Professional Documents
Culture Documents
BAB 1
PENDAHULUAN
BAB 2
3
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Anatomi7
Setiap payudara terdiri dari 15-20 lobus; tiap lobus terdiri dari beberapa
lobulus kelenjar.Lobulus-lobulus kelenjar bermuara ke papilla mammae melalui
ductus lactiferus. Ligamentum Cooper adalah jaringan ikat yang berada di antara
lobulus-lobulus sampai ke dermis untuk memperkuat struktur payudara.Kuadran
atas terluar payudara berisi lebih banyak jaringan dibandingkan kuadran payudara
lainnya.7
2.3. Definisi1
Karsinoma mammae adalah pertumbuhan sel-sel dari jaringan payudara yang
tidak terkontrol.Karsinoma mammae mengacu pada tumor maligna yang berasal
dari sel-sel di payudara.Maligna berarti memiliki potensi membahayakan
kehidupan.
Dari faktor risiko tersebut di atas, riwayat keluarga serta usia menjadi faktor
terpenting. Riwayat keluarga yang pernah mengalami kanker payudara
meningkatkan risiko berkembangnya penyakit ini. Para peneliti juga menemukan
bahwa kerusakan dua gen yaitu BRCA1 dan BRCA2 dapat meningkatkan risiko
wanita terkena kanker sampai 85%. Hal yang menarik, faktor genetik hanya
berdampak 5-10% dari terjadinya kanker payudara dan ini menunjukkan bahwa
faktor risiko lainnya memainkan peranan penting.
Pentingnya faktor usia sebagai faktor risiko diperkuat oleh data bahwa 78%
kanker payudara terjadi pada pasien yang berusia lebih dari 50 tahun dan hanya
6% pada pasien yang kurang dari 40 tahun. Rata-rata usia pada saat ditemukannya
kanker adalah 64 tahun. Studi juga mengevaluasi peranan faktor gaya hidup dalam
perkembangan kanker payudara yang meliputi pestisida, konsumsi alkohol,
kegemukan, asupan lemak serta kurangnya olah fisik.
2.6. Patogenesis2,14
Dalam menjelaskan proses terjadinya suatu keganasan, maka ada poin-poin
hal yang harus dipahami, yaitu golongan atau kelompok zat karsinogenesis dan
proses terjadinya karsinoma. Ada 3 golongan karsinogen kimiawi, yaitu :
Tahap pertama ialah permulaan dimana sel normal berubah jadi pre-maligna.
Pada tahap inisiasi karsinogen bereaksi dengan DNA menyebabkan amplifikasi
gen dan produksi copy multipel gen. Pada proses inisiasi ini, zat karsinogen yang
merupakan initiator berubah menjadi mutagen, sehingga cukup terkena sekali
paparan karsinogen dapat menyebabkan keadaan ini permanen dimana sel berubah
menjadi abnormal dan irreversibel.
2. Promosi
Promotor adalah zat non mutagen tapi dapat menaikkan reaksi karsinogen dan
tidak menimbulkan amplifikasi gen dengan sifat-sifat promotor ialah Mengikuti
kerja inisiator, perlu paparan berkali-kali, keadaan dapat reversibel, dan dapat
mengubah ekspresi gen.
3. Progresi
Pada progresi ini terjadi aktivasi, mutasi atau hilangnya gen. Pada progresi ini
timbul perubahan benigna jadi pra-maligna dan maligna. Dalam karsinogenesis
ada 3 mekanisme yang terlibat yaitu onkogen yang dapat menginduksi timbulnya
kanker, anti-onkogen atau gen supresor yang mencegah timbulnya kanker dan gen
modulator yang mempengaruhi penyebaran kanker.
2.8. Diagnosis
8
1. Anamnesis2
Anamnesis didahului pencatatan identitas penderita yang lengkap.Keluhan
penderita dicatat selengkap mungkin.Adanya tumor atau benjolan harus
ditentukan sejak berapa lama, cepat atau tidak membesar, disertai rasa sakit
atau tidak. Biasanya tumor pada proses keganasan mempunyai ciri batas yang
ireguler, tanpa ada rasa nyeri dan tumbuh progresif cepat membesar.
