Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Catedra Medicina de familie

SUPORT DE CURS PENTRU INSTRUIREA UNIVERSITAR

Sub redacia profesorului Gr. Bivol

Colectivul de autori:

Blteanu Ludmila, asistent universitar

Bivol Grigore, profesor universitar, D..M
Curocichin Ghenadie, profesor universitar, D.H..M
Gu Lora, asistent universitar
Ignat Rodica, asistent universitar
Puiu Ivan, confereniar universitar, D..M
Valica Tatiana, asistent universitar
Zarbailov Natalia, confereniar universitar, D..M

Chiinu 2011

1
 Cuprins
Medicina de familie ca specialitate. Premise istorice. Implementarea i dezvoltarea medicinii de familie n
Republica Moldova i n lume. Standardul Educaional WONCA / EURACT. ............................................ 4
Cuvnt introductiv ............................................................................................................................................ 4
Terminologie. Definiii. .................................................................................................................................... 4
Scurt istoric al medicinii de familie. .................................................................................................................. 5
Caracteristicile fundamentale ale medicinii de familie ca parte component ale Asistenei Medicale Primare..... 8
Standardul profesional al medicului de familie .................................................................................................. 9
Rolul medicinii de familie n sistemul de sntate modern. Obiectivul i metodologia medicinii de familie. .... 16
Deosebirile dintre Asistena Medical Primar i Asistena Medical Specializat ........................................... 17
Modele de organizare ale medicinii de familie ................................................................................................ 18
Structura serviciului de Asisten Medical Primar din R. Moldova ............................................................... 19
Bibliografia: ................................................................................................................................................... 20
Managementul contactului primar n medicina de familie. ...............................................................................21
Medicina de familie medicina de prim contact n sistemul de sntate .......................................................... 21
Funciile medicului de familie ......................................................................................................................... 24
Rolul MF n sistemul de sntate .................................................................................................................... 26
Forme de organizare a practicii medicale ........................................................................................................ 33
Abordarea n echipa n Asistenta Medicala Primara......................................................................................... 37
Asigurrile obligatorii de servicii medicale (AOM) ......................................................................................... 41
Rolul asigurrilor medicale n promovarea medicinii de familie ...................................................................... 46
ntrebri pentru recapitulare ............................................................................................................................ 47
Referinte ......................................................................................................................................................... 47
Pacientul n contextul familiei. Familia i boala. Asistena centrat pe familie. ...............................................50
Introducere ..................................................................................................................................................... 50
Aspecte evolutiv-istorice ale dezvoltrii sistemului familial ............................................................................ 50
Definiia familiei, tipuri de familie, funciile familiei..................................................................................... 51
Funciile familiei ............................................................................................................................................ 53
Tendine ale sistemului familial modern ....................................................................................................... 55
Teorii ale dezvoltrii familiei. Ciclul vie ii de familie ..................................................................................... 56
Ciclul vieii de familie .................................................................................................................................... 56
Sntatea familiei ........................................................................................................................................... 61
Caracteristica serviciilor centrate pe familie. Activitatea n echip. .................................................................. 67
Activitatea n echip. Evoluia modelelor de servicii. ...................................................................................... 70
d. Modelul de consolidare colectiv ................................................................................................................ 71
ntrebri:......................................................................................................................................................... 72
Bibliografie .................................................................................................................................................... 72
Anexa 1. Tipuri de familie i stilul intercomunicrii familiale ......................................................................... 74
Anexa 2. Ciclul vieii de familii ...................................................................................................................... 78
Etica medical n practica medicului de familie. ...............................................................................................84
Terminologie, defini ii, noiuni generale ........................................................................................................ 84
Etica medical aspecte istoric-evolutive ....................................................................................................... 85
Etic medical i medicina de familie.............................................................................................................. 89
Principiismul i principiile seculare ale eticii medicale ................................................................................. 90
Autonomia pacientului .................................................................................................................................... 90
Principiul confidenialit ii.............................................................................................................................. 96
Principiul ne dunrii i binefacerii ................................................................................................................. 97
Principiul dreptii, sincerit ii, veridicitii i responsabilitii ...................................................................... 98
Etica medical, modalit i de luare a deciziilor pentru copil i adolescent. Rolul familiei n luarea deciziei
pentru copil..................................................................................................................................................... 99
Minorul i consim mntul informat ............................................................................................................102
Responsabiliti n luarea deciziei i n implementarea ei ...............................................................................103
ntrebri.........................................................................................................................................................103
Bibliografie ...................................................................................................................................................104
Omul sntos n practica medicului de familie. Promovarea sntii i prevenirea afeciunilor. ................. 105

2
Introducere. Definiiile sntii. ....................................................................................................................105
Factorii care determin sntatea. Spaiul sntii. ........................................................................................106
Factorii sociali ...............................................................................................................................................107
Conceptul contemporan al determinantelor sntii. ......................................................................................112
Relaiile dialectice ntre sntate i boal. ......................................................................................................112
Comportamentul i sntatea. Consultul comportamental n asistena medical primar. ................................115
Importana diagnosticului corect al strii de sntate. .....................................................................................123
Activitile preventive n practica medicului de familie. Scopurile i coninutul. .............................................124
ntrebri pentru autocontrol ............................................................................................................................129
Referine. .......................................................................................................................................................130
Consultul centrat pe pacient. Comunicarea ca instrument important in practica medicului de familie. ...... 131
Consult centrat pe pacient. .............................................................................................................................131
Introducere. ...................................................................................................................................................131
Particularitile consultul medical .................................................................................................................134
Problemele care apar n procesul consultaiei. ................................................................................................140
Tehnici de comunicare eficient n cadrul consultului medical n practica medicului de familie. .....................142
I. Colectarea informaiei pentru nelegerea problemei pacientului. .................................................................144
II. Rspunsul la emoiile pacientului ..............................................................................................................149
III. Educaia pacientului i transmiterea informaiei medicale. ........................................................................151
Bibliografia: ..................................................................................................................................................153
ntrebri pentru verificare: .............................................................................................................................153
ngrijirea centrat pe pacient. Abordarea comprehensivi abordarea holistic. .........................................154
I. Noiunea ngrijire/asisten medical centrat pe pacient..........................................................................154
II. Abordare comprehensiv. ..........................................................................................................................156
III. Abordare holistic. ...................................................................................................................................159
ntrebri.........................................................................................................................................................163
Referine bibliografice ...................................................................................................................................163
Particularitile diagnosticului i tratamentului n medicina de familie .........................................................164
Colectarea i interpretarea informaiei medicale. ............................................................................................164
Dificulti de diagnostic .................................................................................................................................167
Sintez diagnostic. .......................................................................................................................................169
Strategiile paraclinice ....................................................................................................................................171
Particularitile tratamentului n medicina de familie ......................................................................................172
Supravegherea tratamentului ..........................................................................................................................176
Medicina defensiv ........................................................................................................................................177
Sinteza terapeutic .........................................................................................................................................178
Bibliografie selectiv: ....................................................................................................................................180

3
Medicina de familie ca specialitate. Premise istorice. Implementarea i
dezvoltarea medicinii de familie n Republica Moldova i n lume.
Standardul Educaional WONCA / EURACT.

Cuvnt introductiv
La rscrucea mileniilor suntem martori la transformrile profunde ale ntregii societi, din
care face parte i sistemul ocrotirii sntii. Pe parcursul ultimelor decenii n ntreaga lume i la noi
n ar au loc schimbri progresive i vertiginoase n domeniul sntii publice, care au
redescoperit rolul medicului de familie ca persoan cheie n sistemul de sntate, au dus la apariia
asigurrilor obligatorii n medicin, s-au nfiripat centre de sntate autonome, clinici private de
medicin, etc. Reforma este n derulare continu i este direct proporional cu dezvoltarea i
succesul medicinii moderne bazat pe principiul medicinii de familie.

Terminologie. Definiii.

Medic de familie /medic generalist / medic de practic general sunt sinonime. n R.

Moldova n baza acreditrii specialitilor se utilizeaz termenii:
medicin de familie ca specialitate medical
medic de familie
WONCA Organizaia Internaional a Colegiilor, Academiilor Naionale sau
Organizaia Internaional a Medicilor de Familie, creat n 1972
WONCA/ EUROPE ramura European a WONCA
ESGP/FM Societatea (tiinific i academic) European a Medicilor de Familie
EURACT Academia European a Profesorilor de Medicin de Familie, lansat n
1992

Definiia Medicinii de familie (OMS): Medicina de familie este specialitatea ce asigur

asistena medical primar i continu, care prin aciuni terapeutice, profilactice, educaionale i de
recuperare contribuie la promovarea strii de sntate a individului, a familiei i colectivitii.
Definiia Medicinii de familie (WONCA, EUROPE): Medicina de familie este o
disciplin academic i tiinific ce are un coninut propriu educaional, de cercetare, de medicin
bazat pe dovezi i de activitate clinic oriental spre asistena medical primar.
Definiia Asistenei Medicale Primare (OMS): Asistena Medical Primar constituie
primul nivel de contact al individului, familiei i comunitii cu sistemul sanitar, aducnd serviciile
4
de sntate ct mai aproape de locul unde triesc sau muncesc oamenii, n acelai timp, este primul
element al procesului continuu de promovare i pstrare a sntii.

Scurt istoric al medicinii de familie.

Etapele principale i actele normative ale implementrii medicinii de familie n lume i n R.
Moldova. Educaia n medicina de familie.

Medicina de familie este cea mai veche specialitate care a parcurs o cale lung din
antichitate i pn n prezent. ns n perioada postbelic a secolului trecut a fost dominat de
celelalte specialiti care au cunoscut o dezvoltare vertiginoas graie dezvoltrii tehnologiilor
medicale care au contribuit la dezvoltarea laborioas a ei. Dar aceast evoluie progresiv a
medicinii specializate a fost umbrit de creterea cheltuielilor pentru sistemele de sntate care erau
din ce n ce mai greu suportate de societate, iar n plan pur medical specializarea i
ultraspecializarea a fcut ca organismul uman s fie divizat i supradivizat (la figurat) care n plan
de abordare nu se mai putea regsi n toat integritatea sa aspect deosebit de important pentru
evaluarea real a strii de sntate a individului. Dezvoltarea extensiv a sistemelor de sntate
direcionate cu prioritate spre asistena medical spitaliceasc, spre asistena medical specializat
aproape complet a ignorat practica general din care motiv a nceput s deranjeze att pacienii ct
i medicii i conductorii instituiilor medicale. Pentru ai putea rezolva problemele sale de sntate
pacientul trebuia s se adreseze la mult mai muli specialiti pe care de cele mai multe ori nu tie
cum s i aleag. Lipsea un specialist al ntregului, un specialist care s abordeze pacientul n toat
integritatea sa cu toate problemele sale medicale, sociale, psihologice, culturale i existeniale. Era
nevoie de un medic de practic general care s presteze servicii de sntate nu numai individului
(cum au fcut-o anterior medicii interniti, pediatrii i obstetricienii dup principiul de
circumscripie) dar i familiei n ntregime (asisten medical populaiei indiferent de vrst i sex)
i comunitii. Se cerea un specialist al ntregului, un medic generalist care s faciliteze intrarea i
orientarea pacientului n sistemul de sntate, utiliznd eficient resursele sistemului de sntate prin
coordonarea asistenei medicale cu ali profesioniti de la etapa asistenei medicale primare i ale
serviciilor specializate ierarhice. De aceia de mai mult de 2 decenii dup o lung perioad de
marginalizare a practicii generale asistm la un proces de redescoperire a medicinii de familie n R.
Moldova, care prin ordinul N 40 al Ministerului Sntii din anul 1993 a fost legiferat ca
specialitate medical de sine stttoare. La aceasta au contribuit forurile Internaionale organizate
de OMS:

5
1. Rezultatele Conferinei Internaionale iniiale de Organizaia Mondial a Sntii (or. Alma
At, R. Kazahstan, anul 1978), care a dat start reformelor n sistemele de sntate ale rilor
lumii, direcionate spre fortificarea asistenei medicale primare, inclusiv prin implementarea
practicii medicinii de familie. n documentul final al Conferinei (Declaraia de la Alma-Ata) a
fost stipulat ca Asistena Medical Primar (AMP) constituie primul nivel de contact al
individului, familiei i comunitii cu sistemul de sntate, aducnd serviciile de sntate ct
mai aproape de locul unde triesc sau muncesc oamenii i n acelai timp este primul element al
procesului continuu de pstrare a sntii cu cheltuieli pe care i le poate permite comunitatea
sau fiecare ar n parte. AMP a fost nuanat nu numai ca nucleu al fiecrui sistem de sntate
dar i ca component forte al dezvoltrii sociale i economice a societii.
2. Conferina OMS, privind reforma sistemelor de sntate (Liubleana, Slovenia, 17
20.06.1996). Prin rezoluia final a Conferinei (Carta de la Liubleana) sa stipulat c reforma
sistemelor de sntate a avut ca scop s sublinieze ca succesul oricrei reforme trebuie apreciat
n funcie de ameliorarea pe termen lung a sntii populaiei. Ceea ce ine de ngrijirile de
sntate primare i medicina de familie, conferina a chemat ca autorii reformei s vegheze ca
serviciile de sntate s asigure protecia i ameliorarea sntii, ameliorarea calitii vieii,
prevenia i tratarea maladiilor, readaptarea pacienilor i ngrijirea persoanelor suferinde sau n
faze terminale, iar soluionarea acestor obiective cer mai insistent implementarea la nivel primar
a practicii medicului generalist / de familie. Prin aceasta reforma trebuie s faciliteze luarea de
decizii mpreun de ctre pacient i cel care acord ngrijiri i s dezvolte caracterul global i
continuu al ngrijirilor innd cont de particularitile fiecrui mediu cultural.
n baza acestor rezoluii ale forurilor internaionale, precum i a Biroului Regional European
din anul 1984 care a trasat 38 sarcini pentru sntatea fiecrui cetean ca baz de garanie a
politicii de menionare / ocrotire a sntii n majoritatea rilor Europei Centrale i de Est a fost
dat start reformelor n sistemele de sntate spre fortificarea Asistenei Medicale Primare i
implementarea practicii medicinii de familie.
Anul 1988. n R. Moldova n premier s-a iniiat formarea medicilor de familie prin
facultatea de perfecionare a USMF Nicolae Testemianu. Medicii interniti i pediatri de
circumscripie pe parcursul a 6 luni, prin realizarea unei programe de specializare primar obineau
calificativul de medic generalist / de familie care le permitea s presteze servicii de sntate la etapa
AMP populaiei indiferent de vrst i sex. Primele loturi de medici de familie au fost din raioanele
Edine, Anenii Noi i policlinica N 2 din municipiul Chiinu.
Anul 1993. Prin Ordinul N 40 al Ministerului Sntii RM medicina de familie a fost
legiferat ca specialitate medical, fiind inclus cu drept egal n registrul de stat al specialitilor

6
medicale, iar ca reform de instruire postuniversitar n domeniu a fost implementat Internatura cu
durata de instruire de un an. Aceast form de formare a MF n anul 2002 a fost sistat.
Anul 1997 Hotrrea Guvernului R. Moldova Nr.668 Cu privire la aprobarea Concepiei
reformrii sistemului asistenei medicale n RM n condiiile economice noi pentru anii 1997
2003.
Anul 1997 Hotrrea Guvernului RM Nr.1134 Cu privire la dezvoltarea Asistenei
Medicale Primare.
Anul 1997 Ordinul Ministerului sntii RM Nr.200 Privind reforma medicinii primare
n R. Moldova.
n baza Hotrrilor de Guvern a RM (Nr. 668 i 1134) i a ordinului MS Nr. 200 sa realizat:
Implementarea rezideniatului ca form de instruire postuniversitar a medicilor de familie
(anul 1997).
Fondarea catedrei Medicina de familie (anul 1998)
Tirajarea medicinii de familie n toate Instituiile Medico-Sanitare de Asistena Medical
Primar din RM
Creat baza academic de instruire n medicina de familie (Centrul ProSan, Clinica
Universitar de Asisten Medical Primar)
Implementarea Instruirii medicale Continue pentru medicii de familie (anul 2003) i
instruirii universitare n medicina de familie (2007)
Elaborarea Regulamentului i Profesiogramei pentru medicul de familie i al asistentului
medical de familie.
Prin ordinul Nr. 200 al MS a fost implementat ca form postuniversitar de instruire a
medicilor de familie Rezideniatul cu durata de instruire de 3 ani. Prin aceast reform s-a realizat
cerina de aliniere la standardele mondiale i Europene de formare a specialitilor pentru practica
general. Scopul rezideniatului n Medicina de Familie n conformitate cu EURACT-ul este de a
pregti specialiti cu un nivel al competenei clinice suficient de elevat pentru a avea o practic
independent. Pn la moment prin Rezideniat au fost formai circa 700 medici de familie care se
bucur de succes i autoritate n IMSP unde i desfoar activitatea profesional. Ca baze clinice
de instruire sunt utilizate cele ale Catedrei Medicin de familie din Chiinu Centrul Model al
Medicilor de Familie PRO-SAN, Clinica Universitar de AMP, CMF Nr. 2,3,6,7 i CCD
Buiucani, IMSP din Bli, Orhei, Cahul i bazele clinice ale catedrelor USMF Nicolae
Testemianu, ultimele fiind coparticipante la realizarea curriculei de formare a medicilor de familie
prin rezideniat, pediatrie, chirurgie, obstetric-ginecologie, urgene medicale, ORL, neurologie,
endocrinologie, oncologie-hematologie, sntate public etc.

7
 Anul 2003. A fost implementat instruirea medical continu (IMC) care se realizeaz att
prin sistemul curricular n cadrul catedrei medicina de familie ct i prin instruirea n cadrul altor
catedre.
Pe parcursul a cinci ani (perioada dintre atestare la grad de calificare sau de corespundere la
funcia pe care o exercit) medicul de familie trebuie s acumuleze 400 ore de IMC.
Anul 2007. n planul de instruire universitar al facultilor Medicin i Facultate Public a
USMF Nicolae Testemianu a fost implementat ca disciplin obligatorie medicina de familie ca
rezultat al chemrii Societii Europene a Medicilor Generaliti / de Familie (WONCA Europa sau
ESPE / MF), care prin organizaia sa Academia European a Profesorilor de Medicin de Familie
(EURACT) a recomandat universitilor de profil s unifice standardul educaional inclusiv prin
educaie universitar i n domeniul medicinii de familie.
Anul 2007 Ordinul MS Nr. 404 Cu privire la delimitarea juridic a AMP la nivel
raional
A stabilit organigrama sistemului sntii raional
a) spital raional
b) Centrul Medicilor de Familie
c) Centre de Sntate n cadrul CMF
d) Centre de Sntate autonome
e) Centrul de Sntate Public
f) Substaia Asistena Medical de Urgen
A stabilit principiile de contractare direct a CS de ctre CNAM (CS autonome)
Anul 2010 Ordinul MS Nr. 695 Cu privire la Asistena Medical Primar din
R. Moldova.
Prin acest ordin au fost aprobate:
Normele de reglementare a AMP din R. Moldova
Profesiograma medicului de familie i al asistentului medical de familie
Normativele de personal pentru IMSP de Asistena Medical Primar

Caracteristicile fundamentale ale medicinii de familie ca parte component ale

Asistenei Medicale Primare.
n anul 2002 Ramura european a WONCA prin organizaia sa Academia European a
Profesorilor de Medicin de Familie, EURACT a elaborat o nou definiie a medicinii de familie
(The European definition of general practice/family medicine).

8
 n acest act normativ este stipulat c Medicina de familie este o disciplin academic i
tiinific, care are un coninut propriu educaional, de cercetare, de medicin bazat pe dovezi i de
activitatea clinic orientat spre Asistena Medical Primar. Prin cuvintele cheie specialitate
clinic, academic i tiinific medicina de familie a fost echivalat (recunoscut) cu alte
specialiti clinice i academice care se predau n perioada universitar de formare a medicilor i
prin care sa stabilit un standard pentru rile Europei de formare a medicilor de familie.
Din definiia n cauz ca i din cea a OMS prin care Medicina de familie este specialitatea
ce asigur Asistena Medical Primar i Continu, care prin aciuni terapeutice, profilactice,
educaionale i de recuperare contribuie la promovarea strii de sntate a individului familiei i
colectivitii, reiese caracteristicile de baz ale specialitii Medicina de Familie:
Constituie primul nivel de contact al individului, familiei i comunitii cu sistemul de
sntate, aducnd serviciile de sntate ct mai aproape de locul unde triesc sau muncesc oamenii.
Faciliteaz intrarea i orientarea pacientului n sistemul de sntate.
Folosete eficient resursele sistemului de sntate coordonnd asistena medical.
Colaboreaz cu ceilali reprezentani din asistena medical primar i asigur legtura
pentru celelalte specialiti. Medicul de familie este consilierul i reprezentantul pacientului n
relaii cu ali specialiti.
Este orientat ctre individ, familia lui i comunitate.
Se bazeaz pe comunicarea direct medic pacient, care duce la stabilirea unei relaii n
timp (de durat).
Asigur continuitatea actului medical i ngrijirilor determinate de nevoile pacienilor.
Rezolv problemele de sntate acute i cronice ale pacienilor.
Promoveaz sntatea i starea de bine a pacienilor prin intervenii adecvate i eficiente.
Urmrete rezolvarea problemelor de sntate ale comunitii.
Se ocup de problemele de sntate n dimensiunea lor fizic, psihologic, social i
cultural.
n conformitate cu aceste caracteristici, medicul de familie cere a fi competent n diferite
domenii att ale medicinii clinice ct i manageriale. Avnd n vedere c activitatea profesional
cotidian a medicului de familie care are menirea de soluionare concomitent a mai multor
activiti, WONCA EURACT a ntrunit aceste caracteristici n ase grupe care i alctuiesc
competenele de baz (standardul profesional) ale profesionistului n domeniu.

Standardul profesional al medicului de familie

1) Managementul asistenei medicale primare. Include abiliti de:
9
 a) dirijare a primului contact cu pacienii, confruntndu-se cu stri complexe, probleme
neselectate;
b) acoperire a spectrului larg al strilor de sntate;
c) coordonare a asistenei medicale cu profesionitii din asistena medical primar i din
alte specialiti;
d) asigurare a accesului pacientului la servicii adecvate ale sistemului de sntate;
e) a aciona i n calitate de avocat al pacientului n soluionarea problemelor de sntate.

2) Asistena centrat pe pacient. Include abiliti de:

a) abordarea centrat pe pacient, cu evaluarea circumstanelor acestuia;
b) dezvoltare i aplicare a consultului specific practicii generale, pentru a obine relaii
efective medic pacient, cu respectarea principiului de autonomie a pacientului;
c) comunicare, stabilire a prioritilor i activitate n parteneriat;
d) asigurare a continuitii asistenei medicale reieind din necesitile pacientului i
realiznd o asisten continu.

3) Deprinderile specifice n soluionarea problemelor de sntate. Include abiliti

de:
a) luarea deciziilor specifice, lund n consideraie prevalena i incidena maladiilor n
comunitate;
b) colectare selectiv i minuioas a informaiei de anamnez, examenul fizic,
investigaiile suplimentare i de interpretare corect a acesteia i utilizarea ei n planul
individualizat de conduit, n colaborare cu pacientul;
c) a interveni urgent n caz de necesitate;
d) conduit a strilor de sntate n fazele lor timpurii i nedifereniate;
e) utilizare efectiv i eficient a interveniilor diagnostice i terapeutice.

4) Abordarea comprehensiv (complex). Include abilitile de:

a) conduit simultan a mai multor stri i patologii, problemelor acute i cronice
prezente concomitent la acelai pacient;
b) promovare a sntii i bunstrii prin aplicarea potrivit a strategiilor de fortificare a
sntii i de prevenire a maladiilor;

10
 c) coordonare a activitilor de promovare a sntii, profilaxiei, tratamentului,
ngrijirilor, asistenei paliative i de recuperare.

5) Orientarea spre comunitate. Include abiliti de:

mbinare a necesitilor individuale de sntate ale pacienilor cu necesitile de sntate ale
comunitii, racordate la resursele disponibile.

6) Abordarea holistic. Include abiliti de:

aplicare a modelului bio-psiho-social, lund n consideraie dimensiunile culturale i
existeniale ale pacientului.

La aplicarea competenelor de baz n Medicina de familie trebuie s fie luate n

consideraie trei aspecte suplimentare:
1) aspectul contextual nelegerea de ctre medici a contextului i a mediului n care ei
activeaz, inclusiv, condiiilor de munc, comunicare, culturale, financiare i legale.
a) nelegerea impactului comunitii, inclusiv a factorilor socio-economici, geografici i
culturali asupra condiiilor de munc ale medicului i asupra calitii asistenei medicale;
b) nelegerea impactului volumului de lucru general i a condiiilor asupra asistenei
acordate (de exemplu, numrul de calificarea personalului, accesibilitatea la echipamente etc.);
c) nelegerea cadrului financiar i legal n care este acordat asistena medical;
d) nelegerea impactului condiiilor de munc i de trai ale medicului asupra asistenei
acordate.
2) aspectul atitudinal bazat pe capacitile profesionale, criteriile de valori morale i etice
ale mediului.
a) nelegerea capacitilor i valorilor proprii pacientului, identificarea aspectelor etice ale
practicii medicale (prevenire / diagnostic / terapie / factori ce influeneaz stilul de via);
b) nelegerea de sine: acceptarea ideii c propriile atitudini, convingeri i sentimente
influeneaz direct stilul de activitate a medicului i calitatea serviciilor;
c) clarificarea i justificarea eticii personale;
d) nelegerea interaciunilor dintre activitatea profesional i viaa privat a medicului.

3) aspectul tiinific abordarea propriei practici n mod critic, bazat pe cercetare i

meninerea nivelului profesional prin educaie continu i perfecionare.

11
 a) cunoaterea principiilor generale, metodelor i conceptelor cercetrii tiinifice, precum
i a metodelor de evaluare statistic (incidena, prevalena, valoarea predictiv etc.);
b) cunoaterea bazelor tiinifice ale patologiei, simptomelor, diagnosticului, terapiei,
prognosticului, epidemiologiei, teoriei decizionale, teoriilor de formulare a ipotezei i de soluionare
a problemelor, activitilor preventive;
c) capacitatea de a accesa, consulta i evalua critic literatura de specialitate;
d) dezvoltarea i meninerea instruirii profesionale continue i mbuntirii calitii
serviciilor acordate.

Cerinele referitoare la gradul de calificare n domeniile de activitate a medicului de familie:

1) n domeniul Promovarea sntii i profilaxia maladiilor medicul de familie trebuie s
fie pregtit pentru:
a) efectuarea msurilor de promovare a sntii la nivel individual i n comunitate;
b) efectuarea imunoprofilaxiei conform actelor normative n vigoare;
c) efectuarea msurilor de profilaxie primar i secundar, formarea grupelor de risc i
instruirea msurilor de prevenire a evoluiei nedorite, indiferent de vrst, gen, i problema de
sntate, implicnd ali specialiti la necesitate;
d) evaluarea dezvoltrii fizice i neuropsihice a copiilor, inclusiv a strii de pregtire
funcional nainte de nscriere la grdini i la coal;

2) n domeniul Acordarea asistenei medicale n situaii de urgen medicul de familie

trebuie s fie pregtit pentru:
a) organizarea i acordarea asistenei medicale n cazul calamitilor naturale;
b) aprecierea gravitii strii bolnavului i intervenii de urgen la necesitate;
c) realizarea interveniilor n toate tipurile de urgene n condiii de ambulatoriu, acordarea
primului ajutor i suportului vital bazal, prevenirea complicaiilor;
d) activitatea de depistare timpurie a bolilor contagioase, aplicarea msurilor antiepidemice,
supravegherea ulterioar n focar.

3) n domeniul Diagnosticul i tratamentul bolilor rspndite medicul de familie trebuie

s fie pregtit pentru:
a) evaluarea clinic a pacienilor, interpretarea rezultatelor metodelor instrumentale, de
laborator;

12
 b) efectuarea diagnosticului diferenial, argumentarea diagnosticului clinic, elaborarea
planului de tratament i supraveghere a pacienilor;
c) realizarea n condiii de ambulatoriu a planurilor de diagnostic i tratament ale pacienilor
n domeniile medicale, apelnd la necesitate la medicii specialiti de profil;
d) reabilitarea pacienilor n condiii de ambulator, referirea lor la centre balneo-sanatoriale
i de recuperare;
f) organizarea ngrijirilor paliative cu asigurarea unei caliti decente a vieii pacienilor;

4) n domeniul Expertiza vitalitii medicul de familie trebuie s fie pregtit pentru:

a) expertiza incapacitii temporare a muncii n conformitate cu actele normative n vigoare;
b) organizarea expertizei medicale a vitalitii;

5) n domeniul Sntatea public i management sanitar medicul de familie trebuie s fie

pregtit pentru:
a) analiza indicatorilor demografici
b) analiza morbiditii
c) analiza cauzelor incapacitii de munc
d) analiza mortalitii
e) ntocmirea rapoartelor anuale de activitate
f) ntocmirea i completarea documentaiei medicale, specificate n actele normative n
vigoare;
g) elaborarea msurilor de ameliorare a calitii asistenei medicale
h) participarea n realizarea proiectelor de cercetare tiinific cu aplicarea ulterioar a
rezultatelor n activitatea profesional;

Rezumnd caracteristicile de activitate ale medicului de familie i cele ce in de standardul

profesional al lui se poate de conchis c:
- medicii de familie sunt medici specialiti instruii n baza principiilor disciplinei Medicina
de familie.
- Ei sunt medici responsabili, n primul rnd, pentru acordarea asistenei complexe i
continue fiecrui individ care necesit (se adreseaz pentru) asisten medical, indiferent de vrst,
apartenena sexual, caracteristica bolii i alte particulariti.

13
 - Medicii de familie poart, la fel, responsabilitate pentru sntatea ntregii comuniti n
care practic. Elabornd planurile de conduit cu pacienii si, ei integreaz factorii fizici,
psihologici, culturali i existeniali.
- Medicii de familie utilizeaz eficient i corect ncrederea pacientului i informaia despre
el, care sunt generate din cunoaterea de durat a pacientului i familiei sale.
- Medicul de familie exercit rolul su profesional prin promovarea sntii, prevenirea
maladiilor i acordarea asistenei medicale comprehensive, ngrijirilor curative i paliative. Acestea
sunt realizate de medicul de familie n mod direct sau prin intermediul altor specialiti, n funciile
de necesitile de sntate ale pacientului i de resursele disponibile din comunitate, facilitnd
accesul pacienilor la servicii.
- Medicul de familie poart responsabilitate personal pentru meninerea i sporirea
competenelor sale profesionale, echilibrului psihic i valorilor morale i etice, condiiilor de baz
ale unei asistene eficiente i sigure pacientului

Funciile i drepturile medicului de familie

Medicul de familie realizeaz primirea n ambulatoriu i vizite la domiciliul pacienilor,
acord asisten medical de urgen, efectueaz complexul de msuri profilactice, diagnostico-
curative inclusiv de recuperare, intervine n problemele medico-sociale ale familiei i organizeaz
activitatea instituiei medico-sanitare primare n conformitate cu prevederile actelor normative n
vigoare i prezentul Regulament.
Medicul de familie ndeplinete urmtoarele funcii:
a) desfoar activiti curative i de reabilitare n funcie de competena sa.
b) organizeaz i desfoar activiti de profilaxie n vederea depistrii factorilor de risc,
precum i identificrii formelor precoce i tardive ale maladiilor, inclusiv social-condiionate;
c) efectueaz evidena dispanseric a pacienilor cu efectuarea examinrilor necesare,
tratamentului i reabilitrii strii sntii;
d) acord asisten medical la domiciliu pacienilor, n cazul strilor acute i acutizrii
maladiilor cronice, determin tactica de acordare a asistenei medicale primare;
e) consult i organizeaz trimiterea pentru internare programat n spital, conform modului
stabilit;
f) organizeaz asisten medical necesar n cadrul asigurrii obligatorii de asisten
medical cu referirea, la indicaii medicale, la alte instituii medico-sanitare;
g) desfoar activiti privind instruirea sanitaro-igienic a populaiei, promovarea
modului sntos de via, prevenirea mbolnvirii;

14
 h) administreaz tratament n staionarul de zi;
i) efectueaz expertiza incapacitii temporare de munc, trimiterea la expertiza medical a
vitalitii;
j) realizeaz examenele medicale profilactice anuale, inclusiv la angajare i periodice, n
conformitate cu prevederile actelor normative n vigoare;
k) organizeaz acordarea ajutorului medico-social de comun cu organele proteciei sociale
persoanelor, singuratice, vrstnice, invalizilor, bolnavilor cronici, etc.
l) acord suportul consultativ familiei cu referire la: imuno-profilaxie; alimentaie, educaia
igienic a copiilor, prevenirea dereglrilor de sntate pregtirea copiilor pentru admiterea la
instituiile de nvmnt, orientare profesional, sntatea reproducerii, asigurarea maternitii
sigure, planificarea familiei, contracepiei, eticii, psihologiei, igienei, aspectelor sociale i medico-
sexuale vieii familiale;
m) efectueaz trimiterea la tratament balneo-sanatorial;
n) organizeaz activiti antiepidemice;
o) organizarea activitii de eviden, completarea i inerea la zi a documentaiei medicale
primare i statistice medicale, planific activitile i periodic evalueaz rezultatele;
p) particip la edine, ntruniri tiinifico-practice referitor la problemele diagnostice i
curativ-profilactice, este membru al organizaiilor obteti i profesionale;
r) asigur delegarea activitilor pentru realizare de ctre personalul subordonat,
monitorizeaz i controleaz executarea lor;

Medicul de familie are urmtoarele drepturi:

a) s fie asigurat cu loc de munc dup ncheierea studiilor postuniversitare i s-i
desfoare activitatea medical conform specializrii i calificrii obinute;
b) s beneficieze de condiii normale de munc.
c) s supervizeze activitatea personalului medical cu studii medii de specialitate i inferior,
ce ine de executarea funciilor i obligaiilor de serviciu;
d) s-i ridice nivelul de pregtire profesional i s fie atestat;
e) s fie remunerat conform funciei ocupate, gradului de calificare profesional, tiinifico-
didactic, rezultatelor activitii sale;
f) s i se repare prejudiciul cauzat prin vtmare a sntii n legtur cu activitatea
profesional;
g) s-i apere, inclusiv pe cale juridic, dreptul la munc i alte drepturi profesionale;
h) s cunoasc drepturile i obligaiile sale de serviciu;

15
 i) la asociere n sindicate, organizaii profesionale sau n alte organizaii care au drept scop
reprezentarea i protejarea intereselor profesionale;
j) s-i perfecioneze cunotinele i s fie atestai pentru acordarea gradului de calificare
profesional;
k) s exercite alte drepturi, n conformitate cu legislaia n vigoare.

Medicul de familie poart responsabilitate pentru activitile sale, n conformitate cu

legislaia Republicii Moldova.

Rolul medicinii de familie n sistemul de sntate modern. Obiectivul i

metodologia medicinii de familie.

Pe lng aspectele forte ale specializrii i ultraspecializrii cum ar fi progresul medicinii

moderne, creterea performanelor profesionale i a calitii asistenei medicale, acest proces a pus
n eviden (a creat) i dezavantaje cum ar fi: a fragmentat unitatea organismului uman, medicul
specialist se ocup preponderent de boal i nu de bolnav / (dup Ian His) n spital pacienii vin i se
duc, iar bolile rmne aceleai, pe cnd n centrul medicilor de familie bolile vin i se duc, iar
pacientul rmne acelai, a fcut dificil orientarea pacientului n sistemul de sntate i alegerea
specialistului, i nu n ultimul rnd a scumpit asistena medical.
Spre deosebire de toate celelalte specialiti care au ca obiect de activitate cte un anumit
organ, sau o anumit boal, medicina de familie are ca obiective de activitate:
bolnavul cu toate problemele sale n mediul su de via i de munc, cu toate
problemele i nevoile sale de sntate.
persoana uman n toat integritatea ei
problemele medicale ale omului sntos.
prevenia primar, secundar i teriar
prevenia specific
patologia social (cuprinde oamenii aflai n omaj, srcie, handicap, familii
dezorganizate etc.)
coordonarea serviciilor medicale cu medicii specialiti, cu serviciile paraclinice i cele
ale ambulanei.
Prin urmare, medicina de familie fiind o specialitate cu identitate proprie, are ca obiective
prestarea de servicii n beneficiul individului, familiei i colectivitii, servicii ce se reflect prin
funciile sale: asigurarea accesibilitii la asistena medical, supravegherea strii de sntate i

16
promovare a ei, funcia preventiv, supraveghere medical continu, de acordare a ngrijirilor
medicale curente, mediere a pacientului n sistemul medical, asisten medical a familiei i
colectivitii, recuperare i reabilitare a pacientului, acordare a ngrijirilor medicale n stadiile
terminale etc. Aceste particulariti nuaneaz medicina de familie nu numai ca o specialitate cu
obiective de activitate bine delimitate dar i cu o metodologie caracteristic.

Particularitile metodologice ale MF cu metodologia medicinii specializate.

Medicina specializat Medicina de familie

Predominant este orientate paraclinic Predominant clinic
Orientat spre investigaii Orientat spre comunicare
Utilizeaz inclusiv tehnologii avansate Tehnologii reduse
Acord asistena sporadic Acord ngrijire continu
Este predominant analitic Este predominant sintetic

Deosebirile dintre Asistena Medical Primar i Asistena Medical Specializat

ntre AMP i AMS exist o serie de deosebiri legate de orientarea AMP, predominat asupra
strii de sntate, n timp ce AMS este orientat spre starea de boal. n timp ce AMP ngrijete boli
mai uoare, dar mai frecvente, n AMS se ngrijesc pacienii cu patologii mai avansate ce necesit
investigaii i tratamente mai complexe.

n concepia Organizaiei Mondiale a Sntii, AMP se axeaz pe promovarea sntii

pacientului, prevenirea mbolnvirii prin, promovarea unui stil normal de via, prin depistarea,
monitorizarea i nlturarea factorilor de risc modificabili. Deosebirea esenial dintre conceptul
OMS al asistenei medicale primare i conceptul de servicii de sntate de baz const n aceea c
AMP este un proces ce implic echitate, interaciune ntre diverse sectoare, participare i implicare
comunitar pentru meninerea sntii. Conceptul OMS al Asistenei Medicale Primare presupune
c investiia n procesul de AMP la nivel comunitar local este mai eficient, mai acceptabil i mai
larg susinut dect alte ci de promovare a meninerii sntii.

17
 Deosebirile dintre AMP i AMS
Asistena Medical Primar Asistena Medical Specializat
Este orientat spre sntate Este orientat spre bolnav
Orientat spre prevenie Orientat spre tratament
Orientat spre abordare integral Orientat spre boal (spre organ)
Acord asisten medical de prim contact Acord asistena medical secundar
Asigur asisten medical continu Asigur asisten periodic
Este mai puin costisitoare Este mai scump

Modele de organizare ale medicinii de familie

Dup Conferina Internaional de la Alma-At (anul 1978) dedicat reformrii sistemelor

de sntate prin fortificarea asistenei medicale primare, inclusiv prin implementarea practicii
generale / medicinii de familii conceptul de sntate a fost revoluionat, definind sntatea drept
stare complet de bine bio-psiho-social i nu numai absena bolii i a infirmitii. Avnd n vedere
c asistena medical primar definete furnizarea ngrijirilor de sntate cuprinztoare, de prim
contact, indiferent de natura problemei de sntate, n contextul unei relaii continue cu pacienii, n
prezena bolii sau n absena acesteia era nevoie de gsit (elaborat) forme de organizare ale
medicinii de familie, innd cont c AMP reprezint primul loc de contact al individului, familiei i
comunitii cu sistemul de sntate.
Structura sistemului de sntate i locul Asistenei Medicale Primare

AMT

ASISTENA
MEDICAL SECUNDAR

ASISTENA MEDICAL PRIMAR

(CMF, CS, OMF, OS)
ASISTENA MEDICAL DE URGENA

Ponderea serviciilor medicale

85 % - Asistena Medical Primar
13 % - Asistena Medical Secundar
2 % - Asistena Medical Teriar

18
Structura serviciului de Asisten Medical Primar din R. Moldova
35 Centre ale Medicilor de Familie (raionale)
CMF Bli
5 AMT din Municipiu Chiinu cu 12 Centre ale Medicilor de Familie
Clinica Universitar AMP

Inclusiv:
392 Centre de Sntate inclusiv 14 CS independente (mun. Chiinu)
541 Oficii ale Medicilor de Familie

Clasificarea CMF
Centre ale medicilor de familie.
Categoria III pn la 40.000 populaie
Categoria II 40.001- 80.000 populaie
Categoria I 80.001 i mai mult
Not: n numrul populaiei se include cel din CS, OMF, OS (din componena CMF),
inclusiv din cadrul CS autonome i instituii private.

19
 Clasificarea Centrelor de Sntate (I)
Categoria IV 4500 6000 populaie
Categoria III 6001 9000 populaie
Categoria II 9001 11500 populaie
Categoria I 11501 i mai mult.
Clasificarea Centrelor de Sntate (II)
Not:
1) CS, inclusiv cele autonome, pot avea un numr de populaie mai mic de 4500 n
cazurile cnd amplasarea geografic nu permite organizarea accesului
populaiei la asistena medical n CS nominalizat (se informeaz MS)
2) Oficiul MF se organizeaz n localitile rurale cu o populaie de la 901 pn la
circa 3000 locuitori
3) Oficiul de sntate se organizeaz n localitile rurale cu o populaie mai mic
de 900 locuitori.

Bibliografia:
1. Enchescu V., Prvulescu V., Bezn S., Florea L., Puiu I. Medicina de familie. Curs universitar
pentru studenii anului VI. Editura Medical universitar, Craiova. 2006
2. Restian A. Bazele Medicinii de Familie, Bucureti, vol 1,2,2003,2001
3. Ghid practic al medicului de familie (sub redacia Grigore Bivol), Chiinu, 2004.
4. Dumitru Matei. ndreptar practic de medicin de familie. Bucureti, 2006.
5. Eugen Ilicea .Medicina de familie. Constana 2001
6. Ilicea Eugeniu, Ilicea Elvira. Fundamentul medicinii de familie. Constana, 2007
7. O . ( . . ).
, 1997
8. , . .
-, 2005
9. ( . . . ). -
, 2008
10. . . . . , 2002.
11. http://www.woncaeurope.org/
12. http://www.euract.org/

20
Managementul contactului primar n medicina de familie.

Medicina de familie medicina de prim contact n sistemul de sntate

Medicul de familie este orientat spre problemele de sntate a indivizilor, familiilor i
comunitii deservite. Specialitii n medicina de familie sunt axai preponderent pe conceptele de
sntate, funcionalitate i calitate a vieii persoanelor deservite. Dei prevalenta maladiilor serioase
este joasa n comunitatea deservita un medicul de familie, acesta adreseaz i problemele de
sntate conform modelului de boala. Activitile de prevenire a maladiilor i promovarea sntii,
managementul riscurilor ocupa o buna parte din activitatea medicului de familie. Preocuparea de
calitatea vieii pacienilor i gsete exprimare n participarea medicului de familie la ngrijirile
paliative i terminale a pacienilor si. Un element important n managementul medicinii de familie
este utilizarea interveniilor cost eficiente i considerarea costurilor pentru pacient, practica
medicala cit i costurile n cadrul sistemului de sntate.
ngrijirile de sntate n asistenta medicala primara sunt prestate de o echipa de profesioniti
att la nivel de practica cit i n colaborare cu specialiti n alte domenii medicale la nivel secundar,
teriar de asistenta medicala. Aceasta permite utilizarea judicioasa a resurselor i soluionarea
optima a problemelor pacientului. Interaciunea complexa cu diveri specialiti pentru coordonarea
ngrijirilor pacientului este un component critic n practica medicului de familie ca portar n
sistemul de sntate i aprtorul intereselor pacientului. Medicul de familie ajuta pacienii sa ia
decizii privitor la sntatea lor i ii ajuta sa se orienteze n sistemul de sntate.
Conform definiiei specialitii medicina de familie si regulamentelor in Republica Moldova
medicul de familie asigura elemente practicii medicale enumerate mai jos (vezi boxa 1).
Boxa 1. Asigurarea contactului primar de medicul de familie

Medicul de familie asigurara

1. Primul contact al pacientului cu serviciile de sntate

2. Accesul la servicii medicale al persoanelor cu spectru larg de probleme
3. Servicii potrivite i de calitate de AMP
4. Coordonarea ngrijirilor cu ali specialiti n scopul folosirea efectiva a
resurselor sistemului de sntate
5. Facilitarea accesului pacientilor la serviciile specializate
6. Aprarea intereselor pacientului n sitemul de sntate

21
 Competentele de baza a medicului de familie ce in de managementul contactului primar n
medicina de familie (WONCA, 2005):
1. Managementul contactului primar al pacienilor cu probleme de sntate
neselectate.
Sa cunoasc bine epidemiologia problemelor prezentate n AMP
Sa posede deprinderi clinice i de comunicare care faciliteaz accesul uor a
pacienilor cu probleme neselectate la servicii medicale.
Abordare organizata i managementul condiiilor cronice.
Cunotine vaste despre condiiile clinice care se ntlnesc frecvent n practica
medicului de familie i tratamentul acestora.
2. Deservirea pacienilor cu n spectru larg de probleme
Cunotine de spre prevenie n AMP
Deprinderi clinice pentru managementul condiiilor acute, cronice, preventive
activiti de prevenie, paliative i urgente medicale.
Deprinderi clinice pentru desfurarea consultaiei clinice n AMP: colectare
anamnez, examen fizic i utilizarea testelor pentru diagnosticare condiiilor prezentate de pacieni
n AMP.
Deprinderi de prescriere a tratamentelor medicale i nemedicale pentru condiiile de
adresare n AMP.
Prioritizarea problemelor cu care se prezint sau confrunta pacientul.
3. Coordonarea cu ali profesioniti n AMP i ali specialiti
Sa cunoasc cum este organizat sistemul de sntate
Sa comunice excelent cu pacienii, personalul i sa posede abordarea n echipa
efectiva.
4. Sa presteze servicii eficiente i potrivite pacienilor folosind eficient resursele
sistemului de sntate.
Cunoate structura sistemului de sntate i cum funcioneaz AMP n cadrul
sistemului de sntate.
Cunoate i nelege sistemul de referire a pacienilor ctre serviciile secundare i
alte cai de acces.
Refera pacienii ctre specialiti i menajeaz interconexiunea dintre AMP i
serviciile secundare, inclusiv comunicare cu ali profesioniti.
5. Ofer servicii de sntate potrivite pacienilor
Comunica eficient, consiliaz, nva i trateaz pacienii, familia i ngrijitorii
22
 Organizeaz i dirijeaz practica medicala, menine registrele i documentaia
medicala, efectueaz managementul informaional i abordarea n echipa, se asigura de
monitorizarea calitii serviciilor medicale.
6. Apr interesele pacientului n sistemul de sntate.
Dezvolta i menine relaii cu pacienii si; Comunica cu respect, tratndu-i fr
paternalism i superioritate, ca pe nite persoane egale.
Medicul de familie exercita capacitai de lider, negociaz i gsete compromisul att
cu pacienii cit i cu specialitii cu care interacioneaz coordonnd ngrijirile medicale.
Medicul de familie necesit abilitai clinice si de organizare i management a practicii
medicale pentru a realiza contactului primar al pacientului cu sistemul de sntate. Medicul de
familie abordeaz primul pacientul cu orice problem de sntate. Tot el este acela care
coordoneaz ngrijirile cu ali specialiti din sistemul de sntate att n sistemul de asistena
medicala primara (AMP) ct i n afara lui. Abilitatea medicului familie de a oferi eficient ngrijiri
de sntate la nivelul AMP permite utilizarea eficienta a resurselor sistemului de sntate n general.
n acelai timp, medicul de familie faciliteaz accesul persoanelor la servicii de sntate prin
referirea i coordonarea ngrijirilor i aprarea intereselor pacientului (WONCA, 2005). Ariile de
competenta a medicului de familie pentru managementul contactului primar n AMP includ
prestarea serviciilor medicale accesibile i potrivite, organizarea, dotarea i dirijarea financiara a
practicii, colaborarea cu echipa din medicina de familie, cit i cooperarea cu ali specialiti i
personal din AMP (Rakel, 2001).
Managementul practicii medicului de familie include elementele de organizare a serviciilor,
managementul financiar i personal. Managementul informaional joaca un rol deosebit pentru
succesul practicii medicale i ndeplinirea sarcinilor primare n medicina de familie (Rakel, 2006).
Specialitii din sistemul medicinii de familie au nevoie de mai multe deprinderi practice, pe ling
vastele cunotine clinice. Printre acestea sunt deprinderile de comunicare cu pacienii i colegii de
serviciu, cunoaterea principiilor de organizare a sistemului de sntate, cum sunt dirijate ngrijirile/
serviciile de sntate; deprinderi de abordare n echipa a lucrului n medicna de familie, de a nva
n afara limitelor profesiei; de a efectua auditul clinic i analiza practicii medicale; aptitudini de
conducere- manageriale (Fraser & Skelton, 2009).

Realizarea contactului primar n medicina de familie

Managementul contactului primar este unul din principiile de baza a medicinii de familie.
Conform acestui principiu Medicul de familie este primul medic cruia i se adreseaz
pacientul/persoana conform prevederilor legale cum sunt L E G E A ocrotirii sntii nr. 411-XIII
(1995) i Ordinul MS RM nr. 695 (2010). Medicul de familie este primul medic de contact al

23
pacientului cu sistemul de sntate. Orice persoana indiferent de vrsta i gen se poate adresa la
medicul de familie oricnd i cu orice problema de sntate, indiferent de boala. Practica unui
medic de familie este organizata astfel incit persoanele sntoase sau cele cu spectru larg de
probleme de sntate au acces la serviciile medicului de familie. Medicul de familie asigura
servicii de calitate i potrivite nivelului AMP n limita competentelor specialitii medicina de
familie. Pacientul este referit ctre specialistul din seciile consultative n instituiile de ambulator,
sau cei din instituiile medicale secundare, teriare. Medicul de familie asigura folosirea efectiva a
resurselor sistemului de sntate prin acordarea ngrijirilor de calitate i potrivite la nivelul AMP,
referirea doar la necesitate a persoanelor bolnave ctre specialist sau instituii spitaliceti i
coordonarea ngrijirilor dup ntoarcerea pacientului . Medicul de familie servete drept poarta de
intrare a pacientului n sistemul de sntate i apra interesele pacientului n sistemul de sntate.
Pacientului i se favorizeaz i nicidecum limiteaz accesul la servicii specializate, sarcina medicului
de familie fiind determinarea gradului de necesitate i urgena deservirii. Aceste aciuni sunt impuse
pentru a dirija volumul de trimiteri i preveni suprancrcarea serviciilor specializate, utilizarea
resurselor pentru persoanele care au cea mai mare nevoie de servicii medicale specializate,
prevenindu-se agravarea bolilor, survenirea complicaiilor, rezultatelor fatale, sau minimalizndu-se
riscurile pentru persoanele din comunitate n cazul maladiilor infecioase.

Funciile medicului de familie

Funcia de asigurare a accesibilitii la asistenta medicala. Medicul de familie este
specialistul care faciliteaz intrarea pacientului n sistemul de sntate. Persoanele sunt asigurate cu
asistenta medicala primara direct fr intermediere. Instituiile medicale care presteaz servicii de
asistenta primara pe principiul medicinii de familie sunt de regula situate aproape de domiciliul
persoanelor deservite. n mare majoritate pacienii se nscriu pe lista unui medic de familie care
activeaz n localitate i deservete populaia unui sector teritorial arondat. Cu toate acestea
persoanele au dreptul sa aleag oricare alt medic de familie indiferent de principiul teritorial
(Ordinul MS RM nr. 695, 2010). Funcia medicinii de familie de asigurare a accesibilitii are mai
mult aspecte. Cu toate acestea a fi accesibil i aproape de nevoiele pacientului sunt cele mai
importante aspecte funciei de prim contact.
Supravegherea i promovarea strii de sntate. Medicul de familie ofer consiliere
persoanelor deservite n ce privete pstrarea i optimizarea sntii i desfoar prevenirea
maladiilor prin msuri de prevenia primara, secundara i teriara.
Acordarea ngrijirilor medicale curente. Medicul de familie este n stare sa rezolve
majoritatea (70%-80%) din problemele medicale curente ale pacienilor (WONCA, 2005).

24
 Facilitatea intrrii i orientrii pacientului n sistemul de sntate. Medicul de
familie trimite pacientul la ali specialiti, orientndu-l unde sa se adreseze.
Sinteza diagnostica i terapeutica. Medicul de familie efectueaz inventarierea
bolilor, ierarhizeaz bolile, formeaz interconexiuni i ia o decizie diagnostica i terapeutica.
Supravegherea medicala continua. Medicul de familie urmrete evoluia strii de
sntate i boala a persoanelor deservite. Pacientul este asistat i supravegheat n caz de boala la
nivel de asistenta medicala primara la dresarea iniiala n caz de boala, pe durata evoluiei bolii i n
cazul revenirii pacientului de la alt nivel de asistenta medicala cum ar fi secundara sau teriara.
Asistenta medicala a familiei i comunitii. Medicul de familie acorda asistenta nu
numai persoanelor individual ci i precauta problemele de sntate a comunitii i intervine n
cazurile necesare pentru prevenirea bolilor la nivel de comunitate.
Funcia de recuperare i reabilitare. Medicul de familie susine pacientul prin
activiti de recuperare i reintegrare n activitate n cazul dup externarea din spital sau afeciunile
trenante.
Acordarea ngrijirilor terminale i paliative. Medicul de familie mpreuna cu
echipele de ngrijiri paliative asista pacienii cu afeciuni terminale i are scop asigurarea calitii
maxime posibile, combaterea durerii i consolidarea persoanei n ngrijiri terminale i familiei sale
pentru a depi dificultatea situaiei de pierdere a unei persoane apropiate.
Funcia de cercetare tiinifica se refera la aspectele tiinifice ale specialitii
medicina de familie. Participarea la cercetare medicala contribuie att la perfecionarea specialitii
cit gsirea soluiilor optimale pentru sistemul de sntate i problemele de sntate a pacienilor.
Datorita specificului specialitii medicina de familie medicii se confrunta cu situaii de
incertitudine frecvent, cnd sunt nevoii sa ea decizii rapide i sa orienteze pacienii n sistemul de
sntate reieind din limita de timp a unei vizite (15-20 minute), dar i sa tina cont de informaiile
furnizate de pacient n perioada vizitelor repetate i relaiei de lunga durata cu acesta. Pentru
ndeplinirea funciilor medicii de familie necesita deprinderile clinice i de comunicare. Medicul de
familie pune un diagnostic fizic, psihic i social n condiii de ambulatoriu. In activitatea sa medicul
de familie trebuie s utilizeze datele epidemiologice n regiune i activitatea curent. El permanent
trebuie s in cont de factorul de timp cnd pune un diagnostic sau indic tratamentul. Identificarea
i combaterea factorilor de risc pentru sntate e deprindere esenial a unui medic de familie in
activitatea sa de prevenire. Medicul de familie trebuie s fie permanent gata de a lua o decizia
iniiala n orice problema de sntate pe care o are pacientul. Pentru a realiza supravegherea
pacienilor cu probleme complexe sau specifice de sntate medicul de familie trebuie s fie n stare
s coopereze cu ali specialiti in AMP i alte nivele de asistena medical. Fr deprinderea de a

25
organiza i conduce practica sa medical medicul de familie nu poate funciona productiv in
sistemul de asistenta medicala primara.

Rolul MF n sistemul de sntate

Sistemul de sntate este un subsistem al sistemului protecie sociala, care are rolul de a
produce servicii i bunuri necesare meninerii i refacerii strii de sntate (Enachescu, 2006). AMP
pe principiile medicinii de familie este parte componenta integrala a sistemului de protecie sociala
a persoanelor si garanteaz realizarea dreptului la sntate a cetenilor (Evans & Lerberghe, 2008).
Actorii sistemului de sntate includ furnizorii, productorii, beneficiarii, pltitorii, administratorii.
Republica Moldova trece printr-un proces de reforma a sistemului de sntate de la tipul Semaco la
un sistem descentralizat i reforma finanrii sistemului de sntate prin asigurri obligatorii de
servicii medicale (Atun et al, 2008). Sistemul de sntate curent in Moldova este social orientat i
este bazat pe drepturile fundamentale ale persoanelor la servicii medicale. n tarile europene
(Germania, Olanda, Belgia, Romnia) funcioneaz sistemul de asigurri sociale de sntate (tip
Bismark); n Marea Britanie funcioneaz sistemul tip Beveridge (Enachescu, 2006). n SUA
sistemul de sntate este mixt, preponderent fiind sistemul medical privat, sistemul asigurrilor
sociale acoperind doar parial nevoile de sntate a populaiei, n special categoriilor social
vulnerabile (Rakel, 2006). n Moldova, precum i n alte state ale Comunitii Statelor Independente
(CSI), unde n trecut sistemul de sntate era administrat si finanat centralizat, sistemul de sntate
este in proces de reformare (Atun et al, 2008). In procesul de reform s-a obinut flexibilitatea de
administrare i finanare a AMP prin Asigurrile Obligatorii de Servicii de Medicale (AOM) (Atun,
2008). In majoritatea rilor cu sisteme sociale de asigurari medicale medicina de familie are rolul
de garantare a echitii si proteciei de riscuri financiare a populaiei (Evans & Lerberghe, 2008).
Sistemele de asigurari medicale bazate pe taxe au dus la asigurarea accesului universal la servicii
medicale si sporirea rolului medicinei de familie pentru asigurarea accesului populaiei la serevicii
medicale.
Reieind din necesitatea ngrijirilor de sntate medicina de familie presteaz servicii de
prima linie i are un rol central n ce privete contactul pacientului cu sistemul de sntate. Medicul
de familie are rolul de portar n sistemul de sntate, prin intermediul cruia pacientul obine acces
la serviciile costisitoare specializate. Asigurarea contactului primar in sistemul de sntate, una din
funciile fundamentale ale AMP, este realizat de sistemul de servicii pe principiul medicinii de
familie. AMP integreaz promovarea sntii, prevenirea maladiilor i tratamentul i ngrijirile
medicale intro manier sigur, eficient i social productiv stabilindu-se ntre populaie i sistemul
de sntate. Serviciile de asistena medical primar dau prioritatea persoanei, tratateaz cu
consideraie sntatea i bunstarea, valorile i capacitile populaiei si forei de munc. Medicina

26
de familie presteaz servicii eficiente i sigure si este preocupat att de mbuntirea sntii ct
i de rezultatele sociale pentru populaie (Evans & Lerberghe, 2008).

