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TEORICA N 17
TITULO: CIRUGA IIProcesos Infecciosos de Cara y Cuello. Parte I
DOCENTE: Dr. PEREZ
FECHA: 22 DE MARZO DEL 2015
RESPONSABLE(S): JAVI QUISPE B.
CIRUGA II
15 febrero al 13 de Mayo

PROCESOS INFECCIOSOS E INFLAMATORIOS DE LA CARA Y CUELLO


Temas importantes considerando que todos los hospitales en sala de urgencias presentan este tipo
de intercurrencias.
Objetivo general:
Reconocer todos los procesos infecciosos. 1
Objetivos especficos:
Reconocer las infecciones primarias pre existentes en nuestro medio,
fundamentalmente para evitar el desarrollo de infecciones cervico faciales.
Para que exista un proceso infeccioso cervico facial necesariamente debe existir un
foco, que principalmente es el FOCO ODONTOGNICO. Si no nos lavamos los dientes
vamos a tener serios problemas en el transcurso de nuestra vida.
Adquirir conocimientos anatmicos de las facies cervicales y los espacios cervicales.
Son 3 espacios cervicales, son 3 fascias, la superficial, la media y profunda que tienen
fundamental importancia en vista de que en cada una de las facies se pueden desarrollar o
pueden llegar a albergar un proceso infeccioso. Su importancia en las infecciones cervico
faciales es predominante.
Adquirir conocimientos sobre la fisiopatologa de las infecciones cervico faciales.
Todo proceso cervico facial va arrancar con una infeccin, esta infeccin puede ser a nivel
orbitario, a nivel nasal, puede ser a nivel de las celdas neumticas que tenemos en los maxilares,
etc. Todo lo que es nuestro macizo seo de la cabeza alberga siempre procesos de infecciones, que
se pueden tratar oportunamente si pero que lamentablemente la idiosincrasia de nuestra gente no
nos permite y acuden primeramente al yatiri y cuando no queda ms alternativa recin van al
hospital, a las unidades de urgencia o a los centros de salud y ah quieren que inmediatamente tenga
un tratamiento adecuado, caso contrario es negligencia mdica. Entonces ante esas situaciones
tenemos que actuar haciendo profilaxis de todos los pacientes que veamos, en forma oportuna.
LA INFECCIN.
Tiene que haber un ambiente para que tengamos esa infeccin, y agentes que pueden ser aerobios
o anaerobios.
La infeccin va a provocar un fenmeno netamente local (foco ontognico) que posteriormente se
puede diseminar incluso puede llegar hasta mediastino anterior o mediastino posterior, estos
procesos son letales, son de larga data (A veces son con periodos cortos) esta infeccin nos puede
dar un compromiso importante del paciente y eso se llama sepsis, que es un fenmeno sistmico
que va a albergar varios rganos y va a generar una respuesta en el organismo. Por lo tanto si no
tratamos esta infeccin de forma adecuada podemos tener una sepsis y esa sepsis puede
desencadenar una morbimortalidad elevada.
ECUACIN MICROBIOLGICA

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Toda infeccin tiene una frmula, la ECUACIN MICROBIOLGICA por excelencia. Esto se debe a
que la infeccin va ser el resultado de la formacin de los inculos bacterianos por la virulencia que
esta va estar sobre una respuesta del mismo (PREGUNTA DE EXAMEN)

