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Farmcia Clnica
Tarcsio Liberato*
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PREFCIO
Tarcsio Liberato
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NOTA DO AUTOR
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LISTA DE FIGURAS
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LISTA DE TABELAS
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Tabela 58 Principais reaes adversas dos Vasodilatadores diretos (PRM 5) 120
Tabela 59 Principais reaes adversas dos Antagonistas dos canais de clcio
(PRM 5) ............................................................................................................... 121
Tabela 60 Principais reaes adversas dos inibidores da ECA (PRM 5) ........ 122
Tabela 61 Principais reaes adversas dos bloqueadores dos receptores AT1
da angiotensina II (PRM 5) .................................................................................. 123
Tabela 62 Principais reaes adversas dos inibidores diretos da renina (PRM 5)
............................................................................................................................. 123
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LISTA DE ABREVIAES
DM Diabetes mellitus
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Sumrio
1. AS DOENAS CRNICAS NO BRASIL E NO MUNDO ............................... 13
1.1 Introduo ............................................................................................... 14
2. A ATENO FARMACUTICA ........................... Error! Bookmark not defined.
2.1 Introduo ............................................................................................... 20
3. ASPECTOS REGULATRIOS ............................ Error! Bookmark not defined.
3.1 Introduo ............................................................................................... 25
3.2 Resoluo N 585 de 29 de Agosto de 2013 ........................................ 25
3.3 Resoluo N 586 de 29 de agosto de 2013 ......................................... 32
3.4 Resoluo N 44 de 17 de agosto de 2009 ........................................... 43
4. PLANEJAMENTO DA ATENO FARMACUTICA ....... Error! Bookmark not
defined.
4.1 Espao Fsico ......................................................................................... 50
4.2 Identificao de Problemas relacionados aos medicamentos e
Classificao de PRM. ..................................................................................... 52
4.3 Categorias de problemas relacionados aos frmacos (PRM) ............ 57
4.3.1 O paciente usa medicamento desnecessrio (PRM 1) ................. 57
4.3.2 O paciente necessita de medicao adicional (PRM 2) ............... 58
4.3.3 O paciente usa medicamento no efetivo (PRM 3) ....................... 59
4.3.4 O paciente usa dose menor que a necessria (PRM 4)............... 59
4.3.5 O paciente apresenta reao adversa a medicamentos - RAM
(PRM 5) ........................................................................................................... 60
4.3.6 O paciente usa mais alta dose que a necessria (PRM 6) ........... 60
4.3.7 O paciente no adere ao tratamento (PRM 7) ............................... 61
4.4 Metas teraputicas ................................................................................. 62
5. DIABETES MELLITUS ......................................... Error! Bookmark not defined.
5.1 Introduo ............................................................................................... 64
5.2 A Insulina ................................................................................................ 66
5.3 O Glucagon ............................................................................................. 69
5.4 DM1 - Diabetes mellitus Tipo 1 Ausncia de produo de insulina
pelas clulas pancreticas........................................................................... 70
5.5 Diabetes mellitus Tipo 2 (DM2) ............................................................. 71
5.6 Diabetes mellitus Gestacional (DMG) ................................................... 73
5.7 Outros tipos especficos de diabetes mellitus (DM) ........................... 74
5.8 Diagnstico do diabetes mellitus ......................................................... 74
5.9 Exames para diagnstico de diabetes mellitus ................................... 76
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5.10 Sintomas .............................................................................................. 77
5.11 Principais complicaes do diabetes mellitus (DM) ........................ 78
5.12 Doena cardiovascular ....................................................................... 78
5.13 Aferio de glicemia capilar ............................................................... 79
5.14 Tratamento ........................................................................................... 80
5.15 Secretagogos de insulina ................................................................... 82
5.15.1 Sulfonilureias ................................................................................... 82
5.15.2 Metiglinidas ...................................................................................... 85
5.15.3 Inibidores da enzima dipeptidil-peptidase-IV (DPP-IV) ................ 86
5.15.4 Incretinomimticos .......................................................................... 87
5.15.5 Sensibilizadores de insulina ........................................................... 89
5.15.6 Moduladores da absoro de nutrientes no trato gastrointestinal
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5.15.7 Insulinas - Tipos de Insulina ........................................................... 91
