KEMENTERIAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN NASIONAL/

BADAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN NASIONAL

REPUBLIK INDONESIA

PENGUMUMAN
NOMOR: 01/PANSEL-CPNS/09/2017

TENTANG
PELAKSANAAN SELEKSI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL (CPNS)
KEMENTERIAN PPN/BAPPENAS TAHUN ANGGARAN 2017

Berdasarkan Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi

Nomor 83 Tahun 2017 tentang Kebutuhan Pegawai Aparatur Sipil Negara (ASN) di
Lingkungan Kementerian Perencanaan Pembangunan Nasional/Badan Perencanaan
Pembangunan Nasional tahun 2017, kami memberikan kesempatan kepada Warga Negara
Indonesia yang memenuhi persyaratan untuk mendaftarkan diri pada Seleksi Calon Pegawai
Negeri Sipil (CPNS) dengan informasi lowongan, tatacara pendaftaran serta jadwal seleksi
sebagai berikut:

I. JABATAN, KUALIFIKASI PENDIDIKAN, JUMLAH DAN JENIS FORMASI

A. Lowongan Penerimaan CPNS
Formasi Jabatan, Kualifikasi Pendidikan dan Jenis Formasi adalah sebagai berikut:

JenisFormasi
No Jabatan KualifikasiPendidikan Putra/i Jumlah
Cumlaude Disabilitas Umum
Papua
PERENCANA 3 1 1 33 38

Catatan :
Unit Kerja Penempatan secara detail dapat dilihat dalam lampiran dan dapat diakses di
https://rekrutmen.bappenas.go.id atau https://sscn.bkn.go.id .

B. Kriteria Pelamar
1) Sesuai dengan kebijakan nasional, kebutuhan jabatan diperuntukkan bagi
pelamar dengan kriteria :
a. Cumlaude adalah pelamar lulusan terbaik (Cumlaude/dengan pujian) dari
Perguruan Tinggi Akreditasi A/Unggul dan Program Studi terakreditasi
A/Unggul pada saat lulus dan dibuktikan dengan keterangan lulus
Cumlaude/pujian pada ijazah dan transkrip nilai.
b. Disabilitas adalah pelamar yang menyandang disabilitas/berkebutuhan
khusus dengan kriteria mampu melakukan tugas seperti menganalisa,
mengetik, menyampaikan buah pikiran dan diskusi.
c. Putra/Putri Papua dan Papua Barat adalah pelamar dengan kriteria :
a) Menamatkan pendidikan SD, SMP/SLTP, SMU/SLTA di wilayah Papua
dan Papua Barat (dibuktikan dengan Fotocopy Ijazah yang dilegalisir)
b) Garis keturunan orang tua (bapak) asli Papua (yang dibuktikan dengan
Akta Kelahiran Pelamar, Fotocopy KK, KTP orang tua (bapak kandung)
dan surat keterangan dari kelurahan/kepala desa).
d. Umum adalah pelamar yang tidak termasuk kriteria sebagaimana huruf a, b
dan c diatas.
2) Pelamar sebagaimana angka 1 (satu) wajib memenuhi persyaratan pelamaran
sebagaimana dalam pengumuman ini.
 C. Persyaratan Pelamar
1. Warga Negara Indonesia (WNI) yang bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa,
setia dan taat kepada Pancasila, UUD 1945 dan Negara Kesatuan Republik
Indonesia.
2. Sehat jasmani dan rohani.
3. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan Pengadilan
yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan suatu
tindak pidana kejahatan.
4. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau
tidak dengan hormat sebagai PNS, anggota TNI/POLRI, Pegawai BUMN/BUMD
atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta.
5. Tidak berkedudukan sebagai CPNS atau PNS, anggota TNI/POLRI atau siswa
sekolah ikatan dinas Pemerintah.
6. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terllibat dalam politik
praktis.
7. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang
atau sejenisnya (Surat Keterangan Bebas Narkoba/NAPZA dari Rumah Sakit
Pemerintah setempat yang masih berlaku wajib dilengkapi setelah peserta
dinyatakan lulus pada pengumuman kelulusan akhir sebagai CPNS).
8. Untuk jenis formasi Cumlaude Perguruan Tinggi/Universitas dan Program Studi
terakreditasi A/Unggul.
9. Untuk jenis formasi Putra/i Papua, Disabilitas dan Umum :
a. Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) minimal 3.00 untuk kualifikasi pendidikan
S1 dan minimal 3.25 untuk kualifikasi pendidikan S2.
b. Akreditasi Universitas/Perguruan Tinggi Swasta minimal A.
10. Usia Pelamar pada tanggal 1 September 2017 :
a. Minimal 18 tahun Maksimal 30 tahun untuk kualifikasi pendidikan S1.
b. Minimal 18 tahun Maksimal 35 tahun untuk kualifikasi pendidikan S2.