Selain itu, ditanyakan kepada pasien pengaruh siklus menstruasi terhadap
keluhan tumor dan perubahan ukuran tumor; kawin atau tidak; jumlah anak,
usia saat melahirkan anak pertama, disusukan atau tidak; riwayat penyakit
kanker dalam keluarga; obat-obatan yang pernah dipakai terutama yang bersifat
hormonal; riwayat obstetri-ginekologi; apakah pernah mendapat radiasi di
dinding dada.
2. Pemeriksaan Fisik6
Karena payudara dipengaruhi siklus hormonal seperti estrogen dan
progesteron, sebaiknya pemeriksaan payudara dilakukan di saat pengaruh
hormonal seminim mungkin, yaitu sekitar satu minggu atau sepuluh hari
setelah menstruasi. Teknik pemeriksaan payudara:
a. Pasien duduk (tegak)
Penderita duduk dengan tangan bebas ke samping, pemeriksa
berdiri di depan dalam posisi yang lebih kurang sama tinggi. Pada
inspeksi dilihat simetris payudara kiri dan kanan; kelainan papilla;
letak dan bentuknya; adanya retraksi puting susu; adanya kelainan
kulit, tanda-tanda radang, peau d'orange, dimpling; ulserasi dan lain-
lain.
b. Posisi berbaring
Pasien diminta berbaring dan bahu atau punggung diganjal dengan
bantai kecil agar payudara tersebar rata di atas lapangan dada.Palpasi
dilakukan dengan menggunakan falangs distal dan medial jari II, III,
IV dan dikerjakan secara sistematis mulai dari kranial setinggi iga ke-2
sampai ke distal setinggi iga ke-6; termasuk daerah sentral subareolar
dan papil. Dapat juga sistematisasi ini dilakukan sentrifugal berakhir di
daerah papil. Terakhir diadakan pemeriksaan kalau ada cairan keluar
dengan menekan daerah sekitar papil. Perabaan yang halus akan lebih
9
teliti daripada dengan rabaan tekanan keras. Rabaan halus akan dapat
membedakan kepadatan massa payudara.
3. Pemeriksaan Penunjang15
1. Mammografi
Mammografi merupakan pemeriksaan yang paling dapat diandalkan
untuk mendeteksi kanker payudara sebelum benjolan atau massa dapat
dipalpasi. Karsinoma yang tumbuh lambat dapat diidentifikasi dengan
mammografi setidaknya 2 tahun sebelum mencapai ukuran yang dapat
dideteksi melalui palpasi.
Radiolog yang berpengalaman dapat mendeteksi karsinoma payudara
dengan tingkat false-positive sebesar 10% dan false-negative sebesar 7%.
Gambaran mammografi yang spesifik untuk karsinoma mammae antara
lain massa padat dengan atau tanpa gambaran seperti bintang (stellate),
penebalan asimetris jaringan mammae dan kumpulan mikrokalsifikasi.
Gambaran mikrokalsifikasi ini merupakan tanda penting karsinoma
pada wanita muda, yang mungkin merupakan satu-satunya kelainan
mammografi yang ada. Mammografi lebih akurat daripada pemeriksaan
10
2. Ultrasonografi (USG)
Penggunaan USG merupakan pemeriksaan penunjang yang penting
untuk membantu hasil mammografi yang tidak jelas atau meragukan, baik
digunakan untuk menentukan massa yang kistik atau massa yang padat.
Pada pemeriksaan dengan USG, kista mammae mempunyai gambaran
dengan batas yang tegas dengan batas yang halus dan daerah bebas echo di
bagian tengahnya. Massa payudara jinak biasanya menunjukkan kontur
yang halus, berbentuk oval atau bulat, echo yang lemah di bagian sentral
dengan batas yang tegas. Karsinoma mammae disertai dengan dinding
11
yang tidak beraturan, tetapi dapat juga berbatas tegas dengan peningkatan
akustik. USG juga digunakan untuk mengarahkan fine-needle aspiration
biopsy (FNAB), core-needle biopsy dan lokalisasi jarum pada lesi
payudara. USG merupakan pemeriksaan yang praktis dan sangat dapat
diterima oleh pasien tetapi tidak dapat mendeteksi lesi dengan diameter
1 cm.
