MINISTERIO DE SALUD

Licencia Mdica
Otorgada para cotizante FONASA
La COMPIN, la Unidad de Licencias mdicas o la Isapre, en su caso, podrn rechazar o
aprobar las licencias mdicas, reducir o ampliar el perodo de reposo solicitado o
cambiarlo de total a parcial y viceversa. Art. 16 D.S. N 3/1984 N 3 007151896-5

SECCIN A: USO Y RESPONSABILIDAD EXCLUSIVA DEL PROFESIONAL

A.1 IDENTIFICACIN DEL TRABAJADOR
A H U M A D A C I S T E R N A S C A R M E N C A R O L 1 7 6 2 7 4 1 1 - 5
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES RUN

2 8 1 1 2 0 1 5 2 8 1 1 2 0 1 5 2 5 F
FECHA OTORGAMIENTO FECHA INICIO REPOSO EDAD SEXO

0 1 U N O Documento firmado electrnicamente

N DE DIAS N DE DIAS EN PALABRAS FIRMA TRABAJADOR

A.2 IDENTIFICACIN DEL HIJO

Slo para licencias por enfermedad grave hijo menor de un ao y post natales (Art. 199 y 200 del C. del Trabajo) y juicio de adopcin plena (Ley 18.867)

-
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES RUN

FECHA NACIMIENTO

A.3 TIPO LICENCIA A.4 CARACTERSTICAS DEL REPOSO

1 = ENFERMEDAD O ACCIDENTE COMN
2 = PRORROGA MEDICINA PREVENTIVA 1 1 = REPOSO LABORAL TOTAL
1 3 = LICENCIA MATERNAL PRE Y POST NATAL 2 = REPOSO LABORAL PARCIAL
4 = ENFERMEDAD GRAVE NIO MENOR DE 1 AO
5 = ACCIDENTE DEL TRABAJO O DEL TRAYECTO SLO PARA A = MAANA
6 = ENFERMEDAD PROFESIONAL REPOSO PARCIAL B = TARDE
7 = PATOLOGA DEL EMBARAZO C = NOCHE

RECUPERABILIDAD 1 = SI INICIO TRAMITE 1 = SI LUGAR DE REPOSO 1 1 = SU DOMICILIO

1 2 2 = HOSPITAL
LABORAL 2 = NO INVALIDEZ 2 = NO
3 = OTRO DOMICILIO
FECHA DEL ACCIDENTE
TRABAJO O DEL TRAYECTO JUSTIFICAR SI ES OTRO (3)
DIA MES AO

TRAYECTO 1 = SI DIRECCIN: CALLE;N;DEPTO;COMUNA Juan Egaa / El litio 1070,

2 = NO Limache
HORA MINUTOS

FECHA DE LA CONCEPCIN TELFONO (PERSONAL O DE CONTACTO) 09-87023395

MES AO

A.5 IDENTIFICACIN DEL PROFESIONAL

C I D B A R R I A J O S E L U I S 1 5 0 7 0 8 2 3 - 0
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES RUN
1 = MDICO
1
MEDICINA GENERAL 2 = DENTISTA
REG. COLEGIO PROFESIONAL CORREO ELECTRNICO ESPECIALIDAD 3 = MATRONA

32-2539800/ CAUPOLICN, Quilpu Documento firmado electrnicamente

TELFONO/FAX DIRECCIN FIRMA PROFESIONAL

TRABAJADOR SECTOR PUBLICO: Deber presentar la licencia mdica a su empleador dentro de los tres das hbliles contados de la fecha de inicio del reposo.
TRABAJADOR INDEPENDIENTE: Deber presentar la licencia mdica dentro de los dos das hbiles contados de la fecha de emisin y dentro del perodo de
vigencia.
TRABAJADOR DEPENDIENTE: Deber presentar la licencia mdica a su empleador dentro de los dos das hbliles contados de la fecha de inicio del reposo.

Este formulario es vlido segn lo establecido en la Resolucin 608 de fecha 10/10/2006 del Ministerio de Salud.
Centro de Atencin a Usuario I-med al tlefono 02-7149500 o visite el sitio web http://www.licencia.cl/
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Licencia Mdica
Otorgada para cotizante FONASA
La COMPIN, la Unidad de Licencias mdicas o la Isapre, en su caso, podrn rechazar o
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cambiarlo de total a parcial y viceversa. Art. 16 D.S. N 3/1984 N 3 007151896-5

SECCIN C: RESPONSABILIDAD EXCLUSIVA DEL EMPLEADOR

C.1 IDENTIFICACIN DEL EMPLEADOR O TRABAJADOR INDEPENDIENTE

RAZON SOCIAL EMPLEADOR

-
RUN TELEFONO FECHA DE RECEPCIN LICENCIA POR EL EMPLEADOR(DDMMAAAA)

DIRECCIN DONDE CUMPLE FUNCIONES EL TRABAJADOR

COMUNA CDIGO COMUNAL USO COMPIN

ACTIVIDAD LABORAL DEL TRABAJADOR OCUPACION

0 = AGRICULTURA, SERVICIOS AGRICOLAS, SILVICCULTURA Y PESCA. 11 = EJECUTIVO O DIRECTIVO.