II. TATA CARA PENDAFTARAN

1. Pendaftaran online dimulai tanggal dari tanggal 11 September 2017 sampai dengan
tanggal 25 September 2017 pukul 23.59 WIB secara online pada laman
https://sscn.bkn.go.id dengan menggunakan Nomor Induk Kependudukan (NIK) dan
Nomor Kartu Keluarga (KK).
2. Pelamar hanya diperbolehkan melamar pada 1 (satu) Instansi. Apabila pelamar
sudah melamar pada Kementerian PPN/Bappenas, maka tidak diperkenankan
melamar pada Instansi lain.
3. Pada saat pendaftaran secara online, Pelamar harus membaca dengan cermat
petunjuk pendaftaran online serta mengunggah (upload) dokumen dalam bentuk
(.pdf), dokumen terdiri dari :
a. Surat Lamaran ditujukan kepada Menteri PPN/Kepala Bappenas di Jakarta,
diketik, ditandatangani. (format surat lamaran dapat diunduh di laman
https://sscn.bkn.go.id)
b. Kartu Tanda Penduduk (KTP) asli atau Surat Keterangan telah melakukan
rekaman kependudukan dari Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil
(Dukcapil).
c. Ijazah dan Transkrip Nilai asli;
d. Surat Pernyataan yang telah diketik, ditandatangani dan dibubuhi materai Rp.
6000,-. (format surat pernyataan terlampir dapat diunduh di laman
https://sscn.bkn.go.id)
e. Pas Photo ukuran 4x6 dengan latar belakang merah sebanyak 1 lembar.
 4. Pelamar yang dinyatakan lulus seleksi administrasi akan diumumkan pada tanggal
30 September 2017 dan dapat mencetak kartu peserta ujian secara online melalui
laman https://sscn.bkn.so.id tanggal 2 - 6 Oktober 2017.

!!I. TAHAPAN SELEKSI CPNS

Tahapan Seleksi CPNS Kementerian PPN/Bappenas, terdiri dari
1. Seleksi Administrasi.
Panitia akan melakukan seleksi administrasi terhadap kesesuaian persyaratan
pelamar, kualifikasi pendidikan, akreditasi Universitas/Perguruan Tinggi dan
kelengkapan dokumen yang telah diunggah (upload). Pelamar yang telah memenuhi
persyaratan berhak mengikuti Seleksi Kompetensi Dasar (SKD).
2. Seleksi Kompetensi Dasar (SKD) (berbasis Computer Asslsfed 7-esf)
Sub Tes dalam Seleksi Kompetensi Dasar terdiri dari :

a) Tes Wawasan Kebangsaan

b) Tes lntelegensia Umum
c) Tes Kepribadian
Kelulusan berdasarkan nilai ambang batas (Passrng Grade) yang telah ditetapkan
oleh Panitia Seleksi Nasional berdasarkan Peraturan [\Ienteri PAN dan RB. Pelamar
yang memenuhi nilai ambang batas (Passrng Grade) berhak mengikuti Seleksi
Kompetensi Bidang Tahap 1. Seleksi Kompetensi Dasar (SKD) memiliki bobot
penilaian 4Oo/o dari Kelulusan Nilai Akhir.
3. Seleksi Kompetensi Bidang (SKB) Tahap 1, yaitu : Tes Potensi Akademik (TPA)
Sub Tes dalam Tes Potensi Akademik terdiri dari :