2.9. Klasifikasi2,8
Sebelum merencanakan terapi karsinoma mamma, diagnosis klinis dan
histopatologik, serta tingkat penyebarannya harus dipastikan dahulu. Diagnosis
klinis harus sama dengan diagnosis histopatologik. Bila keduanya berbeda, harus
ditentukan yang mana yang keliru. Rencana terapi mempertimbangkan manfaat
dan mudarat setiap tindakan yang akan diambil.
Bila bertujuan kuratif, tindakan radikal yang berkonsekuensi mutilasi harus
dikerjakan demi kesembuhan.Akan tetapi, bila tindakannya paliatif, alasan
nonkuratif menentukan terapi yang dipilih.
Untuk mendapat diagnosa histologi, dilakukan biopsi sehingga biopsi
dianggap sebagai tindakan pertama pada pembedahan mamma.Dengan sediaan
beku, hasil pemeriksaan histopatologi dapat diperoleh dalam waktu 15 menit.Bila
pemeriksaan menunjukkan tanda tumor jinak, operasi diselesaikan.Namun, bila
pemeriksaan menunjukkan tumor ganas, operasi dapat dilanjutkan dengan
tindakan bedah kuratif.Bedah kuratif yang mungkin dilakukan adalah mastektomi
radikal dan bedah konservatif adalah eksisi tumor luas.
Terapi kuratif dilakukan jika tumor terbatas pada payudara dan tidak ada
infiltrasi ke dinding dada dan kulit mamma, atau infiltrasi dari kelenjar limfe ke
struktur sekitarnya.Tumor disebut mampu-angkat (operable) jika dengan tindak
bedah radikal seluruh tumor dan penyebarannya di kelenjar limfe dapat
dikeluarkan.
T2 tumor 2-5 cm
T3 tumor > 5 cm
T4a tumor dengan penyebaran langsung ke dinding thoraks
T4b terdapat edema (peau dorange) atau ulcerasi dari kulit payudara atau nodul
satelit pada payudara yang sama
T4c T4a dan T4b
T4d inflamatori karsinoma
Kelenjar Getah BeningKlinis (N)
N0 tidak teraba tumor di limfonodi regional
N1 metastasis ke ln.ipsilateral tidak melekat
N2 metastasis ke ln.ipsilateral yang melekat
N3 metastasis ke ln. Ipsilateral mammaria interna
Metastasis Jauh (M)
MX tidak dapat ditentukan metastasis jauh
M0 tidak ada metastasis jauh
M1 terdapat metastasis jauh termasuk kekelenjar suprakavikuler
Tabel 2.1. Staging Tumor Payudara
1. Carsinoma in situ
Sel kanker dinyatakan in situ atau invasif tergantung apakah sel kanker
tersebut telah mengivasi membran basal. Menurut Broder definisi carsinoma in
situ pada karsinoma mamma adalah tidak adanya invasi sel ke stroma dan
pembatas struktur lain sekitarnya seperti duktus dan alveolus.
2. Lobular Carcinoma In Situ (LCIS)
LCIS berasal dari ujung duktus lobular dan hanya terjadi pada payudara
wanita.Karakteristik LCIS adalah adanya distensi dan distorsi ujung duktus
lobular karena sel kanker.Sel kanker umumnya tampak besar tetapi memiliki ratio
sel inti-sitoplasma yang normal.Umur saat diagnosa LCIS antara 44-47
tahun.LCIS memiliki predileksi ras, yaitu 12 kali lebih banyak terjadi pada wanita
kulit putih dibanding wanita Afrika-Amerika.Karsinoma payudara invasif dapat
terjadi pada 25-35 persen wanita yang terkena LCIS. Oleh karena itu, LCIS
dianggap meningkatkan faktor resiko terkena kanker payudara dan bukan
prekursor anatomis.
