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Rev. Arg. Anest (2004), 62, 6: 445-452 del plexo braquial en el canal humeral
Simposio sobre
anestesia regional
Recorre la cara ventral del canal, a menudo por dentro y Toda cirugía en el codo, el antebrazo, la muñeca y la
atrás de la arteria, entre ésta y las venas humerales. Es mo- mano5,10.
tor para los flexores de los dedos 4º y 5º y el cubital ante- Técnica apropiada para la cirugía ambulatoria5,9,13,18.
rior, entre otros. Es sensitivo para la cara palmar interna. Sitio
sensitivo específico: el pulpejo del 5º dedo11,21.
El nervio mediano y el nervio cubital se anastomosan fre- Contraindicaciones
cuentemente en la parte superior del antebrazo, entre los
músculos flexores profundo y superficial de los dedos Además de las contraindicaciones comunes a toda anes-
(Martin Gruber). Al estimular el mediano a través de la tesia regional, tales como rechazo por parte del paciente,
neurolocalización, puede obtenerse una respuesta de tipo alergia reconocida a los anestésicos locales y trastornos
cubital4,5,10. Esta anastomosis se encuentra entre el 21 y el importantes de la coagulación, existen contraindicaciones
23% de los casos y puede ser de varios tipos4,5. Las fibras de específicas: linfangitis del brazo, antecedentes de resección
los ramos comunicantes que pertenecen al mediano pue- ganglionar en la axila y hematomas voluminosos en el codo5.
den encontrarse en la rama profunda motora del nervio
cubital. El mediano inerva todos los músculos de la región
anterior del antebrazo excepto el músculo flexor cubital del Técnica
carpo (cubital anterior) y los dos fascículos mediales del
músculo flexor profundo de los dedos, que son inervados Material
por el cubital. La localización del nervio cubital por medio
de la neuroestimulación estará determinada por la contrac- - Marcador dermográfico
ción del músculo flexor cubital del carpo (aducción de la - Neurolocalizador
mano o inclinación cubital)5,10. - Electrodo
- Aguja aislada de 50 mm de bisel corto
Nervio radial - Dos jeringas de 20 ml con el anestésico local elegido
- Una jeringa con 5 ml de lidocaína al 2% (para el nervio
Luego de su separación del circunflejo, se dirige hacia atrás cutáneo medial)
y afuera, hacia la gotera radial del húmero, al que contornea.
Es motor (rama profunda) sobre todo para los extensores y Procedimiento
sensitivo (rama superficial) para la cara dorsal externa. Sitio
sensitivo específico: parte posterior del primer espacio Debe realizarse dentro de las condiciones habituales de
interóseo11,21. seguridad, como para cualquier otro procedimiento anes-
Premedicación
Posición del operador Se realiza un punto de punción único entre la unión del
tercio superior con el tercio medio del brazo, inmediatamen-
Si bien es una cuestión de preferencia personal y de si el te por encima de donde se percibe el latido de la arteria
operador es diestro o zurdo, recomendamos que para un humeral. Es recomendable realizar un habón cutáneo con
bloqueo a la derecha el operador se ubique en la cabecera anestésico local con una aguja de pequeño calibre, de ma-
del paciente, frente al hombro, y para un bloqueo a la iz- nera que el traspaso de la piel con la aguja de estimulación
quierda se sitúe entre el brazo izquierdo y el tórax, frente al no resulte doloroso. Hay que tener en cuenta que el nervio
hueco axilar5. mediano puede ser superficial, especialmente en los suje-
tos delgados y/o jóvenes, por lo que la inyección debe
Localización de la arteria restringirse al plano cutáneo.
Éstos se analizan en la periferia por medio de la visión sujetos delgados. El ajuste del posicionamiento de la aguja,
y del tacto (músculos y tendones), particularmente para obteniendo la mejor respuesta motriz con la menor inten-
diferenciar las contracciones del mediano de las del sidad posible alrededor de los 0.5 mA para 0.1 ms per-
cubital. Los principios de utilización en el marco del blo- mite la inyección del anestésico local. Antes de inyectar se
queo humeral se basan en la pluriestimulación y sus ven- debe levantar la mano que palpa la arteria, puesto que
tajas4. Todo desplazamiento de la aguja debe hacerse con puede suceder que no se haya atravesado la vaina. La in-
intensidad elevada hasta la localización precisa del ner- yección es clásicamente lenta y fraccionada, con tests de
vio, donde la disminución de la intensidad permitirá un aspiración durante la misma y debe ser indolora. Se inyec-
ajuste fino de la posición de la aguja. Luego de penetrar tan de 8 a 10 ml. El umbral mínimo de estimulación es de
la piel se enciende el neurolocalizador con un nivel entre 0.8 mA2,3,5-8,10,12.