Accesibilitatea la asistenta medicala primara

Accesibilitate la servicii medicale primare poate fi descris in perspectiva de cost, distanta
geografic, timp i calificarea personalului, care presteaz serviciile de AMP. Accesibilitatea la
servicii medicale n medicina de familie reflecta posibilitatea persoanelor din comunitate de a primi
serviciile medicale n timp potrivit i fr ntrzieri. Practica medicului de familie trebuie sa asigure
acest acces prin mai multe modaliti precum ar fi organizarea programului de lucru, programarea
consultaiilor, deservirea n dependenta de gradul de urgenta, consultaii de rutina, vizite la
domiciliu, vizite n afara orelor de program i continuitatea serviciilor medicale, acces telefonic,
nscrierea i plecarea de pe lista medicului de familie.

Modaliti de asigurare a accesibilitii la asistenta medicala primara

Program de lucru.
Pentru asigurarea accesului la serviciu de AMP instituiile medicale respect un program de
lucru determinat. Accesul persoanelor la servicii medicale n AMP este organizat n orele de
program general acceptate i reglementate prin legislaie. n general, accesul la servicii de AMP este
organizat n regim 24 de ore 7 zile n sptmna. n afara orelor de program la medicul de familie
sunt asigurate ci alternative pentru a realiza accesul la servicii medicale, in special pentru situaiile
de urgen i speciale. Aceasta sarcin este dificil ndeplinit n localitile rurale, zonele cu acces
limitat la serviciile de urgenta sau lipsa personalului medical n alte instituii medicale, cu care ar fi
posibila cooperarea pentru organizarea accesului la servicii continui. n tarile cu sisteme de sntate
bine dezvoltate i dotate accesul pacienilor la servicii n afara orelor de program este organizat prin
cooperarea mai multor practici i desemnarea medicilor, asistentelor medicale de garda, servicii
specializate telefonice, care preiau apelurile telefonice ale pacienilor, triaz cauza de adresare i fac
le fac legtura cu medicul de familie de serviciu. Camerele de garda, seciile de internare a
spitalelor, servicii specializate n acordare de asisten medical n caz de urgenta menin accesul
populaiei la servicii medicale permanent.
Programarea consultaiilor urgente.
Pacienii c urgente medicale de gradul I vor fi deservii n msura urgentei de ctre medicul
de familie att n oficiu cit i la domiciliu. n cazul cnd situaia de urgenta depete limitele
competentei medicului de familie, dotarea tehnica de care acesta dispune, urgenta va fi deservita de
ctre specialistul din serviciile de urgenta specializate sau servicii spitaliceti.
Pacienii care au, sau considera ca au o problema urgenta pot fi consultai n aceeai zi.
Sistemul de acces liber n aceeai zi de adresare permite att interveniile timpurii n cazul

27
urgentelor i prevenirea complicaiilor cu risc pentru sntate i viata, cit i sporete satisfacia
pacienilor.
Urgentele medicale
Fiecare oficiu al medicului de familie stabilete un sistem de rezolvare imediata a urgentelor
medicale. Echipa medicului de familie nelege sistemul de management al urgentelor medicale i
intervine corespunztor la necesitate. Pacienii primesc la timp ajutorul de urgenta la adresare n
oficiu sau la domiciliu. Toi membrii echipei medicului de familie sunt instruii n managementul
urgentelor medicale, inclusiv resuscitarea cardio respiratorie. n oficiul medicului de familie este
stabilit un sistem care asigura posibilitatea contactrii unui medic n caz de urgenta. Persoana
responsabila pentru contactul telefonic (recepionistul sau asistenta medical) n orele de program
furnizeaz informaii referitor la urgentele, care pot fi deservite de medicul de familie i ndreapt/
refera la alte servicii potrivite dup caz. n orele dup program sau zilele de odihna pacienii sunt
informai despre serviciile de urgenta disponibile din localitate. Informaia de contact i programul
de urgenta este de obicei afiat n locuri vizibile i meninut cu informaii corecte curente.
Consultaiile neurgente/ de rutina
Pacienii cu probleme obinuite / comune snt vzui n cel mult doua zile lucrtoare de
orice doctor i n cel mult apte zile lucrtoare de un anumit doctor (Shortell and Kalujny, 2006).
Datele literaturii prezint termeni rezonabili de ateptare pentru vizitele de rutina (Shortell and
Kalujny, 2006; Nemerenco, 2008). Examenele de sntate sunt programate la intervale mai mari
dect cele cu caz de boala. Satisfacia pacienilor creste n cazul combinrii programrii cu accesul
liber pe motiv de boala (Saltamn et al, 2007). Durata medie a unei consultaii programate n oficiul
medicului de familie cu ntrevedere la doctor sau asistenta medicului de familie este de cel puin 10
minute (cel puin 7,5 minute de contact personal), dar poate dura de la 2 la 19 minute n mediu
pentru vizita, intervalul de programare fiind de 20 min (Nemerenco, 2008; Ordinul MS nr. 695,
2010). Fiecare oficiu al medicului de familie stabilete un sistem de monitorizare a posibilitii de
programare i a timpului de ateptare al crui scop este de a identifica i corecta ntrzierile
semnificative. Cercetrile efectuate n instituiile medicale din Moldova au demonstrat ca timpul
mediu petrecut cu medicul, asistenta medicala i timpul total de ateptare nu variaz substanial de
timpul de ateptare n clinicile din Europa i duce sporirea satisfaciei pacientului (Nemerenco,
2008). Sistemul electronic de programare a vizitelor la medic scade timpul de ateptare n oficiu i
sporete satisfacia pacienilor (Nemerenco, 2008; Popov, 2009).
Accesul telefonic
Accesul telefonic este esenial pentru stabilirea accesului populaiei la serviciile medicale.

28
 Oficiul medicului de familie instaleaz suficiente linii telefonice i amplaseaz suficient
personal care sa rspund nevoilor pacienilor. Timpul de ateptare la apelul telefonic sau
posibilitatea de accesare telefonica a oficiului medicului de familie sunt foarte importante n
stabilirea accesului la servicii de asistenta medicala primara. Oficiul medicului de familie instituie
un sistem fezabil de nregistrare a programrilor / chemrilor la domiciliu fie prin program
electronic sau pe suport de registre i de informare a membrului corespunztor al echipei care se
ocupa de managementul solicitrii. Registratorii sau asistentele medicului de familie se ocupa de
obicei de recepionarea apelurilor telefonice i programarea vizitelor la medicul de familie,
nregistrarea solicitrilor vizitelor la domiciliul pacientului. Solicitrile telefonice n oficiul
medicului de familie pot fi fcute conform unui program zilnic stabilit i care este adus la cunotina
persoanelor deservite.
Timpul de ateptare
Pacienii nu sunt pui sa atepte n sala de ateptare nemotivat i sunt informai asupra
motivelor oricrei ntrzieri fata de programarea fcuta. Timpul de aflare n oficiul medicului de
familie n mediu este de 40-60 min pentru o vizita, incluznd timpul de prezentare, triere i
pregtire ctre consultul medicului, timpul post-consultaie i pregtire ctre vizita repetata, sau
efectuare de tratamente medicale, instruire de ctre personalul medical mediu (Nemerenco, 2008).
Vizitele urgente au o durata diferita n dependenta de cauza de adresare, deoarece presupun o
intervenie urgenta, investigaie mai complexa i monitorizare de scurta durata n oficiu.
Vizitele la domiciliu
Vizitele la domiciliu sunt acceptate i asigura accesul persoanelor la servicii medicale.
Numrul i frecvena vizitelor variaz n dependenta de sistemul de sntate i asigurrile medicale
in diverse ri. n rile unde predomin serviciile de sntate private vizitele la domiciliu sunt
foarte rare i sunt un semn de curtoazie din partea medicului. n schimb asistentele medicale pentru
ngrijiri la domiciliu, asistenii sociali, asistenii de sntate comunitari sunt cei care asigura serviciu
la domiciliu destul de frecvent. In rile cu sisteme de asigurri sociale a serviciilor de sntate
vizitele la domiciliu a medicului de familie sunt destul de des solicitate. Pacienii sunt consultai la
domiciliu daca medicul considera ca boala/ condiia lor necesita aceasta. n Republica Moldova
Asigurrile Obligatorii de Servicii Medicale acoper un sir de vizite la domiciliu (vezi Boxa 2):

29
 Boxa 2. Vizite deservite la domiciliul pacientului

1. Urgentelor medico-chirurgicale
2. Copiilor n vrsta de 0-5 ani aflai sub tratament
3. Persoanelor asigurate cu insuficienta motorie a membrelor inferioare
4. Bolnavilor n faza terminala sau cu afeciuni grave care necesita examinare, supraveghere
i tratament
5. Persoanelor, care au solicitat serviciul de asistenta medicala urgenta i solicitarea a fost
transmisa pentru deservire medicului e familie
6. Persoanelor asigurate de orice vrsta dup externare din seciile spitaliceti, care necesita
supraveghere n dinamica la domiciliu
7. Depistarea contactelor cu boli contagioase, organizarea i efectuarea masurilor
antiepidemice primare n focarele de boli contagioase
8. Supravegherea medicala i tratamentul preventiv al contactelor

Oficiul medicului de familie are o strategie referitor la managementul asistentei medicale a

pacienilor externai din spital. Continuarea tratamentului n condiii de domiciliu i supravegherea
reabilitrii i reintegrrii persoanelor n caz de boala sau complicaiile acestora are loc cu suportul
personalului din echipa medicului de familie. Asistentele medicului de familie efectueaz
tratamentele medicale la domiciliu i asigura continuitatea monitorizrii pacienilor consultai de
ctre medicul de familie.
Asistenta medicala n afara orelor de program.
Oficiul medicului de familie are o strategie de asigurare a asistenta medicala n afara orelor
de program i acesta strategie este adusa la cunotina persoanelor deservite. Centrele private de
regula contracteaz centre specializate de urgenta medicala, care recepioneaz apelurile telefonice
de la pacieni n afara orelor de program n mod automat i dup o triere preventiva i stabilirea a
gradului de urgenta pacientul este sftuit sase adreseze la camera de garda/ secia de internare din
spital sau centrele de urgente, sa solicite urgenta la domiciliu sau apelul telefonic este transmis unui
medic de garda pentru o evaluarea suplimentara i determinare necesitaii consultaiei de ctre
medicul de familie. Excepional de rar pacientul va fi consultat de medicul de familie n afara orelor
de program, dar aceasta poate avea loc n localitile rurale unde accesul la servicii medicale
urgente este limitat. Accesibilitate de 24 de ore 7 zile n sptmna este ideala pentru serviciile de
asistenta medicala primara i acces continuu la servicii medicale, dar implica resurse suplimentare
i o buna organizarea lucrului oficiilor medicului de familie.
nscrierea pe liste medicului de familie.
Medicul de familie deservete persoanele din comunitate n conformitate cu circumscripia
teritoriala i nscrierea libera n baza unei cereri pe lista medicului de familie indiferent de statul

30
asigurat/neasigurat, iar n cazurile de urgenta medico-chirurgicale sau alte situaii justificate din
punct de vedere medical pacienii sunt deservii indiferent daca sunt sau nu nscrii pe lista
medicului pe tot teritoriul republicii Moldova. Pacienii sunt nscrii pe lista medicului de familie
indiferent de statul asigurat sau nu, fr discriminare fata de statutul lor social, de rasa, gen, vrsta,
confesie religioasa, grad disabilitate sau condiie medicala. Trecerea pe lista altui medic se
efectueaz n baza unei cereri n scris cu motivarea transferului doar o data pe an dat fiind faptul ca
finanarea serviciilor medicale n asistenta medicala primara are loc per capita i se face o data pe
an. Schimbarea domiciliului permite transferarea persoanelor pe lista altui medic de familie pe toata
perioada anului. Oficiul medicului de familie accepta pacienii care doresc sa fie nscrii pe lista i
nu face discriminri de rasa, sex, clasa sociala, vrsta, religie, grad de disabilitate sau condiie
medicala. Pacienilor scoi de pe lista li se va oferi n scris o explicaie a motivului excluderii, la fel
i pacienii trebuie sa ofere explicaia n cazul dorinei sa prseasc lista unui medicului de familie.
Acceptabilitatea serviciilor
Aspectul de acceptabilitatea de ctre consumator/ beneficiar a serviciilor prestate de medicul
de familie se pot rsfrnge asupra consului de servicii medicale si n ultim instana deminua sau
mari accesul la servicii. Disponibilitatea unei instituii medicale de asistena medical primar n
cadrul geografic, comoditatea oficiului, dotareacu echipament, posibiliti de investigare de
laborator, tratmente medicale, prezena personalului medical, trebuie sa fie completate de condiii,
care satisfac dimensiunile socio-psihologice ale nevoilor consumatorilor. Beneficiarii nu trebuie s
resimta bariere socio-culturale, lingvistice in instituia medical i pacienii s se simpt bienvenii
n instituia medical indiferent de statul su.

Continuitatea asistentei medicale n medicina de familie

Oficiul medicului de familie ncurajeaz pacienii sa respecte continuitatea ngrijirilor
medicale. Se ofer explicaii i se faciliteaz programarea pentru vizita repetata pentru
supravegherea cazului de boala, ct i rentoarcerea la medicului de familie pentru supraveghere n
caz de externare din spital, sau dup consultarea unui specialist. La fel sun ncurajate vizitele de
supraveghere a strii de sntate pentru monitorizarea strii de sntate i efectuarea msurilor de
prevenire a bolilor (WONCA, 2005).
Oficiul medicului de familie stabilete un sistem, care permite pacienilor sa contacteze
serviciile de urgenta prin apel telefonic sau prezentare la serviciile de urgenta. Informaiile
privitoare la pacienii, care necesita asistenta medicala urgenta sau au beneficiat de serviciile
echipelor de urgenta, sunt primite i transmise sistematic i eficient de oficiul medicului de familie.
Pentru a asigura asistenta continua si de calitate n afara orelor de program se coopereaz numai cu
medici de familie care asigura un standard nalt al ngrijirilor medicale (demonstrat prin

31
monitorizarea timpului de acces, a tipului de medici angajai s.a.) i alte instituii care pot asista
pacienii oportun i calitativ. Neaprat va exista n oficiu o strategie de nlocuire a membrilor
echipei pe perioada absentelor (concedii de odihna sau boala, participare la cursuri de educaie
medicala continua, conferine, congrese sau alte manifestri profesionale s.a.).
Continuitate ngrijirilor medicale n medicina de familie (Freeman, Olesen, and Hjortdahl,
2003)
1. Experiena unor ngrijiri coordonate i progresarea lenta/fr probleme a ngrijirilor de la un
specialist la altul din punctul de vedere a pacientului (continuitatea experenial)
2. Pentru a obine acest element important serviciul trebuie sa asigure:
3. Transferul excelent al informaiei care urmeaz pacientul (continuitatea informaionala;
continuitatea i coerenta fisei medicale)
4. Comunicarea efectiva dintre profesioniti i servicii i cu pacienii (continuitatea intre ramuri i
a echipei)
5. A fi flexibil i sa se ajusteze la necesitile indivizilor n timp (continuitatea flexibila)
6. ngrijirea a cit mai puin posibili profesioniti, consistenta cu alte necesitai ale pacientului
(continuitatea longitudinala)
7. Sa asigure unul sau mai muli profesioniti nominal, cu care pacientul poate sa dezvolte o relaie
terapeutica i interpersonala (continuitatea relaionala sau interpersonala)
Este important ca medicii de familie sa neleag perspectiva pacientului i cum acesta
resimte trecerea de la un medic la altul n sistemul de sntate pentru a asigura continuitatea
ngrijirilor medicale sub aspect experienial. Pacienii nu trebuie sa resimt fragmentarea ngrijirilor
in sistemul de sntate. Pentru continuitatea servicii n medicina de familie e necesar s se asigure
transferul informaional care urmeaz pacientul, ce ar crea coerenta fisei medicale i continuitatea
informaionala. Comunicarea intre specialitii instituiilor din asistenta medicala primara i alte
instituii specializate asigura o continuitate a echipei i asigura legtura intre diverse ramuri.
Medicii de familie se adapteaz la necesitile pacienilor n timp i asigura o continuitatea flexibila,
iar participarea la ngrijirea pacientului a cit mai putini specialiti, consistenta cu alte nevoi ale
pacientului asigura continuitatea longitudinala. Pacientul are posibilitatea sa dezvolte o relaie
terapeutica i interpersonala cu unul sau mai muli profesioniti nominali n medicina de familie,
asigurndu-se continuitatea relaionala sau interpersonala (Freeman, Olesen, and Hjortdahl, 2003).
Boxa 3. Continuitatea ngrijirilor medicale n medicina de familie
1. Experienta unor ingrijiri coordonate - continuitatea experentiala
2. Transferul excelent al informatiei - continuitatea informationala; continuitatea i
coerenta fisei medicale
3. Comunicarea efectiva dintre profesionisti - continuitatea intre ramuri i a echipei
4. Flexibil la necesitatile indivizilor - continuitatea flexibila
5. Ingrijirea a cit mai putin posibili profesioniti i consistenta cu alte necesitati ale
pacientului - continuitatea longitudinala 32
6. Presionisti nominal cu care pacientul dezvolta o relatie terapeutica i interpersonala -
continuitatea relationala sau interpersonala
Managementul practicii medicului de familie
Managementul practicii n medicina de familie reprezint procesul de planificare i
meninere a condiiilor n care un grup de persoane (echipa de lucru a medicului de familie)
lucreaz eficient pentru atingerea unui scop definit (cum ar fi asigurarea cu servicii de AMP
populaia nscrisa pe lista medicului de familie). Medicul dirijeaz resursele umane, materiale,
financiare i de timp (Shortrell & Kalujny, 2006; Etco, 2006 ). Ca i oricare alt manager medicul pe
ling obligaiile clinice mai are rolul de management interpersonal, informaional, de luarea a
deciziilor i acionare ca ntreprinztorul n cazul unei practici individuale. n cazul practicilor de
grup medicul poate participa la procesul de management n msura variat cu delegarea anumitor
funcii. Managementul include ndeplinirea funciilor de viziune, planificare, organizare,
coordonare i controlul/evaluare rezultatelor. Participarea echipei de lucru la ndeplinirea acestor
funcii duce la o desfurarea participativa a activitilor i rezult n productivitatea practicii
medicale, ct i sporete satisfacia profesionala a membrilor echipei.

Forme de organizare a practicii medicale

Asistena medical primar este prestat populaiei in cadrul centrelor de medicin de
familie, care reprezint instituii medico-sanitare publice (IMSP) organizate cu participarea
nemijlocita a administraiei publice locale, i instituii private. Toate instituiile care presteaz
servicii de medicin de familie sunt inregistrate n Nomenclatorului instituiilor de asisten
medical primar, aprobat de Ministerul Sntii. Particulariti ale reformei sistemului de sntate
n Moldova includ separarea reglementarii, finanrii si prestrii serviciilor medicale. O bun parte
din prestatorii de servicii medicale primare funcioneaz autonom i consumatorii serviciilor pot
profita de alegerea liber a medicului i instituiei, unde vor primi servici de AMP.
Instituiile de asisten medical primar se deosebesc dup locul de desfurare a activitii
in mediul urban si rural si sunt organizate in mare parte dupa principiul teritorial, deservind un
numar variat de populatie. Atit instituii publice ct i private ca forma juridica presteaza servicii de
medicina de familie de o complexitate diversa. Asistena medical primar se acord n Centre ale
Medicilor de Familie (40 000-80 000 populaie), Centre de Sntate (4500-11501 populaie),
inclusiv autonome, Oficii ale Medicului de Familie (901-3000 populaie) si Oficii de Sntate (mai
puin de 900 persoane n localitate).
Majoritatea centrelor meicilor de familie sunt reprezentate de practica in grup fiind
organizata dupa principiul teritorial. Rolul de manager al instituilor medicale de AMP este asumat
de persoane cu studii medicale i pregatire in management sanitar.

33
Etapele de management
Etapele de management includ: analiza situaiei, identificarea problemelor, evaluarea
resurselor, elaborarea unui plan, organizarea procesului de implementare a planului i planificarea
activitilor propriu zise, desfurarea activitilor, coordonarea i controlul rezultatelor. Evaluarea
i re-evaluarea situaiei ncheie procesul de management i permite sa stabilim procesul i succesul
masurilor ntreprinse.

Procesul de management
Competenta clinica, abilitile manageriale i de comunicare influeneaz eficienta lucrului
unui medic. Un management neeficient scade calitate serviciilor clinice, demoralizarea personalului
medical i rezulta n insatisfacia pacienilor. Un management reuit al asistentei medicale primare
va aloca astfel resursele limitate incit sa fie satisfcute nevoie de ngrijire i cerinele pacienilor,
respectnd valorile i principiile medicinii de familie. Nici n cele mai dezvoltate societi i bogate
tari nu sun suficiente resurse pentru satisface toate nevoile i cerinele de sntate a pacienilor. De
aceea orice medic de familie va fi nevoit sa evalueze cerinele, sa stabileasc prioriti i sa aloce
resurse n practica. Acest proces este ciclic i duce de la evaluare la re-examinarea obiectivelor,
prioritilor i procedurilor de practica.
Boxa 4. Procesul de management n practica medicului de familie

Procesul de management n practica medicului de familie

Formularea obiectivelor
Definirea populaiei deservite in practica/centru medical
Evaluarea necesitailor, evaluarea cerinelor, evaluarea resurselor
Determinarea/Alocarea prioritilor
Formularea politicilor
Evaluarea performanelor

Obiectivele sunt formulate n baza valorilor medicului i ateptrilor pacientului. Valorile

medicinii de familie care stau la baza procesului de management sunt accesibilitatea serviciului,
doctorului, ngrijiri personale, continuitatea ngrijirilor, i persistarea relaiei medic pacient.
Calitatea serviciilor medicale n AMP, satisfacia de la practica a personalului medical, valorile
personale ale medicilor se regsesc printre valorile comune a instituiilor din AMP. n unele situaii
practica este mai mult axata pe prevenirea i managementul maladii concrete. Daca un oficiu al
medicului de familie anuna obiectivul ca fiecare pacient care se adreseaz cu o problema acuta va
fi deservit n aceeai zi, atunci neaprat trebuie sa fie definit ce nseamn problema acuta. Pe ling
aceasta colaboratorii centrului vor trebui sa se conduc de anumite regulamente interne privitor la
ndeplinirea obiectivelor anunate. Alt model de obiectiv ar fi ca pacienii cu cauze ne-urgente/acute
sa fie vzui de ctre medic n cel mult dou sptmni; sau n orele de lucru pacienii vor fi vzui
34
de medicul pe lista cruia sunt nscrii; timpul rezervat unei consultaii va fi de 15 min; pacientul
care vrea sa vorbeasc cu doctorul vor primi un telefon de rspuns n aceeai zi; la toi pacienii
aduli li se va lua TA n oficiu; pacienii cu DM sau HTA vor fi examinai cel puin o dat la 3 luni.
De multe ori obiectivele stabilite de oficiul medicului de familie vor fi n conflict, spre eg.
Cum pot fi vzui pacienii cu urgente, daca medicul are pacieni programai i nu are timp liber?.
Necesitatea de a soluiona problema urgenta a unui pacient va fi prioritara obiectivului ca fiecare
pacient sa se adreseze la medicul pe lista cruia este nscris. Accesul liber la medic n aceeai zi
rezolva o poteniala situaie de conflict i soluioneaz problema de sntate a pacientului, fiind n
acelai timp respectate valorile de continuitate i accesibilitate la servicii AMP.
Pentru organizarea eficienta a serviciilor n practica medicului de familie este nevoie de
multa dedicaie i consecventa n implementarea deciziilor luate. Pentru soluionarea problemelor n
practica medicul mai nti trebuie sa defineasc lista sa de pacieni/ populaia i sa evalueze
necesitile de ngrijiri medicale a acestui grup de persoane. Gratie precizrii anuale a listei de
persoane nregistrate la medicul de familie este relativ uor sa se estimeze de ce servicii va fi
nevoie. Listele electronice permit sa se fac estimri operative cu un grad de precizie mai mare.
Monitorizarea practicii va permite determinarea necesitailor ne-mplinite a pacienilor. Aceste
necesitai pot varia de la cele recunoscute i raportate de ctre pacieni, cit i cele observate n
cadrul practicii de ctre lucrtorii medicali cum sunt ngrijirile preventive, de sntate mintala sau
disabilitate. Chestionare scurte asupra satisfaciei, servicii adecvate preventive pentru pacieni sunt
utile n determinarea necesitailor nemplinite i la determinarea direciilor pentru intervenii de
mbuntire a practicii. Evaluarea cerinelor pacienilor n baza datelor de monitorizarea a practicii
poate descrie categoriile de solicitri de baza fata de practica medicului de familie de la solicitri
telefonice, vizite n oficiu cu probleme urgente, neurgente, solicitri de vizite la domiciliu, vizite cu
scop preventive aduli, copii, ngrijiri prenatale i pentru nou nscui, prescrierea medicamentelor,
pn la solicitri n caz de urgente i nocturne. Gradul de detalii i precizie, focusarea pe o anumita
problema depinde de sarcina pusa pentru evaluare. Evaluarea resurselor practicii este necesara n
procesul de management. Resursele practicii includ ncperile fizice, sistemul de comunicare,
medicii, alt personal i alte resurse disponibile n cadrul instituiei sau instituiilor afiliate, partenere
sau n comunitate. Evaluarea performantei practicii va fi fcuta n dependenta de obiectivele
stabilite i vor viza structura, procesul i rezultatele practicii (Shortell & Kalujniy, 2006). Trei
strategii sunt folosite pentru evaluarea practicii medicului de familie. Abordarea directa a
pacientului i evaluarea satisfacie. Evaluarea periodica a procedeelor n practica se efectueaz n
baza documentaiei, liste de apeluri telefonice, calcularea timpului mediu de ateptare n sala de
ateptare, ntrzierea n obinerea unei programri pentru adresare cu caz acut sau ne-acut.

35
Procedeele de audit a fiselor medicale se folosete pentru monitorizarea aspectelor specifice de
performanta n conduita anumitor condiii, prescrierea medicamentelor, referirea la specialist,
folosirea investigaiilor de laborator.
In baza rezultatelor acestor evaluri se face revedere obiectivelor practicii i stabilirea noilor
regulamentele interioare. Este foarte important ca obiectivele stabilite sa fie realistice i sa tina cont
de schimbarea cerinelor din parte pacienilor i regulamentelor la nivel de sistem de sntate.
Educaia pacienilor, campaniile informaionale desfurate n comunitate pot influenta considerabil
cererea/ adresarea pacienilor i practica medicului e familie trebuie sa rspund prompt la aceste
schimbri. Calificare medicului i cerine lui pentru vizite de supraveghere, ncurajarea examenelor
profilactice poate de asemenea influenta cererea pacienilor. n timpul reevalurii obiectivelor
practicii se va tine de cont de faptul cit de eficient sunt utilizate resursele practicii, cum este utilizat
timpul pentru consultaii, daca este constant fluxul de pacieni, documentaia medicala corect i la
timp amplasata, instrumentarul pentru examinare pregtit la timp i suficient, comunicarea intre
membrii echipei este eficienta. La fel se va tine cont daca medicii i alt personal cunosc i respecta
regulamentelor interioare. Recepionistul (persoana care preia toate apelurile telefonice n oficiu)
are responsabilitatea cheie pentru fluxul informaional intre pacieni i membrii echipei medicului
de familie i ateptrile de operare a practicii.
Cele mai frecvente greeli n managementul practicii medicului de familie:
Prea multe apeluri telefonice simultan, cnd pacieni cu probleme urgente pot avea
dificultate de accesare. Aceasta nu numai limiteaz accesul persoanelor la serviciile medicale dar
genereaz nemulumiri i situaii tensionate.
Rspunsuri neadecvate la apelurile telefonice datorate lipsei de competenta a
persoanei care rspunde, dar deficiente de comunicare. ntrzierea sau imprecizie la transmiterea
telefonica a informaiilor. Neanunarea pacienilor unde sa se adreseze n afara orelor de program
sau zile de odihna.
Timp lung de ateptare (2-3 zile) pentru o programare pentru cazuri acute cum sunt
infeciile acute respiratorii sau urinare.
Pacienii nu reuesc sa vorbeasc la telefon cu asistenta medicala sau medicul din
cauza barierei impuse de recepionist din dorina de a proteja timpul de lucru a medicului cu ali
pacieni.
Atta timp cit managementul practicii medicului de familie nu este critic analizat i
obiectivele clar stabilite, medicul poate nici sa nu cunoasc deficientele i sa continue practica n
ignoranta.

36
 Procesul de luarea a deciziilor. Membrii echipei medicului de familie trebuie sa cunoasc
procedura de luare a deciziilor i sa fie la curent cu responsabilitile i mputernicirile de a lua
decizii la nivelul competentelor sale. Adunrile sptmnale cu personalul medical i adugtor duc
att la transparenta decizionala cit i la clarificare rolurilor i responsabilitilor. Regulamentele de
petrecere a edinelor echipei de lucru depinde forma de organizarea a practicii, dar n mare parte
are politici i practici similare pentru toate practicile n medicina de familie.

Finanarea serviciilor n medicina de familie

Instituiile medicale de medicina de familie, care presteaz servicii de asistenta medicala
primara sunt finanate din fondurile AOM in baza de contract cu CNAM sau companii private de
asigurri de sntate. Veniturile instituiei medicale de asistenta medicala primara pot fi realizate din
surse bugetare, contracte pentru servicii furnizate n cadrul programelor de sntate public,
contracte ncheiate cu teri, pentru servicii aferente unor competene suplimentare(Legea fondurilor
AOM pe anul 2010 nr. 128-XVIII din 23.12.2009; Ordninul MS RM nr 695). Plata direct de la
consumatori, pentru serviciile ne-contractate cu teri pltitori pot completa sursele de finanare, dar
nu determina o parte importanta a veniturilor. Donaiile, sponsorizrile si alte surse obinute
conform dispoziiilor legale complementeaz veniturile instituiilor de asistenta medicala primara.
n Moldova majoritatea centrelor de medicina de familie activiz la autogestiune, dat fiind faptul ca
sunt n mare parte instituii publice aceasta i desfoar activitatea fr a avea ca scop obinerea
profiturilor financiare. Conform regulamentelor in vigoare sumele destinate pentru finanarea
serviciilor de asistenei medicale primare nu pot fi mai mici de 30% din suma total a fondului de
baz a asigurrii obligatorii de asisten medical (Ordinul MS RM nr. 695, 2010). Finanarea AMP
este mixta i necatnd la funcionarea AOM, rmne nalt cota de participare individual a
consumatorilor/beneficiarilor de servicii medicale prin pli formale i neformale (Atun et al, 2008).

Abordarea n echipa n Asistenta Medicala Primara.

Prin esena sa medicina de familie presupune abordarea n echipa a problemelor de sntate
a pacienilor n asistenta medicala primara. Modalitatea de organizarea a practicii n medicina de
familie variaz de la tara la tara dar presupune o abordare n echipa indiferent de practica privata
sau publica, profit sau nonprofit, solo sau n grup. Echipa de lucru este unitate de baza n
funcionarea medicinii de familie i reprezenta un grup de persoane, unii printr-un scop comun
pentru atingerea cruia lucreaz mpreun (Shortell & Kaljny, 2006). n componenta echipei
medicului de familie intra n principal medicul de familie i asistenta medicala, dar poate varia n
dependenta de resursele, disponibilitatea practicii i necesitile de sntate a comunitii deservite.
Performanta este obiectivul principal al echipei n medicina de familie. Scopul principal al echipei
medicului de familie este sntatea comunitii deservite i asigurarea accesului la serviciile
37
medicale de AMP. Totalitatea de persoane care alctuiesc echipa medicului de familie nu formeaz
doar suma capacitilor acestor indivizi, dar creeaz o putere unica, ndreptata spre atingerea unui
scop concret, reuita creia depinde de coordonarea nu att a profesiilor, dar mai mult capacitile
individuale, interaciunea i comunicarea membrilor echipei (Jurgutis, prezentare Chiinu, iulie
2007). Abordarea n echipa permite obinerea rezultatelor productive i calitative de deservire a
pacienilor, economisirea timpului i posibilitatea de a rezolva un sir de probleme n comun
(Saltman, 2006). Echipa productiva, funcionala n medicina de familie ofer creativitate n
soluionarea problemelor, presupune acord intre membrii echipei i minimizeaz ansele
nereuitelor. Pe ling faptul ca membrii echipei i divizeaz rolurile, ei manifesta nelegere
comuna a scopului i i cunosc responsabilitile, fiind gata sa i asume responsabiliti noi pentru
reuita comuna (Saltman, 2006). Fiecare membru de echipa este motivat sa se perfecioneze i sa
ajung la performanta individuala mai nalta, n acelai timp menine relaii colegiale, prieteneti cu
ceilali membri ai echipei. Fiecare membru al echipei poate sa i manifeste individualitatea i sa se
evidenieze, dar aceasta nu trebuie sa duneze performantei echipei ca un tot ntreg, respectndu-se
nite standarde etice comune. Delegarea responsabilitilor are loc n dependenta de competenta i
autonomia profesionala a membrilor echipei. Comunicarea i interaciunea membrilor echipei este
eseniala pentru funcionalitatea echipei. Disciplina i organizarea echipei sporete performantele n
practic medicului de familie i duce la ndeplinirea comprehensiva i calitativa a sarcinilor de
lucru.
In procesul de furnizare de servicii, medicii de familie colaboreaz cu toate celelalte
specialiti medicale, cu respectarea specificului specialitii i respectarea actelor normative n
vigoare privind acordarea asistenei medicale n cadrul asigurrii obligatorii de asisten medical.
Abordarea n echipa distinge mai multe concepte cum este echipa multidisciplinara,
interdisciplinara i trans-disciplinar. Activitatea echipa multidisciplinare se bazeaz pe faptul ca
abilitile diferitor profesioniti sporesc creativitatea, promoveaz inovaia i gndirea deschisa a
membrilor echipei, ofer soluii comprehensive i stabilitatea echipei n timp duce la rezultate mai
bune. Echipa interdisciplinara presupune interaciunea diferitor specialiti, aplicnd tehnici de
interaciune n situaii reale de practica. Echipa transdisciplinar presupune interaciunea
specialitilor din diverse discipline, adaptndu-se i folosind reciproc resursele pentru operare n
legtura logica. n general, lucrul n echipa este un proces tehnic, politic i de dezvoltare sociala n
asistenta medicala, care este deschis, dinamic i participativ. Echipele se caracterizeaz prin
interdependenta dintre diveri profesioniti pe orizontala, flexibilitate, creativitate i interaciune
comunicativa. Membrii echipei accepta scopurile i obiectivele comune i formeaz relaii i

38
legturi, care faciliteaz dezvoltarea armonioasa a echipei i atingerea scorului de baza a echipei
medicului de familie.

Componenta echipei n AMP

Componenta echipei medicului de familie este specifica sistemului de sntate, comunitate
i poate varia de la practica la practica. Nu exista modele universale a echipei de AMP care ar fi
recomandabile n orice loc i context social. Definirea componentei echipei din AMP nu este
determinata de tipul specialitilor sau relaia lor numerica cu populaia deservita, ci prin abordarea
organizaionala de adaptare a structurii i funcionarii pentru a satisface nevoile indivizilor,
familiilor i comunitii. n general contact direct cu pacientul au medicul i asistentele medicale
(doua) (Ordinul MS RM nr.695, 2010). Acestea din urma pot avea diverse specializri n igien,
ocrotirea sntii, psihologie, management, ngrijiri la domiciliu. Regulamentele locale recomanda
integrarea n componenta echipei n medicina de familie a moaei, care asista medicul de familie
pentru examenele profilactice i monitorizarea gravidelor. Secretarul, recepionistul, persoana
specializata n servicii informaionale, cit i personal non-medical pot face parte din echipa
medicului de familie, n special unde practica un grup mai mare de specialist sau sunt centre mari cu
resurse suplimentare. Pentru centrele medicale care integreaz servicii adugtoare pe lng cele
medicale n component echipei care are contact direct cu pacienii pot fi specialitii din diverse
domenii cum sunt serviciile sociale, psihologice, de sntate mintala si altele. Competentele
generice, specifice i umane stau la baza funcionarii membrilor echipei de AMP. Membrii echipei
AMP poseda deprinderi de comunicare eficienta, managementul informaional i al resurselor i
sntate publica. Deprinderile de comunicare sunt primordiale determinnd interaciunea cu
pacienii, comunitatea, administraia instituiilor medicale, specialiti din alte nivele de asistenta
medicala, cit i membrii .
Echipa de asistenta medicala n centrul medicilor de familie asigura accesibilitatea
populaiei la servicii de AMP prin organizarea Permanenei n CMF, vizite la domiciliu. Ajuta
medicul de familie n supravegherea de sntate, supravegherea gravidelor, nou-nscuilor,
sugarilor, copiilor. Membrii echipei efectueaz educaia sanitar/ de sntate, lucreaz cu populaia
n depistarea factorilor de risc i organizeaz aciuni de prevenire; asigura prevenirea specific
(vaccinri, anchete epidemiologice); ofer ngrijiri medicale n CMF i pentru pacienii cronici la
domiciliu; contribuie la ngrijiri de recuperare i reabilitare; contribuie la acordarea ngrijirilor
paliative i terminale (Enachescu, 2006).
Asistenta medicala de familie ndeplinete urmtoarele sarcini (Enachescu, 2006; Ordinul
MS RM nr. 695, 2010):
Primete i nregistreaz pacienii care se adreseaz la MF

39
 Identific problemele cu care pacientul s-a adresat
Contribuie la desfurarea consultaiilor
Semnaleaz urgenele medico-chirurgicale eventuale
Efectueaz tratamente indicate de MF n oficiu i la domiciliu
Pregtete cabinetul de lucru a MF
Sterilizeaz echipamentul
Desfoar activiti de educaie sanitar
ine evidena materialelor i completeaz aparatajul i medicamentele pentru urgene.
Moaa n practica medicului de familie ndeplinete urmtoarele sarcini (Enachescu, 2006;
Ordinul MS RM nr. 695, 2010):

Depisteaz i ia n eviden gravidele

Completeaz registrul de eviden a gravidelor

Efectueaz mpreun cu MF supravegherea gravidelor

Vizite la domiciliu a gravidei/ lehuzei

Supravegheaz regimul igieno-dietetic, de administrare a medicamentelor al gravidei

Particip la imunizarea gravidei

Consulta specialistul OB/G n caz de necesitate

Organizarea fluxului de pacieni n practica medicului e familie.

Organizarea fluxului de pacieni prin organizarea cabinetelor de triaj permite soluionarea
unor problem la nivelul asistentei medicale i economisirea timpului de contact direct cu medical
pentru fiecare pacient. Asistentele medicale au oportunitatea de a interveni i verifica documentaia
medicala, tria urgent problemei de adresare, elibera trimiteri i bonuri pentru analize, efectua
programri pn i dup ntlnirea pacientului cu medical sau. Separarea timpului de contact al
pacientului cu asistenta medicala i medical de familie permite crearea condiiilor confidenialitii
i formarii relaiilor de lunga durata medic pacient. n acelai timp, asistentele medicale au timp
adugtor pentru efectuarea educaiei pentru sntate i pregtirea spaiului pentru desfurarea cu
succes a consultaiilor medicale.

Documentaia i sistemul informaional n practica medicului de familie

Sistemul informaional n sntate este mecanismul de colectare, procesare, analiza i
transmitere a informaiilor necesare pentru organizarea i operarea serviciilor de sntate, cit i
pentru cercetare i predare (OMS, 2008). Informaia medicala n AMP este utila n desfurarea
ngrijirile clinice individuale i a populaiei, planificare i managementul centrelor medicale,

40
evaluarea calitii i controlul. Informaiile clinice, epidemiologice i administrative reprezint
principalele tipuri de informaii n centrele de medicina de familie.
Informaia clinica este stocata n fiselor medicale standarde individuale pentru fiecare
pacient. Un sir de registre pentru morbiditate, mortalitate, nregistrarea vizitelor i altor informaii
pentru identificarea grupurilor de risc faciliteaz luarea deciziilor n practica medicala. Registrele i
formele medicale sunt standarde i utilizate conform regulamentelor sistemului de sntate.
Informaiile epidemiologice sunt utilizate de centrul medical pentru evaluarea strii de sntate a
comunitii, cit i pentru raportarea ctre instituiile de monitorizarea a maladiilor contagioase i
non-contagioase. Informaiile administrative in de monitorizarea serviciilor medicale prestate i
sunt folosite pentru mbuntirea calitii acestora.
Folosirea sistemului informaional pentru programarea vizitelor ajuta echipa din AMP sa
obinerea unui flux organizat de pacieni i sa evite tensionrile, situaiilor de conflict, sporete n
ultima instant satisfacia pacienilor (Saltman, 2006; Nemerenco, 2008; Popov, 2009). Folosirea
sistemului electronic n clinica, fia medical electronic permite dirijarea fluxului informaional cu
alte instituii medicale, generarea rapida i precis a rapoartelor de activitate, evidenta serviciilor.
Sporirea calitii activitii medicului de familie se obine prin integrarea recomandrilor de examen
profilactic, ghiduri de conduita a maladiilor cornice frecvent ntlnite i obinerea continuitii
serviciilor fr omiteri i pierderi de timp. Costuri adiionale pentru echipament, programe (softuri),
ntreinere de reele, ct i instruirea personalului retine introducerea pe scara larga a sistemelor
informaionale n medicina de familie.

Asigurrile obligatorii de servicii medicale (AOM)

Practica MF se desfoar n condiiile AOM prin contractarea serviciilor medicale finanate
pe cap de locuitor anual. AOM este un sistem garantat de stat de protecie a intereselor populaiei n
domeniul ocrotirii sntii, oferind cetenilor Republica Moldova (RM) posibiliti egale n
obinerea asistenei medicale calitative, inclus ntr-un Program Unic de Servicii Medicale n baza
Legii Cu privire la asigurarea obligatorie de asistenta medicala nr.1585-XII din 27.02.1998.
Compania Naionala de Asigurri Medicale (CNAM) dirijeaz finanele n baza nonprofit. Serviciile
medicale sunt oferite conform Programul Unic, stabilit anual de ctre Guvernul RM include
volumul serviciilor prestate.

AOM funcioneaz conform urmtoarelor principiile n sistemul de sntate n RM:

Solidaritate

Echitate

41
 Accesul universal

Finanarea sistemului de sntate din fondurile publice, formate din taxe i impozite, precum i
din contribuii obligatorii i benevole ale patronatului i populaiei active

Preocuparea pentru ngrijirile primare de sntate inclusiv de prevenire a bolilor, acordate de

ctre medicul de familie

Descentralizarea economico-financiara a sistemului de sntate i asigurarea unui grad nalt de

autonomie a prestrilor de servicii medicale;

Garantarea calitii ngrijirilor de sntate prin acreditarea instituiilor medicale i acordarea de

licene pentru activiti medicale

Persoanele asigurate sunt reprezentate de asigurai angajai, persoane asigurate de ctre stat i
persoane care procura polia de asigurare independent.

Categorii de persoane asigurate

Persoanele asigurate sunt reprezentate de asigurai angajai (prin contribuia persoanei
angajate i angajatorului), persoane asigurate de ctre stat (copii pn la 18 ani, student cu frecventa
la zi, gravide i luze, pensionari, invalizi, omeri nregistrai, persoanele care ngrijesc la domiciliu
copii invalizi de gr. I, mame cu 4 i mai muli copii). Persoanele care nu sunt angajate i nu fac
parte din categoriile de persoane, pentru care asigurarea medicala este acoperita de ctre stat, i
procura singuri asigurarea medicala.

Programul Unic
Acordarea serviciilor medicale are loc in baza Programul Unic, revzut i adoptat anual
conform bugetului CNAM. Programul unic specific tipul i volumul de servicii medicale de
asistenta medicala primara, asistena medicala specializat, servicii spitaliceti, servicii
farmaceutice (medicamente gratuite i compensate). Asistena medicala primara include servicii
profilactice, de urgena, servicii medicale curative, servicii speciale i servicii de suport. Echipa
medicului de familie presteaz servicii de AMP conform profesiogramei, desfoar activiti de
supraveghere a sntii, profilactice i curative pentru populaia nregistrat la medical de familie
indiferent de statul asiguratului (asigurat, neasigurat). Medicul de familie este prima persoana la
care apeleaz persoana asigurata pentru a beneficia de asistenta medicala, care poate elibera bilet de
trimitere la medicul specialist de profil sau pentru internare n spital, conform prevederilor
Programului Unic.

42
 Boxa 5. Tipuri de servicii medicale incluse in Programul Unic

Servicii de Asistenta Medical Primar

Servicii medicale profilactice
Servicii medicale de urgen
Servicii medicale curative
Servicii speciale
Servicii de suport
Asisten medical de specialitate
Servicii spitaliceti
Servicii farmaceutice (medicamente gratuite si compensate)

AMP ofer servicii medicale primare de baz, precum i servicii medicale extinse sau
servicii medicale adiionale (Ordinul nr. 695, 2010).
Serviciile medicale primare de baz prestate in AMP sunt:
Intervenii de prim necesitate n urgenele medico-chirurgicale, inclusiv la domiciliu;
Servicii medicale preventive, precum: colarizarea populaiei n vederea promovrii modului
sntos de via, realizarea programului de imunizare, depistarea activ a persoanelor cu risc
sporit de mbolnvire pentru afeciuni selecionate conform dovezilor tiinifice, supravegherea
medical activ la aduli i copii asimptomatici cu risc normal sau ridicat, pe grupe de vrst i
sex;
Monitorizarea bolilor cronice, care cuprinde: supraveghere medical activ pentru cele mai
frecvente boli cronice, iniierea si meninerea tratamentului de susinere, asigurarea evalurilor
periodice clinico-instrumentale, de laborator i consultativ- specializate;
Servicii medicale de consultan pentru gravide, copii, adolesceni, vrstnici, persoane social-
vulnerabile, persoane cu handicap i bolnavi terminali;
Planificare familial, supravegherea gravidelor, luzelor, copiilor;
Unele proceduri de mic chirurgie;
Servicii medico-sociale: ngrijiri medicale la domiciliu, ngrijiri paliative n faza terminal, n
cadrul echipei multidisciplinare, conform actelor normative n vigoare.
Servicii medicale adiionale sunt acele servicii pe care instituiile de asisten medical
primar le pot oferi i care depesc sfera tradiional de cuprindere a asistenei medicale primare,
fiind legate de competene suplimentare i dotri speciale. Acestea sunt serviciile adiionale
necesare pentru diagnosticul maladiilor la nivel de asisten medical primar, tratamentul de
reabilitare i organizarea asistenei farmaceutice, activiti de suport etc. Dezvoltarea serviciilor
adiionale este reglementat de actele normative n vigoare.

43
Servicii profilactice includ:
Promovarea modului sntos de viata, educaia pentru sntate n prevenirea i combaterea
factorilor de risc, consilierea antidrog: instruirea prinilor viznd regulile de baza n educaia
copilului; depistarea, monitorizarea i nlturarea factorilor de risc: promovarea activitii fizice,
alimentaiei raionale, masurilor de igiena personala, promovarea consumului de apa din surse
sigure, a srii iodate, combaterea fumatului, consumului excesiv de alcool, expunerii la soare,
stresului, prevenirea traumatismului, infeciilor sexual-transmisibile, infeciei HIV etc.;
Supravegherea dezvoltrii fizice i psihomotorii a copilului prin examene de bilan,
Imunizarea categoriilor de grupa selectate conform Programului Naional de Imunizri,
indicaiilor epidemiologice, ordinelor Ministerului Sntii i testarea cu tuberculinica a
persoanelor selectate.
ngrijirea antenatala, supravegherea gravidelor i ngrijirea postnatala a luzelor, n conformitate
cu actele normative aprobate de Ministerul Sntii, cu prescrierea investigaiilor paraclinice
necesare, stabilite n Normele metodologice
Planificarea familiei: consultarea n probleme de planificare a familiei, inclusiv alegerea
mijloacelor de contracepie pentru persoanele fr risc obstetrical, maladii social-condiionate.
Controlul medical anual al persoanelor > 18 ani, pentru prevenirea bolilor cu consecine majore
n morbiditate i mortalitate. Examene profilactice: examinarea pielii, glandei tiroide,
ganglionilor limfatici; examinarea glandei mamare (F > 20 ani); msurarea tensiunii arteriale;
tonometria oculara (> 40 ani); aprecierea acuitii vizuale; Indicaii pentru microradiofotografie
(grupele de risc i persoanele din contingentul periclitant); indicaie pentru aprecierea nivelului
glicemiei (grupele de risc); indicaie pentru testarea serologica MRS, HIV; examinarea
ginecologica profilactica,inclusiv prelevarea frotiului pentru examenul citologic; indicaie
pentru testare la frotiu urogenital la gonoree i trihomonade, inclusiv prelevarea frotiului;
indicaie pentru tueul rectal (> 40 ani);
Controale medicale periodice se petrec pentru afeciunile aflate sub supravegherea medicului de
familie. Se prescriu investigaii paraclinice i de diagnosticare n temeiul criteriilor (indicaiilor)
obiective i dup Normele metodologice stabilite, folosindu-se ghiduri, standarde i protocoale
clinice (www.ms.md ).
Controlul medical cuprinde: Consultaia (anamneza, examen obiectiv, diagnostic);
Prescrierea de examene paraclinice, n caz de necesitate sau suspiciune, atunci cnd exista
argumente clinice.
Examene profilactice include examinarea pielii, glandei tiroide, ganglionilor limfatici /anual;
examen clinic al glandei mamare (Femei > 20 ani)/anual; msurarea TA anual; tonometria oculara

44
(adult > 40 ani)/ anual; aprecierea acuitii vederii - la adresare/ examenul starii de sntate;
indicaie pentru microradiofotografiei (grupele de risc i persoanele din contingentul periclitant);
indicaie pentru aprecierea nivelului glicemiei (grupele de risc) anual; testarea serologica MRS,
testarea HIV; examinarea ginecologica profilactica a femeilor n vrsta > 20 de ani / la 2 ani; cu
coelcatrea si examinarea frotiului citologic; la femeile n vrsta < 20 de ani, prelevarea frotiului
pentru examenul citologic se efectueaz n caz de patologie a colului uterin depistata vizual;
indicaie pentru testare la frotiu urogenital la gonoree i trihomonade, inclusiv prelevarea frotiului;
indicaie pentru tueul rectal (> 40 ani) anual.

Servicii medicale curative

Serviciile medicale curative includ consultaie medicala (anamneza, examen clinic) n caz de
boala sau accident, stabilirea diagnosticului, recomandarea investigaiilor de laborator i
instrumentale prescrierea tratamentului, acordata, la solicitare persoanei, ori de cte ori are nevoie
aceasta n baza datelor obiective.
Manopere de mica chirurgie n strile urgente, la indicaii medicale tratamentul chirurgical
al plgilor, inclusiv suturarea plgii i aplicarea pansamentului, disecia panariciului, furunculului
(cu excepia localizrilor n regiunea capului i gtului), extragerea corpilor strini din esuturile
moi, localizate superficial.
Tratament injectabil, dup caz, prescris de orice medic: injecii intramusculare, intravenoase
i perfuzii n staionarul de zi/cabinetul de proceduri, inclusiv cu asigurarea consumabilelor.
Prescriere de tratament medical i igienico-dietetic, inclusiv a medicamentelor compensate, n
tratament ambulatoriu, cu sau fr contribuie personala.
Monitorizarea tratamentului i a evoluiei strii de sntate a bolnavilor cronici, inclusiv a
invalizilor, conform planului de recuperare, i modificarea acestuia n funcie de evoluia
parametrilor clinico-paraclinici, cu consultarea, n caz de necesitate, a medicului specialist;
Prescrierea, prin bilet de trimitere, a investigaiilor paraclinice ca o consecina a actului
medical propriu i n concordanta cu diagnosticul prezumtiv, pentru confirmarea, infirmarea sau
diferenierea diagnosticului n scop profilactic, de supraveghere i tratament, inclusiv de reabilitare
Referirea (trimiterea) pacientului ctre specialitii de profil, dup caz, pentru cazurile care
depesc competenta medicului de familie n modul stabilit de actele normative n vigoare ale
Ministerului Sntii;
Luarea n evidenta a bolnavului TBC confirmat de medicul specialist de profil i a
persoanelor contacte din focarele TBC, supravegherea i aplicarea strict observata a tratamentului n
condiii de ambulator, pn la scoaterea din evidenta;

45
 Asistenta medicala la domiciliu

Urgentelor medico-chirurgicale

Copiilor n vrsta de 0-5 ani aflai sub tratament

Persoanelor asigurate cu insuficienta motorie a membrelor inferioare

Bolnavilor n faza terminala sau cu afeciuni grave care necesita examinare, supraveghere i
tratament

Persoanelor, care au solicitat serviciul de asistenta medicala urgenta i solicitarea a fost

transmisa pentru deservire

Persoanelor asigurate de orice vrsta dup externare din seciile spitaliceti, care necesita
supraveghere n dinamica la domiciliu;

Depistarea contactelor cu boli contagioase, organizarea i efectuarea masurilor antiepidemice

primare n focarele de boli contagioase;

Supravegherea medicala i tratamentul preventiv al contactilor

Servicii medicale pentru situaiile de urgenta

Asistenta medicala n cazul urgentelor medico-chirurgicale (anamneza, examen clinic,
medicaie din trusa de urgenta), n limita competentei medicului de familie i posibilitilor
tehnice medicale. Medicul de familie solicita ambulana pentru cazurile, care depesc competenta
medicului de familie i posibilitile tehnice medicale, sau pentru trimiterea ctre medicul specialist
de profil din serviciul de ambulator pentru internare n spital.

Activiti de suport:
Medicul de familie efectueaz expertiza incapacitii temporare de munca, inclusiv
eliberarea i evidenta Comisiei Medicale Consultative. Organizarea trimiterii la Consiliul de
Expertiza Medicala a Vitalitii (CEMV), inclusiv completarea documentelor. Eliberarea i evidena
certificatelor medicale despre starea sntii, pentru ngrijirea copilului bolnav, adeverinelor
medicale, certificatelor de deces etc. Organizeaz activitii de evidenta, completare i tinere la zi a
documentaiei medicale primare i statistice medicale spre a fi prezentate MS i CNAM.

Rolul asigurrilor medicale n promovarea medicinii de familie

AOM au redescoperit rolul MF n contextul medicinii moderne. MF asigura cel mai bine
accesibilitatea la asistenta medicala. MF poate rezolva cel mai puin costisitor peste 80% din
problemele medicale curente ale populaiei. MF poate aprecia cel mai bine cnd este necesara
asistenta medicala de specialitate. Sistemul de sntate axat pe AMP permite atingerea valorilor
eseniale a societii cum sunt dreptul la sntatea maxima posibila, echitate n sntate i
46
solidaritate. Aceste valori determina de rnd cu cunotinele i deprinderile n echipa de AMP sa
funcioneze cu succes.

ntrebri pentru recapitulare

1. Descriei noiunile de management n practica medicului de familie.
2. Care sunt competentele de baza de management n medicina de familie?
3. Descriei noiunea de prim contact cu sistemul de sntate n medicina de familie. Cum
funcioneaz medicul de familie ca portar n sistemul de sntate i favorizeaz utilizarea
raionala a resurselor sistemului de sntate.
4. Numii modele de organizare a serviciilor de asistenta medicala primara.
5. Numii funciile medicului de familie n practica medicala.
6. Descriei rolul medicului de familie n managementul practicii medicale. Descriei aspecte ale
managementului clinic, ale practicii medicale i personalului medical.
7. Descriei componenta echipei n medicina de familie (contact clinic cu pacienii) i numii
rolurile membrilor echipei n AMP / MF.
8. Care sunt sarcinile membrilor echipei din AMP/MF? Descriei modalitatea de motivare a
membrilor echipei MF conform teoriilor X i Y ale managementului.
9. Ce beneficii aduce abordare n echipa n medicina de familie?
10. Descrieii fluxul de pacieni n oficiul medicului de familie. Cum este asigurat accesul la servicii
de AMP de memri echipei n medicina de familie?
11. Descriei folosirea sistemului informaional pentru gestionarea informaiilor i organizarea
lucrului n oficiul medicului de familie.
12. Numii principiile asigurrilor medicale obligatorii de servicii medicale.
13. Numii i descriei tipurile de servicii medicale acordate la nivelul AMP.
14. Descriei serviciile curative acordate de medicul de familie n cadrul AOM
15. Descriei serviciile preventive acordate de medicul de familie n cadrul AOM.
16. Descriei serviciile medicale urgente acordate de MF n cadrul AOM.
17. Descriei serviciile medicale de suport acordate de MF n cadrul AOM.

