20 Esttica DENTAL TRIBUNE Hispanic & Latin America

Restauraciones totales con composite, de la preparacin al pulido nos recuerda que las fosas y fisuras de

Una nueva tcnica

caries a menudo comienzan como una
lesin de cabeza de alfiler, que se ex-
pande en forma de tringulo a medida

para eliminar la caries que avanza hacia la unin dentina-es-

malte. Una vez que la lesin penetra en
sta, la caries se extiende lateralmente
Por Robert A. Lowe* y por la pulpa a una velocidad mucho

E
ms rpida que en el esmalte debido a
ste artculo describe una tcnica denominada fisurotoma para la la relativa suavidad de la dentina.
eliminacin de la caries que ayuda a conservar todo el esmalte sano
posible, permite el acceso del instrumento para retirar la dentina Por lo tanto, es lgico pensar que de
cariada y preserva el tejido sano. Un caso clnico ilustra el procedimiento. acuerdo a la progresin histolgica de
Las tcnicas y materiales de restaura- bridos y la microinstrumentacin. la caries dental, la penetracin inicial
cin mnimamente invasivos son cada en la lesin debe conservar todo el es-
vez ms prevalentes como filosofa y Hoy en da, las prioridades son la co- malte sano posible y permitir al mismo
forma de tratamiento en procedimien- modidad del paciente, una interven- tiempo suficiente acceso del instru-
tos de terapia restaurativa. La doctrina cin precoz y un enfoque conservador mento para retirar la dentina cariada y
de extensin para la prevencin de en la instrumentacin de la cavidad, en preservar el tejido sano mineralizado. Figura 1
GV Black prcticamente ha desapare- vez de la antigua frmula de observar
cido con el advenimiento de la detec- y esperar en casos de caries dentales. Alcanzar estos objetivos y limitar a su
cin precoz de la caries, los adhesivos vez el uso de anestesia, aumenta la sa-
para dentina, los composites nanoh- Una revisin de la histologa dental tisfaccin del paciente.

Fisurotoma y restauracin
preventiva
La fisurotoma permite ampliar con-
servadoramente los surcos principales
de un diente posterior, utilizando fresas
de carburo especialmente diseadas
para mantener a un mnimo el tama- Figura 2
o de la preparacin. A la vez, permite
crear una forma ideal, utilizando las
paredes divergentes y ngulos ovala-
dos de la zona interna para reducir el
riesgo de fractura del composite. Una
vez eliminada la caries, se restaura la
preparacin usando un composite flui-
do. En muchos casos, la preparacin se
aplica nicamente en la zona afectada
del diente. No es necesario por tanto
seguir el lema de extensin para la
prevencin: slo se elimina la estruc-
tura dental cariada y una nfima parte
del tejido duro que la rodea. La ma-
yor parte de la estructura circundante
del diente sano se conserva. Como el
composite se adhiere micromecnica-
mente a la dentina y el esmalte sub- Figura 3
yacente, se logra un sellado insoluble
del margen. Las posibilidades de una
futura microfiltracin o recurrencia de
caries se reducen considerablemente
mediante este mtodo mnimamente
invasivo que conserva la integridad del
diente.

Ms all de la unin
dentina-esmalte
Una vez que una lesin cariosa pene- Figura 4
tra en la unin dentina-esmalte, se ex-
tiende lateralmente y hacia la pulpa a
un ritmo ms rpido en la dentina que
en el esmalte. Adems, debido a la pre-
sencia de tbulos dentinarios llenos de
lquido que se comunican directamen-
te con las terminaciones nerviosas de
las fibras C en la pulpa dental, la exca-
vacin rotatoria de la dentina cariada
con fresas de carburo convencional
suele causar incomodidad al paciente,
a menos que se utilice anestesia local.

El sistema cmodo
de preparacin
El sistema para la preparacin de ca-
vidades llamado Comfortable Cavity

* El Dr. Lowe es DDS, FAGD,

FICD, Fadi, FACD, FIADE y Di-
plomado de la Junta Americana
de Odontologa Esttica.
Figura 5
DENTAL TRIBUNE Hispanic & Latin America Esttica 21