5.15.8 Insulinas disponveis comercialmente e suas diferenas ........... 92
6. HIPERTENSO ARTERIAL ................................. Error! Bookmark not defined.
6.1 Introduo ............................................................................................... 95
6.2 Fatores de risco para HAS..................................................................... 96
6.3 Preveno Primria ................................................................................ 97
6.4 Diagnstico e Classificao .................................................................. 98
6.5 Tratamento no-medicamentoso da hipertenso arterial .................. 98
6.6 Controle de Peso .................................................................................. 100
6.7 Estilo Alimentar Dietas DASH .......................................................... 100
6.8 Reduo do consumo de sal ............................................................... 101
6.9 cidos graxos insaturados ................................................................. 102
6.10 Fibras ................................................................................................. 102
6.11 Protena de soja ................................................................................ 102
6.12 Laticnios ........................................................................................... 103
6.13 lcool ................................................................................................. 104
6.14 Atividade fsica .................................................................................. 104
6.15 Equipe multiprofissional .................................................................. 105
6.16 Sintomas ............................................................................................ 105
6.17 Como aferir a presso arterial .............................................................. 106
6.17.1 Cuidados Especiais ....................................................................... 108
6.18 Consequncias....................................................................................... 109
6.19 Avaliao de risco cardiovascular .................................................. 110
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6.20 Tratamento Medicamentoso ............................................................ 111
6.21 Diurticos ........................................................................................... 116
6.21.1 Principais reaes adversas (PRM 5) .......................................... 117
6.22 Inibidores adrenrgicos ................................................................... 117
6.22.1 Principais reaes adversas (PRM 5) .......................................... 118
6.23 Betabloqueadores ............................................................................. 118
6.23.1 Principais reaes adversas (PRM 5) .......................................... 118
6.24 Alfabloqueadores .............................................................................. 119
6.24.1 Principais reaes adversas......................................................... 119
6.25 Vasodilatadores diretos ................................................................... 120
6.25.1 Principais reaes adversas (PRM 5) .......................................... 120
6.26 Antagonistas dos canais de clcio ................................................. 120
6.26.1 Principais reaes adversas (PRM 5) .......................................... 121
6.27 Inibidores da enzima conversora da angiotensina ........................ 121
6.27.1 Principais reaes adversas (PRM 5) .......................................... 121
6.28 Bloqueadores dos receptores AT1 da angiotensina II .................. 122
6.28.1 Principais reaes adversas (PRM 5) .......................................... 122
6.29 Inibidores diretos da renina ............................................................. 123
6.29.1 Principais reaes adversas (PRM 5) .......................................... 123
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ................................................................... 124
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1.
AS DOENAS
CRNICAS NO BRASIL
E NO MUNDO
.................
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1.1 Introduo
As doenas crnicas no transmissveis (DCNT) so consideradas as
principais causas de mortes no mundo. Do total de bitos ocorridos globalmente
em 2008, 63% foram relacionados s doenas crnicas no transmissveis, sendo
quatro grupos de doenas (cardiovasculares, cncer, doena respiratria crnica
e diabetes) as que responderam pela grande maioria dos bitos. Alm de gerar
elevado nmero de mortes precoces, as DCNT levam a perdas de qualidade de
vida e limitaes tanto no trabalho como em atividades recreativas.
No Brasil, as DCNT esto entre as principais causas de internaes
hospitalares, o que eleva os custos para o Sistema nico de Sade (SUS).
Mesmo com a existncia do Sistema nico de Sade (SUS), gratuito e universal,
o custo individual de uma doena crnica elevado, o que contribui para o
empobrecimento das famlias. A seguir, podemos avaliar a taxa de internao das
DCNT no Brasil no perodo de 2000 a 2009.
Figura 1 - Taxas de internaes hospitalares por doenas crnicas selecionadas,
Brasil, 2000 a 2009.
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Segundo estimativas para a economia brasileira (Abegunde, 2007), a perda
de produtividade no trabalho e a diminuio da renda familiar resultantes de
diabetes, doenas do corao e acidente vascular enceflico levaram a uma
perda de U$ 4,18 bilhes entre os anos de 2006 e 2015.
Os principais fatores de risco para DCNT esto relacionados na tabela 1 a
seguir, bem como fatores relacionados a elevadas taxas de mortalidade.
Tabela 1 Principais fatores de risco para DCNT e mortalidade.
Tabaco
Atividade fsica insuficiente
Uso nocivo do lcool
Alimentao inadequada
Presso arterial alta
Excesso de peso e obesidade
Colesterol aumentado
Fonte: Adaptado de Malta et al., 2006
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e o crescimento econmico e social contribuem para o maior risco da populao
ao desenvolvimento de doenas crnicas.
Tabela 2 Prevalncia de fatores de risco selecionados para doenas crnicas
segundo estimativas do VIGITEL.
Fonte: Vigilncia de Fatores de Risco e Proteo para Doenas Crnicas por Inqurito Telefnico
(VIGITEL) 2006 2010. Ministrio da Sade.
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de seus fatores de risco, alm da melhoria da ateno sade, deteco precoce
e tratamento oportuno.
