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HISTORIA CLNICA
Crecimiento y desarrollo:
Desarrollo psicomotor previo: la madre describe como una bebe juiciosa, que lloraba
mucho, no tuvo dificultad en la succin, durante la lactancia materna, sonrisa social a
las 3 meses , angustia ante extraos a los 8 meses de edad, sostn ceflico 3
meses de edad, se sent a los 6 meses, gate 7meses, empez a pararse
sostenindose desde los 8 meses y camin a los 12 meses, habl a los 10 meses
deca mam, a los 13 meses deca mam tete, quiero , control de esfnteres a los 2
aos, controles de crecimiento, nunca han encontrado alteraciones.
Neurodesarrollo: adecuado
Alimentacin: inici lactancia materna exclusiva hasta los que fue dad hasta los 8
meses, de ah inicia alimentacin complementaria con compotas
Adolescencia:
Inicio de relaciones de pareja a los 16 aos, inicio de relaciones sexuales en el mes
de mayo del 2017, se cuid con condn, fue voluntario, en la casa de su ex novio.
No ha pertenecido a grupos ni pandillas. Hace un ao se cambi de colegio porque
le anterior era ms pequeo y quera conocer ms personas, adems que sus
compaeros la llamaban loca, se fueron a vivir a otro barrio, actualmente en el
colegio que esta, se habla con todos, pero que por ahora no tiene amigas. Solo
relaciones con sus compaeros, al principio era lejana con todos, pero poco a poco
se fue integrando. Estudia de 7:00 am a 4:00 pm, el rendimiento acadmico bajo
ltimamente, porque paso de un promedio de 4 a 3.5, por la condicin que presenta
y por las vueltas de bienestar ante el hecho ocurrido el pasado domingo de hace un
mes, entre sus actividades de ocio estaban hacer ejercio, 3 veces por semana,
intercalando el trotar, hacer aerbicos, abdominales, cuclillas, estiramientos, en la
casa, dedicando una hora, tambin le gusta bailar en su casa, cualquier tipo de
msica.
o Alcohol: en una fiesta en diciembre del 2016, por curiosidad de probar, solo
fue ron en una copa de esas blanquitas pequeas que tampoco me gusto
porque me bajaba quemando al garganta, me alcance a sentir mareada.
o Popper: en enero de este ao, porque miraba que muchos lo hacan y quera
intentar, por curiosidad y saber que se senta, lo hizo una primera y segunda
vez y no sinti nada, pero a la tercera senta taquicardia, la cabeza grande y
chiquita al mismo tiempo, me retumbaba, sensacin que no me gustaron y
solo fue esa vez
Actualmente no consume ninguna de estas sustancias ni le interesa hacer, por los
efectos no agradables que le provocaron
Los padres se conocieron en una fiesta, cuando ella tena 14 aos y l tena 18 aos,
duraron de novios un ao, posteriormente qued en embarazo, se fueron a vivir en unin
libre, y se separan por problemas y econmicos cuando ella estaba recin nacida, no
recibi ayuda de l, porque l era muy irresponsable, la ltima vez que se vio con l fue
hace 2 aos, casi nunca hablamos, cosa que no me importa, con mi mam me basta y me
sobra
Apariencia general:
Paciente de gnero femenino, en buenas condiciones generales de salud, consciente
orientada en las 4 esferas, su edad aparente es congruente con la edad cronolgica, en
aparente buen estado de nutricin e hidratacin, fascies compuesta; sin evidencia de dolor,
ni dificultad para respirar, sin cambios en la coloracin de la piel, movimientos y olores
anormales ausentes.
Piel y faneras: piel hidratada fototipo III, sin coloraciones anormales ni lesiones.
Cabeza: Centrada, posicin primaria de mirada, pares craneanos ntegros, odos bien
implantados, sin anormalidades en cuanto a la forma, tamao, boca y garganta normal.
Cuello: no se palpan tiroides, masas, ni adenopatas.
Sistema nervioso:
Pares craneanos:
- II: Disminucin de la agudeza visual para ver de lejos
- Reflejos osteotendinosos:
- Atencin: Euprosexia
- Prospeccin: Buena, refiere que apenas salga de aqu quiero ponerme a estudiar,
extrao el colegio, al preguntarle que si se va a tomar todos los medicamentos que le
manden respondi que s, porque quiero estar bien, y que como se ve en 5 aos,
responde que ya haya terminado su colegio, y estar en la universidad para ser
doctora, en 10 aos, me veo con mi propio consultorio, con una casa, carro, hijos, mi
mam y hermano
12.- ANLISIS
Paciente de gnero femenino, 16 aos, procedente de Manizales, producto del primer
embarazo, sin antecedentes de patologas mdicas importantes, pero si historia familiar de
depresin, consumo de sustancias psicoactivas como alcohol y cigarrillo, factores de riesgo,
que hace que al estar expuesta a diferentes agentes estresores como la ausencia de su
madre por mucho tiempo, el bullying en su ex colegio, los problemas con sus compaeros,
bajo rendimiento escolar, problemas con su ex novio lo que altero su funcionamiento social,
han contribuido para que tenga una serie de signos y sntomas que han ido aumentando en
frecuencia e intensidad, como depresin, tristeza, la agresividad, que segn el DSM V el
nios en este caso adolescente la depresin se puede manifestar de esta manera,
anhedonia ante las actividades de ocio que realizaba, adems de ser un cuadro clnico de
vieja data no tratado desde hace 2 aos, y aproximadamente 2 semanas intento quitarse la
vida, sin lograr nada a cambio, adems de lo fsico en la paciente como la prdida de peso
debido a cambios en su apetito, hacen que la mayora sean compatibles con los criterios de
un cuadro clnico depresivo mayor que segn el DSM V puede aparecer por primera vez a
cualquier edad, pero la probabilidad de que se inicie se incrementa notablemente en la
pubertad.
Criterios diagnsticos
A. Cinco (o ms) de los sntomas siguientes han estado presentes durante el mismo perodo
de dos semanas y representan un cambio del funcionamiento previo; al menos uno de los
sntomas es (1) estado de nimo deprimido o (2) prdida de inters o de placer.
1. Estado de nimo deprimido la mayor parte del da, casi todos los das, segn se
desprende de la informacin subjetiva (p. ej., se siente triste, vaco, sin esperanza) o
de la observacin por parte de otras personas (p. ej., se le ve lloroso). (Nota: En nios
y adolescentes, el estado de nimo puede ser irritable.)
2. Disminucin importante del inters o el placer por todas o casi todas las actividades
la mayor parte del da, casi todos los das (como se desprende de la informacin
subjetiva o de la observacin).
3. Prdida importante de peso sin hacer dieta o aumento de peso (p. ej., modificacin
de ms de un 5% del peso corporal en un mes) o disminucin o aumento del apetito
casi todos los das. (Nota: En los nios, considerar el fracaso para el aumento de peso
esperado.)
Trastorno de adaptacin con nimo deprimido. El episodio depresivo mayor que ocurre
en respuesta a un factor estresante psicosocial se distingue del trastorno de adaptacin con
nimo deprimido por el hecho de que los criterios diagnsticos completos del episodio
depresivo mayor no se cumplen en el trastorno de adaptacin.
15. PRONSTICO
Factores de mal pronstico: