09/09/2017 A descentralizao no marco da Reforma Sanitria no Brasil

Revista Panamericana de Salud Pblica Services on Demand

On-line version ISSN 1680-5348Print version ISSN 1020-4989
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Rev Panam Salud Publica vol.8 n.1-2 Washington Jul./Aug. 2000
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http://dx.doi.org/10.1590/S1020-49892000000700026
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Reforma Sanitria no Brasil Portuguese (pdf)

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Luiz Odorico Monteiro de Andrade,1 Ricardo Jos
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Do nascimento da sade pblica ao Movimento da Reforma Sanitria
Indicators
O nascimento da sade pblica no Brasil deu-se na transio do sculo XIX
para o sculo XX, no perodo compreendido entre o fim da monarquia e o Related links
incio da "Repblica Velha". Configurou-se em um processo de elaborao
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de normas e organizaes sanitrias e de mudana nas prticas dominantes
at ento. Ficou conhecido como "sanitarismo campanhista", foi marcante
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nos estados de Rio de Janeiro e So Paulo, visou principalmente sanear os
espaos de circulao das mercadorias exportveis e predominou at More
meados dos anos 60.

Na dcada de 20 surgem, no bojo da industrializao incipiente, as Caixas Permalink

de Aposentadoria e Penses, que so substitudas na dcada de 30 pelos
Institutos de Aposentadoria e Penses, unificados na dcada de 60 para
criar o Instituto Nacional de Assistncia Mdica e Previdncia Social. Esta situao compe os marcos
administrativos nas polticas de sade pblica no Brasil de 1923 a 1975, perodo em que possvel evidenciar a
duplicidade assistncia/previdncia, caracterizada pelo privilgio exercido pela prtica mdica curativa, individual,
assistencialista e especializada, em detrimento da sade pblica, bem como o desenvolvimento de um sistema
que priorizava a capitalizao da medicina e a sua produo privada.

Em 1975, a Lei 6229 organiza o Sistema Nacional de Sade e estabelece as principais competncias das distintas
esferas de governo. Essa organizao tinha forte caracterstica centralizadora no nvel federal e ntida dicotomia
entre as aes coletivas (competncia do Ministrio da Sade) e individuais (competncia do Ministrio da
Previdncia e Assistncia Social), o que fazia com que no se estabelecesse um comando nico em cada esfera
de governo. No nvel federal, alm das competncias do Ministrio da Previdncia e Assistncia Social e do
Ministrio da Sade, tambm se definiam competncias para os Ministrios da Educao, do Trabalho e do
Interior.

Esse sistema recebeu fortes crticas de setores acadmicos (Universidades, Departamentos de Medicina
Preventiva e Social e Escolas de Sade Pblica) e de setores da sociedade civil. J na dcada de 80,
principalmente a partir de 1985, no interior do processo de redemocratizao do pas, deu-se o nascimento de
um considervel movimento de mltiplos atores polticos chamado Movimento da Reforma Sanitria.

O grande marco histrico nesse processo foi, sem dvida alguma, a VIII Conferncia Nacional de Sade, ocorrida
em maro de 1986, que contou com a participao de diversos setores organizados da sociedade e na qual houve
um consenso de que para o setor da sade no Brasil no era suficiente uma mera reforma administrativa e
financeira, mas sim uma mudana em todo o arcabouo jurdico-institucional vigente, que contemplasse a

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ampliao do conceito de sade segundo os preceitos da reforma sanitria. O relatrio produzido nessa
Conferncia serviu de referncia para os constituintes que elaboraram a Constituio de 1988.

O nascimento do Sistema nico de Sade (SUS)

A Carta de 1988 enunciou as seguintes garantias para sistematizao das aes e dos servios destinados
promoo, proteo, preservao e recuperao da sade individual e coletiva: a) a sade como um direito de
cidadania e dever do Estado; b) a relevncia pblica das aes e servios de sade; c) a universalidade da
cobertura e do atendimento, tendo como princpio a eqidade da assistncia; d) a descentralizao da gesto
administrativa com garantia de participao comunitria; e) a integrao da rede pblica de servios num
sistema nico; f) a possibilidade de participao complementar do setor privado de servios no sistema pblico
de sade; g) o co-financiamento dos oramentos da Unio, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municpios; h)
a direo nica nas esferas de governo (Unio, Estados, Distrito Federal e Municpios); i) a sade como resultante
de polticas sociais e econmicas e de fatores que determinam e condicionam o estado de bem-estar fsico,
mental e social do indivduo.