INOCULO BACTERIANO x VIRULENCIA

INFECCIN = ----------------------------------------------------
2
RESPUESTA DEL HUSPED

EPIDEMIOLOGIA:
De acuerdo a la epidemiologia, estos procesos inflamatorios e infecciosos tienen una alta
prevalencia en los pacientes de nuestro medio, porque los pacientes que llegan a nuestro
hospital, al servicio de urgencias, vienen con todas las piezas dentales en mal estado general. Ya
sea por razones econmicas, es decir no tienen dentfricos o porque se dedican al acullico,
entonces tienen unas placas bacterianas que son importantes, y eso es foco de infeccin.
Pacientes con niveles bajo de higiene dental representan un 80% de la poblacin que nosotros
atendemos.
Los pacientes inmunodeprimidos actualmente tienen una alta predisposicin o factores
predisponentes para tener una infeccin o inflamacin cervico cervical facial. Entre estos
tenemos a: Pacientes diabticos, pacientes con VIH +, que tienen alta prevalencia en la
epidemiologia de nuestro tema.
La MORTALIDAD puede llegar de unos 20 a 75 % siempre y cuando no se tenga un adecuado
manejo para estas situaciones.
El retardo en el Diagnostico, por bajo ndice de sospecha clnica, hacen incrementar nuestra
mortalidad.
Recomendacin: Cuando venga un paciente no se vayan por las ramas vayan directamente al foco
principal, hagan el tratamiento, lgicamente acompaado de sus estudios de laboratorio, de
gabinete, para dar un buen tratamiento. Porque el retardo del diagnstico va ir en contra de la
satisfaccin de la salud del Paciente. Por lo tanto no vayan a las ramas, acten directamente en el
foco que es el absceso.
Toda infeccin de cabeza y cuello son secundarias a un proceso de infeccin primaria pre
existente como:
1. Infecciones odontogenicas en primer lugar, con un 80%
2. Faringo amigdalitis complicadas.
3. Procesos de sinusitis.
4. Infecciones de las glndulas salivales, son procesos que nos pueden dar disminucin en la
secrecin de la saliva.
5. Otitis, que puede confundirse con una hipertensin arterial por los sntomas de zumbido y
dolor en el odo.

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6. la inoculacin iatrognica, en procesos de odontlogos.


7. las fracturas del macizo facial, que son los Le fort 1, 2 y 3 (clasificacin de fracturas
faciales) que cuando no son atendidos en forma adecuada forman cogulos que sirven como
caldo de cultivo, entonces los microorganismos se van a desarrollar.

Ah estamos viendo una


infeccin ondontognica, donde 3
hay un absceso a nivel de las
piezas dentarias y esto puede
acarrear en algn momento
conductos, puede desarrollar
una infeccin que puede llegar
hasta mediastino, entonces
antes esas situaciones es
preferible hacer un tratamiento
de conductos para evitar la
extraccin de la pieza dental.

ETIOPATOGENIA
Todos los procesos infecciosos fundamentalmente se van a originar en las piezas dentales, una
pieza dental mal aseada, puede darnos procesos que a la larga nos puedan denotar un proceso
infeccioso abundante. Se originan en las estructuras dentales y periodontales que tienen sarros,
el sarro va carcomiendo el esmalte, la pulpa dentaria e ingresa a una de las facies.
La afeccin a estructuras cercanas como los maxilares a travs de las celdas neumticas puede
poner en peligro la vida del paciente porque prcticamente ah se conglomeran los procesos
infecciosos.
Si controlamos la causa primaria de la infeccin vamos a evitar desastres en el paciente, por lo
tanto, tenemos que ir a batallar con lo que es la afeccin primaria, un buen tratamiento haciendo un
adecuado drenaje absceso drenado, absceso curado, que tiene que ir a la par con el uso de los
antibiticos, y no cualquier antibitico puesto que, dependiendo a la flora tenemos diferentes
antibiticos.
Las infecciones odontognicas, se describen como infecciones endgenas biolgicamente
dinmicas y mixtas, con predominio de los anaerobios, (ojo con esta definicin) y su
etiopatogenia va a estar dada fundamentalmente dada por:
1. Por la infeccin peri apical.
2. La disfuncin traumtica.
3. La tromboflebitis bacteriana, una de las causas para darnos el sndrome de Lemierre
4. La fistulizacin cutnea o mucosa. Por las fascias mediana y profunda
5. La colonizacin bacteriana de la regin peri apical, esta regin es muy importante ya
que es el inicio de las infecciones odontognicas.

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6. Causa pulpar, la caries sigue siendo la principal causa de la pulpitis que posteriormente
ser un proceso periodontoico periotitis apical, que entrara directamente a lo que es la
fascia media y la profunda.
Otras causas dentro de la etiopatogenia:
1. Accidentes de erupcin, en nios. 4
2. Lesiones mucosas.
3. Traumatismos.
4. Iatrogenias producidas involuntariamente.
LA PATOLOGA INFECCIOSA (CERVICO FACIAL) DEBIDO A LAS INFECCIONES
ODONTOLGICAS:
Estn dados por los espacios faciales, que estn en la cara y en el cuello van a ir contorneando o
rodeando algunas estructuras. Se va llegar con estas fascias a separar la musculatura de los vasos
sanguneos de todo lo que es el paquete vasculo nervioso. Los espacios permiten la extensin de
una infeccin de origen oral hacia zonas faciales y de cuello incluso mediastino, estas fascias
son como unas correderas que van hacer que la infeccin pueda ir inmediatamente al mediastino
anterior y posterior.
1. INFECCIN DEL ESPACIO CANINO
Implica a los maxilares anteriores. La disfuncin es a travs de la teca o tabla externa, para que
puedan provocar este proceso de infeccin a nivel canino.
Frecuentemente se observa una tumoracin sub-labial, el proceso infeccioso va a provocar un sobre
levantamiento de la regin.

2. LA INFECCIN DEL ESPACIO BUCAL


El lmite medial est constituido por el musculo buccinador y la fascia bucofarngea y por e fuera
va a estar cubierto por la piel.

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Las infecciones intra-orales de los pre molares y molares son el origen para los problemas
severos que tenemos en la comunidad de urgencias, Porque la extensin puede llegar hasta los
espacios laminares mediales y posteriores.
FASCIAS CERVICALES
La anatoma del sistema aponeurtico del cuello se va a dar por fascias, veremos que tenemos una
hoja superficial y una profunda.
5
La hoja superficial: forma el sistema musculo aponeurtico superficial de la cobertura,
est por debajo de la piel.
La hoja profunda: se va a subdividir en:
Superficial: es muy delgada
Media: va a estar como:
capa anterior muscular
capa posterior visceral
Profunda: va a ser la:
Lamina pre-vertebral
Lmina alar.
Esta es la que nos va traer serios problemas dentro de las hojas de las
fascias.

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ESPACIOS DEL CUELLO:

Este es el espacio retro farngeo (lnea roja) que puede darnos una comunicacin con lo que es
el mediastino anterior o a la regin posterior o inferior del mediastino, porque hay unos
espacios al igual que en el rea abdominal los espacios son para el albergue de los abscesos, por
ejemplo (en abdomen) el absceso sub-frnico, el absceso del fondo de saco de Douglas, etc.
Entonces son estos espacios que prcticamente estn comunicados por este espacio retro
farngeo.
Son espacios que engloban la totalidad del cuello y estos por su importancia son:
Los espacios retro farngeo medial
El espacio retro visceral o retro esofgico, visceral posterior
El espacio peligroso
El espacio pre vertebral
El espacio visceral vascular lateral.
A partir del hueso hioides tenemos una divisin hacia arriba y hacia abajo:
Espacio supra-hioideo: son 8 espacios ,
E. Sub mandibular.
E. Sub mentionano.
E. Sub lingual
E. seo mandibular
E. Masticatorio
E. Para farngeo o latero farngeo
E. Pre peri amigdalino
E. Parotdeo,
Espacio infra-hioideo: el cual alberga a:
E. pre traqueal.
E. SUPRAESTERNAL

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Podemos ver que un proceso infeccioso dentario puede darnos un proceso infeccioso intra
bucal, por dentro del musculo buccinador (referencia anatmica), podemos tener tambin un
absceso sub mandibular puede atravesar lo que es la superficie odontolgica y nos va a dar un
absceso sub mandibular, un absceso sub periostio de localizacin lingual se va ir por debajo del a
lengua en el piso mismo de la lengua y esos son abscesos que hay que drenar.
Del seno maxilar es la diseminacin extra bucal por encima de lo que es el musculo bucinador. 7
EXTENSIN DE INFECCIONES:
EXTENSIN POR CONTINUIDAD: La infeccin sigue el plano de baja resistencia del
tejido conectivo para luego
producir un acumulacin de
pus en un en un espacio
anatmico determinado, todos
estos espacios son tan
importantes que segn lo que se
ha estudiado en anatoma, son
espacios muy reducidos, muy
pequeos a veces vas
atravesando las facies y puedes
llegar tomar un vaso sanguneo,
por eso son muy delicadas estas
cirugas.