Prep System es un kit de instrumentos
rotatorios para tareas especficas fa-
bricado por SS White, que ofrece tanto
una forma conservadora de acceder a
las lesiones cariosas como de eliminar
nicamente la dentina cariada, preser-
vando el sustrato de la dentina estruc-
turalmente sano. El acceso al esmalte
no provoca dolor porque no hay ner-
vios en este tejido. La diminuta punta
de la fresa Bur Fissurotomy permite un
acceso milimtrico a la lesin cariosa
atravs del esmalte, con poca o ningu-
na remocin de la estructura sana del
diente. Una vez se penetra la unin
dentina-esmalte, se utiliza la SmartBur
II, una fresa de polmero diseada para
discriminar entre la dentina cariada y
la sana, que elimina slo la estructura
del diente afectada. Segn el fabrican-
te, la fresa SmartBur II ofrece adems
los siguientes beneficios clnicos: 1) No
Figura 6 causa trauma en los tbulos dentina-
rios, lo que en muchos casos reduce
o elimina el dolor y la necesidad de
anestesia local. 2) La naturaleza mni-
mamente invasiva de corte de este ins-
trumento de polmero reduce el riesgo
de exposicin pulpar cuando se exca-
van caries profundas. 3) La excavacin
Figura 7 de caries con la SmartBur II preserva
una mayor cantidad de la estructura
del diente sano restante despus de la
preparacin, lo cual ayuda a soportar y
retener los materiales de restauracin.
guras 7 y 8). Se termina de excavar a
baja velocidad con el dimetro apro- complejo de la pulpa dental. El pH al-
piado de fresa.
La principal ventaja de las fresas de
polmero es que eliminan fcilmente
la dentina cariada, pero no pueden
cortar la dentina sana, la cual s su-
cede con las fresas de carburo redon-
das usadas normalmente para este
procedimiento. La Figura 9 muestra
la preparacin terminada despus racin de la cavidad y se fotopolimeri-
del aislamiento con Isolite (ISOLITE
Systems) y la colocacin de una ma-
triz seccional (Composite-tight 3D:
Garrison Dental Solutions). Debido
a la proximidad con la pulpa dental,
se coloca en el piso de la cavidad un
revestimiento de cavidad bioactivo
(TheraCal: Bisco) (Figura 10). Thera-
Cal es un revestimiento/protector pul-
par de resina fotocurable de silicato
de calcio modificado, diseado para
funcionar como barrera y proteger el
calino de TheraCal ayuda a promover
la curacin pulpar y la formacin de
apatita. Una vez fotocurado el reves-
timiento, se aplica un adhesivo dental
autograbante (All Bond Universal: Bis-
co), y siguiendo las instrucciones del
fabricante se fotopolimeriza. A conti-
nuacin, se coloca la primera capa de
composite (Aelite: Bisco) en la prepa-
za (Figura 11). Esta primera capa debe
llenar la caja proximal y el piso pulpar
de la cavidad hasta el punto apical de
la zona de contacto proximal. A conti-
nuacin se aplican las capas finales, se
fotopolimeriza y termina. Las figuras
12 y 13 muestran imgenes radiogr-
ficas y clnicas, respectivamente, de
la restauracin del diente nmero 4
tras la instrumentacin con el sistema
Comfortable Cavity Prep System.

Un importante beneficio clnico de este

sistema es el enfoque sistemtico para
la preparacin conservadora de la ca-
vidad que esta instrumentacin nica
proporciona.

