Bloqueo distal de los nervios periféricos

Rev. Arg. Anest (2004), 62, 6: 463-467 en la extremidad superior

Simposio sobre
anestesia regional

Bloqueo distal de los nervios Dr. *Daniel Monkowski

periféricos en la extremidad
superior

Introducción aductor y el oponente del pulgar de la eminencia tenar. La

El conocimiento anatómico de las estructuras involucradas
en la realización de una técnica anestésica regional es el prin-
cipio fundamental para asegurar el éxito de la misma. Sin
embargo, las diferentes variantes anatómicas o las limitacio-
nes técnicas pueden requerir bloqueos complementarios de
nervios periféricos distales. Es posible bloquear los nervios
periféricos del miembro superior a diferentes niveles, pero a
nivel del codo y la muñeca son más accesibles por tener re-
paros anatómicos más seguros, debido a que los músculos
cuando cruzan la articulación son menos prominentes. Los
bloqueos distales pueden ser utilizados para la anestesia
quirúrgica de la mano, pero suelen ser de mayor utilidad como
complemento de bloqueos incompletos del plexo braquial a
niveles más proximales (axilar, interescalénico etc.)
Anatomía
inervación de los músculos tenares restantes (abductor y
flexor corto) la provee el nervio mediano.
La inervación de las estructuras óseas está dada por el
nervio cubital y en menor proporción por el nervio radial y
mediano.
Indicaciones
- Cuando la cirugía se limita a la mano y no es necesario
la utilización de torniquete
- Cuando se requiere complementar un bloqueo insufi-
ciente del plexo braquial
- Cuando la cirugía abarca ambas extremidades superio-
res
- Cuando la cirugía se limita al área inervada por un sólo
nervio

La inervación de la mano está dada fundamentalmente Material

por los nervios mediano, radial y cubital. Sólo una pequeña
región proximal de la piel del dorso del 1er dedo recibe - Agujas. Las ideales son las de calibre 25 y 1 pulgada (25
inervación sensitiva del nervio musculacutáneo. mm) de longitud
- Neuroestimulador
- Electrodo cutáneo
Inervación superficial de la mano - Solución anestésica local (SAL)
- Jeringas de 5-10 ml.
Palma: el nervio mediano inerva la palma de la mano
desde el 1er dedo hasta la mitad del 4º. Desde la mitad res-
tante de este último hasta el 5o dedo la inervación la pro- Solución anestésica local (SAL)
vee el nervio cubital.
Dorso: el nervio radial inerva el dorso de la mano desde Procedimientos cortos: lidocaína 2%
el 1er dedo hasta la mitad del 4o, menos las dos últimas fa- Procedimientos prolongados: bupivacaína 0.375-0.5%,
langes de los dedos 2o, 3o y 4o, que las inerva el nervio me- ropivacaína 0.5-0.75%.
diano. Desde la mitad lateral del 4o dedo hasta el 5o inclu-
sive la inervación la provee el nervio cubital.
Drogas coadyuvantes

Inervación profunda de la mano Epinefrina: Concentración: 1/200000. Sólo recomenda-

ble en bloqueos a nivel del codo, no así en la muñeca
El nervio cubital provee la inervación de los músculos in- Bicarbonato: Concentración: 1 meq/10 ml de lidocaína.
trínsecos de la mano (interóseos y lumbricales), además del 0.10 meq/10 ml de bupivacaína.

* Médico Anestesiólogo. Coordinador Docente Anestesia Regional. Curso Superior Médicos Especialistas en Anestesiología AAARBA. Unidad adscripta U.B.A.
Grupo Anestesia Regional Buenos Aires (GARBA)

Revista Argentina de Anestesiología 2004 | 463

Simposio sobre anestesia regional

Período de latencia músculos bíceps y braquial anterior por dentro, y el

El período de latencia es de 10-20 minutos de acuerdo
con la SAL elegida.
El bloqueo sensitivo se instala más rápidamente que el
bloqueo motor.
supinador largo y el radial por fuera. Más abajo, al llegar a
la cabeza del radio, se divide en dos ramas: una anterior o
sensitiva y otra posterior o motora.
- Técnica de bloqueo:

