PENGKAJIAN ANTENATAL/INTRANATAL/POSTNATAL/ONCOLOGY

TANGGAL MASUK : 24/3/2017 JAM: 15.44 WIB

Identitas pasien:
Nama : Ny.HK Status perkawinan : Kawin
Usia : 59 Tahun Alamat : Jln. Bumimanti 2 Gg. Surya
Agama : Islam Kencana 1 No.44 Lampung
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : IRT

TANGGAL PENGKAJIAN: 3/4/2017 JAM: 18.45 WIB

Keluhan utama:
Ny. HK mengatakan pusing, lemas, dan bertambah saat berjalan dan beraktivitas
FISIOLOGIS
Sistem Sensori Persepsi
Kepala
Rambut Warna: hitam
Keadaan kulit kepala: bersih tidak
Keadaan rambut: Normal Rontok
Lesi di kepala: tidak ada
Wajah:
Bentuk: simetris asimetris
Edema: tidak seluruh wajah palpebra
Cloasma gravidarum: tidak ada
Lesi pada wajah: tidak ada
Penglihatan Mata
Bentuk: eksoptalmus enoftalmus normal
Sklera: ikterik tidak
Konjungtiva : anemis tidak
Menggunakan alat bantu: ya tidak
Pendengaran (telinga)
Bentuk: simetris tidak
Pengeluaran: ada tidak
Kebersihan: bersih tidak
Gangguan pendengaran: ada tidak
Pengecapan (mulut dan lidah)
Bentuk mulut: simetris asimetris
Lidah: kotor bersih
Gigi: bersih kotor berlubang sakit gigi
Gangguan menelan: ada tidak
Leher
Pembesaran kelenjar: getah bening tiroid
Lesi: ada tidak
JVP: tidak distensi ............ cm

Penghidu (hidung)
Bentuk: simetris tidak
Pengeluaran: ada tidak
Riwayat penyakit terdahulu : Riwayat penyakit diderita keluarga:

disangkal disangkal
Keluhan Masalah keperawatan
Sistem Pernafasan
Dada Pernafasan
Bentuk: Frekuensi pernafasan: 20 x/mnt
Simetris Asimetris Barrel Chest reguler hyperventilasi irreguler apneu
Pigeon Chest Funnel Chest cheyne stoke hipoventilasi kuamaul biot
.............................
Pergerakan Dinding Dada:
Tidak Ada Substernal Supra Klavicula Bunyi nafas:
Intercosta Suparasternal vesikuler stridor ronchi
Trakeal Tag Falil Chest bronkovesikuler wheezing krepitasi
bronkial rales pleural rap
Payudara:
Kebersihan: Bersih Tidak Fremikus vokal
Nipple: Menonjol Datar Terbenam meningkat menurun intensitas sama
Pembengkakan: Ya Tidak Alat bantu pernafasan :
Hiperpigmentasi Areola: Ya Tidak tidak nasal bag + mask mask
Lesi Nipple: Ya Tidak trakeostomi respirator
Nyeri Tekan: Ya Skala: 3-4 Tidak
Pengeluaran Asi: Ya Tidak Batuk: tidak produktif; warna sputum:
Benjolan: Ya Tidak Nyeri saat bernafas : tidak ya, skala:
Riwayat penyakit terdahulu : Riwayat penyakit diderita keluarga:

disangkal disangkal
Keluhan Masalah keperawatan

Sistem Kardovaskuler
Nadi: 80 x/menit TD: 120/80 mmHg Pembesaran jantung: ada tidak
Irama: reguler irreguler kuat lemah Pengisian kapiler:
Bunyi: normal murmur S3/S4 Gallop Nyeri dada: tidak ya, skala:
Riwayat penyakit terdahulu : Riwayat penyakit diderita keluarga:

disangkal disangkal
Keluhan Masalah keperawatan

Keluarga mengatakan Ny.Hk nampak pucat dan

juga mudah lelah

Sistem Syaraf Pusat

Keadaan umum: baik sedang Postur tubuh dan gaya berjalan:
Kesadaran: CM Apatis somnolen tegap sempoyongan
soponus koma timpang membungkuk
Bicara: terarah tidak terarah Refleks patela 0 + ++ +++
Riwayat penyakit terdahulu : Riwayat penyakit diderita keluarga:

disangkal disangkal
Keluhan Masalah keperawatan
Pusing saat berjalan dan beraktivitas
Sistem Gastrointestinal
Nafsu makan: Baik, dapat menghabiskan BB Sebelum sakit : 60 kg
porsi makan yang disediakan dari rumah sakit BB Saat hamil : 46 kg
sesekali ditambah makanan dari luar berupa Input:
roti dan snack ringan namun tidak adekuat Makan per hari : 3x porsi nasi
Kemampuan mengunyah: dapat mengunyah Minum per hari : 1,5 liter
dengan baik
Kemampuan menelan: dapat menelan dengan
baik
Peristaltik usus: bising usus terdengar
Flatus: (+)
Abdomen : nampak datar, lemas, dan terdapat
bekas operasi
Riwayat penyakit terdahulu : Riwayat penyakit diderita keluarga:
gastritis
disangkal disangkal
Keluhan Masalah keperawatan

