BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

Kriteria.1.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS

EP 1. 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Ep 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1. 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

Kriteria 1.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%
 Kriteria 1.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

Kriteria 1.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

Kriteria 1.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

1.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Ep 5 10
Ep 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

Kriteria 1.2.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

Kriteria 1.2.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
EP 9 10
EP 10 10
EP 11 10
Jumlah 0 110 0.00%

Kriteria 1.2.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

Kriteria 1.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

Kriteria 1.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

Total Skor 0
Total EP 590
CAPAIAN 0.00%
an Puskesmas (PPP)

REKOMENDASI
 BAB.II. K
Puskesmas :
Kabuaten/Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 2.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 2.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 2.3.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 2.3.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2.3.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2..3.8 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.9. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.10. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%
KRITERIA 2.3.11. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.12. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.13. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.14. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.15. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 2.3.16. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.17. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 2.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30

KRITERIA 2.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
EP 9 10
EP 10 10
Jumlah 0 100 0.00%

Total Skor 0
Total EP 1210
CAPAIAN 0.00%
 BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP)

FAKTA/ANALISIS
Manajemen Puskesmas (KMP)

REKOMENDASI
 BAB.II
Puskesmas :
Kab/ Kota
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 3.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 3.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 3.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 3.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 3.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 3.1.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 3.1.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

Total Skor 0
Total EP 320
CAPAIAN 0.00%
 BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)

FAKTA/ANALISIS
Mutu Puskesmas (PMP)

REKOMENDASI
 BAB.IV. U
Puskesmas : UPTD Puskesmas Sungai Apit
Kab./Kota : Siak
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 4.1.1. SKOR SKOR

Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
Jumlah 70 70 100.00%

KRITERIA 4.1.2. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 4.1.3. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 4.2.1. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 4.2.2. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 4.2.3. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
Jumlah 60 60 100.00%

KRITERIA 4.2.4. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 4.2.5. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 4.2.6 SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 4.3.1. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 5 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 5 10
Jumlah 40 50 80.00%

Total Skor 520

Total EP 530
CAPAIAN 98.11%
 BAB.IV. UKM Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (UKMBS

FAKTA/ANALISIS

Membuat SOP/panduan Survey Identifikasi Kebutuhan Masyarakat Terhadap Kegiatan UKM

Membuat kerangka acuan
Membuat catatan hasil analisa
Adanya SK kepala puskesmas tentang penetapan kegiatan puskesmas
Membuat jadwal sosialisasi dan melakukam dokumentasi Sosialisasi
Membuat SOP dan Dokumntasi Kegiatan
Melakukan perbaikan rencana kegiatan untuk semua program

Ada kerangka acuan untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat

Ada dokumen hasil umpan balik, analisis dan tindak lanjut
Ada ditemukan dokumen pembahasan umpan balik
Ada ditemukan rencana pelaksanaan kegiatan umpan balik
Ada ditemukan bukti tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan yang dilakukan

Adanya regulasi sesuai dengan permenkes ?

Adanya hasil inovatif
Ada bukti pembahasan inovatif
ada ditemukan bukti rencana perbaikan
Ada ditemukan bukti pelaksanaan sosialisasi inovatif

Adanya jadwal kegiatan

Sudah ada data kepegawaian pelaksana ukm
Sudah dilakukan sosialisasi
Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal
Sudah dilakukan evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan kegiatan
Adanya penyampaian informasi melibatkan individu, kelompok dan masyarakat penyampai informasi
Adanya penyampaian informasi lintas program Sudah terdokumentasi
Adanya penyampaian informasi lintas sektor sudah terdokumtasi
Sudah dilakukan evaluasi terhadap kejelasan informasi
Sudah dilakukan tindak lanjut terhadap penyampaian informasi

Adanya jadwal pelaksanaan kegiatan

Ada dilaksanakan dengan metode dan teknologi yang dikenal masyarakat
Ada dilakukan sosialisasi dan tahapan pelaksanaan kegiatan
Ada dilakukan evaluasi terhadap akses
Ada dilakukan tindak lanjut terhadap hasil evaluasi
Ada penyampaian perubahan jadwal diberikan

Ada SOP tentang penyusunan jadwal kegiatan dengan masyarakat

Ada SOP tentang penyusunan jadwal kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor
Ada SOP monitoring
Ada SOP evaluasi dan hasil evaluasi
Ada bukti tindak lanjut hasil evaluasi

adanya hasil identifiksi masalah dan hambatan pelaksanaan kegiatan

Adanya bukti pelaksanaan analisis masalah dan hambatan
Adanya rencana tindak lanjut untuk memgatasi masalahdan hambatan
Ada ditemukan bukti pelaksanaan tindak lanjut oleh penanggung jawab UKM dan pelaksana kegiatan
Ada dilakukan tindak lanjut terhadap masalah dan hambatan

Adanya media komunikasi keluhan berupa kotak saran,ada SOP, dan SK penetapan
Ada SK media komunikasi umpan balik
Ada bukti analisis keluhan
Ada bukti pelaksanaan tindak lanjut keluhan
Adanya bukti penyampain informasi tentang umpan balik dan tindak lanjut

Adanya ditemukan SK kepala dinas tentang indikator dan target pencapaian kinerja UKM
Ada Hasil pencapaian indikator kegiatan
Ada analisis terhadap capaian indikator yang telah ditetapkan
Ada tindak lanjut hasil analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan
Ada dokumentasi hasil analisis tindak lanjut
n (UKMBS)

REKOMENDASI
 BAB.V. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat (KMUKM).