2.5 y 3 mA8,10, de manera que el nervio buscado se ma-
nifieste rápidamente por su respuesta muscular, la que El nervio cubital
puede ser intensa. Entonces, se disminuye la intensidad
y se realizan pequeños desplazamientos de la aguja en Se ajusta la intensidad de estimulación a 4-5 mA y se re-
los tres planos del espacio, lo que permite posicionarse tira la aguja casi hasta la piel para dirigirla hasta el eje del
cerca del nervio. cubital, hacia atrás, adentro y abajo, por debajo del latido
de la arteria, casi perpendicular al plano de la mesa. Se pal-
Umbral de estímulo para la inyección pan las contracciones del cubital anterior, asociadas a una
flexión cubital de la mano y de los dedos 4º y 5º. Luego de
La inyección del anestésico local se realiza con una inten- ajustar la posición de la aguja, se inyectan de 8 a 10 ml de
sidad de alrededor de 0.5 mA8,9 para una duración del estí- anestésico local. Este nervio puede ser muy interno o muy
mulo de 0.1 ms, con una frecuencia de 1 a 2 Hz, cuando se posterior, y por tanto difícil de localizar. A este nivel, el cu-
obtiene una respuesta según Lang, de grado II: brisk motor táneo medial del antebrazo habitualmente no ha franquea-
response (grado 0: no movimiento, grado I: movimiento do la aponeurosis y se bloquea al mismo tiempo que el
mínimo, grado II movimiento brusco, grado III: movimien- cubital. En esta zona, el riesgo de inyección intravascular es
to violento)26. mayor, ya que el nervio cubital se encuentra rodeado por la
La respuesta motora de la neuroestimulación debe des- vena humeral, la vena basílica y sus ramas. El umbral míni-
aparecer con la inyección del primer mililitro de anestésico mo es de 0.7 mA2,3,5,8,10,12.
local4,9. A veces el bloqueo del nervio cubital puede demorar en
anestesiarse o directamente fallar8,10,17, lo que se explicaría
Umbral mínimo de estimulación porque a nivel mediohumeral dicho nervio cruza el septo
intermuscular medial antes de penetrar en la región braquial
El umbral mínimo de estimulación es el nivel de inten- posterior. Este septo podría ser un obstáculo para la difu-
sidad igual o por encima del cual aumenta el riesgo de sión del anestésico8.
fracaso en la realización del bloqueo en el canal hume-
ral10. El nervio radial
Retirar nuevamente la aguja, que se dirige casi per- Por lo general, el tiempo necesario para realizar un blo-
pendicularmente a la piel, hacia el músculo coraco- queo en el canal humeral es de 5 a 10 minutos2,3,8-12.
braquial, pasando delante y arriba de la arteria. Este ner-
vio se encuentra a menudo paralelo al mediano, en la
depresión debajo del bíceps (surco bicipital). Puede ser Imposibilidad de localizar un nervio
útil tomar el bíceps con la mano en forma de pinza, com-
primiendo ligeramente el músculo para acercar el nervio Pueden presentarse situaciones poco frecuentes, de dificul-
a la aguja. Un movimiento de flexión del antebrazo so- tad en la localización de un determinado nervio y su corres-
bre el brazo permite inyectar de 4 a 6 ml de anestésico. pondiente respuesta muscular10,11). Las referencias anatómi-
El umbral mínimo es de 0.7 mA2,3,5,8,10,12. No existe corre- cas pueden no ser evidentes en los pacientes obesos con bra-
lación entre el nivel mínimo de estimulación y el fracaso zos muy voluminosos. En estos casos utilizando neuro-
del bloqueo de este nervio, lo que puede explicarse por localizadores que permiten modificar la duración del estímu-
su ubicación anatómica a lo largo del húmero dentro del lo es posible aumentar la duración de onda a 0.3 ms, con
bíceps, ya que aunque se realice una inyección distante una intensidad moderada y luego reiniciar la búsqueda. Lo-
del nervio, ocurre una difusión más amplia y rápida den- calizado el nervio, se disminuye la duración a 0.1ms y se pro-
tro del músculo10. cede según la técnica habitual. Puede suceder también que
se anestesie otro nervio además del que se pretendía bloquear,
Los nervios intercostobraquial y cutáneo medial por ejemplo, por las anastomosis entre el mediano y el mús-
del antebrazo y del brazo (braquial cutáneo interno culo cutáneo, o por difusión del anestésico local (mediano y
y su accesorio) cubital). En esta situación también existen dificultades para
localizar el nervio que fue anestesiado involuntariamente. Es
Se bloquean por medio de una infiltración subcutánea por ello que se recomienda comprobar la sensibilidad de cada
delante de la arteria con 4 a 6 ml de solución anestésica. Si nervio en los puntos específicos, para descartar que no haya
bien la mayoría de los trabajos recomiendan la administra- sido bloqueado. Puede haber inconvenientes para localizar
ción de 5 ml de lidocaína al 2% subcutánea a ambos lados el nervio radial cuando la punción es demasiado baja, ya que
de la arteria, en la cirugía de larga duración nosotros em- el nervio contornea al húmero10,14.
