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2017
2
ndice
I-Indice................................................................................................................................1
1) Avaliao da Funo Hipofisria...................................................................................5
1.a) Teste do GnRH .......................................................................................................5
1.b) Teste do TRH ..........................................................................................................5
1.c) Teste de tolerncia a insulina (ITT) .........................................................................7
1.d) Teste combinado.....................................................................................................7
1.e) Variante do Teste Combinado.................................................................................8
2) Testes Para Avaliar Capacidade de Secreo de Cortisol pelas Suprarrenais .........8
2.a) Hipoglicemia : Padro ouro .....................................................................................8
2.b) Teste com ACTH exgeno (Cortrosina) dose 250 ug iv ..........................................8
2.c) Teste com ACTH exgeno (Cortrosina) dose 1 g iv ..............................................8
3) Testes de Liberao do GH ...........................................................................................9
3.a) Teste da Clonidina ..................................................................................................9
3.b) ITT.........................................................................................................................10
3.c) Teste do Glucagon ................................................................................................10
3.d) Teste de gerao de IGF1 e IGFBP3 aps GH.....................................................10
3.e) Testes dinmicos para avaliar secreo de GH no adulto ....................................11
4) Diagnstico da Acromegalia .......................................................................................12
4.a) Teste de Tolerncia Glicose Oral (TTGO) 75g...................................................12
5) Testes para avaliao da Secreo de ACTH ou Cortisol .........................................15
5.a) Dosagem de cortisol srico meia-noite: .............................................................15
5.b) Dosagem do cortisol salivar meia-noite: ............................................................15
5.c) Dosagem do cortisol urinrio livre .........................................................................15
5.d) Teste de supresso do cortisol com dexametasona (DEXA) 1 mg via oral ...........15
5.e) Teste de supresso com DEXA - dose baixa - 2 mg/2 dias ..................................16
5.f) Teste de supresso com DEXA - dose alta - 8 mg (2 dias ou overnight) ...............17
5.g) Teste de supresso com DEXA 8mg overnight.....................................................17
5.h)Testes de segunda linha para o diagnstico diferencial da Sndrome de Cushing 18
5.h.I. Teste do DDAVP .................................................................................................18
5.i.II.Teste do CRH humano .........................................................................................18
5.i) Testes para investigao etiolgica da sndrome de cushing ACTH-dependente .18
5.i.I) Teste do CRH (corticotrophin releasing-hormone) ...............................................18
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Teste do TRH
Tempos 0 15 30 45 60 90
TSH e
PRL TSH* e TSH* e TSH e TSH** e TSH** e
Dosagens
T3, T4, PRL* PRL* PRL PRL PRL
T4 livre
(*) Pico de resposta
(**) Pico de resposta no caso de hipotireoidismo hipotalmico
houver hipoglicemia grave, aplicar glicose IV e oferecer CHO rpida absoro por via
oral se consciente, e continuar a coletar o sangue para a dosagem dos hormnios. No
caso de hipoglicemia grave e perda do acesso venoso, aplicar Glucagon IM (1 amp para
adultos, ampola crianas < 20 kg) Anotar no livro da sala de testes e no pedido de
exame as intercorrncias.
Tempos 0 15 30 45 60 90
GH GH GH GH GH GH
Dosagens Cortisol Cortisol Cortisol Cortisol Cortisol Cortisol
PRL PRL PRL PRL PRL PRL
3) Testes de Liberao do GH
Esto indicados em crianas com baixa estatura (score Z altura < - 2) aps dosagem basal
de IGF-1 e IGFBP3 e na avaliao da reserva hipofisria de GH.
3.a) Teste da Clonidina (nome comercial Atensina, comp. de 100, 150 e 200 g).
Indicao: este teste deve ser o primeiro teste dinmico a ser realizado para avaliao da
secreo de GH em crianas pela sua alta sensibilidade e poucos efeitos colaterais. Este
teste to potente quanto o teste do ITT. Se a resposta for alterada realizamos o teste
combinado. O teste da clonidina no avalia a secreo de cortisol.
Efeitos colaterais: sonolncia e hipotenso postural. No temos observado hipotenso
nesta dose. Medir a PA antes e no fim do teste antes de retirar o soro fisiolgico. Se for
observada hipotenso infundir mais soro fisiolgico.
Modo de execuo: administrar 0,1 mg/m2 de superfcie corporal VO
Preparo:
Dissolver o comprimido em gua (+ 2 mL) e agitar bem para ficar em suspenso (o
comprimido no dissolve muito bem).
Colher o tempo 0, dar a medicao ao paciente e verificar se ingeriu toda a medicao
sem deixar restos do comprimido no copo. Acrescentar 2 ml de gua para aproveitar a
medicao totalmente.
Tempos 0 60 90 120
Dosagens GH GH GH GH
Resposta normal: GH > 3,2 ng/mL (percentil 5), > 5 ng/mL (percentil 10), respectivamente,
em qualquer dos testes, quando dosado por mtodo imunofluoromtrico.
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4) Diagnstico da Acromegalia
Indicao:
Procedimento:
Preparo do paciente:
- A alimentao nos trs dias que antecedem o exame deve conter, no mnimo,
150 g de carboidratos por dia.
Coleta de material
Tempos
0 30 60 90 120
Coletas
GH (ng/mL) X X X X X
Glicose (mg/dL) X X X X X
Insulina ( U/mL)* X X X X X
IGF-1(ng/mL) X
Interpretao:
No indivduos normais o IGF-1 srico se encontra dentro dos limites normais para a faixa
estaria e o GH deve suprimir a <0,4 ng /mL (embora para a maioria da populao normal a
resposta esteja provavelmente bem abaixo deste nvel - alguns estudos sugerem <0,2 ng
/mL).
Na acromegalia no h supresso do GH, e, alguns casos, pode haver um aumento
paradoxal da GH em resposta sobrecarga de glicose.
O diagnstico de acromegalia confirmado se houver ausncia de supresso dos nveis
de GH para <1 g/L, em qualquer tempo, associada com nveis sricos elevados de IGF-1,
pareados para idade. Na monitorizao do tratamento da acromegalia, os critrios usados
como controle da doena so: GH randmico < 1 g/L ou supresso do GH para < 0,4
g/L no TTGO, associados com IGF-1 normal, pareado para idade. Casos discordantes
(presena de supresso de GH associada com IGF-I elevado e ausncia de supresso
associada com IGF-I normal) devem ser avaliados individualmente na busca de fatores
interferentes.
Com ensaios recentes, mais sensveis, supresso do GH para valores menores que 0,4
ng/dL associado com IGF-1 normal, pareado para idade, exclui o diagnstico de
acromegalia/ gigantismo e pode ser usado como critrio de controle da doena aps
tratamento cirrgico.
O hormnio do crescimento pode estar elevado nas seguintes condies: estresse,
diabete melito, doena heptica ou renal ou anorexia nervosa, gravidez, uso de
medicaes contendo estrognio e adolescncia. Nestas situaes, os pacientes podem
no apresentar supresso do GH com glicose, apesar de no terem gigantismo ou
acromegalia.
Modo de execuo
- preparo do paciente: jejum de oito horas
- coleta de amostra basal para dosagem de cortisol s 8 horas da manh
- administrao de 0,5 mg de Dexametasona de 6/6 horas a partir das 12 horas do 1 dia
do teste at 6 horas do 3 dia
- coleta de amostra s 8 horas do 3 dia (aproximadamente 6 horas aps a ltima dose de
dexametasona)
Interpretao: Resposta normal = supresso do cortisol para valores < 1,8 g/dL.
Modo de execuo
- preparo do paciente: jejum de oito horas
- coleta de amostra basal para dosagem de cortisol s 8 horas da manh
- administrao de 2 mg de Dexametasona de 6/6 horas a partir das 12 horas do 1 dia do
teste at 6 horas do 3 dia
- coleta de amostra s 8 horas do 3 dia (aproximadamente duas horas aps a ltima dose
de dexametasona)
Interpretao:
- doena de Cushing: supresso do cortisol para valores inferiores a 50% do valor basal.
- sndrome de Cushing (doena adrenal ou ACTH ectpico): no h supresso.
Interferentes: fenitona, barbitricos e outros indutores de enzimas microssomais hepticas
que acelerem o metabolismo da dexametasona, lipemia.