O grande desafio do Movimento da Reforma Sanitria passou a ser promover a transio do sistema
desintegrado, no que diz respeito articulao das esferas de governo, e centralizado, ora em servios mdicos
hospitalares privados, ora em programas verticalizados, para um outro sistema com comando nico em cada
esfera de governo. Aqui no mais uma tarefa de resistncia, mas uma tarefa construtiva.

Um processo pactuado. No incio da dcada de 90 o que se observa que todo o processo de regulamentao
do SUS j passa a contar no apenas com os atores do ento Movimento Sanitrio, mas tambm com novos
atores que entram em cena, como os Secretrios Municipais de Sade, liderados pelo Conselho Nacional de
Secretrios Municipais de Sade (CONASEMS), e os Secretrios Estaduais de Sade, liderados pelo Conselho
Nacional de Secretrios de Sade (CONASS). Foi dando continuidade a este movimento que se iniciou todo o
processo de pactuao infraconstitucional, onde se publicou a chamada Lei Orgnica da Sade Brasileira, que
composta de duas Leis Complementares Constituio (as Leis 8080/90 e 8142/90). A Lei 8080/90 disciplina a
descentralizao poltico-administrativa do SUS, enfatizando seus aspectos de gesto e financiamento, e
regulamentando as condies para sua promoo, proteo e funcionamento. A Lei 8142/90 regulamenta a
participao da comunidade, bem como as transferncias intergovernamentais de recursos financeiros.

Como forma de regulamentar esta transio entre o antigo modelo organizacional e o SUS, o Ministrio da Sade
vem utilizando instrumentos normativos que so publicados com o objetivo de regular as transferncias de
recursos financeiros da Unio para os Estados e Municpios, o planejamento das aes de sade e os mecanismos
de controle social. Estes instrumentos so as Normas Operacionais Bsicas (NOB). At o momento foram
publicadas quatro NOB: 01/91, 01/92, 01/93 e 01/96. As NOB so, acima de tudo, produto da necessidade de um
processo poltico de pactuao intergestores que, aps a publicao da Lei Orgnica da Sade, vem criando
condies privilegiadas de negociao para viabilizar a descentralizao e construo do SUS.

Ainda como forma de garantir a flexibilidade do processo de descentralizao e respeitar a diversidade das
realidades municipais e estaduais, foram asseguradas instncias de negociao e pactuao entre os gestores do
SUS: para os Estados, as Comisses Intergestores Bipartites, integradas por representantes de tcnicos das
Secretarias Estaduais e representantes dos municpios, indicados por integrantes do Conselho de Secretrios
Municipais de Sade de cada Estado, e para a Unio, a Tripartite, composta por cinco tcnicos do Ministrio da
Sade, cinco Secretrios Estaduais de Sade indicados pelo CONASS e cinco representantes dos Secretrios
Municipais de Sade indicados pelo CONASEMS.

Outro ganho deste sistema foi a instalao das instncias de participao social: os Conselhos Municipais,
Estaduais e Nacional de Sade. Hoje h um Conselho Nacional de Sade com carter deliberativo, vinte e sete
Conselhos Estaduais de Sade e mais de cinco mil Conselhos Municipais de Sade.

A municipalizao plena. A atual NOB em vigor a 01/96, que estabeleceu como uma de suas finalidades
prioritrias a transformao do modelo de ateno sade que at ento era hegemnico. Enfatizou que isso
implicava no aperfeioamento da gesto dos servios de sade no pas e na prpria organizao do sistema, visto
que o municpio passou a ser, de fato, responsvel imediato pelo atendimento das necessidades e demandas de
sade de sua populao e das exigncias de intervenes saneadoras em seu territrio. Como tema principal
estabeleceu a "Gesto plena com responsabilidade pela sade do cidado", buscando construir a plena
responsabilidade do poder pblico municipal sobre a gesto de um sistema de sade, e no somente sobre a
prestao de servios de sade. Para isso, criou duas categorias de gesto: a Gesto Plena da Ateno Bsica e a
Gesto Plena do Sistema Municipal.

