avaliar a existncia da presena de
outros agentes nocivos, como o solvente; junto
com o rudo. Analisar a metodologia existente
de avaliao.
De Produo
Rever a metodologia de produo e
organizao do trabalho; anlise das reas
com alta demanda de rudo; horas extras e
dobras de turnos.
Industrial
Levantamento dos equipamentos quanto a sua
manuteno e fonte geradora do rudo, reas
de instalao industrial que facilitam a
reverberao do rudo.

Mdico
Reviso dos pronturios quanto ao exame
audiomtrico; analisar se o prazo legal est
sendo cumprido, capacitao do
fonoaudilogo, qualidade e calibrao do
audimetro, da cabine audiomtrica e estado
do otoscpio. Levantamento dos casos de
Perda Auditiva e registro das C.A.T.
Reunio do grupo e apresentao do resultado
da auto-anlise.

111
Etapa 3 Construindo o Novo P.C.A.

Nesta fase os trabalhadores podem ser

individualizados pela prpria exigncia
tcnica, ou inter-relacionados quando assim o
permitirem.

Administrativo
Criar as normas oficiais da empresa para o
cumprimento do PCA. Viabilizar junto ao
departamento financeiro as verbas necessrias
para aquisio de equipamentos. Criar recibos
de entrega de EPIs, protocolos de palestras,
todas com assinatura. Melhorar rea de
treinamento quanto s palestras de
conscientizao.

Engenharia
Industrial
Implementar aes para o controle do rudo na
fonte (troca de equipamentos,
enclausuramentos, colocao de barreiras) ;
manuteno de equipamentos e lubrificao;
uso de jatos de ar comprimido. Criar norma de
compra de mquinas menos ruidosas.
Produo
Refazer a cronoanlise dos postos de trabalho
com demanda de rudo alta, evitando dobras
de turno e horas extras. Promover rodzios,

112
principalmente com aqueles com indicao do
elemento mdico.
Segurana
Levantamento do agente rudo por grupos
homogneos de exposio; mape-los e
pesquisar, dosar elementos qumicos que
causam PAIR, tais como solventes e metais
pesados. Classificar o rudo quanto o seu tipo
(impacto ou contnuo). Criar plano eficaz de
fiscalizao do uso de EPIs. Usar EPIs de
qualidade comprovada. Promover palestras
rpidas no local de trabalho tipo 5 minutos de
segurana. Protocolar advertncia pelo mau
uso dos EPIs, colher assinatura.

Mdico
Planejar e atualizar os exames audiomtricos
em concordncia com as normas legais
(PCMSO portaria n 19). Seguir as
recomendaes do Comit Nacional de
Preservao Auditiva quanto ao diagnstico,
interpretao e conceitos mdico-
administrativos.
Encaminhar os casos suspeitos para o
especialista; determinar o nexo causal e
tcnico; emitir a CAT / LEM para os casos
positivos. Promover o retorno para locais de
trabalho com menor demanda de rudo.

113
Os casos alterados devem ter 3 audiometrias
semestrais inalteradas para serem
considerados controlados.

Administrativo + Engenharia
Discutir e criar as normas de advertncia pelo
mau uso do EPI. Montar as palestras
educativas.

Administrativo + Mdico
Levantamento conjunto das C.A.T.s e emisso
de novas comunicaes quando for o caso.
Levantamento de ndices de absentesmo
relacionados a PAIR. Definir critrios de
admisso e mudana de funo para
portadores de perdas auditivas.

Engenharia + Mdico
Criar documento de informao para a
segurana dos casos alterados no sentido de
fiscalizar a rea e o uso do EPI. Emitir
relatrio dos casos alterados por grupo
homogneo de exposio.

Etapa 4 Finalizar e Redigir o Documento

Base

Aqui redigido o Programa, aps reunio

minuciosa e apresentado Diretoria para sua
aprovao e implementao.