Referinte
1. Atun, R.A., Richardson, E., Shishkin, S., Kacevicius, G., Ciocanu, M., Sava, V. and Ancker, S.
(2008). Moldova: Health system review. Health Systems in Transition. 10(5): 1138.
2. Enachescu et al, (2006). Medicina de Familie.Curs Universitar pentru Studentii anului VI.
Editura Universitara Medicala. Craiova, 2006
3. Etco, C. (2006). Introducere n management. Evolutia gandirii manageriale. n Management n
Sistemul de Sanatate. Editura Epigaf, Chisinau, 2006 p. 25-58.
47
4. Evans, T & Lerberghe, W.V. on behalf of team for The World Health Report (2008). The world
health report 2008: primary health care now more than ever. World Health Organization,
Geneva, Switzerland, 2008
5. Fraser, A. & Skelton, J. (2009).The General Practice Consultation. Curriculum Statement 2. The
Royal College of General Practitioners.1 (1), 1-16. Accesat 01.31.2011 http://www.rcgp-
curriculum.org.uk/PDF/curr_2_The_GP_Consultation.pdf
6. Freeman, G.K., Olesen, F. and Hjortdahl, P. (2003). Continuity of care: an essential element of
modern general practice? Family Practice. 20 (6), 62362. Doi: 10.1093/fampra/cmg601,
accesat la 02.22.2011 la www.fampra.oupjournals.org
7. L E G E A fondurilor asigurarii obligatorii de asistenta medicala pe anul 2010 nr. 128-XVIII din
23.12.2009 Monitorul Oficial nr.193-196/615 din 29.12.2009
8. Monitorul Oficial (21.12.2007). Hotarre de Guvern Nr. 1387 din 10.12.2007 cu privire la
aprobarea Programului Unic al Asigurarii Obligatorii de Asistenta Medicala. 21.12.2007 n
Monitorul Oficial Nr. 198-202
9. Nemerenco, A., (2008). Optimizarea serviciilor de asistenta medicala primara prin
implementarea metodelor manageriale contemporane. Autoreferat tiinific al tezei de doctor n
medicina. Accesat 30/08/2010 http://www.cnaa.md/thesis/11661/
10. Ordinul MS RM nr. 695 Cu privire la Asistenta Medicala Primara din Republica Moldova din
13.10.2010. Accesat 02.02.2011 www.ms.md
11. Popov, I. (2009). Conceptul programului informational Medical pentru Oficiul medicului de
familie implementat n linica universitara de asistenta medicala primara a USMF Nicolae
Testemitanu n Medicina sociala i management sanitar. www.usmf.md
12. Popusoi, E. et al (2002). Managementul serviciilor de sanatate. n Sanatate Publica i
Management. Chisinau, 2002, p. 492-557
13. Rakel, R. (2006). Essential family medicine: fundamentals and case studies. Saunders Elsevier.
Accessat www.books.google.com
14. Rakel, R.E. (2001). Textbook of Family Practice (6th edn) London: WB Saunders, 2001
15. Ministerul Sntii al RM. Protocoale clinice standardizate pentru medicii de familie. Accesat
08.30.2010 http://www.ms.gov.md/public/info/Ghid/
16. Saltman R. et al. (2008). Primary care n the drivers seat? Organizational reform n European
primary care. European Observatory on Health Systems and Policies Series, 2006.
17. Saltman, D. C., ODea, N. A., Farmer, J., Veitch, C., Rosen, G. and Kidd, M. R. (2007), Groups
or teams n health care: finding the best fit. Journal of Evaluation n Clinical Practice. 13: 55
60. doi: 10.1111/j.1365-2753.2006.00649.x

48
18. Shortell, S.M. & Kalujny, A. (2006). Health Care Management: Organization Design and
Behavior. 5th edition. Thomson Delmar Learning. New York, USA
19. World Health Organization (2008). The world health report 2008: primary health care now more
than ever. World Health Organization. Geneva, Switzerland. Accesat
http://www.who.int/whr/2008/whr08_en.pdf 02.02.2011

49
Pacientul n contextul familiei. Familia i boala. Asistena centrat pe
familie.
Introducere
Una dintre funciile cele mai importante ale medicinii familiei este asistenta medicala a
familiei. Omul se nate, se dezvolta, triete, se mbolnvete, se vindec sau moare intr-o familie,
starea sa de sntate fiind foarte mult influenata de factorii familiali.
Cunoaterea relaiilor familiale, a influenelor fizice i psihice, deseori reciproce, ale
membrilor unei familii, observarea mediului familial unde pacientul este ngrijit sau unde se afl ne
aprat n fata bolii, ofer medicului de familie o mai buna n
elegere a posibilitilor i
imposibilitilor de prevenire, diagnostic i terapie.
Este important ca medicul de familie sa-si formeze o imagine reala att asupra problemelor
medicale ale unei familii, cti asupra problemelor psihologice, sociale i economice care ar putea
influena starea de sntate a familiei. n anumite situaii problemele familiale pot influena sau
chiar determina apariia anumitor boli, iar medicul de familie trebuie s fie pregtit s le identifice
la timp i s ncerce, s le influeneze n scopul depirii lor.
Nu este de prisos s susinem c familia constituie nucleul de baz al societii, vectorul prin
care se realizeaz obiectivele economice i sociale i obiectivul politicilor de dezvoltare economico-
social.
Multe s-au schimbat n peisajul familial european n ultimele patru decenii, mai ales n cazul
celor aflai n zona central i est european. Adoptarea noilor schimbri n comportamentul
individual i familial a fost mult ncetinit de contextul politic existent dincoace. Modele
familiale, altdat marginale societii, sunt acum foarte rspndite n Europa vestic i devin din ce
n ce mai rspndite i n fostele ri socialiste, dar nici modelul tradiional nu consider btlia
pierdut i exist oarecare semne de inversare a tendinei. Influenele pe orizontal sunt reciproce i
modelul familial european este n evoluie.

Aspecte evolutiv-istorice ale dezvoltrii sistemului familial

Familia, ca instituie social, a aprut evolutiv, pe parcursul dezvoltrii civilizaiei. Criteriul
de baz care separ formele de organizare familial se refer la practicile sexualei maritale
dominate (gradul de unitate al relaiei, numrul p artenerilor n relaie, prezena sau absena relaiilor
sexuale). Pe parcursul dezvoltrii omenirii pot fi distinse urmtoarele forme de organizare familial:
promiscuitatea, cstoria n grup, poligamia (poliandriai poliginia), monogamia.
Promiscuitatea sexualitate similar lumii animale, ne guvernat de reguli culturale,
interaciunile sexuale sunt dezorganizate, orice brbat poate susine relaii sexuale cu orice femeie,
nefiind respectate careva bariere, inclusiv, legturile de snge.
50
 Cstoria n grup (poliginandrie) reprezint cea mai veche form de organizare familial,
reprezentnd cstoria ntre civa brbai i cteva femei. n perioada ornduirii primitive gentilice
domin familia nrudit prin sngei familia punulua familie de grup, n care tatl unui copil
rmne necunoscut; mama i ngrijete copiii, dar fii i fiice le denumete pe toi copiii
grupului. Descendena poate fi urmrit doar pe linia matern. Acest tip de familie s-a pstrat n
unele zone geografice pn la mijlocul secolului XIX-lea. n secolul XIX s-au observat i forme
comunitare de convieuire; fiecare brbat din comunitate era cstorit cu fiecare femeie i toi se
ngrijeau de copiii comunitii. Tipuri de via domestic comunitar au persistat i mai trziu
kibbutz-urile din Israel, fiecare kibbutz se comport ca i cum ar fi o familie(numrul membrilor
variind de la 100 000 la 50 membri). Unele caracteristici psihologice - probleme majore de gelozie,
conflicte ntre sexe, tabuul incestului devine serios zguduit.
Poligamia, o form de organizare familial n care cstoria se poate realiza ntre un
partener de un sex i mai muli parteneri de cellalt sex, sub dou forme: poliandria familie
alctuit dintr-o mam, copii i doi sau mai muli soi (frecvent frai, asociai n afaceri) i poliginia
reprezint cstoria unui brbat cu mai multe soii (n anumite societi soiile sunt surori; n mod
similar, exist o practic prin care un brbat este obligat s se cstoreasc cu vduva fratelui
decedat). Poligamia are un impact negativ asupra dezvoltrii copilului, gradului de inteligen
,
comportamentelor antisociale.
Monogamia reprezint cstoria dintre un brbat i o femeie. Ea poate fi serial, care
permite recstorie dup divor sau deces sau monogamie strict care nu permite cstoria dup
moartea unuia dintre soi.
Familia tradiional este susinut ndeosebi de urmtoarele valori: ierarhie, conformism,
represiune (superioritatea prinilor asupra copiilor, a vrstnicilor asupra tinerilor, a br bailor
asupra femeilor, a frailor mai mari asupra celor mai mici cei care nu se conformeaz devin inta
represiunilor).
Familia contemporan autoritatea este substituit cu cooperarea; ea este susinut de
aa valori ca egalitatea, schimbarea, comunicarea, relaiile familiale nu mai sunt dominate de
ierarhie i represiune.

Definiia familiei, tipuri de familie, funciile familiei

Exist o gam variat de definiii ale familiei. Familia este un grup social realizat prin
cstorie alctuit din persoane care triesc mpreun, au gospodrie casnic comun, sunt legai prin
anumite relaii natural-biologice, psihologice, morale i juridice, i care rspund una pentru alta n
faa societii.

51
 Conform definiiei OMS, familia reprezint o persoan sau un grup de persoane care triesc
mpreun i au legturi de snge, prin cstorie sau adopiune.

Clasificarea familiilor.
La baza clasificrii familiei stau numrul persoanelor, relaiile dintre membrii familiei,
funciile fiecruia precum i relaiile cu comunitatea.
A. Familii tradiionale:
o Familia nuclear so, soie i urmai locuind ntr-o gospodrie comun.
o Diada nuclear so i soie, singuri, fr copii sau copiii nu locuiesc mpreun cu ei
Familia lrgit = perechea + rude
o Pe vertical so, soie, copii + prinii unuia dintre soi sau ai ambilor;
o Pe orizontal copii + frai sau surorile unuia dintre soi;
o Lrgit att pe vertical ct i pe orizontal
Familia cu un singur printe (decapitat)
Familia poligam (n cult islamic).
B. Familii netradiionale: (experimentale, uniuni)
o Familia consensual (concubinaj), coabitare heterosexual cu un mariaj "de facto",
dar fr forme legale;
o Familia binuclear;
o Familia reconstituit sau familia vitreg;
o Uniunea homosexual de pereche sau mai muli membrii ntr-o singur gospodrie.
o Structuri cvasifamiliale (persoane vrstnice nenrudite, mprind un aranjament
comun, gospodrie comun i cheltuieli mprite);
o Relaii de familie afiliate (membrii mai vrstnici nenrudii au fost integrate n
familii mai tinere);
o Afilierea nerezidenial prin care poate fi meninut relaia dintre ruda mai vrstnic
i ali membri ai familiei extinse;

NB! A deosebi noiunile de cuplu cstorie - familie

Cuplu - structura bipolara de tip biopsihosocial, bazata pe interdeterminism mutual.

Cuplurile tind sa oscileze:fie ctre stabilitate, coeziune, progres fie ctre instabilitate, disensiune
eventual dizolvare In primul caz exista sanse de transformare a cuplului intr-o cstorie . Din punct
de vedere juridic, cstoria reprezint uniunea liber consimit dintre un barbat i o femeie,

52
ncheiata cu respectarea dispoziiilor legale, n scopul ntemeierii unei familii. Din perspectiva
psihologic a defini cstoria nseamna a vorbi despre o relaie psihologica n tre dou persoane
contiente. Ca atare, cstoria este calea unor prefaceri psihologice ale personalitii.
Cstoria nu poate terge cu desvrire particularitatiile individuale, astfel ca starile sotilor
sa fie absolut identice. De obicei unul dintre soti isi gaseste locul in casatorie mai repede decat
celalalt. Din perspectiva sociologica, cstoria reprezint unirea a doua neamuri ntre care, n mod
obinuit, nu exista legturi de cosanguinitate.

Funciile familiei
Familia are un rol important n societate, ndeplinind mai multe funcii. Principalele funcii
ale familiei sunt: economic, de socializare, de solidaritatei sexual -reproductiv.
Funcia economic joac un rol important prin asigurarea resurselor materiale, financiare,
necesare existenei familiei. O dat ndeplinit corespunztor, funcia economic d libertatea
familiei de a se concentra i a ndeplini i celelalte funcii. Aceast funcie este realizat de cei doi
soi prin aducerea veniturilor n urma exercitrii unor profesii, prin procurarea i producerea hranei,
a obiectelor de mbrcminte prin transmiterea profesieii/sau susinerea copiilor n alegerea
profesiei.
Funcia de socializare este tradus ca fiind funcia de educare n scopul asimilrii de ctre
copii, dar i de ceilali membri ai familiei, a atitudinilor, valorilor, principiilor, modelelor de
comportament caracteristice unui anumit grup social. Rolul funciei de socializare este de a integra
n societate persoana(copilul), prin educaia fcut la toate nivelele cum ar f i: material, fizic,
psihologic, moral i spiritual. Aceast funcie are grade diferite de manifestare, de la o familie la
alta n funcie de preocuparea ntr-o mare sau mai mic msur privind educarea membrilor si.
Funcia de solidaritate const n asigurarea unitii i stabilitii familiei, implicnd
manifestarea sentimentelor de afeciune, de respect, de apartenen la grupul familial, a ncrederii
membrilor unii n alii, a dezvoltrii intimitii, a ajutorrii i susinerii reciproce de -a lungul
timpului. Aceast funcie are un grad din ce n ce mai slab de manifestare n zilele noastre, fapt
dovedit prin creterea ratei divorurilor, a nmulirii relaiilor de concubinaj, a celibatarilor i a
familiilor monoparentale.
Funcia sexual-reproductiv contribuie la are n vedere satisfacerea sexual reciproc a
celor doi soi i a ducerea pe lume a copiilor. Cele dou componente ale acestei funcii sunt tratate
diferit n funcie de familie pun ndu-se accentul fie pe mplinirea sexual n unele familii, n timp
ce n alte familii se acord o importan deosebit aducerii pe lume a copiilor. Realizarea acestei
funcii depinde i de factori cum ar fi gradul de cultur, avut de cei doi parteneri, gradul i tipul de
educaie primit de influenele religioase, de dorina i caracteristicile fizice i psihologice ale celor

53
doi soi. S-a constatat c n zilele noastre, n societile mai avansate economic, cuplurile i familiile
tind s pun accent din ce n ce mai mult pe mplinirea afectiv-sexual n detrimentul celei
reproductive.

Indiferent de forma pe care o are, familia ndeplinete n societate cteva funcii de baz.
Din natura relaiilor dintre membrii familiei, rezult i funciile pe care aceasta le
ndeplinete. Ele pot fi foarte multe, dar se rezum la urmtoarele:
o angajamentul emoional, social i economic dintre soi;
o ngrijirea copiilor, vrstnicilor i a rudelor cu deficiene;
o educarea i socializarea copiilor i chiar a prinilor;
o protecia membrilor familiei;
o realizarea necesitilor individuale de baz, ale fiecrui membru al familiei.

Prioritatea acordat uneia sau alteia dintre funcii depinde de stadiul vieii familiale. Ele sunt
asociate, n primul rnd, cu familia nuclear standard, care a fost prevalent n societile europene,
n special.
n formele familiale noi, funciile familiei nucleare nu mai sunt realizate dect parial, la fel
ca i rolurile membrilor familiei standard.
Multe familii pot fi considerate n risc din cauza unor circumstane variate, unde se afl fore
care le scap de sub control. De aceea, e necesar s se identifice caracteristicile familiilor care
reuesc s asigure satisfacerea nevoilor de baz ale membrilor lor n aceste circumstane cum sunt
migraia forei de munc din cauza srciei, familiile monoparentale, cele dislocate i cele a cror
vecintate a fost distrus prin degradarea mediului pentru a sprijini rspndirea acestor
caracteristici i n favoarea altor familii.
Familiile monoparentale conduse de mam tind s fie economic mai slab situate dect cele
conduse de tat. Mamele singure cu copii sub 3 ani au o probabilitate mai mic de a fi angajate,
dect mamele cstorite cu copii de vrst similar. Sprijinul familiei extinse, calitatea i
disponibilitatea serviciilor de ngrijire a copilului sunt civa factori care influeneaz posibilitatea
femeilor de a lucra n afara cminului.
Sperana de via mai mare a femeilor i mrimea perioadei de vduvie le-au fcut economic
vulnerabile. Majoritatea femeilor sunt financiar dependente de soii sau rudele lor masculine n
timpul vieii lor i/sau sunt din ce n ce mai mult ocupate n sectorul informal sau n alte sectoare
nesigure sau cu slujbe slab pltite, ceea ce nu le vor da dreptul la pensie. Mai mult, cum familiile
sunt tot mai mici i deseori se desfac prin emigrare i urbanizare, un numr tot mai mare de femei

54
vrstnice vor fi lsate singure n ultimii ani de via. Femeile vduve ce triesc singure risc izolare
social, iar problemele de sntate evolueaz nedetectate. Se tie c obiectivele politice i
economice sunt realizabile numai

Tendine ale sistemului familial modern

Niciodat n istorie nu au fost att de multe i dramatice schimbri ntr-un timp att de scurt.
Viteza schimbrilor este un factor de stres pentru familie. Tradiiile familiale au devenit demodate,
iar cele noi se lanseaz sau sunt n curs de acceptare. n acelai timp, sunt agenii noilor schimbri.
Indiferent de cauze, multe dintre caracteristicile tradiionale ale familiei sunt de domeniul trecutului,
multe din stereotipurile sau conveniile folosite n descrierea ei sunt acum anacronice i nelegate de
realitate.
Familiile se formeaz mai greu dect nainte: sunt mai puin frecvente i se formeaz la
vrste mai mari. Concluzia este susinut i de scderea procentului femeilor necelibatare
Modificrile n formarea familiilor afecteaz i recstoririle. Pn recent, divorul a fost
adesea urmat de o alt cstorie. Dar cum tot mai muli oameni divoreaz, ei amn cstoria i
aleg coabitarea. Recstorirea n anii 90 nu numai c a sczut, dar s-a i ntmplat mult mai trziu
dup separare, dect n anii 60.
Dei majoritatea adolescentelor care au un copil sunt cstorite, o parte nsemnat a
adolescentelor devin mame ca femei nemritate. Mai mult de jumtate din adolescentele mame, din
Frana, Germania, Anglia i SUA sunt necstorite. Aceste nateri reflect o tendin spre niveluri
mai mari de nateri de copii printre femei singure, nu doar adolescente.
Modificrile n modelul cstoriei au determinat i alte schimbri. Una dintre acestea este
apariia familiilor monoparentale, n care singurul printe este, adesea, mama. n Europa, proporia
familiilor cu un singur printe varia ntre 14 i 22% n 1991, cu creteri n cteva ri pn n 1998.
Procentul copiilor ce triesc numai cu un printe este mai mult dect dublu fa de cifrele anterioare
anului 1983.
Noul model familial se caracterizeaz, deci, prin diminuarea frecvenei cstoriilor, creterea
frecvenei celibatului definitiv i a vrstei medii la prima cstorie, amnarea naterii copiilor i
scderea numrului acestora i creterea frecvenei naterilor n afara cstoriei. Toate acestea sunt
nsoite de creterea frecvenei divorurilor.
Forma clasic a familiei este familia nuclear format din cei doi prini, mama i tata, i
copiii biologici. Dar formarea familiilor variaz de la cstorii legalizate i uniuni consensuale, la
uniuni n care partenerii nu locuiesc mpreun, familii uni-sex. ns, cstoria recunoscut prin lege
i obiceiuri, sancionat de autoriti civile i religioase, ce implic obligaii ale ambilor parteneri,
rmne forma predominant a uniunilor. Alturi de aceasta s-au rspndit foarte mult i alte forme.

55
Unele cupluri coabitante au copii i i legalizeaz uniunea; altele se separ, divoreaz sau devin
vduvi, prin decesul unuia dintre parteneri, pentru toat viaa, iar altele formeaz mai trziu o nou
familie.
Specialitii consider c, din punct de vedere teoretic, termenul de familie a dobndit o
accepiune mai larg, pentru a ngloba i celelalte forme de convieuire dect familia nuclear, i
foarte diferite de aceasta.
n unele societi, normele sociale au devenit att de permisive nct noile forme familiale
sunt foarte rspndite, iar n familie, definit n mod obinuit prin componena: so, soie i copiii
acestora, nu mai e organizat, n unele societi europene, dect o parte a populaiei.
Evoluiile demografice, economice i sociale au adus modificri fr precedent n formele
familiale i compoziia gospodriilor. Creterea ratei divorurilor, scderea ratei fertilitii i
creterea participrii femeilor la fora de munc au zdruncinat edificiul familiei tradiionale, n care
mama este cea care are
grija familiei, iar tata este cel ce ctig veniturile. n toate rile, majoritatea femeilor devin

Teorii ale dezvoltrii familiei. Ciclul vieii de familie

Teoriile dezvoltrii familiei se ocup de aspectele generale ale vieii de familie. Ele
consider c, n experiena vieii familiei ca proces diacronic exist faze i modele succesive,
distincte i diferite. Ideea de ciclu al vieii familiei presupune c exist o doz mare de
interdependen ntre membrii familiei. Ca urmare a acestei interdependene, familiile se schimb
de fiecare dat cnd li se adaug noi membrii sau cnd unii o prsesc. Aceste schimbri, numite
puncte critice, de tranziie vor mai avea ca rezultat schimbri n statutul i rolurile membrilor
familiei. O familie sntoas ndeplinete roluri corespunztoare, implicite i explicite, potrivit
vrstei, competenei i nevoilor membrilor n ciclul vieii familiei.
Familia este un sistem dinamic, membrii ei participnd la transformrile permanente ale
acesteia, prin faptul c evolueaz mpreun aducnd fiecare aportul la mbogirea vieii de familie.
O familie trece prin mai multe etape n evoluia ei, i n funcie de acestea apar diverse transformri
specifice fiecrei etape.

Ciclul vieii de familie

Etapele emoionale i intelectuale prin care un om trece din copilrie pana la vrsta
pensionarii ca membru a unei familii se numete ciclul vieii de familie. n fiecare etap, omul se
confrunt cu provocri n viaa de familie care l ajuta s-i dezvolte sau sa ctige noi abilitai.
mbuntindu-i aceste abilitai omul poate depi schimbrile prin care aproape fiecare familie
trece. Nu oricine trece prin aceste etape uor. Situaii, ca boli severe, probleme financiare sau

56
moartea unei persoane apropiate pot avea repercusiuni asupra modului n care o persoana trece prin
aceste etape.
Etapele ciclului vieii d e familie (dup unii autori) sunt: perioada de celibat, cuplul sau
mariajul, prini cu copii la diferite vrste, cu adolesceni, perioada de adult, vrsta a treia.
Importanta nelegerii ciclului vieii de familie
Abilitile mbuntite i evenimentele importante din fiecare etapa permit trecerea cu
succes la urmtoarele stadii de dezvoltare. Daca nu sunt stpnite aceste aptitudini, trecerea la etapa
urmtoare se poate realiza, dar este posibil s se ntmpine dificulti n relaiile i tranziiile
viitoare. Teoria acestui ciclu sugereaz ca tranziiile fcute cu succes pot preveni boli i tulburri
emoionale sau legate de stres. Cu cat se neleg mai mult provocrile din fiecare etap, cu att mai
uor se trece mai departe.
mbuntirea ciclului de viaa al familiei
Orice persoana poate nva abilitile nenvate anterior i prin aceasta s mbunteasc
calitatea vieii personale i a familiei sale.
Fiind un sistem deschis, avnd numeroase influene din partea mediului i interacionnd cu
acesta, familia se schimb de la un moment la altul n func
ie de evenimentele ce apar n interiorul
sau exteriorul acesteia. Acest sistem trebuie permanent s se restructureze i s se reorganizeze n
funcie de: apariia sau dispariia unora dintre membrii ei (naterea copiilor, a nepoilor, cstoria
copiilor, etc.), creterea i dezvoltarea membrilor (copilul mic, adolescentul, contientizarea rolului
parental de ctre printe, naintarea n vrsta etc.) sau apariia unor evenimente ateptate sau
neateptate (intrarea copilului la grdinia sau coala, pensionarea prinilor, divorul, o boal,
obinerea sau pierderea unui loc de munc, etc.).
O dat aprut o schimbare ntr-o generaie, ea determin schimbrii n celelalte genera ii,
astfel transformrile ce au loc ntr-un subsistem familial produc influene i n celelalte subsisteme.
O concluzie important este aceea c, ntr-o familie schimbrile se produc n salturi, ce pot fi
numite chiar zguduiri, plcute sau nu acestea producnd ntotdeauna stres. De exemplu, in cazul in
care copilul merge la grdini sau coal, toi ceilali membrii ai familiei i vor schimba
programul, atitudinile si comportamentele unul fa de cellalt, sau un alt exemplu, in cazul plecrii
copiilor de acas, apare nevoia de restabilirea vieii n doi a prinilor i exemplele pot continua.
S-au fcut diferite etapizri ale ciclului de via familial de diveri oameni de tiin,
psihologi. Este important de tiut c nu exist nici o versiune fix sau un standard a ciclului vieii de
familie. Acest lucru se datoreaz tipologiile familiei familii cu un singur printe, cupluri de acelai
sex, familii vitrege, ct i unor factori externi precum: etnia, religia, cultura. Cert este c o problem
adesea ntlnit n terapia de familie este legat de tranziiile n ciclul vieii datorit inabilitii sau

57
temerii de a face tranziia. Au fost mai multe ncercri de etapizare a ciclului vieii familiei, unele cu
caracter mai general, acoperind toate tipurile de familie, dar cele mai multe au avut n vedere
naterea copiilor. Prezumiile legate de cadrul de dezvoltare al familiei pot fi rezumate dup cum
urmeaz:
o Familiile se dezvolt i se schimb n mod similar i consecvent.
o Oamenii iniiaz aciuni pe msur ce se maturizeaz i interacioneaz cu alii ca i
pe msura presiunilor din mediu.
o Familia i membrii familiei trebuie s ndeplineasc anumite sarcini legate de timp,
stabilite de ei sau sarcini determinate de cultur i societate.
o Familiile tind s aib un nceput i un sfrit.
o n perioadele de tranziie de la o etap la alta ntreaga familie sufer un dezechilibru,
o provocare.
o Asupra constituirii familiei conjugale acioneaz mai muli factori: instinctuali
(reproducere), afectivi (dragostea), sociali, tradiionali-culturali, morali, juridici,etnici.
Ideal ar fi ca aceti factori s nu acioneze foarte puternic asupra constituirii familiei i nici
unul din ei n mod exagerat sau preponderent, dar trebuie inut cont de ei datorit funciilor familiei
ca i comunitate social pe care va trebui s ndeplineasc i pentru a evita dificulti i conflicte n
timpul evoluiei ciclului vieii de familie.
Din punct de vedere istoric, norme morale i juridice au reglementat constituirea i protecia
familiei ca: interzicerea incestului, cstoria exogam, monogamia, obligativitatea de protecie a
minorilor. n concluzie, familia este un nucleu social elementar ntemeiat prin cstorie care unete
pe soi i pe descendeni prin raporturi strnse de ordin biologic, economic i spiritual.
n Moldova, familia nu a constituit un obiect de studiu foarte important din punct de vedere
social i mai ales medical. Reorientarea aezrii familiei n centrul preocuprilor multor domenii i
instituii, medicina se repliaz i ea ntr-o abordare a Medicinii Familiei i Sntii Familiei.
Exist o varietate larg de abordri i corespunztor, de etapizri ale vieii. Aici subliniem
trei mari cicluri ale vieii :
a. Ciclul de cretere i dezvoltare, din primii 20 ani de viaa. Acest ciclu cuprinde cteva
perioade de viaa care la rndul lor incorporeaz fiecare substadii oarecum specifice (copilria cu
sub stadiile ei, pubertatea i adolescenta).
Copilria ca prima etapa a vieii, se ntinde pe o perioada de aproximativ 10 ani si se
constituie etapa de maxima importanta pentru ntreaga dezvoltare ulterioara. In copilrie se
formeaz toate conduitele importante adaptative, se pun bazele personalitii, se constituie
structurile mai importante energetice, intelectuale, creative, inclusiv sociabilitatea, o serie de

58
aptitudini, caracteristicile comportamentelor de baza, reaciile afective voliionale,
multilateralitatea aspiraiilor. Tot in copilrie are loc procesul alfabetizrii, proces ce in societatea
moderna ncepe naintea de intrarea copilului n coala. Prin alfabetizare, copilul se adapteaz
condiiilor fundamentale si primare ale nivelului social de cultura. Dezvoltarea pe acest plan se
continua pana in momentul in care posibilitatea de a scrie si a citi ncep sa serveasc trebuine si
interese psihice intelectuale dobndite ( interne ) si ntreine astfel un nivel de cultura, dinamismul
si apetitul sau.
Perioada adolescentei (pubertatea, adolescenta de la 10 la 20 ani) este legata de probleme
mai intime ale integrrii colare si sociale a copiilor, dar si de aspecte complexe ale debordantului
dimorfism sexual. Se tie ca sub influenta condiiilor nefaste de viaa, a dezordinilor educative,
delicventa juvenila a crescut simitor mai ales in mediul urban, ceea ce face pe muli autori sa o
considere legata de procesul de urbanizare si de schimbarea generala a valorilor morale si culturale
concomitent cu urbanizarea. Schimbrile profunde de stil de viaa, confort, solicitri, distractii,
aspiraii, legate complementar de schimbrile in procesele de munca creeaz un mediu educativ mai
superficial si episodic al prinilor cu copii, dar si necesitatea unei atenii din ce in ce mai mari fata
de procesul educaiei si instruirii pentru viaa social culturala si economica tot mai complexa.
Sensibilitatea psihica a puberului si adolescentului aflat in plin proces de dezvoltare a eu-lui si
contiinei de sine i saltul de mentalitate i responsabilitate pe care trebuie sa-l fac, determina o
fragilitate deosebita fata de orice fel de influente.
Particularitile de personalitate se accentueaz in perioadele pubertii si adolescentei
dilatndu-se uneori i nuclearizndu-se impetuos. Este considerata o perioada de trecere. Exista
adolescenta prelungita (20 24 ani), perioada conturata astfel prin prelungirea adaptrii i
maturizarea personalitii.
b. Etapa sau ciclul adult, ce prelungete dezvoltarea psihologica a omului, se extinde pana
la vrsta de 65 de ani. In timpul acestui ciclu (denumiti vrsta a doua), personalitatea uma na se
antreneaz in responsabilitile sociale i profesionale contribuente. Acest ciclu cuprinde si el cteva
etape: tinereea i substadiile ei (de la 25 la 35 ani), etapa adulta timpurie sau precoce (de la 35 la 44
ani), etapa adulta medie (de la 45 la 54 ani) i etapa adulta prelungita sau tardiv (de la 55 la 64
ani).
In etapele tinereii integrarea socio- profesional i punerea bazelor unei familii, constituie
cadrul trebuinelor personale, dar concomitent si al solicitrilor sociale. In aceste condiii se
structureaz mai profund subidentitatile profesionale (roluri prospective alimentate profund),
subidentitile legate de structurarea familiei personale si subidentitaile parentale in cadrul noii
familii. Aceste dimensiuni pot avea grade de concordanta sau discordanta relativ complexe si sa

59
acopere cmpul contiinei, al aspiraiilor si al obiectivelor. In etapele tinereii are loc si dezvoltarea
generala a experienei sociale cu ntreaga sa gama de inedit si de responsabilitate.
Etapele adulte sunt ncrcate de obligaii implicate in ierarhia profesionala, de obligatii
familiale de aspecte din ce in ce mai complexe si solicitante pe aceste planuri. Ierarhia
profesionala, ca si antrenarea multilaterala in roluri si statute, extraprofesionale pe lng cele
profesionale, creeaz o oarecare criza de timp la nivelul tuturor vrstelor mai ales a celor active.
Cuibul gol: plecarea tinerilor
Aceasta etapa ncepe atunci cnd primul copil prsete casa printeasca i se termina cu
cuibul gol. Plecarea copilului cel mare de acas are consecine pozitive i negative. Daca familia
s-a dezvoltat semnificativ n cadrul ciclului, copiii vor fi pregtii sa plece i sa fac fa
provocrilor vieii. Nefiind responsabili de ndatoririle printeti se poate revigora propria relaie
sau atingerea intelor profesionale.
Stabilirea unor relaii mature cu copiii este cheia acestei etape. Prinii pot fi pui la ncercare prin
acceptarea unor noi membrii n familie datorita cstoriei sau altor relaii ale copiilor. Acum este
momentul de a restabili prioritile n viaa, de a ierta pe cei care au greit (chiar cu mult timp
nainte) i de a evalua convingerile proprii.
Etapa este lung ca durat i corespunde sfritului adolescenei fizice a primului copil. Ea
se submparte n dou subetape bine definite:
a. subetapa de contracie familial ce corespunde plecrii primului copil din familie, la alt
domiciliu.
b. subetapa de cuib gol moment din via cnd ultimul tnr/ prsete familia, la alt domiciliu
sau ntemeind o nou familie.

La prsirea domiciliului tnrul/a are nevoie de suport emoional dar i material, medical.
Suportul material poate consta dintr-o nou locuin, mobil, obiecte de uz gospodresc, aparate de
uz casnic, main, motociclet, mbrcminte, etc. Ajutorul este binevenit, dar tnrul/a n aciunea
lor de independen nu trebuie s se bazeze dect pe propriile sale resurse. ntre donatori i primitori
nu este bine s se instaleze un raport de permanent obligaie, iar prinii e bine s nu reaminteasc
ajutorul oferit, acest lucru e cunoscut i i-ar umili. Dar exist i prini care nu pot sau nu doresc s
ofere un ajutor tnrului/ei ce prsesc domiciliul printesc.
Suportul este oferit de medicul de familie care cunoate familia de origine i nelege
procesul de separare i motivaia lui. El trebuie s fie un mediator ntre tnr/ i prinii si, s fie
un avocat al fiecruia pentru pstrarea unei relaii benefice i pentru a ajuta adaptarea prinilor la

60
situaia nou. Relaiile ce se stabilesc sunt de egalitate i medicul de familie ncurajeaz acest
aspect. Medierea e necesar s fie moderat.
Medicul de familie trebuie s evalueze perspectiva evoluiei strii de sntate a familiei n
criz precum i a tnrului/ei ce prsete domiciliul printesc. El trebuie s acorde asisten
medical preventiv i curativ att familiei ct i celui care pleac. E nevoie fac cunoscute
noiunile de igiena habitatului, alimentaiei, mediului, igiena sexual i a noiunilor de planificare
familial i contracepie, celui ce pleac la un alt domiciliu.
Suportul emoional este cel mai necesar i mai uor de acordat din partea prinilor, dar i a
rudelor. n cazul lipsei lui, tnrul/a se poate afla n situaia de a cuta un suport emoional n alt
parte: biseric, prieteni, asociaii culturale etc.

c. Ciclul al treilea sau etapele vrstelor de regresie (ale btrneii) se extind de la 65 ani
pan la moarte. i in cadrul acestui ciclu se delimiteaz perioade (perioada de adaptare, aceea a
btrneii timpurii, a btrneii propriu zise i perioada marii btrnei i a regresiei finale sau
ciclul terminal).
Perioadele btrneii, considerate i ca post adulte, se caracterizeaz printr-o acumulare de
oboseal i uzura intern care mineaz treptat organismul i modifica funcionalitatea psihica,
sczndu-i productivitatea. Ieirea din cmpul muncii ca i reducerea nucleului familial prin
plecarea copiilor ( fenomen de denuclearizare familiala ) creeaz modificri complexe in cmpul
preocuprilor, intereselor, a stilului vieii. Subidentitatea profesionala si matrimoniala se
estompeaz sau intra in crize ( prin decese ). Bolile de degenerescenta fac din aceasta perioada
fragila o etapa de nstrinare si aceasta cu att mai mult cu cat se triete sentimentul inutilitii
sociale si al abandonului , data fiind criza de timp a copiilor deveni
i aduli, plecai din casa
printeasca in propria lor familie.
NB! n contextul etapelor (ciclului) vieii de familie deosebim evenimente planificate sau
dorite (cstoria reuit, naterea unui copil sntos) i neplanificate, nedorite (naterea unui
copil cu o afeciune sever, mbolnvirea sau decesul unei persoane apropiate). A ine cont de
gradul de stres nalt n cazul evenimentelor nedorite i rolului important al medicului de familie,
psihologului, familiei etc. n depirea lui de ctre pacient.

Sntatea familiei
Sntatea familiei este abilitatea ei continu de a menine o structur a sistemului familiei
care s faciliteze ndeplinirea funciilor definite n interaciune cu sistemele sociale, politice,
economice i sanitare. Din perspectiva cadrului de dezvoltare, sntatea familiei poate fi definit ca:

61
deinerea capacitilor i resurselor pentru a ndeplini normele de dezvoltare a fiecrei etape din
ciclul vieii familiei.
O familie sntoas poate fi numit i evaluat dup abilitatea sa de a ndeplini
autongrijirea esenial sau capacitatea de ngrijiri independente, s apeleze ct mai puin la sisteme,
organizaii sau instituii care pot prelua din sarcinile familiei. Cu ct o familie i poate pstra
integritatea structural i funcional i este mai puin dependent, cu att este mai sntoas.
Pentru studiul familiei i msurarea sntii ei, OMS recomand cel puin patru indicatori:
demografici, medicali, sociologicii economici.
Utilizarea conceptului de sntate a familiei pornete de la faptul ca o persoana, n
dezvoltarea sa somatic, psihic i social, este puternic influenat de mediul familial. Sntatea
familiei reprezint mai mult dect suma sntii membrilor componeni, ci exprim inter -relaiile
care se stabilesc n cadrul acestui grup social.
Exist perioade n care asistena medical a pacientului constituie prioriti ale activitii
medicului de familie:
o perioada dezvoltrii psihosomatice a copilului
o medicina omului sntos
o perioada cuprins ntre sntate i boal
o perioada de trecere de la starea de boal la sntate
o naterea i moartea ca evenimente ale vieii
o ciclul vieii familiei.

Familia este catalizatorul i reflectorul transformrilor sociale. Ca instituie de baz a

societii ea este obiectul central pentru varietatea relaiilor umane i a procesului dezvoltrii. Ea
este podul natural ntre individ i societate. Indiferent de diversitatea formelor sale, familia e
recunoscut ca unitatea social pe care se construiete i care menine societatea i este recunoscut
ca locul propriu pentru suport i camaraderie ntre soi, ca determinant de baz pentru supravieuirea
copiilor nscui aici, ca prim agent pentru socializarea generaiilor viitoare i, n multe societi, ca
singura instituie de sprijin a btrnilor.
O dat cu declinul prevalenei familiei tradiionale a crescut nelegerea rolului coerenei
sociale, psihologice i biologice a familiei i a importanei sale.
Pentru c exist att de multe forme diferite ale familiei, conceptul de sntate familial este
adesea dificil de utilizat, de descris i uneori, chiar de acceptat. Se pornete totui de la ideea c
familia nuclear este norma i de la funciile tradiionale ale familiei, avnd n vedere i cele spuse
anterior, despre o tendin de rentoarcere la familia tradiional.

62
 Deci, se spune c sntatea familiei e bun, cnd grupul familial este fizic sntos, productiv
i eficient n ndeplinirea obiectivelor sale n special acelea de protecie, hran i socializare a noii
generaii , exist un echilibru emoional ntre membrii familiei, rezolv o seam de nevoi umane
vitale, dovedete integritate n faa adversitilor, agerime i abilitate de rezolvare a problemelor etc.
Sntatea familiei este mai mult dect suma sntii fiecrui membru. Sntatea familiei
reclam ca familia nsi s fie sntoas, s asigure hran, grij i sprijin membrilor si, chiar cnd
unii membrii ai familiei sunt bolnavi. n ciuda condiiilor adverse, ca srcia, mprtierea i
discriminarea, unele familii au vigoarea care le permite realizarea funciilor eseniale de ngrijire.
Aceste familii sunt cele foarte motivate, au sisteme de valori puternice i contribuie la sntatea
membrilor ei cu cunotine i ndemnare.
Asocierea dintre mortalitate i morbiditate, cu modificri n stagiile ciclului de via
familial, a devenit doar recent subiect de cercetare. Efectele ciclului de via sunt privite de la
primele dou stadii: de formare i extensie, avnd rezultate ca nateri de copii sub greutatea normal
i mortalitate i morbiditate printre btrni, n special n timpul ultimului stadiu, cel al disoluiei. S-
a demonstrat deteriorarea relaiilor maritale, la o treime din cupluri, dup naterea primului copil i
riscul crescut de deces n primele ase luni dup infarct, n lipsa suportului emoional.
Rspunsurile la momentele stresante i abilitatea de a le face fa par s fie determinate, n
mare msur, de calitatea relaiilor din familie, reflectat n modelul comun de rspuns la solicitrile
vieii ce se gsete n robusteea, puterea i agilitatea rspunsurilor sau n eventualele eecuri.
Distorsiunea grav sau permanent nu este relativ frecvent; majoritatea familiilor au un echilibru.
n absena acestuia, ncordarea specific a relaiilor familiale pot cauza boli fizice, chiar specifice,
dar lanul cauzal este adesea neclar.
Unele familii sunt mai vulnerabile dect altele, din cauza unor variate motive,unele chiar
motenite, astfel c acestea a) nu reuesc s asigure nevoile de baz ale membrilor familiei pentru
sntate, hran, adpost, ngrijire fizic i psihic i dezvoltarea personal a individului; b) nu
asigur justiia n distribuirea drepturilor i a responsabilitilor membrilor si, existnd i o
distorsiune a rolului acestora; c) sunt subiectul unei disoluii, ca o consecin a factorilor externi
economici, sociali sau politici. Prevalena familiilor disfuncionale este relativ mic, dar
dezintegrarea lor este costisitoare pe termen lung pentru o gam larg de domenii. Intervenia este
rar nsoit de succes, resursele folosite sunt o risip i sunt disproporionate, iar valoarea raportului
cost-beneficiu este mic i cel puin o generaie de copii sunt
fr sprijin, efectele fiind serioase. Este deci de preferat prevenirea efectiv. Sntatea este
afectat de realizrile din alte sectoare, iar boala are repercusiuni asupra altor sectoare, incluznd

63
educaia, bunstarea social, locuirea, problemele femeilor, comerul, agricultura, ocuparea,
criminalitatea, mediul.

Indicatori ai sntii familiei

Dac, pe de o parte, sntatea familiei este cea care ndeplinete funciile acesteia cu succes
rezonabil n cadrul culturii acesteia, atunci, pe de alt parte, succesul funcional al familiei este
cheia sntii societii. Exist ns puini indicatori ai sntii familiei n mod distinct fa de cei
ai sntii membrilor familiei.
Durata fiecrui stadiu al ciclului familial i structura familiei sunt dou dimensiuni ale
cadrului indicatorilor sntii familiale. Vrsta la prima cstorie i la prima natere sunt o msur
a fazei de formare a ciclului familial i furnizeaz un indicator indirect al riscului morbiditii i
mortalitii materne, care au o influen profund i asupra sntii altor membri ai familiei.
Creterea fizic i dezvoltarea psihologic a copiilor, fiind aproape n ntregime dependente de
mediul i grija familial, servesc ca indicator pozitiv al sntii familiei.
Copilria i adolescena sunt perioade critice pentru achiziia de aptitudini sociale. Acest
proces este dependent de ataamente pozitive, posibiliti i resurse, pentru a deprinde, bineneles,
aptitudini pozitive, i de absena situaiilor stresante. Contrariul este i el adevrat. Absena
abilitilor sociale este imediat transmis generaiei urmtoare, n special cnd familiile ofer un
sprijin de slab calitate i inconsistent copiilor, au modele comportamentale rele, nu se implic n
activitile copiilor lor, au aspiraii educaionale slabe, au un control i disciplin slab i sunt,
emoional i fizic, agresive fa de copii. Una dintre formele de rspuns din partea copiilor a fost
plecarea n strad, unde ceilali copii ai strzii dau un sens aparintor unei noi, i adesea, mai
grijulii familii. Pentru aceti oameni, strada a devenit habitatul lor de trai, iar familiile lor nu mai
sunt primul lor sprijin. n funcie de definiia utilizat, numrul copiilor fr prini i al persoanelor
singure variaz mult de la un autor la altul. A avea copii la alegere, i nu din ans ca obiectiv al
familiei, fapt direct legat de rspndirea contraceptivelor, servete ca indicator pozitiv. Considernd
naterea copiilor ca obiectiv central al formrii familiei, infertilitatea involuntar servete ca
indicator important al sntii familiei.
i ratele de mortalitate i morbiditate, analizate n funcie de starea civil, dau o msur a
sntii familiei. Cei ce nu sunt cstorii (necstorii, divorai sau vduvi) au rate de mortalitate
mai mari, n special din cauza bolilor cardiovasculare, dect cei cstorii. Diferenierea este mai
mare pentru brbai dect pentru femei. Mortalitatea vduvilor este mai mare dect a brbailor
cstorii, n special n primele ase luni dup desprire.
Prin urmare, integritatea familiei este aa de important, nct protecia ei trebuie s devin o
responsabilitate normal a statului.

64
Impactul bolii asupra familiei
Orice medic de familietie c apariia unei boli la un membru al f amiliei are un impact
asupra ntregului sistem familial, iar evoluia bolii este influenat de modul n care membrii
familiei se mobilizeaz si se adapteaz stresului provocat de boal si nevoilor celui n suferin
n
lume asistenta medical primar prin medicul de familie si comunitate uman ntr-un sistem de
sntate judicios organizat, ncearc ambulatoriu rezolvarea a peste 85% din mbolnvirile acute si
cronice. Eficienta economic a ngrijirii unei boli n familie fat de spital este benefic sistemului
sanitar si societii fiind de 10 ori mai ieftin.
Impactul financiar: adic posibilitatea familiei de acoperi cheltuielile materiale ce implic
ngrijirea bolnavului la domiciliul propriu. n acest scop sistemele de sntate bazate pe asigurri de
sntate reduc la maximum aceste cheltuieli pentru familie, acordnd medicamente gratuit pentru
ngrijirea bolii la domiciliu.
La noi n tar, momentan, un bolnav ngrijit la domiciliu e necesar s suporte o parte din
costul medicamentelor (25-50% si n cazul unei familii cu greuti financiare solicit spitalizarea
pentru a se bucura de gratuitatea ctigat prin internare si ncarc cheltuielile cu nc de nou ori
valoarea medicamentelor. Impactul financiar e mai mare atunci cnd persoana ce aduce venitul cel
mai mare n familie e bolnav.
Impact habitual, adic necesitatea ca familia s se poat organiza,astfel nct s poat
acorda spaiul necesar separat celui n suferin, cu asigurarea nevoilor fundamentale de care
bolnavul are nevoie pe perioada ngrijirilor: cldur, lumin, aerisire adecvat etc. Spaiul acordat
celui bolnav poate necesita rearanjri fat de distribuirea anterioar si s fie n contradicie cu
necesitile sau scopurile altor membrii de familie.
Impactul psihic asupra membrilor familiei este declansat din momentul n care medicul de
familie d verdictul de boal. Stresul legat de gravitatea bolii, de probabilittile de evolutie, de
prognosticul rezervat sau de cronicizarea unei afectiuni, de dependentele sau infirmittile pe care le
poate genera duc la la ruperea echilibrului familial si la adevrate crize. Adesea acest impact al bolii
asupra membrilor de familie se pot rsfrnge si asupra medicului de familie. Stresul psihic poate
creea dificultti n perceperea cauzelor si realittii bolii, iar suprarea unor membrii de familie se
poate manifesta prin acuze la adresa altor membrii de familie pe care i consider "prtasi" la
mbolnvire sau pe medicul de familie ce nu face uz de toate cucerilile stiintei "pentru a vindeca"
ct mai rapid boala.
Impactul structural al bolii asupra familiei e firesc pentru perioade mai scurte (n boli
acute) sau mai lungide timp (n bolile cronice infirmizante). Sarcinile celui n suferint sunt preluate
de alt membru. Dac cel bolnav este singurul susintor al familiei cu copii, acetia trebuie preluai
de membrii familiei lrgite.
65
 Impactul bolii asupra familiei poate fi anihilat sau diminuat de ac
iunile celorlali membrii
de familie, ale medicului de familie ce poate ajuta familia s identifice asemenea situaii de impas si
s canalizeze aciunile sale prin cunotinele despre familie n restabilirea echilibrului familiar.
Modalitile folosite sunt: o bun comunicare - medic de familie-bolnav-medic de familie-membrii
familiei - membrii de familie-bolnav si -membrii de familie ntre ei; o adaptare compensatorie la
nevoile familiei cu o persoan bolnav, fcnd ajustrile necesare momentului n plan: financiar,
organizatoric,structural si emoional; o coeziune familial solid preexistent bolii sau chiar un
echilibru ctigat prin boala unui membru, la familiile cu probleme. Coeziunea familial scade
impactul bolii asupra familiei, fcnd-o valid n confruntarea cu boala.

Impactul familiei asupra bolii, rolul medicului de familie

Fiecare membru de familie, dar n special sistemul familial n totalitate poate influienta n
cazul unei mbolnviri evolutia bolii, a gradatiei simptomelor, a adaptrii celui n suferint la boal
si a cresterii gradului de suport psihic si fizic.
Bolnavul nu poate fi nvinuit pentru boal, iar membrii de familie e necesar s participe la
preluarea sarcinilor familiale ale acestuia si de a-l scuti de orice eforturi fizice sau psihice pe
perioada ngrijirilor medicale. Impactul familiei asupra bolii este desigur influen
at de o serie de
factori:
factorul social nu este de neglijat si este unanim acceptat c anumite boli au un caracter
predominant social, iar altele o component important social. Situaia familiei n ierarhia
social poate avea un impact asupra bolii, dup cum si facilitile sociale acordate de unele
sisteme sanitare pot veni n ajutorul familiei n impas.
factorul cultural poate influenta familia n atitudinea acesteia sau unor membrii ai si fat de
medicul de familie si serviciile de sntate. Acesti factori culturali pot influenta adresabilitatea
la medicul de familie, compliana la tratamentul prescris, precum si disponibilitatea de a se
implica n acordarea unor ngrijiri recomandate.
factori tradiionali (etnici, religioi etc.) pot influenta pozitiv sau negativ impactul familiei
asupra bolii. Astfel, ntlnim refuzul unor familii de a se adresa medicului de familie sau de a
accepta ngrijirile propuse apelnd la obiceiuri populare, ngrijiri empirice sau teptnd
a
vindecri miraculoase.
Reaciile familiei la boal sunt diferite si medicul de familie e adesea pus n situa
ia de a
constata:
Negarea bolii si aceasta cu ct gravitatea bolii este mai mare si prognosticul mai rezervat.
Scoaterea "n scen" a unei boli grave, face ca familia n relaia c u medicul de familie s

66
 considere afeciunea ca o lovitur nedreapt a "soartei" (de ce chiar el?). Negarea este reacia
urmtoare: "Imposibil !!! Pn ieri,nu avea nimic!"
Nencrederea n precizia diagnosticului si sperana unor investigaii suplimentare care s
modifice evoluia si prognosticul bolii sunt manifestri frecvente ale familiei fat de medicul de
familie (-Dar poate ar trebui s fac analize mai multe?)
Furia i revolta pot cuprinde membrii familiei la impactul cu boala. Protestul lor este o
manifestare a suprrii si tensiunii emoionale provocat de verdictul neateptat.
Tristeea, anxietatea sau chiar depresia pot constitui reacii ale familiei la impactul cu boala si n
special atunci cnd evoluia acestei boli prezint aspecte nspimn ttoare pentru membrii de
familie ai celui bolnav. Medicul de familie printr-o comunicare eficient si o relaie bun cu
familia celui bolnav trebuie s o determine s accepte situaia, s se adapteze compensator
pentru a face fat nevoilor celui n suferin dar si pentru dezvoltarea pe mai departe a familiei
si a mplinirii scopurilor si telurilor propuse.
Negarea, tensiunea, nencrederea, furia si tristeea trebuiesc nlocuite cu sperana.
Medicul de familie n afara rolului de terapeut prin arsenalul de medicamente si tehnici e
necesar s aduc si alinarea si mngierea sufleteasc. E bine dac medicul de familie folose
te n
acest scop si resursele comunitare (servicii sociale, psihologi, preoi, prieteni etc.).Boala cu
caracterul ei distinctiv poate s fac familia s nu se adapteze la stres, la schimbrile de structur, s
rup coeziunea familiei si s ctige teren n plan psihosomatic pentru ceilali membrii de familie.
Astfel mbolnvirea de o boal cronic a unuia dintre soi poate determina mbo lnvirea celuilalt.

Caracteristica serviciilor centrate pe familie. Activitatea n echip.

Medicul de familie abordeaz pacientul multilateral, cu tot spectrul de probleme de
sntate pe care le are. Modelul biosocial ne ncurajeaz s explorm impactul acestor probleme
asupra abilitilor lui de a face fa problemelor de zi cu zi, vieii de familie, prieteni, serviciu,
coal ntru al ajutora eficient. n cazul cnd stresul depete potenial de aprare al pacientului,
apare riscul de afectare a capacitilor sale funcionale, pacientul caut ajutorul nostru, al medicilor.
Este bine cunoscut c familia n mare msur este acel grup de persoane care l ajut pe pacient s-
i menin funciile. ntreprinderea msurilor de implicare a membrilor familiei n ngrijirea i
susinerea pacientului este deosebit de important. Graba i restriciile n timp ale medicului de
familie, complexitatea problemelor, lipsa pregtirii etc. l mpiedic de multe ori pe MF n
recunoaterea importanei fiecrui membru al familiei pentru pacient, implicarea mai larg a
familiei n suportul pacientului. Care ar pute fi msurile mai eficiente de implicare a familiei, s
zicem n modelul biopsihosocial, inclusiv interviul centrat pe pacient, terapia familial? Multe din
problemele de durat de sntate (abuzul de substane, problemele sexuale, afeciunile cronice) de

67
regul implic toat familia. Trebuie de inut cont c exist oportuniti speciale de implicare
maxim a familiei, cum ar fi n cazul vizitelor la domiciliu, spitalizrilor pacientului, n cazul cnd
pacientul este adus de cineva din familie la vizit etc. Este dovedit c, de regul, pacientul prefer
implicarea familiei n suportul i ngrijirea sa. Dup obinerea consimmntului informat al
pacientului, MF poate contacta pe oricare membru al familie i implica n msura posibilitilor n
ngrijirea pacientului, n discutarea problemelor, mprirea informaiei, cutarea n comun a
soluiilor. Membrii familiei i pot mprti impresiile despre starea pacientului n timpul gsirii lui
acas, apare posibilitatea de a discuta n comun: medic de familie-pacient-membrii familiei planul
de recuperare. Una din metodele cele mai eficiente de implicare a familiei este empatia; prin
aceast metod ni se propune a ne pune n locul pacientului, n locul familiei, a gsi astfel soluia
optim. Prin empatie se obine i cea mai mare satisfacie a pacientului i cele mai mari anse c
familia va adera la recomandrile profesionale. Odat cu implicarea membrilor familiei se poate
descoperi c opiniile diferitor membri sunt diferite evidente, fapt care poate conduce la conflicte,
anxietate, suprare, separare. Conduita corect a acestor emoii devine foarte important, n special
n prezena mai multor membri ai familiei; membrii familiei trebuie s fie convini c au fost auzii,
nelei, opinia lor a fost luat n consideraie. Pentru a conduce corect astfel de participri ale
familiei, n astfel de dialoguri, medicul de familie are nevoie de unele abiliti de comunicare, de
ascultare i nelegere, abordri psihologice. n cazul cnd complexitatea problemelor depete
competenele i resursele medicului de familie se recomand referirea la specialistul ngust.
Procesul de referire trebuie organizat n aa fel ca pacientul s nu-l interpreteze ca pe ceva negativ,
dar dimpotriv acesta s serveasc un motiv adugtor de ncredere n medicul de familie. Uneori
referirea la specialist poate reduce satisfacia pacientului fa de medicul de familie; astfel devenind
indispensabil o reevaluare ulterioar, un suport continuu, fapt care va spori ncrederea n medicul
de familie. n procesul de implicare a membrilor de familie n viaa particular a pacientului pot
interveni i unele probleme; pacientul ar putea fi mpotriv ca membrii familiei s cunoasc toate
detaliile vieii lui; n acest context deosebit de important este obinerea consimmntului informat,
cunoaterea preferinelor pacientului. Ca concluzie, am putea meniona c este foarte important de a
realiza c familia pacientului este o surs valoroas n recuperarea i susinerea pacientului, dar
implicarea familiei nu este un proces simplu; el ar putea aduce satisfacie pacientului, dar ar putea
s apar i unele dificulti. Datoria medicului de familie este de a promova cele mai bune relaii de
susinere i nelegere dintre pacient i familia sa.
Modelul centrat pe familie difer de modelele anterioare cel puin prin dou caracteristici:

n primul rnd, familia, inclusiv prinii, pacientul i oricare alt persoan important
pentru pacient devin parte colaborativ n procesul curativ, preventiv i de recuperare. n

68
 modelul medical tradiional, medicul ia decizia, care se aduce la cunotina pacientului,
printelui.