a) Verbal
b) Kuantitatif
c) Penalaran
dengan standar skor kelulusan minimal 565. Pelamar yang memenuhi nilai skor
sekurang-kurangnya 565 berhak mengikuti Seleksi Kompetensi Bidang Tahap 2.
4. Seleksi Kompetensi Bidang Tahap 2, yaitu Psikotes dan Wawancara.
Rangkaian tes ini akan diikuti oleh Pelamar yang telah lulus dari Seleksi Kompetensi
Bidang Tahap 1. Maksimal jumlah peserta yang dapat mengikuti tahap ini adalah
sebanyak 3 kali jumlah formasi jabatan. Seleksi Kompetensi Bidang (SKB) memiliki
bobot penilaian 60% dari Kelulusan NilaiAkhir.
5. Kelulusan Nilai Akhir merupakan hasil peringkat kelulusan dari komponen penilaian
yaitu : 40% Seleksi Kompetensi Dasar (SKD) dan 60% Seleksi Kompetensi Bidang
(SKB) Tahap 2.

IV. JADWAL SELEKSI CPNS

No Nama Kegiatan Waktu Pelaksanaan
5 September- 19 September
1 Pengumuman Penerimaan CPNS
2017
Pendaftaran Online CPNS 11 September -25 September
2
(https ://sscn. bkn. go. id) 2017
3 Pengumuman Hasil Seleksi Administrasi 30 September 2017
4 Cetak Nomor Ujian secara Online 2-6Oktober2017
5 Seleksi Kompetensi Dasar (CAT) 12 - 14 Oktober 2017
6 Pengumuman Hasil Seleksi Kompetensi Dasar 18 Oktober 2017
7 Seleksi Kompetensi Bidang Tahap 1 21 -22 Oktober 2017
Pengumuman Hasil Seleksi Kompetensi Bidang
8 27 Oklober 2017
Tahap 1

q
 9 Seleksi Kompetensi Bidang Tahap 2 5-7November2017
10 Pengumuman Kelulusan Akhir CPNS 20 November 2017
11 Pemberkasan bagi Peserta yang Lulus 21 - 30 November 2017

Catatan.
apabila terdapat perubahan jadwal tahapan seleksi akan diumumkan melalui website
https.//rekrutmen.bappenas.qo.id atau https://sqqn.bJn.gOjd. Dihimbau kepada peserta
untuk terus memantau informasijadwal di website.

V. HAL-HAL YANG PERLU DIPERHATIKAN

1. Pendaftaran dan seluruh tahapan seleksi tidak dipungut biaya apapun.
2. Kelulusan Pelamar pada setiap tahapan seleksi ditentukan oleh kemampuan dan
kompetensi Pelamar. Apabila ada pihak/oknum yang menawarkan jasa dengan
menjanjikan dapat diterima menjadi CPNS di Kementerian PPN/Bappenas dengan
meminta imbalan tertentu, maka perbuatan tersebut adalah penipuan. Panitia tidak
bertang u ngjawab atas perbuatan pi hak/okn u m tersebut.
3. Pelayanan informasi berkaitan dengan proses pendaftaran Seleksi CPNS
Kementerian PPN/Bappenas dapat dihubungi melalui .

a. Email : rekrutmen@bappenas.go.id
b. Whatsapp nomor 082114909707 dan 087777108198 (hanya menerima Whatsapp
dan SIMS).
4. Keputusan Panitia Seleksi dalam hal kelulusan Pelamar pada setiap Seleksi tidak
dapat diganggu gugat.
5. Apabila Pelamar memberikan keterangan/data yang tidak benar, dan di kemudian
hari diketahui, baik pada setiap tahapan Seleksi, maupun setelah diangkat menjadi
CPNS, Kementerian PPN/Bappenas berhak menggugurkan kelulusan tersebut
dan/atau memberhentikan sebagai CPNS, dan melaporkan sebagai tindak pidana ke
pihak yang benruajib, karena telah memberikan keterangan palsu.

tanggal SSeptemb er 2017

nitia Seleksi,

Daniel Hamzah Jusuf

7 198511 1 001

\
Lampiran Pengumuman NOMOR: 01/PANSEL-CPNS/09/2017
Tanggal 5 September 2017

DAFTAR ALOKASI FORMASI CPNS KEMENTERIAN PPN/BAPPENAS TAHUN 2017

Jenis Formasi
No Jabatan Kualifikasi Pendidikan Putra/i Jumlah Unit Kerja Penempatan
Cumlaude Disabilitas Umum
Papua
Sosiologi (spesialisasi Gender)/
Ilmu Keluarga/ Psikologi Direktorat Keluarga, Perempuan,
1 Perencana S1 - - - 1 1
(spesialisasi Anak-Remaja- Anak, Pemuda dan Olahraga
Keluarga)/ Kesehatan Masyarakat