3. Ductal Carsinoma In Situ (DCIS)
DCIS lebih sering terjadi pada wanita, tetapi dapat pula terjadi pada pria (5
persen dari kanker payudara pada pria). DCIS memiliki resiko tinggi untuk
berlanjut menjadi !canker invasif (5 kali lebih besar). Secara histologis, DCIS
15
ditandai oleh adarya proliferasi epitel yang membatasi duktus minor. Karsinoma
invasif sering teijadi di payudara ipsilateral, umumnya di kuadran yang sama
dengan tempat DCIS ditemukan, sehingga DCIS dianggap prekursor anatomi
karsinoma ductal invasif.
4. Invasive breast carcinoma
Karsinoma invasif berasal dari lobulus atau ductus. Secara histologis, 80
persen karsinoma payudara invasif adalah karsinoma duktal invasif tanpa
gambaran khusus (no special type = NST). Karsinoma ini umumnya memiliki
prognosis lebih buruk darlpada karsinoma dengan gambaran khusus.
Klasifikasi kanker payudara invasif menurut Foete dan Stewart adalah sebagai
berikut:
Seluruh kanker payudara kecuali tipe medulare harus dibuat gradasi histologisnya.
Sistem gradasi histologis yang direkomendasikan adalah menurut "The
Nottingham combined histologic grade" (menurut Flston-Ellis yang merupakan
modifikasi dari Bloom-Richardson). Gradasinya adalah sebagai berikut:
2.10. Terapi2,8
Terapi dapat bersifat kuratif atau paliatif. Terapi kuratif dianjurkan untuk
stadium I, II, dan III. Pasien dengan tumor lokal lanjut (T3,T4) dan bahkan
inflammatory carcinoma mungkin dapat disembuhkan dengan terapi
multimodalitas, tetapi kebanyakan hanya bersifat paliatif. Terapi paliatif diberikan
pada pasien dengan stadium IV dan untuk pasien dengan metastasis jauh atau
untuk karsinoma lokal yang tidak dapat direseksi.
1. Terapi secara pembedahan
a. Mastektomi partial (breast conservation)
16
a. Radioterapi
Terapi radiasi dapat digunakan untuk semua stadium karsinoma mammae.
Untuk wanita dengan DCIS, setelah dilakukan lumpectomy, radiasi adjuvan
diberikan untuk mengurangi resiko rekurensi lokal, juga dilakukan untuk
stadium I, IIa, atau IIb setelah lumpectomy. Radiasi juga diberikan pada
kasus resiko/kecurigaan metastasis yang tinggi.
Pada karsinoma mammae lanjut (Stadium IIIa atau IIIb), dimana resiko
rekurensi dan metastasis yang tinggi maka setelah tindakan pembedahan
dilanjutkan dengan terapi radiasi adjuvan.
b. Kemoterapi
Kemoterapi adjuvan
Kemoterapi adjuvan memberikan hasil yang minimal pada
karsinoma mammae tanpa pembesaran KGB dengan tumor berukuran
kurang dari 0,5 cm dan tidak dianjurkan. Jika ukuran tumor 0,6
sampai 1 cm tanpa pembesaran KGB dan dengan resiko rekurensi
tinggi maka kemoterapi dapat diberikan. Faktor prognostik yang tidak
menguntungkan termasuk invasi pembuluh darah atau limfe, tingkat
kelainan histologis yang tinggi, overekspresi HER-2/neu dan status
reseptor hormonal yang negatif sehingga direkomendasikan untuk
diberikan kemoterapi adjuvan.Contoh regimen kemoterapi yang
18
c. Terapi anti-estrogen
Dalam sitosol sel-sel karsinoma mammae terdapat protein spesifik berupa
reseptor hormonal yaitu reseptor estrogen dan progesteron. Reseptor hormon
ini ditemukan pada lebih dari 90% karsinoma duktal dan lobular invasif yang
masih berdiferensiasi baik.