A primeira credencia o gestor municipal para, prioritariamente, elaborar a programao municipal dos servios
bsicos, gerir unidades ambulatoriais prprias e contratar, controlar, auditar e pagar aos prestadores de servios,
procedimentos e aes de assistncia bsica. A segunda propicia ao gestor a possibilidade de elaborar toda a
programao municipal, inclusive a de prestao de assistncia ambulatorial especializada e hospitalar,
conferindo assim aos municpios a ampliao de sua responsabilidade no tocante s necessidades da populao.

A NOB-SUS 01/96 introduziu a idia de SUS municipal, que, na prtica, no difere muito das situaes anteriores
em que se procurou fortalecer o sistema local de sade integrando uma rede regionalizada e hierarquizada. Esta
norma definiu, de forma clara e precisa, a diferena conceitual entre gerncia e gesto. Assim, a gerncia foi

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conceituada como a "administrao de uma unidade ou rgo de sade (ambulatrio, hospital, instituto, fundao
etc.), que se caracteriza como prestador de servios ao sistema", e a gesto como a "atividade e a
responsabilidade de dirigir um sistema de sade (municipal, estadual ou nacional) mediante o exerccio de
funes de coordenao, articulao, negociao, planejamento, acompanhamento, controle, avaliao e
auditoria".

Em relao necessidade de integrao dos Sistemas Municipais de Sade, preocupao que vem sendo mantida
desde que a NOB 01/91 criou a figura dos consrcios intermunicipais, a NOB 01/96 foi taxativa: "os sistemas
municipais de sade apresentam nveis diferentes de complexidade, sendo comum estabelecimentos ou rgos
de sade de um municpio atender usurios encaminhados por outro. As negociaes destas referncias devem
ser efetivadas, exclusivamente, entre os gestores municipais". A NOB entendeu que esta relao, mediada pelo
Estado, tem como instrumento de garantia uma programao pactuada e integrada nas Comisses Intergestores
Estaduais e submetida aos Conselhos de Sade correspondentes.

As virtudes. Passados doze anos do incio do processo de construo do SUS no Brasil, destacam-se alguns
aspectos que poderiam ser considerados grandes avanos j alcanados. O principal deles o fato de que o
processo de descentralizao da sade tem sido o eixo condutor da reforma do Estado no Brasil e em alguns
casos representa a sua prpria estruturao. Dados recentemente divulgados pela Secretaria de Polticas do
Ministrio da Sade revelam que, dos 5 507 municpios brasileiros, 5 343 (97%) apresentam-se habilitados para
a gesto de seu Sistema Local de Sade, abrangendo 92% da populao do pas. Pensando ainda de forma
ampliada, isso representa pelo menos 5 343 Conselhos Municipais e aproximadamente 100 mil cidados que
participam em rgos colegiados componentes do fluxo decisrio das polticas pblicas. Isto representa a
configurao do processo de descentralizao como forma de democratizao do Estado. Da mesma forma, 5 343
municpios esto recebendo recursos diretamente do Fundo Nacional de Sade para o Fundo Municipal de Sade,
para a execuo de seus Planos Municipais para esse setor.

Vrios mecanismos vm sendo criados para fortalecer iniciativas locais que buscam aprimorar o desenho do
modelo assistencial do SUS. Um destes mecanismos tem sido o Programa Sade da Famlia, que foi implantado a
partir de 1994 e vem funcionando como estratgia estruturante da organizao da ateno bsica, buscando
articular, no mbito comunitrio, os preceitos de ao local e integral com os princpios basilares do SUS. O
Programa Sade da Famlia tem-se configurado como parte integrante de uma poltica intersetorial centrada na
produo social de sade e como um modelo tecno-assistencial fundamentado em formas de racionalidade
comunicativa e da produo de servios e aes de sade resolutivos e integrais.