Estos espacios anatmicos por


contigidad nos pueden dar
estos procesos de infeccin en el
espacio palatino en el 1 y el
seno maxilar en el 2, el espacio
geniano en el 3, el espacio vestibular en el 4, el espacio buccinatorio en el 5, espacio
para mandibular 6, espacio sub lingual 7, en el piso de la boca el 8, y el espacio sub
mandibular 9.

SECCION CORONAL
Realizando estudios de tomografa podemos hacer secciones coronales y podemos apreciar a
que segmentos podemos estar enfrentndonos. Todos estos segmentos prcticamente son de
localizacin de los abscesos por diseminacin:
en la regin temporal. Parotdeo.
Vestibular. Buccinador.
Sub cutneo Sub mandibular
Sub periostio. Sub mentionano
Palatino.

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SECCIN AXIAL
De una seccin axial vamos a tener igual la presencia de estos abscesos a nivel de:
Parotdeo
Sub maseterino.
Buccinador. 8
Retro farngeo.
Pterigomandibular.
Para farngeo
Las infecciones de la cara y el cuello como los procesos inflamatorios consisten en procesos agudos
producidos por un determinado agente infeccioso que involucran diversos espacios anatmicos de
los que hemos mencionado anteriormente, imagnense como diferentes infecciones desde un foco
como es una pieza dentaria nos puede llevar a infecciones enormes.
DELIMITACIN DE ESPACIOS ANATMICOS:
Esto es importante para su examen la delimitacin de estos espacios anatmicos son los
siguientes:
El espacio sub mentoniano: est entre el vientre posterior del digastrico, el milohiodeo y la piel,
importante para drenar abscesos de esta regin.

- el espacio sub lingual: entre lo que es el milohiodeo y la mucosa oral.


- espacio sub maxilar: est entre el vientre posterior del digastrico, el milohiodeo y la piel.

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Otros espacios:
- el espacio maceterino: delimitado por el macetero y la rama ascendente de la mandbula.
- E. Pterigo maxilar: entre el borde interno y el proceso medial de la mandbula
- Espacio temporal: entre nivel superior y posterior a los anteriores, entre una fascia
temporal y la fascia del crneo esa es la delimitacin del espacio temporal.
- Espacio latero farngeo: el ms importante, es una pirmide con una base en el crneo y
el vrtice a nivel lo que es el hueso hioides. lateralmente va estar dado por los de
constrictores la laringe y medialmente por el pterigoideo medial y esto va estar dividido
en dos espacios:
o Uno anterior o pre estiloideo
o Uno posterior o retro estiloideo.
En l se encuentra un vaso fundamental: la cartida, la yugular interna, nervios simpticos
XI y XII.
- Espacio pre vertebral: que es un espacio virtual entre la hoja de la fascia pre vertebral
entre de las dos hojas.
EXTENSIN A DISTANCIA
Habamos mencionado una extensin por continuidad, Ahora esta es una extensin a distancia,
esto quiere decir que no solamente es localizado, no solo es en la cavidad oral el problema, no

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solo es en la regin orbitaria o regin nasal con procesos de sinusitis todas esas alteraciones van a
poder extenderse por el drenaje linftico o la parte hematgena.
- Drenaje linftico: La infeccin se extiende a los ganglios de la celda sub maxilar presentado
linfadenitis cervical o un absceso que prcticamente hay que drenar.
- Extensin por va hematgena: podemos tener embolismos spticos (sndrome de
Lemierre: embolismo de origen de la yugular interna OJO) 10
CONCEPTO Y ETIOLOGA:
Esta infeccin va a estar dada por una inoculacin bacteriana por la virulencia sobre la respuesta del
paciente (ECUACIN MICROBIOLGICA)