Puskesmas : UPTD Puskesmas siak

Kab./Kota : SIAK
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 5.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS

EP 1 0 10 Tidak ada persyaratan kompetensi penanggungjawab UKM Puskesmas

EP 2 0 10 Tidak ada penetapan penanggungjawab UKM Puskesmas sesuai dengan persyaratan Kompetensi
EP 3 0 10 Tidak melakukan analisis kompetensi terhadap penanggungjawab UKM Puskesmas
EP 4 0 10 Tidak ada tindak lanjut hasil analisis utk peningkatan kompetensi penanggungjawab UKM Puskesma
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.1.2. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS

EP 1 0 10 Tidak ada mengikuti kegiatan orientasi

EP 2 0 10 Tidak ada KAK orientasi untuk penanggungjawab maupun pelaksana yang baru ditugaskan
EP 3 0 10 Tidak ada kegiatan orientasi karyawan baru dilaksanakan sesuai KAK
EP 4 0 10 Tidak ada evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.1.3. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS

EP 1 0 10 Tidak ada kejelasan tujuan,sasaran dan tatanilai dari tiap UKM Puskesmas
Tidak ada tujuan,sasaran dan tata nilai tersebut dikomunikasikan kepada pelaksana sasaran, lintas
EP 2 0 10 program dan listas sektor terkait
EP 3 0 10 Tidak dilakukan evaluasi terhadap pelaksana lintas program dan lintas sektor
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 5.1.4 SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS

EP 1 0 10 Tidak melakukan pembinaan kepada pelaksana dalam melaksanakan kegiatan
Penanggungjawab UKM Puskesmas tidak menjelaskan tentang tujuan,tahapan kegiatan dan teknis
EP 2 0 10 pelaksanaan kegiatan
EP 3 0 10 Tidak dilakukan pembinaan secara periodik
Penanggungjawab UKM Puskesmas belum maksimal dalam mengkomunikasikan tujuan,tahapan,
EP 4 5 10 pelaksanaan kegiatan dan penjadwalan kepada lintas sektor terkait
Penanggungjawab UKM Puskesmas belum melakukan koordinasi lintas program dan lintas sektor
EP 5 5 10 secara maksimal
EP 6 0 10 Tidak ada kejelasan peran lintas program dan lintas sktor terkait yang disepakati bersama
Tidak melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas
EP 7 0 10 program dan lintas sektor
Jumlah 10 70 14.29%

KRITERIA 5.1.5 SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS

EP 1 0 10 Tidak melakukan identifikasi kemungkinan terjadinya resiko terhadap lingkungan dan masyarakat
EP 2 0 10 Tidak melakukan analisis resiko
EP 3 0 10 Tidak ada merencanakan upaya pencegahan dan menimalisir resiko
EP 4 0 10 Tidak melakukan upaya pencegahan dan menimalisasi resiko
EP 5 0 10 Tidak melakukan evaluasi terhadap upaya pencegahan dan menimalisasi resiko
EP 6 0 10 Tidak melaporkan kejadian tidak diharapkan
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 5.1.6. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS

Kepala Puskesmas tidak menetapkan kebijakan tentang kewajiban untuk memfaslitasi peran serta
EP 1 0 10 masyarakat
EP 2 0 10 Tidak ada rencana, KAK dan prosedur pemberdayaan masyarakat
tidak ada keterlibatan masyarakat dalam SMD, perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi
EP 3 0 10 pelaksanaan
EP 4 0 10 Komunikasi dengan masyarakat melalui media yang ditetapkan namun belum ada SOP
Tidak ada kegiatan dalam pelaksanaan UKM yang bersumber dari swadaya masyarakat serta
EP 5 0 10 kontribusi swasta
Jumlah 0 50 0.00%
KRITERIA 5.2.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS

EP 1 0 10 RUK belum pernah disusun

EP 2 0 10 tidak ada RPK
EP 3 0 10 tidak ada kejelasan sumber pembiayaan
EP 4 0 10 Tidak ada KAK
EP 5 0 10 Tidak ada jadwal yang disusun
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.2.2. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS

EP 1 0 10 tidak ada kajian kebutuhan masyarakat

EP 2 0 10 Tidak ada kajian kebutuhan dan harapan sasaran yang dilakukan
EP 3 0 10 Tidak ada pembahasan hasil kajian kebutuhan dan harapan masyarakat sasaran
Tidak ada pembahasan hasil kajian kebutuhan masyarakat dan hasil kajian kebutuhan dan harapan
EP 4 0 10 sasaran dalam penyusunan RPK

EP 5 0 10 Tidak adanya jadwal pelaksanaan kegiatan apakah sesuai dengan usulan masyarakat atau sasaran
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.2.3. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS

EP 1 5 10 Ada melakukan menitoring pelaksanaan kegiatan tetapi tidak teratur

EP 2 0 10 Tidak melakukan monitoring dengan prosedur yang jelas
EP 3 0 10 Tidak ada melakukan pembahasan hasil monitoring
EP 4 0 10 Tidak ada penyesuaian rencana kegiatan berdasarkan hasil monitoring
EP 5 0 10 Tidak ada pembahasan perubahan rencana berdasarkan prosedur yang jelas
EP 6 0 10 Tidak dilakukan dokumentasi hasil monitoring
EP 7 0 10 Tidak ada dokumentasi hasil proses pembahasan perubahan rencana kegiatan
Jumlah 5 70 7.14%

