Rosillo Nio Yenny

HRL: Ciruga General 408-B

HISTORIA CLINICA N03
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CIRUGA I HISTORIA CLNICA DIRIGIDA AL PROBLEMA

I. ANAMNESIS
Ciclo: VIII A. FILIACIN:
Semestre: 2017-II a. Nombres y Apellidos: YRN
b. DNI:48557051
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c. Edad: 22 aos
EQUIPO DE TRABAJO d. Sexo: Femenino
e. Raza: mestiza
LVAREZ VSQUEZ FIDELIA 201410086 f. Estado Civil: soltera
CASTILLO ARRASCUE JOS NEISER 201420008 Responsable HC g. Religin: catlico
h. Grado de Instruccin: Secundaria
CASTRO SANCHEZ CESAR ALEXIS 201510385 i. Ocupacin: Independiente
j. Fecha y lugar de Nacimiento: 17 11 1994 Paita
POZO CRDOVA MARLENY DIANA ROSITA 20131164
k. Procedencia: Paita - Piura
ROJAS GONZALES JOS MANUEL 201410052 l. Domicilio: La Molina Mz C Lote 6
m. Fecha de Ingreso: 16-08-17
n. Persona responsable: Edgar Rosillo (hermano)
DOCENTE o. Fecha de elaboracin de HC: 21-08-17 HORA: 9:00am restrospectiva
DR. JORGE ORDEMAR VASQUEZ p. Anamnesis: directa
q. Forma De Ingreso : Emergencia
r. Mdico Responsable: Dr. Ordemar
FECHA: 26 08 - 2017 MOTIVO DE CONSULTA: Dolor abdominal: Hipocondrio derecho

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1. ENFERMEDAD ACTUAL: B) ANTECEDENTES:
T.E. 1 ao Forma de Comienzo: Insidioso Curso: Progresivo
ANTECEDENTES PERSONALES
1 a.a.i Paciente refiere episodios de dolor abdominal en cuadrante superior derecho tipo clico Antecedentes personales generales:
de intensidad 4/10 en EVA irradiado a Epigstrio y regin lumbar, el cual cede parcialmente con
analgsicos (no especifica, es alrgica a AINES), atenuado con el ayuno, agravado con ingesta Vivienda : Casa propia, material noble, todos los servicios bsicos, viven 6 personas
de comidas grasosas. Adems, presenta vmitos amarillentos persistentes y prdida ponderal Alimentacin : Variada sin restricciones.
importante por disminucin del apetito. Vestido : De acuerdo a estacin
Situacin econmica: Independiente.
3 m.a.i Paciente refiere sintomatologa antes mencionada con aumento de intensidad EVA Situacin social: Vive con padres y hermanos
7/10. Adems refiere nuseas y vmitos despus de ingerir alimentos, motivo por el cual acude Ocupaciones anteriores: Ninguna
al hospital las mercedes Piura, siendo hospitalizada con los diagnsticos clnicos, Residencias previas: Ninguna
laboratoriales e imagenolgicos con: tumoracin intravesicular: plipo vesicular d/c NM Viajes recientes: niega
vescula biliar, d/c pancreatitis aguda. Hbitos nocivos: Alcohol (-), tabaco, (-), drogas (-), caf (+) ocasional.
Inmunizaciones: Completas
Al ingreso (16-08-17 -- 5pm): Presenta dolor ubicado en hipocondrio derecho irradiado en Transfusiones sanguneas: Niega
forma de cinturn, intenso postrante y transfixiante con un EVA: 9/10, sin agravantes ni RAM: AINES
atenuantes, nuseas y vomito copioso y biliar, no fiebre, presenta palidez, por tal motivo, es Crianza de animales: Cuyes/ conejos.
referida del H. Las Mercedes - Piura por emergencia.