Interpretao: De acordo com Arnaldi, G e col, no teste do DDAVP foram utilizados dois
parmetros: F basal >12 ng/dL (>331 nmol/l ) e um incremento absoluto do ACTH > 18
pg/mL (>4 pmol/l), com sensibilidade de 96% (82-99) e especificidade de 100% (90-100).
Tirabassi, G at al Clinical Endocrinology (2011) 75, 66667
Interpretao:: com CRH ovino incremento de ACTH>50% e F> 20%; com CRH humano,
incremento de ACTH > 105% e F > 14% so sugestivos de doena de Cushing.
Os primeiros estudos com o teste, realizados na dcada de 1990 utilizando CRH ovino,
demonstraram valores de corte de incrementos de FS e ACTH indicativos de doena de
Cushing de 20% e 50% do basal, respectivamente. Trabalhos mais recentes, feitos com
CRH humano (atualmente a forma mais disponvel) mostram que aumento do FS acima
de 14% do basal e aumento do ACTH acima de 105% so sugestivos de doena de
Cushing, com sensibilidade entre 70 e 85% e especificidade de 100%. O CRH em nosso
meio de dificil acesso (necessita importao do produto) e de alto custo.
Interpretao: incremento de ACTH > 35% e incremento de cortisol > 20% em relao ao
basal.
O DDAVP, ou desmopressina, um anlogo sinttico da vasopressina e tambm um
agonista dos receptores de vasopressina do subtipo V2, presentes em corticotropinomas,
mas tambm nos corticotrofos normais.
O teste foi idealizado com objetivo de identificar os corticotropinomas pelo incremento do
ACTH e/ou FS aps estmulo, o que estaria ausente nos tumores ectpicos. A resposta
clssica sugestiva de doena de Cushing (90% dos casos) um incremento em relao
ao basal de 20% para o FS e 35% para o ACTH, aps administrao IV de 10 mcg de
DDAVP.
Entretanto, aproximadamente 30% das pessoas normais e 20 a 50% dos tumores
ectpicos apresentam resposta do FS no teste do DDAVP, o que compromete
expressivamente a acurcia diagnstica. Estudo recente se props a reavaliar a acurcia
diagnstica do teste, com um nmero de pacientes superior ao utilizado nos primeiros
estudos da dcada de 1990, e mostrou baixssima acurcia diagnstica (por volta de
50%), o que contraindicaria seu uso como ferramenta de auxlio ao diagnstico diferencial
entre doena de Cushing e sndrome do ACTH ectopico.
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Indicao: o cateterismo dos seios petrosos inferiores com coleta simultnea de sangue
para dosagem de ACTH est indicado nos casos de Cushing ACTH-dependente sem
imagem hipofisria na RM ou com imagem menores de 6 mm. um exame padro-ouro
para identificar a origem da produo de ACTH na sndrome de Cushing ACTH-
dependente.
e) Separar tubos de ACTH (12 tubos roxos ou 15 tubos, caso o teste seja prolongado
para o teste do DDAVP), tubos de prolactina (6 tubos amarelos) e tubos para
cortisol (4 tubos amarelos em caso de realizao do teste do DDAVP). Identific-los
com nome do paciente e localizao de onde o material est sendo colhido (SPD =
seio petroso direito; SPE = seio petroso esquerdo e periferia) com os respectivos
tempos. Para facilitar identificao, usar canetas tipo retroprojetor de cores
diferentes para cada regio e escrever nas etiquetas de cdigo de barra do prprio
tubos que sero imersos em gelo.
f) Avisar equipe do Laboratrio de Hormnios (2 andar, Bloco 6) LIM42
(responsvel pela recepo do material) sobre a realizao do cateterismo. Na
manh do dia do exame, passar no laboratrio para buscar o isopor com gelo e
estante para os tubos.
Modo de execuo: no dia do teste preparar 10 g de DDAVP injetvel. Cada ampola tem
4 g de DDAVP em 1 mL de soluo; portanto preparar 2,5 mL da medicao em seringa
estril e manter no gelo at administrao da medicao.
As coletas de sangue devem ser simultneas e controladas por pelo menos 2
mdicos para auxiliar na coleta de sangue. O radiologista documenta radiograficamente se
o cateter est bem posicionado nos seios petrosos e a imagem deve ser analisada para
afastar hipoplasia de um dos seios o que pode influir na interpretao do exame. A
imagem de radiografia dever ser anexada ao caso do paciente e o laudo do radiologista
sobre a situao dos seios petrosos inferiores e do cateter dever ser anotado pelo
mdico clnico que acompanha o exame para posterior anlise do resultado do teste.
Colher amostras simultneas de sangue aps cateterizao dos seios petrosos
direito, esquerdo e de veia perifrica em cada tempo conforme a tabela:
Tempos 0 3 5 10 30 45 60
ACTH ACTH
SPD ACTH ACTH
PRL PRL
ACTH ACTH
SPE ACTH ACTH
PRL PRL
ACTH
ACTH ACTH* ACTH* ACTH*
Periferia PRL ACTH ACTH
PRL Cortisol* Cortisol* Cortisol*
Cortisol*
Interpretao:
Diante de um gradiente de ACTH central/periferia > 2 antes do estmulo com DDAVP e > 3
aps estmulo com DDAVP indica tumor hipofisrio secretor de ACTH (doena de
Cushing).
A indicao do lado do tumor deve ser interpretada com cautela devido a anomalias de
drenagem dos seios petrosos e com muito mais cautela em pacientes previamente
submetidos cirurgia hipofisria. Para considerar que existe lateralizao a relao entre
os seios deve ser maior do que 1,4.
A coleta do hormnio prolactina tem ajudado tambm na interpretao da lateralizao
uma vez que este hormnio no estimulado pelo DDAVP ou CRH. Ainda controverso o
uso de rotina da dosagem de PRL no cateterismo de seios petrosos inferiores.
Baseado em alguns trabalhos da literatura, pode-se considerar que:
Um gradiente PRL Central/Periferia >1,8 indica cateterizao adequada dos seios
petrosos inferiores.
Enquanto que um gradiente central ajustado, calculado da seguinte forma ACTH
central:PRL central/ACTH perifrico:PRL perifrico, deve ser interpretado como: <
0,7 maior probabilidade de secreo ectpica de ACTH e valores > 1,3 sugestivos
de doena de Cushing.
Referncias bibliogrficas:
1 - Aron DC, Findling JW, Tyrrell JB. 2001 Glucocorticoids & Adrenal Androgens. In:
Greenspan FS & Gardner DG, editors. Basic & Clinical Endocrinology. Guanabara
Koogan; 334-376
2 - Orth, DN. 1995 Cushing Syndrome. N Engl J Med; 332:791-803
3 - Findling JW, Raff H. 2001 Diagnosis and differential diagnosis of Cushing's
syndrome. Endocrinol Metab Clin North Am; 30:729-747.
4- Machado MC, Fragoso MC e col. 2016 Recommendations of the
Neuroendocrinology Department of the Brazilian Society of Endocrinology and
Metabolism for the diagnosis of Cushing's disease in Brazil. Arch Endocrinol Metab.
5- Barbot M1, Trementino L et al. 2016. Second-line tests in the differential
diagnosis of ACTH-dependent Cushing's syndrome. Pituitary. 19(5):488-95. doi:
10.1007/s11102-016-0729-y.
Modo de execuo:
Medicao: ACTH sinttico (Cortrosina simples 0,25 mg (25 U) EV)
Tempos: -30, 0, 60' ( importante ter 2 basais para afastar efeito do estresse)
Dosagens: LH, FSH, PRL, Testosterona, Testosterona livre, SHBG, DHEAS, Estradiol e
Progesterona no tempo 0.
A dosagem de Progesterona importante para confirmar se a paciente est na fase
folicular.
Para a avaliao da reserva suprarrenal basta a dosagem de cortisol e aldosterona
- Dosar Prog, 17OHPreg, 17OHP, Androstenediona, 11-deoxicortisol (composto S) e
cortisol, em todos os tempos.