Inoculacin bacteriana * virulencia

Respuesta del paciente

En base a esta situacin su FSP va estar dada por una necrosis pulpar infectada, que va ser la
causante, la que va a desencadenar por continuidad o por extensin el proceso cervico facial.
Abscesos peri-apicales: puede extenderse tambin por continuidad o a distancia. Y si la
diseminacin a estructuras vecinas o a los rganos vitales va a estar afectados esto tiene
consecuencias de mortalidad.
Para las infecciones lo primero que debemos hacer son las PROFILAXIS. En primer lugar, en
nosotros mismos, segundo en nuestro entorno familiar. Tratemos de tomar conciencia para evitar
ms casos de mortalidad.
AGENTES:
Los procesos infecciosos estn causados por grmenes en primer lugar por bacterias, por
procesos virales, por procesos micoticos. Dentro lo que son los procesos bacterianos tenemos
aerobios o anaerobios Gram (+), Gram () y estos microorganismos van a ser tanto cocos como
bacilos.
PROCESOS INFECCIOSOS SEGN LOS ESPACIOS.
Infecciones de la rbita. Estos pueden hacia arriba (ceflica) o caudal, si es ceflica vamos a
tener procesos a nivel de la rbita. Entonces estos procesos de los espacios de las orbitas nos
pueden dar una celulitis preseptal, celulitis postseptal, intracoanal, extracoanal y sub
periostio.
La dacriocistitis. Es la inflamacin y dilatacin del saco lagrimal que se localiza en la regin
orbitaria, otros confunden con el orzuelo. Necesariamente todo proceso infeccioso de esta magnitud
tiene que tener un desarrollo hasta que madure, porque si empezamos a apretarlo provocamos un
aumento de volumen en la regin peri orbitaria, pero podemos hacer antibioticoterapia con AINES y
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luego hay que hacer que madure cosa de que se pueda realizar una incisin, se drena y se limpia el
saco del absceso y a veces se coloca un drenaje laminar.
Infecciones sinusales.
Como la Sinusitis aguda, subaguda, sinusitis crnica, sinusitis fngica.
Complicaciones de la sinusitis, puede haber complicaciones oculares que se clasifican 5 tipos segn 11
la clasificacin de Chandler, esto depende a la extensin de la infeccin.
Etapa Patologa
I Celulitis preseptal
II Celulitis orbitaria
III Absceso Subperistico
IV Absceso orbitario
V Trombosis del seno cavernoso

Complicaciones intracraneales, vamos a tener meningitis, absceso peridural y un absceso


cerebral.
Infecciones de la Cavidad Oral.
Infecciones odontogenicas del espacio sublingual y submaxilar, que nos van a dar la infeccin
inicial en la cavidad oral. Las infecciones en estos espacios ocurren por una lesin radicular
dental o una infeccin odontolgica que son frecuentes en el segundo y tercer molar.
INFECCIONES DE CABEZA Y CUELLO.
Hay diferentes microorganismos que nos pueden causar los procesos infecciosos, entonces
necesariamente vamos a encadenar todos los artefactos de los procesos inflamatorios, infecciosos
de la cara y cuello, que tiene tendencia a diseminarse a nuestro mediastino. Al mismo tiempo
tenemos que identificar los mtodos de diagnstico, como la tomografa, la radiografa y las
diferentes posiciones en las placas radiogrficas y eso dependiendo del lugar.
Describir las formas climas de las infecciones claves como la angina de Ludwig, esta angina es la
que vemos ms en la unidad de urgencias y es la que de preferencia tiene una alta mortalidad en
los pacientes que tienen este problema, todo por la afectacin del segundo y tercer molar. La
angina de Ludwig es fundamentalmente que nos da una alta incidencia en los pacientes que han
dejado el problema por ms de 10 das y que tienen una mortalidad elevada.
El patrn microbiolgico es polimicrobiano, son varias bacterias que van a ir actuar entre ellas
mencionamos a: estreptococos, staphilococcus, bacteroides, ante esas situaciones tenemos que
usar antibiticos y las limpiezas quirrgicas que tiene que tener el paciente.
Tanto los bacilos Gram negativos como staphilococcus aureus predominan en pacientes
hospitalizados. Pacientes graves e inmunodeprimidos y ancianos son de preferencia vemos en los
hospitales. Segn estudios dice que en Asia han documento que la Klebsiella pneumoniae es el
agente patgeno principal en pacientes diabticos.