Um dos elementos positivos deste processo est na sua forma de financiamento, uma vez que foi criado na NOB
01/96 um mecanismo de traspasse automtico de recursos para custear aes bsicas de sade (o Piso de
Ateno Bsica), de acordo com um per capita nacional aplicado populao de cada municpio. Alm disso,
foram estabelecidos valores agregados ao Piso de Ateno Bsica para estimular aes programadas tais como:
a) Programa Sade da Famlia; b) Programa de Combate s Carncias Nutricionais; c) Vigilncia Sade e d)
Farmcia Bsica.

Outro aspecto relevante desta NOB que ela utilizou o conceito mais abrangente de sade utilizado na
Constituio de 1988, o que vem viabilizando um debate acerca da promoo da sade. Destaca-se que, quando
da realizao pelo CONASEMS do XV Congresso de Secretrios Municipais de Sade, foi criada a Rede Brasileira
de Municpios Saudveis.

O SUS responsvel por uma populao de cerca de 156 milhes de habitantes e convive com uma rede
suplementar que atende 41 milhes de pessoas. importante destacar ainda que 80% da rede de ateno
primria e secundria de sade no Brasil est sob a sua responsabilidade, alm de praticamente toda a rede de
alta complexidade. Isto demonstra que o processo de estruturao do SUS pode ser considerado como um
movimento contra-hegemnico ao ajuste estrutural verificado hoje, ao promover um alargamento do Estado ao
invs da tendncia de construo do Estado mnimo observado em outros setores.

Os dilemas de um sistema entrando na adolescncia. Vrios so os problemas existentes neste processo,

entre eles as diferenas entre os entes federativos. Dos municpios brasileiros, 40% possuem menos de 10 mil
habitantes, e apenas 0,6% mais de 500 mil, chegando ao extremo de um municpio como o de So Paulo, que
tem uma populao de aproximadamente 9 milhes. Organizar um sistema que conviva com esta realidade
diversa sempre um grande empreendimento.

Outro grande desafio a cruel realidade da desigualdade social brasileira. No ano de 1999, 85 milhes de
brasileiros estavam vivendo abaixo da linha da pobreza e existiam mais de 8 milhes de desempregados.

A extenso da cobertura, principalmente da ateno bsica, ocorrida com o processo de municipalizao,

evidenciou um grave problema de ordem qualitativa e quantitativa relacionado com os recursos humanos do
setor. A falta de sintonia dos cursos de formao de profissionais de sade com a realidade onde estes
profissionais vo atuar evidente e j bastante discutida.

importante destacar que, embora j exista uma agenda setorial para aprimoramento do processo de
descentralizao, esta agenda deve ser fortalecida. Um dos importantes temas discutidos hoje a redefinio do
papel dos estados nesse processo. A Unio conseguiu promover de forma rpida uma remodelao de sua
estrutura, organizando-se para uma nova realidade marcada pela descentralizao dos recursos e pela

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desobrigao de prestar a assistncia. Os municpios, em sua maioria, tm conseguido dar uma resposta, embora
em nveis diferentes, no redesenho de seu papel na construo dos Sistemas Locais de Sade. J para os
Estados, observa-se uma opacidade no seu real papel no SUS, tambm em intensidade diferente de Estado para
Estado.

Uma melhor definio das fontes de financiamento do setor outra importante pauta dessa agenda. Com a
descentralizao no ficou bem claro quais seriam essas fontes. J se encontra em fase avanada uma Emenda
Constitucional para definir as fontes oramentrias para o setor da sade nas trs esferas de governo.

Acima de tudo importante ter a clareza de que o Brasil vive hoje um dos mais ricos processos de
descentralizao/municipalizao do setor da sade, reconhecendo-se a necessidade de aprimoramento em
algumas reas e de criao de uma agenda que contemple esta discusso. Est se estruturando no Brasil um
SUS, fundado nos princpios da solidariedade e da justia social.

1 Secretaria de Sade e Assistncia Social de Sobral, Cear, Brasil.

E-mail: odorico @sobral.ce.gov

2 Departamento de Medicina Preventiva, Universidade Federal do Cear, Cear, Brasil.

3 Secretaria de Sade e Assistncia Social de Sobral, Cear, Brasil.

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