Modo de execuo:
A) Fase de Preparao:
A ingesto hdrica na noite que precede o teste permitida, porm deve-se orientar o
paciente para no ingerir gua excessiva neste perodo. Evitar cafena e nicotina
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B) Fase de Desidratao:
Iniciar a prova s 8 horas, pesando o paciente e coletando sangue e urina para
osmolalidade e medida do volume urinrio desta mico
Dieta seca e restrio de lquidos por 8 horas (solicitar dieta seca anteriormente a
nutricionista). Pesar o paciente a intervalos de 2 horas.
Coletar urina para Osm U medir o volume urinrio a cada 2 horas e coletar sangue para
Osm P no fim da dieta seca.
Interromper o teste se a perda de peso exceder 5% do peso inicial ou a sede for
intolervel e medir Osm U e plasmtica
Observar o paciente para evitar ingesto oculta de lquidos
C) Fase da Desmopressina (DDAVP):
Injetar 1 g de DDAVP intramuscular ou iv, ou 10 g intranasal
Coletar por 4 horas a urina para determinar o volume e Osm U
Permitir ao paciente beber at 1,5 a 2 vezes o volume de urina eliminado durante a fase
de desidratao se sede for intolervel
Interpretao:
Em indivduos normais a OsmU de 2 a 4 vezes a Osm P sendo que a Osm P normal
de 285 a 295 mOsm/kg e aps o DDAVP, a Osm U no se eleva acima de 10%.
Pacientes com polidipsia primria respondem similarmente ao indivduo normal.
Pacientes com DI central severo apresentam aps a desidratao, baixa Osm U (<300
mOsm/kg) e alta Osm P (>295 mOsm/kg) e concentrao urinria maior que 750
mOsm/Kg aps a administrao de DDAVP, porm esta concentrao pode no ser obtida
se a medula renal no estiver com seu gadiente de concentrao normal o que
freqentemente acontece nos pacientes com poliria acima de 4 litros/dia.
Pacientes com DI nefrognico grave no elevam a Osm U >300 mOsm/kg tanto aps a
desidratao quanto aps DDAVP. Os defeitos parciais de DI, tanto central como
nefrognico, nem sempre podem ser identificados por este teste.
Resumo da Prova de Concentrao
8:00 hs: iniciar dieta seca que deve ter sido solicitada a nutricionista no dia anterior
Horrio Dosar Dosar
8 hs Osm U Osm S as 8:00 hs
8-10 hs Osm U
10-12 hs Osm U
12-14 hs Osm U
14-16 hs Osm U Osm S as 16hos
16:00hs: Aplicar DDAVP 10 ug intranasal ou 1 ug iv. ou im
16-20 hs Osm U
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Tanto o IGT quanto o IFG, definidos como pr-diabetes, apresentam implicaes clnicas por
estarem associados maior frequncia de doena cardiovascular em relao tolerncia normal
glicose
Este teste no indicado para diagnstico em situaes que alterem esta determinao, como:
deficincia de ferro, anemia hemoltica, hemoglobinopatias, malignidade, insuficincia heptica e
renais graves.
Frutosamina- protena glicada, principalmente albumina, que reflete o controle glicmico dos
ltimos 7-14 dias. til em portadores de algumas hemoglobinopatias (que alteram a determinao
de HbA1c) e na avaliao precoce do efeito de terapias.
Glicosria. - A presena glicosria sugestiva de diabetes e requer confirmao com dosagem
sanginea. Est geralmente presente nas glicemias elevadas, acima de 180 mg/dl, mas depende
ainda do estado de hidratao do paciente e de doenas renais.
As medidas da frutosamina e da glicosria no so adequadas para o diagnstico de
diabetes leve ou IGT. So teis no controle da eficcia do tratamento do diabetes.
12.c) Teste de tolerncia refeio mista com 500 calorias (60% carboidratos, 20%
protenas e 20% gorduras) Este teste utilizado em pesquisas clinicas
Indicaes: avaliar o metabolismo de carboidratos e lipdeos durante as refeies. Este teste tem
sido usado em estudos clnicos para verificar a resposta de insulina, glicose e lipdeos em jejum e
ps-prandial. O teste pode ser complementado com dosagens de glucagon e pr-insulina.
Instrues: O paciente deve vir em jejum de 12 horas e chegar as 7:00 hs no hospital.
Tabela 2 - Teste de tolerncia refeio mista com 500 calorias
Exames Tempos ( min)
0 60 120 180 240
Hb glicada-HbA1c X
Glicose X X X X X
Insulina X X X X X
Peptidio-C X X X X X
Exames-Feitos no LIM-18*
cidos graxos livres X X X X X
Pro-insulina X X X X X
Glucagon X X X X X
GLP-1 X X X
*Exames Eventuais - LIM 18 (avisar Grecy tel 3066 7259)
Marcar com antecedncia o teste, e solicitar as refeies junto ao servio de nutrio- Nutricionista
Cristina - tel: 3069-6230 e 3069-6332 ramal 220.
Por muitos anos o conceito de diabetes melliuts gestacional (DMG) foi qualquer
grau de intolerncia glicose detectada ou reconhecida pela primeira vez durante a
gestao. No era levada em considerao a possibilidade de alterao da glicemia
prvia a gestao. Com o aumento da prevalncia de condies como a obesidade e
sedentarismo, a prevalncia de diabetes do tipo 2 (DM2) em mulheres em idade frtil se
elevou consideravelmente. Com isso, o nmero de casos de gestantes com DM2 no
reconhecido tambm cresceu.
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Sendo assim, de acordo com estudo mais recente, o International Association of the
Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPSG), novos critrios diagnsticos para
diabetes gestacional foram propostos, apesar de no ser consenso mundial. A sugesto
que o rastreamento se inicie ainda na primeira consulta pr-natal (ver algoritmo) A
Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) e a Associao Americana de Diabetes (ADA),
atualmente, seguem estes mesmos critrios (Tabela 2) Entretanto, a Organizao Mundial
da Sade (OMS) e a National Institute of Health (NIH) adotam outros valores de
referncia.
Interpretao
Teste de 75 g de glicose para avaliao de DMG: compreende a dosagem da glicemia em
jejum, 1 hora e 2 horas aps a ingesto de 75 g de glicose por boca realizado em jejum
mnimo de 8 horas e no mximo de 14 horas, aps 3 dias de dieta rica em carboidratos
(mnimo de 150 gramas por dia).
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12.d) Teste de tolerncia refeio mista com 500 calorias (60% carboidratos, 20%
protenas e 20% gorduras)
Indicaes: avaliar o metabolismo de carboidratos e lipdeos durante as refeies. Este
teste tem sido usado em estudos clnicos para verificar a resposta de insulina, glicose e
lipdeos em jejum e ps-prandial. O teste pode ser complementado com dosagens de
glucagon e pr-insulina.
Instrues: O paciente deve vir em jejum de 12 horas e chegar as 7:00 hs no hospital.
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Interpretao
Resultados em adultos com tolerncia normal glicose
Varivel Pico Variao em relao ao basal Retorno ao basal
Glicose 45-60min 25-30% 2-3h
Insulina 60 min 7-10x 4-5h
Pr-insulina 60 min 3-4x 4-5h
GLP1 60min 15-20% 4- 5h ou mais
Glucagon 15-30 min 15-20% 4-5h ou mais
Triglic rides 120 min 50-60% aps 5h
FFA nadir em 2-3h 3-4x 4-5h
Marcar com antecedncia o teste, e solicitar as refeies junto ao servio de nutrio- Nutricionista
Cristina - tel: 3069-6230 e 3069-6332 ramal 220.
Referncia Bibliogrficas:
Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes 2016
Standards of Medical Care in Diabetes-2017. Diabetes Care:40(suppl 1)
c) Portadores de pr-diabetes: IFG, IGT ou diabetes gestacional prvio, ou mulheres que tenham
tido filhos com peso acima de 4 kg ao nascimento, portadoras de ovrios policsticos ou grupo
tnico de alto risco.
d) Em crianas, com IMC > percentil 85 para idade e sexo, associado a 2 outros fatores de risco
como histria familiar de diabetes, sinais de resistncia insulina (dislipidemia, acantose nigricans,
hipertenso arterial ou ovrios policsticos), histria materna de diabetes ou diabetes gestacional.
Exames Tercerizados
Exames que no so realizados no laboratrio podem ser realizados em laboratrios
terceirizados para fins diagnsticos e com justificativa, pois so geralmente de alto custo.