KRITERIA 5.3.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS

EP 1 0 10 Ada uraian tugas yang ditetapkan oleh kepala puskesmas

EP 2 0 10 ada uraian tugas pelaksana yang ditetapkan oleh kepala puskesmas
EP 3 0 10 ada uraian tugas berisi tanggung jawab dan kewenangan
EP 4 0 10 ada uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas integrasi belum terdokumentasi dengan baik
EP 5 0 10 Sosialisasi uraian tugas sudah dilaksanakan tetapi belum tersosialisasi dengan baik kepada petugas
EP 6 0 10 Sudah Memdistribusikan Uraian tugas tetapi tidak ada bukti distribusi
EP 7 0 10 Uraian Tugas Belum Tersosialisasi dengan baik dengan lintas program
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 5.3.2. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS

EP 1 5 10 Sudah Melalakukan Monitoring tetapi sifatnya kondisional belum terjadwal Tidak Ada Bukti Monitori
EP 2 0 10 Penanggung Jawab Belum Melakukan Monitoring yang secara berkala tentang Uraian Tugas
EP 3 0 10 Tidak Ditemukannya tindak lanjut hasil monitoring Uraian tugas
EP 4 0 10 Tidak Ditemukannya bukti hasil monitoring tindak lanjut
Jumlah 5 40 12.50%

KRITERIA 5.3.3. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS

EP 1 0 10 Belum adanya SK Kepala Puskesmas tentang Kajian ulang Uraian Tugas, SOP Kajian Uraian tugas
EP 2 0 10 Belum ada Pelaksanaa Tinjauan Uraian Tugas dan bukti pelaksaan tinjauan uraian tugas
EP 3 0 10 Belum adanya rposes dan revisi uraian tugas
EP 4 0 10 Belum Adanya Revisi dan SK Penetapan Revisi Uraian Tugas
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.4.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS

Belum adanya Pedoman Penyelenggara UKM puskesmas terkait identifikasi Lintas Program dan
sektor
EP 1 0 10
EP 2 0 10 Belum dilaksanakan identifikasi oleh penanggung jawab UKM danalam melakukan lintas Program, tid
EP 3 0 10 Belum ditemukan Peran Linats sektor dalam program Puskesmas
EP 4 5 10 Peran Lintas Progran dan sektor belum terdokumentasi dengan baik
EP 5 5 10 Pertemuan Linatas Program dan sektor sudah dilakukan
Jumlah 10 50 20.00%

KRITERIA 5.4.2. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS

EP 1 0 10 Belum ditetpakan prosedur komunikasi koordinasi program
EP 2 5 10 Sudah melakukan Komunikasi Lintas Program tetapi belum terdokumentasi
EP 3 5 10 Sudah melakukan Koordinasi Lintas Program dan sektor tetapi belum terdokumentasi
EP 4 5 10 Sudah melakukan evaluasi lintas program dan sektor tetapi terjadwal dan belun adanya rencana Tind
Jumlah 15 40 37.50%

KRITERIA 5.5.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS

EP 1 0 10 Belum adanya SK dan SOP Pelaksanaan UKM

EP 2 0 10 Panduan Pengendalian dokumen dan kerbijakan SOP
EP 3 0 10 Belum ada SOP Pengendalian Dokumne Eksternal
EP 4 0 10 Belum dikendalikan hasil pencatatan pelaksnaan kegiatan UKM
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.5.2. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS

Belum adanya SK Kepala Puskesmas Tentang Monitoring Pengelolaan dan pelaksanaan Puskesmas
EP 1 0 10
EP 2 0 10 Belum adanya SOP monitoring jadwal pelaksanaan monitoring
EP 3 0 10 Penanggung jawab UKM belum memahami kebijakan dan prosedur monitoring
EP 4 5 10 pelaksanaan Monitoring belum dilakukan oleh smua penanggung jawab Program
EP 5 0 10 Belum ada Evaluasi kebijakan monitoring
Jumlah 5 50 10.00%

KRITERIA 5.5.3. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS

EP 1 0 10 Belum adanya SK Evaluasi Kinerja UKM

EP 2 0 10 Belum adanya Penetapan Prosedur Evaluasi Kinerja UKM
EP 3 0 10 Belum ada Sosialisai Prosedur Kebijakan dan Prosedur Evaluasi Kinerja
EP 4 0 10 belum melaksanakan Evaluasi Kinerja secara Periodik sesuai ketentuan
EP 5 10 Belum adanya kebijakan Prosedur Evalausi terhadap UKM
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.6.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS

EP 1 5 10 Monitoring sudah dilaksanaka tetapi belum ada prosedur yang ditetpakan oleh kepala Puskesmas
EP 2 0 10 Belum adanya rencana tindak lanjut monitoring dan bukti tindak lanjut monitoring
EP 3 0 10 Belum didokumtasikan dengan baik hasil monitoring dan dan tindak lanjut perbaikan
Jumlah 5 30 16.67%

KRITERIA 5.6.2. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS

EP 1 5 10 Petugas sudah Memberikan Arahan tetapi belum bukti pelaksanaan Pengarahan