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Para evitar um crescimento epidmico das DCNT e suas consequncias
para a qualidade de vida dos indivduos, a preveno e controle dessas doenas
so fundamentais.
Nos ltimos anos, tem-se amplamente discutido o papel dos profissionais
da sade na preveno das DCNT, que em trabalho multidisciplinar, elevariam a
efetividade do controle e dos tratamentos disponveis.
Como profissional especializado em medicamentos, o farmacutico tem um
importante papel a cumprir na melhoria da adeso aos tratamentos prescritos,
contribuindo para o controle das doenas crnicas no transmissveis.
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2.
A ATENO
FARMACUTICA
.................
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2.1 Introduo
Muitas so as definies para o termo Ateno Farmacutica. Segundo
Brodie et al. (1980), ateno farmacutica significa: A definio das
necessidades farmacoteraputicas de um dado paciente e a proviso no apenas
dos medicamentos requeridos, mas tambm dos servios necessrios (antes,
durante e depois) para assegurar uma terapia perfeitamente segura e efetiva. O
pensamento de Brodie iniciou um novo caminho facilitador e otimizador para a
farmacoterapia, bem como para uma maior conscientizao dos profissionais e
pacientes, uma vez que o enfoque farmacoteraputico consistia em amplo acesso
e disponibilidade dos medicamentos sociedade e no a ateno ao paciente.
Hepler em 1985 sugeriu o estabelecimento de um compromisso no
desenvolvimento da farmcia como uma profisso clnica, onde deveria haver um
pacto entre a profisso farmacutica e a sociedade, onde os farmacuticos
assistem diretamente a farmacoterapia dos pacientes.
A Farmcia Clnica teve incio nos Estados Unidos, em ambiente hospitalar,
hoje expandindo para todos os nveis de ateno sade, incorporando a filosofia
do Pharmaceutical Care. Prtica que pode ser desenvolvida no apenas em
hospitais, mas em ambulatrios, unidades de ateno primria sade, farmcias
comunitrias, instituies de longa permanncia e domiclios de pacientes.
O dinamismo observado nas sociedades como a transio demogrfica e
epidemiolgica bem como a crescente morbimortalidade relativa s doenas
crnicas e agravos no transmissvies exige do farmacutico um perfil clnico,
contribuindo para a melhor qualidade de vida dos pacientes e o sucesso das
terapias farmacolgicas. Em relao a essas perspectivas, o profissional
farmacutico contemporneo, deve atuar diretamente no cuidado ao paciente
promovendo o uso racional de medicamentos de acordo com as necessidades
dos pacientes, familiares e da sociedade como um todo.
Hepler (1998), mais uma vez defendeu que as a profisso farmacutica
precisava acompanhar as transformaes tecnolgicas, econmicas e sociais que
estavam acontecendo no mundo. Sugeriu tambm a reprofissionalizao baseada
em quatro pilares: a farmcia como atividade central e com funo social,
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definio da filosofia profissional e relao com a sociedade, estruturao
organizacional da profisso e marketing da nova profisso.
Outros autores como Strand (1988) desenvolveram mtodos sistemticos
de ateno farmacutica como o sistema Pharmacist`s Workup of Drug Therapy
PWDT, processo sistemtico de tomada de deciso em que as necessidades
dos pacientes com relao farmacoterapia podem ser documentadas de
maneira global.
Segundo as vises filosficas de Hepler e Strand sobre a responsabilidade
profissional no cuidado aos pacientes, resultou na definio clssica de ateno
farmacutica, como sendo: A proviso responsvel da farmacoterapia com o
propsito de obter resultados definidos (cura da doena, eliminao ou reduo
dos sintomas, interrupo ou retardamento da doena e preveno de uma
enfermidade ou sintoma) que melhorem a qualidade de vida dos pacientes.
O planejamento, implementao e monitoramento da farmacoterapia deve
ser colaborativa entre os profissionais de sade, exigindo do profissional
farmacutico a dedicao para o entendimento das necessidades do paciente
quanto ao seu estado de sade.
O monitoramento da farmacoterapia inclui anlise criteriosa de possveis
problemas relacionados a medicamentos (PRM), o que significa um desafio aos
profissionais farmacuticos, sob a perspectiva da semiologia farmacutica. A
primeira definio de PRM, por Strand et al. (1990) sugere: uma experincia
indesejvel do paciente que envolve a farmacoterapia e que interfere real ou
potencialmente com os resultados desejados pelo paciente.
Em 1998, um grupo de farmacuticos reunidos em Granada (Espanha)
props o conceito para PRM: um problema de sade, vinculado com a
farmacoterapia e que interfere ou pode interferir nos resultados de sade
esperados de um paciente.