pleamos un anestésico local de acción prolongada como la Si bien la técnica es sencilla, incluso para aquellos que no
bupivacaína o la ropivacaína. El cutáneo medial del ante- tienen mucha experiencia10, puede ocurrir que algún ner-
brazo se bloquea a este nivel si es que ya perforó la vio no sea encontrado10,11. En estas situaciones, y en los casos
aponeurosis braquial2,3,5,8,10,12. en los que no se obtuvo un bloqueo satisfactorio, se puede
complementar bloqueando a nivel del codo8,15.
Infiltración de las ramas terminales del nervio axilar
Anestésicos locales de acción prolongada Es una técnica simple y segura2,3,10 que presenta una ele-
vada tasa de efectividad2,3,8,10,17, aunque sea practicada por
La asociación de la lidocaína (con o sin adrenalina) con la alguien con poca experiencia10, un porcentaje bajo de com-
bupivacaína al 0.5% en partes iguales se emplea frecuente- plicaciones2,3,10,17 y una buena tolerancia al manguito neu-
mente9,11,18. Se sabe que esta combinación administrada por mático10. Es una técnica adecuada para la cirugía ambu-
vía perineural presenta toxicidad neurológica aditiva, mien- latoria5,9,10 y para la cirugía de urgencia10.
tras que la toxicidad cardíaca es menor que la de la bupi- Permite realizar un bloqueo selectivo usando diferentes
vacaína sola y el tiempo de latencia para la instauración del anestésicos locales y coadyuvantes en cada uno de los ner-
bloqueo es menor. La duración es intermedia entre la vios9,12.
lidocaína y la bupivacaína por separado24. Bouaziz9 sostie- Con respecto a otras técnicas, tanto supra 18 como
ne que la duración de la acción de esta asociación es simi- infraclaviculares, presenta la ventaja de no producir neu-
lar a la de la bupivacaína al 0.5%. motórax cuando se la utiliza para la anestesia del miembro
La bupivacaína puede emplearse tanto al 0.25% como al superior6. La inyección de dosis fraccionadas en distintas
0.5%9. Actualmente la ropivacaína 0.5 o 0.75% se perfila localizaciones reduce la posibilidad de complicaciones por
como la droga de elección para los procedimientos de lar- la inyección intravascular inadvertida5.
ga duración o en aquellos en que se desea una analgesia Para bloquear las principales ramas terminales del plexo
prolongada15,20, o también cuando es desaconsejable el uso braquial a nivel del codo son necesarias al menos tres pun-
de soluciones con adrenalina. Con el empleo de la ciones diferentes, mientras que el bloqueo en el canal hu-
ropivacaína es necesario tener en cuenta el volumen que se meral precisa un punto de punción único5.
administra en cada nervio y la edad de los pacientes. Al res-
pecto, Paqueron15 refiere que esa droga, administrada a Posibles ventajas del bloqueo en el canal humeral
pacientes menores de 70 años a dosis de 5 ml en cada ner- con respecto al bloqueo axilar
vio, se comporta como un agente de acción corta, presen-
tando 2.5 horas de anestesia; por el contrario, la ropivacaína En un estudio comparativo entre ambas técnicas, Bouaziz8
actúa como droga de acción prolongada cuando se admi- describe una mayor ausencia de percepción al tacto suave,
nistra el mismo volumen a pacientes de más de 70 años, en 88 vs 54%, (p < 0.01) y un bloqueo motor completo en el
el marco del bloqueo en el canal humeral. 94 vs 70% (p < 0.05).
En otro estudio realizado por Koscielniak-Nielsen16, si bien
Bloqueos selectivos no hay diferencias significativas, más pacientes en el grupo
axilar comparados con el bloqueo humeral, ambos sin se-
Pueden emplearse diferentes anestésicos locales en los dación, reportan la estimulación eléctrica como el compo-
distintos nervios, con el propósito de lograr la recuperación nente más molesto de la técnica.
de la función motora en el territorio de los nervios que no Sia, comparando ambas técnicas, describe que es menor
se encuentran comprendidos por la cirugía, mientras se el tiempo para realizar el bloqueo en el canal humeral que
mantiene una analgesia de larga duración en el sitio la búsqueda de 4 respuestas a nivel axilar, 7 ± 2 vs 8 ± 2
operatorio9. min (p < 0.005)11.