114
Etapa 5 Auto-avaliao

Anualmente o grupo deve se reunir para

apresentao dos resultados. Pode ser criado
ou usado o mesmo check-list da etapa 2.

115
Administrativo

Engenharia
ETAPA I Formao do grupo de trabalho
Mdico

Auto-avaliao da situao atual

Avaliao de check-list individualizado

Reunio do grupo p/ apresentao dos

ETAPA II resultados

Construo do PCA
Trabalhos individualizados e inter-relacionados
ETAPA III

Finalizao e redao do documento-base

ETAPA IV

Definir critrios para a auto-avaliao, no

ETAPA V mnimo anualmente.
Usar check-list

Figura 5 Fluxograma do
PCA
 Exame de boa
qualidade
AUDIOMETRIA DE
REFERNCIA

Alterao significativa ? NO Periodicidade prevista

na legislao
PORTARIA 19

SIM

Repetir exame em Reforar orientao

repouso auditivo de 14 PALESTRAS
horas TREINAMENTO

ALTERADO ? NO

SIM

Avaliao completa com

especialistas

OCUPACIONAL NO
?

SIM

Medidas de controle 3 audiogramas SIM

ocupacionais do PCA. semestrais
Emitir CAT ESTABILIZADOS

NO

AFASTAMENTO
DEFINITIVO
DO RUDO

Figura 6 Fluxograma para avaliao

audiomtrica
A empresa, as Captulo
instituies e a 12
sociedade: o
papel de cada um.
Dr. Conrado de Assis Ruiz Mdico do
Trabalho

Uma sntese da relao entre todos os

envolvidos na questo, e os diferentes
ngulos discutidos neste manual .

O s profissionais das diferentes reas

que atuam neste campo tm papel
fundamental para
desenvolvimento harmnico do pensamento
preventivo. Se fossem atores de uma pea
o

teatral, no caberia improviso neste ato.

Mesmo assim, o desempenho e interpretao
de cada ator podem tanto transformar a cena
em um drama, como numa comdia. Em
ambos os casos, o resultado no aquele que o
pblico esperava. A isto se chama fracasso.
No script que devemos seguir h regras
definidas, marcaes de palco que no podem
ser ignoradas. Comecemos citando as Normas

118
Regulamentadoras do Ministrio do Trabalho,
seus anexos, os Cdigos de tica e as
recomendaes dos Conselhos Federais e
Regionais de diversas categorias de
profissionais. Outras categorias, no dispondo
de Conselhos, servem-se de Associaes ou
Organizaes de igual valor, e que devem ser
considerados da mesma forma. Lembremos
ainda da justia trabalhista, cvel e criminal,
frente s quais modificam-se os conhecimentos
aplicveis. Como promover a harmonia neste
contexto to dspar?
O posicionamento de cada parte deve levar em
considerao as demais, em que pese a
competncia de cada parte. Resumidamente,
podemos considera-las como apresentamos a
seguir.

MINISTRIO DO TRABALHO E
EMPREGO
Ao longo dos tempos, vm sendo criados
instrumentos legais para nortear as aes na
Sade Ocupacional. Atualmente, as Normas
Regulamentadoras do Ministrio do
Trabalho, em especial a NR-9 e a NR-7
passaram a ter grande importncia na vida de
empresas e trabalhadores. Definem
parmetros mnimos de atuao, que
podem e devem ser superados na busca da
melhora de condies de sade e segurana,.
em qualquer atividade laboral. So

119
documentos de conhecimento obrigatrio, e
acessveis atravs de publicaes, ou pela
Internet (www.mtb.gov.br).
A NR-9 atravs do Programa de Preveno de
Riscos Ambientais (PPRA), manda identificar
os riscos existentes em cada empresa, em cada
posto de trabalho, e definir um plano de ao
cronologicamente estruturado, para as
melhorias necessrias.
A NR-7, atravs do Programa de Controle
Mdico de Sade Ocupacional (PCMSO),
manda avaliar e controlar possveis agravos
sade dos trabalhadores, detectando possveis
falhas do PPRA, e identificando precocemente
quaisquer outros problemas relacionados.
Especificamente em relao ao rudo, traz a
norma a Portaria 19 em seu Anexo I, Quadro
II, j comentados neste manual, definindo
parmetros objetivos e de respeito obrigatrio.