A sala de testes tem como objetivo realizar os testes dinmicos indicados pelos mdicos
da disciplina tanto nos pacientes do SUS quanto nos de convnio ou particulares. Dispe
de espao para a realizao de 7 testes diariamente pela manh s 7:30h (com exceto as
tera feiras dia em que a sala est reservada para leitura dos glucosmetros e realizao
da dextro). O tempo mximo para agendamento tem sido de 2 semanas.
Exames basais sero coletados a pedido mdico em condies especiais e cada caso
deve ser avaliado pela enfermeira responsvel pela sala de testes.
A coleta de sangue para protocolos de pesquisa dever ser solicitada por escrito chefe da
sala de testes (Dra Maria Candida V Fragoso) anexando um resumo do projeto, indicando
o nmero e tipo de coletas, de acordo com o formulrio de protocolos disponveis na sala
de testes antes de inicio do protocolo.
que agendou dever estar presente. Para os demais testes a administrao da medicao
ser feita pela enfermeira. O paciente agendado para o teste j estar com sua veia
puncionada para a coleta dos tempos basais antes da chegada do mdico, portanto
absolutamente necessrio que o mdico que agendou o exame comparea a sala de
testes para evitar que o paciente seja puncionado sem a realizao do teste. As
intercorrencias durante os testes (ex perda da veia, hipotenso, hipoglicemia grave que
necessitou de infuso de glicose, etc devem ser anotadas no livro de agendamento dos
testes e num receituario para o paciente levar ao seu mdico.
5- A realizao de glicemia capilar e administrao de insulina, somente ser feita sob
solicitao mdica por escrito (prescrio), de mdico do Servio de Endocrinologia. Para
a administrao de outros medicamentos, o paciente dever ser encaminhado, com a
prescrio para o hospital dia.
6- As intercorrencias com os pacientes no ambulatrio sero atendidas por quaisquer dos
mdicos presentes e o encaminhamento do paciente (Hospital dia ou PS) dever seguir as
orientaes j definidas para o ambulatrio.
Funcionrios da Sala de Testes da Disciplina de Endocrinologia:
Mdicos responsveis pela sala de testes
Responsvel: Maria Cndida Villares Fragoso
Co-responsvel: Larissa Gomes
Enfermeiras responsveis pela sala de teste
Francisca Alves Macedo
Maria Tereza dos Santos Carvalho
Auxiliares de Enfermagem
Renata Barreto Teixeira
Milena Ferreira de Lemos Oliveira
Rosana Vieira Coutinho
Selma Georgino Ambrosio
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Consultoria: este captulo foi realizado baseado na experincia clnica de mdicos assistentes da Disciplina
de Endocrinologia e Metabologia do Hospital das Clnicas da FMUSP, com complementao da literatura
listada
Dra. Berenice Bilharinho de Mendona
Professora Titular da Disciplina de Endocrinologia e Metabologia do HCFMUSP
Dra. Ana Claudia Latronico Xavier
Professora Titular da Disciplina de Endocrinologia e Metabologia do HCFMUSP
Dra. Mrcia Nery
Mdica-assistente, Chefe da Unidade de Diabetes, Diviso de Endocrinologia e Metabologia do HCFMUSP
Dra. Maria Adelaide Albergaria Pereira
Mdica-assistente, Chefe da Unidade de Endocrinologia Geral, Diviso de Endocrinologia e Metabologia do
HCFMUSP
Dr. Marcello D. Bronstein
Professor Livre-docente e Chefe da Unidade de Neuroendocrinologia, Diviso de Endocrinologia e
Metabologia do HCFMUSP
Dr. Malebranche Berardo Carneiro da Cunha Neto
Mdico-supervisor, Unidade de Neuroendocrinologia, Diviso de Neurocirurgia, HCFMUSP
Dra. Nina Rosa Castro Musolino
Professora Colaboradora e Mdica-assistente, Diviso de Neurocirurgia, HCFMUSP
Dr. Pedro Henrique S. Crrea
Mdico-assistente, Chefe da Unidade de Doenas steo-Metablicas, Diviso de Endocrinologia e
Metabologia do HCFMUSP
Dra Regina Matsunaga Martin
Mdica-assistente, Diviso de Endocrinologia e Metabologia do HCFMUSP
Dra Suemi Marui
Mdica-assistente, Chefe da Unidade de Tireide, Diviso de Endocrinologia e Metabologia do HCFMUSP
Dr. Meyer Knobel
Professor Livre-docente, Diviso de Endocrinologia e Metabologia do HCFMUSP
Dr. Nicolau Lima Neto
Mdico-assistente, Diviso de Endocrinologia e Metabologia do HCFMUSP
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Introduo
A endocrinologia uma especialidade que trata principalmente de doenas de
carter ambulatorial. As emergncias endocrinolgicas, com exceo daquelas
relacionadas descompensao do diabetes mellitus, so raras. Entretanto, estas
condies so potencialmente graves e devem ser prontamente reconhecidas e tratadas,
muitas vezes antes da confirmao diagnstica.
As orientaes a seguier no visam discutir a fisiopatologia ou etiologia das
emergncias endocrinolgicas, mas sim fornecer orientaes prticas para seu pronto
tratamento com a finalidade de evitar complicaes.
1) Cirurgia hipofisria
A cirurgia hipofisria constitui a base de tratamento da maioria dos tumores
hipofisrios acromegalia, cushing e tumores no funcionantes. Nesta regio, tambm
so encontrados outros tumores potencialmente cirrgicos, como craniofaringeomas,
meningeomas, cordomas de clivus etc.
A conduo do caso no intra e ps-operatrio deve ter como focos evitar,
diagnosticar e tratar as possveis complicaes inerentes ao procedimento, alm de
averiguar a eficcia da cirurgia.
Sendo assim, para o manejo das complicaes ps-cirrgicas, pode-se dividir os
adenomas em produtores e no produtores de glicocorticide.
No primeiro grupo (produtores de glicocorticide) a reposio de glicocorticide
no ps-operatrio mandatria, tendo em vista a alta probabilidade de insuficincia
suprarrenal subsequente.
J no segundo grupo (no produtores de glicocorticide), a possibilidade de
insuficincia suprarrenal estimada com base na avaliao clnica, laboratorial e
radiolgica realizada no pr-operatrio e no grau de manipulao e sangramento que
ocorreram na cirurgia.
Outra preocupao que se deve atentar no ps-operatrio de cirurgia hipofisria
refere-se leso de neuro hipfise/haste e da regio hipotalmica que pode ser
transitria ou definitiva com conseqente atordoamento da liberao de hormnio anti-
diurtico (ADH). Neste momento, pode ocorrer um padro de liberao conhecido como
trifsico (embora nem sempre as trs fases estejam presentes):
- Inicialmente Diabetes Insipidus (DI),
- Seguido de Sndrome de Secreo Inapropriada de ADH (SIADH),
- Novamente DI.
Por apresentar este padro e devido ao fato de a mudana de uma fase para outra
ser relativamente rpida, importante a observao atenta da diurese e da natremia e
natriurese do paciente.
Na internao:
- Solicitar: T4livre, cortisol, DHEAS e sdio para todos e atualizar dosagem dos
hormnios que o tumor produz ou induz a produo (ex: GH e IGF-1 em
acromeglicos).
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Reposio de glicocorticides:
Indicao:
- Grande manipulao cirrgica (tumores duros, sangrantes) independente da
cortisolemia pr-operatria
- Macroadenomas hipofisrios no produtores de ACTH com cortisol pr-
operatrio recente < 13 g/dl:
o Cortisol pr-cirrgico < 9 g/dl manter a cortisona durante toda a internao e
aps a alta.
o Cortisol pr-cirrgico 9-13 g/dl, administrar apenas a cortisona parenteral no PO
imediato
- Na doena de Cushing a partir do PO imediato, ao chegar na UTI
Forma de administrao:
- Intra-operatrio e ps-operatrio imediato:
o Hidrocortisona 100 mg EV imediatamente antes da induo anestsica e
manter 50 mg a cada 8 hs.
- Ps-operatrio: Acetato de cortisona via oral
o 1 PO: 25 mg s 08:00, 14:00 e 22:00 hs.
o 2 PO: 25 mg s 8:00 e 14:00 hs.
o 3 e 4 PO: 25 mg s 8:00 hs e 12,5 mg s 14:00 hs.
o 5 PO: Alta com 25 mg s 8:00 hs e 12,5 mg s 14:00 hs
Manuteno ambulatorial:
Iniciar DDAVP com dose diria de 0,1 mg via oral (meia hora antes ou 2 horas aps
qualquer refeio) ou 5 g via nasal - em dose nica noite ou 2 vezes ao dia.