Se coloca el paciente en decúbito dorsal con el brazo en

Consideraciones previas
- Deben llevarse a cabo todas las medidas de asepsia ha-
bituales previo a las infiltraciones, del mismo modo que para
cualquier tipo de bloqueo anestésico.
- De usar neuroestimulador, la aguja aislada ideal es la de
calibre 24 y 25 mm de longitud. Debe comenzar a estimu-
larse a una intensidad de 1mA y 2Hz de frecuencia. La infil-
tración debe realizarse cuando la respuesta motora busca-
da persiste a una intensidad de 0.5 mA o menos.
- Es aconsejable premedicar a los pacientes pues, por un
lado, se requiere habitualmente más de una infiltración, y
por otro, las parestesias pueden resultar incómodas. La se-
dación debe ser superficial, de modo que el paciente pue-
da referir la presencia de parestesias o dolor al momento de
la infiltración, y así prevenirse la inyección intraneural.
- El manguito hemostático colocado a nivel de la muñe-
ca es bien tolerado y no requiere bloqueos adicionales.
Técnicas de bloqueo
A nivel del codo
Nervio musculacutáneo
abducción de 90o y el antebrazo en supinación. Se introdu-
ce la aguja en el pliegue anterior del codo 1 cm por fuera
del tendón bicipital hasta obtener una parestesia o una res-
puesta motora (extensión de la muñeca y de los dedos, ex-
tensión del antebrazo o la supinación) (Fig. 1) . A continua-
ción se inyectan 5 ml de SAL.
Nervio cubital
- Anatomía:
El nervio cubital completa su descenso a través del brazo
en el compartimiento braquial posterior. Al arribar al codo
se sitúa en la región posterior del mismo, en el canal epitró-
cleo-olecraneano, donde es superficial y fácil de palpar.
- Técnica de bloqueo:
El bloqueo se realiza a nivel de la fosa epitrócleo-
olecraneana. Con el paciente en decúbito dorsal se flexiona

- Anatomía:

El nervio musculocutáneo abandona el músculo cora-

cobraquial y desciende por el brazo entre el bíceps por de-
lante y el braquial anterior por detrás. Finalmente llega al canal
bicipital externo en el pliegue del codo, donde se sitúa entre
el tendón del bíceps por dentro y el supinador largo por fue-
ra. En este lugar es factible bloquear su rama sensitiva.

- Técnica de bloqueo:

Con el brazo en abducción y supinación y el codo en ex-

tensión, 2 cm por encima del pliegue, entre los tendones
del bíceps y del supinador largo, se introduce superficialmen-
te la aguja en el tejido celular subcutáneo y se procede a
infiltrar 5 ml de SAL.

Nervio radial

- Anatomía:

A nivel del codo, el nervio radial se sitúa en el fondo de la

corredera bicipital externa. Este canal está limitado por los Fig. 1. Ver explicación en el texto