A doua diferen important dintre modelul medical tradiional i modelul centrat pe familie este
c se ine cont de necesitile ntregii familii, aceste necesiti sunt considerate ca factor n
luarea deciziilor i n activiti. Spre exemplu, asistentul social este membru al echipei,
persoan care se poate implica i participa la soluionarea problemelor financiare legate de
procesul curativ.

Modelul centrat pe familie s-a dovedit a fi cel mai eficient model.

Echipa pluridisciplinar respect i susine rolul familiei ca principal n ngrijire. Familia
reprezint cea mai important surs de suport i de fortificare. Acest moment trebuie menionat
ca cel mai important n ngrijirea copilului.
Exist o colaborare dintre pacient/printe i specialist la toate nivelurile. Deciziile se iau
mpreun i nu doar se aduc la cunotin
Informarea pacientului/prinilor de ctre specialist constituie un component important. Este
necesar de creat o aa atmosfer n care pacientul s poat da orice ntrebare.
Serviciile comprehensive sunt oferite de mai muli specialiti care activeaz n echip sub forma
unor programe individualizate
Prile forte ale familiei i calitile individuale ale ei sunt ncorporate n serviciile de ngrijire.
Fiecare familie are particularitile sale, astfel nu exist o singur abordare pentru toate
familiile. Unele familii au multe rude care le pot ajuta, resurse, alte familii sunt singuratice, cu
resurse limitate; n unele familii tata este persoana de baz de comunicare, n altele mama sau
alt membru al familiei.
Se ine cont de diversitatea cultural, religioas, nivelul socio-economic. Fiecare familie trebuie
s aib oportuniti egale la servicii de calitate, indiferent de ras, religie, cultur, gradul de
bunstare etc. Medicul de familie i echipa n ntregime trebuie s cunoasc particularitile,
diversitatea familiilor.
n cadrul acestui model se ncurajeaz suportul dintre familii. Una dintre sursele cele mai
puternice de susinere sunt familiile cu probleme similare. n cadrul modelului centrat pe familie
se ncurajeaz formarea grupurilor de prini (exemplu, asociaii de prini cu copii cu probleme
similare). Prii se simt mai bine cnd au posibilitatea de ai mprti sentimentele cu ali
prini. Comunicarea ntre prini este i surs de informare, orientare, surs important de
susinere

69
 Modelul centrat pe familie are ca scop mbuntirea strii familiei ca un tot ntreg;
activitile nu sunt orientate doar asupra mamei, dar i asupra tuturor membrilor familiei i,
adugtor, asupra comunitii, ca factor important de influen asupra funcionrii familiei .
Serviciile devin orientate pe familie, alegerea (luarea deciziei) este a familiei, este prezent
perspectiva de fortificare a familiei. Specialistul servete ca agent n promovarea deciziei familiei.
Familia devine unitate de atenie, ea are dreptul la selectarea necesitilor, scopurilor i msurilor de
intervenie, ea hotrte natura relaiilor cu specialitii etc. Un constituent important al acestui
model l reprezint principiul conform cruia fiecare familie are nite laturi puternice i energia ei
izvorte din capacitile, talentele, posibilitile, viziunile, valorile, speranele ei. Modelul respectiv
presupune ca specialistul s in cont de aceste caracteristici n realizarea programelor, s faciliteze
accesibilitatea familiei la factorii de mediu, care ar face mai eficiente punctele forte ale familiei, i
mai puin s se axeze pe domeniile slabe.
n acest model puterea este mprit ntre membrii familie i specialiti, ea fiind mai
limitat pentru specialiti, n comparaie cu modelele anterioare; specialistul i manifest puterea sa
prin intermediul capacitilor familiei. Familia devine o constant n viaa copilului, se schimb
serviciile i personalul, exist condiii pentru o colaborare bun ntre prini i specialiti; sistemul
de ngrijiri presupune servicii att pentru copil, ct i pentru membrii familiei. Pentru specialiti
apar sarcini noi, momente neobinuite, cum ar fi: luarea deciziei de ctre familie, orientarea pe
prioritile familiei etc.; colaborarea cu familia devine unicul mijloc de identificare i apoi de
realizare a necesitilor copilului i familiei, serviciile orientate pe familie se bazeaz pe nite
valori, care trebuie respectate obligatoriu (parteneriat, responsabilitate reciproc etc.).
Serviciile orientate pe familie pot constitui o dificultate n plus pentru familie; pentru muli
dintre prini este mai uor de a accepta doar rolul de beneficiar pasiv de servicii; de facto, serviciile
rmn, totui orientate pe copil i frecvent nu este inclus toat familia, ci doar mama.
Modelul orientat pe familie presupune rezultate i pentru familie, inclusiv, creterea
competenelor familiei, abilitilor ei de a face fa necesitilor copilului.

Activitatea n echip. Evoluia modelelor de servicii.

Dezvoltarea modelelor de activitate poate fi conceptualizat ca un proces continuu. La un
capt al acestui proces se afl modelele unidisciplinare, n care domin independena profesional,
hotarele creia sunt foarte rigide i fac colaborarea dificil. Acest model a fost unul dominant n
jumtatea a doua a secolului al XIX-lea i el era bazat pe conceptul c un singur prestator de servicii
medicale, de regul medicul, poate de unul singur stabili diagnosticul i trata boala

a. Echipa multidisciplinar

70
 n modelul medical multidisciplinar membrii echipei activeaz ca specialiti independeni,
care ofer consultaii, dar comunic minimal ntre ei. Aici exist o oarecare coordonare n abordarea
problemelor de ctre echip i o oarecare integrare a procesului de furnizare a serviciilor. Astfel,
acest model poate fi considerat drept un model suboptimal de soluionare a problemelor complexe,
dar perceperea beneficiarului este aceea c serviciile sunt, n cel mai bun caz, fragmentate, n cel
mai ru caz, periculoase.

b. Modelul interdisciplinar
Un grad mai nalt de colaborare i integrare n oferirea serviciilor a fost atins odat cu
implementarea modelelor de activitate interdisciplinar. Modelul se caracterizeaz printr-un grad
mai nalt de comunicare, cooperare, coeziune a specialitilor n echip. Cu toate c scopurile
programelor sunt selectate doar de membrii echipei (fr implicarea obligatorie a familiei), n acest
tip de organizare are loc sistematic comunicarea ntre specialiti cu transmiterea informaiei,
experienei, discutarea scopurilor. Acest model este centrat pe client, dar aici lipsete comunicarea
suficient, de la egal la egal, cu familia, persist protecionismul profesional.

c. Modelul transdisciplinar
Acest model se impune ca o soluie pentru consolidarea procesului de prestare a serviciilor
medicale i sociale, cu considerarea holistic a nevoilor pacientului complex, model care ofer
suficient flexibilitate i posibiliti de depire a hotarelor restrictive ale unei profesiuni.
Adugtor, acest model se dovedete a fi i mai cost-eficient. Activitatea n colaborare a echipei
transdisciplinare este modalitatea optim de oferire a serviciilor integrate de calitate. Cuvntul
colaborare (co- i laborare) semnific activitate conjugat i denot gradul n care membrii
echipei interacioneaz ntre ei. n acest model se respect i se susine rolul familiei ca principal n
ngrijire. Familia reprezint cea mai important surs de suport i de fortificare. Acest moment
trebuie menionat ca cel mai important n ngrijirea copilului. Exist o colaborare dintre
pacient/printe i specialist la toate nivelurile. Deciziile se iau mpreun i nu doar se aduc la
cunotin. Deciziile se iau de comun i nu exist o subordonare sau ierarhie rigid n relaiile
printe-specialist. Abordarea terapie integral constituie o parte component vital a modelului
echipei transdisciplinare.

d. Modelul de consolidare colectiv

Acesta presupune c toi participanii, i familia, i specialitii i consolideaz, i fortific
capacitile i profesionalismul pentru a obine cele mai bune rezultate dorite i el oblig prezena a
trei elemente de consolidare colectiv: a) familia, b) specialitii i c) mediul sau contextul n care
71
activeaz specialitii i familia. Aici puterea nu este monopolizat, la baz se afl parteneriatul,
care, la fel, are un rol consolidant [160, 183]. i n acest model familia deine rolul central, alegerea
de baz i aparine, interveniile sunt axate pe prile forte ale familiei i pe capacitile ei; alte
caracteristici ale acestui model: acces la resurse, participare, schimbarea ecologiei comunitii.
Oferirea de servicii (consilierea, instruirea etc.), nu constituie fundamentul programului; de baz
este direcionarea comun spre resursele accesibile; familiile sunt ncurajate s formeze reele de
sprijin cu alte familii, cu prieteni, vecini, cu furnizori de servicii i cu alte resurse din comunitate.
Deciziile se iau de comun i nu exist o subordonare sau ierarhie rigid n relaiile printe-
specialist; specialistul are rol de partener, facilitator, colaborator, dar nu de expert; la baz st
dialogul (nu conversaia), actul de creaie, de schimbare a opiniilor. Rezultate ateptate: sinergie
(eficiena total a grupului este mai mare dect suma eficienei tuturor prilor), crearea unor noi
resurse i a unor resurse care pot fi rennoite, satisfacia participailor (sporirea satisfaciei tuturor
membrilor).

ntrebri:
1. Ce importan are cunoaterea aspectelor medico-sociale i psihologice ale sistemului familial
de ctre medicul de familie n activitatea sa practic?
2. Care a fost evoluia dezvoltrii familiei ca nuclei social de baz?
3. Care sunt deosebirile dintre cuplu, cstorie i familie?
4. Cu ce probleme se confrunt sistemul modern familial (noul model familial)?
5. Care sunt cele 3 etape principale din ciclul vieii? Ce rol are cunoaterea ciclului vieii n viaa
familiei i n practica medicului de familie?
6. Ce presupune conceptul sntatea familiei?
7. Care pot fi interaciunile familie-boal i boal-familie i care este implicarea medicului de
familie ntre acestea?
8. Care sunt caracteristicele serviciilor centrate pe familie?
9. Prin ce se deosebesc modelele de servicii: model multidisciplinar, interdisciplinar,
transdisciplinar?

Bibliografie

1. Ann P. Turnbull et coaut. Evolution of Family-Professional Partnerships: Collective

Empowerment as a model for the Early Twenty-First Century. In Handbook of Early Childhood

72
 Intervention, Second edition, Edited by Jack P. Shonkoff and Samuel J. Meisels, 2006, pp.630-
647
2. Bolgaru, Maria. Sociologie. Manual. Vol.2, 2003, Chiinu, CE USM.
3. Cuzneov, Larisa; Banuh, N. Filozofia educaiei. Chiinu: CEP UPS Ion Creang 2002, 107
p.
4. Es, J. C. van - Medicul de familie si pacientul sau Ed. LIBRA, Bucureti, 1997.
5. Ilu, P. Sociopsihologia i antropologia familiei, Iai, Editura Polirom, 2005, 292 p
6. Mitrofan, Iolanda, Ciuperca, Cristian. Incursiune in psihosociologia si psihosexologia familiei,
Edit Press, Bucureti 1998.
7. Multidisciplinary, interdisciplinary, and transdisciplinary Educational models and nursing
education. Department of Nursing and Health Services Management, University of New
England, College of Health Professions, Portland, Maine, USA. 2003 Jul-Aug; 24(4):186-8.
School of Psychology, Roosevelt University, Chicago, Illinois, USA
8. Simion, Maria. Familia n Europa ntre anii 1960i 2000. Calitatea vieii, XIII, nr. 1 -4, 2002.
9. Restian, Adrian Bazele medicinii de familie vol., Ed. MEDICALA, Bucuresti, 2000
10. Voinea, Maria. Familia contemporan. Mica enciclopedie. Focus. Bucureti, 2005, 242 pagini
11. Voinea, Maria. Tipologia familiilor monoparentale din Romania. Bucuresti, 2008

73
Anexa 1. Tipuri de familie i stilul intercomunicrii familiale (dup Larisa Cuzneov,
d.h..p.)

Cu referire la situaia din Republica Moldova

Cercetarea familiei din perspectiva manifestrii sistemului de reprezentri n

comportamentul i relaiile partenerilor de familie, n funcie de tipul ei, ne-a permis s stabilim
feedback-ul tuturor elementelor relaionale. Din lotul investigat am stabilit urmtoarele tipuri de
familii:
1.Familia de tip despotic. n cadrul ei stabilitatea relaiilor se menine prin exteriorizarea
emoiilor negative, aici prevaleaz stilul comunicrii distante, de prescripie. De obicei, conduce
tatl, cernd de la toi ceilali supunere indiscutabil. n relaii apar conflicte de disperare, care trec
n plan interior, latent i care pot fi urmate de reacii frustrante sau de izolare din partea
adolescenilor. Scopurile familiei snt stabilite doar conform exigenelor i prescripiilor
conductorului.
Acest tip de familie reprezint 4,9% din lotul investigat.
2. Familia-bastion. La baza acestei familii stau reprezentrile negative despre agresivitate i
inteniile periculoase ale tuturor (sau ale majoritii) oamenilor din afara ei. Aici emoiile negative
se revars asupra persoanelor din exterior.
Ambii soi denot un comportament egocentric fa de cei din afara familiei lor, acionnd
foarte unit i coordonat mpotriva mediului social exterior. Se ntlnesc familii de acest tip n care
un printe e foarte autoritar, iar altul, dimpotriv, este prea indulgent sau tuteleaz excesiv copiii.
Atmosfera din familie i educaia prea sever din partea unui printe, mbinat cu tutelarea din
partea celuilalt, provoac la copil nencredere n forele proprii, lips de iniiativ, reacii nevrotice
de protest, ncpnare i negativism, n relaiile stabilite predominnd conflictul de atracie-fric i
de disperare.
Acest tip de familii constituie 8,5% din lotul investigat.
3. Familia-vulcan. Relaiile n acest tip de familie snt foarte instabile: de la cele permisive,
de tutelare, de alintare la cele cu un nalt grad de exigen, predominnd spontaneitatea i
afectivitatea. La prima vedere, acest tip de familie pare pozitiv, ns erupiile de suprare, de ur,
dei slbesc ncordarea, complic mult starea general a climatului familial. Copiii suport mari
ncrcturi emoionale, devin vulnerabili, fricoi, anxioi i nervoi; n relaii se observ toate
tipurile de conflicte, dar intensitatea i fora ciocnirilor oscileaz de la cele nensemnate pn la
izbucniri cu adevrat vulcanice.

74
 Familiile de acest tip constituie 7,3% din lotul investigat.
4. Familia al treilea e de prisos. n acest tip de familie ataamentul reciproc al soilor i
stilul comunicrii dintre ei au o nsemntate deosebit pentru acetia, obligaiunile de prini fiind
considerate drept o piedic n fericirea lor personal.
Relaiile dintre prini i copii snt reci, distante. Prinii tot timpul observ i subliniaz
greelile i neajunsurile copiilor. Desconsiderarea personalitii lor cauzeaz formarea complexului
de inferioritate la copii, care, mai apoi, n adolescen, le creeaz dificulti n procesul de
autodeterminare i inserie social.
Uneori poate fi de prisos mama, tatl i fiica formnd o coaliie; alteori este de prisos
tatl, mama formnd o coaliie cu copiii. n relaii predomin conflictele de disperare i cele de
atracie-fric.
Adolescenii din asemenea familii, de regul, snt timizi, anxioi, fricoi, izolai, pasivi sau,
dimpotriv, prea agresivi, rzbuntori, ncpnai.
Familiile de acest tip constituie 1,2% din lotul investigat.
5. Familia cu idol. Aici adolescentul este persoana central. Ambii prini manifest un
comportament alterocentric exagerat. Predomin relaiile de tutelare i de aprobare, sacrificiul
frecvent din partea prinilor. Copilul se dezvolt ntr-o atmosfer de ser, devine egoist, nu poate
fi independent, autocritic i activ. n relaii predomin conflictele de disperare.
Acest tip de familii constituie 4,3% din lotul investigat.
6. Familia azil. Aici predomin un stil de comunicare deschis, de aprobare. Raporturile
snt neuniforme: relaiile de colaborare se mbin cu cele de tutelare, indiferen, dominare i
confruntare.
Momentele educative se deosebesc dup intensitate, durat, modalitate, form i coninut,
deoarece vin de la o mulime de persoane de vrst i competen diferit (de la prini, bunici, rude
mai ndeprtate sau cunoscui), care se afl n familie un anumit timp.
Aici ntlnim toate tipurile de conflicte. Copiii lipsii de consecvena cerinelor devin
contradictorii, nva a manevra, a mini sau, dimpotriv, devin infantili.
Acest tip de familii constituie 2,4% din lotul investigat.
7. Familia teatru. Astfel de familii i pstreaz stabilitatea prin intermediul modului de
via teatralizat. Membrii familiei joac anumite roluri sau monteaz un spectacol n ansamblu,
ceea ce le permite nscenarea bunstrii relaiilor familiale.
n realitate ns educaia copiilor este lsat numai pe seama instituiilor respective
grdini, coal. Contactul cu copiii este nlocuit prin procurarea excesiv a bunurilor materiale

75
(jucrii, haine etc.). Membrii familiei i ndeplinesc obligaiunile formal, relaiile interpersonale
oscileaz de la cordiale la indiferente, de la dorina de a domina la cea de indiferen.
n relaiile cu copiii, aprobrile i dezaprobrile se fac rapid i tot rapid se uit; lipsesc
cerinele unice, de aceea copiii se dezvolt, de obicei, cu anumite trsturi accentuate de caracter
(labil, hipertimic, senzitiv etc.).
Acest tip de familii constituie 8% din lotul investigat.
8. Familia liberal se ntlnete extrem de rar. Aici predomin relaiile de indiferen, stilul
distant liberal, lipsa de cordialitate i ataament. Deciziile se iau n dezacord, predomin
egocentrismul. Aciunile familiei snt rzlee, necoordonate. Fiecare membru al familiei i are viaa
sa, nu-l intereseaz atmosfera din familie, n relaii persist atmosfera de incertitudine. Copiii devin
introvertii, izolai, deseori egoiti, indifereni fa de ceilali membri ai familiei.
Acest tip de familii constituie 1,2% din lotul investigat.
9. Familia egalitate se caracterizeaz printr-un echilibru psihologic, moral i material.
Soii au aproximativ acelai nivel intelectual; obligaiile i funciile lor snt echilibrate:
ambii particip la educaia copiilor i la conducerea gospodriei. Deciziile snt luate la sfatul
familiei, predomin relaiile armonioase, de colaborare, un stil axat pe angajarea tuturor membrilor
n chestiunile familiei. Climatul este cordial, binevoitor. Conflictele mai frecvente au un caracter
constructiv. Copiii se dezvolt normal, dispun de independen, posed spirit creativ, voin.
Adolescenii din acest tip de familii, n genere, snt pregtii pentru viaa de familie, nu au dificulti
n autodeterminarea profesional i social.
Acest tip de familii constituie 20,1% din lotul investigat.
10. Familia patriarhal. Aici domin, de regul, tatl (91%). Acest tip de familie se
ntlnete mai ales n localitile rurale, fiind tradiional n Moldova, unde capul familiei este
brbatul care domin, dar nu este agresiv i despotic, ci raional i practic. Deciziile se iau
unipersonal, nu se discut, dar snt explicate i argumentate. Relaiile snt stabile, calme, de
dominare, prevaleaz un stil de dirijare riguroas. Comportamentul, ordinea i stricteea, odat
stabilite n familie, se respect de ctre toi membrii ei. Soul i soia reprezint un
tot ntreg, manifestnd un comportament sociocentric, axat pe subiectul psihologic noi, care se
transmite de la capul familiei i nu vine n contradicie cu opinia partenerului. n astfel de familii,
soii se neleg din jumtate de cuvnt sau fr cuvinte, snt compatibili psihofiziologic i moral.
Principiile stricte i unice de educaie a copiilor contribuie la formarea unor personaliti volitive,
echilibrate i valoroase din punct de vedere social.
Acest tip de familii reprezint 33,6% din lotul investigat.

76
 11.Familia romantic. Este tipul de familie n care membrii ei pstreaz relaiile de
dragoste i ataament tandru pn la adnci btrnee. Se caracterizeaz prin relaii de colaborare i
tutelare mbinate armonios, stil romantic, centrat pe activitatea comun a membrilor familiei.
Conflictele au un caracter constructiv, comportamentul este bazat pe reprezentri sociocentrice.
Copiii se dezvolt armonios.
Familiile de acest tip constituie 1,8% din lotul investigat.
12. Familia spiritual. Acest tip de familie e axat pe orientarea membrilor ei spre valorile
spirituale, morala cretin. Ei au exigene sporite fa de propriile persoane, n familie predomin
relaiile de colaborare bazate pe stim reciproc i nelegere. Uneori la membrii familiei se observ
o doz de fanatism n aciuni. Copiii se dezvolt armonios, snt orientai spre valorile spirituale; snt
independeni, creativi, inteligeni, dar pot fi fragili din punct de vedere fizic.
Familiile de acest tip reprezint 6,7% din lotul investigat.
Analiza acestor tipuri de familie ne-a permis s observm anumite tipuri de relaii i diverse
tipuri de conflicte ntre membrii familiei, ceea ce ne ofer posibilitatea de a determina stilul
intercomunicrii familiale i de a stabili sistemul reprezentrilor utilizate de parteneri.

77
 Proiect. V2
Anexa 2. Ciclul vieii de familii (cu mai multe detalii)

Etapele emoionale i intelectuale prin care un om trece din copilrie pana la vrsta
pensionarii ca membru a unei familii se numete ciclul vieii de familie. In fiecare etapa, omul
se confrunt cu provocri n viaa de familie care l ajuta s-i dezvolte sau s ctige noi abilitai.
mbuntindu-i aceste abilitai omul poate depi schimbrile prin care aproape fiecare familie
(tradiional sau nu) trece.
Nu oricine trece prin aceste etape uor. Situaii ca boli severe, probleme financiare sau moartea unei
persoane apropiate pot avea repercusiuni asupra modului n care o persoana trece prin aceste etape.
Din fericire, abilitai pierdute n una din etape pot fi nvate in urmtoarele.

Etapele ciclului vieii de familie sunt

o celibat
o cuplul sau mariajul
o prini: copii pn la adolescen
o ndrumarea adolescenilor
o vrsta mijlocie
o pensionarea sau vrsta a treia.
Importana nelegerii ciclului vieii de familie
Abilitile mbuntite i evenimentele importante din fiecare etap permit trecerea cu
succes la urmtoarele stadii de dezvoltare. Daca nu sunt stpnite aceste aptitudini, trecerea la etapa
urmtoare se poate realiza, dar este posibil s se ntmpine dificulti n relaiile i tranziiile
viitoare. Teoria acestui ciclu sugereaz ca tranziiile fcute cu succes pot preveni boli si tulburri
emoionale sau legate de stres.
Indiferent de statut printe sau copil, frate sau sora, legat prin snge sau dragoste, experienele din
acest ciclu vor influenta ceea ce este sau devine o persoana. Cu cat se neleg mai mult provocrile
din fiecare etapa cu att mai uor se trece mai departe.
ntreruperea unui ciclu normal de viaa
Stresul vieii cotidiene, confruntarea cu o boala cronica sau orice alte crize scindeaz ciclul
normal. O criza sau un stres in derulare poate ntrzia urmtoarea faza a vieii, ns se poate merge
mai departe, fr ca persoana sa fie pregtita pentru tranziie.
mbuntirea ciclului de viaa al familiei
Cu sigurana orice persoana poate nva abilitile ne nvate anterior si prin aceasta sa
mbunteasc calitatea vieii personale si a familiei sale n oricare moment al vieii. Propria
examinare, educaia si posibil consilierea sunt cai de mbuntire a vieii personale si de familie.
78
 Proiect. V2
De asemenea cu ajutorul acestor aciuni se poate trece mai uor peste problemele aprute, ca de
exemplu un divor sau cnd persoana n cauza face parte dintr-o familie destrmata.
Stadiul de celibat
Celibatul este cea mai critica perioada. La maturitate individul se separa emoional de
familie. n cursul acestui stadiu, oamenii ncearc sa devin independeni din punct de vedere
emoional, fizic, social si financiar. ncep sa dezvolte caliti unice si caracteristici care ii vor defini
ca individ.
Intimitatea este foarte importanta n dezvoltarea individului n etapa de precelibat.
Intimitatea reprezint abilitatea unei persoane de a dezvolta si menine relaii strnse care sa reziste
n orice condiii. n relaiile apropiate se nva despre
o ncredere
o lucruri comune sau similare
o compatibilitate
o ataament
o dependenta de alta persoana care nu face parte din familie
o mprtirea emoiilor ntr-o relaie
Oamenii i pot afla identitatea si n afara cadrului familial. Abilitatea de a avea relaii
apropiate cu alta persoana depinde si de succesul cu care s-a format identitatea sa anterior n viaa.
Urmrirea intereselor si scopurilor este parte importanta n dezvoltarea independentei.
n aceasta etapa a vieii de familie, omul devine responsabil de starea sa de sntate, de
nutriie, de nevoile fizice i medicale. Dezvoltarea obiceiurilor sntoase de via
a (alimentaie
sntoasa, exerciii fizice i sex protejat) este importanta pentru o sntate ndelungata i fericire.
De-a lungul vieii se nva noi aspecte ale independentei. Chiar i cnd s-a trecut la un alt
stadiu al vieii (de exemplu viata de cuplu) tot se descoper noi aspecte ale independentei, dar n
contextul acelui stadiu de via .
n timpul acelui stadiu al independentei se dorete
o vederea n mod separat n relaie cu familia (prini, copii i ali membri ai familiei)
o stabilirea locului n cadrul carierei
o alte caliti descoperite de-a lungul respectivei faze
o ncredere
o principii morale
o iniiativ
o contiin
o etica
o identitate.
79
 Proiect. V2
Stadiul de cuplu
Dup independen urmeaz stadiul de cuplu. Acum se descoper abilitatea de a forma o
noua familie i un nou stil de viaa. n timpul unei relaii, dar fr a fi vorba de cstorie, se
realizeaz un proces de adaptare i construire, pe cnd cstoria necesita anumite deprinderi. Un
nou sistem familial se va realiza prin cstorie. Schia familiala personala formata de idei personale,
sperane i valori formate de relaiile i experienele anterioare se combina cu schia familiala a
partenerului. Aceasta presupune o reconsiderare, din partea ambilor parteneri, a obiectivelor. n
cstoriile care funcioneaz, partenerii i combina credina i comportamentul ntr-un mod
sinergic. Sinergia ntr-un ciclu de viaa familial nseamn posibilitatea de a lua doua preri i de a
crea o opiune la care nici unul nu s-a gndit. Diferena fa de compromis este prin faptul ca nu se
renun la ceva, ci dimpotriv energia partenerilor se canalizeaz spre a forma o a treia idee, mai
buna. Se va descoperi ca idei i sperane din trecut nu mai sunt de actualitate n acest stadiu. Cteva
din ariile comune de ajustare ar fi :
o - finane
o stil de via
o recreare i hobby
o relaiile de rudenie
o sexualitate
o prietenii
o acordarea de atenie nevoilor celeilalte persoane naintea nevoilor personale.
Scopul n acest stadiu este dobndirea interdependentei, care are loc n momentul n care se
poate ntra cu totul ntr-o relaie cu o alta persoana. Aceasta necesita de asemenea dezbaterea
obiectivelor i uneori de a pune mai presus nevoile persoanei de alturi fata de cele personale.
Totui, nainte de a obine interdependenta, e nevoie de a exista un grad nalt de independenta.
ntr-un cuplu se pot nva :
o comunicarea avansata ntre membrii cuplului
o posibilitatea de a trece mpreuna peste greuti
o obiective spirituale i emoionale comune
o care sunt graniele relaiei
o cnd pot fi puse nevoile partenerului deasupra celor personale.
Majoritatea cercetrilor indica faptul ca la nceput o cstorie reuita e marcata de pasiune i
sexualitate, care devin mai puin importante mai trziu. O cstorie reuita n acest stadiu include
politee sau acte de bunvoina ntre parteneri (de exemplu acela de a face ceva drgu pentru
celalalt fr a l ntreba).

80
 Proiect. V2
Deprinderile de via nvate n aceasta perioada sunt importante n dezvoltarea adevratei
interdependente i a abilitaii de a avea o relaie sntoasa i cooperant. Cteva din provocrile
acestui stadiu sunt :
o tranziia spre un nou sistem familial
o includerea partenerului de via n relaiile cu prietenii i familia
o obligaia de a face cstoria sa mearg
o punerea nevoilor partenerului deasupra nevoilor personale.
Daca trecerea spre un sistem familial nou e lina, atunci partenerii vor fi mai puin stresai,
ceea ce va duce la o sntate mai buna a partenerilor.
o Scopurile specifice acestei perioade sunt :
o crearea unei noi familii cu partenerul de viaa
o includerea n familia natala i grupul de prieteni apropiai a partenerului.

Prini . Luarea deciziei de a avea copii

La un moment dat n cstorie, va veni momentul deciziei copil da sau nu , cu toate ca
unele cupluri tiu ca nu vor copii. Calitatea de a fi printe este una din cele mai mari ncercri a
ciclului de viata familial Decizia de a avea copii va afecta dezvoltarea individuala, identitatea
familiei i relaiile conjugale. Copii vor consuma atta timp, nct deprinderile ne nvate n stadiile
anterioare vor fi dificil de recuperat. Capacitile de comunicare, meninere a relaiilor i de
rezolvare a problemelor sunt des testate n cursul acestui stadiu. Apariia copiilor duce la
schimbarea rolurilor ntre membrii familiei. Fiecare printe are trei roluri importante i solicitante :
ca i individ, partener de viaa i pr inte. Ca i noi prini, identitile se modifica n funcie de felul
n care reacioneaz ntre ei i cu alte persoane. Daca n celelalte stadii nu s-a nvat despre
compromis i angajament s-ar putea ca individul sa nu aib deprinderile necesare tranziiei n acest
stadiu. Alturi de bucuria de a avea copii printele ar putea simi un stres sau o frica datorata
schimbrilor aprute. Femeile ar putea fi ngrijorate de faptul ca sunt nsrcinate i ca vor trece prin
durerile naterii. Brbaii tind sa fie introvertii ceea ce ar putea cauza probleme medicale.
Problemele emoionale sau medicale din cursul acestui stadiu trebuie discutate cu medicul de
familie i medicul obstetrician.
Creterea i educarea copiilor mici
Procesul emoional major al acestui stadiu este adaptarea copiilor n alte relaii, ns mai ales
integrarea lor n familie. Partenerii cuplului i vor nsui rolurile de ndrumtori i vor trece la
stadiul de printe. Astfel ca n timp ce personalitatea individuala se va dezvolta, prinii vor fi i
factorii de decizie n noua familie. De fapt o cstorie reuita apare n momentul n care
personalitatea individuala conlucreaz la realizarea unui cuplu armonios. Dezvoltarea sntoasa a
81
 Proiect. V2
unui copil depinde de abilitatea prinilor de a-i oferi un mediu nconjurtor plin de afeciune, sigur
i organizat. Copii au de ctigat atunci cnd prinii au o relaie solida. Grija pe care o poarta
copiilor mici scurteaz timpul pe care o persoana l petrece singura sau cu partenerul. Daca nu s-au
nvat anterior lucruri precum compromisul pentru bunstarea familiei, mariajul poate avea de
suferit. Divorul, relaiile extra conjugale pot interveni n perioada de cretere a copiilor atunci cnd
prinii nu i-au nsuit deprinderile potrivite. Pe de alta parte, pentru cei care s-au narmat cu
abilitile potrivite aceasta perioada poate fi una fericita, rspltita n ciuda tuturor provocrilor.
Astfel, o persoana se poate dezvolta att individual cat i ca parte a unui cuplu sau a unei
familii. Scopurile specifice n momentul n care n familie intra un copil sunt :
o crearea de spaiu pentru copil prin ajustarea sistemului conjugal
o preluarea rolului de printe - revizuirea relaiilor n familia mrita incluznd rolurile
de printe i bunic.
Prini i adolesceni
Perioada adolescentei poate fi una grea pentru o familie, o perioada care poate testa
abilitile membrilor de a relaiona. De asemenea poate fi o perioada de cretere i explorare
creativa pentru ntreaga familie. Familiile care trec cu bine peste aceasta perioada au un mariaj
solid, flexibil, cldit pe comunicare buna, rezolvarea problemelor, grija reciproca, susinere i
ncredere. Majoritatea tinerilor experimenteaz diferite gnduri, convingeri, stiluri care pot cauza un
conflict familial. Puterea unui om ca individ i ca parte a unui cuplu este critica pentru modul n
care face fata provocrilor care intervin atunci cnd creste un adolescent. Se tinde spre o atmosfera
echilibrata n care un tnr capt ncredere, sigurana emoional i posibilitatea de a ncerca noi
comportamente. Importanta n aceasta etapa este flexibilitatea cu care se ncurajeaz un copil pentru
a deveni independent i creativ. Stabilind graniele tnrului i n acelai timp ncurajndu-i
explorarea. Daca o persoana are o identitate individuala bine dezvoltata anterior aceasta va fi mult
mai linitit n ceea ce privete schimbrile prin care trece copilul sau. n schimb, daca persoana nu
are abilitile necesare se simte ameninata de evoluia copilului. Flexibilitatea n rolurile pe care o
persoana le joaca n sistemul familial este o deprindere eseniala n dezvoltarea acestei etape.
Responsabiliti ca serviciul sau grija pentru cineva bolnav pot cere unui om sa joace roluri variate,
schimbtoare. Este momentul n care unul sau mai muli membrii ai familiei simt depresie (stare
psihica caracterizata prin tristee, ncetinirea ritmului ideativ, inhibiia activitii) sau alta suferin.
De asemenea se pot plnge de dureri fizice fr cauza aparenta (tulburri somatice ca dureri de
stomac sau de cap) alturi de alte tulburri legate de stres. Toate acestea pot duce la o lipsa de grija
pentru mariaj sau pentru dezvoltarea individuala. Spre sfritul acestei faze atenia unui printe se
mparte ntre maturizarea adolescentului i cariera i mariajul propriu. Neglijarea personala i a
cuplului face aceasta trecere dificila. Omul trebuie sa nceap sa se gndeasc la rolul pe care l
82
 Proiect. V2
joaca n ngrijirea propriilor prini care mbtrnesc. Fcnd din propria sntate o prioritate n
aceasta faza este de mare ajutor n etapele ce urmeaz n ciclul familial de via
a. Scopurile acestei
faze sunt :
o schimbarea relaiilor printe-copil pentru a permite acestuia evoluia nuntrul i n
afara sistemului familial
o ndreptarea ateniei asupra mariajului i carierei
o se ncepe ndreptarea ateniei asupra btrnilor din familie.

83
 Proiect. V2
Etica medical n practica medicului de familie.

Terminologie, definiii, noiuni generale

n majoritatea colilor medicale din lume etica medical este prezent n programul de
studii.
n ultimele 3-4 decenii interesul fa de etica medical a sporit semnificativ, fapt explicat
prin mai muli factori, inclusiv, dezvoltarea imens a tiinei i tehnologiilor medicale, promovarea
drepturilor omului, sporirea nivelului cultural al populaiei, reducerea ncrederii fa de autoriti
Bioetica este disciplina care se ocup de problemele morale ridicate de cercetarea biologic,
medical sau genetic. Etica este tiina care se ocup cu studiul principiilor morale, cu legile lor de
dezvoltare istoric, cu rolul lor n viaa social. Definiia eticii din dicionare: totalitatea normelor
de conduit moral corespunztoare ideologiei unei anumite clase sau societi. Pn pe la
jumtatea anilor '90 termenul bioetica (sau bioetic medical) reprezenta acelai lucru ca i etica
medicala, apoi dezvoltarea bioeticii a impus o redefinire a termenilor
Etica este disciplina care este preocupat de problemele morale ridicate de cercetarea
biologic, medical sau genetic. Ea este etica vieii, disciplina care studiaz normele generale de
conduit i alegere moral de comportament corect, un sistem de valori morale. Conceptul de
bioetic este cunoscut din timpurile strvechi. Termenul bioetic n literatura medical de limb
englez a aprut pe la nceputul anilor 70 ai secolului 19 n lucrrile lui Van Reusselaer Potter
(Bioethics: Bridge to the Future" - Bioetica: pod spre viitor), i Hellegers (Despre etica
medical). Aristotel ar putea fi considerat unul din primii bioeticieni, el fiind i fondatorul
biologiei i eticii.
Etica medical este o ramura a eticii normative aplicate. Aplicabilitatea ei trebuie nteleasa
concordant cu aparitia de tehnologii noi si cu cerintele publice privind practica medicala.
Aspecele morale pot fi raportate la doua grupuri valorice principale: valorile medicului si
valorile pacientului. Exista reglementari specifice privind cele doua grupuri valorice si relatia dintre
ele. Conform prevederilor etico-legale, pacientii au dreptul de a participa la deciziile privind
ngrijirea medicala ce le va fi acordata, dreptul de a primi raspunsuri rezonabile la cererea de
ngrijire, si dreptul de a li se asigura o explicare a costurilor, indiferent de sursa de plata.
Decizia etica nu este ntotdeauna att de facila ct las de neles profilul teoretic. Exista un
model general de urmat n astfel de decizii. Premiza iniial n fata unui anume caz clinic stabilete
ce ar trebui sau n-ar trebui fcut n cazul respectiv. Trebuie cunoscute si definite exact motivaiile
(medicale, sociale, legale, personale) de susinere a premizei iniiale, furniznd totodat si
justificarea acestor motivatii - ntr-un cuvnt, argumentul etic al premizei. Pentru fiecare premiza
trebuie definite una sau mai multe contrapremize, sustinute si ele de motivatii si justificari.

84
 Proiect. V2
Evaluarea consta n cntarirea diverselor motivatii stabilite, si alegerea celei mai justificate. Cnd
persista ndoiala, se poate apela la ajutor exterior (colegi, specialisti, pacient si familie, comitete
etice, alte forme de consiliere) pentru a clarifica aspectele generale ale cazului (consistenta si
coerenta argumentului), si pentru a stabili alternativa de urmat (acceptarea premizei initiale,
acceptarea contrapremizei, sau formularea unei noi premize ca rezultat al modificarii premizi
initiale sau a contrapremizei). Aciunea medicului e dictata de decizia etica luata, si vizeaz ce este
sau nu de fcut.
Bioetica poate fi privit sub 2 aspecte: bioetica descriptiv i bioetica prescriptiv.
o Bioetica descriptiv descrie modul n care oamenii concep via, interaciunile i
responsabilitile lor morale. Studiile n domeniul bioeticii descriptive denot c n culturi diferite
exist foarte multe principii comune: dreptul internaional al omului, drepturi egale ale tuturor
fiinelor umane, iubirea fa de semeni, principiul comun a nu duna, etc., care s-ar putea ncadra
n aa numita, bioetic universal.
o Bioetica prescriptiv explic (altora) latura bun i rea a lucrurilor, principiile mai
importante, drepturile i responsabilitile unei persoane. Ambele concepte au rdcini foarte
adnci, religioase i culturale, interfernd cu idei i valori universale.
Dilema etic este alegerea ntre dou sau mai multe principii etice legale, altfel spus este o
compromitere a unui principiu etic. Dilemele etice vor exista mereu, fiindc foarte frecvent
rspunsul corect nu este la suprafa. Cunoaterea principiilor de bioetic ar ajuta medicul n
luarea unei decizii corecte.
La baza conceptului de bioetic stau astfel de nsuiri ca iubirea fa de via, dragostea fa
de semenii si, iubirea a tot ce ne nconjoar. Iubirea este aceea care poate echilibra beneficiile i
riscurile, poate incita spre a face bine i a evita rul, a respecta autonomia cuiva, a ine cont de
dreptate, echitate, etc.
o Legile sunt reguli emise de ctre autoritile ce guverneaz o comunitate i au
aplicabilitate pentru c autoritile respective le pot impune prin puterea ce o dein.
o Principiile etice opereaz la un grad mult mai nalt dect legile i iau n considerare
condiii specifice. Principiile etice vorbesc mai degrab n "spiritul legii" dect in "litera" ei. Totui,
deciziile etice sunt uneori ngreuiate de existena concomitent a mai multor principii etice.

Etica medical aspecte istoric-evolutive

Etica medical a aprut iniial ca tiin academic recunoscut n secolul al XIX, disciplin
etic care formaliza i fcea distincte rolul i obligaiile medicilor i altor lucrtori medicali n
relaiile lor cu pacienii. Pe parcursul anilor disciplina s-a dezvoltat proeminent i a devenit un
obiect obligatoriu de studiu n diferite programe de nvmnt.

85
 Proiect. V2
La nceput subiectele de baz ale disciplinei erau concentrate asupra relaiilor etice medic -
pacient, respectarea confidenialiti i i obinerea acordului informat. Ca metodologie primar
folosit n etica nceptoare a servit abordarea n baz de principii (principiism), abordare
actualmente vzut ca una simplist, n special de specialitii din sfera academic.
Aa zisul principiism este, de fapt, o aplicare a unui set restrns de principii pentru toate
dilemele etice, ntru cutarea celei mai bune soluii sau aciuni. Aceast teorie a devenit foarte
popular n SUA n anii 1960-1970, fiind acceptat de diferite organisme de etic, iniial
identificnd trei principii de baz:
o respectul fa de persoan,
o binefacerea i
o justiia.
n aceiai perioad (1979) Beauchamp i Childress public Principiile Eticii biomedicale
(reeditat deja de 5 ori), n care autorii stipuleaz patru principii de baz:
o autonomia,
o nedunarea,
o binefacerea i
o justiia (echitatea, dreptatea).
Aceste patru principii i aplicarea lor au devenit un standard, am putea spune o abordare
oficial n bioetic. Aceast etic medical nvat de practi cieni este direcionat pe utilizarea
acestor principii, cadrul legal i consecinele aplicrii principiilor de etic.
Una din cauzele popularitii nalte a acestei abordri este simplitatea utilizrii acesttor
ctorva principii de ctre profesioniti din diferite domenii, care consider c au un instrumentar
suficient pentru a soluiona probleme, a depi dileme etc. Totodat, chiar dac principiile de
nedunare, binefacere i justiie, cel puin aparent, par a fi aplicabile n toate situaiile i n t oate
timpurile, abordarea principiism estei criticat, deoarece nu ine cont de perspectivele i
abordrile moral relevante, nefiind susceptibil pentru contexte culturale, economice, sociale
diferite, ignornd faptul c acestea nu pot fi aplicate fr rezerve n toate situaiile i n toate
culturile. ndeosebi nu este acceptat abordarea tradiional a principiul de autonomie a
pacientului; n multe ri, cu culturi tradiional colectiviste, spre exemplu din Asia sau Africa,
abordarea este preferenial centrat pe familie, auto-determinarea are o alt conotaie, nefiind axat
pe individ. Luarea deciziilor nrile cu astfel de culturi se bazeaz preferenial pe responsabilitatea
social, pe solidaritate, egalitarism asupra familie ca sistem integru. n astfel de ri decizia este mai
curnd luat de comunitate, care are obligaia de a se ngriji de cei bolnavi, ea se simte responsabil,
nu numai material, dar i spiritual, i de armonia social sau de consensul comunitar n luarea
deciziei.
86
 Proiect. V2

ncepnd cu anii 70, bioetica devine disciplina pilot a eticii aplicatei ncepe s se
organizeze instituional plecnd de data aceasta nu de la nevoile filozofilor, dar ale practicii
medicale i cercetrii tiinifice. Este pe larg acceptat, c marile teorii etice nu sunt instrumente
universale adecvate pentru a face educaia moral a lucrtorilor medicali. Au aprut eticieni ai
profesiilor, n instituiile medicale, tiinifice, dar nu n departamentele de filozofie. Apar etici
aplicate specializate etica terapiei genice, etica biotehnologiilor, neuroetica etc. n multeri apar
Comitete Naionale Consultative de Etic pentru tiinele Vieii i Sntii.
Totodat, trebuie de menionat c, aceste noi specialiti i noi specialiti nu ar fi putut
aprea i nici exista fr un suport teoretic de fundal, astfel aceste dou domenii (domeniul filozofic
i domeniul eticii aplicate) trebuie vzute ca domenii complementare.
Pe parcurs apare aa numit etica sntii publice, care nu este o disciplina academic
aparte, dar care constituie un domeniu nativ incipient de studiu al eticii medicale. Ea descrie
filozofia moral i politic corelat cu sntatea public i dimensiunile etice ale celor mai
importante activiti ale acestui domeniu. n etica sntii publice sunt utilizate cteva teorii de
baz: teoria consecinialist, teoria utilitarismului, teoria non consecintialist, principialismul,
etica virtuiei i altele, care servesc ca principii n luarea deciziilor.
Consecenalismul este o teorie major care constat c valoarea moral a unei aciuni poate
fi determinat i neleas doar cu referin la consecine, pe cnd aciunea poate s denote un act,
un motiv, o politic, un regulament, o lege, o intervenie din domeniul sntii publice etc. Altfel,
valoarea moral a aciunii nu are criterii de a fi etichetat ca fiind corect sau incorect, acceptat,
obligatorie sau absolut indispensabil, buna sau rea. Acest concept rmne fr raiune dac nu se
face clar utilitatea imediat i rezultatu l ulterior al aciunii
Teoria utilitarismului. Exist o corelaie a teoriei consecenalismului cu teoria
utilitarismului, care este privit ca o versiune a consecenalismului i care stipuleaz c o aciune
este benefic dac se soldeaz cu cele mai bune consecine, iar cele mai bune consecine sunt cele
ce sporesc bunstarea, prosperitatea, beneficiul (consecenalismul - ct mai mult bine, pentru ct
mai multe persoane, utilitarismul ct mai mult bine per se, indiferent de distribuie; a trata 5
pacieni cu rceal, sau a folosi aceleai resurse pentru a salva viaa unei persoane cu un pericol
major pentru via? Utilitaristul, reiese de aici, va selecta ultima variant; astfel, utilitarismul, pe
lng alte caracteristici, constituie o teorie imparia l sau impersonal). A cui bunstare este mai
important? Utilitaristul va rspunde a fiecruia n parte. Aici imparialitatea este o caracteristic
atractiv, fiecare persoan trebuie s beneficieze de aceiai consideraiune. Conform teoriei
utilitariste, sntatea este un beneficiu; oricare politic de sntate care produce o valoare n plus
este moral justificat, chiar obligatorie.
87
 Proiect. V2
Teoria non consecinialist. Exist cteva abordri n raionamentul moral, fiecare din
care poate implica luarea deciziei n sntatea public: deontologia, principialismul, etica virtual.
Caracteristica distinct i fundamental a deontologiei este c valoarea moral a aciunii depinde
de natura aciunii date i ea, nu totdeauna, este corelat doar cu consecinele ei. Aici se vede
obligatorie cunoaterea circumstanelor i contextului pentru a putea aprecia natura i valoarea
aciunii, acestea fiind decizionale pentru a aprecia aciune ca bun sau rea. (De exemplu, persoana
care nu accepta transfuzia de snge din motive religioase, pentru ea nu are importan riscul,
beneficiul sau dauna aciunii, hotrtor este faptul c etica sa este deontologic (prin principii i
datorii) i ea nu accept aceast procedur din motivul de credin, astfel, etic impermisibil pentru
ea). NB! Nu exist o corelaie obligatorie dintre deontologie i etica religioas (aici este doar un
exemplu), dar aceast abordare (deontologic) ar putea fi utilizat mai frecvent de ctre persoanele
religioase. Este important de a ine cont i de filozofia lui Immanuel Kant, cu o viziune mai larg
asupra deontologiei. Datoria moral o are doar persoana autonom, cu capacitatea de ai recunoate
responsabil starea; el susinea c regulile i principiile ar trebui s fie cu aplicare universali s fie
acceptate maximal de toate persoanele raionale, cu respect fa de toate celelalte persoane.
Principiismul este o viziune mai larg dect abordarea deontologic i susine c deciziile
etice trebuie strns corelate cu cei crora ele se adreseaz i c ele nu trebuie s se rezume doar
constatri de un nivel foarte simplist, de la sine neles. Pe de alt parte, discuiile extensive nu ar
trebui s tirbeasc principiile fundamentale, principiile noi trebuie s fie compatibile cu principiile
morale majore, chiar n cazul consideraiunii unor principii invocate ca alternative.
Totodat, dezbaterile morale trebuie realizate n cadrul celor patru principii fundamentale
ale eticii biomedicale: respect fa de autonomia persoanei, nedunarea, benefacerea i justiia.
Aceste patru principii sunt pe larg descrise i bine cunoscute, nu este ns totdeauna clar
aplicabilitatea acestora n sntatea public. Dimensiunea etic a acestor principii n diferite
specialiti medicale ar trebui s devin mai larg, mai puin simplist i constrns, i
principialismul atrage atenia asupra acestui fapt; (muli autori consider c etica medica, n special
cea aplicativ, rmne subdezvoltat).
Etica virtuii constituie o abordare mai semnificativ dect abordarea utilitarist i cea
deontologic. Ea vine cu unele elemente i origini de la Aristotel i de la Plato. Integritatea,
abordarea holistic sunt concepte morale fundamentale; echilibruli armonia constituie principii
morale cheie. Aceast abordare nu susine primordi al consecinele, dar pune accentul pe condiiile
care ne fac viaa i practica mai bune, ce tip de personalitate tindem s fim, cine sunt persoanele
care vor lua decizii importante, etc. Pentru Aristotel a tri bine nsemna a-i pstra integritatea,
abilitatea de coeren i stabilitate n pofida schimbrilor continue ale anturajului i mediului.

88
 Proiect. V2
Etic medical i medicina de familie
Etica medical este o disciplin cu origine din principiile filozofice. Scopurile eticii
medicale sunt foarte largi, dar care este aplicabilitatea acestora n medicini n medicina de
familie, n special?
Etica medical se consider component fundamental, cheie al cunotinelor pentru o practic
medical bun.
n practica medicului de familie se vede ca stric obligatoriu adaptarea cunotinelor la
practica personal, reieind din realitile i abordrile specifice acestui domeniu medical:
o Pacientul ca fiin bio -psiho-social, n contextul su cultural, familial, comunitar
o Diversitatea social i cultural a pacienilor
o Implicarea mai multor actori n luarea deciziei
o Interaciunea Mf cu populaie vulnerabil: copil, pacient cu dizabiliti intelectuale
o Responsabilitatea MF de a soluiona un spectru larg de probleme de sntate
o Responsabilitatea MF de a furniza servicii pe durate lungi de timp aceluiai pacient
o Pacieni de diferite vrste
o Presiune asupra medicului de familie a tuturor insatisfaciilor din partea sistemului
de sntate
innd cont de complexitatea problemelor cu care s e confrunt, deseori medicii de familie
recunosc personal necunoaterea suficient a principiilor eticii medicale i cilor de soluionare a
multiplelor dileme etice.
Sarcinile etice i cele legale puse frecvent n faa medicului de familie sunt mult mai mari,
comparativ cu cele puse altor specialiti, medicul de familie fiind primul care trebuie s explice i
s rspund la multiplele ntrebrile din partea pacientului, de undei dificultile cu care se
confrunt el i, corespunztor, necesitatea vital a unor instruiri pe potriv de care ar trebui s
beneficieze el n domeniul eticii medicale. n multeri exist deja curriculum n etica medical
adaptat necesitilor medicului de familie. Aceste programe de studii cuprind obligatoriu mai multe
obiective, printre care:
o Recunoaterea dimensiunilor etice a fiecrui pacient, nelegerea naturii i impactului
valorilor asistenei medicale, inclusiv, valorilor personale; instruirea unui comportament care ar
reflecta aceste valori, atitudini, caracteristici ale unui medic de familie bun empatie, compasiune,
suport, dar i atitudine critic fa de sine
o Demonstrarea abilitilor morale de raionament n soluionarea unor conflicte sau
dileme; instruirea capacitilor analitice ntr-o manier sistematic i comprehensiv care l -ar ajuta
s soluioneze probleme i dileme etice;

89
 Proiect. V2
o Cunoaterea unor ghiduri de etic profesional i acte legale n soluionarea
problemelor; accesibilitate la literatur de etic medicali cadru legal;
o Demonstrarea cunotinelor i capacitilor de comunicare eficient i capacitate de
nelegere a valorilor pacientului; instruirea abilitilor de comunicare interpersonal i de
soluionare a conflictelor.
Puine sunt ns sursele de instruire n realizarea acestor obiective, inclusiv la nivel
internaional.

Principiismul i principiile seculare ale eticii medicale

Conform abordrii bazate pe principii, exist patru principii bioetice fundamentale:
autonomia, ne dunarea, binefacerea i dreptatea, celelalte fiind derivate ale acestora.
Principiul de autonomie, la baza cruia st dreptul persoanei de ai determina liber regulile
crora ea se supune, este de o importan primordial i coexist cu conceptul legal de competen a
pacientului. Se consider competent pacientul care este apt de a percepe informaia necesar, de a o
memoriza, evalua i utiliza n luarea unei decizii i care poate lua decizii. Pacientul poate face o
alegere liber, autonom prin acordarea consimmntului informat, n cazul cnd aceast alegere
este 1) intenionat, 2) ne influenat,
3) luat prin nelegere raional. Respectarea autonomiei presupune o condiie important,
cea de a informa corect pacientul: fr a-l fora, a-l manipula etc.
Principiul ne dunrii are ca premiz datoria medicului de a nu face ru, de a evita
vtmarea pacientului, care este i unul din principiile jurmntului lui Hippocrates, primum non
nocere.
Principiul binefacerii (facerii de bine) presupune prevenirea rului i contribuirea la
bunstarea pacientului. Corelaii: principiul de paternalism - prerogativa medicul de a hotr ce este
mai bun pentru pacient; privilegiul terapeutic dreptul medicului de a lua unele decizii fr
consimmnt, spre exemplu, n caz de urgene majore pentru salvarea vieii sau spitalizarea forat
a pacientului psihic pentru prevenirea suicidului.
Principiul dreptii (justiiei) cere personalului medical s trateze fiecare persoana in mod
egal, independent de rasa, sexul, starea civila, stare social, starea economic, convingerea
religioas a pacientului, etc.

Autonomia pacientului
Luarea unei decizii este de fapt alegerea unei decizii corecte, care ar mbunti via i
societatea. Una din dilemele de alegere este echilibrarea dintre autonomie i iubire. Conceptul de
autonomie este bazat pe egoism, conceptul de iubire pe altruism.

90
 Proiect. V2
n multe religii, iubirea este considerat mai favorabil dect egoismul. Teoretic muli
oameni consider iubirea mai bun dect egoismul, dar nu i n practic.
Joseph Fletcher, in 1966, a propus teoria eticii situaionale. El spunea c iubirea este cel
mai important principiu al bioeticii. El a reactualizat regula iubete-l pe aproapele tu, ca pe tine
nsui, care n religie dateaz de milenii.
Autonomia este dreptul unei persoane la autodeterminare, la independen i libertate.
Smith (1985) spunea c autonomia este "capacitatea unui individ de a analiza o informaie,
de a o nelege, n vederea lurii unei decizii ce ine de persoana sa i de a executa aceast decizie".
Deci, acest principiu etic implica respectarea dreptului fiecrei persoane de a lua decizii ce
in de ea nsi.
Lucrtorul medical este chemat s implementeze acest principiu, oferind pacientului toat
informaia necesar lurii unei decizii, ajutndu-l s neleag i s aplice aceast decizie. El trebuie
s fie ns sigur c decizia luata a fost aleas n mod liber de pacient i c acesta nu a fost impus de
o alta persoan.
Principiul autonomiei afirma ca echipa medical (medici, asistente) trebuie s respecte
alegerea fcut de pacient, chiar dac nu este ntru totul de acord cu ea. Ei, ns, pot interveni in
cazul n care exist suspiciuni referitor la natura informaiei de care a dispus pacientul, la
capacitatea acestuia de a o nelege, la luarea deciziei n mod forat.
Respectarea autonomiei presupune i recunoaterea pacientului ca personalitate unic. Fiina
uman i formuleaz scopurile i convingerile, motivele i face alegerea n baza lor, i planific
viitorul. Astfel, respectarea autonomiei pacientului, merge min la mn cu demnitatea uman.
Autonomia nu nseamn doar dreptul la autodeterminarea corpului i tratrii lui; ea mai
presupune i dreptul de a beneficia de orice informaie referitor la persoana sa, la modul su de
via, i la sntate, dreptul de a decide cui i pot fi ncredinate unele date personale, sacre; aceste
sunt parte integral a sensului eul-ui i a identitii. Cunoaterea unor informaii personale despre
cineva, poate juca un rol important n procurarea senzaiei de securitate, libertate, autorespect.
Astfel, legea i societatea sunt pro autonomia pacientului, ca un drept al omului i totodat
ca principiu de baz de relaie medic pacient.