I N SS I N S T I T U T O N A C I O N A L D O
SEGURO SOCIAL
O INSS, rgo do Ministrio da Previdncia e
Assistncia Social MPAS (www.mpas.gov.br),
tem ao dirigida definio de benefcios
devidos a trabalhadores, seja por doenas
relacionadas ao trabalho, por acidentes do
trabalho, ou doenas de outras causas.
Em sua Ordem de Servio n. 608 5/O8/98 -
NORMA TCNICA DE AVALIAO DE

120
INCAPACIDADE PARA FINS DE BENEFICIO -
SURDEZ OCUPACIONAL, define parmetros
para atuao de peritos, de forma didtica e
detalhada. Este documento, j citado neste
manual, deveria ser de leitura obrigatria para
todos que, de alguma forma, tenham
responsabilidade mdica ou administrativa na
rea da sade.

CONSELHOS PROFISSIONAIS
Os Conselhos Federais e Regionais de
Medicina, Fonoaudiologia, e outras instituies
assemelhadas costumam orientar os
profissionais, especialmente quanto aos
aspectos ticos de suas aes.
O conceito de tica, apesar de intrinsecamente
absoluto, vem sendo pressionado pelos
aspectos sociais envolvidos, gerando crescente
insegurana nas lides dirias. nossa opinio
que a tica, em seus princpios bsicos de
sempre proteger o cliente, jamais poderia ser
negligenciada. Quaisquer atos duvidosos
devem ser questionados formalmente, atravs
de consulta ao Conselho pertinente,
garantindo-se assim a qualidade da assistncia
prestada ao trabalhador necessitado.

EMPRESA
A empresa, em seus diferentes nveis
administrativos, elo de fundamental
importncia nesta longa corrente. Muitas

121
vezes, por desconhecer particularidades de
cada faceta envolvida, o empresrio ou
administrador decide erradamente, e acaba
exposto a penalidades que no previu. No
sua obrigao conhecer os aspectos tcnicos
envolvidos, mas deve obrigatoriamente buscar
especialistas competentes, os quais orientaro
suas aes. Sua principal responsabilidade a
de indicar tais profissionais, e seguir
criteriosamente as suas sugestes. Note-se
que a execuo de quaisquer aes corretivas
ou preventivas apenas ser realizada por sua
iniciativa, j que seu o poder da deciso.

ENGENHEIRO E TCNICO DE
SEGURANA
Papel fundamental tm os profissionais de
segurana. So eles os responsveis pela
avaliao objetiva das condies de
trabalho, devendo conhecer profundamente
os riscos existentes, identificando-os,
quantificando-os, e propondo aes para
neutraliza-los. Assim, em relao ao rudo,
devem conhecer suas caractersticas,
propondo aes para atenua-lo sempre que
possvel.
Alm deste papel, exercem o de controladores
junto a administradores e trabalhadores.
Devem atuar com o esprito dos educadores,
sendo esta a nica maneira de sensibilizar
para a necessidade de adoo das medidas

122
propostas, e para a execuo e efetiva
implantao das mesmas.

MDICO
O Mdico do Trabalho deve ter conscincia de
seu papel, que se apresenta sob diferentes
possibilidades de atuao. Primordialmente
responsvel pela sade do trabalhador,
especialmente no que tange s tarefas que
desenvolve, mas no apenas quanto a elas. A
ausncia de doena no equivale sade,
conceito este muito mais amplo e que se lana
por aspectos sociais e at ecolgicos.
Seu trabalho em conjunto com o engenheiro e
tcnico de segurana d origem ao que se
chama Higiene Ambiental (no mais apenas
Industrial), com aes multiplicadoras que vo
beneficiar a sociedade como um todo.
Conhecedor dos riscos existentes, ele quem
geralmente detecta as falhas existentes em um
plano de ao de segurana e sade, j que
avalia, com periodicidade que apenas ele
determina, todos os trabalhadores a eles
expostos.
Deve cuidar com habilidade de interesses
mdicos, sociais, humansticos, conciliando-os
com os fins empresariais, quase sempre de
cunho imperativo.