2. FUNCIONES BIOLGICAS: ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLOGICOS:

Apetito: Disminuido Prenatales: sin complicaciones.
Sed: Conservado Natales: nacida de parto eutcico domiciliario. Sin complicaciones.
Deposiciones: ausente hace 7 das (NO recuerda si hubo acolia). Desarrollo psicomotor: Normal
Diuresis: 5 a 6 v/da (coluria) Actividad sexual:
Sueo: conservado IRS: a los 19 aos Parejas sexuales: 01
Variacin Ponderal: baja de peso 5 kg en 15 das. Antecedentes obsttricos:
Peso: 50kg G0P0000
Talla: 148cm Menarqua: 14 aos Fecha de ltima menstruacin: 15/08/17
Rgimen catamenial: 4d/irregular MAC: no usuaria
PAP: no
ANTECEDENTES PATOLOGICOS:

Niega Hepatitis, HTA, Diabetes (-), TBC (-)

Hospitalizada en 3 oportunidades en el H. Las mercedes Piura por los Dx antes mencionados.

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 ANTECEDENTES QUIRURGICOS: EXAMEN REGIONAL:
Niega. Cabeza:
ANTECEDENTES FAMILIARES: - Crneo: Normocfalo, sin presencia de deformaciones, tumoraciones ni hematomas, no hay
Padre : Aparentemente sano. dolor a la palpacin.
Madre : Aparentemente sana. - Ojos: Simtricos, escleras anictricas, conjuntivas plidas, pupilas isocricas y fotoreactivas
Hermanos: 3 hermanos. Aparentemente sanos. - Nariz: simtrica, tabique nasal sin desviaciones, orificios nasales permeables, no
secreciones.
MEDICACIN HABITUAL: Analgsico (no AINES) - Odos: simtricos, no dolor. Conducto auditivo externo permeable, pabelln auricular bien
MODO DE VIDA ACTUAL: implantado.
Hogar y familia: Compuesto por 6 integrantes, Su padres, sus dos hermanos , la paciente - Boca: mucosa oral hmeda, no lesiones.
Condiciones de la Vivienda: material noble; cuenta con servicios de agua y luz. - Faringe y Laringe: no eritematosa, no congestiva.
Situacin Econmica: Nivel socioeconmico medio. - Cuello: simtrico, cilndrico, ni nodulaciones. Trquea central, sin adenopatias, no lesiones.
Sistema vascular: Pulso carotdeo palpable, no se observa ingurgitacin yugular
HBITOS:
Alimenticios: Dieta variada, 3 veces al da, Variada sin restricciones. Aparato Respiratorio:
Adicciones: Niega
- Inspeccin: Trax simtrico, mvil, no tiraje subcostal, no masas
- Palpacin: Amplexacin conservada , vibraciones vocales conservadas en ACP
II. EXAMEN FSICO:
- Percusin: Sonoridad conservada en ACP
EXAMEN GENERAL - Auscultacin: Murmullo vesicular audible presente en ACP, no ruidos agregados.
Signos Vitales:

T0.: 37.5C F.C.: 86 X F.R:19 /min P.A.: 110/70mmHg SaO2: 98% Aparato Cardiovascular:
- Aspecto General: - Inspeccin: Simtrico. No se observa choque de punta
Paciente femenina joven en cubito supino activo, fascie ictrica - anmica, MEG, BEN, - Palpacin: No se palpa choque de punta
BEH, con palidez + (+++), escleras ictricas + (+++), LOTEP, sin signos de dificultad - Auscultacin: Ruidos cardacos rtmicos, 1er y 2do ruido audibles, no soplos,
respiratoria, colaboradora al examen. desdoblamientos ni frotes
- Piel y faneras: - Pulsos perifricos: simtricos y perceptibles
Piel: De tez triguea, normotrmica, normocromica, con textura suave y elasticidad
regular, signo de pliegue (-) , llenado capilar normal. Palidez +/+++ Abdomen:
Uas: Cortas, completas, levemente convexas, de buena implantacin, y buena Inspeccin: simtrico, excavado, no circulacin colateral, piel con coloracin normal, no
consistencia, color levemente rosadas. masas periumbilicales, ombligo central.
Sistema Piloso: Color negro, de distribucin uniforme, quebradizo y grasoso. Vello Auscultacin: Ruidos hidroareos presentes, no soplos, frotes ni murmullo venoso.
corporal sin alteraciones Percusin: Timpnico, no matidez desplazable ni fija, espacio de Traube timpnico.
- Tejido Celular Subcutneo: no edemas Palpacin: No doloroso a la palpacin superficial, si a la palpacin profunda en CSD y
- Tejido Linftico: No se palpan ganglios anormales en cuello y regin inguinal. epigastrio, piel turgente, no masas palpables, no hepatomegalia, no esplenomegalia.
Murphy (+)