Autonomia pacientului i consimmntul informat

n pofida evidenelor istorice, conceptul consimmnt informat pare a fi unul relativ
recent n bioetica medical, reactualizat odat cu micarea pentru drepturile pacientului, de la
nceputul secolului 20. Actualmente el este considerat unul din principiile de baza ale relaiei
medic-pacient. Abuzul, atitudinea consumatoare n practica medical au contribuit de asemenea la
atribuirea unui loc tot mai important acestui principiu. ncetarea de a mai recunoate medicina drept

91
 Proiect. V2
o art creeaz probleme adugtoare. Medicul este privit, tot mai frecvent, ca un furnizor de servicii
medicale.
elul major al unui consimmnt valid este garania autonomiei pacientului.
Consimmntul i d pacientului puterea i i ofer posibilitatea de a participa la luarea unor
decizii importante pentru el, atta timp ct el o dorete i are capacitatea de a o face.
Justificarea obinuit a consimmntului informat este n esen asigurarea autonomiei
pacientului (autonomia fiind privit n principal ca capacitate a pacientului de a lua, independent, o
decizie). Autonomia, ne dunarea, binefacerea i dreptatea stau la baza moralitii. Dac autonomia
este privit ca concept cheie, calea cea mai adecvat de nelegere a relaiei medic-pacient este de a
o considera drept un contract, n care medicul i pacientul sunt pe poziii egale, ceea ce permite
pacientului s joace un rol activ n procesul de luare a deciziei asupra tratamentului. Astfel, modelul
contractual al relaiei medic-pacient, chiar dac comport i unele riscuri, are avantaje evidente n
comparaie cu modelul paternalist.
Astfel, consimmntului informat:
o Este trstura de baz a relaiei medic-pacient, fiind expresia adevratei fideliti
profesionale.
o Apr sigurana autonomiei pacientului
o Este o cerin a principiului dreptii, care acord pacientului putere juridic.
elul practic de implementare al consimmntului informat n context clinic, este de a
asigura pacientul, n msur rezonabil, c nu va fi minit sau constrns, ns el nu garanteaz
aceasta n cazul unui consimmnt formal, sau a unei informri insuficiente a pacientului.

Practica consimmntului informat

Exist diferite tipuri de consimmnt informat: explicit, tacit, implicit, prezumtiv, fiecare
din ele avnd rolul su n ngrijirile medicale.
Explicit consimimnt prin semnarea unui formular de consimmnt;
Tacit dedus, decizie care nu este exprimat formal;
Implicit care se nelege de la sine, dedus din comportamentul sau aciunile pacientului;
Prezumtiv, presupus reieit din presupunerea c asta ar fi fost decizia, dac pacientul ar fi
fost n stare s o ia (moral foarte problematic).
Alte distincii:
consimmnt generic pentru toate procedeele necesare; consimmnt specific pentru
fiecare procedur n parte.
Condiiile unui consimmnt informat sunt: competena (pacientului), informaia adecvat,
luarea voluntar (benevol) a deciziei .

92
 Proiect. V2
Competena pacientului ine att de cadrul legal, ct i de cel etic. Se face distincie ntre
concluzia medical despre capacitatea pacientului de a lua decizii i concluzia legal despre
competen, ns ele sunt foarte frecvent apropiate, corelate, aceast noiune fiind folosit pentru
ambele aspecte, medical i legal.
Competena nseamn n primul rnd capacitatea de a ndeplini o sarcin, i n acest
context, abilitatea de a lua decizii despre ngrijirea cuiva sau participarea ntr-un experiment, etc.
Competena difer de la o sarcin la alta; spre exemplu, pacientului i poate lipsi capacitatea de a
hotr probleme financiare, dar el este apt de a lua o decizie despre participarea ntr-un studiu, i se
schimb n timp (copilul devine competent odat cu maturizarea, adultul poate deveni temporar sau
permanent incompetent).
Exist unele divergene n aprecierea unei persoane ca competent. Lista acestor abiliti
include: nelegerea informaiei relevante pentru luarea deciziei, aprecierea importanei vitale a
deciziei ntr-o situaie concret, raiunea de a folosi informaia relevant, capacitatea de a alege i
de a exprima.
Astfel, condiiile unui consimimnt informat valid sunt:
o Competena, cu toate componentele ei: nelegerea informaiei relevante pentru
luarea deciziei, aprecierea importanei vitale pentru situaia dat, raiunea de a folosi informaia
relevant, capacitatea de a alege i a exprima;
o Informarea adecvat, bazat pe o comunicare eficient ntre lucrtorul medical i
pacient;
o Actul voluntar, luarea unei decizii n mod benevol, contient. Se va ine cont de
posibilitatea subtil de a influena luarea deciziei, mai ales la un individ vulnerabil.

Informarea i consimmntul informat

Un consimmnt valid cere ca pacientul s dispun de o informaie adecvat despre
maladie, planul de tratament, consecinele posibile, alternativele, urmrile acestor alternative, etc.,
nelese ca o cerin a autonomiei i dreptii. Ea implic unele obligaii morale din partea
lucrtorului medical de a furniza informaia necesar, dar natura i extinderea obligaiilor legale
este diferit n diferite jurisdicii.
Cerina moral de a informa adecvat pacientul pare simpl, dar ea ascunde ambiguiti i
complexiti.
De ct informare este nevoie pentru un consimmnt informat?
o Mai mult nu este totdeauna mai bine;
o Unii pacieni vor dori mai mult informaie, alii mai puin;
o Unii pacieni vor trebui s ia decizii urgente, alii vor avea mai mult timp pentru
luarea deciziei (ex., un pacient cu o fractur, o pacient care necesit histerectomie).
93
 Proiect. V2

Pentru un consimmnt informat, ar putea sluji cerina: furnizarea unei informaii precise,
relevante i strict necesare pacientului, cu posibilitatea extinderii ei ntr-un mod prietenos i la
necesitate.
Opacitatea consimmntului informat.
Pacientul trebuie s cunoasc lucrurile integral i nu doar o parte rupt din context.
Consimmntul pentru procedura A, care logic este corelat cu procedura B i poate avea
consecina C ; pacientul trebuie s cunoasc toate aceste verigi n formarea consimmntului.
Consimmntul voluntar, presupune un act benevol, intenionat, o luare de decizie fr a fi
constrns, controlat manipulat sau influenat altfel. Evident, nu toate formele de influen sunt
rufctoare sau forate. Voluntarismul poate fi foarte fragil, pentru pacientul nimerit n anturajul de
spital, cu senzaia de dependen total de lucrtorii medicali. n special, pacientul pasiv, dependent
sau anxios poate avea dificulti n luarea voluntar a unei decizii. Uneori, cu intenii bune, membrii
familiei pot influena luarea unei decizii de ctre pacient.
Pacientul trebuie s tie c-i poate retrage oricnd consimmntul, n special pentru
participarea ntr-un experiment medical. El poate avea senzaia de datorie, n cazul relaiilor de
rudenie cu lucrtorul medical i trebuie s fie asigurat c refuzul nu va influena calitatea ngrijirii
ce i se va acorda ulterior.

Pacient incompetent pentru consimmnt

n cazul cnd pacientul nu are competena de a accepta sau refuza un act medical, se cere ca
altcineva s decid pentru el. Cine are dreptul de a decide? Ce criterii vor fi folosite? Care sunt
limitele unor astfel de decizii?
Rspunsul difer pentru diferite ri i jurisdicii. n Anglia prinii pot da procur-
consimmnt pentru tratamentul unui copil, medicul, totui, nu este obligat, n toate cazurile, s se
supun deciziei prinilor. Aici scrierea unei procuri-consimmnt pentru tratamentul unui adult
incompetent nu are statut legal. Aceasta s-ar putea schimba odat cu implementarea Directivei
Uniunii Europene Good Clinical Practice in Clinical Trials din Mai 2004.
Astfel,
o Cine va decide? Frecvent se susine c familia, n special, prinii sunt cei care sunt
mputernicii s ia decizia pentru copil.
o Care este ierarhia? Prima: directiva prinilor, dac e posibil; doi: judiciozitatea,
hotrre substituit, cea luat de nlocuitorii legali ai prinilor sau reprezentani lui; trei: n lipsa
primelor dou condiii, se va aciona n modul cel mai favorabil pentru pacient.

94
 Proiect. V2
o Care sunt limitele consimmntului de substituire? Unii consider c doar terapia i
experimentul terapeutic pot fi efectuate cu un consimmnt-surogat, alii susin c i donarea de
organe, dac este n interesul major al pacientului.
Alte criterii de luare a deciziei:
o Directiva n avans a pacientului, dac exist, trebuie respectat.
o Raionamentul de substituire: cum ar fi decis pacientul, dac la momentul deciziei ar
fi fost competent.
o Decizia n interesul major ale pacientului
Toate acestea criterii nu pot avea un caracter absolut, ele pot fi puse la ndoial.
o La momentul lurii deciziei starea pacientului poate fi cu totul alta dect ceea de la
scrierea testamentului. Raionamentul de substituire poate fi nlocuit cu interesul major sau cu
directiva n avans, innd cont de perioada n care pacientul i-a exprimat o careva dorin n acest
context.
o Decizia poate fi influenat de felul cum este abordat pacientul, ca un individ aparte,
autonom, sau ca unul dependent de cei cel nconjoar.
o La fel, principiul n interesul major al pacientului; poate fi foarte problematic de
hotrt n locul unui pacient care nu a fost nicicnd n stare contient clar (retard mental sever de
la natere) ce ar fi considerat el c corespunde interesului sau major (imaginaia moral).

Care sunt limitele deciziei surogat?

Tratamentul medical, participarea pacientului n experiment medical i donarea de
organe/esuturi de la donatorul n via sunt cele mai frecvente situaii, n care procesul lurii unor
decizii devine complex.
Prinii au dreptul moral doar de a permite tratamentul necesar copilului, pornind de la ideea
interesului vital pentru copil, ns participarea n experiment i donarea de organe/esuturi este un
act altruist i poate fi decis doar de pacient.
Decizia surogat referitor la participarea ntr-un experiment terapeutic ar putea fi i ea luat
n dezbatere dac procedura ofer anse de succes mai mari i riscuri mai mici dect terapia
obinuit i se ncadreaz n principiul facerii de bine.
Experimentul ne terapeutic, care comport riscuri i suferin suplimentar pentru pacient ne
oferind perspectiva semnificativ a unui beneficiu nu poate fi autorizat de o decizie surogat.
Tratamentul pacientului i participarea lui n experiment au intenii fundamental diferite i de aceea
criteriile etice de evaluare se cer a fi diferite.
Unele beneficii pot fi de natur ne medical, referindu-se la dezvoltarea spiritual (moral) a
copilului, cum ar fi acceptarea de a participa ntr-un studiu de testare psihologic, sau cnd prin
donarea de esuturi se salveaz via unui frate.
95
 Proiect. V2
O interpretare mai general ar putea fi urmtoarea: dac procedura nu este n detrimentul
pacientului, ea presupune deja interesul major al pacientului.
n contextul deciziei surogat, se mai utilizeaz termenul de risc minim, atunci cnd
riscul procedurii nu este mai mare dect riscul unei evoluii obinuite a vieii.

Principiul confidenialitii
Medicul, din punct de vedere etic i legal, este dator s respecte dreptul pacientului la
confidenialitate. La baza acestui drept st autonomia pacientului. Implicarea pacientului n luarea
deciziei este un moment important de autonomie, el devenind astfel partener activ al procesului
curativ.
Principiul confidenialitii mai presupune ca echipa medicala s nu dezvluie informaiile
obinute din relaia cu pacientul altor persoane, care nu sunt implicate direct n ngrijirea acestuia.
Excepiile sunt posibile doar dac pacientul ncuviineaz dezvluirea unor informaii
confideniale sau dac legea impune furnizarea anumitor informaii. Informaiile restricionate
includ date de genul: nume, diagnostic, vrst, teste de laborator, proceduri terapeutice i
chirurgicale.
Principiul de confidenialitate reiese din principiul respectului i loialitii dintre echipa
medicala i pacient. Divulgarea informaiilor se aseamn cu furtul, cu nclcarea proprietii
private i distrugerea ei. Transpunerea informaiilor medicale pe computer, mrete accesibilitatea
la informaie, prin urmare ea necesita masuri speciale de confidenialitate.
Confidenialitatea, ca principiu, este uor acceptat de majoritatea medicilor i pacienilor i
st la baza ncrederii dintre medic i pacient, ns o analiz mai profund a rostului i necesitii ei
n practic, scoate n eviden unele divergene fundamentale de nelegere i ateptri. Conform
actelor legale toat informaia pe care medicul o obine de la pacient este confidenial, legea
stipulnd dreptul persoanei la autonomie, totodat, nu exist lege care ar supune oricare informaie
medical unei protecii absolute.

Prevenirea problemelor legate de confidenialitate

1. Se va stabili, de comun acord cu pacientul,
2. cadrul confidenialitii.
3. Cadrul confidenialitii implic acordul clientului i / sau concordana cu cadrul
legal n vigoare care stipuleaz cazurile n care se poate sau nu furniza terilor informaii despre
persoana consiliat.
4. n interesul rezolvrii problemelor clientului, consilierul dispune de dreptul de a
comunica anumite categorii doar de date neutre prilor tere legitime (ali practicieni n consiliere,

96
 Proiect. V2
cercettori, prini, profesori), atunci cnd acestea asigur sprijinul tacit sau exprimat de respectare
a confidenialitii.
5. Informaiile obinute de la persoana consiliat rmn confideniale, cu excepia
urmtoarelor situaii:
o Persoana consiliat este ea nsei n pericol sau prezint pericol pentru alii.
o Persoana consiliat cere ca informaia s fie furnizat i terilor.
o Autoritile din sfera juridic solicit oficial informaii despre persoanele consiliate
implicate n investigaii de natur juridic.
o Informaiile despre client, oferite n situaiile menionate mai sus, vor viza strict obiectul
cererii, i vor fi considerate justificate de consilier n termenii prezentului cod etic i a legilor n
vigoare.
n caz de careva dubiu cu privire la o excepie de la regula confidenialitii consilierul se
consult cu ali profesioniti n domeniu sau face apel la asociaiile profesionale de profil pentru
a se asigura c deciziile luate sunt n acord cu regulamentele i codurile de conduit
profesional i nu aduc nici un fel de prejudiciu clienilor.
n cazul edinelor de consiliere n grup se stabilete o nelegere de principiu cu privire la: aria
de circulaie a informaiilor, spiritul de solidaritate al grupului i rolul acestuia n ameliorarea
cazurilor individuale.

Principiul ne dunrii i binefacerii

Principiul nu duna presupune datoria lucrtorului medical de a minimaliza rul i de a
proteja pacientul pe ct este posibil prin excluderea cauzei vtmrii. Ne dunarea este mai puin
pozitiv dect binefacerea; ea exprim obligaia de a evita vtmarea.
Principiul ne dunrii afirm c lucrtorul medical nu trebuie sa aduc daun sntii altor
persoane n mod intenionat sau neintenionat, i mai mult dect att, s-i protejeze pe cei care nu se
pot apar singuri fie din cauza vrstei, fie a bolii sau a strii psihice.
Ca principiu etic utilitar aici este frecvent inclus i principiul de proporionalitate,
principiul efectului dublu, care presupune obligaia medicului de a cntri riscul de vtmare i
beneficiul ateptat n urma interveniei sau tratrii i luarea unei deciziei de aplicare doar n cazul
cnd ansele de efect benefic sunt mai mari dect riscul efectului nociv.
Primum non nocere (din jurmntul lui Hippocrates), este de fapt unul din principiile
fundamentale ale bioeticii medicale. El presupune nu numai a nu duna, dar i a preveni i/sau
exclude efectul duntor, a furniza efectul benefic. Aceste prescripii abstracte pot deveni valori
operaionale numai considernd ce este de dorit i ce este de evitat. Ce este de dorit ar putea fi gsit

97
 Proiect. V2
n declaraiile despre drepturile omului, ce am dori s evitm, apariia unei dizabiliti sau unei
alte daune.
Principiul binefacerii cere instituiilor medicale i personalului lor de a da o consideraie
explicit relaiilor i posibilei discrepane ntre valorile sociale i individuale.

Principiul dreptii, sinceritii, veridicitii i responsabilitii

Este un principiu care oblig lucrtorul medical s trateze fiecare persoana n mod egal n
procesul de ngrijire, independent de ras, sex, stare civila, diagnostic, stare sociala, statut
economic, convingeri religioase ale pacientului.
Conceptul de dreptate cuprinde dou dimensiuni de echitate: orizontal i vertical; primul
spune de a trata egal pe egali, iar ultimul de a trata diferit pe diferii, n funcie de inechitatea
lor moral.
Conform principiu sinceritii lucrtorul medical este dator s spun adevrul, s nu duc
n eroare sau s nele pe cineva n mod intenionat. neltoria apare cnd n mod deliberat se minte
sau se omite parial sau n ntregime adevrul. Cei care subscriu teoriei deontologice spun c
sinceritatea este absolut imperativ, iar minciuna este ntotdeauna o greeala. Cei care subscriu
teoriei teleologice a eticii spun ca minciuna este uneori permis daca un alt principiu al eticii este
mai important dect cel al sinceritii.
Principiile citate cel mai des care ar justifica minciuna sunt ne dunarea i binefacerea. n
acest caz minciuna este numita "minciuna voit", nelare cu bun tire, menit s previn rul i
s genereze binele.
Veridicitatea este obligaia de a dezvolta o relaie de ncredere ntre lucrtorul medical i
pacient prin comunicarea adevrului i recunoaterea dreptului fiecrei persoane de a avea acces la
informaia care-l privete. De o semnificaie deosebit n acest context sunt conceptele de
binefacere i ne dunare, incitnd la cntrire atent ntre risc i beneficiu.
Principiul responsabilitii cere lucrtorului medical s-i asume responsabilitatea pentru
aciunile sale, pentru conduita sa profesional cu pacienii. Din acest principiu etic reiese conceptul
"standard de ngrijire", care stabilete criterii de msurare a ngrijirilor medicale i servete ca baz
n identificarea neglijentelor, din punct de vedere legal.
Principiul etic este uneori mai presus de responsabilitatea legala. Asta nseamn c odat ce
o persoana i asuma responsabilitatea de a ntreprinde un lucru, ea -l va continua chiar daca la un
moment dat apar careva inconveniente.

98
 Proiect. V2
Etica medical, modaliti de luare a deciziilor pentru copil i adolescent. Rolul
familiei n luarea deciziei pentru copil
Convenia Naiunilor Unite despre Drepturile Copilului
o n ce msur Convenia Naiunilor Unite despre Drepturile Copilului, ca instrument
legal internaional, asigur soluionarea problemelor copilului n cadrul eticii medicale?
o Care sunt principiile de baz ale Convenie n luarea deciziilor pentru copil?
o Care este rolul familiei n luarea deciziei pentru copil.
Convenia Naiunilor Unite despre Drepturile Copilului (Convenia) pretinde reflectarea
unor principii universale asupra lurii deciziilor ce in de interesele copilului. Cum trebuie tratat
copilul de ctre stat i de ctre prini? Care sunt competenele copilului n luarea deciziei i care
sunt responsabilitile lui pentru aciunile svrite? n acest context, nu exist o prere unanim i
despre rolul familiei; care este autoritatea prinilor n luarea deciziilor, cine ia decizie pentru
copilul abandonat sau copilul fr prini (cu prini decedai, prini condamnai, etc.) ?
n lume exist divergene majore vizavi de rolul legal al statului. n ce msur Convenia
Naiunilor Unite despre Drepturile Copilului, ca instrument internaional, asigur soluionarea
problemelor copilului n cadrul bioeticii pediatrice.
Convenia reflect trei valori de baz vizavi de cine i cum trebuie luate deciziile
medicale pentru copil, aceste principii fiind discutate cu impertinen
pe parcursul anilor:
a) familiei i revine rolul central, cel mai important n creterea (educaia) i
asigurarea bunstrii copiluluii responsabilitile, dreptu rile i ndatoririle familie trebuie
respectate;
b) deciziile pentru copil trebuie s fie luate n baza interesului major al copilului;
c) copilul trebuie s fie implicat n luarea deciziilor ce l privesc, n msura
maturitii lui de a putea influena alegere a, cu acces maxim la informaie, adaptat la gradul lui de
nelegere. Copilul are un ir de drepturi de ordin social i politic care trebuie respectate de ctre stat
i de ctre prini.
Acceptarea necondiionat a acestor trei principii este imposibil din motivul unor
divergene evidente din coninutul acestora i ncercarea de a le interpreta i de le aplica n practic
conduce la conflicte substaniale.

Interesul major al copilului i Convenia Naiunilor Unite despre Drepturile Copilului, standarde
de luare a deciziilor
Interesul major al copilului trebuie s constituie prima consideraiune a oricrei instituii,
private sau publice, sociale, medicale, autoritilor administrative sau de drept; acesta ar putea fi
limitat doar din cauza insuficienei re surselor disponibile. Organizaia Naiunilor Unite a declara c
copilul trebuie s beneficieze de o ngrijirei o asisten special (1990). Astfel, realizarea acestui
99
 Proiect. V2
drept al copilului, ntr-o oarecare ar, ar putea fi evaluat doar dup ce am cunoate resursele ei i
felul n care acestea au fost distribuite n favoarea copilului sau prinilor pentru a oferi cele mai
bune condiii pentru copil. n ce msur persoana legal care va lua decizia pentru copil i va
manifesta interesul major, dac ia nu va cunoate suficient copilului, nu va avea surse suficiente de
informare despre acest copil (lipsa rudelor, prietenilor etc.)
Academia American de Pediatrie stipuleaz c, cu toate c din partea prinilor se ateapt
c ei vor lua cea mai bun decizie pentru copil, cunoscndu-l pe el cel mai bine, nu ntotdeauna
putem urma opiniile acestora; am putea s lum n considerare acordul prinilor, doar dup ce
acetia vor fi informai n msura de a cunoate problema i de a se pronuna. Se va evita la maxim
conflictul cu prinii, nu se va recurge la luarea deciziilor mpotriva voinei lor, cu excepia
cazurilor de abuz sau neglijare a copilului din partea prinilor, caz n care se va recurge la
proceduri legale n luarea deciziilor pentru copil.
Toate principiile etice sunt valabile i pentru copil de aceea vor trebui aplicate i n raport cu
el.
Convenia despre dreptul copilului atribuie anse egale tuturor copiilor, cu sau fr
dizabiliti. Se recunoate c copilul cu handicap mental sau fizic are dreptul la aceleai condiii de
via, cu respectarea demnitii i autonomiei sale, facilitarea participrii sale active la viaa
comunitii.
Fiind mai ginga i mai vulnerabil, copilul are nevoie de mai mult afeciune, ajutor,
consideraie. Dizabilitatea unui copil nu este un destin al su, ci, frecvent, o consecin a unor
condiii nefavorabile pentru existen, urmarea unor activiti umane nocive, rodul unor procedee
sofisticate de practic medical.
A nu duna este principiul eminent aplicabil pentru a exclude orice form de terapie
agresiv sau periculoas.
Standardele de comportament n relaia cu copilul sunt bazate pe:

o A considera copilria drept o etap unic i valoroas a ciclului vieii umane

o A se baza n activitatea cu copilul pe cunoaterea particularitilor dezvoltrii lui
o A aprecierea i a susine ataamentul dintre copil i familie
o A recunoate faptul c cel mai favorabil mediu de nelegere i susinere pentru
copilul este cel familial, cultural, comunitar, social propriu
o A respecta demnitatea, valoarea copilului; fiecare individ este unic (copil, membru al
familiei, al societii)
o A ajuta copilul i familia n atingerea complet a potenialului copilului prin crearea
unor relaii de ncredere, respect i atitudine pozitiv.

100
 Proiect. V2
Consimmntul informat, permisiunea printeasc i acordul pacientului n practica
Pacientul, n funcie de gradul su de dezvoltare i de capacitatea sa de competen,
beneficiaz de dreptul de participare la luarea deciziilor.
Personalul medical, n lipsa unor argumente pertinente (motive convingtoare), nu are
dreptul s exclud copilul sau adolescentul din procesul de luare a deciziei. Chiar dac n
majoritatea cazurilor medicul va cere permisiunea printeasc, el va ine cont i de datoria de a
furniza, n orice condiii, ngrijiri adecvate interesului major al copilului.
n cazul strilor de conflict, medicul i familia vor recurge la asisten consultativ, iar n
cazuri excepionale va fi nevoie de hotrri judectoreti.
Principiul de consimmnt informat are de fapt o aplicare limitat n pediatrie. Doar
pacientul care dispune de capacitate adecvat i de mputernicire legal de a lua decizii i poate da
consimimntul informat pentru sau contra unor ngrijiri medicale. n toate celelalte situaii,
permisiunea informat pentru stabilirea diagnosticului i aplicarea tratamentului copilului revine
prinilor sau celor care dein acest rol.
n ultimul timp n procedura de luare a deciziei au intervenit unele schimbri. Pacientul are
dreptul s-i cunoasc diagnosticul i opiunile terapeutice. Practica tradiional medicul tie mai
bine are caracter paternalist i este considerat inacceptabil. Societatea recunoate c pacientul
sau tutorii si au dreptul, dup consultri cu specialitii, s decid care din procedeele propuse pot
sau nu pot fi acceptate.
Puterea i autoritatea de luare a deciziei progresiv devine o sarcin egal ntre parteneri,
pacient-medic sau cei crora le revine acest rol de pacient-medic.

Consimimntul prin procur

n adoptarea principiului de consimmnt informat n pediatrie muli presupun c prinii
sau tutorii au ntotdeauna autoritatea /dreptul de a decide pentru copil i de a da consimmnt
informat prin procur.
Totui, acest principiu nu are un caracter absolut. E adevrat c prinii i tutorii au dreptul
etic i legal de a reprezenta dreptul copilului, ns i medicul pediatru are responsabilitatea de a lua
decizii, independent de dorina prinilor copilului sau a celor care-l reprezint legal, dac aceste
decizii sunt n interesul major al copilului.

Permisiunea printeasc i mprirea responsabilitii

Decizia pentru un pacient minor se bazeaz pe mprirea responsabilitii ntre lucrtorul
medical i reprezentanii legali ai copilului.
Permisiunea printeasc informat include aceleai elemente ca i consimmntul
informat.

101
 Proiect. V2
Lucrtorul medical va obine permisiunea informat printeasc nainte de intervenia
medical, cu excepia cazurilor de urgen vital.
Aceast permisiune se bazeaz pe conceptul interesul major al copilului, dei n unele
situaii definirea acestui interes este problematic; diferite apartenene religioase, culturi, stri
sociale, convingeri filozofice, aduc cu sine interpretri diferite ale bunstrii, a noiunii de
binefacere pentru copil, etc.
De regul legea i mputernicete pe prini cu drepturi deosebite n creterea i educarea
copilului, dar necesitatea legii care interzice neglijarea copilului, maltratarea lui vorbete despre
faptul c unii prini, nici pe departe, nu-i onoreaz obligaiile fa de copil.

Dezvoltarea copilului ca persoan i conceptul de acord

Decizia medical referitor la un copil mare sau adolescent trebuie s includ acordul
pacientului i participarea prinilor i a medicului.
Pot fi situaii n care copilul nu trebuie privit ca furnizor unic de decizie autonom i
raional, dar trebuie luat n consideraie capacitatea sa de participare n luarea deciziei ce-l
privete.
Dac medicii recunosc importana acordului, ei pot extinde capacitatea de decizie a
copilului. Chiar n cazul cnd nu se solicit participarea copilului i acordul su, implicarea lui n
luarea deciziei este foarte benefic pentru constituirea unei relaii de ncredere medic-pacient i
adesea cu impact pozitiv asupra prognosticului de lung durat.

Minorul i consimmntul informat

Tradiional, aplicarea consimmntului informat este valabil pentru pacientul adult
competent.
Legea mai presupune, adugtor, aplicarea acestui principiu i pentru pacientul minor n
cazul, aa numitului minor emancipat i n unele cazuri de minor matur, adic cu capacitate de
a lua decizii.
Minorul emancipat
Se consider emancipai urmtorii minori:
o triesc independent, nu locuiesc n familie , sau sunt:
o cstorii
o prini sau gravide
o militari
o declarai ca emancipai de organele de justiie.

102
 Proiect. V2
Minorul matur
Unele ri ofer dreptul de a lua decizii (fr implicarea prinilor) unor minori care nu sunt
ca atare emancipai, dar au capacitatea de a lua decizie; spre exemplu, minorii care solicit
tratamentul unor stri patologice particulare cum ar fi bolile venerice, graviditatea, abuzul de alcool
sau droguri.
Din punct de vedere legal, emanciparea presupune un statut special (ex., mod de via
independent) sau o problem social sau personal important de sntate (ex., afeciune sexual
transmisibil).

Responsabiliti n luarea deciziei i n implementarea ei

Prinii poart responsabilitate legal i etic pentru binele copiilor lor i decizia surogat va
fi necesar doar n cazurile cnd :
o Prinii sunt incompeteni de a lua careva decizii fie chiar i pentru sine
o Exist divergene ntre ambii prini, imposibil de depit, sau dreptul de
responsabilitate pentru copil le-a fost retras; n aceste cazuri decizia de oprire a tratamentului de
susinere vital va fi precedat de permisiunea reprezentantului legal independent al copilului
o Cnd este evident c aplicarea tratamentului este n interesul copilului, misiunea
medicului este doar de a se ncredina c prinii au neles acest lucru; n cazul refuzului printesc,
va fi nevoie de intervenie juridic.
o Dac n urma discuiei medicilor cu prinii s-a ajuns la concluzia c tratamentul nu
este n interesul copilului, nu se mai cere un suport adugtor pentru luarea deciziei. Se recomand
totodat ca o aa decizie de continuare sau oprirea a tratamentului de susinere vital s fie luat
dup o revedere a principiilor legale i etice. Implicarea Comitetului etic consultativ este de
preferin n toate cazurile de incertitudine a interesului major al copilului.

ntrebri
1. Care sunt carenele abordrii principiismului?
2. Care sunt cele patru principii seculare ale bioeticii medicale?
3. Care este metodologia aplicrii consimmntului informat?
4. Care sunt problemele de baz ale aplicrii bioeticii medicale n practica medicului de familie?
5. Care este caracteristica teoriei consecintialiste din filozofia moralei
6. Ce presupune teoria utilitarismului din filozofia moralei?
7. Ce presupune etica virtuii?
8. Cum vedei interaciunea dintre principiile filozofice i principiile eticii aplicate?
9. Care sunt principiile de luare a deciziilor pentru copil?

103
 Proiect. V2
10. Care sunt contradiciile ntre principiile bioetice de luare a deciziei pentru copil i Convenia
despre drepturile copilului?

Bibliografie
1. Bogdan C. Bioetica, la aproape patru decenii de la lansarea conceptului. Aspecte bioetice.
Bucureti, 2008.
2. Codul cadru de etic (deontologic) al lucrtorului medical i farmaceutic. Ministerul Sntii
Republicii Moldova. Chiinu, 2008.
3. Statutul Comitetului de etic a cercetrii al USMF Nicolae Testemitanu, Chiinu, 2010
4. Murean V. Este etica aplicat o aplicare a eticii? Revista de filozofie analitic, vol. I, 2007, p
70-108.
5. Puiu, I. Principii fundamentale de bioetic medical. Responsabilit
i etice pentru copil.
Drepturile persoanei cu tulburri psihice. n: Copilul cu dizabiliti. Aspecte de dezvoltare i
comportament, Chiinu, 2004, p. 14-47.
6. Scripcaru Gh. i col. Bioetica, tiinele vieii i drepturile omului, Ed. Polirom, 2000.
7. Tirdea T.N. Filozofie i bioetica, Ed. UASM, 2000
8. rdea, T.N. Dicionar de filozofie i bioetic. Chiinu, 2004
9. rdea, T.N. Elemente de bioetica. Chiinu, 2005.
10. Ashcroft R. Principles of Health care Ethics, 2nd edition, 2007.
11. Andrew D. Lowson. What is medical ethics? Current anesthesia and critical care. 2010, 1-4.
12. Bird. S.B. Neuroethics . Elsevier, 2009.
13. Manson Helen. The need for medical ethics education in family medicine training. Fam. Med
2008; 40 (9):658-64
14. Sirkku K Hellsten. Global bioethics: utopia or reality? Developing World Bioethics, vol. 8, nr.
2, 2008 pp. 70-81.
15. Frazer Howard, Martin McKneally. Integrating Bioethics into postgraduate medical education:
the University of Toronto Model. Academic Medicine, vol. 85, no 6/june 2010.
16. Rachael E.Eckles, Eric M Meslin and co. Medical ethics education: where are we? Where
should we be going? A review. Academic Medicine, vol. 80, no 12/Decem 2005.
17. Racine E, Shevelli MI. Ethics in Neonatal neurology: when is enough, enough? Pediatric
Neurology, 2009; 40: 147-155.
18. Anna S. Iltis. Toward a coherent account of pediatric decision making. Journal of Medicine and
Philosophy, 35:526-552, 2010.

104
 Proiect. V2
Omul sntos n practica medicului de familie. Promovarea sntii i
prevenirea afeciunilor.

Introducere. Definiiile sntii.

Conform cercetrilor fcute nc n secolul XX, n perioada de 1 lun 80% din aduli au evenimente
percepute ca evenimente de sntate. [4, 12] Majoritatea din ei nu au necesitat contacte cu sistemul medical
i condiiile suportate au fost reversibile. Numai 25% s-au adresat medicului, i mai puin de 1% au necesitat
spitalizare. Este observat acumularea condiiilor serioase de sntate care necesit intervenii medicale la un
numr mic de persoane. [6] Majoritatea oamenilor petrec majoritatea vieii n zona sntii.
Medicina de Familie este una din specialiti medicale care se preocup nu numai de omul bolnav, ci
i de omul sntos. Prin urmare, medicul de familie are n atenia sa nu numai oamenii bolnavi, ci i cei
sntoi. Una din sarcinile de baz ale medicului de familie este pstrarea i consolidarea sntii populaiei
deservite. Pentru realizarea acestei sarcini medicul de familie are nevoie de cunotine solide att n
domeniul strilor morbide, ct i, n msur nu mai mic, n domeniul sntii, factorilor care o determin,
factorilor care pot influena sntatea n sens negativ sau pozitiv, etapelor evoluiei de la sntate la boal,
metodelor de meninere i fortificare a sntii.
Definirea sntii prezint o problem i depinde n mare msur de perioada istoric considerat i
cultura n care sntatea este definit. Exist mai multe definiii ale sntii, fiecare din ele purtnd
specificul specialitii, care ncearc s defineasc sntatea i al epocii n care a fost fcut tentativa.
Conform lui Hipocrate, sntatea prezint o stare de echilibru ntre corp, minte i mediu. n ultimii 100 150
ani, ateptrile din partea societii au modificat definiia sntii de la supravieuire la starea liber de
boli la abilitatea de a exercita activitile cotidiene obinuite la senzaia de fericire i prosperitate. n
unele culturi ateptrile sunt nu att de mari. n unele ri africane, de exemplu, prevalena unor patologii
este aa de mare, nct acestea se consider drept o condiie normal. De exemplu, hernia ombilical la copii.
Delimitarea ntre sntate i boal, la fel poate depinde de vrst i sex. Se consider natural, ca vrstnicii s
sufere de mai multe boli dect tinerii i persoanele de vrsta medie. Prin urmare, sntatea pentru un btrn
poate include durere i disconfort, care lipsesc la un tnr. [11]
Definiiile sntii tind s reflecte ideologia i cultura straturilor mai influeni ale societii. n
societile contemporane exist tendina de a include mai multe condiii n grupul maladiilor. De exemplu,
etilismul, dependena de substane, depresia, delincvena. Majoritatea cercettorilor din domeniu consider
c sntatea este un concept multidimensional, care include nu numai lipsa bolii sau disabilitii, ci i
abilitatea de a ndeplini sarcinile i activitile cotidiene i de a pstra senzaia obinuit de stare bun.
Exist cinci abordri generale n definirea sntii:
Modelul medical se bazeaz pe perspectiva bolii, maladiei i funcionrii potrivite. Acest model
afirm c gradul de sntate al individului sau al comunitii poate fi dedus din seriozitatea
maladiilor/maladiei prezente n aceasta entitate.
Modelul holistic consider persoana n totalitatea i integritatea ei, cuprinznd sntatea fizic,
mintal i social.

105
 Proiect. V2
Modelul de bunstare este preocupat de strile mai bune dect normalul, precum i de senzaiile
subiective de sntate.
Modelul de ambian descrie interaciunile optime ale individului cu mediul ambiant.
Modelul eclectic include definiiile neobinuite ale sntii.
Toate modelele menionate nu sunt perfecte avnd avantaje i dezavantaje.
Tentativa de a da sntii o definiie universal a fost ntreprins de OMS i este prezent n
preambulul Constituiei OMS, adoptate la Conferina Internaional a Snti din 19 iunie 22 iulie 1946,
n care este declarat: Sntatea este o stare de prosperitate complet fizic, mintal i social, ci nu doar
lipsa bolii sau infirmitii. Evident c conform definiiei OMS, puini locuitori ai Globului pmntesc sunt
absolut sntoi. Totodat, aceasta definiie stabilete scopurile pentru sistemele de sntate din diferite ri,
atingerea crora ar contribui la mbuntirea potenialului de sntate al comunitilor i indivizilor. [11]

Factorii care determin sntatea. Spaiul sntii.

Este firesc de pus ntrebarea: Care sunt factorii ce determin starea sntii? Cercetrile efectuate
n acest domeniu au demonstrat c sntatea omului este determinat de o mulime de factori, care pot fi
grupate n cteva categorii. n raportul Ministrului Sntii din Canada, Marc Lalonde, A New Perspective
on the Health of Canadians a fost fcut una dintre primele tentative de a explora ariile care determin
sntatea. Printre principale au fost numite urmtoarele:
Biologia uman
Mediul ambiant
Stilul de via
Organizarea asistenei medicale

Biologia uman
Elementul biologiei umane include toate aspectele sntii fizice i mintale, care au loc n corpul
uman n consecin a proceselor biologice ale corpului i determin nfiarea lui individual sau fenotipul.
Acest element include ereditatea individului, procesele de mutaie i mbtrnire, mulimea interaciunilor
dintre sistemele complexe interne ale corpului precum sistemele osteo-articular, muscular, nervos,
cardiovascular, endocrin, digestiv, etc. Fiind corpul uman att de complex, implicaiile biologiei umane sunt
numeroase, variate i importante. Acest element contribuie la toate felurile de mbolnviri i la toate tipurile
de mortalitate, inclusiv multe maladii cronice (cum ar fi artritele, diabetul, ateroscleroza, cancerul) i altele
(cum sunt maladiile genetice, malformaiile congenitale, retardul mintal). Problemele de sntate care au
originea lor n biologia uman sunt multiple, cauzeaz enigme clinice numeroase i cost foarte mult n
sensul serviciilor diagnostice i curative.

Mediul ambiant
Categoria Mediul ambiant include toate aspectele (influenele) legate de sntate, care sunt externe
corpului uman i asupra crora individul are un control mic sau nu-l are deloc. Indivizii nu pot de sine
stttor asigura situaia n care produsele alimentare, medicamentele, produsele cosmetice, aparatele, apa,
etc. sunt necontaminate i neprimejdioase; n care pericolele pentru sntate ce provin din aer, ap poluat,
106
 Proiect. V2
zgomot, vibraie sunt puse sub control; n care rspndirea bolilor transmisibile este prevenit eficient; n
care are loc colectarea i procesarea corect a deeurilor de diferit provenien i n care ambiana social,
cu toate schimbrile ei rapide, nu produce efecte duntoare asupra sntii.

Stilul de via
Categoria Stilul de via const din totalitatea deciziilor luate de ctre indivizi, care afecteaz
sntatea acestora, i asupra crora indivizii posed un anumit grad de control. Deciziile personale, incorecte
din perspectiva sntii, creeaz riscuri impuse de sine. Cnd aceste riscuri rezult n mbolnvire sau deces,
poate fi spus c stilul de via al victimei a contribuit sau chiar a cauzat boala sau decesul acesteia.

Organizarea asistenei medicale

Categoria Organizarea asistenei medicale subnelege cantitatea, calitatea, aranjamentul, natura i
relaiile ntre oameni i resurse n procesul de acordare a asistenei medicale. Ea include instituiile de
asisten medical primar, spitalele, medicamentele, serviciile comunitare de asisten medical, serviciul
de urgen, stomatologia i alte servicii medicale. Acest element este, de fapt, ceea ce se subnelege ca
sistemul de asisten medical. [8]

Ponderea diferitor elemente n condiionarea strii de sntate

Estimarea ponderii elementelor specifice n condiionarea sntii efectuat de ctre diferii autori
demonstreaz c organizarea asistenei medicale contribuie doar cu 10 15% la condiionarea sntii
populaiei i a individului, restul 85 90% distribuindu-se aproape egal ntre celelalte trei domenii: biologia
uman, comportamentul i mediul ambiant.

Factorii sociali
Este necesar de adresat i determinantele sociale ale sntii, acestea fiind strns legate cu
determinantele discutate mai sus. Dei importana biologicului, n special a motenirii genetice este foarte
mare, iar descoperirile recente n domeniul genomului uman au permis nelegerea mai profund a
potenialului sntii i a predispunerii la multe maladii, multe din cauzele majore care afecteaz sntatea
indivizilor i ntregilor societi se afl n mediul ambiant: ele apar i dispar mai rapid dect schimbrile n
genomul uman i, de fapt reflect schimbrile modului de trai. Aceasta, probabil, este cauza majorrii duratei
medii a vieii la ultimele generaii; tot aceasta poate fi explicaia, de ce rile Comunitii Europene au
ameliorat considerabil starea de sntate a populaiei, iar altele ri din Europa nu au reuit. Aceasta ar fi
rspunsul la ntrebarea: De ce diferenele n starea de sntate ntre diferite grupe sociale s-au majorat ori s-
au redus pe msura schimbrilor condiiilor socio-economice?
Gradientul social
Condiiile sociale i economice precare afecteaz sntatea indivizilor pe parcursul vieii. Oamenii
care se afl n partea inferioar a scrii sociale posed riscul cel puin dublu de mbolnviri serioase i deces
prematur n comparaie cu indivizii aflai n topul scrii sociale. Gradientul social n sntate se extinde de-a
lungul societii ntr-aa fel c chiar i n limitele unei categorii, persoanele situate mai jos pe scara social
au mai multe mbolnviri i decesuri premature dect cei aflai n topul categoriei.

107
 Proiect. V2
Stresul
Circumstanele stresante, care fac oamenii s se simt anxioi, ngrijorai, nefiind n stare s fac fa
situaiei, sunt devastatoare pentru sntate i pot duce la decese premature. Ce este cunoscut referitor la
stres? Circumstanele sociale i psihologice pot condiiona stresul de lung durat. Anxietatea continu,
nesigurana, autoaprecierea joas, izolarea social, lipsa de control asupra vieii la lucru i acas au efecte
puternice negative asupra sntii. Aciunea riscurilor psihosociale se acumuleaz pe parcursul vieii i
sporete probabilitatea deteriorrii sntii mintale i a deceselor premature. Perioade ndelungate de
anxietate i nesiguran, precum i lipsa relaiilor de suport sunt devastatoare n orice arie a vieii nu ar
aprea. Cu ct mai jos se afl indivizii n ierarhia social, cu att mai frecvent sunt ntlnite problemele de
acest gen. Cu toate c stresul n viaa contemporan rar necesit activitate fizic de intensitate mare, sau chiar
moderat, lansarea rspunsului la stres redirecioneaz resursele de la procesele fiziologice necesare pentru
meninerea sntii pe o durat lung. Sufer att sistemul cardiovascular ct i cel imunitar. Acesta nu
conteaz pentru perioade scurte, ns dac indivizii sunt tensionai prea frecvent sau tensionarea dureaz prea
mult, ei devin vulnerabili la un spectru larg de patologii, aa cum sunt infeciile, diabetul, hipertensiunea
arterial, cardiopatia ischemic, ictusul cerebral, depresia i comportamentul agresiv.
Condiiile de dezvoltare n copilrie.
Un bun nceput de via nseamn suport mamelor i copiilor mici. Impactul dezvoltrii i educaiei
n copilrie persist pe parcursul vieii. Studiile observaionale i cele de intervenie demonstreaz c bazele
sntii a adultului sunt puse n copilrie i chiar pn la natere. Creterea cu retardare i suportul
emoional insuficient condiioneaz riscul pe via de sntate fizic proast i funcionare fizic, cognitiv i
emoional insuficient n maturitate. Experienele negative din copilrie i creterea fizic nceat devin
incorporate n biologia individului pe parcursul dezvoltrii i formeaz bazele capitalului individual biologic
i uman, care afecteaz sntatea pe parcursul vieii. Condiiile nefavorabile pe parcursul sarcinii pot duce la
dezvoltarea suboptimal a ftului printr-un lan, care poate include deficiene n nutriie pe parcursul sarcinii,
stres la gravid, probabilitatea mai mare de fumat i abuz de alcool i droguri la gravid, exerciii insuficiente
i ngrijire printeasc neadecvat. Dezvoltarea neadecvat a ftului condiioneaz riscuri pentru viaa
ulterioar.
Perioada de copilrie este important pentru perioada ulterioar n sensul maleabilitii
(adaptabilitii) continue a sistemelor biologice. Deoarece stimulurile cognitive, emoionale i senzorii
programeaz rspunsurile creierului, atmosfera emoional nesigur i stimularea neadecvat poate duce la
pregtirea insuficient pentru coal, reuita insuficient i comportament problematic, sporind riscul de
marginalizare social ulterioar. Deprinderile legate de sntate, precum alimentaia raional, exerciii
fizice, nefumatul, sunt asociate cu exemplele prinilor i prietenilor i cu educaia respectiv. Dezvoltarea
fizic nceat sau cu retard n copilrie este asociat cu dezvoltarea i funcionarea reduse a sistemelor
cardiovascular i respirator, a pancreasului i rinichilor, cu sporirea riscului de mbolnviri n vrsta adult.
Izolare social
Viaa este scurt acolo unde calitatea ei este proast. Prin condiionarea dificultilor, antipatiei i
ostilitii, srcia, izolarea social i discriminarea cost viei. Srcia, privarea i excluderea social au un
108
 Proiect. V2
impact major asupra sntii i mortalitii precoce, iar ansele de a tri n srcie sunt mult mai mari la
anumite grupe sociale. Srcia absolut lipsa condiiilor materiale elementare necesare pentru via
continu s existe chiar i n cele mai bogate ri. omerii, minoritile etnice, oamenii cu disabiliti,
refugiaii, vagabonzii sunt la un risc sporit. Vagabonzii au o rat de mortalitate cea mai mare. Srcia relativ
nseamn a fi mai srac dect majoritatea membrilor societii i este definit ca trai cu mai puin de 60% din
venitul mediu naional pe cap de locuitor. Aceasta de regul nu permite accesul la locuin decent, educaie,
transport i ali factori importani pentru participare n viaa societii. Marginalizarea de la viaa social i
tratarea din partea altora ca un inferior duce la deteriorarea sntii i decese premature. Presiunea vieii n
srcie este deosebit de duntoare n perioada sarcinii, n copilrie i la btrnee. n unele ri, aproape o
ptrime din toat populaia i, n proporie mai mare copiii i btrnii, triesc n condiii de srcie relativ.
Cu ct mai lung este perioada de trai n circumstane de srcie, cu att mai mare este probabilitatea de a
suferi de probleme de sntate, n special de maladii cardiovasculare. Pe parcursul vieii oamenii trec i
depesc perioade de srcie. Prin urmare, numrul celor care au suferit de srcie i izolare social este mult
mai mare dect numrul de oameni ce triesc n srcie actualmente. Srcia i marginalizarea social
sporete riscurile de divor i separare, disabilitate i boal, dependen de substane, izolare social i
viceversa, formnd cercuri vicioase, care aprofundeaz situaia grea n care se afl individul.
Locul de munc
Stresul la locul de munc sporete riscul de mbolnviri. Oamenii care au un control mai bun asupra
evenimentelor la locul de munc, au sntate mai bun. n general, de avea loc de lucru este mai bine dect
de a fi omer, ns organizarea social a lucrului, stilurile de management, relaiile sociale la locul de munc,
toate au importan pentru sntate. Dovezile demonstreaz c stresul la locul de munc contribuie la
diferenele n sntate condiionate de statutul social, durata de aflare pe buletin i rata deceselor. O serie de
studii la locul de munc demonstreaz c sntatea sufer atunci cnd oamenii nu au posibiliti s aplice pe
deplin aptitudinile posedate i au autoritate mic n luarea deciziilor. Controlul insuficient asupra lucrului
propriu este strns legat de incidena durerilor lombare, durata aflrii pe buletin i bolile cardiovasculare.
A fost depistat, c riscurile acestea sunt independente de caracteristicile psihologice ale indivizilor
studiai, ns sunt dependente de mediul la locul de munc. Unele studii au evaluat rolul cerinelor la locul de
munc, i unele demonstreaz interaciunea ntre cerine i control. Locurile de munc cu cerine mari i un
grad redus de control posed un risc sporit. Exist date c suportul social la locul de lucru are aciune
protectoare. Suplimentar, recunoaterea neadecvat a eforturilor depuse la locul de lucru, la fel, este asociat
cu riscul cardiovascular sporit. Recunoaterea poate fi n forma de salariu, status, sau autoapreciere.
Rezultatele menionate demonstreaz c mediul ambiant psihosocial la lucru este o determinant important
a sntii i contribuie la gradientul social al sntii.
omajul
Sigurana la locul de munc sporete sntatea, bunstarea i satisfacia. Nivelele mai mari de omaj
cauzeaz mai multe boli i decese premature. omajul pune sntatea la risc, iar riscul este mai mare n
regiunile n care omajul este mai rspndit. Dovezile din mai multe ri demonstreaz c chiar dup
ajustarea la ali factori, omerii i familiile lor au nivele mai nalte de mortalitate. Efectele omajului asupra
109
 Proiect. V2
sntii sunt legate att de consecinele lui psihologice, ct i efectele asupra sntii mintale (n special,
anxietatea i depresia), boli cardiovasculare i factorii de risc cardiovascular. Din motivul c lucrul foarte
nesatisfctor sau nesigur poate fi la fel de duntor ca i omajul, pur i simplu a avea un loc de lucru nu
ntotdeauna nseamn a avea protejat sntatea fizic i mintal: este important i calitatea lucrului.
Suportul social
Prietenia, relaiile bune sociale i reelele puternice de suport mbuntesc sntatea acas, la lucru
i n comunitate. Suportul social i relaiile bune sociale fac o contribuie bun la starea sntii. Suportul
social ajut la obinerea resurselor emoionale i practice necesare omului. Apartenena la o reea de
comunicare social face oamenii s simt grija, s se simt iubii, apreciai i respectai. aceasta are un efect
protector asupra sntii. Relaiile de suport, la fel, pot ncuraja comportamentul mai sntos. Suportul are
efecte pozitive i la nivelul individual, i la nivelul societii. Izolarea social i excluderea sunt asociate cu
rata sporit de mortalitate i anse mai rele de supravieuire dup infarct de miocard. Oamenii, care se bucur
de mai puin suport emoional i social de la cei din jur, mai des se mbolnvesc, mai des fac depresie, au
riscul mai mare de complicaii n sarcin i au grade mai avansate de disabilitate cauzat de bolile cronice.
Srcia poate contribui la izolare social. Societile cu grade mari de inegalitate n venituri au tendina de a
avea mai puin coeziune social i crime mai violente.
Dependena de substane
Indivizii se ntorc spre alcool, droguri i tutun, i sufer din cauza utilizrii lor, ns acest consum
este influenat de condiiile i circumstanele sociale. Folosirea drogurilor este att rspuns la insuccese
sociale, ct i un factor important n agravarea inegalitilor n sntate. Ea ofer utilizatorilor senzaia de
scpare de la stres i dificulti, ns face problemele i mai grave. Dependena de alcool, consumul ilicit de
droguri, fumatul, - toate acestea sunt strns asociate cu semnele de dezavantaj social i economic. n unele
ri din Europa de Est, anii 80-90 au fost ani de dezastru social-economic. Prin urmare, numrul deceselor
legate de consumul de alcool, precum a celor legate de accidente rutiere, violen, traume i suicid, - a sporit
dramatic. Dependena de alcool este asociat cu moartea violent i n alte ri. Mecanismele cauzale,
probabil acioneaz bidirecional. Oamenii ncep s consume alcoolul n exces pentru a potoli durerea din
cauza condiiilor dure sociale i economice, iar dependena de alcool agraveaz problemele i morbiditatea
social. Ironia const n faptul c oferind refugiu temporar de la realitate, alcoolul agraveaz problemele,
care au cauzat consumul lui. Similar este i situaia cu fumatul.
Privarea social, fiind msurat prin locuin proast, venit mic, familii incomplete, omaj sau
vagabondaj, este asociat cu rate nalte de fumat i foarte joase de abandonare. Fumatul este o una din ci
majore de pierdere a veniturilor pentru cei sraci i o cauz important de deteriorare a sntii i a
deceselor premature, n pofida faptului c nicotina nu amelioreaz realmente stresul i nici nu ridic
dispoziia. Consumul de alcool i droguri este promovat de marketing-ul i promoia agresive ale
companiilor transnaionale i de organizaii criminale. Activitile lor sunt o barier major pentru iniiativele
politice de a reduce consumul de ctre tineri, iar complicitatea lor la contraband, n special a produselor din
tutun, a mpeticat eforturile guvernelor de a limita consumul prin mecanismele de preuri.

110
 Proiect. V2
Alimentaia
Deoarece forele pieii globale controleaz aprovizionarea cu produse alimentare, alimentaia
sntoas devine o problem politic. Comerul produselor alimentare este un business mare n lume. Acest
business croiete aprovizionarea cu produsele alimentare n mai multe regiuni ale lumii, avnd interesele sale
economice, fapt de care trebuie de inut cont n evaluarea caracterului de alimentaie a unor comuniti i a
indivizilor. Dieta corect i aprovizionarea adecvat cu produse alimentare este important pentru
promovarea sntii i bunstrii. Insuficiena produselor alimentare i varietatea lor redus cauzeaz
malnutriia i boli deficitare. Consumul excesiv (la fel, o form de malnutriie) contribuie la apariia bolilor
cardiovasculare, diabetului, cancerului, bolilor degenerative ale ochiului, obezitii i cariei dentare. Srcia
alimentar exist alturi cu abundena alimentar. O problem important de sntate este disponibilitatea i
costul alimentaiei sntoase. Accesul la alimentaia calitativ influeneaz mai mult asupra alimentaiei
dect educaia n alimentaia sntoas. Creterea economic, ameliorarea condiiilor de trai i celor sanitare
au adus cu sine tranziia epidemiologic de la boli infecioase la boli cronice, inclusiv cardiopatia ischemic,
ictus i cancer. Concomitent a survenit i tranziia nutriional, cnd caracterul de alimentaie s-a schimbat
spre consum excesiv de grsimi sturate i carbohidrai, ce duc la obezitate. n acelai timp, obezitatea a
devenit mai rspndit printre sraci dect printre bogai. Condiiile sociale i economice rezult n
gradientul social n calitatea alimentaiei, ce contribuie la inegaliti n sntate. Cea mai mare diferen
alimentar ntre clasele sociale este sursa substanelor nutritive. n mai multe ri, sracii tind s consume
alimentele mai ieftine, procesate n locul produselor proaspete. Oamenii cu venituri mici, precum familiile
tinere, btrnii, omerii, nu au posibilitatea s se alimenteze calitativ. Scopurile alimentare n profilaxia
maladiilor cronice presupun consumul de mai multe legume i fructe proaspete i mai multe produse minimal
prelucrate ce conin amidon, ns ct mai puine grsimi animaliere, zahar rafinat i sare. Mai mult de 100 de
comitete de experi au czut de acord asupra acestor scopuri alimentare.
Transportul
Transportul sntos nseamn mai mult mers pe jos sau cu bicicleta, suplimentat de un sistem bun de
transport public. Mersul pe jos sau cu bicicleta i folosirea transportului public promoveaz sntatea pe
patru ci. Ele asigur efortul fizic, reduc numrul de accidente fatale, consolideaz contactele sociale i reduc
poluarea aerului. Din cauza c mecanizarea a redus gradul de eforturi fizice la locurile de lucru i n locuine
i a contribuit la epidemia crescnd de obezitate, este nevoie de gsit ci noi de incorporare a efortului fizic
n viaa cotidian. Exerciiile sistematice protejeaz contra bolilor cardiovasculare, i, prin limitarea
obezitii, reduc instalarea diabetului de tip II. Ele promoveaz senzaia de bunstare i protejeaz persoanele
vrstnice de depresie. Reducerea traficului rutier ar contribui la fel la reducerea numrului de accidente
rutiere i deceselor n urma lor. Cu mai puini pietoni, strzile nceteaz s mai fie spaii sociale, iar pietonii
izolai pot avea fric de atac. Izolarea social i lipsa interaciunii n comunitate sunt puternic asociate cu
starea mai proast de sntate. Traficul rutier redus diminueaz poluarea aerului prin gazele de eapament,
consumul combustibilelor nerenovabile i nu duce la nclzirea global. Mersul pe jos i ciclismul nu
contribuie la mbolnviri din cauza polurii aerului, nu produc zgomot i sunt mai preferabile pentru
localitile ecologice compacte din viitor. [7, 10]
111
 Proiect. V2

Conceptul contemporan al determinantelor sntii.

n ultimii ani conceptul determinantelor sntii a fost explorat aprofundat i extins ntr-aa fel cum
este reprezentat n figura 1. Dup cum reiese din figur, n condiionarea strii de sntate interacioneaz
mai multe domenii. La nivelul individual trebuie s fie considerate factorii biologici i comportamentul
individului. Acestea interacioneaz ntre ele i cu mediul ambiant, care cuprinde factorii fizici i sociali.
Totodat, mulimea aceasta de interaciuni n condiionarea sntii, n mare msur este influenat de
politici n domeniul sntii i intervenii ntreprinse la nivelul de societate i cel statal. Unul din factorii
importani n condiionarea strii de sntate este considerat accesul la servicii calitative de asisten
medical, care cuprinde att serviciile diagnostice i curative, ct i cele preventive.