Dose habitual: 0,1 a 0,2 mg via oral 2-3 vezes ao dia ou 2,5 a 20 g via nasal ao dia.
Apresentaes do DDAVP:
DDAVP spray nasal: 1 puff = 10 g. Cem vezes mais potente que o oral.
DDAVP soluo nasal: 1 ml = 100 g. Cem vezes mais potente que o oral. Cnula
com marcaes a cada 0,025 ml (2,5 g) vide figura abaixo
DDAVP comprimido: 1 comprimido = 0,1 mg ou 0,2 mg.
DDAVP ampola: 1 ml = 4 g. Cinco a dez vezes mais potente que o nasal.
4.Segure a parte graduada no tbulo plstico com uma mo e coloque os dedos da outra
mo em torno da parte cilndrica do gotejador. Coloque a ponta do gotejador para baixo
contra a extremidade do tbulo marcada com uma seta e comprima o gotejador at que a
soluo atinja a graduao desejada. A marca no numerada entre a extremidade do
tbulo e a marca de 0,05 corresponde a aproximadamente 0,025 ml. Se houver dificuldade
no
enchimento do tbulo, pode-se usar seringa de diabetes ou tuberculina para retirar a dose
e encher o tbulo.
5. Segure o tbulo com os dedos a aproximadamente 2,0 cm da extremidade e introduza-o
em uma narina at que as pontas dos dedos atinjam a narina.
6. Coloque a outra extremidade do tbulo na boca. Prenda a respirao, incline a cabea
para trs e, em seguida, sopre fortemente pelo tbulo de modo que a soluo atinja o local
exato na cavidade nasal. Este procedimento permite que a medicao fique limitada
cavidade nasal e no passe para a garganta.
7. Aps o uso feche a tampa plstica. Lave o tbulo com gua e sacuda vigorosamente
at retirar completamente a gua contida no tbulo. O tbulo pode ento ser usado para a
aplicao seguinte.
Tratamento
Casos assintomticos:
Restrio hdrica, quando possvel, aumentando-se a oferta de NaCl via oral,
Casos sintomticos moderados:
Soro fisiolgico
Furosemida 20 mg por via endovenosa
Objetivo: elevao do sdio srico de 0,5-1,0 mEq/L/h.
Dosar sdio srico a cada 4 horas e ajustar a velocidade de infuso do soro
fisiolgico.
Suspender tratamento quando houver elevao do sdio srico de 8-12 mEq/L nas
primeiras 24 hs.
Casos sintomticos agudos ou com sintomas neurolgicos:
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Clculo da variao esperada do sdio srico com infuso de 1 litro de qualquer soluo:
Na estimada = [Na] infuso [Na] srico / gua corporal total + 1
Hiponatremia crnica:
Tratar a causa, quando possvel.
Restrio hdrica de 500 a 1000 ml por dia.
Se inefetivo ou pouco tolerado:
o NaCl via oral 6 a 12 gramas por dia.
o Carbonato de ltio por via oral 600 a 1200 mg ao dia.
o Demeclociclina por via oral 300 a 600 mg 2 vezes ao dia.
Hiperglicemias
As emergncias hiperglicmicas do diabetes melitus so classificadas em: cetoacidose
diabtica (CAD) e estado hiperglicmico hiperosmolar (EHH), que diferem entre si pelo
grau de hiperglicemia e a presena ou no de cetoacidose. Deve-se suspeitar destas
condies em todos os pacientes com hiperglicemia, especialmente se associada
desidratao. Com o uso de inibidores do SGLT2 existe a possibilidade de ocorrer
cetoacidose com glicemia inferior a 250 mg/dL.
Definies:
- Cetoacidose Diabtica: pH arterial < 7,3 + Bic <18 mEq/L + glic > 250 mg/dL +
cetonemia/cetonria positivas (cetonria 3+ ou 4+)
- Estado hiperglicmico hiperosmolar: pH > 7,3 + Bic > 15 mEq/L + glic > 600 mg/dL +
cetonemia/cetonria negativas ou leve (cetonria + ou ++).
Tratamento:
O tratamento baseado em:
Identificao do fator desencadeante
- Correo do distrbio hidro-eletroltico
- Correo da hiperglicemia
- Estabelecimento posterior de teraputica crnica adequada
1) Suspeita clnica
Avaliao clnica minuciosa (monitorizao, vias areas/conscincia, acesso venoso)
Exames: glicemia, sdio, potssio, cloro, gasometria arterial, creatinina, ureia,
hemograma, urina I, cetonria ou cetonemia e ECG. Outros exames conforme suspeita
clnica.
Avaliar desidratao e iniciar NaCl 0,9 % (15 a 20 mL/Kg por hora) at reverso dos sinais
de desidratao
B) Potssio - Checar potssio srico de 2/2 hs. Manter entre 4,0 e 5,0 mEq/L
< 3,3 mEq/L:
No administrar insulina risco de hipocalemia e arritmias
Repor KCl 19,1% 20 a 30 mEq/hora na soluo de hidratao.
Medir potssio aps a infuso.
3,3 a 5,3 mEq/L: Prescrever insulina e KCl.
KCl 19,1% 20 a 30 mEq endovenoso em cada litro de soro infundido, para manter entre
4,0 e 5,0 mEq/L
5,3 mEq/L: No prescrever potssio.
5) Administrao de bicarbonato:
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RESUMO
Manejo das Emergncias hiperglicmicas
K+ entre 3,3 e
K+ < 3,3mEq/L K+ > 5,3 mEq/L
5,3mEq/L
Infundir 20-30mL
No administrar
KCl 19,1% a cada 1L No administrar K+
insulina
de NaCl 0,9% (SF)
para manter K+ Checar K+
entre 4 e 5mEq/L a cada 2h.
Infundir 20-30mL
KCl 19,1% a cada 1L Checar K+
de NaCl 0,9% (SF) a cada 2h.
durante 1h at K+ >
3,3mEq/L
Checar K+
a cada 1h.
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Estado hiperglicmico
Cetoacidose diabtica
hiperosmolar
Quando a glicemia atingir 200mg/dL, reduzir a Quando a glicemia atingir 300mg/dL,
velocidade da BIC insulina para 0,02 0,05 U/kg/h EV reduzir a velocidade da BIC insulina para
ou insulina de ao rpida 0,1U/kg SC a cada 2h. 0,02 0,05 U/kg/h EV. Manter glicemia
Manter glicemia entre 150 e 200mg/dL at a resoluo entre 200 e 300mg/dL at o paciente
da cetoacidose estiver bem acordado.
pH entre
pH < 6,9mEq/L pH > 7,0
6,9 e 7,0
Checar HCO3-
a cada 2h at
pH >7,0.
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4) Hipoglicemias
Paciente consciente:
Ingesto de alimentos contendo 15 g de carboidratos de absoro rpida (ex: um copo
de suco de laranja, um copo de refrigerante no diet, um copo de gua com uma colher de
sopa de acar).
Uma medida de glicemia capilar deve ser repetida aps 15 minutos. Caso mantenha a
hipoglicemia o procedimento deve ser repetido.
5) Hiperglicemia hospitalar
Pacientes com Diabetes Mellitus (DM) tm maior risco de ter enfermidades que
necessitam de hospitalizao, como doenas coronarianas, cerebrovasculares, vasculares
perifricas, infeces e amputaes de membros inferiores
Por outro lado, estas doenas, bem como outras situaes de estresse metablico,
predispem ao aparecimento de alteraes glicmicas, que podem ocorrer em pacientes
previamente diabticos ou no. Sendo assim, a hiperglicemia hospitalar (HH), que
definida como uma elevao glicmica que acontece no ambiente intra-hospitalar,
identificada nas seguintes condies:
a) Pacientes com DM conhecido: pacientes diabticos que apresentam
descompensao glicmica no momento da internao
b) Pacientes com DM recm diagnosticado: pacientes que no sabiam ser
diabticos e recebem o diagnstico no momento da internao
c) Pacientes com hiperglicemia relacionada internao: pacientes
sabidamente euglicmicos, que tm hiperglicemia no momento da
internao.