1 = MINAS, PETROLEOS Y CANTERAS. 12 = PROFESOR.
2 = INDUSTRIAS MANUFACTURERAS. 13 = OTRO PROFESIONAL.
3 = CONSTRUCCION. 14 = TECNICO.
4 = ELECTRICIDAD,GAS Y AGUA. 15 = VENDEDOR.
5 = COMERCIO. 16 = ADMINISTRATIVO.
6 = TRANSPORTE, ALMACENAMIENTO Y COMUNICACIONES. 17 = OPERARIO, TRABAJADOR MANUAL.
7 = FINANZAS, SEGUROS, BIENES MUEBLES Y SERVICIOS TECNICOS Y PROFESIONALES Y OTROS. 18 = TRABAJADOR DE CASA PARTICULAR.
8 = SERVICIOS ESTATALES, SOCIALES, PERSONALES E INTERNACIONALES. 19 = OTRO (ESPECIFICAR).
9 = ACTIVIDAD NO ESPECIFICADA

C.2. IDENTIFICACIN DEL REGIMEN PREVISIONAL DEL TRABAJADOR Y ENTIDAD PAGADORA DEL SUBSIDIO
REGIMEN PREVISIONAL CALIDAD DEL TRABAJADOR SEGURO DE DESEMPLEO

1= D.L. 3501 INP. 1 = TRABAJADOR SECTOR PUBLICO AFECTO A LEY N 18.834. Trabajador afiliado a AFC 1 = SI
2= D.L. 3500 A.F.P. 2 = TRABAJADOR SECTOR PUBLICO NO AFECTO A LA LEY N 18.834. 2 = NO
3 = TRABAJADOR DEPENDIENTE SECTOR PRIVADO. Contrato de duracin indefinida 1 = SI
CDIGO LETRA (CAJA PREV) 4 = TRABAJADOR INDEPENDIENTE. 2 = NO

NOMBRE
INT. PREV.
FECHA PRIMERA AFILIACION ENTIDAD PREVISIONAL (DDMMAAAA) FECHA DE CONTRATO DE TRABAJO (DDMMAAAA)

ENTIDAD QUE DEBE PAGAR EL SUBSIDIO O MANTENER LA REMUNERACIN

SUBSIDIO LICENCIA TIPO 1-2-3-4 7 SUBSIDIO LICENCIA TIPO 5 6
A = SERVICIO DE SALUD E = SERVICIO DE SALUD
B = ISAPRE F = MUTUAL
C = C.C.A.E. G = INP
D = EMPLEADOR H = EMPLEADOR

C O M P I N
NOMBRE ENTIDAD PAGADORA DEL SUBSIDIO

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Licencia Mdica
Otorgada para cotizante FONASA
La COMPIN, la Unidad de Licencias mdicas o la Isapre, en su caso, podrn rechazar o
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cambiarlo de total a parcial y viceversa. Art. 16 D.S. N 3/1984 N 3 007151896-5

CONTINUACIN SECCIN C: RESPONSABILIDAD EXCLUSIVA DEL EMPLEADOR

C.3. INFORME DE REMUNERACIONES RENTAS Y/O SUBSIDIOS
LOS TRABAJADORES DEL SECTOR PRIVADO Y LOS TRABAJADORES DEL SECTOR PBLICO DEBEN REGISTRAR ANOTACIONES EN LAS COLUMNAS C, D Y E CUANDO CORRESPONDA.
LOS TRABAJADORES DEL SECTOR PBLICO QUE COTIZAN PARA DESAHUCIO Y AQUELLOS TRASPASADOS EN VIRTUD DEL D.F.L. 1- 3063/80 ADEMS DEBEN REGISTRAR REMUNERACIONES EN LA COLUMNA B.

(INFORMACION DE MESES ANTERIORES A LA FECHA DE LA INCAPACIDAD)

REMUNERACIONES IMPONIBLES EXCEPTO LAS OCASIONALES QUE CORRESPONDA A
CDIGO
MES AL CUAL % DESAHUCIO
UN PERIODO SUPERIOR A UN MES (ART.10 DFL. N44,1978 SUBSIDIO POR INCAPACIDAD
CORRESPONDEN LAS
INSTITUCIN
REMUNERACIONES
LABORAL ,
PREVISIONAL IMPONIBLE DESAHUCIO PARA TOTAL REMUNERACIONES IMPONIBLES
TRABAJADORES CORP MUNICIPAL Y PARA PENSIONES Y SALUD (TOPE 73.2 UF)
MES AO N DAS PUBLICOS MONTO N DAS
Remuneracin imponible
A B C D E
previsional mes anterior inicio
licencia mdica (tope 109.8
UF) para trabajador afiliado a
AFC