Figura 1. Determinantele sntii (conceptul contemporan)

Politici i intervenii

Comporta-
mentul
Mediul Mediul
fizic Individual social

Biologia

Acces la servicii
calitative de asisten
medical
Adaptat din Healthy People 2010: Understanding and Improving Health. [5]

Relaiile dialectice ntre sntate i boal.

Diamond a studiat factorii de siguran biologic la un spectru mare de fiine biologice i a

observat c capacitatea maxim se raporteaz la cea bazal ca 10 la 1,3. Multe alte capaciti rezerva
cardiac, transportul de oxigen, concentraia substanelor de neurotransmitere, puterea muscular, lumenul
patului vascular, clearance de creatinin, masa ficatului, capacitile senzorii i cognitive demonstreaz
rezerve similare de siguran. O implicaie obinuit, ns nu universal, este c deteriorarea simptomatic a
sntii apare dup pierderea a aproximativ 70% din capacitate maximal. Zona ntre 20 i 40% din
capacitatea maxim este numit de unii savani intervalul dintre disabilitate i supravieuire. Organizaia
Mondial a Sntii propune ca sntate s fie considerat starea pn la apariia evident a sntii
deteriorate. Aceasta presupune c pn la faza decelabil a bolii este implicat un potenial substanial de
rezerve. (Figura 2) Acest concept presupune c sntatea exist n zona de mai sus de 30% din capacitatea

112
 Proiect. V2
funcional maxim/optim. Mai jos de 30% de maximum exist doar o fie subire de siguran pn la
apariia pericolului serios pentru funcionare i supravieuire. Anume n limitele acestei fii apare
majoritatea adresrilor la medici i sunt generate cele mai mari cheltuieli n sensul diagnostic i curativ. [1]

Figura 2. Rezerva funcional n sntate i boal

100%
Procentul de funcionalitate

Sntate

30% Boal,
Disabilitate

Deces sau
20% pierdere
profund

0%

Cauzele i etapele evoluiei de la sntate la boal. Rolul medicului de familie.

Din perspectiva biologic, existena individului este un proces de realizare a interaciunii genotipului
i, respectiv, fenotipului cu mediul ambiant. Spectrul ntre 20 i 30% din capacitatea vital maxim a
individului reprezint o zon periculoas de rezerve vitale limitate. Individul poate pierde 70% din
funcionalitate brusc, ca rezultat al evenimentelor sau influenelor externe (de ex.: accident rutier), sau
aceasta pierdere se poate petrece mai ncet din acumularea mai multor evenimente minore interne cauzate de
funcionarea sistemelor organismului, sau din cauza mbtrnirii (de ex.: ateroscleroza, demena senil, boala
Alzheimer). Este important de menionat c medicul de familie este n poziia potrivit s influeneze att
aciunea factorilor externi ct i a celor interni implicai n condiionarea strii sntii. Desigur, o atenie
deosebit cere elucidarea i combaterea cauzelor comportamentale ale cauzelor interne i externe. Excepia
la momentul actual, probabil, o constituie factorii genetici.
Este util de explorat cauzele cauzelor de tranziie de la sntate la boal. Copiii cu malnutriie, sau
alimentai incorect uor achiziioneaz bolile i decedeaz din cauza bolilor achiziionate. Locuinele i
comunitile fr ap garantat i canalizare condiioneaz mediul fertil pentru infecii intestinale. Lipsa
gazificrii i nclzirii centralizate rezult n poluarea aerului n ncperi ce duce la patologii pulmonare.
Lipsa de sperane mpinge tinerele spre sex comercial cu riscuri inerente de violen i infecii sexual
transmisibile, inclusiv HIV/SIDA. Productorii de tutun i alcool profit enorm din reclam i promovare, ce
duce la rspndirea dependenei. Intensificarea traficului rutier genereaz creterea traumatismului. Prin
urmare, este clar mesajul c factorii de risc pentru sntate se regsesc att n domeniul biologiei umane, ct
i n mediul ambiant, i n stilul de via.
Cauzele subiacente sunt determinantele mai generale ale sntii, precum sunt educaia i, ntr-o
msur mai mic, nivelul de venituri. Efectele nivelului de venituri i ale educaiei se manifest n
majoritatea cazurilor prin realizarea riscurilor. Dac o parte important a sntii compromise rezult din
srcie i nivelul jos de educaie, sau din consecinele lor alimentaia neadecvat, situaia sanitar proast,

113
 Proiect. V2
sau alte riscuri specifice, - atunci una din sarcinile medicului de familie este de a explora aceste domenii i
de a lua msuri potrivite educaionale i preventive.
nelegerea procesului de evoluie a pacientului de la sntate la boal i viceversa, precum i
contientizarea relaiilor dialectice ntre sntate i boal, i permite medicului de familie stabilirea mai
corect a diagnosticului de sntate i de boal. Etapele tranziiei sunt prezentate n figura 3. Starea iniial
este starea de sntate. n aceasta faz individul este supus aciunii diferitor factori de risc externi i interni,
ns organismul posed o rezisten suficient pentru a nfrunta i neutraliza efectele lor. La o etap anumit,
mecanismele de neutralizare a efectelor factorilor de risc se epuizeaz i organismul devine sensibil la
aciunea influenelor negative, deplasndu-se n faza de susceptibilitate, n care efectele negative a factorilor
de risc externi i interni se acumuleaz, cauznd declanarea proceselor patologice. Procesul patologic rar se
dezvolt imediat. Chiar i n cazul mbolnvirilor acute, boala exist n faza ei asimptomatic (perioada de
incubaie n bolile infecioase, faza asimptomatic a DZ, ateroscleroza coronarian, etc.).

Figura 3. Etapele evoluiei de la sntate la boal (adaptat din [11])

Pragul de
Pragul de Pragul Pragul de Pragul de
adresare la
mbolnvire diagnosticului vindecare supravieuire
medic

Stadiul Semne i
Susceptibi- Evoluia Clinica
Sntate asimpto- simptome Complicaii
litate clinic desfurat
matic minore

Manifestrile subiective ale bolii lipsesc, ns explorarea clinic i paraclinic aprofundat permite
depistarea unor dereglri instrumentale i de laborator. La o etap anumit de evoluie a bolii, pacientul poate
prezenta unele simptoame minore, acestea fiind n majoritatea cazurilor nespecifice (de ex.: fatigabilitate,
dereglarea somnului, modificri n dispoziie, etc.), care nu-i reduc considerabil capacitatea i sunt
interpretate ca tranzitorii. La un moment dat, manifestrile clinice impun pacientul s se adreseze medicului.
Stabilirea diagnosticului n fazele precoce ale bolii necesit explorare minuioas a pacientului, gndire
medical cu aplicarea cunotinelor att din domeniul clinic, ct i din domeniul sntii publice (de ex.:
pacientul cu inapeten, care vine din focarul de tuberculoz), supraveghere atent a cazului. Avnd pacientul
clinica desfurat a unei maladii, n majoritatea cazurilor tipice, este relativ uor de stabilit diagnosticul
clinic. O mare parte din boli acute vor fi vindecate complet cu, sau fr consecine decelabile, altele vor
evolua n faza lor cronic. Mai multe boli, n special cele cronice se caracterizeaz prin perioade de remisii i
acutizri, n urma crora capacitile funcionale ale pacientului se diminueaz progresiv, boala ajungnd la o
etap, n care manifestrile ei nu pot fi compensate, chiar i cu aplicarea tratamentului potrivit. n ultima
faz, n care sunt epuizate toate mecanismele interne de compensare i posibilitile tratamentului, boala va
atinge pragul de supravieuire a pacientului. Este evident c evoluia de la o faz la alta este nsoit de
pierderea respectiv a potenialului de sntate. Cu alte cuvinte, cu ct mai grav este bolnav pacientul, cu

114
 Proiect. V2
atta mai redus este potenialul lui de sntate. Criteriile de diagnosticare a gradelor de sntate, i, respectiv,
a gradelor de boal este prezentat n tabelul 1.
Tab. 1. Diagnosticul gradelor i a formelor de sntate [9]
Gradul Gradul Elemente
de sntate de boal de diagnostic
Sntate ideal absent absena semnelor de boal / absena factorilor de risc
prezena semnelor pozitive / vigoare i rezisten deosebit
Sntate deplin absent absena semnelor de boal / absena factorilor de risc
date clinice i paraclinice normale / prezena semnelor pozitivi
Sntate satisfctoare stadiul de susceptibilitate prezena factorilor de risc / absena semnelor de boal
date clinice i paraclinice / normale
Sntate ndoielnic stadiul preclinic prezena factorilor de risc / semne vagi de boal
datele clinice i paraclinice la limita maxim a normalului
Sntate subminat stadiul incipient prezena factorilor de risc / prezena semnelor de debut
/ modificri biologice minime
Sntate compromis stadiul manifest prezena factorilor de risc / modificri clinice i paraclinice
caracteristice
Sntate pierdut stadiul decompensat leziuni ireversibile / tulburri de adaptare / apariia complicaiilor

Comportamentul i sntatea. Consultul comportamental n asistena medical

primar.
Comportamentul de cutare a sntii.
Schimbarea comportamentului este un proces complex, adesea dificil de al obine i menine.
Profesionitii n domeniul sntii realizeaz c n activitatea lor de promovare i ncurajare a
comportamentului sntos ei se confrunt cu impedimente puternice, aa cum sunt condiionarea/influena
social, psihologic, de ambiana. De regul, doar informarea indivizilor este insuficient. Beneficiile
schimbrii comportamentului trebuie s fie evidente i importante pentru individ i comunitate, iar
activitile de promovare a sntii trebuie s fie bine planificate cu rezultatele scontate definitivate clar.
Modelele, conceptele i teoriile de schimbare a comportamentului
Modelele sunt descrieri a realitii cu o aproximaie mai mare sau mai mic folosite pentru
explicarea fenomenelor. Modelele sunt pri componente ale teoriilor.
Rolul modelelor n activitatea de promovare a sntii este determinat de mai muli factori.
Modelarea este necesar pentru:
asigurarea cadrului conceptual al activitii;
determinarea i asigurarea unor variabile msurabile care pot fi influenate n cadrul activitii de
promovare a sntii;
asigurarea instrumentelor de apreciere a evolurii procesului de promovare a sntii, pentru
msurarea/quantificarea succesului;
trasarea/prevederea i evidenierea problemelor aprute pe parcursul desfurrii activitii.
Exist dou tipuri de abordare teoretic n schimbarea comportamentului de sntate a individului.
Teoria explicativ sau teoria de cercetare a problemei. Ea se folosete pentru descrierea factorilor
de influenare a comportamentului sau a situaiei i asigur identificarea MOTIVULUI existenei acestei

115
 Proiect. V2
probleme. Aceast teorie servete drept ndrumar pentru cercetarea factorilor care pot fi modificai precum
cunotinele, abordrile, autoeficacitatea, sprijinul social, lipsa resurselor, etc.
Teoria schimbrii sau teoria aciunii. Servete drept ndrumar pentru elaborarea interveniilor de
promovare a sntii, Teoriile ofer concepte clare care pot fi transpuse n mesaje i strategii. Ele sunt
punctele de reper pentru evaluarea n baza unei teorii i determin elaborarea unor asumri explicite privind
modul n care programul ar trebui desfurat.
Activitile de promovare a sntii sunt practic imposibile fr componenta de schimbare a
comportamentului (a unui individ, unui grup sau a unei comuniti). Toate modelele de schimbare a
comportamentului se bazeaz mai mult sau mai puin pe concepte i fac parte din elementele a celor dou
teorii menionate: teoria explicativ i teoria schimbrii. Modelele diferite se expun n mod diferit asupra
individului i/sau asupra grupelor i comunitilor.
Exist mai multe modele de schimbare a comportamentului utilizate pentru explicarea diferitor
fenomene sau fundamentarea diferitor programe de aciuni. Actualmente sunt cunoscute nu mai puin de 9
modele, din care vor fi discutate 2 aplicate mai pe larg:
Modelul de ncredere n sntate.
Modelul transteoretic (modelul etapelor de schimbare).

Modelul de ncredere n sntate

Unul din primele modele elaborate n domeniul schimbrii comportamentului este modelul de
ncredere n sntate. Acesta se bazeaz pe 5 elemente-cheie:
Contientizarea gravitii. Aceasta presupune nelegerea de ctre individ a faptului c problema de
sntate abordat este foarte serioas.
Contientizarea pericolului. Presupune nelegerea c individul ns-i poate fi afectat de problema
n cauz.
Contientizarea beneficiului. Presupune nelegerea din partea individului c schimbarea
comportamentului va reduce pericolul.
Contientizarea obstacolelor. Realizarea de ctre individ c exist obstacole pentru modificarea
comportamentului i care sunt ele.
Autoeficacitatea. Cunoaterea/ncrederea c individul are capacitatea de a-i schimba
comportamentul, ceea ce va avea consecine benefice eficace pentru sntate.
Modelul de ncredere n sntate este util n explorarea cauzelor schimbrii comportamentului.

Modelul transteoretic, sau modelul etapelor de schimbare a comportamentului (Prochaska, 1979)

Acesta explic cum apare schimbarea comportamentului i prin ce faze trece individul. Conform
acestui model, exist 5 etape de schimbare:
Precontemplare. Perioada se caracterizeaz prin lipsa gndurilor despre schimbare a
comportamentului.
Contemplare. Perioada se caracterizeaz prin iniierea gndirii despre schimbarea comportamentului
n viitorul apropiat.

116
 Proiect. V2
Luarea deciziei/pregtirea/planificarea. Perioada se caracterizeaz prin elaborarea planului de
msuri concrete de schimbare a comportamentului, stabilirea momentului n timp.
Aciune. Este perioada de implementare a planului de schimbare a comportamentului.
Meninere. Perioada este caracterizat prin asigurarea continuitii schimbrilor obinute n
comportament.
Modelul acesta reflect/trateaz schimbarea comportamentului ca un proces n care indivizii se afl
la diferite etape de promptitudine de a-i schimba comportamentul. Modelul Stadiilor de schimbare nu
este liniar. Indivizii pot intra i iei din procesul de schimbare la orice punct/etap, iar unii pot repeta o etap
de mai multe ori.
Modelul transteoretic recunoate c nu fiecare individ este pregtit s-i schimbe comportamentul.
Acest model este util n alctuirea programelor pentru sntate destinate etapelor specifice a procesului de
schimbare, pentru a ghida indivizii prin procesul acesta.[3]
Impactul programelor de schimbare a comportamentului
Abordrile intensive foarte eficiente de grup n abandonarea fumatului de obicei au un efect mai
sporit n rata de abandonare a tutunului dect interveniile de consiliere n instituiile de asisten medical
primar. Metodele aplicate pentru lucru n grup produc o rat de abandonare de 30 40%, ns cuprind doar
o proporie mic de fumtori foarte motivai, doritori s se trateze (de obicei 3 5% din toi fumtorii).
Astfel, impactul potenial asupra prevalenei fumatului (impact = de participare x eficiena) este mult mai
inferior dect impactul interveniilor sistematice la nivelul instituiilor de asisten medical primar
deoarece aici pot cuprinde 70% de fumtori ce viziteaz medicii anual, i pot rezulta n 5 10% cazuri de
abandonare a fumatului n mediu.
Interveniile cu o eficacitate modest care adreseaz consumul excesiv de alcool i modificarea dietei
n cazul abordrii similare din perspectiva sntii publice, vor avea un impact considerabil asupra
populaiei ntregi, fiind aplicate pe larg.
Abordarea practic a depirii barierelor pentru interveniile de modificare a comportamentului.
Exist un ir de bariere (obstacole) pentru aplicarea interveniilor de schimbare a comportamentului
n practica instituiilor medicale, printre care mai rspndite sunt urmtoarele: focusarea asupra problemelor
medicale (clinice) mai urgente; Insuficiena de timp; Instruirea insuficient a personalului; Insuficiena de
ncredere n forele proprii; remunerarea insuficient; cererea insuficient din partea pacienilor; Insuficiena
resurselor de suport; informarea insuficient din partea pacienilor, n special referitor la succesele obinute.

Constructul celor 5 A
Barierele menionate reprezint un argument important pentru a propune o abordare general
consistent, aa cum este abordarea prin aplicarea constructului celor 5 A.
Constructul celor 5 A conine urmtoarele:
ASSESS (evalueaz). Se va ntreba (evalua) despre factorii de risc comportamentali i factorii ce
influeneaz alegerea scopurilor (i metodelor) de schimbare a comportamentului.

117
 Proiect. V2
ADVISE (propune, d sfat). Se va da un sfat clar, specific i personalizat referitor la schimbarea
comportamentului, care va include i informaii despre daunele/pericolele comportamentului actual i
beneficiile personale n cazul schimbrii comportamentului.
AGREE (obine acordul). Prin colaborare se va alege scopul i metodele potrivite de atingere a
scopului bazate pe interesul pacientului i dorina lui de a schimba comportamentul.
ASSIST (ajut). Folosind tehnicile de schimbare a comportamentului (autoajutorarea i/sau
consilierea) pacientul se ajut n atingerea scopurilor stabilite prin nsuirea deprinderilor, obinerea
ncrederii i suportului social, suplimentat prin tratamentul medical adugtor unde este necesar (ex.
contraceptive, farmacoterapia la dependen de alcool, tutun, etc.).
ARRANGE (organizeaz). Se vor programa contactele de supraveghere ulterioar (personal sau prin
telefon) pentru a asigura asistena i suportul continuu i pentru a ajusta planul de tratament dac este
necesar, inclusiv referirea la tratament mai intensiv sau specializat.
Argumentarea implementrii strategiei celor 5 A
Coninutul fiecrui pas al constructului 5 A variaz de la comportament la comportament, ns
interveniile medicale axate spre orice schimbare a comportamentului pot fi descrise cu referire la fiecare din
cele cinci componente ale constructului. Tipurile i intensitatea msurilor de modificare a comportamentului
pot varia n funcie de complexitatea schimbrilor, necesitatea achiziionrii sau abandonrii a unui sau altui
comportament, precum i de factorii individuali ai pacientului.
Assess. Din motivul c riscurile comportamentale sunt n mare msur invizibile i rar prezint
cauza de baz n cutarea asistenei medicale, sistemele explicite de evaluare a factorilor comportamentali de
risc servesc pentru dou scopuri:
identificarea tuturor persoanelor care necesit unele intervenii pentru un anumit comportament (de ex.,
indivizii sedentari, versus indivizii suficient de activi fizic);
acumularea datelor necesare pentru a grupa pe cei care necesit intervenii diferite i, determinarea
problemei unde este necesar, pentru a individualiza interveniile n scopul eficientizrii lor maxime n
sensul beneficiului pentru sntate.
n dependen de caracterul comportamentului, grupele vor avea intervenii ajustate la practicile lor
curente (de ex., fumtorii versus cei care au abandonat recent fumatul), inteniile (de ex., femeile care
intenioneaz s alimenteze copii la sn versus cele care nu intenioneaz), promptitudinea la schimbare (de
ex., cei care intenioneaz s-i modifice comportamentul n curnd versus cei care intenioneaz s ncerce
peste o perioad mai ndelungat de timp) i prezena factorilor medicali/fiziologici, care vor influena
alegerea opiunilor (de ex., femeile gravide versus cele ne gravide). n limitele grupelor-int factorii
moderatori, aa cum sunt vrsta, sexul, proveniena etnic, prezena maladiilor i gradul de informare n
problemele de sntate, pot ajuta la individualizarea accentului interveniei din motivul c o astfel de
individualizare s-a dovedit benefic. Evaluarea n scopul individualizrii interveniilor poate fi efectuat mai
trziu, la etapa de obinere a acordului. Evaluarea poate identifica i contraindicaiile pentru intervenii, aa
cum se poate ntmpla n promovarea activitii fizice n prezena unor boli curente, sau securitatea i
oportunitatea terapiei de substituire a nicotinei n calitate de adjuvant.
118
 Proiect. V2
O evaluare sistematizat i sistematic de rutin servete drept baz pentru o consiliere activ n
problemele de comportament, i n special n realizarea potenialului ei n ameliorarea sntii publice. De
exemplu, prezena i aplicarea unui sistem de identificare i documentare a fumtorilor sporete de trei ori
probabilitatea interveniei din partea medicilor. Evaluarea adecvat poate ajuta la considerarea prioritilor
pacienilor i riscurilor medicale, n special la indivizii cu riscuri comportamentale multiple. La moment
exist puine cercetri n metode eficiente de prioritezare ntre riscuri comportamentale coexistente.
Strategiile de evaluare ideale pentru practica medical sunt fezabile, scurte, pot fi interpretate sau
cuantificate uor i precis; ele contribuie la sporirea eficacitii i la ajustarea interveniilor. Evaluarea
variaz n volum de la cteva ntrebri focusate n cadrul vizitei la medic (Ai folosit produse din tutun n
ultimele 7 zile? Dac da, V gndii n mod serios s abandonai n urmtoarele 6 luni? Dac nu, ai folosit
produse din tutun n ultimele 6 luni?) pn la instrumente mult mai sofisticate, aa cum este chestionarul de
evaluare a riscului pentru sntate (HRA Health Risc Apprisal), care este un chestionar din mai multe
pagini ce colecteaz informaia despre pacient pentru identificarea factorilor de risc i de regul se utilizeaz
pentru obinerea informaiei detaliate individuale necesare pentru aciuni de promovare a sntii,
meninerea funcionalitii i prevenirea maladiilor. Informarea pacientului asupra rezultatelor chestionrii
HRA aparte sau n combinaie cu o singur sesiune de consiliere cu medicul este de regul ineficient n
obinerea schimbrilor de comportament, ns HRA poate servi o metod ieftin i uoar pentru culegerea
sistematizat a datelor despre un spectru de comportamente n sntate ce pot fi modificate, precum i despre
factorii asociai.
Advise. Dup cum a mai fost menionat, sfatul medicului stabilete problemele de comportament ca
o parte important a asistenei medicale i fortific motivaia pacientului de a se schimba. Un astfel de sfat
are o for mai mare dac personalizarea prin stabilirea legturilor concrete ntre schimbarea
comportamentului i ngrijorrile specifice ale pacientului cu privire la sntate, experiena lui, familia,
situaia social, fiind ajustat la nivelul de cultur sanitar a individului. Sfatul medicului n primul rnd d o
direcie pentru aciune, pe cnd ali lucrtori medicali i media trebuie s asigure detaliile. n acest caz,
medicul este un catalizator unical pentru schimbarea comportamentului pacientului i este ajutat n mare
msur de ctre un sistem coordonat n obinerea i meninerea schimbrii.
Informaia despre evaluarea curent sau precedent poate ajuta la personalizarea riscurilor i
beneficiilor pentru sntate, precum i pentru sporirea gradului de motivare pentru schimbare. Un sfat bun,
prestat calitativ susine autodeterminarea (autosuficiena) pacientului. Utilizarea formelor potrivite (de ex.,
Ca medicul Dvs. eu consider c trebuie s V spun n locul Dvs. trebuie) este o cale subtil ns
puternic de a exprima respectul i a evita lezarea autonomiei pacientului.
Un sfat medical eficient are cteva elemente importante. Informaia furnizat pacientului poate fi de
ordin biologic (rezultatele testelor de laborator sau investigaiilor instrumentale), normativ (comparaiile cu
normele pentru aceea-si vrst i sex), sau ipsativ (compararea cu rezultatele precedente ale pacientului). O
mare importan are i modul n care este dat sfatul medical un stil clduros, empatic i neacuzativ produce
mai mult cooperare i mai puin rezisten n special din partea pacienilor ce nu sunt la momentul actual
cointeresai n modificarea comportamentului. O abordare respectuoas individualizat consider n primul
119
 Proiect. V2
rnd interesul pacientului n schimbare nainte de a-l informa despre riscurile sau de a-l convinge s
ntreprind aciuni. Un sfat medical potrivit la fel evideniaz ncrederea medicului n aptitudinea (abilitatea)
pacientului de a-i schimba comportamentul (crearea i fortificarea auto-eficacitii)i asigur pacientul c
exist mai multe ci de abordare a schimbrii cu succes, precum i resurse de suport pentru schimbare a
comportamentului dac aceasta a fost iniiat. Recunoaterea succeselor precedente ale pacientului n
obinerea schimbrilor la fel poate fortifica ncrederea lui n succes. Cu toate elementele menionate,
mesajele de sfat pot fi compacte i scurte (30 60 secunde), n special cnd sunt mbinate cu alte forme de
asisten.
Agree. La acest capitol pacientul i medicul ajung la un numitor comun n ceea ce ine de aria
(ariile) n care este necesar de considerat sau de ntreprins schimbri de comportament. Dac ambii sunt de
acord c schimbarea este necesar, ei vor colabora la definitivarea scopurilor i/sau metodelor de modificare
a comportamentului. Importana asistenei colaborative i acordului pacientului pe parcursul aciunii nu a
fost att de explicit n modelul iniial de cele 4 A, ns gndirea medical s-a schimbat n ultimele decenii
spre participarea mai activ a pacienilor la mai multe aspecte de asisten medical. ntr-o msur tot mai
mare deciziile medicale se bazeaz pe acordul ntre pacient i medic dup considerarea mai multor opiuni de
tratament, consecinelor posibile i preferinelor pacientului. Luarea deciziilor n comun este n special
recomandat pentru serviciile preventive, care implic relaiile risc-beneficiu contradictorii sau foarte
individualizate. La fel, abordarea de colaborare cu pacientul favorizeaz i accentueaz alegerea pacientului
i autonomia lui. Ea este necesar n interveniile de consiliere comportamental, n care pacientului i
aparine decizia definitiv.
Implicarea pacienilor n luarea deciziilor referitor la schimbarea comportamentului ofer beneficii
importante, inclusiv n situaiile n care decizia ce implic riscuri i beneficii concurente, cu certitudine nu
provoac ngrijorri. Pacienii implicai n mod activ n luarea deciziilor ce in de asistena medical au
senzaia de un control mai mare asupra situaiei, cea ce prezint un factor important pentru schimbarea
reuit a comportamentului. Similar, implicarea pacienilor n luarea deciziilor promoveaz i faciliteaz
alegerile bazate pe ateptrile realistice i pe valorile pacientului, care la rndul lor sunt factorii importani n
aderare sau complian. Metodele axate pe pacient, n care este obinut acordul reciproc ntre pacient i
medic asupra anumitor schimbri, pot necesita mai puin timp pentru vizite dect cele axate pe prestator.
ntrebrile suplimentare vor ajuta la determinarea coninutului componentelor ulterioare ale
interveniei. De ex., recomandrile curente referitor la fumat propun de a evalua dac pacientul dorete s
ntreprind tentativa de abandonare n perioada de 30 de zile urmtoare. Dac nu dorete, asistena ulterioar
va constitui o intervenie de motivare pentru a suporta ncrederea i promptitudinea, precum i a adresa
barierele de ambian i altele care mpiedic schimbarea. n cazul n care pacientul este pregtit s
ntreprind aciuni, se va acorda consilierea ulterioar comportamental concomitent cu medicaia sau alte
metode potrivite. n mai multe cazuri cteva ntrebri scurte, de ex., Ct de important este pentru dvs. s...
sau Ct de sigur suntei c putei... cu uurin evalueaz motivaia individului i ncrederea n posibilitatea
de a schimba comportamentul, n mod rapid identific cile de perspectiv (posibilitile) pentru asistena
ulterioar. Astfel de comunicare deschis poate angaja ntr-un mod inofensiv i un pacient puin cointeresat
120
 Proiect. V2
n schimbare, cea ce poate spori cunotinele, ncrederea n sine i motivaia. Aplicarea n mod activ a
consimmntului pacientului nainte de a proceda cu consilierea ulterioar n privina comportamentului
poate preveni rezistena. Consimmntul presupune existena mai multor opiuni de tratament sau intervenii
pentru a angaja pacientul s ating scopurile stabilite n schimbarea comportamentului. De ex., pacienii vor
putea alege din opiunile la domiciliu sau n sala de fitness pentru sporirea nivelului de activitate fizic; din
substituirea nicotinei sau metoda de inducie a aversiunii pentru abandonarea fumatului; din folosirea
contraceptivelor sau abstinen pentru prevenirea sarcinii, precum i dintr-o mulime de opiuni pentru
corijarea dietei. Suplimentar, pentru fiecare din cele menionate, pacienii vor putea alege din opiunile de a
se baza pe scheme de autoajutorare sau metode medicale mai intensive n dependen de preferinele lor
anticipate de nsuire mai intens a deprinderilor sau unui nivel mai mare de suport social pe care l poate
asigura consilierea n persoan. La persoane cu mai multe riscuri comportamentale consimmntul este
necesar referitor pentru decizia la care schimbare (schimbri) de ntreprins n primul rnd.
Assist. n cadrul asigurrii asistenei, lucrtorul medical asigur un tratament suplimentar n
ameliorarea barierelor pentru schimbare, sporirea motivaiei pacientului, dexteritilor de autoajutorare i/sau
ajut pacientul s obin suportul necesar pentru schimbarea reuit a comportamentului. Interveniile
eficiente de asisten au scopul de a instrui pacientul n autoajutorare ceea ce implic achiziionarea i
dezvoltarea deprinderilor n soluionarea problemelor i depirea obstacolelor, mputernicindu-l astfel pe
pacient s ntreprind paii ulteriori n obinerea schimbrilor preconizate a comportamentului preconizate.
Cei care nu sunt pregtii s se implice n schimbarea comportamentului n viitorul apropiat, frecvent
beneficiaz din aplicarea strategiilor de asisten care exploreaz ambivalena i stimuleaz motivaia. Dup
cum a fost menionat anterior, asistena suplimentar prin tehnici eficiente de schimbare a comportamentului
nu ar trebui s fie acordat nemijlocit de medicul din AMP de sine stttor n cadrul vizitei de asisten
medical primar. Medicii pot acorda asistena prin referire la un alt profesionist medical din instituia
medical sau din afara acesteia, n comunitate. Este important c acest tip de abordare n mod tipic implic
mai multe canale de comunicare i metode de intervenii, ceea ce la fel produce rezultate mai bune.
Asistena adiional n cadrul sau nafara vizitei pacientului probabil va produce rezultate mai bune
dect un tratament de contact minim sau numai-sfat. De ex., dac consilierea cu durata de 1 3 minute
s-a dovedit s sporeasc rata abandonrii fumatului de 2 ori n perioada de 6 luni, interveniile cu durata mai
mare i cu contacte multiple produc efecte i mai bune. Majorarea timpului total de contact al interveniei
(timpul pentru 1 intervenie x numrul de contacte) de la minim (1-3 minute) pn la mai mult de 30 minute
dubleaz rata de abandonare de lung durat. Analiza recent la nivelul populaiei SUA denot c rata ex-
fumtorilor oglindete sporirea numrului de lucrtori medicali care asigur o consiliere sistematic
pacienilor si de la 60 la 90%. Aceast estimare a fost comparat cu cei care asigur o consiliere
suplimentar (10 minute) efectuat de ctre medic sau alt lucrtor medical pentru 50% de fumtori, care dup
prima consiliere au manifestat cointeresarea n abandonarea fumatului. Rezultatele indic c sporirea ratei de
consiliere asigurate numai de ctre medici va produce suplimentar 63.000 de persoane ce vor abandona
fumatul n perioada de 1 an. Suplimentarea nivelului mai nalt de consiliere cu asistena consultativ de
scurt durat va spori numrul de fumtori care ar abandona fumatul de 10 ori (630.000 de persoane).
121
 Proiect. V2
Tehnicile de consiliere variaz n dependen de comportament i de necesitile individuale ale
pacienilor, ns includ consilierea practic (instruirea dexteritilor/deprinderilor n soluionarea
problemelor) n scopul substituirii comportamentului problematic cu alte comportamente i al depirii
barierelor de ambian i celor fiziologice pentru schimbare. Asistena la fel poate include i suportul direct
de la formator/echip, sfaturi n obinerea suportului social din partea prietenilor i familiei, asigurarea cu
materialele necesare pentru auto-ajutorare n scopul susinerii eforturilor individuale de schimbare, precum i
eliberarea sau prescrierea medicamentelor (dispozitivelor) necesare (de ex., farmacoterapia dependenei de
tutun, contraceptive pentru prevenirea sarcinii neplanificate, suplimente dietetice pentru anumite regimuri de
scdere ponderal). Alte metode (tehnici) eficiente de schimbare comportamental utilizeaz modelarea i
antrenamente de comportament, contractarea cu angajaii (contingency contracting), controlul asupra
stimulentelor, instruirea n dirijarea (conduita) stresului, utilizarea auto-monitorizrii i auto-stimulrii (self-
reward).
Implicarea mai multor profesioniti i utilizarea metodelor complementare de intervenii sporete
fezabilitatea i eficacitatea asistenei ulterioare n modificarea comportamentului. Videofilmele interactive
pot asigura elemente standardizate pentru interveniile de consiliere comportamental. Consilierea prin
telefon i materialele de auto-ajutorare elaborate calitativ asigur canale suplimentare pentru efectuarea
eficient a interveniilor eficace. n cazul confirmrii eficacitii, interveniile computerizate vor oferi un
contact direct interactiv prin terminalele calculatoarelor sau Internet ceea ce depete posibilitile
resurselor personalului din oficiu. Pentru instituiile cu posibilitile limitate, acordarea asistenei potrivite n
schimbarea comportamentului este mai uoar dac activitile educaionale unt repartizate ntre lucrtorii
medicali (de ex., medicul, asistenta medical, registratorul).
Arrange. Aranjarea supravegherii ne impune s re-conceptualizm factorii de risc comportamental ca
probleme cronice care se schimb cu timpul. Independent de intensitatea asistenei, o form sau alta de
supraveghere, evaluare i suport prin intermediul vizitelor repetate, convorbirilor telefonice sau altor forme
de contact, este necesar pentru succesul interveniilor de modificare a comportamentului. Contactele
ulterioare de supraveghere asigur posibilitatea de reevaluare i ajustare a planului iniial de schimbare
comportamental. De regul, aceasta se obine prin repetarea succint a celor 4 A iniiale (assess, advise,
agree, assist) pentru a ajusta planul iniial innd cont de eforturile depuse de ctre pacient, experiena lui i
de perspectiva curent. Supravegherea n continuare permite asigurarea suportului necesar pentru meninerea
schimbrii comportamentului i prevenirea exacerbrilor pentru cei care deja au obinut schimbri
substaniale de comportament. n general, primul contact de supraveghere este mai util de programat dup o
perioad relativ scurt (de ex., 1 lun), dei timpul poate s fie selectat n dependen de necesitatea acordrii
suportului la un anumit eveniment (de ex., contactarea prin telefon dup cteva zile de la data stabilit pentru
abandonarea fumatului.
Dup evaluarea iniial care va urma dup intervenie, contactele ulterioare de regul sunt planificate
la intervale succesiv mai mari pentru asigurarea suportului necesar i continuarea ntr-o manier descrescnd
gradual.

122
 Proiect. V2
Important este c interveniile scurte care au fost elaborate pentru a fi ncadrate n practica cotidian
au demonstrat c produc schimbri de importan la nivelul populaiei n privina numrului tot mai mare a
factorilor de risc comportamentali.
Progresele ulterioare vor depinde de descoperirile tiinifice care vor suporta interveniile de
consiliere comportamental n asistena primar rezultate din continuarea cercetrilor n domeniul
comportamentului i de elaborarea ulterioar a standardelor i metodelor de raportare i revizuire sistematic
a interveniilor de consiliere n domeniul comportamentului. Realizrile acestea vor facilita elaborarea
ulterioar a recomandrilor n privina temelor de consiliere n domeniul comportamentului. La fel, ele vor
facilita identificarea elementelor-cheie comune i celor specifice pentru intervenii n varietatea de
comportamente i populaii, consolidnd n acest fel implementarea lor practic de ctre i pacienii reali n
condiii cotidiene clinice. [3]

Importana diagnosticului corect al strii de sntate.

De ce este important de stabilit diagnosticul corect al strii de sntate? Dup cum a fost menionat
anterior, spre deosebire de celelalte specialiti medicale, Medicina de familie are printre scopurile ei majore
nu numai diagnosticarea i tratamentul bolilor, ci i meninerea i consolidarea sntii, precum i profilaxia
maladiilor. n acest context, importana stabilirii corecte a diagnosticului de sntate are cel puin trei
argumente.
Stabilirea diagnosticului comprehensiv (multidimensional) a strii de sntate, care ia n considerare
aspectele biologice, mintale, comportamentale, sociale i ale mediului ambiant, i permite medicului de
familie s elucideze problemele individului sntos, care potenial pot influena sntatea lui n sens negativ,
s planifice i s organizeze interveniile potrivite de promovare a sntii i profilaxie a maladiilor la nivel
individual, de familie i comunitar.
innd cont de faptul, c starea de sntate este n legtur dialectic strns cu seriozitatea i gradul
de avansare ale bolilor prezente la pacient, stabilirea diagnosticului corect al strii de sntate la persoanele
bolnave servete baz pentru determinarea corect a strii funcionale, i, prin urmare, i permite medicului
de familie s determine prezena indicaiilor pentru incapacitatea temporar de munc, sau necesitii de
referire a pacientului la comisia de expertiz medical a vitalitii (CEMV) cu scopul de stabilire a gradului
de invaliditate.
Stabilirea diagnosticului corect de sntate n relaiile acestuia cu necesitile pacientului, care
provin din riscuri, din spectrul i seriozitatea bolilor la pacient, i permite medicului de familie mobilizarea i
coordonarea resurselor din sistemul de sntate i din comunitate necesare pentru pstrarea potenialului
restant de sntate la individul bolnav. [9]

123

Tab. 2. Criteriile utilizate n diagnosticul strii de sntate
Criteriile
Criteriile negative
Criteriile pozitive
Criteriile statistice
Proiect. V2
Observaii
Absena bolilor manifeste clinic
Absena bolilor care evolueaz n crize sau n pusee
Absena bolilor asimptomatice
Absena factorilor de risc
Dezvoltare morfologic normal
Funcionarea normal a organelor
Comportament normal
Vigoare i adaptabilitate
ncadrarea parametrilor ntre anumite limite statistice
Corespondena comportamentului cu normele admise n societatea
respectiv
Variaii statistice de la o societate la alta

Activitile preventive n practica medicului de familie. Scopurile i coninutul.

Promovarea sntii
Promovarea sntii este o parte component a sntii publice fiind un proces de creare a
posibilitilor pentru populaie de a mbunti sntatea sa i a fortifica controlul asupra ei. (OMS, 1986).
Conform unei alte definiii, promovarea sntii este tiina i arta de a ajuta populaia s-i schimbe modul
de via spre o stare optimal a sntii (American Journal of Health Promotion, 1989).
Exist un ir de factori, care pot influena sntatea noastr: ereditatea, mediul social, fizic,
economic i deprinderile individuale ale fiecrei persoane. Informarea sistematic a populaiei despre
impactul acestor factori asupra sntii este o cale important de contientizare a necesitii activitilor
pentru mbuntirea sntii i bunstrii personale.
ncurajarea i sporirea rolului populaiei n realizarea activitilor de sntate este una din funciile
principale ale sistemului de sntate public ceea ce preconizeaz de a ajuta populaia s-i menin i s-i
mbunteasc sntatea. Aadar principiile prioritare de efectuarea acestor activiti sunt determinate de
promovarea sntii.
n linii generale, promovarea sntii include o totalitate de activiti nemedicale i mai puin
medicale, orientate la schimbarea stilului de via, alimentaiei, mediului ambiant axate spre fortificarea
potenialului de sntate al individului i al populaiei. Promovarea sntii reprezint un concept de
organizare a activitilor de mbuntire a sntii i prosperitii individului i comunitii n ntregime.
Acest concept este orientat spre majorarea gradului de implicare a individului i comunitii n meninerea
sntii proprii.

Scopul Promovrii Sntii. Inter-relaiile promovrii sntii cu profilaxiei maladiilor.

n sensul larg al cuvntului scopul principal al activitilor de promovare a sntii este de a
contribui la meninerea sntii populaiei pe un termen ct mai lung posibil prin ncurajarea i susinerea
schimbrilor sntoase a stilului de via, alimentaiei i mediului.

124
 Proiect. V2
Obiectivele promovrii sntii.
Obiectivul principal al promovrii sntii este pstrarea sntii i prosperitii populaiei pe un
termen ct mai lung. Pentru atingerea acestui obiectiv se elaboreaz i se implementeaz programe de
promovare a sntii. Orice program trebuie s aib n primul rnd nite obiective, care trebuie s
corespund urmtoarelor cerine: specifice, msurabile, realistice, relevante, clare n timp.
Obiectivele sunt nite elemente sau trepte spre atingerea scopurilor programelor de promovare a
sntii. Obiectivele de scurt durat a unui program de promovare a sntii trebuie s includ activiti
msurabile de mbuntire n domenii concrete, de ex:
factorii de risc,
elaborarea politicii,
dezvoltarea infrastructurii,
schimbri ale mediului,
dezvoltarea deprinderilor,
participarea comunitii.
Programele de instruire i informaie trebuie s asigure sporirea numrului populaiei, care este bine
informat despre problemele de sntate i care poate mai bine s se organizeze n soluionarea lor.
Activitile de promovare a sntii sunt activiti individuale sau activiti care se realizeaz ca o parte
component a unor programe de promovare a sntii. Obiectivele de promovare a sntii trebuie s fie
bine alese n dependen de scopul programului i de grupul de populaie crui ele sunt adresate.
Din cele 4 direcii de prevenie a mbolnvirilor (fig.3), promovarea sntii ocup treapta iniial i
se realizeaz prin diferite msuri nespecifice, de ordin general.
Figura 3. Modurile de prevenie

Modurile de prevenie

Promovarea sntii

Profilaxia primar

Profilaxia secundar

Profilaxia teriar

Aceste moduri de prevenie depind n primul rnd de starea de sntate a populaiei i includ
multiple i variate activiti, principalele dintre care sunt prezentate n tabelul 3.

125
 Proiect. V2
Tabelul 3. Modurile de prevenie i activitile principale n dependen de starea sntii [2]
Starea Modurile de Activitile principale
sntii prevenie
Populaia Promovarea Propagarea modificrilor sntoase a condiiilor de existen, a
sntoas sntii stilului de via, comportamentului, alimentaiei i mediului,
care reduc riscurile individuale i creeaz un mediu ambiant
sntos.
Profilaxia primar Prevenirea specific i nespecific a apariiei bolii
Boala latent, Profilaxia secundar Screening-ul (n mediul populaiei) sau depistarea precoce a
indivizii aparent cazurilor i administrarea prompt a unui tratament eficace
sntoi pentru a stopa dezvoltarea, a scurta durata sau a evita
complicaiile oricrui proces patologic.
Boala cu Profilaxia teriar Prevenirea agravrii strii sntii n urma sechelelor bolii;
manifestri recuperarea i meninerea funciei optime odat ce boala s-a
clinice, indivizii instalat (recuperarea funcional).
bolnavi

Promovarea sntii este componentul principal al sntii publice. Activitile de promovare a

sntii se realizeaz n comunitate, spitale i n cadrul altor servicii medico-sanitare. Unele msuri
principale de promovare a sntii in de responsabilitatea guvernelor: elaborarea i adoptarea legislaiei
despre imunizarea populaiei, profilaxia maladiilor, stabilirea standardelor pentru alimentaie i
medicamente, majorarea taxelor pentru a reduce consumul de alcool, fumatul etc. O activitate important de
promovare a sntii este familiarizarea i instruirea populaiei despre impactul diferitor factori de risc
asupra sntii. De exemplu, pentru reducerea riscurilor legate de comportamentul social este necesar
instruirea tinerilor despre profilaxia bolilor sexual transmisibile, pericolul pentru sntate a fumatului i
abuzului de alcool.
Elementele principale ale promovrii sntii sunt:
considerarea a populaiei ntregi n cadrul abordrii unor probleme sanitare habituale ct i a
anumitor grupuri ale populaiei (grupuri-int) cu risc sporit pentru anumite maladii;
aciunea direct asupra factorilor de risc sau cauzelor bolilor;
efectuarea activitilor de cercetare a factorilor de risc, care afecteaz sntatea comunitii;
elaborarea msurilor adecvate de reducere a riscurilor pentru sntate, informarea i
educarea populaiei;
elaborarea i implementarea bazei legislative, msurilor fiscale, modificrilor organizatorice;
prin dezvoltarea comunitii i organizarea activitilor locale;
participarea activ a comunitii la identificarea problemelor majore de sntate i alegerea
aciunilor necesare;
protecia mediului ambiant i promovarea politicii sociale;
stimularea participrii lucrtorilor medicali i altor persoane fizice i juridice n activitile
de promovare a sntii.

Profilaxia primar.

126
 Proiect. V2
Profilaxia primar reprezint activitile orientate spre prevenirea bolii sau leziunii att la un individ
n parte, ct i n mediul populaiei n ntregime. Aceste activiti pot avea ca int organismul uman prin
crearea unei rezistene specifice (imunitate) la aciunea unui agent patogen sau prevenirea apariiei unor
condiii favorabile pentru dezvoltarea unor maladii (fluoroza, gua endemic etc.). n prezent n Republica
Moldova se realizeaz diferite programe de prevenie primar: imunoprofilaxia bolilor infecioase n
conformitate cu calendarul vaccinrilor, utilizarea centurilor de siguran pentru prevenirea traumatismului n
accidentele rutiere, iodarea srii de buctrie pentru prevenirea maladiilor iododeficitare, tratarea cu clor a
apei potabile pentru prevenirea bolilor infecioase, care se rspndesc pe cale hidric etc.
Un rol important n asigurarea realizrii eficace a activitilor de prevenire primar o are informarea
permanent i instruirea populaiei.

Profilaxia secundar.
Profilaxia secundar include msurile de diagnostic i management terapeutic precoce cu scopul de a
trata boala i preveni complicaiile ei. Activitile sanitare publice de prevenire a rspndirii bolilor
infecioase includ msurile antiepidemice n focarele de boli infecioase, depistarea i tratamentul surselor de
ageni patogeni, msuri de supraveghere medical a persoanelor, care au avut contact cu bolnavii infecioi i
tratamentul sau imunizarea lor.
Asigurarea unui management adecvat al hipertensiunii arteriale este o activitate de prevenire
secundar a maladiilor cardio-vasculare. Copilul cu o infecie streptococic nedepistat i netratat la timp
risc s dezvolte complicaii severe ca afeciunile reumatice, glomerulonefrita etc. n cazul leziunilor
traumatice un rol hotrtor l are asistena competent de urgen, transportarea i managementul adecvat al
traumatismului, care pot reduce riscurile de deces i/sau invaliditatea.

Profilaxia teriar.
Acest mod de profilaxie include activiti de reabilitare, recuperare i meninere a funciei maxime a
organismului dup instalarea unei boli cronice sau a complicaiilor ei. Persoanele, care au suferit un accident
cerebro-vascular sau o traum cranio-cerebral necesit la un anumit timp dup debutul maladiei efectuarea
unei reabilitri active pentru a restabili funciile pierdute i pentru a preveni activizarea ulterioar a
complicaiilor. Tratamentul infarctului miocardic i fracturilor astzi include o reabilitare precoce pentru
vindecarea optim i restabilirea maximal a funciei.
Un rol important l are asigurarea unei ngrijiri i a unui management adecvat a bolnavilor cu maladii
cronice prin organizarea asistenei la domiciliu cu elaborarea unui regim optimal de tratament, alimentare,
activitate fizic (gimnastic curativ) i servicii de ngrijire. Supravegherea persoanelor cu boli cronice i
asigurarea lor cu tratament medical, monitoring-ul manifestrilor clinice, suportul social contribuie la
meninerea unei independene maximale n activitatea de toate zilele a acestui grup de pacieni i constituie
un element esenial al Sntii Publice. [2, 11]

Rolul medicului de familie n consolidarea sntii populaiei deservite.

Medicul de familie, prin poziia lui specific n sistemul de sntate i n comunitate, are
posibilitatea de a influena toate domeniile, care determin starea sntii a individului i a comunitii.

127
 Proiect. V2
Biologia uman este, de fapt, influenat nc la etapa consultului premarital i a consultului preconcepional
(planificarea familiei). Intervenia n acest domeniu continu i n perioada sarcinii (de ex.: suplimente de
fier, acid folic administrate gravidelor). Practic fiecare examen anual de bilan al pacientului conine
elementul de evaluare a factorilor de risc, printre care un rol important le revine factorilor comportamentali i
ale stilului de via:
caracterul de alimentaie;
fumatul;
consumul excesiv de alcool;
intensitatea i durata efortului fizic cotidian;
folosirea centurilor de siguran n automobil, etc.
Medicul de familie va ntreprinde intervenii de modificare a comportamentului pentru a reduce
riscurile provenite din stilul de via i comportamentul primejdios pentru sntatea pacientului. Factorii
mediului ambiant, la fel, pot fi influenai de ctre medicul de familie. Unul din scopurile vizitelor lui la
domiciliul pacientului este evaluarea mediului fizic i psihologic, precum i a gradului de suport n familie.
Este firesc, c n urma estimrii riscurilor pentru sntatea pacientului, medicul de familie va ndruma
membrii familiei spre nlturarea lor. (De ex.: mucegaiul, sau hrana pentru petiorii de acvariu n
apartamentul, n care este un copil cu astm bronic.)
La nivel comunitar, medicul de familie joac trei roluri-cheie n domeniul sntii. Aceasta este mai
evident n cazul comunitilor rurale.
Lider. n mai multe situaii medicul de familie preia rolul de lider n soluionarea problemelor de
sntate a comunitii, analiznd prevalena lor, cunoscndu-le cauzele i cile mai raionale de soluionare.
Persoana de influen. Medicul de familie este persoana nzestrat cu cunotine n domeniul
sntii publice i joac un rol de catalizator, mediator i organizator al colaborrii ntre diferite sectoare
pentru soluionarea problemelor de sntate a comunitii (de ex.: soluionarea problemelor de sntate a
copiilor necesit implicarea sectorului de educaie public, administraiei publice locale, specialitilor
consultani i a medicului de familie).
Comunicator. n mai multe situaii medicul de familie va comunica cu publicul, cu conducerea
comunitii cu privire la impactul deciziilor luate asupra sntii populaiei din comunitate.

128
 Proiect. V2

ntrebri pentru autocontrol

1. Dai caracteristica modelelor utilizate n definiia sntii. Explicai esena lor. Descriei avantajele i
dezavantajele.
2. Definiia sntii conform OMS. Avantajele i dezavantajele. Domeniile de aplicare.
3. Enumerai i caracterizai factorii care determin sntatea. Care este ponderea lor n condiionarea
sntii?
4. Enumerai i caracterizai factorii sociali care influeneaz sntatea.
5. Descriei elementele conceptului contemporan al determinantelor sntii.
6. Dai explicaie relaiilor dintre capacitile funcionale ale organismului n relaie cu sntatea i boala.
Din perspectiv crui model utilizat n definiia sntii este abordat problema?
7. Caracterizai etapele de tranziie de la sntate la boal. Numii activitile medicului de familie
relevante etapelor enumerate.
8. Dai explicaie relaiilor dialectice dintre sntate i boal.
9. Caracterizai elementele principale ale modelului de ncredere n sntate n schimbarea
comportamental. La ce ntrebare se obine rspunsul utiliznd acest model?
10. Caracterizai elementele principale ale modelului transteoretic sau al etapelor de schimbare n
schimbarea comportamental. La ce ntrebare se obine rspunsul utiliznd acest model?
11. Enumerai i caracterizai elementele constructului celor 5 A utilizat n consilierea comportamental.
12. Enumerai i dai caracteristica criteriilor utilizate n stabilirea diagnosticului de sntate.
13. Argumentai importana stabilirii diagnosticului corect al strii de sntate.
14. Numii i caracterizai activitile de caracter preventiv n practica medicului de familie.
15. Care este obiectivul principal i care sunt elementele-cheie ale promovrii sntii?
16. Dai definiiile profilaxiei primare, secundare i teriare.
17. Enumerai i caracterizai trei roluri-cheie n domeniul sntii pe care le joac medicul de familie la
nivel comunitar n promovarea sntii i profilaxia maladiilor.

129
 Proiect. V2
Referine.
1. Bortz, W.M., Biological Basis of Determinants of Health. Am J Public Health, 2005. 95(3): p. 389-392.
2. Chicu, V., Comunicarea-Element Important n Promovarea Sntii, in Comunicarea n Promovarea
Sntii, n Situaii de Risc i de Criz. 2009, USMF Nicolae Testemianu: Chiinu. p. 7-11.
3. Curocichin, G., Comunicarea Pentru Schimbarea Comportamentului n Sntate, in Comunicarea n
Promovarea Sntii, n Situaii de Risc i de Criz. 2009, USMF Nicolae Testemianu: Chiinu. p. 40-
63.
4. Green, L.A., G.E. Fryer, B.P. Yawn, et al., The Ecology of Medical Care Revisited. New England Journal
of Medicine, 2001. 344(26): p. 2021-2025.
5. Healthy People 2010: Understanding and Improving Health. 2001, US Department of Health and Human
Services: Washington, DC.
6. Hogan C. Lunney J, G.J., Lynn J., Medicare beneficiaries costs of care in the last year of life. Health Aff.
, 2001. 20: p. 188-195.
7. James, W.P.T., M. Nelson, A. Ralph, et al., Socioeconomic determinants of health: The contribution of
nutrition to inequalities in health. BMJ, 1997. 314(7093): p. 1545.
8. LaLonde, M., A New Perspective on the Health of Canadians. 1991, Govt of Canada: Ottawa. 68 p.
9. Restian, A., Diagnosticul de Sntate, in Bazele Medicinei de Familie, A. Restian, Editor. 2001, Editura
Medical: Bucureti. p. 111-116.
10. Social Determinants of Health. The Solid Facts., R. Wilkinson and M. Marmot, Editors. 2003, World
Health Organisation: Copenhagen. p. 1-33.
11. Tulchinsky, T.H. and E.A. Varavikova, Capitolul II. Extinderea conceptului de sntate public, in Noua
Sntate Public. 2004, ACADEMIC PRESS: San Diego New York Boston Londra Sydney Tokyo
Toronto 89 p.
12. White KL, W.T.G.-b.B., The ecology of medical care. N Engl J Med., 1961. 265: p. 885-892.

130
 Proiect. V2
Consultul centrat pe pacient. Comunicarea ca instrument important in
practica medicului de familie.

Consult centrat pe pacient.

Introducere.
Interviul, sau consultul medical este un schimb de informaie relevant ntre pacient i
medic care condiioneaz nelegerea suferinei pacientului, stabilirea corect a diagnosticului i
tratamentului i formarea unei relaii de ncredere ntre pacient i medic . n timpul carierei sale un
medic efectueaz mai mult de 200.000 de consultaii medicale, comunicarea cu pacientul fiind cheia
succesului n identificarea corect i rezolvarea pozitiv a problemelor pacientului, mbunt
irea
rezultatelor tratamentului i creterea satisfaciei a pacientului i a medicului. Engel i Morgan
(1973) caracterizeaz consultaia pacientului ca pe cel mai puternic, important i complex
instrument de care poate dispune medicul.
Interviul medical genereaz date i informaii im portante despre pacient necesare pentru
diagnostic, mult mai frecvent dect examenul fizic i cel de laborator. De aceea calitatea informa
iei
obinute influeneaz direct procesul clinic, determin datele necesare pentru decizia de tratament i
prevenie, iar modelul interviului medical faciliteaz modul de transmitere a informa
iei necesare
pentru pacient i abilitatea pacientului de a participa n actul de luare de decizie. n final, calitatea
consultului medical determin formarea i meninerea relaiei pozitive ntre medic i pacient,
faciliteaz potenialul terapeutic i influeneaz la rndul sau calitatea informaiei transmise de
pacient.
Decizia de a consulta medicul de familie i aparine pacientului. Din acest motiv, n asistena
primar pacienii vin la medic cu propria lor list de probleme, adesea necunoscut medicului de
familie, care cuprinde diverse subiecte din diverse arii: probleme de sntate i prevenie, probleme
psihologice, sociale, juridice, etc. Consultul medicului de familiei este poziionat ca unul holistic,
ce presupune integritatea i indisolubilitatea fiecrui fenomen (simptom) i dependena lui de modul
de viaa, condiiile sociale, familiale, economice .a. Spre deosebire de al
i specialiti, medicul de
familie este primul i uneori singurul purttor de cuvnt al pacientului pentru perioade lungi de
timp, ce-i permite s neleag problemele pacientului n ansamblul vieii sale i n contextul
familiei i comunitii de care aparine.
In mod tradiional societatea a repartizat att doctorului ct i pacientului un model de
comportament. Doctorii au fost nvestii cu putere, autoritate, respect, pentru a putea analiza nevoile
pacientului i a lua anumite decizii n numele lui. Pacientului i s-a oferit rolul de bolnav i
dependent total sau parial pentru perioade mai scurte sau mai lungi de timp; el a fost ncurajat s

131
 Proiect. V2
lase toat responsabilitatea pe seama doctorului. Rolurile medicului i pacientului la ora actual au
o tendin pentru schimbare. Medicii tind s devin mai puin autocratici, oferind pacienilor mai
mult autonomie i implicndu-i n procesul de luare a deciziilor. De aici apare necesitatea de a
revizui relaia ntre pacient i medic, modul de abordare a pacientului i comunicare cu el pentru a
ajunge la relaia care ar fi mai benefic i de confort pentru pacient.