464 | Volumen 62/ Número 6


el codo a 90o y se cruza el antebrazo sobre el tórax. Se iden-
tifica el nervio en el fondo de la fosa como un grueso cor-
dón. Después de practicar la asepsia de la región, se intro-
duce en forma perpendicular a la piel una aguja calibre 25
de 2.5 cm de longitud conectada a una jeringa con 5 ml de
SAL. Como el nervio se encuentra dentro de un canal
osteofibroso, la infiltración directa puede ocasionar una
neuritis, por lo que es recomendable que la punción se efec-
túe de manera perpendicular.
Se inyectan 4-5 ml de SAL 1-2 cm por encima del canal,
sin buscar parestesias y después de una aspiración (Fig. 2).
El abordaje es el mismo si se utiliza neuroestimulador, y
la infiltración se lleva a cabo luego de obtener una respues-
ta motora (desviación cubital de la muñeca, flexión de los
dedos o aducción del pulgar).
Nervio mediano
- Anatomía:
En la región del pliegue del codo el nervio mediano dis-
curre por el canal bicipital interno, limitado por fuera por el
bíceps y por dentro por los músculos epitrocleares. A este
Fig. 2. Ver explicación en el texto
Bloqueo distal de los nervios periféricos
en la extremidad superior
nivel se lo halla por dentro de la arteria humeral, cubierto
por la expansión aponeurótica del músculo bíceps, y ade-
lante del músculo braquial anterior, que lo separa de la ar-
ticulación del codo.
- Técnica de bloqueo:
Se coloca el brazo en abducción de 90º con el antebrazo
en supinación. Se toman como referencias el borde inferior
interno del bíceps y la arteria humeral, que deben quedar
por fuera (externa) del sitio de punción. Una vez realizada
la asepsia se introduce una aguja calibre 25 de 2.5 cm de
longitud en forma perpendicular hasta lograr una parestesia
o una respuesta motora (flexión del carpo y del 2o y 3er de-
dos, oposición del pulgar y pronación del antebrazo) si se
utiliza el neuroestimulador (Fig. 1). En ese momento se in-
yectan 5-10 ml de SAL.
A nivel de la muñeca
Nervio radial
- Anatomía:
Al abandonar la corredera bicipital externa a nivel del codo,
el nervio radial llega a la cabeza del radio, donde se divide en
dos ramas: una anterior o sensitiva y otra posterior o moto-
ra. La rama anterior corre a lo largo de la cara medial del
músculo supinador largo. A su paso entre el tendón de este
músculo y el radio, perfora la fascia sobre la cara dorsal, jus-
to por debajo de la apófisis estiloides del radio, dando ramas
digitales para la piel del dorso de los dedos 1o y 2o, y la cara
lateral y medial del 3er dedo. Varias de estas ramas pasan
superficialmente sobre la tabaquera anatómica.
- Técnica de bloqueo:
Con el brazo en abducción de 90o y la mano en posición
anatómica (neutra) se introduce una aguja de 25 mm per-
pendicular a la piel, 1-2 cm por encima de la apófisis
estiloides del radio, y se inyecta 3-5 ml de SAL (Fig. 3). A
Fig. 3. Ver explicación en el texto
Revista Argentina de Anestesiología 2004 | 465
Simposio sobre anestesia regional
continuación se reorienta la aguja hacia dorsal y palmar, y
se administran 5 ml extras de SAL.
Nervio cubital
- Anatomía:
Al abandonar el canal epitrócleo-olecraneano a nivel de
la región posterior del codo, el nervio cubital pasa entre los
dos haces de inserción del músculo cubital anterior para
alcanzar la región anterior del antebrazo; lo acompaña la
arteria cubital en su descenso hasta el borde externo del
hueso pisiforme, y forma una rama superficial al ligamento
anular del carpo y otra profunda.
- Técnica de bloqueo:
A este nivel se requiere la identificación del tendón del
músculo cubital anterior, que se logra con aducción de la
mano y flexión simultánea de la muñeca contra resistencia.
Por fuera de este tendón (lateral) se encuentra la arteria
cubital. Entre la arteria (si es factible de ser palpada) y el
tendón, a nivel del pliegue proximal de la muñeca, se intro-
duce la aguja en forma perpendicular y se busca una
parestesia, tras la cual se inyectan 5 ml de SAL, previa aspi-
ración (Fig. 4). El tendón se encuentra habitualmente más
superficial que el nervio. No habrá parestesia si el nervio está
debajo del tendón, en cuyo caso el bloqueo requerirá un
abordaje por el lado interno de la muñeca. La aguja debe
ingresar debajo del tendón del músculo cubital anterior
antes de la inserción de este en el hueso pisiforme, paralela
a la mesa, de adentro hacia fuera. En ese lugar se deposi-
tan 5 ml de SAL. Es factible combinar ambos abordajes.
Fig. 4. Ver explicación en el texto
466 | Volumen 62/ Número 6
Nervio mediano
- Anatomía:
Después de atravesar la región del codo, el nervio media-
no discurre entre los haces del músculo pronador redondo
para alcanzar la región antebraquial anterior, por donde
desciende pasando por debajo del ligamento anular ante-
rior del carpo; por último, tras introducirse en el canal
carpiano, entre los tendones del palmar mayor y el palmar
menor, se divide en cinco o seis ramas terminales.
- Técnica de bloqueo:
En la muñeca el nervio se encuentra en un nivel superfi-
cial a 1 cm de la piel, entre los tendones del palmar mayor
y el palmar menor, que se tornan evidentes al realizar la
flexión de la muñeca contra resistencia. La aguja se intro-
duce perpendicularmente en el cruce con la línea que pasa
por la estiloides cubital. Si se registra una parestesia, se ad-
ministran 5 ml de SAL en ese lugar. En caso contrario, con-
tinuar hasta hacer contacto con el hueso y retirar infiltran-
do hasta el tejido celular subcutáneo para bloquear la rama
cutánea palmar (Fig. 4) .
Para aumentar el índice de eficacia de este bloqueo, al-
gunos autores sugieren que una vez retirada la aguja hasta
la piel, y luego de la infiltración inicial, se redireccione la
misma 30o hacia ambos lados (lateral y medial), y que cuan-
do se produzca el contacto con el hueso se retire la aguja
un par de milímetros y se inyecten 2 ml de SAL.
Complicaciones
- Parestesias residuales. Generalmente se resuelven sin
tratamiento en un período de 4 semanas.
- Hematomas. Especialmente en los sitios de punción
próximos a vasos (arterias radial, cubital, humeral). Es acon-
sejable hacer compresión durante 5 minutos en el sitio de
punción al finalizar la infiltración.
- Infecciones. Se previene con una asepsia adecuada.
- Lesión nerviosa. No inyectar si el paciente refiere
parestesias o dolor. Así se previene la inyección intraneural.
Respetar las indicaciones respecto de los volúmenes máximos
de SAL aconsejados. Las ramas terminales de los nervios se
encuentran entre las estructuras óseas y ligamentarias, hecho
que favorece su atrapamiento y compresión.
Conclusiones
- El bloqueo distal de nervios periféricos en la extremidad
superior es ideal para cirugías menores en la mano, o como
complemento de bloqueos proximales incompletos del plexo
braquial.
 Bloqueo distal de los nervios periféricos
en la extremidad superior

- Es un procedimiento seguro y de muy bajo índice de 3. Anestesia regional hoy. Aliaga L, Castro, Ferrandiz, Garcia
toxicidad sistémica. Muret, Genove M, Serra R, Villar JM. (segunda ediciòn).
- Ideal en cirugía ambulatoria. 4. Brown DL. The upper extremity: somatic bloks. En: Cousins MJ,
Neuronal Blockade in Clinical Anesthesia and Management of
- Es un bloqueo de bajo nivel de complejidad
Pain. 
5. Delaunay Laurent MD. Blocks at the wrist provide anesthesia
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Carpal Tunnel Surgery Offer Intraoperative Cardivascular
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edición. Michael F Mulroy. 8. David L. Brown. Atlas de Anestesia Regional. Edición 1995.
 

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Revista Argentina de Anestesiología 2004 | 467