Statistik/ Ekonomi/ Ilmu Ekonomi/ Direktorat Pendidikan Tinggi,

2 Perencana S1 - - - 1 1
ESP IPTEK dan Kebudayaan

Ilmu Politik/ Ilmu Hubungan

3 Perencana S1 - - - 1 1 Direktorat Politik, dan Komunikasi
Internasional/ Ilmu Komunikasi

Administrasi Negara/ Administrasi

Publik/ Manajemen SDM/ Hukum
4 Perencana S1 - - - 1 1 Direktorat Aparatur Negara
Tata Negara/ Hukum Administrasi
Negara
Ilmu Hukum Pidana/ Ilmu Hukum
Tata Negara/ Ilmu Sosial dan Ilmu
5 Perencana S1 - - - 1 1 Direktorat Hukum dan Regulasi
Politik (Kriminologi)/ Ilmu Hukum
Internasional

Ilmu Ekonomi/ Ekonomi Direktorat Tenaga Kerja dan

6 Perencana S1 - - - 1 1
Pembangunan/ ESP/ Ilmu Hukum Perluasan Kesempatan Kerja
 Jenis Formasi
No Jabatan Kualifikasi Pendidikan Putra/i Jumlah Unit Kerja Penempatan
Cumlaude Disabilitas Umum
Papua

Ilmu Politik / Sosiologi/ Ilmu

Direktorat Pemantauan, Evaluasi
Kelautan/ Ilmu Ekonomi/ Ekonomi
7 Perencana S1 - - - 1 1 dan Pengendalian Pembangunan
Pembangunan/ ESP/ Ilmu Hukum /
Sektoral
Kependudukan

Direktorat Sistem dan Pelaporan

Teknik Informatika (spesialisasi
8 Perencana S1 - 1 - - 1 Pemantauan, Evaluasi dan
Programmer)/ Statistik
Pengendalian Pembangunan
Ilmu Hukum/ Ilmu Komputer/ Teknik
Informatika/ Sistem Informasi/ Direktorat Penanggulangan
9 Perencana S1 Manajemen Informatika/ Ilmu - - - 1 1 Kemiskinan dan Kesejahteraan
Kesejahteraan Sosial Sosial
(Sosiatri/Social Works)

Ilmu Ekonomi/ Ekonomi Direktorat Pengembangan Usaha

10 Perencana S1 - - - 1 1
Pembangunan/ ESP Kecil, Menengah dan Koperasi

Ilmu Ekonomi/ Ekonomi Direktorat Perencanaan

11 Perencana S1 Pembangunan/ ESP/ Ilmu - - - 1 1 Kependudukan dan Perlindungan
Komunikasi/ Matematika (Aktuaria) Sosial

Ilmu Ekonomi/ Ekonomi Direktorat Keuangan Negara dan

12 Perencana S1 1 - - - 1
Pembangunan/ ESP Analisis Moneter

Ilmu Ekonomi/ Ekonomi Direktorat Jasa Keuangan dan

13 Perencana S1 1 - - - 1
Pembangunan/ ESP BUMN
 Jenis Formasi
No Jabatan Kualifikasi Pendidikan Putra/i Jumlah Unit Kerja Penempatan
Cumlaude Disabilitas Umum
Papua

Perencanaan Wilayah dan Kota/

Ilmu Geografi/ Ilmu Ekonomi/ Direktorat Industri, Pariwisata dan
14 Perencana S1 - - - 1 1
Ekonomi Pembangunan/ ESP/ Ekonomi Kreatif
Teknik Industri

15 Perencana S1 Statistik - - - 1 1 Direktorat Pangan dan Pertanian

Teknik Kimia/ Teknik Kehutanan/ Direktorat Kehutanan dan

16 Perencana S1 - - - 1 1
Bioteknologi Hutan Konservasi Sumber Daya Air

Ilmu Kelautan/ Ilmu Ekonomi/

Direktorat Kelautan dan
17 Perencana S1 Ekonomi Pembangunan/ ESP/ - - - 1 1
Perikanan
Perikanan