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 GENITOURINARIO: PPL (-). Genitales diferidos. IV. PROBLEMAS DE SALUD:
SISTEMA NERVIOSO:
SINDROMES:
- Conciencia: Lcido, despierto.
o Sndrome doloroso abdominal.
- Funciones Nerviosas Superiores: Glasgow: 15 puntos, reflejos presentes
o Sndrome ictrico.
- Funcin Motora: conservada
o Sndrome anmico.
- Sensibilidad: conservada
o Sndrome ponderal.
LOCOMOTOR:
o Marcha: sin alteraciones. V. PLAN DIAGNSTICO:
o Posicin Decbito dorsal. Presuntivo:
o ROT:normales
1. D/C gastritis
III. DATOS BSICOS: 2. Pancreatitis aguda biliar
Paciente mujer i. Elevacin de las amilasas (70% a 90%) de los casos; por encima de 1000IU/1 es
caracterstica de pancreatitis con colelitiasis. La elevacin de la lipasa en suero
22 aos
se presenta luego en el curso de la enfermedad.
RAM: AINES
3. Enfermedad vesicular.
i. Las causas mas comunes del dolor abdominal en el cuadrante superior
SIGNOS Y SINTOMAS:
derecho son: 1. Colecistitis o enfermedad vesicular. 2. lcera duodenal.
Dispepsia
Dolor abdominal en cinturn DX. Diferencial:
Ictericia 1. Coledocolitiasis
Vomito biliar. 2. lcera peptica
Palidez 3. Isquemia del miocardio, frecuente consulta
Astenia 4. Hepatitis aguda, dolor sobre el cuadrante superior derecho con ictericia con
Hiporexia elevacion significativa de las transaminasas ALT por encima de 400 ui/l casi siempre
Perdida ponderal por encima de AST. La fosfatasa alcalina sube con moderacion.
5. HIPERLIPIDEMIA: Los individuos con hiperlipidemia tipos I y V son los que tienen
Estreimiento
mas tendencia a tener episodios de dolor abdominal, puede haber rigidez y
aparente signos de peritonitis. El dolor puede ser debido a un cuadro de
PANCREATITIS AGUDA. El tipo I es raro, el mas comun es el tipo V, y son en su
mayora mujeres entre 20 y 40 anos de edad, posiblemente debido a una
quilomicronemia primaria.
6. Neumona:
7. Pleuresa diafragmtica: como consecuencia de una neumona basal, o infarto
pulmonar; cualquiera de estas condiciones puede causar dolor abdominal. Se tratara
de un dolor referido. La manera de diferenciar entre dolor abdominal derecho de