Setelah berikatan dengan reseptor estrogen dalam sitosol, tamoxifen
menghambat pengambilan estrogen pada jaringan payudara. Respon klinis
terhadap anti-estrogen sekitar 60% pada wanita dengan karsinoma mammae
dengan reseptor hormon yang positif, tetapi lebih rendah yaitu sekitar 10%
19
2.12. Pencegahan3
Mencegah karsinoma mamma dapat dimulai dari menghindarkan faktor
penyebab, kemudian juga menemukan kasus dini sehingga dapat
dilakukan pengobatan kuratif. Untuk menemukan kasus dini, American
Cancer Society menganjurkan wanita melakukan upaya sebagai berikut:
wanita> 20 tahun agar melakukan Periksa Payudara Sendiri
(SADARI) tiap bulan
wanita 20-40 tahun agar tiap 3 tahun memeriksakan diri ke dokter
wanita>40 tahun agar tiap 1 tahun memeriksakan diri ke dokter
wanita 35-40 tahun agar dilakukan base line mammografi
wanita< 50 tahun agar konsul ke dokter untuk kepentingan
mammografi
wanita> 50 tahun agar tiap tahun melakukan mammografi
20
BAB 3
LAPORAN KASUS
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ngatimen
Usia : 48 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Dusun III Sementara Kec. Pantai Cermin
Agama : Islam
Suku : jawa
Pendidikan Terakhir : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status Sosial ekoomi : Menengah ke bawah
Tinggi Badan : 155cm
Berat Badan : 60 kg
MR : 63 41 90
Tanggal masuk : 31 Maret 2015
ANAMNESIS PENYAKIT
KU : Borok di payudara kiri
Telaah : Hal ini dialami sejak 2 tahun yang lalu. Awalnya dijumpai benjolan
sebesar kelereng di payudara kiri bagian bawah, benjolan keras, tidak nyeri.
Benjolan semakin lama semakin besar seperti telur, eras, tidak nyeri. Pasien
menyangkal adanya gambaran kulit jeruk pada sekitar payudaranya. Puting susu
tampak tertarik ke dalam, dan kulit tampak tertarik ke dalam.
22
Setahun kemudian, benjolan berubah menjadi luka seperti borok yang berbau dan
mengeluarkan darah, sehingga pasien memutuskan untuk menjalani pengobatan
alternatif.
Sesak napas dijumpai sejak 1 bulan yang lalu, sesak tidak berhubungan dengan
aktivitas maupun cuaca, suara napas berbunyi disangkal. Batuk dijumpai sejak 1
bulain ini, batuk kering, tidak berdahak.
Keluhan mual mutah disangkal. Keluhan nafsu makan tidak dijumpai. Penurunan
berat badan disangkal. Bak dan BAB dalam batas normal.
Pasien pertama kali haid pada usia 13tahun, menikah pada usia 18 tahun dan
memiliki 5 orang anak. Melahirkan anak pertama pada anak usia pada usia 20
tahun. Pasien menyusui anak-anaknya kurang lebih 1 tahun, kecuali anak terakhir,
hanya disusui selama 6 bulan.
Riwayat penggunaan alat kontrasepsi disangkal. Pasien sampai saat ini masih
haid. Riwayat penggunaan obat hormonal disangkal pasien.
pasien menyangkal pernah opersi tumor jinak di payudara, riwayat mendapat
radiasi disangkal, riwayat pernah menderita kanker payudara sebelunya disangkal
pasien, riwaat keluarga yang mengalami kanker payudara sebelumnya disangkal.
Kehidupan ekonomi pasien dalam status sosial ekonomi menengah ke bawah,
sehingga pasien jarangkali memperhatikan pola makannya. Pasien sering
menggunakan penyedap makanan untuk memasak di rumah.
Tidak dijumpai riwayat alergi makanan maupun bat-obatan pada pasien, riwayat
merokok, meminum minuman beralkohol, dn mengkonsumsi obat-obatan narkotik
disangkal pasien.
Sebelumnya pasien telah berobat secara tadisional sebanyak 3 kali, os mengaku
saat pengobatan pertama luka berkurang dan tidak basah lagi, namun lama
kelamaan luka mulai terasa nyeri, semakin membesar, keluar darah dan cairan
yang terus menerus, kemudian karena kondisi yang seakin parah, os memutuskan
untuk berobat ke RSHAM.