EP 2 0 10 Belum melakukan kajian secara periode dalam mencapai pencapaian kinerja
EP 3 0 10 Belum adanya tindak lanjut terhadap hasil kajian Pencapaian Kinerja
EP 4 0 10 Belum didokumentasikan dan dilapor hasil kajian tindak lanjut oleh penanggung jawab UKM
EP 5 0 10 Belum ada Pertemuan mebahas Hasil Penilaian Kinerja
Jumlah 5 50 10.00%

KRITERIA 5.6.3. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS

EP 1 0 10 Belum Melakukan Penilaian Kinerja Secara berkala

EP 2 0 10 Belum adanya Pertemuyan penilaian Kinerja secara peridik (2 kali setahun)
EP 3 5 10 penilain kinerja sudah dilaporkan tetapi belum didokuntasikan dengan baik
Jumlah 5 30 16.67%

KRITERIA 5.7.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS

EP 1 0 10 Belum adanya SK hak dan Kewajiban Sasaran

EP 2 0 10 Belum adanya sosialisasi Hak dan kewajiban Sasaran
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 5.7.2. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS

EP 1 0 10 Belum adanya SK aturan, tata nilai, budaya dalam pelaksanaan UKM

EP 2 0 10 Belum adanya Sosialisasi aturan, tata nilai dan budaya pelaksanaan UKM
EP 3 0 10 Belum adanyan Monitoring tentang aturan, tata nilai dan budaya pelaksanaan UKM
EP 4 0 10 belum adanya tindak melakukan tindak lanjut tentang aturan, tat nilai dan budaya pelaksanaan UKM
Jumlah 0 40 0.00%
Total Skor 65
Total EP 1010
CAPAIAN 6.44%
a Kesehatan Masyarakat (KMUKM).

REKOMENDASI

Membuat SK persyaratan kompetensi penanggungjawab UKM Puskesmas

Membuat SK Penetapan penanggungjawab UKM Puskesmas
Membuat hasil analisis Kompetensi
Membuat rencana peningkatan kompetensi

REKOMENDASI

membuat SK tentang kewajiban mengikuti kegiatan orientasi

membuat Kerangka Acuan Kegiatan program orientasi yg ditetapkan oleh Kepala Puskesmas
Membuat SOP bukti pelaksanaan orientasi dan laporan orientasi
membuat hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan orientasi

REKOMENDASI

Membuat tujuan,sasaran dan tatanilai UKM Puskesmas yang dituangkan dalam KAK program kegiatan UKM

tujuan,sasaran dan tatanilai dikumunikasikan kepada pelaksana,sasaran, lintas program dan lintas sektor
melakukan evaluasi dan tindaklanjut terhadap sosialisasi tujuan,sasaran dan tatanilai

REKOMENDASI
membuat SOP dan bukti pelaksanaan pembinaan

mebuat kerangka acuan pembinaan dan bukti pembinaan

mebuat bukti pelaksanaan pembinaan dan jadwal pembinaan

membuat kerangka acuan, tahapan, jadwal kegiatan UKM dan bukti sosialisasi

membuat bukti pelaksanaan koordinasi lintas program dan lintas sektor

membuat kerangka acuan program yang memuat peran lintas program dan lintas sektor

membuat bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas sektor

REKOMENDASI

membuat identifikasi resiko terhadap lingkungan dan masyarakat

membuat analisis resiko
membuat rencana pencegahan dan menimalisir resiko
membuat rencana upaya pencegahan resiko dan menimalisasi resiko dengan bukti pelaksanaan
membuat hasil evaluasi terhadap upaya pencegahan dan menimalisasi resiko
membuat bukti laporan dan tindaklanjut

REKOMENDASI

Membuat SK tentang kewajiban Penanggung jawab dan pelaksana UKM untuk memfasilitasi peran serta masyarakat
Membuat rencana, KAK dan prosedur pemberdayaan masyarakat

Membuat SOP pelaksanaan SMD, dokumentasi pelaksanaan dan hasil SMD

Membuat SOP komunikasi dengan masyarakat dan sasaran

Membuat perencanaan danpelaksanaan UkM yang bersumber dariswadaya masyarakat/swasta

 REKOMENDASI

membuat RUK puskesmas dengan kejelasan kegiatan

Membuat RPK dengan kejelasan kegiatan
Membuat RUK dan RPK
Membuat KAK
membuat jadwal kegiatan

REKOMENDASI

membuat hasil kajian kebutuhan masyarakat

membuat hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran
Membuat hasil analisa kajian kebutuhan dan harapan masyarakat dan sasaran

Membuat RPK Puskesmas

Membuat jadwal pelaksanaan kegiatan apakah sesuaidengan usulan masyarakat atau sasaran

REKOMENDASI

membuat hasil monitoring secara teratur

membuat SOP monitoring, jadwal dan pelaksanaan monitoring
membuat SOP hasil pembahasan monitoring,bukti pembahasan dan rekomendasi hasil pembahasan
membuat hasil penyesuaian rencana kegiatan
membuat SOP perubahan rencana kegiatan
membuat dokumentasi hasil monitoring
membuat dokumentasi proses dan hasil pembahasan

REKOMENDASI

membuat dokumen uraian tugas pelaksana

Uraian Tugas Pokok dan tugas integrasi haruds didomentasikan dengan baik
Perlu menssosialisasinya Uraian tugas kembali
Membuat Bukti Distribusi Uraiana Tugas
Melakukan Sosialisasi kembali Uraian Tugas Lintas Program