123
TRABALHADOR
O trabalhador, que julgaramos ser o principal
interessado nos caminhos da preveno,
freqentemente induzido a crer que teria
vantagens ao sofrer prejuzo. No consegue
enxergar o contra-senso desta posio. Ao
vislumbrar a possibilidade de pleitear
indenizaes, estabilidade, ou outros
prmios por sua limitao, muitas vezes
passa a provoca-la, numa perversa inverso de
valores.
A conscientizao do trabalhador e de seus
comandantes seria a grande arma desta
verdadeira guerra em que, comandado por
protegidos superiores, ele quem vai luta.
Assim como em qualquer batalha, aquele que
d as ordens pode coloca-lo de forma
indefensvel em contato com o risco
desnecessrio, apesar de no haver
justificativa para o fato.
Deveria ser papel de suas lideranas levar a
informao a cada trabalhador, no permitindo
que se aceite o risco em troca de valores
outros. No h preo para sua sade.

O U T R A S E N T I D A D E S ( A N A M T,
F U N D A C E N T R O. . . )
As entidades que atuam na rea tm a virtude
de se apresentar de forma isenta, centrada
quase exclusivamente nas questes tcnicas
envolvidas. So focos de concentrao dos

124
conhecimentos existentes, servindo assim de
referncia e fonte de consulta. Primam pela
tica e zelo em seu posicionamento. Devem ser
consultadas por quaisquer interessados, em
situaes onde a informao necessria para
uma boa fundamentao.

PERITO
O termo pelo qual esta funo designada
indica o alto grau de conhecimento de quem
vai exerce-la. o perito que vai, muitas vezes,
apontar para qual lado a balana da justia ir
se inclinar. Ao emitir seu laudo, o perito est
fornecendo subsdios para que o juiz, que pode
ser considerado leigo no assunto, fundamente
sua deciso. Elo fundamental nesta corrente,
atua como professor, difundindo
conhecimentos tcnicos que deve possuir. Eis
a a fragilidade da corrente. Apenas com plena
conscincia de sua competncia deve o perito
emitir um laudo, cujo teor vai definir
responsabilidades de todas as partes
envolvidas numa questo, podendo o resultado
ser justo ou no. Deve, por isto, munir-se de
todos os recursos disponveis, recorrendo a
profissionais que, mesmo no atuando como
peritos, possam ser detentores do
conhecimento necessrio para suas
concluses. No procedendo desta forma,
estar negligenciando suas obrigaes, e
outros sofrero as conseqncias de seu
descuido.

125
JUIZ
Ao fim de uma longa relao de
responsabilidades, por vezes o juiz chamado
a resolver as dvidas decorrentes de mais
diferentes fatos. Nas diferentes esferas em que
podem se enfrentar trabalhador e empresa, a
importncia de suas decises praticamente
definitiva. Em relao ao trabalhador, sua
palavra pode significar um emprego, uma
garantia, um benefcio. Em relao empresa
e seus representantes, pode representar a
confirmao de sua retido de aes, ou a
determinao de uma responsabilidade
desconhecida ou negligenciada. No
necessrio que tenha havido a inteno de
prejudicar para que se caracterize a culpa de
uma das partes. Mesmo assim, como pode
garantir o acerto de suas decises? Ter ele,
detentor deste poder quase definitivo,
condies para decidir com consistncia? Ao
assessorar-se, passa a apoiar seus
pensamentos nas opinies de um perito. Eis
sua maior responsabilidade. A sua f no pode
ser cega, posto que um cego no poder
conduzir outro. Deve ele procurar a luz de um
conhecimento amplo, sem o que falhar,
certamente, em seu fundamental desgnio de
promover a justia.