O manejo desta condio baseia-se em:
- Realizar o diagnstico
- Aferio no momento correto da glicemia capilar
- Administrao de forma correta da insulina
- Diagnstico, tratamento e preveno da hipoglicemia
Para isso, o grupo de Hiperglicemia Hospitalar do HC FMUSP elaborou os
seguintes protocolos:
Objetivos de tratamento:
Alvos glicmicos:
- Pr prandial: entre 100 e 140mg/dL
- Ps prandial: < 180mg/dL
- Evitar hipoglicemia
Observaes:
1) Pacientes com DM tipo 1 bem controlados (HbA1c <7,0%) e em uso domiciliar de
anlogos de insulina de longa ao (insulinas glargina ou detemir) e em contagem
de carboidratos: considerar manter 80% das doses ambulatoriais de insulinas e
solicitar equipe de Nutrio informar a contagem de carboidratos da dieta ao
paciente.
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Alta hospitalar:
`
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67
Quando o paciente tiver melhora clnica a teraputica pode ser modificada para
insulinoterapia basal/bolus.
Insulina via subcutnea basal + bolus conforme o que o paciente utilizava.
Se primo-descompensao ou no usava insulina:
- Clculo de dose diria de insulina:
0,6 x peso (kg) ou taxa recente infuso (U/h) x 24 x 0,8
Continuar a infuso EV por 1 a 2 horas aps incio do esquema com insulina subcutnea.
70
6) Crise tireotxica
A crise tireotxica corresponde a uma situao de exacerbao sbita das
manifestaes clnicas do hipertireoidismo, com descompensao de mltiplos sistemas.
Apesar de acometer <10% dos hipertireoidismos, a mortalidade na crise tireotxica alta
(20-30%). A doena de Graves a causa mais comum de crise tireotxica. Raramente
adenoma txico e BMN txico levam a essa condio.
Fatores desencadeantes:
- Relacionados com aumento rpido dos hormnios tireoidianos: cirurgia tireoidiana,
tratamento com I-131, administrao de sobrecarga de iodo (contraste iodado),
interrupo indevida de tratamento com anti-tireoidianos ou excesso de hormnios
tireoidianos exgenos.
- Outros fatores precipitantes: infeco (principalmente pulmonar), cirurgia no
tireoidiana, insuficincia cardaca, tromboembolismo pulmonar, AVC, trauma, infarto
mesentrico, cetoacidose diabtica ou hipoglicemia.
Para diferenciar o quadro de hipertireoidismo muito grave da crise tireotxica, existe um
escore que auxilia na definio (Tabela).
Diagnstico:
suspeitar em todos os pacientes com sinais de hipertireoidismo, como bcio, oftalmopatia
(nos casos de doena de Graves), tremores de extremidades, hiperreflexia, pele mida e
quente, hipertenso sistlica e sinais do evento precipitante. Quatro caractersticas
principais predominam:
1) Febre, associada a sudorese excessiva, pode resultar em quadro de desidratao e
insuficincia renal pr-renal
2) Taquicardia: geralmente sinusal, mas pode ocorrer taquicardia supraventricular, como
fibrilao atrial, e pode se associar a manifestaes de insuficincia cardaca congestiva
3) Disfuno do SNC, caracterizada por agitao, nervosismo, labilidade emocional, at
confuso, psicose e coma
4) Sintomas gastrointestinais: nuseas, vmitos, diarria, obstruo intestinal,
eventualmente, quadro sugestivo de abdome agudo. Leso heptica e ictercia podem
ocorrer, mesmo antes da introduo de medicao. Hepatite auto-imune tambm pode
ocorrer concomitantemente.
Exames diagnsticos:
Nveis sricos muito elevados de T4 livre, T3 e T4;
TSH suprimido.
Observaes:
- Valores de T3 podem no ser to elevados devido presena concomitante da
euthyroid sick syndrome (h aumento de T3 reverso).
- Existem outras condies que podem elevar falsamente o T4 livre, como heparina.
(nestes casos os nveis de TSH no esto suprimidos)
71
Tratamento
1. Inibio da formao de hormnio tireoidiano:
a. Metimazol 20 mg a cada 4 horas via oral ou via nasogstrica (opo: via retal).
b. Utilizar apenas em gestantes no primeiro trimestre - Propiltiuracil 200 mg a cada
4 horas via oral ou via nasogstrica (opo: via retal).
Monitorar enzimas hepticas (hepatotoxicidade) e leucograma (agranulocitose)
diariamente. Apesar da agranulocitose poder ocorrer a qualquer tempo, a evoluo de
neutropenia para agranulocitose pode ser observada. A hepatotoxicidade decorrente de
metimazol predominantemente canalicular e muitas vezes dose-dependente. A hepatite
fulminante est relacionada ao propiltiouracil.
7) Coma mixedematoso
Tratamento
1) Medidas de suporte inicial:
O suporte ventilatrio e hemodinmico deve ser iniciado antes dos resultados
laboratoriais, juntamente com a reposio de levotiroxina.
2) Reposio de glicocorticoide:
Indicada pela possibilidade de insuficincia suprarrenal concomitante.
Colher cortisol srico antes de iniciar a reposio de levotiroxina
Administrar hidrocortisona EV 100 mg 8/ 8 horas.
Reduzir a dose progressivamente, dependendo da evoluo clnica e at obter os
resultados de exames laboratoriais.
8) Insuficincia suprarrenal
Adultos
Dose de ataque: Hidrocortisona 100 mg EV
Dose de manuteno: Hidrocortisona 50 EV 8/8 hs
Crianas
Dose de ataque: Hidrocortisona 50 mg/m EV
Manuteno: Hidrocortisona 25 mg/m EV 8/8h
Nitroglicerina (Tridil)
utilizar no caso de contra-indicaes do nitroprussiato (insuficincia coronariana)
Dose: no h limite de dose
Uso de frasco de vidro obrigatoriamente
Diluio: 100 g/ml
Nitroglicerina ---------------- 50 mg
AD ---------------------------- 500 ml
10) Hipercalcemia
Hipercalcemia leve (clcio total at 12 mg/dL) ou moderada (clcio total de 12,1 a 13,9
mg/dL) sem sintomas:
- Hidratao oral (3 litros/dia) - se no houver doena de base que restrinja consumo
hdrico.
- Observao
Hipercalcemia moderada com sintomas (clcio total de 12,1 a 13,9 mg /dL) ou grave
(clcio total acima de 14 mg /dL):
- Hidratao endovenosa:
- Soro fisiolgico 0,9% 200 a 400 ml/h. Reduzir a velocidade de infuso caso o
paciente seja cardiopata e conforme o estado de hidratao do mesmo.
Reavaliar a cada 2 horas at que o paciente esteja clinicamente hidratado.
- Associar furosemida 40 mg EV.
- Aps 2 horas - reavaliar: clcio, clcio inico, magnsio, potssio, uria e
creatinina.
- Bisfofonato: se hipercalcemia grave sintomtica ou se clcio total acima de 14
mg/dL aps a hidratao endovenosa (ateno necessidade de correo de dose
77
Observao:
Mtodo mnemnico para correo de hipercalcemia:
A gua (hidratao)
B Bisfosfonato
C Corticoide
D Diurtico (furosemida)
11) Hipocalcemia
12) Hipomagnesemia
Na vigncia de hipocalcemia, sempre deve ser dosada a magnesemia. A
hipomagnesemia aguda deve ser corrigida por via endovenosa com solues como o
sulfato de magnsio cujas apresentaes podem ser a 10, 20 ou 50%. Cada ampola de
sulfato de magnsio a 10% fornece 8,1 mEq de magnsio e a dose mxima diria de
magnsio recomendada de 48 mEq. Alternativamente, a administrao do sulfato de
magnsio pode ser intramuscular. A reposio de magnsio para perdedores crnicos (por
exemplo, presena de ileostomia de alto dbito), pode ser feita com o pidolato ou com o
cloreto de magnsio (disponveis comercialmente) ou com manipulaes a base de
carbonato ou xido de magnsio para uso oral. Um efeito indesejado frequente a
ocorrncia de diarria.