REKOMENDASI

Perlu Membuat bukti monitoring

Perlu Membuat Buakti Monitoring Penanggung jawab UKM
Membuat Bukti Tindak lanjut
Mebuat Bukti Hasil Monitoting Tindak lanjut

REKOMENDASI

Membuat SK Kajian ulang uaraian Tugas dan SOP Kajian Uraian Tugas
Membuat Bukti Tinjauan uraian tugas jika sudah dilaksanakan
melakukan revisi Uraian tugas jika diperlukan dan melakukan pengarsipan dan dokumentasi
Membuat SK Jika dilakukan revisi uraian Tugas

REKOMENDASI

Perlu pedoman tentang penyelenggaraan UKM tekaiat lintas peogram dan sektor

membuat uraian lintas program

Membuat Program Lintas Sektor Program Puskesmas
Mebuat Kerangka Acauan tyang Memuat Program Lintas Program dan sektor
Perlu dokumenatsi Pertemuan Lintas Program dan Seketor

REKOMENDASI
membuat SK Kepala Puskesmas dan SOP mekanisme koordinasi dan
Membuat Bukti Pelaksanaa komunikasi Lintas Program Berupa Berita Acara atau notulen
Membuat Bukti Koordinasi Lintas Program dan Sektor
Membuat Hasil Evaluasi dan Rencana Tindak lanjut dalam pertemuan lintas program dan sektor

REKOMENDASI

Membuat SK kepala Puskesmas dan SOP Pelaksana UKM

Mebuat Panduan dan Kebijakan SOP Pengendalian dokumen
Membuat SOP Pengendalian Dokumen
Membuat SOP dan Bukti Penyimpanan dokumen dan Pengendalian Arsip

REKOMENDASI

membuat SK tentang Memonitoring Pelaksanaan UKM Puskesmas

Membuat SOP Monitoring
Membuar SOP dan kebijakan
masing-masing penanggung jawab program membuat hasil monitoring dan di dokumentasikan dengan baik
Melakuakan Evaluasi Kebijakan monitoring secara berkala

REKOMENDASI

Membuat SK Evalua
Melakukan evalausi Kinerja UKM dan Mebuat SOP Evaluasi Kinerja UKM
Perlu Melakukan Sosialisasi Prosedur evaluasi Kinerja UKM
Membuat SOP Hasil Evaluasi Kinerja jika telah terlaksana
Membuat Hasi Kebijakaan Evaluasi Kinerja UKM

REKOMENDASI
Membuat Bukti Pelaksanaan Monitoring
Membuat Rencana Tindak lanjut dan Bukti Tindak Lanjut
Mebuat Dokumentasi Hasil monitoring dan Tindak lanjut

REKOMENDASI

Perlu mebuat Bukti Pengarahan kepala pelaksana

Melaksanakan kajian secara berkala Membuat Bukti pelaksanaan kajian
Membuat Rencana Hasil penilaian kinerja dengan bukti pelaksana kinerja
Membuat hasil kajian Tindak lanjut dan melakukan dokumentasi dengan baik
Mebuat Bukti Pelaksanaan Pertemuan Penilaian Kinerja

REKOMENDASI

Melakuakn penilaian Kinerja dan mendokumentasi Hasil penilaian Kinerja

Membuat kerangka Acuan, SOP pertemuan Penilaian Kinerja
Mebuat B ukti Tindak lanjut Pelaporan hasi Kinerja

REKOMENDASI

Membuat SK dan hak Kewajiban sasaran

Membuat SOP hak dan Kewajiban sasaran

REKOMENDASI

Membuat SK aturan, tat nilai, budaya dalam pelaksanaan UKM

Melakukan Sosialisasi setelah SK dibuat tentang aturan, tata nilai dan Budaya UKM
Melakukan Monitoring secara berkala dan membuat bukti
Melakuakn tindak lanjut dan mendokumentasinkannya dengan baik
Puskesmas : UPTD Puskesmas siak
Kab./Kota : SIAK
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 6.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10
EP 5 10 10
EP 6 5 10
Jumlah 50 60 83.33%

KRITERIA 6.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 6.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 6.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 35 40 87.50%

KRITERIA 6.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 6.1.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
Jumlah 70 70 100.00%

Total Skor 275

Total EP 290
CAPAIAN 94.83%
 BAB. VI. Sasaran Kinerja UKM

FAKTA/ANALISIS

Adanya komitemen untuk meningkatkan kinerja

Adanya Kebijakan peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan Pelaksaan UKM
Adanya Penetapan Tata nilai dalam pengeloalaan pelaksanaan UKM
Adanya SK penetapan Tata Nilai
Adanyan rencana perbaiakan kinerja
Sudah adanya inovasi dalam pelaksanaan UKM

Dokumentasi dan daftar hadir pertemuan khusus dalam membahas kinerja dan upaya perbaikan
Ada indikator kerja yang ditetapkan penanggung jawab UKM
Ada Komitmen Peningkatan Kinerja dan bekesinambungan
Adanya rencana Hasil Perbaikan Kinerja
Adanya Perbaiakan Kinerja