126
127
Os quesitos para Captulo
uma percia de 13
P.A.I.R.

Luiz Philippe Westin Cabral de

Vasconcellos - Mdico Perito Judicial

Como devemos nos comportar perante

quesitos judiciais: como elabora-los,
como compreende-los, como responder.

O s quesitos apresentados pelas

partes, pelo Ministrio Pblico e
pela Juzo tm a finalidade de
esclarecer dvidas ou ressaltar aspectos
importantes para a defesa ou para a acusao.
O melhor profissional para fazer os quesitos da
Percia Mdica o Mdico, desde que este
esteja preparado, no devendo delegar a
outros profissionais tal tarefa.
Os quesitos so feitos para que o Perito,
usando de seus conhecimentos da
especialidade, de forma objetiva, profissional,
cientfica, isenta de suspeio e sob o

128
enquadramento legal vigente, possa responder
s partes e esclarecer o Juiz.
Portanto, deve haver um mtuo respeito
profissional tanto de quem pergunta como de
quem responde.
Para isso deve-se evitar perguntas:

No pertinentes ao assunto mdico, por

exemplo:
o Qual o nmero da carteira de
trabalho do autor?
o Qual o endereo do autor?
Fora da seqncia lgica de raciocnio
mdico (queixa, durao, antecedentes
pessoais e familiares, exame fsico geral
e especial, exames complementares
realizados, diagnstico, tratamentos
efetuados, evoluo, complicaes,
prognstico, medidas de preveno).
A repetio de quesitos com portugus
na ordem inversa, tentando confundir as
respostas.
Com erros de portugus.
Com erros de nomes tcnicos (mdicos
ou no).
Com linguagem vulgar, coloquial ou
demasiado leiga.

129
 Com quesitos genricos, demonstrando
ser cpiapadro para diferentes
doenas ou situaes.
Com excessiva solicitao de
enquadramentos legais, que so
prerrogativas de advogados e do juiz.
Questionamentos baseados em normas
legais ultrapassadas ou revogadas.
Quesitos feitos aps a realizao da
percia ou vistoria.
Quesitos extensos, com premissas
foradas e questionamentos baseados
nessas premissas. Ex:
o Toda PAIR ocupacional,
portanto...
o A PAIR, por ser progressiva, ...

Quanto PAIR, deve-se agrupar os quesitos

segundo:

o ambiente de trabalho:
o tempo de trabalho na empresa e
funes desempenhadas.
o locais ou postos de trabalho.
o horrios de trabalho e pausas.

130
 o materiais, ferramentas, mquinas
e equipamentos utilizados.
o mudanas ocorridas durante e
depois do contrato de trabalho.
o fontes de rudo, tempo de
funcionamento. (segundos,
minutos, horas).
o tempo de exposio diria do
trabalhador em cada fonte de
rudo.
o nveis de presso sonora ( por
fonte, contnuo, de fundo e de
impacto).
o mapas de rudo, datas.
o existncia de outros agentes de
insalubridade concomitantes.

As medidas burocrticas, de
proteo coletiva e individual
o existncia de PPRA, PCA.
o existncia de cuidados materiais
para reduo de rudos
(enclausuramento, divisrias).
o data de incio do fornecimento de
EPI, Certificado de Aprovao,
recibos, instrues, adequaes,
advertncias.

131
 o existncia de abertura de CAT e
resultados da Percia do INSS.
o mudanas de funo ou local de
trabalho durante o contrato.

c) aspectos mdicos
o queixa audiolgica atual,
comprometimento da
comunicao verbal e outras
queixas neuropsquicas.
o incapacidade laborativa especfica
referida pelo trabalhador.
o quando, quanto tempo depois da
admisso e como o trabalhador
ficou sabendo de sua perda
auditiva.
o antecedentes de traumas,
infeces ORL, doenas
concomitantes, agentes e
medicamentos ototxicos,
relatados pelo trabalhador e por
consulta de pronturio mdica na
empresa.
o antecedentes ocupacionais e no
ocupacionais em ambientes
ruidosos.
o mudanas de local ou funo
devidas perda auditiva.

