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Empresa: E-mail:
Declaracin y autorizacin
Autorizo a Chubb Seguros Ecuador S.A., a que el valor de la indemnizacin sea depositada en mi cta. Bancaria:
Banco: Tipo de cuenta: ahorros corriente
N de cuenta:
Certifico que todas las respuestas dadas anteriormente son completas y verdicas, autorizo de antemano a cualquier mdico o
Clnica suministrar a Chubb Seguros Ecuador S.A., cualquier informacin que estime conveniente y me someto a que si ya
hubiere hecho, o llegare a hacer alguna afirmacin falsa o fraudalenta o incurriere en alguna omisin u ocultacin maliciosa, mi
derecho a indemnizacin sera nulo.
Cuando recibi por primera vez atencin mdica el paciente por esta condicin?
Si fue tratado por otro mdico especialista, por favor indique nombre y telfono
Periodo de hospitalizacin
Fecha de ingreso: Fecha de salida:
Diagnstico:
Nombre y direccin del hospital o clnica:
Comentarios:
El presente formulario fue aprobado por la Superintendencia de Bancos con resolucin N. SB-INS-2000-212 de
abril 25, 2000.