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De acuerdo a las guas teraputicas, tenemos que hacer profilaxis con antibiticos y
prcticamente podramos tener esta base de antibiticos como ser: la amoxicilina + cido
clavulanico, penicilina, ceftriaxona, aminoglucosidos en pacientes alrgicos a los beta lactamicos; en
pacientes especiales la vancomicina que va bien a la asociacin de la cloxacilina y gentamina
teniendo en cuenta de que no tengan alteracin renal, porque la gentamicina es nefrotoxica.
Tenemos que tener una adecuada anamnesis, una exploracin fsica adecuada en los pacientes, los 12
sntomas no son constantes y pueden no correlacionarse con la severidad del caso, hay algunos
pacientes que toleran muy bien el dolor.
La angina de Ludwig que va provocar a manera de un sndrome compartimental en el cuello
dando una dificultad respiratoria, y estos pacientes necesariamente tiene que ser sometidas a
una traqueotoma.
La adecuada anamnesis y el examen clnico, la localizacin de colecciones mediante puncin o
aspiracin, es importante para no llegar a cosas desastrosas. Los estudios de gabinete como
TAC, ORTOPANTOMOGRAFIA (Radiografa Panormica), radiografa cervical lateral, RM,
ecografa, gammagrafa todos estos aspectos son importantes para que no nos de estos procesos
de abscesos.
La base del tratamiento esta:
1. Hospitalizar al paciente.
2. Darle antibitico terapia
3. Hacerle un tratamiento quirrgico.
Complicaciones relacionadas con las infecciones profundas del cuello.
Las complicaciones locales son:
tromboflebitis circular profunda de la yugular interna,
tromboflebitis del seno cavernoso,
diseccin carotidea,
fascitis necrotizante,
angina de Ludwig,
fistulizacin cutnea u oro farngea.
Las complicaciones orbitarias: que puede ser la
celulitis peri orbitaria, intraorbitarias,
el sndrome de la fisura orbitaria superior,
complicaciones neurolgicas,
la discitis cervical,
el absceso epidural
las meningitis.

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Las complicaciones por diseminacin mediastinica.


El empiema pleural,
pericarditis
derrame pericrdico
fistula aorto-femoral.
13
Microbiologa: la flora implica en toda las infecciones van a estar causados por agentes poli
microbianos, de preferencia van a estar
estreptococos, aerobios, anaerobios en un 35%.
Las infecciones odontolgicas producen infecciones en un 80%
el 20% son pacientes inmunodeprimidos, pacientes diabticos.
Infecciones de los espacios masticadores.
Va afectar generalmente al musculo maseterino, el origen fundamente radica en el tercer molar,
el sntoma fundamental es el trismus y dolor en la mandbula; si compromete los segmentos
posteriores el paciente va presentar dificultad al tragar (disfagia marcada) y afecta el compartimiento
temporal el dolor aparece en la regin pre auricular y puede extenderse hasta la rbita
produciendo una neuritis ptica.
La angina de Ludwig, la infeccin siempre es bilateral y las
regiones afectadas son la regin su mandibular y sublingual
en estos casos puede comprometer las vas areas y la
infeccin se propaga rpidamente en forma de celulitis que es
bien dura sin la aparicin de abscesos ni componentes linfticos
y gas; se inicia en el suelo de la boca y piso de la lengua que
obstruye prcticamente toda la parte de la oro faringe e incluso
el paciente tiene dificultad de la deglucin y es la causa de la
dificultad respiratoria, que se relaciona con mediastinitis. El
tratamiento quirrgico de emergencia, tenemos que hacer
antibitico terapia el manejo necesariamente el paciente tiene
que estar monitorizado en una sala de terapia intermedia o terapia intensiva.
Fascitis necrotizante.
Que es peor que la angina de Ludwig, que es una infeccin totalmente fulminante y tiene un
poder de filtracin tisular inmediato que puede por continuidad a distancia y provoca una
mediastinitis a corto plazo, la afeccin del espacio latero farngeo es universal no le da tiempo a
que exista una respuesta del proceso, inmediatamente se disemina.
Mucurmicosis.
Causada por hongos saprofitos, en especial en pacientes que entran con acidosis se caracteriza
por la presencia de hifas y los tejidos estn prcticamente en trombosis, infarto tisular. La
presentacin rinofacial puede ser extremadamente maligna en este caso. Antibioticoterapia:
amoxicilina, penicilina.

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