Direktorat Sumber Daya Energi,

18 Perencana S1 Teknik Perminyakan/ Statistik - - - 1 1
Mineral dan Pertambangan

Hubungan Internasional/ Teknik

Lingkungan/ Planologi/ Kehutanan/
19 Perencana S1 - - - 1 1 Direktorat Lingkungan Hidup
Ilmu Ekonomi/ Ekonomi
Pembangunan/ ESP

Ilmu Ekonomi/ Ekonomi

20 Perencana S1 - - - 1 1 Direktorat Pengairan dan Irigasi
Pembangunan/ ESP/ Teknik Sipil

Direktorat Perdagangan, Investasi

Ilmu Ekonomi/ Ekonomi
21 Perencana S1 - - - 1 1 dan Kerjasama Ekonomi
Pembangunan/ ESP
Internasional
 Jenis Formasi
No Jabatan Kualifikasi Pendidikan Putra/i Jumlah Unit Kerja Penempatan
Cumlaude Disabilitas Umum
Papua

Teknik Industri/ Teknik Geodesi/

Geomatika/ Teknik Fisika (Fisika Direktorat Energi, Telekomunikasi
22 Perencana S1 - - - 1 1
Teknik)/ Ilmu Ekonomi/ Ekonomi dan Informatika
Pembangunan/ ESP/ Teknik Elektro

Teknik Sipil/ Teknik Industri/ Ilmu

Direktorat Kerjasama Pemerintah
23 Perencana S1 Ekonomi/ Ekonomi Pembangunan/ - - - 1 1
Swasta dan Rancang Bangun
ESP/ Manajemen/ Ilmu Hukum

Direktorat Pengembangan
24 Perencana S1 Sistem Informasi - - - 1 1
Wilayah dan Kawasan

Ilmu Ekonomi/ Ekonomi

Pembangunan/ ESP/ Perencanaan Direktorat Daerah Tertinggal,
25 Perencana S1 - - 1 - 1
Wilayah/ Teknik Sipil dan Transmigrasi dan Perdesaan
Lingkungan/ Sosiologi Pedesaan

Teknik Sipil dan Lingkungan/

Direktorat Perkotaan, Perumahan
26 Perencana S1 Planologi/ Perencanaan Wilayah - - - 1 1
dan Permukiman
dan Kota

Ilmu Ekonomi/ Ekonomi

Pembangunan/ ESP/ Teknik
Direktorat Tata Ruang dan
27 Perencana S1 Informatika/ Geografi/ Geografi - - - 1 1
Pertanahan
Perencanaan Wilayah/ Planologi/
Perencanaan Wilayah dan Kota
 Jenis Formasi
No Jabatan Kualifikasi Pendidikan Putra/i Jumlah Unit Kerja Penempatan
Cumlaude Disabilitas Umum
Papua
Ilmu Hukum/ Ilmu Ekonomi/
Ekonomi Pembangunan/ ESP/ Ilmu Direktorat Perencanaan dan
28 Perencana S1 Manajemen/ Sastra Inggris/ - - - 1 1 Pengembangan Pendanaan
Teknologi Informasi/ Administrasi Pembangunan
Pemerintah

Teknik Informatika/ Teknik Sipil/ Direktorat Alokasi Pendanaan

29 Perencana S1 - - - 1 1
Pertanian Pembangunan

Ilmu Ekonomi/ Ekonomi Direktorat Pendanaan Luar

30 Perencana S1 - - - 1 1
Pembangunan/ ESP Negeri Bilateral

Ilmu Hukum/ Hubungan Direktorat Pendanaan Luar

31 Perencana S1 1 - - 1
Internasional Negeri Multilateral

Ilmu Ekonomi/ Ekonomi Direktorat Sistem dan Prosedur

32 Perencana S1 - - - 1 1
Pembangunan/ ESP Pendanaan Pembangunan

Ilmu Ekonomi/ Ekonomi

Pembangunan/ ESP/ Administrasi
Direktorat Pemantauan, Evaluasi
Negara/ Administrasi
33 Perencana S1 - - - 1 1 dan Pengendalian Pembangunan
Pemerintahan/ Administrasi Publik/
Daerah
Ilmu Hukum/ Manajemen
Informatika/ Teknik Informatika
 Jenis Formasi
No Jabatan Kualifikasi Pendidikan Putra/i Jumlah Unit Kerja Penempatan
Cumlaude Disabilitas Umum
Papua