Alguns obstculos foram identificados na aplicabilidade da ateno
farmacutica afastando os farmacuticos espanhis da prtica proposta. Naquele
momento, a falta de formao especfica, o desinteresse dos pacientes e a
escassez de tempo dificultaram a execuo das atividades clnicas dos
profissionais. Para que o desenvolvimento da prtica superasse os obstculos, foi
desenvolvida uma metodologia voltada para a realidade dos espanhis,
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conhecido como Programa Dder, de implantao do Seguimento do Tratamento
Farmacolgico. Os mtodos Dder, como o PWDT, podem ser aplicados
sistematicamente em todos os tipos de situaes e doenas bem como para a
identificao de PRMs. A seguir, podemos avaliar as etapas do Mtodo Dder,
orientadas em 7 (sete) etapas.
Figura 3 - Sete etapas do Mtodo Dder de Seguimento Farmacoteraputico.
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profissionais, instituies acadmicas, organismos internacionais e iniciativas
governamentais.
Resolues especficas como a RESOLUO N 585 e a RESOLUO
N586, que regulamentam as atribuies clnicas do farmacutico e a prescrio
de medicamentos por profissionais farmacuticos, representam conquistas
importantes para os profissionais e a sociedade.
As atribuies clnicas do farmacutico esto abrindo horizontes para o
fortalecimento da farmcia clnica, base para a prescrio farmacutica e
consolidao da autoridade tcnica do profissional.
Diante do exposto, se faz necessrio o reconhecimento da necessidade da
prtica clnica do farmacutico, que segundo a resoluo 585, as aes propostas
devero ser observadas quanto sua efetividade e pelo reconhecimento por
parte da sociedade do papel do farmacutico no contexto da sade.
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3.
ASPECTOS
REGULATRIOS
.................
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3.1 Introduo
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Art. 3 - No mbito de suas atribuies, o farmacutico presta cuidados sade,
em todos os lugares e nveis de ateno, em servios pblicos ou privados.
Art. 4 - O farmacutico exerce sua atividade com autonomia, baseado em
princpios e valores bioticos e profissionais, por meio de processos de trabalho,
com padres estabelecidos e modelos de gesto da prtica.
CAPTULO I
DAS ATRIBUIES CLNICAS DO FARMACUTICO
Art. 7 - So atribuies clnicas do farmacutico relativas ao cuidado sade,
nos mbitos individual e coletivo:
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paciente utilize de forma segura os medicamentos de que necessita, nas doses,
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frequncia, horrios, vias de administrao e durao adequados, contribuindo
para que o mesmo tenha condies de realizar o tratamento e alcanar os
objetivos teraputicos;
IV Analisar a prescrio de medicamentos quanto aos aspectos legais e
tcnicos;
V Realizar intervenes farmacuticas e emitir parecer farmacutico a outros
membros da equipe de sade, com o propsito de auxiliar na seleo, adio,
substituio, ajuste ou interrupo da farmacoterapia do paciente;
Temos por definio, intervenes farmacuticas como sendo: ato
profissional planejado, documentado e realizado pelo farmacutico, com a finalidade de
otimizao da farmacoterapia, promoo, proteo e da recuperao da sade,
preveno de doenas e de outros problemas de sade. Lista de medicamentos do
paciente: relao completa e atualizada dos medicamentos em uso pelo paciente,
incluindo os prescritos e os no prescritos, as plantas medicinais, os suplementos e os
demais produtos com finalidade teraputica.
VI Participar e promover discusses de casos clnicos de forma integrada com
os demais membros da equipe de sade;
VII - Prover a consulta farmacutica em consultrio farmacutico ou em outro
ambiente adequado, que garanta a privacidade do atendimento;
Conforme a RDC em discusso, consulta farmacutica definida como:
atendimento realizado pelo farmacutico ao paciente, respeitando os princpios ticos e
profissionais, com a finalidade de obter os melhores resultados com a farmacoterapia e promover
o uso racional de medicamentos e de outras tecnologias em sade.
Da mesma maneira, consultrio farmacutico tem como definio:
lugar de trabalho do farmacutico para atendimento de pacientes, familiares e
cuidadores, onde se realiza com privacidade a consulta farmacutica. Pode funcionar de
modo autnomo ou como dependncia de hospitais, ambulatrios, farmcias
comunitrias, unidades multiprofissionais de ateno sade, instituies de longa
permanncia e demais servios de sade, no mbito pblico e privado.
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VIII - Fazer a anamnese farmacutica, bem como verificar sinais e sintomas, com
o propsito de prover cuidado ao paciente;
Segundo a referida RDC, anmnese farmacutica est definida como:
procedimento de coleta de dados sobre o paciente, realizada pelo farmacutico
por meio de entrevista, com a finalidade de conhecer sua histria de sade,
elaborar o perfil farmacoteraputico e identificar suas necessidades relacionadas
sade.