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 origen toracico o abdominal: la presion sobre el lado izquierdo causa dolor en el lado ANTIGENOCARCINOEMBRIONARIO
derecho si la causa es de origen abdominal; si la causa del dolor abdominal viene del d. Interconsultas.
torax, esta maniobra no produce dolor. Vomitos es muy raro. I/C: Gastroenterologa
I/C: Medicina Interna
Dx diferencial entre colecistitis aguda y colico biliar vs pancreatitis
I/C: Anestesiologa
El otro diagnstico diferencial difcil es con colecistitis aguda y colico biliar; pero en estos e. Procedimientos mdicos
casos el dolor es ms localizado y exquisito en el punto de Murphy, cuadrante superior
derecho; hay nauseas y vomitos. El paciente mejora si NO se le alimenta por la boca y se f. Procedimientos quirrgicos
le administra fluidos endovenosos y para el dolor una dosis de narcotico, el paciente se Endoscopia alta y biopsia
sentira mejor; sin embargo, estas medidas no ayudara n tal facilmente a un paciente con
pancreatitis aguda
NUEVOS PROBLEMAS CON AYUDA LABORATORIAL E IMAGENOLGICO
Paciente con dolor persistente en el epigastrio por mas de 24 48 horas, y que no tiene
Engrosamiento de antro gstrico >4mm
alivio con analgsicos comunes, hay que sospechar en pancreatitis aguda.
HIPERAMILASEMIA, Posibles causas:
lcera perforada vs pancreatitis o Pancreatitis aguda biliar
o Perforacion de ulcera peptica.
El diagnostico diferencial mas difc il es con ulcera peptica perforada. En estos casos el o Obstruccion del intestino delgado.
dolor es subito y muy intenso, y la rigidez abdominal viene rapida; en cambio, en o Inflamacion o tumor de la parotida.
pancreatitis aguda el dolor progresa de manera insidiosa. La radiografa de abdomen o Tumores de ovario.
revela aire libre en la ulcera perforada. La amilasa en suero sube en los dos casos. Tumoracin intravesicular: NM vesicula biliar vs plipo vesicular
Pncreas aumentado de tamao: pancreatitis aguda en resolucin
Ca. 19.9 elevado
VI. PLAN DE TRABAJO:
VII. TRATAMIENTO:
a. Imgenes:
MDICO
Ecografa abdominal, TEM Abdomino-plvica.
La ecografa es para confirmar la presencia de clculos biliares, principalmente. En el Reposo relativo
diagnostico de colecistitis aguda su sensibilidad es del 48%, y usando un criterio NPO
estricto: la pared de la vesc ula debe tener mas de 4 mm de espesor, y debe haber NaCl 9%0 1000ml 35gts por minuto
fluido perivesicular. Analgsicos
b. Laboratorio:
Hemograma, grupo y factor, Glucosa, rea, creatinina, TP, INR, perfil heptico,
QUIRURGICO:
amilasa, lipasa, orina + urocultivo, colesterol, triglicridos
Colecistectoma laparoscpica
c. Pruebas especiales
Ca. 19.9
ALFA FETO PROTEINA

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EXAMENES AUXILIARES: Ca. 19.9 154.90
ALFA FETO PROTEINAN
INMUNILOGA:
ANTIGENOCARCINOEMBRIONARION
Hepatitis A igM NO REACTIVO
Hepatitis B (Antgeno australiano) NO REACTIVO
Tiempo de protrombina: 16
INR: 1.44
ECOGRAFA ABDOMINAL:
LIPASAS PANCRETICAS: 102 (VN: 13 60 UL) Vesicula biliar: lesin slida intraluminal polipoidea segn descripcin, d/c adenoma vs adena-CA

HEMATOLOGA 13-08-17
HEMOGLOBINA: 10.5g/dl
Hematocrito: 31.8%
PLAQUETAS: 170.000/mm313-08-17
PLAQUETAS: 145.000/mm311/08/17

LEUCOCITOS:4.100/mm3
Abastonados : 00%
Segmentados: 68%
Monocitos: 0.8%
Linfocitos: 24%
Eosinofilos: 00%
Basfilos: 00%

13/08/17

Bilirrubinas: 1.88mg/dl
Bilirrubina directa: 1.50mg/dl
Bilirrubina indirecta: 0.38mg/dl
TGO: 181ul VN hasta 32ul
TGP: 73ul VN hasta 32ul
FOSFATASA ALCALINA: 218 ul VN: 100 290ul

LAPAROSCOPIA DIGESTIVA ALTA:

DX: ESOFAGITIS EROSIVA, DUODENITIS EROSIVA, NDULOS EN 2DA PORCIN DE ASPECTO BENIGNO

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