Modelul biomedical.
Sistemul motenit de instruire a medicilor presupune concentrarea ateniei asupra factorilor
medicali i biologici ai maladiei. Altfel spus, maladia este diagnosticat, folosindu-se modelul
biomedical (sau biotehnologic; centrat pe maladie), ce este ndreptit pentru condiiile de spital i
n zilele noastre. Medicul este nzestrat cu cunotine n anatomie, fiziologie, patologie, clinic, etc.
i instruit pentru diagnostic i tratament al maladiilor. Evaluarea pacientului pentru stabilirea
diagnosticului se efectueaz din punct de vedere a intereselor medicului, adic este axat pe analiza
simptoamelor i sindroamelor. n acelai timp se accentueaz importana diferitor investigaii
instrumentale i de laborator i tot mai important loc l ocup tehnologiile medicale i
informaionale noi. Simptom + simptom + simptom
Acest proces faciliteaz nelegerea maladiei i
sindrom + sindrom
comportamentului aberant ca deviere de la funcia
fiziologic normal. Pacientul este privit ca un obiect, diagnoz
sau corp biologic, ce conine o sum de organe i Fig.1. Algoritmul de diagnostic
biomedical.
sisteme de organe, care la moment nu funcioneaz
corect. Interviul medical n acest caz se face din punct de vedere a colectrii informaiei necesare
medicului pentru a aprecia aceast dereglare i cauza ei: semne, simptome, timpul i condiiile de
apariie, iradiere, etc. Modelul de consult este centrat pe
Model biomedical:
medic, i este purtat din punct de vedere biomedical
Unde v doare?
(modelul bolii), i biotehnologic. El folosete ntrebri de
Cnd a nceput s v doar?
genul: Unde v doare? Cnd a nceput s v doar? De
De ct timp dureaz?
ct timp dureaz? Ce v face bine sau ce v face ru?.
Ce v face bine sau ce v face ru?
Modelul biomedical este efectiv din punct de vedere
biologic, dar completamente ignoreaz contextul psihologic, social, cultural, spiritual al maladiei i
neglijeaz rolul pacientului, suferinele i temerile lui n dezvoltarea, meninerea i rezolvarea
procesului patologic.
Acest model de abordare a pacientului a cunoscut multe din succesele medicale, ns a
cauzat i mult insatisfacie din partea pacienilor din c auza ignorrii dimensiunilor umane.
Accentul se pune pe corpul pacientului, nu pe persoana acestuia i exclude majoritatea aspectelor
psihologice i sociale ale persoanei. Modelul biomedical se reduce la n
elegerea maladiei, adic la
132
 Proiect. V2
dimensiuni biologice, fiziopatologice, anormaliti structurale i funcionale a esuturilor i
organelor i ignor nelegerea bolii, care este o noiune ampl ce include suferinele i experiena
personal a pacientului, gndurile i sentimentele, comportamentul schimbat al unei persoane care
nu se simte bine. Deficienele abordrii centrate pe medic au fost ilustrate n multiple studii care au
artat ca:
69% de pacieni nu sunt lsai s finiseze plngerile i ngrijorrile cu care s-au prezentat la
medic, fiind ntrerupi n mediu dup 18 sec. de la nceputul relatrii (Beckman et Frankel,
1984, Marvel et al, 1999).
La finele interviului n 21% de cazuri au aprut probleme noi, care nu au fost dezvluite la
adresare, sau pe parcursul interviului (White et al. 1994)
ntre i de pacieni au raportat c au primit mult mai puin informaie medical dect au
dorit, n special cu referire la riscul i beneficiul tratamentului medical (Ford, Schofield, and
Hope, 2003).
9 din 10 pacieni nu au primit explicaii referitor la trat amente sau investigaii (Braddock et al,
2000).
Medicii consider c din consultul medical de 20 min. ei folosesc 9-10 min pentru educaia
pacientului (explicaii i informaii referitor la maladie, etc.), realitatea fiind mai puin de 2 min
(studiu de audio- i video- nregistrare a consultului medical, Waitzkin H., 1985).

Modelul biopsihosocial.
George Engel (1977), unul din promotorii modelului biopsihosocial, a menionat ca pentru a
nelege pacientul i a rspunde adecvat la suferinele lui medicul tre buie s apeleze concomitent la
esena biologic, psihologic, si social a maladiei. El a oferit prioritate abordrii holistice a
pacientului, nediminund importana, dar n acelai timp criticnd abordarea prea tehnic a
pacientului n modelul medical ce predomina n societate din mijlocul secolului XX.
Modelul biopsihosocial presupune abordarea att a maladiei n sine ct i a pacientului care
are maladie. O anumit maladie nseamn semnele comune pe care le au diferi
i pacieni cu acee ai
maladie, ns fiecare persoan n parte are o experiena unic a bolii, care se exprim prin afectarea
diferit a psihicului pacientului (depresie, vinovie, fric pentru viitor, indignare, s.a.), relaiilor n
familie, capacitate de munc, relaiilor sociale, s.a.
Model biopsihosocial:
Anume specificul activitii medicilor de familie bazat
Ce v ngrijoreaz mai mult?
pe continuitate i meninere a unei legturi de lung
Cum aceasta v afecteaz viaa?
durat cu pacienii permite o abordare holistic,
Ce credei c este aceasta?
exhaustiv i biopsihologic a pacientului i
Cum considerai, cu ce v pot ajuta?
problemelor lui.

133
 Proiect. V2
Medicii cunosc comportamentul pacientului pe parcursul maladiei, mediul social i
particularitile psihologice ale familiei lui. Ei caut poziia corect n interaciune cu pacientul
pentru a-i fi de ajutor ct mai mult posibil, abordnd maladia n contextul experienei personale i
valorilor psihologice, sociale, culturale, spirituale a pacientului, nelegnd cum ele influeneaz sau
sunt influenate de maladie. Cum este afectat viaa social, de familie, sau personal a pacientului
n contextul maladiei; care sunt temerile pacientului i dac este sau nu prezent dorina de a ajuta
la sistarea procesului patologic. n acest sens a aprut conceptul de consultaie centrat pe pacient,
sau model biopsihosocial al interaciunii medic-pacient, cu abordarea procesului patologic din punct
de vedere a necesitilor i interesului pacientului. Mishler (1984) i Eric Cassell (1985)
menioneaz c orice istorie a bolii are dou dimensiuni care trebuie de neles pentru a rezolva
problema pacientului corpul i persoana, acordndu-i prioritate experienei unice a pacientului
referitor la maladie. ntrebrile tipice puse pentru a explora experiena pacientului sunt: Ce v
ngrijoreaz mai mult? Cum aceasta v afecteaz viaa? Ce credei c este aceasta? Cum considerai,
cu ce v pot ajuta?. n felul acesta medicul centrat pe pacient dezvluie patru caracteristici de baz
a experienei bolii:
sentimentele pacientului, n special temerile lui referitor la problemele de sntate
ideile pacientului despre ce este ru
efectul bolii asupra activitii zilnice
ateptrile pacientului de la medic.
Integrarea ambelor concepte i dezvoltarea aptitudinilor specifice pentru a ajuta pacientul
s-i dezvluie propriile idei, ateptrile i sentimentele, folosind un comportament de facilitare i
evitnd atitudini de descurajare asigur att succesul consultului medical ct i, ce nu e mai puin
important, satisfacia pacientului. Folosirea corect a metodei centrat pe pacient, conduce la o
cretere semnificativ a satisfaciei pacientului i de asemenea a medicul ui, faciliteaz colectarea
calitativ a anamnezei i rezult n efecte dorite al tratamentului.

Particularitile consultul medical

Consultul medical este un dialog a doi experi. Evident, medicul este expert din punct de
vedere al cunotinelor medicale, diagnosticului i actului terapeutic. ns i pacientul este expert n
datele pe care le aduce cu el: informaia i experiena n sentimente, senzaii, ateptri, temeri.
Pentru ca o consultaie s aib succes medicul i pacientul trebuie s colaboreze, s fac schimb de
informaie asupra subiectului n discuie, s accepte mpreun msurile care trebuiesc luate i s
comunice eventualele consecine ale deciziei luate.
Procesul de consultaie medical de regul decurge prin alternarea modelelor medical si
biopsihosocial. De obicei, medicul folosete nti modelul bolii i ulterior trece la problema

134
 Proiect. V2
pacientului, n caz c el nu a oferit informaie suficient. n mod normal, interviul trebuie s
progreseze de la modelul centrat pe pacient la modelul centrat pe medic. Medicul va ncepe prin a
explora problema pacientului:
idei, concepte, ateptri, sentimente, gnduri, efecte
nelegerea experienei de boal a pacientului
nelegnd problema, el va ti cum s i urmreasc obiectivul propriu, aplicnd modelul biologic
al bolii pentru a ajunge la diagnostic:
simptome, semne, investigaii
diagnostic diferenial.
ns, nu este necesar o anumit secvenialitate, cum ar fi explorarea problemei pacientului
i ulterior dezvoltarea obiectivelor medicului. Interviul (condus i controlat de medic) poate reveni
n orice moment la modelul necesar pe tot parcursul interviului. Pacientul poate lansa semnale , n
orice moment al procesului. Dac, de exemplu, el descoper c motivul adresrii pacientului este
obinerea unui certificat medical pentru o boal deja cunoscut, nu este necesar s se urmreasc
aceast secvenialitate. Exist situaii cnd interviul nu poate fi controlat, sau este controlat cu
dificultate. Ex.: cnd pacientul este guraliv, sau medicul este extrem de autoritar. Aa interviu
poart denumirea de interviu disfuncional.
Integrarea modelelor centrate pe medic i centrate pe pacient ajut la nelegerea similar de
ctre medic i pacient a problemei prezentate, prioritilor i scopurilor tratamentului, rolului
medicului i pacientului n atingerea acestui scop. Decizia final n ce privete modificarea
comportamentului pacientului, cum ar fi preluarea tratamentului continuu, controlul glicemiei,
lipidemiei, etc., schimbarea modului de via (sistarea fumatului, micorarea ponderii, .a.) se ia de
pacient, medicului revenind rolul de avocat, sau sftuitor. n cazul acesta rezultatul final are mult
mai mari anse de fi pozitiv.
Metoda centrat pe pacient, integrnd modelul bolii i problema pacientului, are o
aplicabilitate universal n asistena primar i aduce cu sine creterea satisfaciei pacientului,
acurateea simptomelor i istoriei maladiei, precum i rezultate mai bune n tratament, rezoluia mai
rapid a simptomelor, micorarea numrului de vizite ulterioare pentru aceeai problem,
micorarea dorinei pacientului de a cuta alt opinie sau de a-i schimba medicul de familie
(problema trgului de doctori, sau colecionare de doctori)
Pe parcursul ultimilor treizeci de ani au fost acumulate suficiente dovezi tiinifice privind
importana anumitor aptitudini de consultare a pacienilor, ct i despre necesitatea implicrii mai
active a pacientului n stabilirea i soluionarea problemelor sale de sntate.
n baza modelelor de comunicare cu pacientul care au fost populare n ultimele decenii
(SEGUE, Calgary-Cambrige, E4, comunicarea centrat pe pacient, modelul trifuncional) n anul
135
 Proiect. V2
1999, un grup de lideri n medicina de familie au formulat i identificat elementele esen
iale,
scopurile i aptitudinile necesare pentru un interviu medical eficient:
Formarea relaiei eficiente ntre medic i pacient bazat pe abordare centrat pe pacient axat
att pe maladie ct i pe experiena pacientului privind maladia, innd cont de sentimentele,
ideile i valorile pacientului;
Construirea dialogului n modul care ar permite pacientului s-i exprime completamente
gndurile i ideile fr a fi ntrerupt;
Colectarea informaiei cu folosirea inteligent a ntrebrilor deschise i nchise, clarificare i
rezumarea informaiei, ncurajare i ascultare activ cu folosirea limbajului verbal i nonverbal
(ex. contactul vizual, etc.);
nelegerea viziunii pacientului n contextul statutul socioeconomic, spiritual, cultural, de vrst
si sex i reflectarea sentimentelor i valorilor pacientului, ngrijorrilor i ateptrilor;
Informarea pacientului n limb neleas, cu verificarea nelegerii i ncurajarea ntrebrilor;
Obinerea acordului i nelegerii n rezolvarea problemelor pacientului cu ncurajarea de
participare n luare de decizii, verificarea complianei i dorinei de a urma planul fixat i
identificarea resurselor i suportului posibil;
ncheierea consultului cu verificarea problemele discutate i planificarea vizitelor urmtoare.
Modelele existente de comunicare cu pacientul sunt bine descrise n literatura de specialitate
(Neighbour 1992, Pendelton et al 1984, Stewart et al 2003, Silverman et al 2005). Toate modelele
mprtesc concepte similare n privina necesitii de a nelege nu numai maladia pacientului, dar
i a sentimentelor i ateptrilor lor, ce la rndul sau ajut la determinarea aciunilor celor mai
corecte i benefice pentru fiecare pacient n parte. n particular, modelul Calgary Cambridge,
formulat n baza dovezilor, a devenit un ghid recunoscut i utilizat pe larg. El detaliaz etapele
consultului medical i specific abilitile de comunicare pentru fiecare etap. n total Ghidul
Calgary Cambridge ncadreaz aproximativ 70 de elemente ce influen
eaz comunicarea medic -
pacient, formulate n diferite studii.

Ghidul Calgary Cambridge

Ghidul const din 5 elemente de baz a interviului centrat pe pacient care corespund etapelor
consultului medical:
1. Iniierea interviului
2. Colectarea informaiei
3. Formarea relaiei
4. Explicaii i planificare
5. ncheierea sesiunii

136
 Proiect. V2
Examinarea fizic face parte din categoria centrat pe medic.

NB! Deprinderile de comunicare pentru fiecare etap a consultului medical sunt introduse n boxe.
I. Iniierea consultului
1. Asigurai condiiile iniiale pentru o relaie pozitiv

a. Salutai pacientul i ntrebai numele lui

b. Prezentai-v i apreciai
c. Demonstrai respectul i interesul pentru pacient, asigurai confortul
pacientului

2. Identificai scopul adresrii pacientului

a. Identificai problemele pacientului ncepnd interviul cu ntrebri

deschise (ex. Ce problem v-a fcut s v adresai?, sau Ce ai dori s
discutm azi?, sau Cu ce v pot ajuta?, etc.)
b. Ascultai atent plngerile pacientului fr a-l ntrerupe i direciona
rspunsul pacientului
c. Confirmai plngerile i verificai dac sunt i alte probleme (ex. Aa dar,
cefalee i slbiciune. Mai e ceva?)
d. Negociai agenda lund n considerare necesitile att ale pacientului ct
i a medicului (ex. ct timp avei pentru consult, ce probleme ar vrea
pacientul s discute, i ce probleme ar vrea medicul s verifice
monitorizarea TA, glicemia, vaccinare, etc.)

137
 Proiect. V2
II. Colectarea informaiei
1. Explorarea problemelor pacientului

a. ncurajai pacientul s vorbeasc despre istoricul maladiei de la primele semne pn

n prezent cu cuvinte proprii
b. Folosii alternarea ntrebrilor deschise i nchise
c. Ascultai atent, fr a ntrerupe pacientul, permindu-i sa fac pauze
d. Facilitai rspunsurile pacientului cu ncurajare verbal i nonverbal, prin pauze de
tcere, repetri a ultimilor cuvinte a pacientului, parafrazri i interpretri
e. Observai semnele verbale si nonverbale (limba corpului, vorbirea, expresia feei)
f. Clarificai relatrile pacientului care sunt neclare (ex. Ce avei n vedere cnd
spunei cefalee?)
g. Rezumai periodic informaia pentru a verifica dac ai neles corect informaia
prezentat invitnd pacientul s v corecteze
h. Folosii ntrebri i comentarii simple, evitnd jargonul profesional
i. Stabilii datele i consecutivitatea evenimentelor

2. Deprinderi adiionale pentru nelegerea viziunii pacientului

a. determinai i analizai:
ideile pacientului (ce crede despre cauza maladiei, etc.)
ngrijorrile pacientului
ateptrile pacientului referitor la fiecare problem prezentat, scopurile, etc.)
efectele: cum problemele afecteaz viaa pacientului
b. ncurajai pacientul s-i exprime sentimentele

III. Structurizarea consultului

1. Organizarea consultului

a. Recapitulai fiecare segment de informaie sau proces al consultului nainte de a trece

la urmtoarea etap pentru a asigura nelegerea reciproc a informaiei prezentate
b. Trecei de la o etap a consultului la alt prin notificri sau semen clare

2. Asigurarea desfurrii consultului:

a. structurai consultul n consecutivitate logic
b. inei cont de timpul rezervat pentru interviu si nu v abatei de la tem

138
 Proiect. V2
IV. Formarea relaiei
1. Folosirea corect a comportamentul nonverbal
a. Demonstrai comportamentul nonverbal corespunztor
- Contactul vizual, expresii faciale
- Postura, poziia i micrile corpului
- Volumul vocii, intonaia i viteza vorbirii
b. Demonstrai confidena corespunztoare

2. Formarea relaiei de ncredere

a. acceptai i nu prejudecai viziunile i sentimentele pacientului
b. demonstrai empatie pentru a comu nica nelegerea i compasiunea pentru
sentimentele pacientului
c. demonstrai suportul necesar: exprimai ngrijorarea, nelegerea i dorina de a ajuta
pacientul
d. abordai tacticos temele neplcute, durerea fizic

3. Implicarea pacientul n procesul consultului medical

a. mprtii presupunerile (gndurile) cu pacientul (ex. Eu cred c)

b. Explicai necesitatea i procedura examinrilor, asigurai-v cu acordul pacientului

V. Explicarea i planificarea
1.Acordai informaia necesar, comprehensiv, i corespunztoare

a. Verificai nelegerea informaiei de ctre pacient

b. Verificai cunotinele iniiale despre maladie
c. ntrebai pacientul de ce informaie mai are nevoie (etiologie, prognoza, etc.)
d. Dai explicaii la timpul potrivit (nu dai sfaturi si informaie sau asigurri premature)

2.Asigurarea nelegerii i reinerii informaiei de ctre pacient

a. Dai explicaii discrete (cuantificate/dozate)

b. Prezentai un plan explicit de prezentare a informaiei (ex. Sunt trei lucruri importante
de discutat astzi. Primul)
c. Recapitulai i repetai informaia prezentat pentru fortificarea nelegerii
d. Folosii limba simpl, neleas pentru pacient; evitai jargonul medical, sau explicai-l
pe cel folosit
e. Folosii metode vizuale de informaie: diagrame, modele, scheme, informaie scris,
instruciuni
f. Verificai nelegerea informaiei prezentate prin rugmintea de a o repeta, sau itera n
cuvinte proprii. Clarificai informaia dac e necesar

139
 Proiect. V2
3.Asigurarea consensului n lumina viziunii pacientului pentru crearea unui plan de
tratament confortabil, ce ine cont de sentimentele i gndurile pacientului referitor la
informaia primit i ncurajeaz interaciunea

a. Oferii explicaii ce in de problemele i ateptrile pacientului

b. ncurajai pacientul pentru participarea activ n interviu (ex. s pun ntrebri, s
cear explicaii, s-i exprime dubiile, etc.)
c. Observai i rspundei la semnele verbale i nonverbale (dorina pacientului de a
pune ntrebare, distresul/frustrarea, excesul de informaie, etc.)
d. Observai i rspundei la reaciile i sentimentele pacientului, gndurile lui la
informaia primit

4.Luarea mutual a deciziilor

a. mprtii ideile proprii cu pacientul

b. Implicai pacientul:
Oferii sugestii i opiuni i nu prescriei indicaii/directive
ncurajai pacientul s contribuie cu ideile proprii i sugestii
c. Negociai planul acceptat mutual
Exprimai poziia personal referitor la opiunile posibile
Apreciai preferinele pacientului
d. Verificai dac pacientul accept planul i dac nu are ngrijorri

VI. Finisarea interviului

1. Planificarea vizitelor ulterioare

a. Apreciai pasul urmtor pentru pacient i medic

b. Explicai posibilele efecte nedorite, aciunile n cazul lor i semnele la care e necesar
adresarea la medic

2. Verificarea final

a. Recapitulai interviul pe scurt i clarificai planul de tratament

b. Verificai acordul pacientului cu planul de tratament i necesitatea coreciilor.

Problemele care apar n procesul consultaiei.

Byrne i Long (1976) au demonstrat c cel mai frecvent motiv a unei consultaii nereuite
este incapacitatea medicului de a afla motivul principal al adresrii pacientului la medic.

140
 Proiect. V2
Capacitatea de a asculta activ pacientul la nceputul consultaiei permite stabilirea mai exact a
motivului adresrii i garanteaz o consultaie mai reuit, care satisface ateptrile pacientului. n
aa caz consultaia devine mai eficient, medicul primete mai mult informaie necesar pentru
evaluarea i soluionarea problemei, de asemenea stimulnd implicarea pacientului n procesul de
consultaie, crete i nivelul rspunderii acestuia.
Conform studiilor, n practica general pacienii n timpul unei consultaii exprim de la 1,2
pn la 3,9 din problemele proprii. Este evident c problema de baz poate s nu fie enunat la
nceputul consultaiei. Cu toate acestea, pacientul vorbete n mediu 18 secunde la nceputul
consultaiei, pn a fi oprit de medic, i doar 23 procente din pacieni sunt n stare s defineasc
motivul principal al adresrii la medic la etapa iniial a consultaiei. n concluzie, este foarte
important ca pacientului s-i fie permis s vorbeasc i s nu fie ntrerupt la nceputul consultaiei!
De obicei pacientul nu vorbete mai mult de dou minute, dac medicul nu l ntrerupe. Felul n care
pacientul prezint problemele sale, ct i emoiile n acest moment totul este foarte important
pentru evaluarea problemei.
O alt problem des ntlnit este dominarea medicului n timpul consultaiei. Este foarte
important ca pacientul s simt responsabilitatea i s participe activ la definirea planului de
tratament. Cu toate acestea n procesul unei consultaii tradiionale de cele mai multe ori medicul ia
asupra sa responsabilitatea pentru indicarea tratamentului iar pacientul doar ascult pasiv indicaiile.
Succesul consultaiei deseori depinde i de factori necondiionai de medic. Peter Tate consider
c consultaiile pot eua din urmtoarele cauze:
a. timpul insuficient;
b. ntreruperea consultaiei de ctre alt persoan;
c. contact nesatisfctor la nceputul consultaiei;
d. consultarea / examinarea a mai mult de o persoan (mama i copilul, soul i soia);
e. pacientul este ntr-o stare de nervozitate (medicul se afl ntr-o stare de nervozitate);
f. consultarea aa-numitor pacieni dificili;
g. pacientul se ateapt s-l consulte alt medic;
h. consultaia se efectueaz seara;
i. existena barierelor lingvistice.
Dac medicul evalueaz aceste aspecte n mod corespunztor, i perfecioneaz continuu
capacitile sale de comunicare, acesta va putea efectua mai multe consultaii reuite, realiznd toate
obiectivele care, conform opiniei lui D. Pendleton, trebuie s fie cuprinse n fiecare proces de
consultare ntreprins de medicul de familie:
1. Definirea cauzei adresrii la medic;
2. Discutarea altor probleme de sntate posibile;
141
 Proiect. V2
3. Identificarea variantelor corespunztoare pentru soluionarea problemelor;
4. Stabilirea unui acord cu pacientul i convingerea acestuia c aceasta este soluia
optim;
5. Implicarea pacientului n soluionarea problemei;
6. Utilizarea eficient a timpului i altor resurse;
7. Meninerea n viitor a unei relaii strnse i pozitive cu pacientul.
Deprinderile de comunicare medic-pacient coreleaz cu rezultatele serviciilor de sntate.
Comunicarea eficient n practica clinic n tandem cu schimbrile structurii i funcionrii
instituiilor medicale pot duce la sporirea calitii serviciilor medicale, satisfaciei att a pacienilor
ct i a medicilor. Organizaiile internaionale pentru educaie medical nainteaz cerine unificate
pentru dezvoltarea abilitilor de baz n comunicare i dezvoltarea relaiilor inter-personale.
Tehnicile i procedeele de comunicare pot fi nvate i trebuie s deveni parte integral a artei i
tiinei de a vindeca, iar interaciunea medic-pacient n timpul consultaiei medicale s poarte un
caracter organizat.

Tehnici de comunicare eficient n cadrul consultului medical n practica

medicului de familie.
A. Comunicarea medic-pacient
Cheia relaiei medic-pacient este comunicarea eficient, ce ajut la identificarea corect i
discutarea concret a problemei pacientului, meninerea relaiei eficiente de ncredere i de lung
durat. Interaciunea ntre pacient i medic se efectueaz n timpul consultaiei medicale, rezultatele
creia depind de modul cum este condus consultaia, modul n care medicul i pacientul se
comport unul fa de cellalt n timpul consultaiei, ct i de nivelul de nelegere a
comportamentului verbal i celui nonverbal.
Comunicarea este un proces cu dublu sens
Schimbul de informaie:
i subnelege schimbul de informaie ntre pacient
Verbal nonverbal
i medic. Este un proces prin care primim i
transmitem mesaje intenional, cu oarecare scop, Intenional non-intenional

sau fr a vrea, neintenional.

Informaia poate fi transmis:
verbal prin cuvinte. Cuvintele sunt ncrcate cu sensuri, intenii, presupuneri, imaginaie,
sentimente i emoii, empatie, cldur, respect (sau nu), sensibilitate la reacia altor persoane
(sau nu).
metaverbal prin tonul i volumul vocii, intonaie, viteza vorbirii.

142
 Proiect. V2
nonverbal prin expresia feei, postura corpului, gesticulare. Comunicm chiar i atunci
cnd nu vorbim, cnd pstrm tcerea (ea de asemenea avnd semnificaie psihologic).
Persoanele cu diferit situaie economic, naionalitate sau ras exprim la fel starea de
furie, scrb, fericire sau ngrijorare prin expresia feei, postur sau schimbarea vocii pe care le
putem recunoate uor. Conform studiilor, numai 10% de informaie este transmis pe cale verbal.
90% de informaie se percepe pe cale nonverbal sau metaverbal. De regul, informaia verbal
trebuie s corespund cu informaia nonverbal. Ea poate fi intenional (prestat cu un anumit scop
i deliberativ) i non-intenional (ascuns). Rspunsul bine la ntrebarea cum v simii a
pacientului ce evit privirea direct n ochi, rspunde monosilabic (da sau nu), cu voce
monoton, cu expresia feei trist, denot discordan ntre informaia verbal i cea nonverbal i
ascunde n sine o stare de depresie, sau o problem pe care pacientul o ascunde.
O comunicare eficient ntre pacient i medic are ca scop colectarea informaiei veridice, ce
se obine prin stabilirea unei relaii de nelegere i sinceritate bazate pe principiile de ncredere
reciproc, empatie i confidenialitate. Pacientul vrea s fie ascultat, s fie informat, s nu fie grbit,
s fie neles i s participe n luarea deciziilor. Numai n acest caz medicul poate obine rezultate
pozitive i n procesul medical.
n felul acesta, consultaia medical, care are ca scop final satisfacia pacientului, este
instrumentul principal cu care medicul i poate atinge scopul profesional. Cunoaterea i folosirea
eficient a procedeelor interviului medical este esenial i ajut medicul n procesul de stabilire a
unei relaii de lung durat cu pacientul, diagnostic, tratament i compliana pacientului n
schimbarea comportamentului. Un profesionist necesit abiliti speciale pentru a menine, facilita
i dirija o conversaie, ncuraja i crea atmosfera de sinceritate, ncredere i respect fa de pacient.
O comunicare corect este mult mai important pentru un diagnostic corect, dect numai folosirea,
chiar i perfect, a metodelor de examinare clinic sau paraclinic.

B. Tehnici de comunicare utilizate n interviului medical

Un interviu medical are ca baz 3 funcii principale, formulate n 1990 de Bird i Cohen-Cole:
1. Colectarea datelor pentru mbuntirea nelegerii problemelor pacientului
2. Formarea relaiei eficiente ntre pacient i medic, rspunsul la emoiile pacientului
3. Educaia pacientului n cunotine despre maladie i implementarea planului de tratament,
motivaia pentru modificarea comportamentului (managementul comportamentului)

143
 Proiect. V2

Tab. 1. Obiectivele i deprinderile necesare n dependena de funcia interviului medical.

(dup Bird si Cohen-Cole, 1990)
I. colectarea datelor II. rspuns la emoiile III. educaia pacientului i
pentru nelegerea pacientului influenarea comportamentului
Func

problemei pacientului
ia

a. colectarea datelor veridice a. formarea i meninerea a. nelegerea de ctre pacient

b. identificarea problemei relaiei eficiente
pacientului, diagnosticul b. reducerea obstacolelor n
i rspunsului pacientului comunicare
la mbolnvire c. satisfacia pacientului
d. aderarea la tratament
e. micorarea distresului
f. detectarea i
managementul
Obiectivele
al maladiei sale
b. prezentarea opiunilor de tratament
c. implicarea activ a pacientului n
procesul de tratament
d. aderarea pacientului la planul de
tratament (urmarea tratamentului
medicamentos, schimbarea
modului de via)

maladiilor psihice
g. satisfacia medicului
h. mbuntirea rezultatelor
finale
A. Educaie n maladie:
1. ntrebri nchise/deschise 1. reflectarea 1. aprecierea cunotinelor iniiale
2. facilitarea 2. legitimarea 2. prezentarea diagnosticul
3. clarificarea 3. suport 3. rspuns la emoii
4. verificarea 4. parteneriat 4. verificarea cunotinelor de baz
5. identificarea problemelor 5. exprimarea respectului 5. verificarea nelegerii
noi sau ascunse B. Negocierea i meninerea
6. generalizarea planului de tratament
1. verificarea informaiei
2. descrierea scopului i planurilor
3. verificarea nelegerii
4. aprecierea preferinelor pacientului
5. stabilirea unui plan de tratament
6. prevenirea eecului
C. Motivaia de neaderare a
Deprinderile

pacientului
1. verificarea aderrii
2. identificarea cauzelor neaderrii
3. negocierea soluiilor
4. stabilirea acordului de intenii

I. Colectarea informaiei pentru nelegerea problemei pacientului.

Problema principal pe care o rezolv medicul n procesul unei consultaii medicale este
nelegerea problemei pacientului. Pentru aceasta sunt necesare abilit i de obinere a informaiei
precise i eficiente, care const din abilitate de ascultare, nelegerea corect a celor spuse i celor
nespuse, abiliti de a vedea pentru a nelege mai bine necesitile pacientului i pentru un
diagnostic corect.
144
 Proiect. V2
Interviul centrat pe pacient presupune posedarea a ctorva competene de comunicare de
baz din care dou cele mai importante sunt abiliti de a pune ntrebri i a forma relaia ntre
medic i pacient. Deprinderile de comunicare care rezult n expresia spontan a gndurilor
pacientului includ ase elemente de baz:
- tcere
- ncurajare nonverbal
- rspuns neutral (facilitare nonverbal)
- reflectarea (ecou)
- cerere
- recapitulare (rezumare)
Primele trei ncurajeaz pacientul s vorbeasc dar nu permit medicului s se adnceasc n
subiectul atins de pacient i snt folosite n prima faz a interviului medical. Ultimele trei presupun
posibilitatea de a discuta mai detaliat un anumit subiect i a ncuraja pacientul s se concentreze
asupra subiectului. Fiecare din ele vor fi discutate mai jos n diferite etape a interviului medical.
a. Comunicarea nonverbal.

nelegerea semnalelor nonverbale sunt eseniale att pentru pacient, ct i pentru un medic
de familie. Un clinician ce demonstreaz interesul fa de pacient prin contactul vizual adecvat n
timpul conversaiei, ascult atent i are o postur i comportament ce arat interes n cea ce spune
pacientul are mai mare succes i ncredere dect medicul care citete, sau noteaz n fia medical n
timp ce pacientul i dezvluie problema, se retrage dup masa de scris, sau bea cafea n timp ce
vorbete.
Tehnici simple de comportament nonverbal sunt asociate cu satisfacia mai mare a
pacientului, i indiferent de faptul c ele sunt binecunoscute i folosite des n viaa de rutin, ele
sunt de regul neglijate n practica clinic:
contactul vizual adecvat - este unul din comportamentele cele mai importante i necesare n
comunicare care ajut la colectarea informaiei vizuale i demonstrarea ateniei i interesului
fa de partener. Privirea direct n ochi pentru perioade nendelungate de timp poate Pentru
a auzi pacientul i a citi indicii emoionali, medicul trebuie s priveasc pacientul direct.
Excepia se face pentru pacienii furioi, sau paranoici, pentru care contactul vizual excesiv
poate fi apreciat ca provocare.
folosirea adecvat a spaiului vertical i orizontal ntre medic i pacient asigur o
comunicare deschis, la egal. (Ex.: Medicul st n picioare cnd pacientul st pe scaun;
medicul st prea departe sau prea aproape de pacient, etc.)

145
 Proiect. V2
postura corpului indic receptivitate i dorin de a asculta pacientul. Postura
deschis, fr ncruciarea braelor sau picioarelor, cu capul i corpul puin aplecat
nainte spre pacient predispune la o comunicare sincer.
b. Comunicarea verbal
Pentru meninerea i dirijarea unei comunicri eficiente este necesar de a folosi corect i n
situaii potrivite, ntrebrile nchise (care presupun rspunsul da sau nu) sau deschise (ce nu pot
fi rspunse cu da sau nu, i necesit un rspuns desfurat).

1. ntrebri deschise.
Un interviu medical de obicei se
EX:
ncepe cu ntrebri deschise, adic acele care Ce problem va fcut s v adresai la medic?;
Cum apreciai/simii cefalea?;
nu pot fi rspunse cu da sau nu. Ele se Spunei-mi mai mult despre durerea care o
simii;
folosesc n faza de colectare a informaiei i
Ce s-a ntmplat apoi?;
invit, sau provoac pacientul s-i
formuleze gndurile, sentimentele i
senzaiile despre problema n cauz din punctul su propriu de vedere i cu cuvintele proprii. n
acest fel pacientul prezint problemele dup prioritate sau importan din punctul su de vedere,
care deseori nu corespunde strii fizice apreciate de medic.
EX.: Pacientul se prezint cu dureri lombare, dar n timpul consultaiei medicul gasete nivelul de
TA 190/110, care din punctul lui de vedere are un impact mult mai periculos pentru viaa
pacientului. ntrebarea nchis de tipul avei cefalee?, la care pacientul poate rspunde numai cu
da sau nu, ofer informaie insuficient. ncepei consultaia medical cu ntrebri deschise,
care se ncep cu cuvintele ce...? i cum...? ntrebrile deschise la nceputul interviului medical
ajut medicul s aprecieze cauza adresrii la medic, s cunoasc perceperea pacientului a problemei
n cauz i temerile legate de maladie. Informaia este preioas pentru stabilirea ipotezei
diagnosticului i strategia managementului cazului.

NB!
Evitai s interogai pacientul
Ascultai cu atenie i nu-l ntrerupei
Permitei pacientului s-i expun gndul pn la sfrit.
Evitai ntrebarea de ce? ea presupune o nvinuire de la bun nceput i mpiedic stabilirii relaiei
de bunvoin.
o Greit: De ce nu ai primit medicamentele?; De ce nu ai venit mai devreme?

o n 69% de cazuri medicul ntrerupe pacientul n medie n numai 18 secunde dup nceputul povestirii,
ce duce la colectarea incomplet a datelor, diminuarea nelegerii problemei pacientului. (Beckman et
Frankel, 1989)

146
 Proiect. V2
Dup faza nedirectiv iniial n timpul creia pacientul vorbete fr s fie ntrerupt despre
problema ce l preocup medicul recurge progresiv la ntrebri tot mai specifice, pentru a explora
semnele specifice a maladiei.

2. ntrebri nchise (de precizare)

Ele presupun numai 2 rspunsuri da sau EX:
Avei dureri n abdomen?;
nu. ntrebrile nchise se folosesc n stadiul de Caracterul durerii se modific la efort
colectare a informaiei pentru a specifica sau fizic?;
Folosii medicamente?;
concretiza informaia (ex. vrsta pacientului) i ajut
la nelegerea detaliat a simptomelor (intensitatea,
localizarea, calitatea i evoluia n timp a durerii), situaiei familiale, situaiei sociale.

NB! Nu prezentai meniul rspunsului

Greit: Durerea se transmite si n mna stng atunci cnd avei dureri n piept?
Corect: Cnd avei dureri n piept, mai apar i alte senzaii?

3. ncurajare (facilitare non-verbal) ncurajare verbal:

Facilitarea este ncurajarea pacientului s-i o Povestii-mi mai mult despre
continue descrierea folosind modul de ntrebri cefalee
o Prelungii v rog...
deschise, sau diverse manevre metaverbale i
o Da-a, Mm-hm..., Aha...,
nonverbale cum ar fi interjeciile, privirea, expresia Bine, neleg...
o Repetarea ultimilor afirmaii a
feei, postura corpului, care arat cointeresare n ceea pacientului
ce vorbete pacientul. Ea motiveaz prelungirea
ncurajare nonverbal:
comunicrii i poate fi efectuat verbal si nonverbal.
o Contactul vizual privire atent, de
ateptare
o Rspunsul de ncuviinare cu capul
o Tcere

NB! - Prin ncurajare involuntar se pot descoperi probleme ascunse ca alcoolismul,

dependen de droguri, impoten, violen, etc.
- Nu folosii fraza totul v-a fi bine diminueaz ncrederea n medic, demonstreaz
insuficien de empatie

4. Clarificare i direcionare
Se folosete pentru a clarifica sensul
cuvintelor sau ideii expuse de pacient, afirmaiile EX.:
Dai-mi voie s precizez ce ai spus...
neclare, inconsistente. Chiar i n timpul fazei Putei s-mi spunei cnd a aprut
nedirective a interviului, folosind ntrebri directive alergia pentru prima dat?

(de precizare), medicul poate ntrerupe fluxul de

147

informaie a pacientului pentru a clarifica aceast informaie (ex. datele cronologice sau cantitative)
Dup ntrebarea de clarificare medicul poate folosi
tactica de facilitare pentru a continua comunicarea.
Proiect. V2
EX.:
Ai spus c pruritul s-a intensificat n
ultimii 2-3 ani? (repetarea ultimii fraze)
Ai fi vrut s verific ai spus c soul
D-str se face agresiv cnd folosete
alcool. Ai putea s spunei mai mult
despre aceasta? (redirecionarea
subiectului prin folosirea ntrebrii
deschise)

NB! Clarificai dac ai neles corect gndul pacientului

Ajutai pacientul s se rentoarc la ideea nceput

5. Verificarea.
Este cea mai important parte a colectrii informaiei i cea mai puin utilizat. Limba de
comunicare are o complexitate de sensuri care pot s fie interpretate greit. Atenia medicului poate
s se micoreze pe parcursul convorbirii i este pericol de a pierde detalii eseniale. Verificarea este
important pentru exactitatea informaiei i dureaz de obicei numai cteva secunde. Ea ajut
medicul s:
Exprime n fraz scurt informaia deseori
EX.:
lung i nclcit Dai-mi voie s verific..., sau:
Ajut pacientul s sistematizeze tot ce a spus Dup cum am neles din cele ce ai spus
pn acum..., sau:
Ajut s organizeze consultul n ordine
Asa dar, alergia a aprut primvara, apoi
consecutiv fiecare an se nrutea timp de ultimii 2-3
Se folosete la necesitate de a conecta ani i credei c este legat de stresul pe care
l-ai avut. Odat cu alergia a aprut i
nceputul discuiei cu discuia precedent cefaleea, care ncepea lent i se nrutea n
Se folosete la trecerea de la o tem de cteva zile. La moment avei cefalee care v

discuie la alta
Se folosete atunci, cnd medicul vrea sa schimbe direcia discuiei
Se folosete la finele ntlnirii, subliniind temele cele mai importante.

6. Identificarea altor probleme (suplimentare, ascunse)

George Engel, internist i psihanalist, consider ntrebarea Ce probleme v mai
deranjeaz?, sau Mai este ceva ce v deranjeaz? cea mai important ntrebare n conversaie cu
pacientul. Pacienii deseori au fric, sau sunt ruinai s descopere cele mai importante pentru ei
probleme care i preocup i pentru care, de fapt, s-au adresat, i deseori discuia acestor probleme

148
 Proiect. V2
se las pentru sfritul interviului, cnd medicul este gata s finiseze sesiunea. De exemplu: Sunt
oare bolnav de cancer (tuberculoz, SIDA, boala veneric, etc.?
Uneori pacienii vin cu prea multe plngeri, sau medicul conduce interviul medical n mod
prea directiv, i nu-i d posibilitate pacientului s descopere toate problemele sale. Spre exemplu,
pacientul se prezint cu plngere la cefalee i febr, iar durerea toracic care apare numai la efort
fizic i nu este principala suferin la moment, poate s nu ias la iveal pn la sfritul sesiunii,
cnd pacientul poate ca printre altele s-i aduc aminte de ea. De acea se recomand de a descoperi
i identifica probleme noi imediat dup plngerea principal sau, de obicei, dup ntrebarea Ce
problem v-a adus la medic? i de continuat pn cnd pacientul nu mai prezint acuze noi i
rspunde c nu mai are probleme ce l deranjeaz.

II. Rspunsul la emoiile pacientului

Relaia pacient-medic este baza medicinii clinice. Pacienii ateapt de la medic cunotine
i competen profesional, dar n acelai timp necesit suport emoional, ncurajare, susinere,
nelegere. Deseori pacienii prefer abilitile de comunicare n comparaie cu abilitile teoretice i
tehnice a medicului. Medicii care posed abiliti de comunicare formeaz mult mai uor o relaie
de lung durat, care este mult mai eficient, are rezultate mult mai pozitive n ce privete
compliana la tratament, i se exprim n final prin satisfacia pacientului i a medicului.
Abilitile nonverbale sunt o parte important a interaciunii emoionale ntre medic i
pacient. Postura corpului, micrile, expresia feei, tonul vocii, viteza vorbirii, atingerea, spaiul
ntre medic i pacient i n special contactul vizual transmit mult mai mult informaie despre
intenii i atitudine fa de pacient dect cuvintele.
1. Empatie. Una din cele mai importante aptitudini n formarea relaiei cu pacientul este abilitatea
de a demonstra empatie fa de pacient. Empatie este capacitatea de a nelege, accepta i ndrepti
starea emoional, sau necazul interlocutorului, sau altfel - a fi vzut, a fi auzit, a fi acceptat.
Deseori comportamentul nonverbal poate comunica mult mai eficient atitudinea de empatie fa de
pacient dect cuvintele. Uneori este suficient de a privi pacientul atent, n tcere, cu expresia feei
corespunztoare, sau a atinge pacientul pe umr, sau pe mn, ca s-l asigurm c nelegem i
simim bine suferina i nevoile pacientului. Comunicarea acestei atitudini este cea mai benefic i
confortabil intervenie n relaia ntre dou persoane. La fel cum printele i alin copilul care
sufer de durere, sau prietenii se consoleaz n necaz sau suprare pentru a arta c neleg
suferinele celuilalt, medicul de familie poate construi cu pacientul su o relaie bazat pe empatie,
adic pe nelegere i acceptare. De obicei, fiecare medic posed empatie natural nnscut, dar
pentru a practica medicina este necesar de a antrena abiliti adugtoare speciale de exprimare a
empatiei, ce ofer medicului posibilitatea de a ajuta pacientul s fac fa stresului emoional.

149
 Proiect. V2
Relaia bazat pe empatie reduce anxietatea pacientului, faciliteaz satisfacia pacientului i
medicului, i aderarea pacientului la procesul curativ.
2. Reflectare este demonstrarea de ctre medic a nelegerii strii emoionale a pacientului la
moment (suprare, furie, anxietate...) De EX.:
exemplu, dac n timpul conversaiei medicul mi pare c suntei trist;
Prei s fii puin suprat;
observ, c pacientul se face trist la amintirea
tiu c e greu s vorbii despre asta;
unor evenimente, (spre exemplu, boala sau neleg bine c ateptarea lung a putut s

pierderea persoanelor apropiate), este suprat,

EX.:
furios, depresiv, etc., medicul poate reflecta O, da...tii...
aceast schimbare emoional prin reafirmarea Nu sunt dispus s discut tema aceasta

strii exprimate verbal sau nonverbal de

EX.:
pacient (vezi exemplele).
Haidei s vedem mpreun ce e mai bine
Cuvintele propriu zise sunt mult mai pentru D-str...
puin importante dect faptul c medicul a Dup ce am discutat problema D-str,
putem mpreun s gsim soluia cea mai
observat i a ntrerupt firul discursului
potrivit
pacientului pentru a reflecta emoiile
pacientului, ce demonstreaz interesul medicului fa de problemele i starea emoional a
pacientului. Reflectarea se face n modul i cu intonaia care nu face pacientul vinovat, dup care
urmeaz ateptarea rspunsului pacientului. El poate s vrea sau nu s discute cauza emoiilor, iar
medicul trebuie s respecte dorin pacientului, oricare nu ar fi ea.
Uneori medicul nu ncurajeaz pacientul s vorbeasc despre emoiile sale avnd fric s nu
deschid ldia Pandorei, adic s nu-l lase s spun fapte intime, personale, care nu au

NB! - Rspundei la emoiile pacientului ndat i de cte ori le observai

- Nu nvinuii pacientul
- Respectai dorina sau nedorina pacientului de a discuta cauza emoiilor

importan pentru cauza adresrii, care ar lua din timpul sesiunii, care n alt situaie pacientul nu
le-ar fi dezvluit. Dar, de fapt, exprimarea i dezvluirea emoiilor care stau la suprafa este o
aciune, care creeaz o legtur emoional ntre medic i pacient, ce permite medicului s atepte
rezultate i complian mai efectiv, crete satisfacia pacientului, i convingerea n nelegerea mai
bun de ctre medic. Atenia fa de sentimentele pacientului nu necesit mult timp i deseori poate
descoperi necesitatea n consult alternativ al psihiatrului, psihologului, etc.
3. Legitimare (justificare). Este mult
EX.:
asemntoare cu reflectarea, dar indic o Eu cred, c oricine ar fi foarte stresat de
comunicare specific de acceptare i validare a aceast informaie
neleg ce simii....;
Trebuie s fie dificil pentru Dvs... 150
Oricare s-ar simi la fel n situaia asta..
Reacia D-str este normal...
Eu neleg de ce suntei aa suprat.
 Proiect. V2
emoiilor pacientului. Medicul i exprim nelegerea i ndreptirea emoiilor pacientului dup ce
l-a ascultat cu atenie i chiar n caz de nu este de acord cu cauza emoiilor, dar ncearc s le
aprecieze din punctul de vedere a pacientului. Comentariile de reflectare i legitimare joac un rol
special n stabilirea relaiei cu pacientul furios sau anxios.
4. Suport personal. Asigurai pacientul c vrei
EX:
s-l ajutai. Facei aceasta onest i sincer. Eu am s fac tot ce pot ca s v ajut..
Spunei-mi ce pot s mai fac ca s v ajut..

5. Parteneriat. Pacientul nu este un recipient

pasiv a informaiei medicale. Participarea n luarea deciziilor referitor la planul de tratament duce la
creterea complianei i rspunderii personale pentru tratamentul necesar.

6. Respectul pentru atitudinea pacientului fa de boal. Exprimai respectul fa de pacient i

problema lui prin ascultare atent, contact vizual, semne nonverbale. Comentariile explicite pot s

NB! - ntrebai opinia pacientului referitor la planul de tratament.

- Deseori pacientul nu vrea s fie implicat n luarea deciziilor i transfer rspunderea
asupra medicului. n aa caz i rezultatele tratamentului se ateapt s fie mai puin
satisfctoare. Deseori putem auzi de la pacieni: Uite-aa! Eu am crezut ca medicul acesta
-mi v-a ajuta, dar el -mi cere opinia mea!

ajute la stabilirea unei relaii eficiente i

dorinei pacientului pentru a nvinge mai
uor situaia dificil. ncurajai-l indiferent
de acuze, sau cauza pentru care s-a adresat,
intonaia cu care vorbete, sau dispoziia pe
care o are.
EX.:
Facei o treab grozav apreciind i acceptnd astfel
boala Dvs.
Indiferent de faptul c v simii aa ru, totui ai putut
s prelungii lucrul, i acas v isprvii...E mare treab!
Sunt impresionat de cea cum v inei...

NB! Evitai exprimarea suprrii, iritrii fa de pacient sau s judeci negativ despre
comportamentul pacientului, sau incapacitatea lui de a lupta cu maladia.

III. Educaia pacientului i transmiterea informaiei medicale.

Aceast funcie a interviului medical se refer la informaia privitor la diagnostic,
recomandaiile medicale i de tratament n modul neles pacientului i n limba neleas de pacient.
n cazul cnd este atins acordul mutual privind managementul comportamentului ulterior
(medicamentele, dieta, exerciii fizice, sistarea fumatului, modificarea modului de via, etc.)
rezolvarea cazului de boal este mult mai probabil i aderarea pacientului la tratament va fi
maximal. Tactica de baz n atingerea scopului dat al interviului medical const n nelegerea

151
 Proiect. V2
cauzei i evoluiei maladiei de ctre pacient, verificarea nelegerii de ctre pacient al procesului
patologic i acordul referitor la tactica de tratament. (Tehnicile sunt descrise mai sus.)
A. Informaia despre maladie

1. Apreciaz cunotinele de baz a pacientului despre maladie.

2. Anun diagnosticul.
3. Rspunde la emoiile pacientului.
4. Verific ce a neles pacientul i ntrebrile care l preocup.
B. Negocierea planului de tratament

1. Descoper cunotinele de baz referitor la tratament.

2. Descrie scopul i planul de tratament cu opiuni, dac e posibil.
3. Verific ce a neles pacientul referitor la tratament.
4. Verific preferinele pacientului.
5. Negociaz planul de tratament.
6. Obine acordul pacientului.
7. Verific compliana (aderarea).
8. Apreciaz problemele aderrii.
9. Rspunde la emoii: ofer suport, parteneriat i respect.
Abilitile de comunicare nu sunt nnscute. Ele pot i trebuie s fie nvate i perfecionate.
De capacitatea medicului de a comunica cu pacientul depinde evoluia i rezultatul final al cazului
de boal: compliana la tratament, efectul lui n condiii de ncredere, ngrijirea pacientului cu
mbuntirea calitii vieii, formarea relaiei cu familia pacientului, ce la fel, joac un rol
important n schimbarea comportamentului pacientului, i n sfrit, satisfacia pacientului i a
medicului.

152
 Proiect. V2
Bibliografia:
1. Borrell-Carrio, F., Suchnam, A.L., Epstein, R.M. (2004). The biopsychosocial model 25 years
later: principles, practice, and scientific inquiry. Annals of Family Medicine, 2(6), 576-582.
2. Cohen-Cole, S.A., Bird, J. (1990). The three-function model of the medical interview: an
educational device. In: Hale MS, editor. Methods in teaching consultation-liaison psychiatry.
Advances in Psychosomatic Medicine. Basel: S Karger AG, 20, 65-88
3. Coulehan J.L., Block, M.R. (1989). The medical interview: mastering skills for clinical
practice. Philadelphia: F.A. Davis Company.
4. Engel, G. L. (1977). The need for a new medical model: a challenge for biomedicine. Science,
196 (4286), 129-136.
5. Kurtz, S.M. (2002). Doctor-pacient communication: principles and practices. Canadian Journal
of Neurological Sciences. 29 (Suppl. 2), S23-S29.
6. Lyles, J.S., Dwamena, F.C., Lein, C., Smith, R.C. (2001). Evidence-based patient-centered
interviewing. Journal of Clinical Outcomes Management, 8(7), 28-34.
7. Stewart, M., Roter, D.(1989). Communicating with Medical Patients. London: Sage Publication.
8. Smith, R.C., Dwamena, F.C., Fortin, A.H. (2010). Patient-centered interviewing. Chapter in
UpToDate database: www.uptodate.com
9. Kurtz, S.M., Silverman, J.D., Draper, J. (1998) Teaching and learning communication skills
in medicine. Oxford: Radcliffe Medical Press.
10. Silverman JD, Kurtz SM, Draper J (1998) Skills for communicating with patients. Oxford:
Radcliffe Medical Press.
11. http://skillscascade.com/
12. http://www.gp-training.net/training/communication_skills/calgary/guide.htm

ntrebri pentru verificare:

1. Consultul medical. Tipurile, scopurile, particularitile.
2. Modelul biologic i biopsihosocial al consultului. Caracteristica. Diferen
a.
3. Funciile i scopurile medicului de familie n timpul consultului medical.
4. Etapele consultului medical. Ghidul Calgary-Cambridge.
5. Deprinderile de comunicare necesare medicului de familie pentru un consult efectiv n
cadrul etapelor de consultaie.
6. Scopurile i importana comunicrii interpersonale n cadrul unui consult medical. Factorii
care influeneaz comunicarea n practica medicului de familie.
7. Cauzele eecului unui consult medical.

153
 Proiect. V2
ngrijirea centrat pe pacient. Abordarea comprehensiv i abordarea
holistic.

I. Noiunea ngrijire/asisten medical centrat pe pacient.

colile tradiionale de educaie a medicilor se bazeaz pe abordarea pacienilor biomedical,
prin care atenia este concentrat pe factorii medicali i biologici al maladiei. Medicina de familie
este privit ca suma multor altor specialiti, deseori, n pregtirea medicului de familie domin
experii diferitor specialiti. Pe parcursul anilor in cadrul consultaiei medicale nu se ia n
consideraie prerea pacientului, cum poziioneaz el esena problemei sale. Pacientul nu este
implicat suficient n rezolvarea problemei sale. Ca urmare, n 10% pacienii caut consultaia altor
doctori pentru obinerea prerii alternative*, n 22,2% pacienii au consultat alt doctor mcar odat.
*Proiectul de Reform a Sntii privind satisfacia pacienilor
De ce apelam la consultaia centrat pe pacient? Exista un numr de Modele de consultaie n
medicina de familie:
Model medical (anamneza, examen clinic, investigaii, diagnostic, tratament, supraveghere).
Model orientat ctre sarcini.
Model de rezolvare a problemelor.
Model de testare a ipotezelor.
Modele de sarcini ( Vindecai: alinai, calmai, sftuii, prevenii, anticipai, explicai;
Asigurai pacientul asupra capacitii de ai rectiga controlul asupra propriei viei).
Modelele enumerate nu permit de a lua in consideraie in cadrul managementului cazului persoana
si personalitatea pacientului ce face dificil atingerea unui rezultat efectiv si stabil de restabilire si
meninere a sntii. Aceast idee este confirmat i prin citatul de mai jos:
Este mult mai important s tii ce pacient are maladia dect ce maladie are pacientul... William
Osler.
Esena medicinii de familie ca specialitate i n
elegerea necesitii acesteia pentru sistemul
de sntate vor fi recunoscute numai atunci, cnd medicii de familie vor demonstra i utiliza cu
succes cunotinele i deprinderi specifice anume acestei specialiti, una dintre ele fiind asistenta
medicala centrata pe pacient.
McWhinney a identificat 3 principii de baz a ngrijirilor centrate pe pacient:

o Relaia interpersonal i nu de pe poziia puterii celui care cunoate;

o ncercarea de a nelege contextul suferinei;
o Acordarea importanei aspectelor subiective ale medicinii.

154
 Proiect. V2
Abordarea centrat pe pacient este ceva mai mult dect simplu mod de aciune, ea este
modul de gndire. Aceasta nseamn considerarea permanent a pacientului intr-un context unic, i
luarea n considerare a preferinelor i ateptrilor pacientului la fiecare pas al consultaiei centrate
pe pacient.
mprtirea managementului problemelor cu pacientul i dezacordul asupra modului de utilizare a
resurselor limitate n maniera bruscanta poate duce la probleme etice, care influeneaz medicul,
abilitatea de soluionare al acestor probleme fr a dauna relaiei medic-pacient este una important.
Asistena medical centrat pe pacient impune mari ateptri pentru continuarea procesului
de comunicare i a relaiei. Mc Ehinney accentueaz c cuvntul cheie este responsabilitatea, i nici
intr-un caz disponibilitatea personal.
Asistena medical centrat pe pacient este conectata cu abilitile medicului de ascultare
activ, de informare adecvat a cazului, de luarea a deciziilor, de asigurare si respectare a
confidenialitii, de reflectare i exprimare a sentimentelor, n general, de tot spectrul abilitilor
care asigura o comunicare efectiv.
Procesul consultului centrat pe pacient se poate urmri n baza algoritmului reprezentat.

Algoritmul consultului centrat pe pacient

Aadar, n cadrul consultaiei centrate pe pacient, medicul de familie va urmri i va

respecta urmtoarele poziii:
- va adopta o abordare centrat pe pacient n procesul comunicrii cu pacienii i soluionrii
problemelor n contextual circumstanelor pacienilor;

155
 Proiect. V2
- va dezvolta i aplica relaii efective medic-pacient n cadrul general al consultaiilor medicale,
respectnd autonomia pacientului;
- va comunica, va evidenia prioriti i va aciona n parteneriat;
- va oferi asisten medical continu de durata determinata de necesitile pacientului, cu referire la
ngrijire continu i management medical coordonat.