IX - Acessar e conhecer as informaes constantes no pronturio do paciente;
X - Organizar, interpretar e, se necessrio, resumir os dados do paciente, a fim de
proceder avaliao farmacutica;
XI - Solicitar exames laboratoriais, no mbito de sua competncia profissional,
com a finalidade de monitorar os resultados da farmacoterapia;
Conforme as definies apresentadas pela RDC, farmacoterapia tem por
definio: tratamento de doenas e de outras condies de sade, por meio do
uso de medicamentos.
XII - Avaliar resultados de exames clnico-laboratoriais do paciente, como
instrumento para individualizao da farmacoterapia;
XIII - Monitorar nveis teraputicos de medicamentos, por meio de dados de
farmacocintica clnica;
XIV - Determinar parmetros bioqumicos e fisiolgicos do paciente, para fins de
acompanhamento da farmacoterapia e rastreamento em sade;
XV - Prevenir, identificar, avaliar e intervir nos incidentes relacionados aos
medicamentos e a outros problemas relacionados farmacoterapia;
Segundo a resoluo, temos incidentes por definio: evento ou
circunstncia que poderia ter resultado, ou resultou, em dano desnecessrio ao
paciente.
XVI - Identificar, avaliar e intervir nas interaes medicamentosas indesejadas e
clinicamente significantes;
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XVII - Elaborar o plano de cuidado farmacutico do paciente;
Segundo a RDC, Plano de cuidado definido como: planejamento
documentado para a gesto clnica das doenas, de outros problemas de sade e
da terapia do paciente, delineado para atingir os objetivos do tratamento. Inclui as
responsabilidades e atividades pactuadas entre o paciente e o farmacutico, a
definio das metas teraputicas, as intervenes farmacuticas, as aes a
serem realizadas pelo paciente e o agendamento para retorno e
acompanhamento.
XVIII - Pactuar com o paciente e, se necessrio, com outros profissionais da
sade, as aes de seu plano de cuidado;
XIX - Realizar e registrar as intervenes farmacuticas junto ao paciente, famlia,
cuidadores e sociedade;
XX - Avaliar, periodicamente, os resultados das intervenes farmacuticas
realizadas, construindo indicadores de qualidade dos servios clnicos prestados;
XXI - Realizar, no mbito de sua competncia profissional, administrao de
medicamentos ao paciente;
XXII - Orientar e auxiliar pacientes, cuidadores e equipe de sade quanto
administrao de formas farmacuticas, fazendo o registro destas aes, quando
couber;
XXIII - Fazer a evoluo farmacutica e registrar no pronturio do paciente;
Segundo a RDC referida, evoluo farmacutica tem por definio:
registros efetuados pelo farmacutico no pronturio do paciente, com a finalidade
de documentar o cuidado em sade prestado, propiciando a comunicao entre
os diversos membros da equipe de sade.
XXIV - Elaborar uma lista atualizada e conciliada de medicamentos em uso pelo
paciente durante os processos de admisso, transferncia e alta entre os servios
e nveis de ateno sade;
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XXV - Dar suporte ao paciente, aos cuidadores, famlia e comunidade com
vistas ao processo de autocuidado, incluindo o manejo de problemas de sade
autolimitados;
A RDC defini problema de sade autolimitado como: enfermidade aguda
de baixa gravidade, de breve perodo de latncia, que desencadeia uma reao
orgnica a qual tende a cursar sem dano para o paciente e que pode ser tratada
de forma eficaz e segura com medicamentos e outros produtos com finalidade
teraputica, cuja dispensao no exija prescrio mdica, incluindo
medicamentos industrializados e preparaes magistrais - alopticos ou
dinamizados -, plantas medicinais, drogas vegetais ou com medidas no
farmacolgicas.
XXVI - Prescrever, conforme legislao especfica, no mbito de sua competncia
profissional;
A prescrio de medicamentos por profissional farmacutico est prevista
na Resoluo 586, apresentada mais adiante. De acordo com a RDC 585,
prescrio farmacutica tem por definio: Prescrio farmacutica: ato pelo qual
o farmacutico seleciona e documenta terapias farmacolgicas e no
farmacolgicas, e outras intervenes relativas ao cuidado sade do paciente,
visando promoo, proteo e recuperao da sade, e preveno de
doenas e de outros problemas de sade.
XXVII - Avaliar e acompanhar a adeso dos pacientes ao tratamento, e realizar
aes para a sua promoo;
XXVIII - Realizar aes de rastreamento em sade, baseadas em evidncias
tcnicocientficas e em consonncia com as polticas de sade vigentes.