EN CASO DE LICENCIAS MATERNALES (TIPO 3) SE DEBE LLENAR ADEMS EL RECUADRO SIGUIENTE

REMUNERACIONES IMPONIBLES EXCEPTO LAS OCASIONALES QUE CORRESPONDA A La informacin debe
MES AL CUAL
CDIGO
UN PERIODO SUPERIOR A UN MES (ART.10 DFL. N44,1978 SUBSIDIO POR INCAPACIDAD corresponder a los 3 meses
CORRESPONDEN LAS
INSTITUCIN
LABORAL anteriores al sptimo u
REMUNERACIONES IMPONIBLE DESAHUCIO PARA TOTAL REMUNERACIONES IMPONIBLES
PREVISIONAL
TRABAJADORES CORP MUNICIPAL Y PARA PENSIONES Y SALUD (TOPE 73.2 UF) octavo mes que precede al
MES AO N DAS PUBLICOS MONTO N DAS inicio de la licencia mdica,
A B C D E segn se trate de trabajador
dependiente o independiente,
respectivamente.

Las remuneraciones
informadas deben
corresponder a los das
efectivamente trabajados.

C.4 LICENCIAS ANTERIORES EN LOS LTIMOS 6 MESES ART. 13 El empleador deber presentar la licencia
mdica ante el Servicio de Salud o Isapre
(INFORMACIN OBLIGATORIA DEL EMPLEADOR O TRABAJADOR INDEPENDIENTE) 1 = SI correspondiente, dentro de los tres das hbiles de
2 = NO recepcionado el documento

DESDE HASTA
TOTAL DIAS
DIA MES AO DIA MES AO

NOMBRE, FIRMA Y TIMBRE DEL EMPLEADOR O TRABAJADOR INDEPENDIENTE

Este formulario es vlido segn lo establecido en la Resolucin 608 de fecha 10/10/2006 del Ministerio de Salud.
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 Comprobante de Licencia Mdica Electrnica
Sucursal : CLNICA LOS CARRERA - CLNICA LOS CARRERA
N 3 007151896-5
Fecha Otorgamiento : 28-11-2015 15:25 hrs.
Entidad que se pronuncia : FONASA
Empleador : SOCIEDAD DE INVERS Y SERVIC CAMPOMAR LT

ESTA LICENCIA IMPRESA DEBE SER PRESENTADA AL EMPLEADOR

1. Datos Profesional
Profesional : CID BARRIA, JOSE LUIS
Rut : 15070823-0
Especialidad : MEDICINA GENERAL
Direccin : CAUPOLICN, Quilpu - Tel: 32-2539800

2. Datos Trabajador
Nombre : AHUMADA CISTERNAS, CARMEN CAROLINA
Rut : 17627411-5
Edad : 25
Sexo : Femenino
Tipo Licencia : 1. Enfermedad o Accidente Comn
Canal de contacto : Carta certificada

3. Datos Reposo
Fecha Inicio : 28-11-2015 Lugar : Domicilio
N Das : 1 Direccin : Juan Egaa / El litio 1070, Limache
Fecha : 28-11-2015 Telfono : 09-87023395
trmino
Tipo : Reposo Total

4. Estado de la licencia
Estado : Emitida por Profesional
Fecha ltima Modificacin : 28-11-2015 15:25 hrs.
Motivo Anulacin :
Motivo Rechazo :
Motivo Devolucin :

5. Datos del Empleador

Rut del Empleador : 76335857-7
Fecha de Recepcin :
Fecha de envo a pronunciamiento :

6. Datos de pronunciamiento
No hay pronunciamientos para esta licencia.

Exija junto a este comprobante, una copia impresa de su licencia para ser presentada a su empleador.
Indcale a tu empleador que se adscriba para que pueda tramitar las prximas licencias en forma totalmente electrnica,
este servicio es sin costo.Firma o timbre del empleador y fecha de recepcin
Puede revisar el estado de su licencia en www.licencia.cl con el siguiente cdigo de verificacin: 19fd2a
Centro de Atencin a Usuario I-med al tlefono 02-7149500 o al correo cau@i-med.cl
El que incurra en las falsedades del artculo 193 en el otorgamiento, obtencin o tramitacin de licencias mdicas o declaraciones de invalidez ser sancionado con las penas de reclusin menor en sus
grados mnimo a medio y multa de veinticinco a doscientas cincuenta unidades tributarias mensuales.
Si el que cometiere la conducta sealada en el inciso anterior fuere un facultativo se castigar con las mismas penas y una multa de cincuenta a quinientas unidades tributarias mensuales. Asimismo, el