23
Status Presens
Sens : compos mentis
Skor Karnofsky : 70
TD : 130/70 mmHg
HR : 72x/i
RR : 24x/i
T : 36,8oc
Status Generalisata
Kepala :
Mata : anemis (-/-), ikterik (-/-), RC (+/+), pupil isokor, diameter
3mm.
Telinga/hidung/mulut : tidak dijumpai kelainan
Leher:
Trakea medial, TVJ R-2 cmH2O, pembesaran KGB (-)
Thorax :
Pulmonologi
I : Simetris Fusiformis
P: SF sulit dinilai
P: Sonor pada paru kanan, paru kiri sulit dinilai
A: SP: vesikuler pada lapangan paru kanan
ST: Tidak Dijumpai
24
Kardiologi:
Sulit dinilai
Abdomen
I : Simetris
A: Peristaltik (+) N
P: Soepel, hepar dan lien tidak teraba
P: timpani, batas paru hati ICS VI midclavicua dextra
Ekstremitas
Superior : Edema (-/-) cyanosis (-/-)
Inferior: Edema (-/-) cyanosis (-/-)
Status Lokalisata
Regio Payudara Kiri:
I: tampak payudara kiri membesar disertai ulkus pada regio payudara kiri
dengan diameter 14,8 x 5,6 cm, peau de orange (+), skin dimpling (+),
tarikan pada puting (-), eczema pada puting (-)
P: tidak teraba benjolan pada kedua payudara, terdapat ulkus pada payudara
kiri, nyeri (+)
Pembesaran KGB
I: tidak dijumpai adanya pembesaran KGB pada kedua axilla, infraclavicula,
maupun supraclavicula.
P: tidak teraba adanya pembesaran KGB pada kedua axilla, infraclavicula,
maupun supraclavicula.
Darah lengkap
Darah lengkap
puasa (mg/dL)
KGD glokosa darah 2 281 <200
jam PP (mg/dL)
HBA1C (%) 6,8 4,8-5,9
Hasil Pemeriksaan MSCT Scan Thorax dengan IV Contrast (30 Maret 2015):
Makroskopik: diterima jarigan dengan ukuran 2,5 x 1,5 x 0,5 cm, kenyal, warna
putih abu-abu
Mikroskopik: pada sediaan tampak sarang-sarang sel ganas, tidak ada membentuk
struktur kelenjar, inti pleomorfik sedang, hiperkromatik, kromatin
kasar, mitosi lebih kecil 10/10 lpb, juga tampak nekrosis dan
infiltrasi sel radang limfosit dan plasma
Kesimpulan :
Invasive ductal carcinoma Gr.II.
Diagnosa
Karsinoma payudara kiri T4bN1M1 + hipoalbuminemia + hipokalemia
Follow Up
Tgl S O A P
31 - HD stabil, KU (L) Breast Ca Pro Kemo I
Maret sedang T4bN1M1 Transfusi PRC 1 bag
2015 (paru) 175 cc
Cek Lab post transfusi
R/ konsul Penyakit
Dalam ( Edokrin )
KDG 265,5
1 April - HD stabil, KU (L) Breast Ca R/ Kemoterapi
2015 sedang T4bN1M1 Konsul Endokrin
(paru) + DM
tipe 2
2 April - HD stabil, KU (L) Breast Ca R/ Kemoterapi
2015 sedang T4bN1M1 Konsul Endokrin
(paru) + DM
tipe 2
3 April - HD stabil, KU (L) Breast Ca R/ Kemoterapi
2015 sedang T4bN1M1
(paru) + DM
tipe 2
DAFTAR PUSTAKA
10. American Cancer Society (ACS), 2009. Breast Cancer Facts & Figure
2009-2010. Atlanta: American Cancer Society, Inc. Available from:
http://www.cancer.org/downloads/STT/F861009_final%209-08-09.pdf.
[Accesed March 7, 2014]
11. WHO, World Health Organization, 2004. Global Burden of Disease 2004