So atribuies do farmacutico relacionadas comunicao e educao
em sade, apresentadas na tabela 1, conforme 8 artigo da resoluo.
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Tabela 3 - Atribuies do farmacutico relacionadas comunicao e educao
em sade
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VI - Participar da elaborao de protocolos de servios e demais normativas que
envolvam as atividades clnicas;
VII - Desenvolver aes para preveno, identificao e notificao de incidentes
e queixas tcnicas relacionados aos medicamentos e a outras tecnologias em
sade;
Segundo a Resoluo, queixa tcnica definida como: notificao feita
pelo profissional de sade quando observado um afastamento dos parmetros de
qualidade exigidos para a comercializao ou aprovao no processo de registro
de um produto farmacutico.
VIII - Participar de comisses e comits no mbito das instituies e servios de
sade, voltados para a promoo do uso racional de medicamentos e da
segurana do paciente;
IX - Participar do planejamento, coordenao e execuo de estudos
epidemiolgicos e demais investigaes de carter tcnico-cientfico na rea da
sade;
X - Integrar comits de tica em pesquisa;
XI - Documentar todo o processo de trabalho do farmacutico.
3.3 Resoluo N 586 de 29 de agosto de 2013
A publicao da Resoluo n 586 em setembro de 2013, pelo Conselho
Federal de Farmcia (CFF) se tornou um momento histrico para a profisso
farmacutica, regulamentando a prescrio de medicamentos por profissionais
habilitados.
Art. 2 - O ato da prescrio farmacutica constitui prerrogativa do
farmacutico legalmente habilitado e registrado no Conselho Regional de
Farmcia de sua jurisdio.
O CFF regulamentou a prescrio farmacutica no mesmo momento em
que tambm publicou a Resoluo n 585/13, anteriormente discutida,
entendendo que o profissional contemporneo atua no cuidado direto ao paciente.
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De acordo com a RDC, foi estabelecida, entre outras, a autorizao para
que distintos profissionais possam selecionar, iniciar, adicionar, substituir, ajustar,
repetir ou interromper a terapia farmacolgica, diante da necessidade de ampliar
a cobertura dos servios de sade e incrementar a capacidade de resoluo
desses servios. O novo modelo de prescrio surge como uma prtica
multiprofissional.
Segundo a resoluo, a literatura internacional demonstra benefcios da
prescrio por farmacuticos segundo diferentes modelos, realizada tanto de
forma independente ou em colaborao com outros profissionais da equipe de
sade.
A norma brasileira prev duas possibilidades de prescrio farmacutica:
de medicamentos isentos de prescrio (MIPs) e de medicamentos de venda sob
prescrio mdica (tarjados) e estabelece requisitos especficos para cada uma
dessas possibilidades.
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Figura 4 - A indicao das tarjas.
Fonte: Anvisa
A RDC n 586 regula a prescrio farmacutica e d outras providncias.
Esta resoluo inova ao considerar a prescrio como uma atribuio clnica do
farmacutico, onde defini sua natureza, especifica e amplia o seu escopo para
alm do produto e descreve seu processo na perspectiva das boas prticas,
estabelecendo seus limites e a necessidade de documentar e avaliar as
atividades de prescrio.
Art. 3 - Para os propsitos desta resoluo, define-se a prescrio
farmacutica como ato pelo qual o farmacutico seleciona e documenta terapias
farmacolgicas e no farmacolgicas, e outras intervenes relativas ao cuidado
sade do paciente, visando promoo, proteo e recuperao da sade, e
preveno de doenas e de outros problemas de sade.
Pargrafo nico - A prescrio farmacutica de que trata o caput deste
artigo constitui uma atribuio clnica do farmacutico e dever ser realizada com
base nas necessidades de sade do paciente, nas melhores evidncias
cientficas, em princpios ticos e em conformidade com as polticas de sade
vigentes.
Art. 4 - O ato da prescrio farmacutica poder ocorrer em diferentes
estabelecimentos farmacuticos, consultrios, servios e nveis de ateno
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sade, desde que respeitado o princpio da confidencialidade e a privacidade do
paciente no atendimento.
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Tabela 4 - Conhecimentos e habilidades clnicas que abranjam
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O processo de prescrio farmacutica constitudo das etapas
apresentadas na tabela 2, conforme o 7 artigo da resoluo.
Tabela 5 Etapas para prescrio farmacutica
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A prescrio farmacutica dever ser redigida em vernculo, por extenso,
de modo legvel, observados a nomenclatura e o sistema de pesos e medidas
oficiais, sem emendas ou rasuras, devendo conter os seguintes componentes
mnimos, apresentados na tabela 4, conforme o 9 artigo da resoluo.