Sistem Muskuloskeletal
Rentang gerak: Edema:
terbatas tidak tidak ekstremitas atas + bawah
membatasi diri untuk bergerak ekstremitas atas ekstremitas bawah
Kemampuan memenuhi aktivitas sehari-hari: Varises: tidak ada
mandiri Warna kulit:
perlu dibantu orang lain ikterik sianotik pigmentasi
dibantu sebagian kemerahan/ normal
tergantung/tidak mampu Akral: hangat dingin
perlu dibantu orang lain dan alat Lesi: tidak ada; berupa
Riwayat penyakit terdahulu : Riwayat penyakit diderita keluarga:

disangkal disangkal
Keluhan Masalah keperawatan

Sistem Integumen
Turgor: elastis tidak
colasma gravidarum strie gravidarum linea alba linea nigra
Luka bekas operasi ada tidak
Riwayat penyakit terdahulu : Riwayat penyakit diderita keluarga:
Riwayat operasi 2x (terdapat bekas luka operasi
sepanjang 25 cm disangkal
disangkal
Keluhan Masalah keperawatan

Sistem Eliminasi
Hemoroid: tidak ada derajad: Frekuensi BAK: 5-6x dalam sehari, tidak terpasang
Varises vagina: tidak ada lokasi kateter
Gangguan BAK: tidak ada Frekuensi BAB: 1 x/hari jumlah: tidak pasti
Gangguan BAB: tidak konstipasi Output:
BAK terakhir jam: - jumlah: - cc
 diare disertai darah kateter/tidak
BAB terakhir jam: wib jumlah:
IWL:
Riwayat penyakit terdahulu : Riwayat penyakit diderita keluarga:

disangka disangkal
Keluhan Masalah keperawatan

Sistem Reproduksi
HPHT: Riwayat kehamilan
TFU: cm Taksiran usia kehamilan: No Sex Usia BB PB Penolong
taksiran berat janin Lahir Lahir
Pergerakan janin: < 10 > 10 1
DJJ : x/menit teratur tidak 2
kuat lemah 3
Leopold: 4
........................................................................................ 5
........................................................................................ 6
........................................................................................ 7
........................................................................................
................................................................................... Riwayat penggunaan kontrasepsi: --
tidak ada riwayat penggunaan kontrasepsi
Pengeluaran:
tidak ada; darah dan lendi Riwayat pemeriksaan kehamilan
trimester 1: x di bidan
trimester 2: x di bidan
trimester 3: x di bidan
Kala 1: Kala 2:
TD : mmHg RR: x/menit TD : mmHg RR: x/menit
Nadi: x/menit T : C Nadi: x/menit T : C
Kontraksi uterus: Kontraksi uterus:
.................................................................... ....................................................................
Lamanya: ..............detik Lamanya: ..............detik
Intensitas: ................................. Intensitas: .................................
Frekuensi:...............x/10 menit Frekuensi:...............x/10 menit
Lokasi ketidaknyamanan: Lokasi ketidaknyamanan:
........................................................................................ ..............................................................................................
...................................................................................... ..............................................................................................
Nyeri: ada/tidak skala: setiap kali nyeri Nyeri: ada/tidak skala: setiap kali nyeri

Pemeriksaan dalam:...................................................... Jenis persalinan: .................................................................

Vagina: ............................. Portio: ............................ Episiotomi: tidak ya; jenis:
Diameter serviks: ...........cm ............................................
Ketuban: ...................................................
Ubun-ubun: ...............................................................
Kala 3 Kala 4
TD : mmHg RR: x/menit TD : mmHg RR: x/menit
Nadi: x/menit T : C Nadi: x/menit T : C
Lokasi ketidaknyamanan: Lokasi ketidaknyamanan:
........................................................................................ ..............................................................................................
...................................................................................... ..............................................................................................
Nyeri: ada/tidak skala: setiap kali nyeri Nyeri: ada/tidak skala: setiap kali nyeri
Tinggi fundus Uterus: ....................................................
letak uterus: .................................................................. Tinggi fundus Uterus: ..........................................................
Kontraksi: ...................................................................... Kontraksi: ............................................................................
Keadaan perineum: ....................................................... PEMANTAUAN KALA 4
Plasenta lahir: lengkap tidak
Letak talipusat: .............................................................
Obat-obatan yang diberikan:

Riwayat penyakit terdahulu : Riwayat penyakit diderita keluarga:

terdiagnosa ca ovarium sejak mei 2016
disangkal disangkal

Keluhan : Masalah keperawatan:

Data penunjang
Pemeriksaan Hasil Nilai normal

FAKTOR PSIKOLOGIS (perasaan yang dirasakan, pengambilan keputusan)

Ny. HK mengatakan dirinya cemas dikarenakan takut pelaksanaan kemoterapi ditunda kembali karena trombosit
yang masih belum normal, selain itu juga Ny. HK takut tidak terdapat stok darah untuknya melakukan transfusi,
karena jika tidak dilakukan segera maka kemoterapi akan kembali ditunda. Ny. Hk berharap dapat segera
melakukan kemoterapi.

FAKTOR SITUASIONAL (perekonomian/ketersediaan dana, peran serta keluarga/suami, gaya hidup,

pandangan tentang riwayat persalinan sebelumnya, lingkungan fisik diruang perawatan (kebisingan,
pencahayaan, temperatur ruangan)

Ny. Hk beribat dengan jaminan BPJS, keseharian Ny. Hk mengasuh cucu nya.
Ny. Hk merasa nyaman diruang perawatan hanya saja terkadang pada malam hari Ny. Hk sulit untuk tidur
Ny. Hk keseharian hidup bersama anak dan cucunya sedangkan suami nya tinggal bersebelahan rumah
dengannya. Hal ini terjadi karena sang suami harus menghuni rumah mereka yang satunya tetapi saat makan
mereka berkumpul bersama di rumah anaknya.