II. Abordare comprehensiv.

Conduita simultan a diferitor stri patologice prezente la un pacient.

Obligativitatea sintezei la nivelul ntregului este necesar datorit multiplicrii disciplinelor
medicale, lrgirii diferenelor dintre specialiti i slabei lor comunicri. Studiile populaionale
confirm, c la acelai individ exist mai multe afeciuni i c numrul bolilor crete odat cu
naintarea n vrst. Fragmentarea ngrijirilor, n funcie de afeciunile existente poate conduce la
polipragmazie, incompatibiliti i incompeten medicamentoase, sau chiar la agravarea unor boli
latente sau prezente, dar neintroduse n ecuaia unitii organismului.
Pentru medicul de familie, realizarea sintezei nseamn o examinare comprehensiv-
holistic, cu integrarea datelor n problemele de fond ale pacientului. Astfel, el realizeaz tabloul
omului ntreg, cu aprecierea gradual a strii de sntate, iar n prezena mai multor afeciuni,
realizeaz ierarhizarea lor i etapizarea actelor terapeutice. n asistena de medicin general, nu
avem de-a face u o singur boal, ci cu mai mute tulburri, n diferite stadii evolutive, i de
asemenea, cu o serie de ameninri prezente sau posibile n viitor.
Practicnd o medicin a omului integral, medicul de familie i propune singur sau n
colaborare, n cadrul muncii n echip, s trateze patologia ntlnit, s controleze factorii de risc
endogeni sau exogeni i s imprime o conduit sanogen-umanitar pacienilor. n cadrul asistenei
medicale integrative, medicul de familie n cadrul pachetului de servicii curative este diagnostician
i terapeut, iar n pachetul serviciilor profilactice(predictiv-preventive), el apare ca un medic
consilier i terapeut.
Medicul integralist-sintetizator, ajutat de tehnologii informaionale, va deveni tot mai
necesar n viitor, datorit att creterii informaiilor dobndite multidisciplinar ct i pentru c orice
intervenie sectorial, ca s aib maximum de eficien, trebuie ca ea s fie corelat cu datele
eseniale ale pacientului. Dar cum pacientul este om i nu robot, computerul nu va putea nici odat
s nlocuiasc pe medicul de sintez, s se substituie deci medicul generalist/ de familie.

Diversitatea problemelor: probleme medicale curative, preventive, speciale.

n calitatea lui de medic de prim contact, de medic al persoanei, al familiei i comunitii
din care fac parte pacienii si, medicul de familie se confrunt cu o mulime de probleme de ordin
curativ i preventiv, la care se adaug o mulime de probleme speciale, legate de asistena medical

156
 Proiect. V2
a gravidei, a copilului, a btrnului, a familiei i a comunitii, precum i probleme manageriale, de
cercetare i de nvmnt.
Dup N.C. Stott i R.H. Davis primul obiectiv al medicului de familie este acela de a
descoperi problema pe care o are pacientul, adic de a descoperi dac este vorba de o boal, sau nu.
El trebuie s diferenieze dac este vorba de un stres, de o boal acut, de o boal cronic, de o
urgen major sau de o urgen de gradul doi i aa mai departe. La medicul de familie poate
veni orice bolnav, cu orice boal. De exemplu, un copil cu scarlatin, un adult cu bronit acut, un
btrn cu depresie, o femeie cu maladie fibro-chisitic, un bolnav cu glaucom, un pacient cu
scleroz multipl, un bolnav cu cancer pulmonar. Aa dar problemele cu care se confrunt medicul
de familie necesit sistematizare.

Dificultatea problemelor.
nainte de a nimeri la specialitii de profil pacienii sunt vzui de medicul de familie.
Problemele cu care se confrunt medicul de familie nu sunt deloc mai uoare dect cele cu care se
confrunt specialitii de profil. Diversitatea solicitrilor, dotare modest, condiii de consultare, stri
de debut al bolilor etc. fac ca consultaia medicului de familie sa nu fie una uoar n realizare. Vom
meniona c urgenele medico-chirurgicale constituie 10% din numrul total al consultaiilor
medicale oferite de ctre medicul de familie.
Aadar, dificultile ntlnite de medicul de familie n activitatea de rezolvare a problemelor
pacienilor sunt condiionate de:
- Diversitatea problemelor
- Gravitatea problemelor
- Evoluia asimptomatic a unor boli
- Evoluia n pusee a unor boli
- Debutul nespecific al unor boli
- Debutul atipic al unor boli
- Complexitatea fenomenelor

Necesitate abordrii integrale a bolnavului cronic

Bolnavul cronic nu numai c trebuie abordat integral, dar pentru c el poate avea mai multe
boli care in de diferite specialiti, de multe ori el trebuie abordat multidisciplinar. Dat fiind
extensia procesului patologic la tot mai multe aparate i organe, medicul de familie este obligat de
multe ori s efectueze un examen clinic multidisciplinar al bolnavului cronic.
Bolnavul cronic trebuie abordat i din punct de vedere psihologic pentru a stabili tipul lui
de personalitate, modul n care el reacioneaz fa de boala lui, modul n care i poart rolul de

157
 Proiect. V2
bolnav, tulburrile psihopatologice pe care le-a produs boala, care sunt speranele i resursele sale
psihice i care este rolul pe care este dispus s i-l asume n tratamentul bolii sale.
Medicul de familie trebuie s stabileasc situaia familial a bolnavului, modul n care
boala afecteaz situaia lui familial, precum i modul n care familia l poate susine pe bolnav n
tratamentul bolii sale.
Medicul de familie trebuie s stabileasc modul n care bolnavul mai poate efctua
activitatea profesional, precum i modul n care activitatea profesional poate influena evoluia i
tratamentul bolii sale.
Medicul de familie ar trebui s stabileasc modul n care boala afecteaz poziia social a
bolnavului, precum i modul n care factorii sociali, de natur economic, sau cultural, ar putea
influena evoluia i tratamentul bolnavului.

Asisten medical integral a pacientului / abordarea comprehensiv.

Asistena medical integral/abordarea comprehensiv trebuie s fie orientat pe persoan
pacientului i s cuprind toat multitudinea problemelor de sntate i suferinele acestui. Medicul
de familie se ocup de bolnav i nu de boal, pentru c:
organismul uman este un sistem integrat
aparatele i sistemele sunt indisolubil legate ntre ele
pacientul este abordat n totalitate, somatic i psihic
boala de suprapune pe suferine variate
maladiile trebuie identificate i ierarhizate
terapia se iniiaz pentru cel mai nalt risc vital
se extinde ulterior spre toate afeciunile existente la pacient

Obiectivele abordrii comprehensive:

managementul simultan al plngerilor i patologiei multiple,
promovarea sntii i bunstrii;
managementul i coordonarea promovrii sntii, prevenirii, tratamentului, ngrijirilor i
ngrijirilor paliative i reabilitrii.
Transferul acestor obiective n practica medical va necesita rspunsul la urmtoarele ntrebri:
- Pacientul are multe probleme. Cum le pot prioritiza?
- Ce recomandri privind modul de via au valoare pentru acest pacient?
- Pot eu delega unele responsabiliti sau sarcini membrelor echipei mele?

158
 Proiect. V2
III. Abordare holistic.
Conceptul Bio-Psiho-Social n practica medical (istoria apariiei).
Holism - de la holos, cuvnt grecesc, care nseamn tot, totul, plin , avnd ca idee c toate
proprietile a unui sistem dat (biologic, chimic, social, economic, mental, etc.) nu pot fi
determinate sau explicate ca suma componentelor acestui sistem. Este sigur, c sistemul ca ceva
integru determina n mod important cum sunt privite prile componente.
Principiul general al holismului a fost totalizat de ctre Aristotel n metafizic:
ntregul este mai mult dect suma prilor componente.
Holism, istorie. Holismul ca idee sau concept filosofic este diametral atomismului.
Atomitii cred c orice integral poate fi divizat sau analizat pn la uniti separate i relaiile ntre
ele. Holitii susin c integrul este primar i deseori mai mre dect suma prilor componente.
Atomitii divizeaz lucrurile ca s le cunoasc mai bine, holitii privesc la lucrul sau sistemul
integral pentru a nelege mai bine de pe aceast poziie originea i menirea lui. Democritus (sec 5
.e.n.) este reprezentantul atomismului Grecesc devreme, fiind un fizician. Conform conceptului
holistic a lui Parmenides, " All is One. Nor is it divisible, wherefore it is wholly continuous.... It is
complete on every side like the mass of a rounded sphere." Totul este un ntreg. Nimic nu poate fi
divizat, fiindc este absolut continuu... Este completat din toate prile ca masa unei sfere rotunde.
n secolul XVII, Spinoza a dezvoltat filosofia holistic asemntor lui Parmenides. Conform
lui Spinoza, toate diferenele sau diviziuni aparente care le vedem n lume nu sunt alt ceva dect
aspectele unei substane, care se numete Dumnezeu sau natura. Hegel, la fel a avut viziuni mistice
asupra unitii tuturor lucrurilor, pa care se baza propria lui filosofie integral a naturii i statului.
, ,
. Toate ideile colectiviste politice
moderne inclusiv a lui Karl Marx subliniaz un nivel mai mare a existenei colective, unitatea,
ntegritatea, grupul, doar aproape tot timpul din contul reducerii importanei diferenelor, unei pri,
individului. Secolul XX e demonstrat miscare spre holism n aa variate domenii ca politica,
sociologia, psihologia, teoria conducerii i medicina.

Abordarea holistic a pacientului cu probleme.

Abilitatea de folosire a modelului bio-psiho-social pentru luarea n consideraie a
dimensiunilor culturale i de existen, Medicina este partea intrinsec a culturii generale, i este
bazat pe valori i credine ca i oricare alt cultur. Abordarea holistic a fost aplicat la diferite
nivele de asisten medical, i ntrebarea nu este de a aplica abordarea holistic sau nu, dar ce tip
de abordare s fie aplicat. Termenul holism are mai multe interpretri n practic medical,
inclusiv, practic alternativ sau complimentar. Autorii pot insista la o definiie pe cnd cititorul
subnelege cu totul alt ceva.
159
 Proiect. V2
Definiia abordrii holistice care este larg utilizat n domeniul medicinii i se va
subnelege n prelegerea dat este grija privind persoana n integritate, n contextul valorilor
personale, credinelor familiale, tipul familiei, situaia cultural i socio-ecologic n comunitatea
larg, i considerarea programului terapeutic bazat pe evidene despre cost i beneficii.
Acceptarea c toate bolile au componentul mental i fizic i c exist interaciune dinamic
ntre componentele sistemului (teoria sistemelor general), a adus la dezvoltarea modelului bio-
psiho-social al medicinii moderne. Descrierea detaliat i clar a modelului bio-psiho-social a fost
fcut de Jorj L. Engel, care a fcut aceast descriere pentru psihiatrie, pentru a dezvolta lista ampl
tiinific a strilor de dereglri psihice, teoria bioreducionismului dezvoltat de Ludwig von
Bertalanffy and Paul Weiss. Modelul bio-psiho-social a fost proclamat ca o paradigm modificat
fiindc evident a dus la desprirea sferei mentale de corp. nelegerea bolii( nu mbolnvirii) ca un
proces, care ofer importan egal determinatelor patogenetice, diagnostice i curative biologice,
psihologice i sociale formeaz abordare holistic cu aplicare lui consecutiv n msuri practice.
Utilizarea modelului bio-psiho-social ca baz pentru tratament i ngrijire presupune
acceptarea c muli factori care influeneaz nelegerea noastr a acestui proces sunt umani,
subiectivi. Medicii de familie accept o larg diversitate a factorilor ce influeneaz. nc exist
limite n extinderea factorilor de influen, care pot fi dirijate de o singur persoan n mediul
curativ. Exemple de asemenea factori sunt:
- plasarea natural, inclusiv elemente de gender, constituie i tipologie genetic;
- mediul nconjurtor microsocial aa ca familia, i medial nconjurtor macrosocial, care include
comunitatea local i n sens larg cu elementele culturale i socio-ecologice;
- credine de sntate i evenimentele din via, care fac persoana s fie ceea ce este la moment;
- resursele de susinere a sntii la persoan, aa ca nelegerea evenimentelor, acceptarea
sensului, autonomia care duce la ncrederea c viaa este dirijabil;
- experiene personale, inclusiv bolile precedente, contactele medicale i sociale.
Fiindc lista factorilor este n cretere, este important de accentuat c nelegerea de baz i
cea ce reiese din limitele personale a medicului este crucial. Considerarea autonomiei
fundamentale a pacientului este o oportunitate limitat pentru medicul de familie pentru intervenii
ocazionale sau chiar tangeniale, cu cunotine interesante dar scunde despre istoricul persoanei,
sentimente i prioriti. n acelai timp, integrarea factorilor de influen este crucial i constituie o
valoare adugat. Toate acestea ne fac referine la abordare sistemic, care susine c ntregul este
mai mult dect suma prilor componente.

Postulatele Modeluliu Bio-Psiho-Social n practica medical

Modelul Bio-Psiho-Social n practica medical este bazat pe urmtoarele 4 postulate, care
formuleaz limitele largi ale modelul biopsihosocial al bolilor:
160
 Proiect. V2
1. Majoritatea bolilor, fie somatice sau psihiatrice, sunt un fenomen biologic, psihologic i
social.
2. Variabilele biologice, psihologice i sociale influeneaz predispoziia, debutul, evoluia i
rezultatul a majoritii bolilor.
3. medicii care sunt capabili s se evalueze relaiile parametrilor biologici, psihologici i
sociali ale bolilor pacienilor si, vor fi capabili s dezvolte intervenii terapeutice mai
efective i de a atinge rezultate mai bune pentru la pacieni.
4. Pentru a evalua i dirija aspectele psihosociale ale problemelor pacienilor adecvat medicii
trebuie s fie capabili s estimeze i menin relaiile terapeutice medic-pacient cu diferite
tipuri de pacieni.
Modelul bio-psiho-social se va aplica n practica medical cnd se vaine cont de :
- Predispoziie psihologic i de comportament la maladii fizice;
- Debutul bolii;
- Influena parametrilor psihosociali asupra evoluiei i rezultatului bolii;
- Interveniile psihologice care fac rezultatul bolilor fizice s fie diferit;
- Mecanismele psihobiologice;
- Implicarea n practica medical.

Particulariti bio-psiho-sociale n relaia medic-pacient.

Exist unele caracteristici comune ce fac posibil abordarea holistic a pacienilo r cu
diferite probleme. Asemenea caz este cazul pacienilor cu boal cronic. Bolile cronice au n comun
asistena medical frecvent i pe termen ndelungat. Bolile cronice afecteaz ndeajuns de mult
viaa pacienilor. Managementul bolilor cronice presupune existena unei relaii medic-pacient de
lung durat. Medicul trebuie s poat crea un cadru suportiv n care pacienii se pot confrunta cu
provocrile aduse de boal. Astfel, asistena medical nu poate fi una efectiv dac nu este bazat pe
abordare holistic.

Compliana bolnavilor.
Compliana pacienilor este acceptarea de ctre ei a informaiei oferite de medic i acordul
de a urma recomandrile propuse. Compliana pacienilor este un fenomen flexibil. Compliana
bolnavilor cronici este n general bun datorit bolilor de care sufer i temerilor legate de
posibilitatea decesului. Un element care justific o complian mai bun la vrstnici este faptul c
durerea reprezint simptomul cel mai frecvent la aceti bolnavi.

Explicaiile non- complianei.

Probleme financiare.
Negare sau insuficient informare asupra severitii bolii.

161
 Proiect. V2
Credine culturale.
Programe complexe de medicaie.
Efecte adverse ale medicamentelor.
Supraestimarea rezultatelor tratamentului.
Disconfortul provocat de tratamentul de lung durat.

Aciunile medicului n cazul pacienilor puin compliani.

Evaluarea motivelor non-complianei, inclusiv motive financiare i culturale;
Reducerea complexitii medicaiei i a dozajului zilnic;
Modificarea regimului medical adaptat la stilul de via a pacientului;
Informarea cu privire la efectele secundare ale medicamentelor;
Sugerarea folosirii unui calendar sau a unui jurnal pentru pstrarea evidenei medicale.

Obiectivele abordrii holistice - de a utiliza modelul bio-psicho-social lund n consideraie

dimensiunile culturale i existeniale.
Transferul acestui obiectiv n practica medical va necesita rspunsul la urmtoarele ntrebri:
- Care sunt recomandrile mele practice pacientului i aciunile care urmeaz?
- Cum tolerez emoiile proprii n faa pacientului?

Competenele expuse mai sus: Asisten medical orientat pe pacient; Abordare Comprehensiv;
Abordare Holistic, de rnd cu Managementul practicii primare; Soluionarea Problemelor
Specifice; Orientare spre Comunitate reprezint cei ase stlpi pe care se bazeaz activitatea
medicului de familie. Aplicarea acestor competene n practica medical poate asigura o ngrijire
medical efectiv att de pe poziii medicale, dar ce este mult mai important, de pe poziia
beneficiilor i satisfaciei pacientului.

162
 Proiect. V2
ntrebri
1. Ce se presupune ca va fi respectat de ctre medic in cadrul asistentei medicale
centrate pe pacient?
2. Ce abilitai sunt necesare pentru realizarea consultaiei centrate pe pacient?
3. Ce modele de consultaie medical cunoatei?
4. Care sunt principiile consultaiei centrate pe pacient?
5. Cum percepei necesitatea aplicrii principiului de abordare comprehensiv a
pacientului cu probleme n practica medical?
6. Care sunt obiectivele abordrii comprehensive aplicate n practica medical?
7. Prin ce se explic diversitatea problemelor existente la pacieni?
8. Prin ce se explic dificultatea problemelor existente la pacieni?
9. Numii i facei comentarii privind problemele medicale preventive?
10. Ce ntrebri i va pune medicul de familie dac practic abordarea comprehensiv a
pacientului?
11. Din care 6 competene specifice pentru Medicina de familie/ Practica general
face parte abordarea holistic?
12. n ce const definiia EURACT pentru abordare holistic?
13. n ce const Modelul Bio-Psiho-Social n practica medical?
14. Numii i comentai 4 postulate ale Modeluliu Bio-Psiho-Social n practica
medical.
15. n ce constau particularitile bio-psiho-sociale n relaia medic-pacient?
16. Explicai noiunea de Compliana a bolnavilor.
17. Care sunt explicatiile non-compliantei?
18. Care sunt aciunile medicului n cazul pacienilor puin compliani?
19. Ce ntrebri i va pune medicul de familie dac practic abordarea holistic a pacientului?

Referine bibliografice
1. Alan Stoudemire. Human behavior. An introducation for Medical Students. ISBN 0-397-50966-
9. 1990, Philadelphia, Pensilvania, 376 P.
2. Emanuel E.J. Four models of the physician-patient relationship, JAMA,1992; 267:2221-6
3. Flocke SA, Miller WL, Crabtree BF. Relationships between physician practice style, patient
satisfaction, and attributes of primary care. Journal of Family Practice,2002. 51, 10
4. Freeman & Olesen: keynote lecture at the WONCA conference in Vienna 2000
5. Frich JC, Fugelli P., Medicine and thearts in the undergraduate medical curriculum at the
University of Oslo Faculty of Medicine, Oslo, Norway. Acad Med. 2003 Oct;78(10):1036-8.
6. Haggerty JL. Continuity of Care, BMJ, 2003; 1219-1221
7. Heyrman J., EURACT Educational Agenda of General Practice/Family Medicine, Leuven
2005, 47 P.
8. Kaufman DM. ABC of learning and teaching in medicine: Applying educational theory in
practice. Br Med J 2003;326:213-6.2. Stewart M, Patient
9. Wharton M. Clinical training in the community - a holistic approach. BMJ, 1995. 310 (6976):
407.

163
 Proiect. V2
Particularitile diagnosticului i tratamentului n medicina de familie

Colectarea i interpretarea informaiei medicale.

Procesul de colectare a acuzelor, anamnesticului n medicina de familie este vast, interesant,
uneori anevoios. Pacientul se prezint la medicul de familie cu semne i simptome multiple, foarte
vagi i nesistematizate, care pot implica domenii diverse i pot conduce la discuii de lung durat.
Pentru a putea stabili un diagnostic ct mai precoce i n acelai timp ct mai global, medicul de
familie trebuie la nceput s le clarifice, apoi s le sistematizeze i organizeze ntr-un anumit fel,
innd cont nu numai de circumstanele biologice, dar i cele psihice i sociale. Prima organizare pe
care o poate face medicul de familie l poate conduce la diagnosticul de sindrom. El poate fi
utilizat la un prim contact cu bolnavul (sindrom vestibular, dispeptic) i meninut o perioad scurt,
dup care trebuie nlocuit cu diagnosticul de boal, ct mai complet (form, stadiu, diagnostic
funcional, evolutiv, etc.)
Procesul de superizare trecerea de la o mulime de semne inferioare la un semn superior.
Diagnosticul de sindrom nu este suficient pentru instituirea unui tratament eficace, din aceste
considerente medicul de familie trebuie s ajung la diagnosticul clinic, la diagnosticul
etiopatogenetic i la diagnosticul pozitiv, definitiv.
Deoarece medicul de familie este medicul de prim contact, care acord o asisten medical
continu individului, familiei i colectivitii i care lucreaz n nite condiii mai deosebite, cu o
dotare tehnic destul de modest i accesul limitat la informaii bazate pe dovezi procesul de
stabilire a unui diagnostic cu certitudine, solicit de la el cunotine teoretice profunde, capaciti
deosebite cu logic clinic foarte bun.
Procesul de diagnosticare este produsul unei activiti mintale de gndire bazat pe dou
raionamente logice:
Raionamentul deductiv este o operaie a gndirii ordonate prin care se obine o judecat
nou numit concluzie din dou judeci anterioare. Aceast form de gndire este util
pentru medicul de familie ori de cte ori un complex de semne i simptome se ncadreaz
ntr-un tablou clinic al unei boli.
Raionamentul inductiv este un model de gndire uman care const ntr-o inferen
(extrage o consecin necesar, o informaie specific, dintr-o descriere de stare dat) Prin
raionamentul inductiv, gndirea poate detecta similaritile sau/i diferenele fenomenelor
clinice, adic culegerea de semne clinice nu sunt suficiente i caracteristice unei boli.

164
 Proiect. V2
Tipuri de diagnostic n medicina de familie
Diagnosticul este ansamblul de investigaii clinice i paraclinice care au ca obiectiv
definirea strii patologice a unui pacient. Posibilitile de stabilire ale diagnosticelor variaz de la
specialitate la specialitate, de la o regiune geografic la alta, de la un tip de circumstane la altele.
Cert este c diagnosticul prezumptiv este prima etap a oricrui diagnostic. Reprezint
suspiciunea existenei unei anumite afeciuni. Se stabilete n baza tabloului clinic prezent, a
simptomelor subiective, a examenului obiectiv, a istoricului bolii, antecedentelor personale i eredo-
colaterale, adic a anamnezei. Acest diagnostic poate fi confirmat sau infirmat prin investigaii
clinice i paraclinice suplimentare. Exist cazuri n care dup investigaii suplimentare diagnosticul
rmne prezumtiv n continuare i/sau n observaie.
Diagnosticul definitiv sau de certitudine este etapa final a unui diagnostic. Reprezint
definirea clar a afeciunii de care sufer pacientul i include diagnosticul diferenial. Acest
diagnostic este stabilit n urma investigailor clinice, de specialitate i paraclinice solicitate de
medic. Diagnosticul definitiv poate fi stabilit adesea doar n baza simptomatologiei clinice.
Diagnosticul diferenial este etapa de diagnostic n care diagnosticul prezumtiv este
comparat cu tablourile clinice i paraclinice ale altor afeciuni cu simptomatologie asemntoare.
Diagnosticul clinic este bazat pe simptomatologia subiectiv (ceea ce descrie pacientul) sau
obiectiv (constatrile fcute de examinator) i cuprinde urmtoarele:
semne i simptome
istoricul bolii
fiziologice i patologice
antecedente eredo-colaterale (familiale)
mediul de via i de munc
examenul fizic obiectiv.

Diagnosticul clinic cu care lucreaz medicul de familie are un ir de particularitile:

- Diagnosticul clinic poate fi stabilit cu mijloace clinice accesibile
- Nu necesit dotri speciale
- Snt extrem de important observaia, anamneza, examenul fizic
- Diagnosticul clinic trebuie confirmat
- Diagnosticul clinic sugereaz investigaiile paraclinice
- MF dispune de condiiile necesare stabilirii diagnosticul clinic
- MF are obligaia de stabili diagnosticul clinic.
n tabelul de mai jos sunt specificate cteva tipuri de diagnostic cu care se lucreaz n medicina
de familie versus alte specialiti. Medicul de familie se ntlnete zilnic i cu diagnosticele din

165
 Proiect. V2
coloana dreapt, spre exemplu, interpreteaz rezultatele investigaiilor de laborator sau evalueaz o
radiografie a cutiei toracice, dar nu se ocup exclusiv de ele.
Medicul de familie Ali specialiti
Diagnostic clinic Diagnostic etiologic
Diagnosticul de sindrom Diagnostic patogenetic
Diagnosticul diferenial Diagnostic de laborator
Diagnosticul precoce Diagnostic morfo-patologic
Diagnosticul evolutiv Diagnostic radiologic
Diagnosticul de sntate Diagnostic intraoperator
Pentru a uura procesul de diagnostic s-au elaborat o serie de criterii de diagnostic i de
ghiduri de practic medical, protocoale clinice care ne indic ce semne i simptome sunt necesare
pentru a stabili diagnosticul bolii respective. Spre exemplu, n sunt elaborate Criterii DSM-IV
(Manualul de statistic i Diagnostic n Sntatea Mintal, revizia IV) sau criterii majore i minore
dup CIM 10 pentru epizodul depresiv. Dei fiecare bolnav are particularitile sale, ghidurile,
criteriile i standardele de diagnostic pot reprezenta un mare ajutor pentru medicul de familie.

Formularea diagnosticului
Diagnosticul prezint o denumire acceptat de comunitatea tiinific pentru un tablou clinic, care
are o anumit etiopatogenez, evoluie i tratament.
Formularea diagnosticului medical respect anumite criterii, ce determin succesiunea unor
termeni n diagnostic, cu referire la urmtoarele tipuri de diagnostic:
Diagnosticul anatomoclinic reflect leziunea organic sau/i funcional sistemului
implicat.
Diagnosticul formei clinice i stadial reflect stadiul clinico-evolutiv al patologiei cu
starea lezional sau/i funcional.
Diagnosticul etiologic sau etiopatogenetic menionarea factorilor etiologici sau de risc
declanatori (hepatit de origine viral).
Diagnosticul funcional evalueaz starea funcional a organelor n patologie (insuficiene,
decompensare, etc.).
Diagnosticul evolutiv apreciaz stabilitatea procesului cronic cu risc de complicaii
precoce sau tardive (ulcer duodenal cronic stenozant).
Diagnosticul de asociaie morbid dup patologia de baz se nregistreaz toate bolile
asociate n baza sintezei diagnostice i criteriilor de ierarhizare a bolilor.

166
 Proiect. V2
Factorii care determin particularitile diagnosticului
Procesul de stabilire a diagnosticului n medicina de familie se deosebete de alte specialiti
i acest fapt de datoreaz anumitor particulariti condiionai de urmtorii factori:
Factorii Aspecte specifice ale activitii medicului de familie
Obligaia de a sesiza trecerea de sntate la boal
Primul Diversitatea pacienilor, necesitatea de a lua n considerare ntreaga
patologie
contact Necesitatea de a cunoate formele de debut, debuturile atipice
Depistarea factorilor de risc pentru a stabili un diagnostic ct mai precoce
Obligaia de a face un diagnostic difereniat corect i complet
Necesitatea de a cunoate toate urgenele medico-chirurgicale
Supravegherea bolnavilor cronici cu depistarea eventualelor complicaii
Asistena Stadializarea diagnosticului n funcie de evoluia bolii
Apariia unor boli asociate
continu
Dotare tehnic modest
Dotarea Dificultatea solicitrii investigaiilor paraclinice,
Predominarea diagnosticului clinic (metode clinice: anamnez, examenul
tehnic clinci obiectiv, supravegherea, etc.)
Colaborarea cu ceilali specialiti
Considerarea organismului ca un tot ntreg
diagnosticul de sntate
luarea n consideraie a factorilor psihici, familiali, sociali i profesionali
necesitatea unei sinteze diagnostice cu ierarhizarea bolilor
Asistena diagnosticul tuturor bolilor - diagnosticul global, considerarea tuturor
bolilor de care sufer bolnavul
persoanei diagnostic bio-psiho-social
Diagnosticul bolilor cu predispunere ereditar,
Importana factorilor genetici,
Sesizarea factorilor familiali care pot influena starea de sntate:
obiceiuri familiale
factori de risc din familie
nivelul economic
Asistena condiiile de via
familiei relaiile interpersonale din familie
nivelul de cultur

Dificulti de diagnostic
Procesul de diagnostic este un proces foarte dificil. Dar pe lng dificultile comune de
culegere a informaiilor necesare i de elaborare a diagnosticului corespunztor, medicul de familie
ntmpina i o serie de dificulti generate de problemele cu care este solicitat i de condiiile in care
lucreaz.

167
 Proiect. V2
Erorile de diagnostic.
Fiecare diagnostic este perfectibil. Dac dou opinii asupra diagnosticului sunt radical
diferite, poate fi necesar solicitarea unei a treia opinii medicale. Apariia unor elemente noi, clinice
sau paraclinice, poate duce la schimbarea, uneori radical a diagnosticului i a conduitei terapeutice.
Exist un ir factori care condiioneaz erorile de diagnostic, ei fiind selectai n patru grupuri :
1. Erorile de diagnostic condiionate de boal:
Boli cu evoluie asimptomatic (ateroscleroza, diabetul zaharat, cancerul)
Manifestri clinice terse (abdomenul acut la vrstnici)
Debuturi i evoluii atipice (forma abdominal a infarctului miocardic acut, disritmii)
Simptomatologie nespecific (febr, cefalee, ameeli comune n multe patologii)
Evoluie n pusee (astm bronic, epilepsie)
Boli grave cu evoluie infraclinic (meningite), latent, mascate (cancerul, depresia i
anxietatea mascat)
2. Erorile de diagnostic condiionate de bolnav:
Pacieni necomunicativi (caracter depresivi, introvertii, ostili)
Imposibilitatea bolnavului de a-i expune acuzele (pacientul incontient, copii mici)
Particulariti individuale (proprietatea organismului n mod deosebit de a manifesta boala)
Bolnavi psihici
Nivelul de cultur redus
Simulanii
3. Greeli comise de medic:
Evaluare greit a semnelor i simptomelor
Datorit ignoranei, superficialitii (incompetenei, lacune teoretice i practice)
Din cauza grabei (timp limitat, flux mrit de pacieni)
Fobia de decizie (frica de ai asuma responsabiliti, de a lua o hotrre pentru a lsa pacientul
la supraveghere acas)
Excesul de zel (srguin exagerat inutil)
4. Alte cauze
Dotarea tehnic insuficient (lipsa ECG-rafului pentru stabilirea formei abdominale de infarct
miocardic acut)

168
 Proiect. V2
Diagnosticul diferenial: erori.
Cauzele erorilor n efectuarea diagnosticului difereniat
(dup Fiessinger i Hegglin)
Ignorana examinatorului, cu lacune n informaiile teoretice i superficialitate n corelarea
lor, pregtire medical insuficient
Examenul incomplet printr-o deprindere incorect, tehnici defectuoase, grab, lips de
timp, bolnavi necooperani, condiii necorespunztoare (miros, zgomot, lumin slab), lipsa de
instrumentar necesar
Greeli n raionament: prejudecat, idei preconcepute, inducie insuficient, orgoliu de a nu
recunoate netiina, concluzii ilogice
Erori de ordin psihologic tendina de elabora un diagnostic spectaculos, preios, rar
ntlnit, sofisticat; caracterul complicat al medicului, cu accent de pesimism sau optimism
Erori de natur tehnic rezultate fals pozitive sau negative, dotare cu tehnici defectate
(poli inversai ECG), artefact n imagistic, investigaii nereuit alese, n numr mic, etc.
Erori de ordin statistic probabilistic, nerespectarea corelaiei cu vrsta, cu sezonul,
anotimpul, (pentru boli infecioase).
Erori de neconsiderare a ambelor valori ale diagnosticului diagnosticul pozitiv,
confirmativ i negativ, infirmativ.

Greelile n formularea diagnosticului pozitiv.

Principalele greeli n formularea unui diagnostic pozitiv snt:
Diagnostice lungi lipsite de logic, compuse dintr-un ir de semne i simptome
Diagnostic formulat prin termeni generali grup de suferine (pneumopatie, gastropatie,
colopatie)
Diagnostice ce cuprind sinonime (cronic-persistent)
Diagnostice ce cuprind antonime (insuficien ... compensat)
Diagnostice ce constau din acronime se folosesc abrevierile n literatura de specialitate
i n limbajul medical, dar utilizarea lor n documentaia medical trebuie s fie limitat.
Exemplu: CI. AP de efort CF II. HTA gr. II, risc adiional foarte nalt. IC II (NYHA).

Sintez diagnostic.
Sinteza diagnostic i terapeutic reprezint una din funciile cele mai importante ale
medicului de familie. Deoarece medicul de familie se ocupa nu numai de boal, ci i de bolnav, el
trebuie s stabileasc nu numai un diagnostic integral al bolnavului, deoarece unii bolnavi pot avea
mai multe boli, medicul de familie trebuie sa fac o sintez diagnostic a bolnavului respectiv.
Dup consultaiile multiplilor specialiti, bolnavul apare cu o colecie de boli fr vre-o legtur

169
 Proiect. V2
ntre ele. n practica medicinii de familie nevoia de totalizare i de integrare a datelor se impune cu
mare acuitate. Pentru aceasta recurgem la analiza sistemic care la rndul su oblig la sintez.
Sinteza diagnostic presupune diagnosticarea i ierarhizarea tuturor bolilor pe care le are
bolnavul n vederea stabilirii unei strategii terapeutice adaptate particularitilor bolnavului
respectiv. Sinteza diagnostic se poate face prin:
Inventarierea tuturor simptomelor

Stabilirea legturilor dintre simptome

Gruparea semnelor i simptomelor n

sindroame

Gruparea sindroamelor n boli

Stabilirea legturilor ntre boli

Diagnosticul tuturor bolilor

Stabilirea legturilor cu condiiile de via

Ierarhizarea bolilor

Elaborarea unui diagnostic integral

Pentru a putea realiza o sintez diagnostic corect medicul de familie trebuie s efectueze o
abordare integral a bolnavului, trebuie sa ia n considerare toate suferinele bolnavului i toi
factorii de risc interni sau externi care ar putea influena starea de sntate a bolnavului.

Criteriile de ierarhizare a bolilor.

Dup ce singur sau cu ajutorul celorlali specialiti a diagnosticat toate bolile pacientului, MF
trebuie sa stabileasc legturile dintre ele. Pentru c fiind un sistem integrat, organismul uman nu
este o colecie de boli absolut independente. Dup ce a realizat un inventar al tuturor bolilor i a
stabilit legturile dintre ele, MF trebuie sa realizeze o ierarhizare a bolilor respective. Ierarhizarea
este absolut necesar pentru a putea elabora o conduit terapeutic corespunztoare, pentru c de
cele mai multe ori nu pot fi tratate simultan toate bolile pe care le are bolnavul.
Trecerea pe primul plan a bolilor care pun in pericol iminent funciile vitale ale organismului
Trecerea bolilor acute naintea bolilor cronice
170
 Proiect. V2
Trecerea bolilor cu evoluie mai rapid naintea bolilor cu evoluie mai lent
Trecerea bolilor cu evoluie nefavorabila naintea bolilor cu evoluie favorabil
Trecerea bolilor cu evoluie imprevizibil naintea bolilor cu evoluie previzibil
Trecerea bolilor care produc o suferin mai puternic naintea celor care produc o suferin mai
mic
Trecerea bolilor care au un tratament eficace naintea celor care nu au tratament eficace
Revizuirea ierarhiei ori de cate ori apar modificri n starea bolnavului
De remarcat, ca ierarhizarea nu este valabil dect pentru momentul respectiv, i c in orice caz
ea trebuie revizuit ori de cate ori apar modificri n starea de sntate a bolnavului. Sinteza
diagnostic i terapeutic pe care o face MF, trebuie sa depeasc sinteza diagnostic i terapeutic
pe care o face internistul, pentru ca MF trebuie sa acorde aceeai importan att suferinelor
interne, ct i suferinelor psihice, neurologice, endocrinologice, urologice, sau genitale pe care le
prezint bolnavul. Chiar dac sinteza diagnostic pe care o face MF este mai superficial, ea trebuie
sa acopere ntreaga patologie a bolnavului, pentru c altfel risca sa omit unele boli care ar putea
pune n pericol viaa bolnavului.

Strategiile paraclinice
Pentru confirmarea diagnosticului clinic, pentru stabilirea diagnosticului etiopatogenetic,
pentru a efectua diagnosticul diferenial desvrit, pentru a efectua o sintez i ierarhizarea a
bolilor medicul de familie apeleaz la o serie de strategii i investigaii paraclinice.
Pentru a putea practica o medicin eficient medicul de familie are nevoie de informaie
valoroas privind modificrile fiziopatologice, morfopatologice, histologice, hematologice,
imunologice, biochimice i genetice, care nu pot fi obinute prin intermediul metodelor clinice. Unii
clinicieni au tentaia de a supraaprecia metodele paraclinice apelnd la ele nainte s epuizeze
metodele clinice. Cu ajutorul metodelor paraclinice se poate stabili mai repede i mai precis un
diagnostic pozitiv, dar metoda clinic nu este o metod depit, deoarece numai cu ajutorul
metodei clinice putem obine informaii privind suferinele subiective ale bolnavului i numai cu
ajutorul metodei clinice putem alege investigaiile paraclinice cele mai utile. Dup cum arat R.
Hegglin (1994) anamneza ne furnizeaz 50% din diagnostic. Dup cum arat I. Haieganu (1955),
ea ne furnizeaz 60% din diagnostic, iar dup cum arat B. Lowe (2007), ea ne furnizeaz 75% din
diagnostic.
Deoarece medicul de familie nu dispune de aparate i instrumente multe el trebuie s aleag
investigaia cu mult atenie, argumentnd necesitatea n fiecare caz aparte. Spre deosebire de
bolnavul din spital, pacientul n condiii de ambulatoriu nu poate efectua aa de uor unele

171
 Proiect. V2
investigaii. Din aceste considerente, medicul de familie ealoneaz investigaiile paraclinice n
cteva etape, pn la stabilirea diagnosticului definitiv.
Criterii de stabilire a strategiei investigaiilor paraclinice n ambulatoriu sunt:
Pentru efectuarea investigaiilor paraclinice mai nti este nevoie de diagnostic prezumptiv
Se solicit acele investigaii care pot confirma sau infirma diagnosticul clinic
Dac se cunosc criteriile de diagnostic (conform OMS, protocoalelor clinice naionale)se vor
solicita respectivele
Nu se recurge la investigaii paraclinice pn nu se epuizeaz resursele clinice
Se solicit nu mai informaii care aduc informaie util pentru diagnostic
Dac exist un algoritm de diagnostic se recurge la algoritm
Dintre investigaiile utile se aleg cele mai uor de efectuat
Dac rezultatele infirm suspiciunea, se revede diagnosticul clinic
n cadrul revizuirii se recurge la alte investigaii
ntre dou investigaii se alege cea mai simpl i mai puin riscant
Se ine cont de posibilitile pacientului (materiale, fizice)
MF trebuie s ntrein legturi funcionale i s ia legtura cu serviciile specializate
(planificarea, programarea)
n cadrul strilor de urgen sau grave, se evit tergiversarea investigaiilor

Particularitile tratamentului n medicina de familie

Principalele activiti terapeutice

Dup efectuarea consultului centrat pe pacient i stabilirea diagnosticului, medicul de familie
formuleaz un plan terapeutic individual pe care l discut mpreun cu pacientul, i aduce la
cunotin avantajele, alternativele de medicaii, posibilele reacii adverse i interaciuni, obinnd
consimmntul informat explicit. Planul cuprinde urmtoarele activiti terapeutice principalele:
Recomandri de regim
Recomandri de alimentaie
Aplic o metod de prevenie (primar, secundar, teriar, cuaternar)
Consiliere pentru schimbarea modului de viata
Indic un tratament medicamentos, presupune alegerea individual a remediilor
farmacologice. Medicul de familie trebuie s ia n consideraie principiile de selectare ale
medicamentelor: accesibilitatea, raport cost/eficien, evitarea incompatibilitii ct mai puine
reacii adverse i mod de posologie comod.
Practic mica chirurgie

172
 Proiect. V2
Recomand tratament balneo-sanatorial
Recomand spitalizarea i spitalizeaz
Urmrete rezultatele tratamentului
Consiliere psihologic
Recomandri de recuperare
Efectueaz recomandri pentru reorientarea profesional sau de pensionare
Precum i planul de dispensarizare, care cuprinde specificul controalelor periodice de
bilan ale bolii de baz (manevre clinice, investigaii, evaluarea rezultatelor terapeutice).
Aplic o metod alternativ de tratament - apiterapia, sacroterapia, aromoterapia, etc.

Decizia terapeutic
Deciziile terapeutice trebuie neaprat s aib la baz argumente i dovezi tiinifice. Din
aceste considerente MF trebuie s fie critic fa de concepiile i obiceiurile ce vehiculeaz i se
practic. Orice informaie trebuie verificat riguros, avnd un grad de dovad nalt: studii
randomizate, dublu-orb controlate, metaanalize, studii n cohort, etc. Medicina bazat pe dovezi
urmrete s raionalizeze actul medical de diagnostic, tratament i profilaxie. n acest scop n
Moldova au fost instituite un ir de protocoale clinice naionale pe cele mai frecvente patologii
ntlnite, unul din scopuri fiind selectarea strategiei de tratament corecte i adecvate, bazat pe
dovezi.
Decizia terapeutic este unul din cele mai importante decizii pe care medicul de familie le ia
zilnic. Sunt necesare abiliti pentru a mbina cu miestrie necesitile i posibilitile de tratament
la domiciliu, n oficiul medicului de familie sau n staionar. Decizia terapeutic i realizarea
tratamentului n medicina de familie sunt influenate de un ir de factori.

Factorii care determin particularitile tratamentului

1. Posibilitile limitate ale medicului de familie.
Exist unele boli grave, unii bolnavi care necesit internarea n spital nectnd la faptul c
medicul de familie posed abiliti i cunotine pentru tratament. Posibilitile tehnice, cunotinele
i deprinderile limitate ale medicului de familie influeneaz la fel posibilitatea de tratament la
domiciliu. Necesitatea de acorda ajutor medical n diferite afeciuni, obligaia de a efectua
tratamentul continuu n boli cronice, dependena de cooperarea bolnavului, obligaia de a trata
familia, dependena tratamentului de membrii familiei sunt nc cteva aspecte ale posibilitilor
limitate ale medicului de familie pentru tratament.
2. Particulariti condiionate de natura bolii
Exist un ir de patologii care necesit internare n staionar, indiferent de cunotinele i
abilitile practice ale medicului.

173
 Proiect. V2
Boli care necesit internarea n spital
Boli care pun n pericol iminent viaa bolnavului
Boli care afecteaz grav funciile vitale
Boli care necesit o intervenie chirurgical iminent
Boli care necesit o monitorizare permanent
Boli grave pentru care nu avem un diagnostic cu certitudine
Boli care presupun o evoluie nefavorabil
Boli n care pot interveni complicaii grave
Boli care necesit investigaii deosebite
Boli care necesit tratamente deosebite
Boli psihice grave
Unele boli infecioase

3. Particulariti determinate de bolnavi

Nu numai particularitile bolii, dar i particularitile bolnavului pot influena decizia
terapeutic a medicului de familie.

Bolnavi care necesit internare

Bolnavi cu o stare general alterat

Bolnavi cu o reactivitate deosebita
Bolnavi alergici
Bolnavi care nu coopereaz
Unii bolnavi psihici
Bolnavi care nu au condiii minime de ngrijire la domiciliu
Bolnavi din familii dezorganizate
Bolnavi singuri, prsii
4. Necesitatea de a interveni n urgene este marcat de obligaia medicului de familie de a
acorda primul ajutor n toate urgenele, pentru ntreinerea funciilor vitale i prevenirea
complicaiilor fatale, cu alte cuvinte este obligaia de a face tot posibilul n toate tipurile de
urgene.
5. Necesitatea colaborrii cu ali specialiti.
Exist cazuri mai complicate, care impun colaborarea cu specialitii de profil. Medicul de
familie trebuie s ntrein legturi funcionale cu seciile consultative respective pentru o
colaborare n timp util n favoarea pacientului.
6. Tratamentul integral al bolnavului
174
 Proiect. V2
Particularitile determinate de necesitatea ngrijirii integrale sunt:

Considerarea tuturor bolilor de care sufer bolnavul

Stabilirea legturilor patogenetice
Ierarhizarea bolilor din punct de vedere terapeutic
Considerarea condiiilor de via i familiale
Elaborarea sintezei terapeutice
Elaborarea unei conduite optimale
Evitarea interaciunilor medicamentoase i a efectelor adverse
7. Supravegherea continu a bolnavului
Spre deosebire de specialitii din staionar, care acord asisten medical episodic, medicii de
familie acord asisten medical continu i sunt obligai s supravegheze n timp rezultatele
tratamentului i s adapteze conduita terapeutic lui n funcie de evoluia bolii, n scopul
preveniri complicaiilor i recidivelor.
8. Importana tratamentului nemedicamentos n medicina de familie.
Unul din cele mai dificile momente n tratamentul ambulatoriu este de a nltura factorii de risc
(combaterea deprinderilor duntoare cu modificarea stilului de via, ) i de a respecta
recomandrile igieno-dietetice corespunztoare bolii.
9. Cointeresarea pacientului este necesar pentru atragerea bolnavului pentru respectarea
recomandrilor i nlturarea factorilor de risc. Acest aspect prevede informarea corect a
pacientului, adaptarea deciziei la posibilitile bolnavului, aprecierea necesitii tratamentului
psihoterapeutic, altfel spus de a spori compliana pacientului pentru tratament.
10. Cointeresarea familiei
Deoarece tratamentul se desfoar n familie este necesar de a cointeresa i familia, pentru
respectarea recomandrilor i crearea unei ambiane favorabile pentru nsntoirea bolnavului.
11. Consilierea pacientului
Pentru c medicul de familie este medicul care abordeaz persoana cu probleme medicale i
nu numai bolile, el trebuie s fie i un consilier bun al pacient. Medicul-consilier bun se interpune
ntre pacient i sistemul medical, pacient i familie, pacient i societate, plednd de fiecare dat
pentru respectarea drepturilor pacientului i aprnd interesele bolnavului.
12. Necesitatea ngrijirilor terminale
Realizarea tratamentelor paliative este unul din cele mai dificile momente n activitatea
curativ a medicului de familie. Medicului de familie trebuie s fie lider n echipa de ngrijiri
paliative la domiciliu, asigurnd calitatea vieii muribundului prin combaterea celor mai frecvente
sindroame ntlnite n aceast perioad: durerea, dispneea, escarele, depresia, constipaia,

175
 Proiect. V2
anxietatea, etc. Important e i s asigure susinere psihic a bolnavului terminal i membrilor
familiei (i dup decesul apropiatului).

Supravegherea tratamentului
Dup efectuarea recomandrilor i prescrierea tratamentului, medicul de familie trebuie sa
realizeze o supraveghere a lui cu monitorizarea clinic, paraclinic i farmacocinetic, care se
deosebete de cea din medicina de staionar, unde se efectueaz supraveghere permanent.
Supravegherea episodic n medicina de familie poate fi realizat prin supravegherea ordinar i
special.
I. n cadrul supravegherii ordinare este nevoie de apreciat:
1. Compliana bolnavului
Medicul de familie trebuie s se asigure c pacientul respect regimul i urmeaz indicaiile
efectuate. n prezent, fiind n era informatizrii, muli dintre pacieni practic automedicaia, fr
s consulte vre-un medic. Din cauza c pacientul nu este informat suficient sau corect pacientul
poate s modifice schema de tratament sau s nlocuiasc un preparat cu alt remediu. n cazul
pacientului puin compleant medicul trebuie s identifice care a fost cauza incompleanei, cele
mai frecvente fiind: nencrederea n medic (de exemplu, medicul nu este convingtor, pacientul
este capricios, cu personalitate accentuat), preparate greu de administrat, spre exemplu gust
neplcut, scheme complicate, mod de posologie dificil, adversiti, refuzul i abandonarea
tratamentului. n medicina de familie de preferin sunt formele accesibile i uoare pentru
administrare, de exemplu soluii orale, supozitoare, inhalatoare.
2. Tolerana
n acest aspect medicul de familie trebuie s in cont de insuficiene enzimatice sau de organ,
unele intolerane individuale, patologii asociate care influeneaz absorbia, metabolismul i
eliminarea remediilor farmacologice
3. Eficacitatea se evalueaz n baza semnelor i criteriilor pe baza crora s-a stabilit
diagnosticul: ameliorarea strii generale a pacientului, diminuarea sau dispariia semnelor
clinice, ameliorarea modificrilor umorale, mbuntirea probelor funcionale (ECG, pef-
metria).
II. Supravegherea special include: supravegherea
bolnavilor cu risc: nou-nscuii, copii, btrni, gravidele, pacienii cu dizabiliti, bolnavi
cu insuficiene renal i/sau hepatic.
medicamente cu risc: diferena dintre doza toxic i cea terapeutic eficace, interaciuni
medicamentoase.

176
 Proiect. V2
Medicina defensiv
Medicina defensiv prezint compromisul, deviaia, abaterea de la ceea ce crede
medicul c are de fcut n cadrul practicii corecte, argumentate tiinific, la ceea ce crede
pacientul c trebuie de fcut.
Pentru a ajunge la un compromis cu pacientul este nevoie de a poseda o comunicare bun,
profesionalism nalt, cunotine profunde i deprinderi practice corecte, compasiune i respect
deosebit. n medicina modern se pune accent pe medicina bazat pe dovezi, astfel n multe cazuri
medicul argumentat refuz un tratament care este solicitat de pacient.
ns sunt i situaii, cnd fiind pltit de Compania Naional de Asigurri n Medicin n
funcie de bolnavii pe care i are, medicul de familie recurge la medicina defensiv pentru a nu avea
discuii stresante, a nu fi reclamat, pentru a nu pierde pacientul din lista de eviden, pentru a pstra
relaiile bune cu familia pacientului, etc. Desigur, un aa compromis poate afecta rezultatele
tratamentului, poate duce la complicaii i cheltuieli inutile. De exemplu, o btrnic de 86 ani, cu
proces de hondroz avansat a articulailor mici i mari, cu sindrom algic persistent moderat n
regiunea coloanei cervicale i lombare (Osteohondroza difuz a coloanei vertebrale gradul II-III -
confirmat radiologic), solicit medicului de familie s-i indice rezonana magnetic nuclear a
coloanei vertebrale, pentru c a citit pe internet despre aceast metod informativ n plan
diagnostic. n acest caz solicitarea pacientului ce contravine cu prerea tiinific a medicului.
Medicina defensiv nu este pentru bolnav util sau mai puin periculoas, ci ar putea fi chiar
duntoare. Depinde de limita pn unde medicul accept s cedeze. De exemplu, un pacient cu
viroz solicit tratament antibacterian cu cefalosporine. Contrapunnd pro i mpotriv medicul de
familie este de acord s indice aceast investigaie performant. Astfel muli medici practic
medicina defensiv. Dup H. Lamberts circa 15% din investigaiile radiologice, 9% din analizele de
laborator i 8% din ECG au fost efectuate ca urmare a comportamentului defensiv. Ca i n alte
specialiti cu risc sporit precum obstetrica, chirurgia, medicina de urgen, n asistena medical
primar riscul de a practica o asemenea medicin este mare, dat fiind faptului c se efectueaz
abordare comprehensiv i holistic, se acord asisten medical continu, etc. Medicina defensiv
crete cheltuielile pentru serviciile de sntate i poate expune pacientul la riscuri inutile. Unii
autori atest c, un medic practic medicina defensiv, n domeniul diagnosticului sau
tratamentului, nu pentru a ajuta pacientul, ci mai degrab pentru a preveni o aciune n justiie dac
apare o problem. Un studiu din 2005 de la coala de Sntate Public din Harvard a demonstrat pe
un lot de 824 medici din Pennsylvania c, 93% practic medicina defensiv, fiind confirmat de un
sondaj din 2008 din Massachusetts (900 respondeni) arat c mai mult de 80 % practica medicina
defensiva.

177
 Proiect. V2
Cauzele medicinei defensive:
criza de timp
evitarea reclamaiilor
teama de a pierde bolnavul din list
evitarea unor conflicte cu bolnavul
evitarea unor discuii inutile
comunicare dificil cu pacientul
bolnav necooperant
neinformarea pacientului
diferene de opinii
insuficiena pregtirii bolnavului
lipsa de nelegere a pacientului
evitarea stresului
bolnav cu personalitate accentuat

Sinteza terapeutic
Dac sinteza diagnostic ne ajut sa ajungem la un diagnostic complet al bolnavului, sinteza
terapeutic ne poate ajuta sa ajungem la conduita terapeutica cea mai adecvat. De aceea MF
trebuie sa ia n considerare toate bolile de care sufer bolnavul, s stabileasc legturile dintre ele,
sa fac o ierarhizare a lor, s stabileasc o conduit terapeutic n funcie de gradul n care aceste
boli afecteaz funciile vitale, s stabileasc legturile dintre ele, influena pe care tratamentul unei
boli l poate avea asupra celorlalte boli, s.a.m.d.
Inventarierea tuturor bolilor pacientului

Stabilirea legturilor dintre bolile respective

Ierarhizarea bolilor respective

Elaborarea conduitei terapeutice n funcie de tabloul clinic general al bolnavului

Evitarea efectelor adverse asupra celorlalte boli

Elaborarea unor strategii terapeutice n funcie de ierarhizarea bolilor

Schimbarea conduitei terapeutice n funcie de evoluia bolilor respective

Schimbarea strategiei terapeutice n funcie de modificarea ierarhiei bolilor respective

178
 Proiect. V2
Sinteza terapeutic l ajut pe medicul de familie s stabileasc tratamentul bolnavului n
funcie de influena pe care acesta ar avea-o asupra celorlalte boli. Aa, spre exemplu, n tratamentul
HTA la un bolnav cu astm bronic se pune problema evitrii unor blocante. De asemenea n
tratamentul unei poliartrite reumatoide la un bolnav cu ulcer duodenal, cu diabet zaharat, sau cu
psihoz, se pune problema evitrii tratamentului cu corticosteroizi, etc.
Sinteza terapeutic reprezint o problem fundamental a medicinii contemporane. n cazurile mai
complicate, ea se realizeaz prin intermediul unor consultri interdisciplinare. n practica medical
curent, ea ar trebui realizat, de ctre medicul de familie, ns, care nu-i va putea ndeplini
funciile sale n sistemul de sntate fr a realiza o abordare integral a problemelor de sntate ale
bolnavului.
Sinteza diagnostic i terapeutic au avantajul de a oferi o imagine global asupra
pacientului, de a descoperi legturile dintre boli, de a putea face o ierarhizare a bolilor, de a realiza
o trecere de la boal la bolnav, de a alege conduita terapeutic cea mai adecvat, n funcie de toate
problemele patologice ale bolnavului, de a individualiza tratamentul, etc. De aceea medicul de
familie trebuie sa acorde o importan deosebit sintezei diagnostice i terapeutice.

179
 Proiect. V2
Bibliografie selectiv:
1. Enchescu V., Prvulescu V., Bezn S., Florea L., Puiu I. Medicina de familie. Curs universitar
pentru studenii anului VI. Editura Medical universitar, Craiova, 2006, pag. 34-43
2. Restian A. Bazele Medicinii de Familie, Bucureti, vol. 1, 2001, pag. 315-431
3. Restian, A Diagnosticul medical, Editura Athena, Bucureti, 1998
4. Hegglin, R Diagnosticul diferenial al bolilor interne, Editura Medical 1964
5. Es.I.S.van Medicul de familie i pacientul su Bucureti, 1997, pag. 95-116, 203-205
6. Rakel R.E. Essentials of family practice. Philadelphia, 1996, pag. 143-151.
7. McGee, M Evidenced-based physical diagnosis Saunders Comp. New York, 2001
8. Adrian Restian. Importana clinicii n medicina modern, PRACTICA MEDICAL VOL. 4,
NR. 4(16), AN 2009
9. Harry L. Green, Clinical Medicine, second edition, Mosby-Year book, 1996 pp. 13-78
10. Collins RD., Differential diagnosis in primare care, ed. 2, Philadelphia, 1987
11. Green HL, Johnson W.P., MAricic MJ., Decisiion making in medicine, St Luis, 1993, Mosby
12. DeKay ML, Asch DA. Is the defensive use of diagnostic tests good for patients, or bad? Med
Decis Making. 1998;18:19-28.
13. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9456202
14. http://society.guardian.co.uk/health/comment/0,7894,1450447,00.html
15. http://www.aaos.org/news/bulletin/janfeb07/clinical2.asp
16. http://jama.ama-assn.org/cgi/content/abstract/293/21/2609

180