Con el empleo del bloqueo axilar, la formación de un catéter por vía axilar para el período postoperatorio, y pos-
hematoma debida a una punción vascular dentro de la vai- teriormente la realización de un bloqueo en el canal hume-
na axilar puede conducir a una neuropatía severa23, cuya ral con drogas de larga duración para la cirugía.
causa sería la isquemia por compresión; esto no se produ- Las complicaciones más graves descritas con el empleo del
ciría en el canal humeral. bloqueo en el canal humeral son los casos de dos pacientes
El empleo de inyecciones múltiples en el bloqueo axilar que presentaron convulsiones debidas a inyecciones rápi-
presenta el riesgo potencial teórico de lesionar un nervio ya das del anestésico local10. Ould-Ahmed describe la presen-
infiltrado, por no ser reactivo a la neuroestimulación8, lo que tación de convulsiones en un paciente luego de la realiza-
es menos probable con el bloqueo en el canal humeral, ya ción en un bloqueo en el canal humeral en el que se admi-
que los nervios se encuentran distanciados unos de otros5. nistraron 40 ml de ropivacaína al 0.75%20.
En el trabajo de Carles, de 107 pacientes que presenta-
ron complicaciones (7%), 60 tuvieron náuseas y vómitos, lo
Desventajas que puede atribuirse al uso de sufentanil como coadyuvan-
te en la solución anestésica10.
Esta es una técnica que ha sido descripta para ser realiza- Se pueden presentar pequeños hematomas subcutáneos
da por medio de la neurolocalización eléctrica2,3,5, por lo sin consecuencias luego de la punción5,10.
tanto, es necesario contar con un neuroestimulador y agu- En nuestra experiencia, con más de 1000 bloqueos reali-
jas aisladas. zados en el canal humeral, la única complicación seria que
El tiempo de realización puede en ocasiones ser prolon- se podría atribuir al empleo de esta técnica es una neu-
gado, o pueden existir dificultades para lograr la localiza- roapraxia del nervio músculo cutáneo, con paresia, sin dé-
ción de un determinado nervio10,11. ficit sensitivo, de seis semanas de duración, con restitución
Si bien los resultados de la pluriestimulación nerviosa son completa de la función motora.
satisfactorios4, ella causa más dolor e incomodidad que las Podemos concluir que esta es una técnica confiable, se-
técnicas de tipo punción única13. gura y presenta una elevada tasa de éxito con un mínimo
porcentaje de complicaciones.
Discusión
Bibliografía
La denominación «mediohumeral», proveniente de la tra-
ducción inglesa en la presentación de esta técnica en Esta- 1. Gentili ME, Enel D. Estebe JP. Old stamps: An ancestor of
dos Unidos en 199614, no sería del todo apropiada porque midhumeral block. Reg Anesth Pain Med 2001; 26(6):595.
podría inducir a errores en su realización, ya que si el punto 2. Dupré L J. Blocs des branches du plexus brachial au canal
de punción es demasiado bajo, en la mitad del brazo, po- huméral. Ann Fr Anesth Reanim 1992; 11S:R42.
dría no encontrarse el nervio radial, que se encuentra a este 3. Dupré L J. Bloc du plexus brachial au canal huméral. Cahiers
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nivel por detrás del húmero10. Por lo tanto sugerimos, como
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en el canal humeral es una técnica adecuada para ser em-
7. Franckhauser D. Technique basse de Dupré (au tiers moyen
pleada en el contexto de la cirugía ambulatoria del miem- du bras ou au canal huméral). Anesthésie régionale du membre
bro superior, debido a que presenta la ventaja de poder supérieur. En: Anesthésie Loco-Régionale et Traitement de la
emplear distintas combinaciones de anestésicos locales en Douleur. Gauthier-Lafaye P, Muller A. Masson. París. 1996. pp.
los diferentes nervios9. Las técnicas supra o infraclaviculares, 158.
que podrían ser más simples de realizar, presentan el ries- 8. Bouaziz H, Narchi P, Mercier F, Labaille T, Zerrouk N, Girod J,
go potencial de la formación de un neumotórax, que pue- Benhamou D. Comparison between conventional axillary block
de presentarse en forma tardía22. Por lo tanto, este es un and a new approach at midhumeral level. Anesth Analg 1997;
84:1058-62.
argumento que debería ser tenido en cuenta en la elección
9. Bouaziz H, Narchi P, Mercier FJ, Khoury A, Poirier T. The use
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