Tratamento da hipomagnesemia dose 48 mEq/dia
Sulfato de magnsio 10% - 10 ml (0,81 mEq/ml)
Sulfato de magnsio 20% - 10 ml (1,62 mEq/ml)
Hipfise
Marcello D. Bronstein
Neuroendcrinologia pediatrica
Ivo Jorge Prado Arnhold
Hipogonadismo hipogonadotrfico
- RM de regio hipotlamo-hipofisria e cortes coronais e axiais a partir da rbita para
bulbos e sulcos olfatrios. Em caso de tumores, repetir conforme critrio clnico.
Tumores do Pncreas
Maria Adelaide Albergaria Pereira
I- Insulinoma e gastrinoma
1-RM e -USG endoscpica
2-TC
3-PET glio
4- Octreoscan
Nos pacientes com suspeita de tumores malignos metastticos pode ser necessria a
associao de RM + PET glio/octreoscan.
Imagem de Trax
Antonio Marcondes Lerario e Madson Almeida
1. Exames de imagem convencionais: Tomografia computadorizada ou ressonncia
Alvo
Radiotraador Exame Indicao Observaes
molecular
Leses inflamatrias e
Receptores de Tumores
In-111 Octreoscan (In- linfomas podem ser
somatostatina neuroendcrinos
pentetreotideo 111 SPECT-CT) causas de resultados
(SSTR2 e SSTR5) (carcinoides)
falso-positivos.
Alta especificidade e
Cintilografia/SPE Transportador de Feocromocitomas/
I131/I123-MIBG baixa sensibilidade para
CT-CT com MIBG catecolaminas paragangliomas
leses extra-adrenais
Tumores
Ga-68 DOTA Apresenta maior
Receptores de neuroendcrinos
Ga-68 TOC/TATE/ NOC sensibilidade e melhor
somatostatina (carcinoides).
octreotdeo resoluo espacial que o
PET-CT (SSTR2 e SSTR5) Feocromocitoma/
octreoscan
paraganglioma
Diagnstico e
Os tumores
resposta teraputica
neuroendcrinos
de leses
FDG PET-CT geralmente apresentam
F-18 FDG Hexoquinase metastticas de
(PET-SCAN) baixa avidez pelo FDG,
carcinoma do crtex
limitando sua
da suprarrenal e
sensibilidade.
tumores da tireoide.
Feocromocitoma/para
Alta sensibilidade e
Transportadores gangliomas e
F18-DOPA DOPA PET-CT excelente resoluo
de aminocidos Tumores
espacial.
neuroendcrinos
Tireoide
1. ULTRASSONOGRAFIA
Hipotireoidismo:
Hipertireoidismo:
Ndulos
a) Hipoecogenicidade
b) Bordas irregulares ou infiltrativas
c) Presena de microcalcificao
d) Vascularizao predominantemente central
e) Ndulo com altura > largura (transversal)
f) Presena de linfonodo suspeito
Devem ser submetidos PAAF para diagnstico, ndulos slidos >0,5 cm em pacientes
de alto risco, ou seja, com antecedente pessoal ou familiar de cncer de tireoide, histria
de radiao externa na infncia, PET positivo COM ou SEM caractersticas de
malignidade.
Ndulos slidos iso ou hiperecognicos devem ser puncionados se > 1,5 cm.
Ndulos mistos (slido com rea lquida central ou cisto com rea slida em sua parede).
devem ser submetidos PAAF de acordo com a caracterstica da parte slida. Se iso ou
hiperecoica, PAAF da rea slid, se > 1,5 cm. Se rea slida apresentar caractersticas
suspeitas (hipoecogenicidade, microcalcificaes), PAAF se > 1,0 cm.
Seguimento: Ndulos com citologia benigna podem ser acompanhados com exame
ultrassonogrfico anual e, se no houver crescimento, a cada 2 anos. No h necessidade
de incluir o Doppler colorido no seguimento, a menos que aparecem novos ndulos.
92
Carcinoma diferenciado
TOMOGRAFIA DE TRAX
Bcio multinodular: Deve ser realizada em bcio mergulhante para avaliar a extenso
torcica para planejamento cirrgico, caso os limites inferiores ao ultrassom no sejam
visualizados. No administrar contraste iodado, risco de tireotoxicose
Tireotoxicose
Hipotireoidismo
No h indicao.
Hipotireoidismo congnito
Ndulo tireoidiano
Indicado apenas se o TSH est baixo ou suprimido na presena de ndulo. Caso o ndulo
seja captante (quente), no h necessidade de PAAF.
No bcio multinodular txico pode auxiliar na indicao de qual ndulo deve ser submetido
a PAAF, quando todos apresentam as mesmas caractersticas na ultrassonografia.
PCI ou mapeamento de corpo inteiro. Pode ser realizada aps suspenso da levotiroxina e
TSH > 30 mU/L ou aps TSH recombinante.
Antes da dose ablativa: deve ser feita apenas em casos de a) risco intermedirio, na
presena de variante histolgica de evoluo desfavorvel (papilfero esclerosante difusa,
colunar, clulas altas, slida, onctica, folicular extensamente invasiva, oncoctica, pouco
diferenciado), extenso extra-tireoidiana, invaso vascular, metstases linfonodais ; b) alto
risco, ou seja, presena de invaso macroscpica, resseco cirrgica incompleta,
metstases distancia conhecidas.
PCI aps a dose ablativa ou teraputica: deve ser feita em todos os pacientes, 5 a 8 dias
aps a dose de radioiodo.
PCI diagnostica pode ser indicada se a tireoglobulina srica for elevada (> 10 ng/mL sob
estmulo) ou estiver em ascenso durante o seguimento, na ausncia de metstases na
ultrassonografia e na tomografia de trax.
4. TOMOGRAFIA DE RBITAS
Deve ser solicitada apenas nos quadros de exoftalmopatia moderada a grave, diplopia e
exoftalmopatia unilateral. Deve ser realizada SEM contraste iodado.
A ressonncia de rbitas pode tambm ser solicitada nos casos agudos de perda visual ou
diplopia.
95
Imagens da Pelve
Elaine Maria Frade Costa
Glndula Suprarrenal
Maria Candida Barisson Villares Fragoso
7) doenas granulomatosas
8) linfoma
Sndromes genticas associadas a neoplasias suprarrenal
1) Sndrome de von Hippel Landau (VHL)
2) Sndrome de Neurofibromatose tipo 1
3) Neoplasia endocrina tipo 2 (MEN2)
4) Sndrome paraganglioma
5) Sndrome de Li Fraumeni
Ultrassonografia (US)
Mtodo de triagem mais comum para o diagnostico de incidentaloma, porm menos
sensvel e especfico que a TC ou RM, principalmente massas menores de 3 cm. A US de
suprarrenais diferencia leses csticas de slidas entretanto no diferencia as leses
benignas das malignas.
A tomografia computadorizada (TC) e ressonncia magntica (RM) contribuem de maneira
significativa para a caracterizao de massas adrenais. Devido ao fato da RM ser um
exame de custo mais elevado, o primeiro exame que solicitamos aos pacientes para
avaliaao de leso/ndulo da SR a CT de abdomen sem e com contraste iodado.
Tomografia computadorizada
A TC fornece informaes sobre as dimenses, homogeneidade, presena de
calcificaes, reas de necrose e a extenso da invaso local, sendo portanto de grande
valor na deciso de ressecabilidade da leso suprarrenal. Os adenomas da SR contm
geralmente grande contedo de lipdios intracitoplasmticos, consequentemente seu valor
de densidade costuma ser abaixo e pode ser mensurado pela Unidade de Housfield pr-
contraste. Valores de atenuao abaixo de 10 HU, apresentam sensibilidade de 71% e
especificidade de (98%) para diferenciar um adenoma de um carcinoma. Entretanto, a
dificuldade diagnstica est nos adenomas pobres em lipdios (10% a 40%), isto ,
densidade acima de 10 HU. Aps 10 a 5 min da injeo de contraste pode se avaliar o
washout ou seja o clareamento do contraste acima de 60% favorece o diagnstico de
leses benignas, j tumores malignos apresentam um retardo na eliminao do contraste.
Tanto os adenomas ricos quanto os pobres em lipdios possuem a mesma capacidade de
impregnao e eliminao do contraste.