Perencanaan Wilayah dan Kota

(Infrastruktur dan Transportasi)/
34 Perencana S2 - - - 1 1 Direktorat Otonomi Daerah
International Planning and
Development in Urban

Ilmu Ekonomi/ Ekonomi Direktorat Perencanaan Makro

35 Perencana S2 - - - 1 1
Pembangunan/ ESP dan Analisis Statistik

Hukum Tata Negara/ Hukum Direktorat Politik Luar Negeri dan

36 Perencana S2 Administrasi Negara/ Ilmu Ekonomi/ - - - 1 1 Kerjasama Pembangunan
Tata Ruang/ Studi Pertahanan Internasional

Direktorat Pertahanan dan

37 Perencana S2 Ilmu Kepolisian/ Studi Pertahanan - - - 1 1
Keamanan

38 Perencana S2 Teknik Sipil/ Planologi - - - 1 1 Direktorat Transportasi

JUMLAH 3 1 1 33 38
Lampiran Pengumuman NOMOR: 01/PANSEL-CPNS/09/2017
Tanggal 05 September 2017

SURAT LAMARAN

Kepada Yth.
Menteri PPN/Kepala Bappenas
di Jakarta

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...
Tempat/Tanggal Lahir : ...
Jenis kelamin : ...
Pendidikan/Universitas : ...
Alamat Domisili : ...

Dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat mengikuti Seleksi Penerimaan
Calon Pegawai Negeri Sipil di Kementerian PPN/Bappenas Tahun Anggaran 2017.
Sebagai bahan pertimbangan, berikut disampaikan hal-hal sebagai berikut :
1. Unggah Surat lamaran ditujukan Kepada Menteri PPN/Bappenas di Jakarta
dan ditandatangani.
2. Unggah Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau Surat Keterangan telah
melakukan Rekaman Kependudukan *
3. Unggah Ijazah dan Transkrip Nilai
4. Unggah Surat Pernyataan dari pelamar bermaterai Rp. 6.000 dan
ditandatangani
5. Unggah Ijazah SD, SMP dan SLTA atau/ surat keterangan berdasarkan garis
keturunan orang tua (bapak) asli papua dari kelurahan/ kepala desa **
6. Unggah Pas Photo berlatar belakang warna merah ukuran 4 x 6 (1 lembar)

Demikian surat lamaran ini dibuat. Adapun seluruh data dan dokumen yang saya
berikan adalah benar. Apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar,
maka saya menerima keputusan panitia membatalkan keikutsertaan/ kelulusan saya
pada seleksi CPNS Kementerian PPN/Bappenas Tahun Anggaran 2017.
Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Hormat saya,

ttd

Nama Pelamar

Catatan:
- *Dapat dipilih salah satu, sesuai dokumen yang dimiliki
- **Diperlukan untuk pelamar Putra/Putri Papua dan Papua Barat
Lampiran Pengumuman NOMOR: 01/PANSEL-CPNS/09/2017
Tanggal 05 September 2017

SURAT PERNYATAAN

Kepada Yth.
Menteri PPN/Kepala Bappenas
di Jakarta

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...
Tempat/Tanggal Lahir : ...
Jenis kelamin : ...
Pendidikan/Universitas : ...
Alamat Domisili : ...

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan
Pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena
melakukan suatu tindak pidana kejahatan.
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau
tidak dengan hormat sebagai PNS, anggota TNI/POLRI, Pegawai
BUMN/BUMD atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai
swasta.
3. Tidak berkedudukan sebagai CPNS atau PNS, anggota TNI/POLRI atau siswa
sekolah ikatan dinas Pemerintah.
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terllibat dalam politik
praktis.
5. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang
atau sejenisnya (Surat Keterangan Bebas Narkoba/NAPZA dari Rumah Sakit
Pemerintah setempat yang masih berlaku wajib dilengkapi setelah peserta
dinyatakan lulus pada pengumuman kelulusan akhir sebagai CPNS).
6. Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan jabatan.
7. Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan jabatan yang dilamar.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari
ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia
membatalkan keikutsertaan/ kelulusan saya pada seleksi CPNS Kementerian
PPN/Bappenas Tahun Anggaran 2017.
Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Hormat saya,

materai Rp. 6.000 & ttd

Nama Pelamar