Tabela 7 Componentes mnimos para a prescrio farmacutica
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Figura 6 Modelo de Receita (CFF).
Fonte: Conselho Federal de Farmcia .Disponvel em www.cff.org.br, acesso em 15/05/2016.
Art. 10- A prescrio de medicamentos, no mbito do Sistema nico de Sade
(SUS), estar necessariamente em conformidade com a Denominao Comum
Brasileira (DCB) ou, em sua falta, com a Denominao Comum Internacional
(DCI).
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Art. 12- vedado ao farmacutico prescrever sem a sua identificao ou a do
paciente, de forma secreta, codificada, abreviada, ilegvel ou assinar folhas de
receiturios em branco.
40
40
Figura 7 Modelo de Pronturio do Paciente (CFF).
Fonte: Conselho Federal de Farmcia. Disponvel em www.cff.org.br, acesso em 15/05/2016.
41
41
Figura 8 Modelo de Encaminhamento do Paciente (CFF).
42
42
3.4 Resoluo N 44 de 17 de agosto de 2009
Segundo a RDC n 44/09, Boas Prticas Farmacuticas entendida como:
O conjunto de tcnicas e medidas que visam assegurar a manuteno da
qualidade e segurana dos produtos disponibilizados e dos servios prestados em
farmcias e drogarias, com o fim de contribuir para o uso racional desses
produtos e a melhoria da qualidade de vida dos usurios.
CAPTULO VI
43
43
Seo I
Da Ateno Farmacutica
44
44
Art. 66 - O farmacutico deve orientar o usurio a buscar assistncia de outros
profissionais de sa- e, quando julgar necessrio, considerando as informaes
ou resultados decorrentes das aes de ateno farmacutica.
Subseo I
Subseo II
45
45
2 - O parmetro bioqumico cuja aferio permitida nos termos desta
Resoluo a glicemia capilar.
46
46
Pargrafo nico - O Procedimento Operacional Padro (POP) deve incluir os
equipamentos de prote- o individual (EPIs) a serem utilizados para a medio
de parmetros fisiolgicos e bioqumico, assim como trazer orientaes sobre seu
uso e descarte.
Seo III
I - ateno farmacutica:
47
47
d) frase de alerta, quando houver medio de parmetros fisiolgicos e
bioqumico: ESTE PROCEDIMENTO NO TEM FINALIDADE DE
DIAGNSTICO E NO SUBSTITUI A CONSULTA MDICA OU A REALIZAO
DE EXAMES LABORATORIAIS;
4. via de administrao;
5. nmero do lote;
f) orientao farmacutica;
48
48
4.
PLANEJAMENTO
DA ATENO
FARMACUTICA
.................
49
49
4.1 Espao Fsico
Fonte: Disponvel em
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/percurso_historico_atencao_farmaceutica.pdf. Acesso
em 15/05/02016
50
50
Figura 10 Parte da estrutura fsica da sala de Ateno Farmacutica.
Fonte: Disponvel em
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/percurso_historico_atencao_farmaceutica.pdf. Acesso
em 15/05/02016
A seguir, podemos avaliar (tabela 6) os recursos materiais necessrios,
bem como os custos estimados para implementao do programa de ateno
farmacutica, conforme o estudo apresentado no fascculo V do Projeto Farmcia
Estabelecimento de Sade do Conselho Regional de Farmcia do Estado de So
Paulo.
51
51
4.2 Identificao de Problemas relacionados aos medicamentos e
Classificao de PRM.
A avaliao inicial dever ser preenchida em pronturio especfico e individual
para cada paciente, garantindo segurana s decises que sero tomadas pelo
profissional farmacutico. Atualmente diferentes modelos de ficha esto
disponveis, bem como verses digitalizadas em softwares no mercado. Podemos
avaliar um modelo de ficha de avaliao inicial, conforme a figura de Avaliao
Inicial do Mtodo PWDT (CIPOLLE et al., 2004), a seguir:
52
52
Figura 11 Avaliao Inicial do Mtodo PWDT (Continuao)
53
53
Ficha 11 Avaliao Inicial do Mtodo PWDT (Continuao)
55
55
farmacoteraputico e, portanto, o pronturio do paciente deve ser analisado
constantemente.
Figura 12 - Modelo de Carto Individual
Fonte: Modelo de Carto Individual disponvel em Fascculo V O percurso Histrico da ateno
farmacutica no Mundo e no Brasil. Conselho Regional de Farmcia do Estado e So Paulo.
56
56
relatados e identificados no paciente no so sintomas da doena e sim eventos
indesejveis dos medicamentos.
Tabela 9 Classificao de PRM, segundo Cipolle et al., 2004.