A maioria dos adenomas da suprarenal discretamente hipointenso ou isointenso ao
fgado nas imagens ponderadas em T1 e levemente hiper ou isointenso nas imagens
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Ressonncia magntica
A RM tem sido considerada superior TC para avaliao de trombos venosos, invaso de
rgos adjacentes e presena de linfonodos. A intensidade de sinal dos carcinomas
suprarrenais varivel, sendo habitualmente heterogneos nas seqncias ponderadas
em T1 e T2 e com hipersinal em T2.
A Ressonncia magntica com deslocamento qumico (chemical-shift) apresenta
resultado semelhante aos da TC com contraste e imagem tardia, discretamente inferior
nos casos de adenomas pobre em lipdios. Aps administrao do meio de contraste,
geralmente h realce heterogneo da leso.
A ressonncia magntica tambm tem sido usada como mtodo de escolha para
identificao dos feocromocitomas, com a vantagem de no utilizer radiao ionizante e
contrastes iodados, alm de excelente caracterizao e resoluo teciduais,
particularmente na avaliao do comprometimento de grandes vasos e nas localizaes
extraadrenais. Os feocromocitomas de localizao adrenal, vistos pela ressonncia
magntica, exibem sinal de elevada intensidade em T2 (hiperintenso em relao ao
fgado).
Cintilografia A cintilografia com metaiodobenzilguanidina (MIBG) marcada com iodo
131, que captada pelos receptores de catecolaminas, especialmente til nos
feocromocitomas, feo extra-adrenais, mltiplos, metastticos e nas recidivas tumorais.
18F-fluorodesoxiglucose positron emission tomography (FDG PET) normalmente
utilizado para doenas malignas. No s uma ferramenta de diagnstico de imagiologia
morfolgica complementare na caracterizao de massas adrenais e na deteco de
leses tumorais, mas pode ser tambm til para avaliar a resposta ao tratamento
quimioterpico dos tumores. Recentemente temos reportado que a PMAH apresenta alta
SUV no PET CT FDG relacionando a maior captao com a maior glndula funcionante.
Esta informao tem orientado o cirugio para a ecolha da glndula que deve ser retirada
completamente e qual deve ser parcialmente preservada. Esta indicao do FDG PET na
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PMAH est sendo avaliada prospectivamente em nosso servio para determinar o seu
papel na prtica clnica.
Referncias
1) Adrenal MRI: 2012 Techniques and Clinical Applications. Evan S. Siegelman.JOURNAL
OF MAGNETIC RESONANCE IMAGING 36:272285
2) Adrenal imaging.Boland GWL 2011 Abdominal imaging 36:472-482
ARMC5 mutations are a frequent cause of primary macronodular adrenal Hyperplasia.
Alencar GA, Lerario AM, Nishi MY, Mariani BM, Almeida MQ, Tremblay J, Hamet P,
Bourdeau I, Zerbini MC, Pereira MA, Gomes GC, Rocha Mde S, Chambo JL, Lacroix A,
Mendonca BB, Fragoso MC. J Clin Endocrinol Metab. 2014 Aug;99(8):E1501-9. doi:
10.1210/jc.2013-4237. Epub 2014 Apr 7.
) Radiographics. 2014 May-Jun;34(3):805-29. doi: 10.1148/rg.343130127.
From the radiologic pathology archives: Adrenal tumors and tumor-like conditions in the
adult: radiologic-pathologic correlation. Lattin GE Jr1, Sturgill ED, Tujo CA, Marko J,
Sanchez-Maldonado KW, Craig WD, Lack EE.
J Clin Endocrinol Metab. 2014 Jul;99(7):2337-9. doi: 10.1210/jc.2014-1048. Epub 2014
May 30.
Renaissance of (18)F-FDG positron emission tomography in the imaging of
pheochromocytoma/paraganglioma. Taeb D1, Timmers HJ, Shulkin BL, Pacak K.
6) (18)F-FDG-PET/CT imaging of ACTH-independent macronodular adrenocortical
hyperplasia (AIMAH) demonstrating increased (18)F-FDG uptake. Alencar GA, Fragoso
MC, Yamaga LY, Lerario AM, Mendonca BB. J Clin Endocrinol Metab. 2011
Nov;96(11):3300-1. doi: 10.1210/jc.2011-1397.
100
Diabetes Melito
Marcia Nery
Os portadores de Diabetes podem ter qualquer outra doena que exija a realizao de TC
ou RM; algumas dessas, inclusive, so mais prevalentes nos diabticos que na populao
geral.
Doenas Osteometablicas
1. Osteoporose
Densitometria ssea de L1-L4 e fmur proximal: avaliao de BMD.
Rx de coluna traco-lombar (PA + perfil): pesquisa de fraturas e artefatos que
possam interferir na anlise do BMD (ex: presena de ostefitos e calcificaes em
aorta)
2. Hiperparatireoidismo primrio
Avaliao de repercusso ssea:
o Densitometria ssea de L1-L4; fmur proximal e antebrao.
o Cintilografia ssea com Tc-MDP: pesquisa de reas de hipercaptao
(remodelao aumentada); complementar exame com Rx simples
dependendo do resultado.
o Rx de mos: pesquisa de reabsoro subperiosteal.
o Rx de crnio (PA + P): pesquisa de leses tipo sal e pimenta.
Avaliao de repercusso renal:
o TC de rins e vias urinrias sem contraste multislice: padro ouro para
avaliao de nefrolitase e nefrocalcinose.
Exames localizatrios: avaliao de paratireoide(s) hiperfuncionante(s)
o Cintilografia de paratireoides com 99mTc-MIBI: pesquisa de paratireoide(s)
hiperfuncionantes. Dependendo do resultado e, a critrio do Servio de
Medicina Nuclear, o exame complementado com aplicao de Pertecnetato
(captao preferencialmente tireoidiana) que visa excluir ou confirmar falsos
positivo.
o USG tireoide e paratireoides: a presena de ndulos tireoidianos interfere
na sensibilidade da cintilografia com MIBI (risco de falsos positivo).
o TC cervical/trax: indicada nos casos de reoperao e/ou localizao de
paratireoide ectpica.
4. Hipoparatireoidismo e pseudohipoparatireoidismo
Densitometria ssea de L1-L4 e fmur proximal: para avaliao de BMD.
TC de crnio sem contraste: avaliao de calcificao em SNC, particularmente
em ncleos da base, regio frontal, paraventricular e cerebelar.
Rx de mos e punhos + Rx ps (com carga): avaliao de braquidactilia para os
casos de pseudohipoparatireoidismo
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A doena de Von Hippel-Lindau (VHL) uma sndrome de neoplasia mltipla com herana
autossmica dominante e caracterizada por tumores altamente vascularizados dos olhos,
crebro e medula (hemangioblastomas), cistos e tumores malignos renais (carcinoma
renal de clulas claras), feocromocitomas e paragangliomas, cistos e tumores
neuroendcrinos pancreticos, tumores do saco endolinftico, alm de cistos de epiddimo
e ligamento largo. A doena de VHL possui uma penetrncia > 90% aos 65 anos e
causada por mutaes inativadoras do gene supressor tumoral VHL, responsvel por
regular genes induzidos por hipxia atravs da ubiquitinao e posterior degradao das
subunidades dos fatores de transcrio induzidos por hipxia (HIF1, HIF2 e HIF3).
De acordo com a mutao do gene VHL, a doena de VHL pode ser classificada
em: I) Tipo 1, causada por mutaes truncadas ou delees que conferem um baixo risco
para feocromocitoma, alto risco para hemangioblastomas e um risco moderado para
carcinoma renal de clulas claras; II) Tipo 2 causada por mutaes missense e conferem
um alto risco para feocromocitoma: 2A, alto risco para feocromocitoma e baixo risco para
carcinoma renal de clulas claras; 2B, alto risco para feocromocitoma e para carcinoma
renal de clulas claras; 2C, feocromocitoma isolado. Apesar desta classificao, existe
uma variao fenotpica considervel, muitas vezes dentro da mesma famlia. Desta
forma, o rastreamento para o diagnstico precoce dos tumores associados a doena de
VHL deve ser realizado de forma rigorosa em todos os pacientes.
Referncia:
1. Nielsen et al. Von Hippel-Lindau Disease: Genetics and Role of Genetic Counseling in a
Multiple Neoplasia Syndrome. J Clin Oncol 34: 2172-2181, 2016.
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