132
o existncia de outros casos de
perda auditiva no setor.
o existncia de tempo hbil
suficiente (anos) de exposio.
o dados positivos de interesse no
exame fsico geral do trabalhador.
o resultado da otoscopia e provas de
equilbrio.
o exame admissional completo com
audiometria.
o seqncia cronolgica e
resultados das audiometrias.
o noo de agravamentos ou
variaes nas audiometrias.
o audiometria demissional e sua
comparao com a admissional.
o qualidade tcnica e confiabilidade
das audiometrias.
o diagnstico das perdas auditivas
demissional (e atual),
considerando-se:
bilateralidade
simetria
relao via area / via ssea
freqncias conservadas,
prejudicadas, recuperao

133
 critrio de classificao da
perda
ndices de reconhecimento
da fala (%)
associao com presbiacusia
confiabilidade do exame.
o existncia de NEXO TCNICO
(possibilidade de exposio /
leso).
o existncia de NEXO CAUSAL
(relao direta exposio / leso).
o existncia de INCAPACIDADE
LABORATIVA (total, parcial,
permanente, provisria) para a
funo base exercida.

A redao dos quesitos caracterstica pessoal

de cada mdico.
No se esquecer que as orientaes aqui
apresentadas servem tambm para quem
futuramente poder ser solicitado a responder
os quesitos.

134
 Captulo
14
Concluses
Dr. Conrado de Assis Ruiz Mdico do
Trabalho

Consideraes finais luz dos aspectos

apresentados neste manual.

M
uito se tem dito sobre a necessidade
de um consenso. Quando o tema que
se apresenta de menor
complexidade, pode ser simples atingi-lo.
Quando, porm, no ocorre assim, tentar
definir um consenso pode nos levar a uma
armadilha pela viso simplista. Melhor seria
aprofundar o conhecimento, fundamentando
as interpretaes possveis. Algumas destas
interpretaes, entretanto, parecem ser
amplamente aceitas, e devem ser sempre
lembradas.

A simples existncia de P.A.I.R. no determina

inaptido. Por outro lado, quando o possvel
agravamento de uma P.A.I.R. puder
comprometer a vida civil e social do
trabalhador, deve ser considerada a
possibilidade de sua inaptido. No nos
esqueamos que o trabalhador exposto ao

135
 Demanda
Vida
Surdo-mudo
social
auditiva

rudo dever atuar com EPI, que, em resumo,

simula uma perda auditiva. Se criamos
artificialmente esta perda auditiva, e a tarefa
executada normalmente, por qual razo
deveramos impedir de trabalhar o portador de
uma perda real?
Eis, talvez, o fator decisivo. Se o trabalhador
pode exercer plenamente a tarefa com o rudo
atenuado atravs de EPI, talvez a demanda
auditiva da mesma seja mesmo muito baixa.
Por outro lado, quando a comunicao
fundamental, mesmo uma leve perda pode ser
inaceitvel, por comprometer a segurana do
trabalhador e de terceiros, ou mesmo por
afetar o desempenho da tarefa em sua
qualidade desejada.
Sob esta tica, h possibilidade de se utilizar
at mesmo deficiente auditivo, como um surdo,
ou at surdo-mudo, em locais ruidosos ou
extremamente ruidosos. Em verdade, este tem
sido um recurso para se atender a uma pouco
conhecida exigncia legal, pela qual h
obrigatoriedade de se contratar parcela de
deficientes para atuar nas empresas.
Talvez o principal fator a se considerar seja a
possibilidade de se comprometer a vida social
de um trabalhador ao se tomar uma deciso
quanto sua aptido. No deve haver dvida
quanto sua condio social resultante de