Sudah ada keterlibatan lintas Progran dan sektor dalam monitoring evaluasi kinerja dalam lokakrya mini
Sudah ada saran inovasi perbaikan kinerja dan sudah terdokumtasi
Rencana Perbaikan kinerja sudah terencana dengan baik
Sudah adanya peran aktif dalam dalam pelaksanaan perbaikan kerja

Sudah adanya survey untuk perbaikan kinerja UKM

Sudah adanya pertemuan dengan tokoh masyarakat, LSM, sasaran
Sudah adanya keterlibatan tokoh masyarakat, LSM, sasaran
Sudah adanya keterlibatan tokoh masyarakat, LSM, sasaran

Adanya SK Kepala Puskesmas SOP/SPO

Adanya dokumentasi perbaikan kinerja
Adanya sosialisasi perbaikan kinerja lintas program/sektor
Adanya Rencana kaji banding
Adanya Istrumen Kaji Banding
Adanya Kegiatan Kaji Banding, laporan pelaksanaan
Adanya identifikasi peluang perbaikan kinerja
Adanya pelaksanaan perbaikan kinerja
Adanyan evaluasi kegiatan kaji banding
Adanya evaluasi perbaikan kegiatan kaji banding
REKOMENDASI
 BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorient
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 7.1.1. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 5 10
EP 7 10 10
Jumlah 65 70 92.86%

KRITERIA 7.1.2. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
Jumlah 50 60 83.33%

KRITERIA 7.1.3. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10

EP 3 10 10

EP 4 5 10
EP 5 5 10
EP 6 10 10

EP 7 5 10
EP 8 5 10
Jumlah 60 80 75.00%

KRITERIA 7.1.4. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10

EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 7.1.5. SKOR SKOR

Maksimal

EP 1 10 10

EP 2 5 10
EP 3 10 10
Jumlah 25 30 83.33%
KRITERIA 7.2.1. SKOR SKOR
Maksimal
EP 1 10 10

EP 2 5 10
EP 3 10 10

EP 4 10 10
Jumlah 35 40 87.50%

KRITERIA 7.2.2. SKOR SKOR

Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10

EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 7.2.3. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 7.3.1. SKOR SKOR

Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10

EP 4 5 10
Jumlah 35 40 87.50%

KRITERIA 7.3.2. SKOR SKOR

Maksimal

EP 1 5 10

EP 2 10 10

EP 3 5 10
Jumlah 20 30 66.67%

KRITERIA 7.4.1. SKOR SKOR

Maksimal

EP 1 10 10

EP 2 5 10

EP 3 10 10
EP 4 5 10
EP 5 10 10
Jumlah 40 50 80.00%

KRITERIA 7.4.2. SKOR SKOR

Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10

EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.4.3. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
Jumlah 70 70 100.00%

KRITERIA 7.4.4. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10

EP 4 5 10
EP 5 5 10
Jumlah 40 50 80.00%

KRITERIA 7.5.1. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.5.2. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 7.5.3. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 7.5.4. SKOR SKOR

Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
Jumlah 20 20 100.00%

KRITERIA 7.6.1. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
EP 8 10 10
Jumlah 70 80 87.50%

KRITERIA 7.6.2. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 7.6.3. SKOR

Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
Jumlah 20 20 100.00%

KRITERIA 7.6.4. SKOR SKOR

Maksimal

EP 1 10 10

EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 7.6.5. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10

EP 4 5 10
Jumlah 35 40 87.50%

KRITERIA 7.6.6. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10 10

EP 2 10 10
EP 3 5 10
Jumlah 25 30 83.33%

KRITERIA 7.6.7. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10

EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 7.7.1. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10 10

EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 7.7.2. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
Jumlah 70 70 100.00%

KRITERIA 7.8.1. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.9.1. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 7.9.2 SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 7.9.3. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10
Jumlah 35 40 87.50%

KRITERIA 7.10.1. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 10 10

EP 5 10 10
Jumlah 45 50 90.00%

KRITERIA 7.10.2. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10 10

EP 2 10 10
EP 3 5 10
Jumlah 25 30 83.33%

KRITERIA 7.10.3. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

Total Skor 1235

Total EP 1510
CAPAIAN 81.79%
 BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).

FAKTA/ANALISIS

Adanya SOP pendaftaran

Adanya bagan alur pendaftaran
Adanya sop pendaftaran
Adanya bagan alur pendaftaran
Adanya SOP menilai kepuasan Pelanggan, Form Survei
Adanya hasil survei dan tindak lanjut survei
Adanya SOP identifikasi pasien

Adanya media informasi di tempat pendaftaran

Hasil evaluasi terhadap penyampaian informasi di tempat pendaftaran
Adanya SOP penyampaian informasi,ketersediaan informasi lain
Adanya media informasi di tempat pendaftaran
Adanya informasi tentang fasilitas rujukan, PKS dengan rujukan
PKS dengan tempat rujukan

Adanya informasi tentang hak dan kewajiban pasien

Adanya informasi tentang hak dan kewajiban pasien

Adanya SK dan SOP penyampaian hak dan kewajiban pasien dan petugas,
bukti penyampaian informasi
Tidak adanya persyaratan kompetensi petugas, pola ketenagaan, dan
kesesuaian terhadap
Tidak adanya persyaratan
persyaratan kompetensi petugas, pola ketenagaan, dan
kesesuaian terhadap persyaratan
Adanya SOP pendaftaran
Adanya SOP koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran dengan unit
terkait
Adanya bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien

Adanya SOP alur pelayanan pasien

Adanya SOP alur pelayanan pasien
Brosur, papan pengumuman tentang jenis dan jadwal pelayanan
PKS dengan sarana kesehatan untuk rujukan klinis, rujukan diagnostik dan
rujukan konsultatif, bukti pelaksanaan rujukan

Adanya bukti identifikasi hambatan budaya, bahasa, kebiasaan dan

hambatan lain dalam pelayanan dan bagaimana mengatasinya.
adanya bukti upaya tindak lanjut untuk mengatasi hambatan dalam
pelayanan
Adanya pelaksanaan upaya mengatasi hambatan dalam pelayanan
Adanya SOP pengkajian awal klinis
Adanya persyaratan kompetensi, pola ketenagaan dan kondisi ketenagaan
yang memberikan pelayanan klinis
Adanya SOP pelayanan Medis, SOP asuhan keperawatan

Adanya SOP pengkajian mencantumkan kewajiban mencatat semua

pemeriksaan, tes diagnostik dalam rekam medis untuk mencegah terjadi
pengulangan yang tidak perlu

Adanya kajian awal yang memuat informasi apa saja yang harus diperoleh
selama proses pengkajian
Adanya SOP kajian awal yang memuat informasi apa saja yang harus diperoleh
Adanya pelaksaan koordinasi dan komunikasi tentang informasi kajian
kepada petugas

Adanya SOP triase

Adanya kerangka acuan pelatihan petugas UGD, bukti pelaksanaan
Adanya pelaksanaan triase di UGD, dan pemilhan pasien berdasarkan triase
Adanya SOP rujukan pasien emergensi

Adanya persyaratan kompetensi, pola ketenagaan dan kondisi ketenagaan

yang memberikan pelayanan
Adanya tim antar profesi bila dibutuhkan
Adanya SOP pendelegasian wewenang

Adanya persyaratan pelatihan yang harus diikuti dan pemenuhannya untuk

tenaga profesional yang belum memenuhi persyaratan kompetensi, bukti
mengikuti pelatihan, sertifikat, kerangka acuan

Adanya persyaratan peralatan klinis di puskesmas, daftar inventaris peralatan

klinis di puskesmas
Adanya Pemeliharaan peralatan, SOP sterilisasi peralatan yang perlu
disterilisasi, jadwal pemeliharaan alat
Adanya SOP pemeliharaan sarana gedung, jadwa pelaksanaan, SOP sterilisasi
peralatan yang perlu

Adanya kebijakan dan SOP penyusunan rencana layanan medis. Adanya SOP
penyusunan rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan secara tim
Adanya pemahaman tentang kebijakan dan prosedur penyusunan rencana
layanan terpadu
Adanya SOP evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan rencana
terapi./asuhan
Adanya hasil evaluasi. Bukti tindak lanjut terhadap evaluasi
Adanya bukti evaluasi terhadap pelaksanaan tindak lanjut
Adanya SK dan SOP tentang ketetapan untuk melibatkan pasien dalam
menyusun rencana layanan
Adanya rencana layanan
Adanya rencana layanan, proses penyusunan rencana layanan

Adanya SK hak pasien untuk memilih tenaga kesehatan jika dimungkinkan

Adanya SOP layanan terpadu

Adanya SOP layanan terpadu
Adanya SOP layanan terpadu
Adanya Sop penyusunan layanan terpadu
Adanya SOP pemberian informasi efek samping dan resiko pengobatan
Adanya pendokumentasian layanan terpadu
Adanya SOP pendidikan/penyuluhan

Adanya SOP informed consent

Adanya form informed consent
Adanya SOP informed consent

Adanya dokumen bukti pelaksanan informed consent pada rekam medis

Adanya Evaluasi Informed consent, hasil evaluasi tindak lanjut

Adanya SOP rujukan

Adanya SOP rujukan
Adanya SOP pasien rujukan
Adanya SOP rujukan

Adanya SOP rujukan

Adanya SOP rujukan
PKS dengan fasilitas kesehatan rujukan

Adanya SOP rujukan sampel resume klinis pasien yang dirujuk

Adanya resume klinis
adanya resume klinis
Adanya resume klinis

Adanya SOP rujukan yang memuat kewajiban dan proses monitoring pasien
untuk kasus-kasus yang membutuhkan monitoring
Adanya persyaratan kompetensi petugas yang melakukan rujukan
Adanya SOP pelayanan klinis
Adanya proses penyusunan dan penerapan rencana layanan
Adanya proses pelaksanaan layanan
adanya proses pelaksanaan layanan
Adanya
Adanya dokumentasi layananlayanan
perubahan rencana dalam dilakukan
rekam medis
berdasarkan perkembangan
pasien
adanya perubahan rencana dicatat didalam rekam medis
Adanya informasi pelaksanaan informed consent

Adanya daftar kasus gawat darurat

adanya kebijakan dan SOP penanganan pasien gawat darurat
adanya kebijakan dan SOP penanganan pasien beresiko tinggi
Adanya PKS dengan fasilitas kesehatan rujukan
Adanya panduan, SOP kewaspadaan universal