Caso clnico: Restauracin de

una lesin cariosa profunda
Un paciente presentaba radiogrfica-
mente una lesin cariosa bastante ex-
tensa en la zona distal del diente nme-
Figura 8 ro 4 (Figura 1). En la placa se observa
claramente la penetracin de la caries
por debajo del rea de contacto proxi-
mal en la superficie distal del diente,
en la que el vrtice ms grande del
tringulo de la superficie se va redu-
ciendo a un puntito a medida que la le-
sin sigue las rugosidades del esmalte
hacia la unin dentina-esmalte. Luego,
la caries se extiende lateralmente a lo
largo de la unin dentina-esmalte y la
zona pulpar hacia el centro del diente.
Al igual que en muchos otro casos, se
observa otra zona de penetracin de la
caries en el surco central de la superfi-
cie oclusal como una pequea cabeza
de alfiler que puede o no removerse
con la punta del explorador (Figura 2).
Figura 9 El lugar de penetracin de la caries en
el surco central se abre con una fre-
sa de fisurotoma (Figuras 3 y 4) para
obtener un acceso conservador a la
lesin activa (Figura 5). A medida que
se abre la lesin, se observa que las ca-
ries se extiende tambin en direccin
buco-lingual. La Figura 6 muestra la
preparacin a medida que la porcin
proximal de sta se ampla para per-
mitir el acceso para remover las caries.
Adems, utilizamos un lser de diodo
para eliminar el tejido interproximal
y obtener mejor acceso al margen
gingival de la cavidad para colocar la
matriz. Una vez terminado el acceso y
conformacin de la cavidad, se excava
la caries con la fresa SmartBur II (Fi-
Figura 10
22 Esttica
Figura 11 Figura 12
Un enfoque sistemtico
Una vez colocada la restauracin de
resina, hay que recortarla/acabarla y
pulirla para que la superficie quede
tan lisa como la estructura del diente
natural y los mrgenes del diente/res-
tauracin sean imperceptibles con un
explorador. Muchos sistemas de aca-
bado de composite requieren el uso de
dos o tres instrumentos de diamante o
carburo para refinar la superficie de
la resina y darle el brillo final, para lo
cual se utilizan abrasivos de goma.
Las fresas de acabado llamadas Trim-
ming and Finishing Burs (SS White)
vienen en configuraciones de 12 y 20
hojas y estn diseadas para realizar
el contorneado en dos pasos y el pre-
pulido de restauraciones compuestas
posteriores.
Figura 13
Las fresas de 12 hojas estn diseadas
para el contorneado y acabado de las
restauraciones de composite despus
de su colocacin. Estas fresas per-
miten adecuar en la restauracin de
composite caractersticas anatmicas
como surcos, cavidades y fisuras, ya
que crean una transicin impercetible
del composite al diente natural en los
mrgenes de la restauracin.
Las fresas de 20 hojas se utilizan para
prepulir la superficie del compuesto
y eliminar estras o raspados, y consi-
guen una forma natural sin fisuras en
el margen superficial de la cavidad.
Estas fresas no son invasivas y crean
una superficie ultralisa en los compo-
sites, ideal para el pulido final. Se uti-
lizan con una pieza de mano de alta
velocidad y pulverizado de agua para
DENTAL TRIBUNE Hispanic & Latin America
Figura 14
optimizar el acabado de la superficie.
Una vez terminado el contorneado/
acabado, se deben verificar los con-
tactos oclusales de la restauracin con
papel articular (Accufilm II: Parkell) y
ajustar segn sea necesario con la fre-
sa de acabado apropiada de 20 hojas.
Despus de esto se puede pulir la res-
tauracin.
Muchos sistemas de pulido requieren
el uso de abrasivos de goma de dos o
tres granos para terminar el proceso y
que la superficie de la restauracin bri-
lle. El kit de pulido Jazz Supreme Single
Step Composite Polishers (SS White),
diseado para usarse a baja velocidad
y con baja presin de agua, crea un bri-
llo espectacular en la superficie de las
restauraciones de composite. El agua
Figura 15
suspende las partculas de diamante y
silicona, con lo que se obtiene un gran
brillo en la superficie del composite.
Las ventajas del sistema Jazz Supre-
me Single Step Composite Polishers
son: 1) la combinacin de partculas de
diamante y silicona impregnada en el
abrasivo crea el mayor brillo superfi-
cial posible, 2) el sistema slo requiere
un paso, lo que ahorra tiempo, 3) los
mangos de los instrumentos son de
acero inoxidable y la superficie ha sido
salpicada con briznas de oro, por lo que
son ideales para mltiple uso, y 4) son
compatibles con todos los composites,
lo cual evita tener que usar diferentes
sistemas de pulido.
En la Figura 14 se observa un mo-
lar superior con una restauracin de
amalgama y caries oclusal. Utilizamos
DENTAL TRIBUNE Hispanic & Latin America Esttica 23

Figura 16 Figura 17 Figura 18 Figura 19 Figura 20

una fresa de fisura 330 de carburo (SS
White) para remover la amalgama y
una Fissurotomy Bur (SS White) para
eliminar la caries marginal, conser-
vando toda la estructura del diente
sano posible (Figuras 15 y 16).
Una vez realizada la preparacin de la
cavidad, se completa el procedimiento
adhesivo, se coloca el composite en la
preparacin de la cavidad y se fotopo-
limeriza. El primer paso del procedi-
miento de pulido/acabado es utilizar
una fresa de acabado de carburo de 12
hojas (SS White) para el contorno ana-
tmico y el ajuste marginal (Figuras 17
y 18).
Cuando se trabaja en los mrgenes
del composite hay que asegurarse de
que los surcos de la fresa vayan del
material de restauracin hacia el dien-
te, o se muevan a travs del margen
haciendo contacto simultneo con el
diente y el material de restauracin.
As, el instrumento no corta el margen
del material de restauracin, que no es
tan duro como el esmalte adyacente.
A continuacin se usa la fresa de carbu-
ro de 20 hojas para prepulir la superfi-
cie del composite y refinar la interfaz
marginal. El pulido se realiza con una
punta abrasiva de pulido de goma en
forma de llama (SS White) (Figura 19).
Obsrvese que la pulverizacin con
agua produce una suspensin en la
superficie del material de restauracin
que aumenta el brillo final del material
(Figura 20). La restauracin final en la
superficie oclusal del primer molar su-
perior se observa en la Figura 21. Ob-
serve la brillante superficie resultante,
para la que usamos muy pocos pasos e
instrumentos.
Conclusin
El sistema The Comfortable Cavity
Prep es ideal para una preparacin
conservadora, cmoda y rpida de la
cavidad, as como para el pulido y aca-
bado de los composites nano microh-
bridos de restauracin actuales. Las
fresas SmartBurs II y Burs Fissurotomy
son parte esencial de este protocolo
para el tratamiento de la caries. Estas
fresas benefician a los pacientes, ya
que reducen el dolor y el temor aso-
ciado con las preparaciones de la ca-
vidad y tienen un impacto positivo en
la prctica, que contribuye al retrata-
miento del paciente y aumenta las ta-
sas de referencias. Figura 21

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