136
cada opo. O trabalhador que tem a audio
em um dos ouvidos severamente
comprometida, seja em virtude de uma PAIR
ou no, deve sempre ser cuidado para
preservar a audio que lhe resta. O
comprometimento do outro ouvido poder ter
para ele um significado diferente daquele que
teria para um outro indivduo.
A CAT, como se viu neste manual, tem
finalidades bem definidas, sendo instrumento
de informao fundamental para a criao de
uma base estatstica que reflita a situao real
do trabalhador em suas atividades. No deve
ser jamais encarada como ameaa, ou
instrumento punitivo. A bem da verdade,
uma das mais importantes demonstraes da
correta postura de uma empresa,
demonstrando respeito s instituies e s
pessoas. H, apesar de tudo, a tendncia de
usa-la com outras finalidades, como a de
responsabilizar por PAIR, quando detectada
em exame admissional, uma empresa na qual o
candidato a emprego trabalhou anteriormente.
Tais situaes devem ser analisadas
cuidadosamente, pelas implicaes
possivelmente decorrentes.

Em todo este manual h muitas possibilidades

de dvidas, decorrentes de interpretaes

137
pessoais de situaes peculiares. Assim ocorre
na nossa rotina diria. No h, nem pode
haver um roteiro definitivo que nos conduza
com segurana pelas trilhas a percorrer. Cada
deciso implicar em considerar mltiplos
aspectos de uma mesma questo, um sem
nmero de conseqncias possveis, e a solidez
de nossa argumentao para justificar a opo
tomada. Neste sentido, o que aprendemos em
nossas discusses muito mais do que a
informao tcnica: a aplicao do bom
senso fundamentado no conhecimento. A
busca de uma resposta amplia os horizontes,
at mesmo por gerar novas perguntas. Este
dever ser o caminho do profissional
consciente. Que a tcnica, a razo, o
conhecimento faam parte de seu arsenal, e
aqui tentamos fornecer algumas novas armas.
Mas tambm necessrio que nunca nos
esqueamos da compaixo, do sentimento, do
humanismo, geradores da luz que vai iluminar
o caminho de quem deve decidir por seus
semelhantes.

138
Participantes do Grupo de
Especialistas em Sade
Ocupacional de Jundia
Adriano L. Leite - Fonoaudilogo
Ana Maria Banhi - Fonoaudiloga
Antonio de Paulo S. Cordeiro - Mdico
Cludia da Silva - Fonoaudiloga
Cludio Ernani M. Miranda - Mdico
Conrado de Assis Ruiz - Mdico
Dcio Batista de Castro - Mdico
Djalma B. Marinelli - Mdico
Edmir Amrico Loureno - Mdico
Elidia Rodrigues Campos - Mdica
Eloza Firakawa - Mdica
Fernando Henrique Fvaro - Mdico
Francesco Deho - Mdico
Gil Albano Amora Filho - Mdico
Janana Fber Moreira - Fonoaudiloga
Jorge Eduardo de Fontes Rocha - Mdico
Jos Luiz Francischinelli - Mdico
Julio Medrano - Mdico
Karin de A. Barros - Fonoaudiloga
Ktia Novicki Kaam - Fonoaudiloga
Luciana de Donato Carnarral - Fonoaudiloga
Luiz Philippe Westin Cabral de Vasconcellos -
Mdico
Marco Antonio Ribeiro Canteiro - Mdico
Maria Aparecida de A. Meirelles Fvaro -
Fonoaudiloga
Maria Aparecida Malta -Fonoaudiloga

139
Maria Goretti Arcal - Fonoaudiloga
Maringela Schimit - Fonoaudiloga
Mariza C.A. Pomilio - Fonoaudiloga
Neoclesio Adami - Mdico
Paulo Jos Terrel de Camargo - Mdico
Tatiana Martinucci - Fonoaudiloga
Valria Rodrigues - Fonoaudiloga
Walter Osvaldo Espinosa Salgado - Mdico

140