SK kepala puskesmas dan SOP penanganan, pengunaan darah

Adanya rekam medis pasien yang mendapatkan tanfusi darah

Adanya daftar infdikator klinis yang digunakan untuk pemantauan dan

evaluasi
adanya pelaksanaan pemantauan dan penilaian dengan menggunakan
indikator yang ditetapkan
adanya data hasil monitoring dan evaluasi
adanya data hasil analisis monitoring dan evaluasi
adanya data tindak lanjut

adanya SOP identifikasi dan penangan keluhan

adanya SOP identifikasi dan penangan keluhan
Adanya hasil identifikasi keluhan, analisis dan tindak lanjut

adanya dokumentasi hasil identifikasi, analisis dan tindak lanjut keluhan

Adanya SK dan Sop layanan klinis

Adanya SK dan SOP layanan klinis yang menjamin kesinambungan layanan

Adanya pelaksanaan layanan yang menjamin kesinambungan

Adanya SK dan SOP hak menolak atau tidak melanjutkan pengobatan

Adanya pemberian informasi tentang konsekuensi keputsan menolak
adanya pelksanaan pemberian informasi tentang tanggung jawab
adanya pemberian informasi tentang tersedianya alternatif pelayanan dan
pengobatan

Adannya SK jenis-jenis sedasi

adanya SK tentang tenaga kesehatan yang mempunyai wewenang
melakukan sedasi
adanya SOP pemberian anestesi lokal dan sedasi
adanya SK dan SOP monitoring status fisiologis pasien
Adanya pencatatan pemberian anatesi lokal dan sedasi

Adanya SK tentang jenis-jenis pembedahan

Adanya SOP tindakan pembedahan
Adanya SOP tindakan pembedahan
Adanya SOP informed consent
adanya SOP tindakan pembedahan
Adanya pencatatan laporan operasi
Adanya SOP tindakan pembedahan

Adanya SK dan SOP pendidikan /penyuluhan pada pasien

Adanya panduan penyuluhan pada pasien
Adanya panduan penyuluhan pada pasien
adanya penilaian efektifitas pendidikan/penyuluhan

adanya SOP pemberian nutrisi pada pasien rawat inap

adanya SOP pemberian nutrisi pada pasien rawat inap
adanya SOP pemberian nutrisi pada pasien rawat inap
adanya SOP pemberian nutrisi pada pasien rawat inap
Adanya SOP pemberian edukasi bila keluarga menyediakan makanan

Adanya SOP penyiapan makanan dan distribusi makanan

Adanya SOP penyimpanan makanan dan bahan makanan
Adanya SOP distribusi makanan

Adanya SOP asuhan gizi

Adanya SOP asuhan gizi
Adanya monitoring respon pasien terhadap terapi gizi
adanya pencatatan respon pasien terhadap terapi gizi

Adanya SOP pemulangan pasien dan tindak lanjut

Adanya SK tentang penetapan penanggung jawab dalam pemulangan pasien
Adanya kriteria pemulangan pasien dan tindak lanjut
Adanya bukti umpan balik dari sarana kesehatan lain
Adanya alternatif penanganan pasien yang memerlukan rujukan tetapi tidak
mungkin dilakukan

Adanya SOP pemulangan pasien da tindak lanjut pasien

adanya cara mengetahui ahwa informasi yang diberikan telah dipahami

Adanya SOP evaluasi terhadap prosedur penyampaian informasi

Adanya SOP tranportasi rujukan

Adanya SOP rujukan
Adanya SOP rujukan
Adanya SOP rujukan, form persetujuan rujukan
P).

REKOMENDASI
eroleh
 BAB.VIII. Ma

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 8.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
EP 9 10
EP 10 10
EP 11 10
Jumlah 0 110 0.00%

KRITERIA 8.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.1.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.1.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 8.1.8. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 8.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
Jumlah 0 80 0.00%

KRITERIA 8.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
EP 9 10
Jumlah 0 90 0.00%

KRITERIA 8.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
Jumlah 0 80 0.00%

KRITERIA 8.2.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.2.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.2.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 8.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 8.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.3.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%
KRITERIA 8.3.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 8.3.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.3.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 8.3.8. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%
KRITERIA 8.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.4.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.4.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 8.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.5.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.6.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.7.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.7.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.7.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.7.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

Total Skor 0
Total EP 1720
CAPAIAN 0.00%
 BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

FAKTA/ANALISIS
en Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

REKOMENDASI
 BAB.IX.Peningkatan Mut

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 9.1.1. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
EP 9 10
EP 10 10
Jumlah 0 100 0.00%

KRITERIA 9.1.2. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 9.1.3. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 9.2.1. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%
KRITERIA 9.2.2. SKOR SKOR
Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 9.3.1. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 9.3.2. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 9.3.3. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 9.4.1. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 9.4.2. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
Jumlah 0 80 0.00%

KRITERIA 9.4.3. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 9.4.4. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

Total Skor 0
Total EP 580
CAPAIAN 0.00%
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

FAKTA/ANALISIS
inis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

REKOMENDASI
 REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.

SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P

1 0 590
2 0 1210
3 0 320
4 IV 520 530
5 V 65 1010
6 VI 275 290
7 1235 1510
8 0 1720
9 0 580
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 2095 7760
CAPAIAN Puskesmas

Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tanggal :
Surveior :

1
2
3
4
5
6
7
AB

cul otomatis.

CAPAIAN

0.00%
0.00%
0.00%
98.11%
6.44% 185
94.83% 1010
81.79% 18.3168317
0.00%
0.00%

27.00%