57
57
medicamentos bem como o uso de drogas ilcitas, lcool ou tabaco tambm
podem acometer PRM.
58
58
4.3.3 O paciente usa medicamento no efetivo (PRM 3)
Ex: O paciente Lucas, de 6 anos, foi diagnosticado com asma h dois anos.
Na ltima crise asmtica, ao contrrio das outras vezes, o salmeterol (25
mcg/inalao) no obteve o efeito desejvel. Verificou-se, ento, que
devido ausncia de sua me no momento da crise, o medicamento foi
administrado por seu pai, o qual no possui habilidade para o uso da
bombinha inalatria. Com isto, as doses administradas foram inferiores s
59
59
doses ideais para o controle de sua asma. necessrio que o farmacutico
oriente-o quanto ao uso correto deste dispositivo inalatrio.
60
60
Ex: A paciente Lourdes, 65 anos, faz uso de captopril 50 mg, duas vezes
ao dia, h mais de uma ano na Unidade Bsica de Sade (UBS). Ao
comparecer recentemente consulta de uma mdico particular, recebeu
uma prescrio do medicamento Captolab, 50 mg, duas vezes ao dia. O
mdico no orientou Lourdes a parar de tomar os medicamentos que
estava usando e, por isto, a mesma continuou a utilizar o captopril,
recebido na UBS concomitantemente com o Captolab. Aps uma semana
de uso do novo regime teraputico, Lourdes passou a ter tonturas e
fraqueza, como resultado da baixa presso (90/500 mmHg), at que sofreu
uma queda e ficou hospitalizada por trs dias. Logo o farmacutico deve
informar a Lourdes que este um caso de duplicidade teraputica e que
necessrio suspender um dos medicamentos para que o controle da PA
seja normalizado e os sintomas desagradveis desapaream.
61
61
de plantas com o medicamento prescrito, a fim de controlar os sintomas
apresentados.
4.4 Metas teraputicas
Fonte O percurso histrico da ateno farmacutica no mundo e no Brasil Conselho regional
de Farmcia do estado de So Paulo Organizao Pan-Americana da Sade.
62
62
5.
DIABETES
MELLITUS
.................
63
63
5.1 Introduo
64
64
no estilo de vida, com dieta balanceada, atividade fsica regular, contribuindo para
a perda de peso, so medidas fundamentais para a preveno no apenas do
DM, mas dos acometimentos possveis relacionados, como os problemas
cardiovasculares. O controle glicmico deve ser realizado periodicamente, para
evitar o surgimento ou a progresso das complicaes do DM.
Gestacional
65
65
Antes de discorremos sobre cada tipo de diabetes conforme a classificao
da OMS essencial entendermos o papel da Insulina.
5.2 A Insulina
Figura 14 Anatomia fisiolgica de uma ilhota de Langerhans
Fonte Guyton & Hall. Tratado de Fisiologia Mdica. 12 edio. Editora Elsevier.
66
66
Figura 15 - Estrutura da pr-insulina humana (Molcula precursora da insulina)
Fonte: http://www.medicinanet.com.br/imagens/20120210140438.jpg acesso em 22 de maio de
2016.
Tabela 11 As aes da insulina
Fonte adaptado de Manejo do tratamento de pacientes com diabetes. Fascculo VII CRFSP.
Fonte Guyton & Hall. Tratado de Fisiologia Mdica. 12 edio. Editora Elsevier.
A insulina tambm estimula a sntese de lipdeos (lipognese) e tambm inibe
a quebra dessas molculas (liplise).
68
68
Figura 16 Esquematizao do receptor de insulina.
Fonte Guyton & Hall. Tratado de Fisiologia Mdica. 12 edio. Editora Elsevier.
5.3 O Glucagon
69
69
funo, aumentar a concentrao da glicose sangunea, efeito oposto ao da
insulina. Assim, quando a produo e secreo de insulina esto diminudas, a
secreo de glucagon se encontra aumentada.
70
70
Tabela 13 Marcadores de autoimunidade
Anti Insulina
Fonte adaptado de Manejo do tratamento de pacientes com diabetes. Fascculo VII CRFSP.
71
71
Tabela 14 Causas resistncia insulnica
Na maioria dos casos, o incio do DM2 ocorre depois dos 30 anos de idade,
frequentemente entre os 50 e 60 anos, porm, nos ltimos anos, o nmero de
jovens acometidos tem aumentado, o que parece estar relacionado com o
crescente casos de obesidade entre crianas e jovens.
72
72
hbitos alimentares e a prtica de exerccios fsicos, deve ser incorporada ao
tratamento.
Tabela 16 Fatores de riscos para DMG
73
73
5.7 Outros tipos especficos de diabetes mellitus (DM)
Tabela 17 Avaliao laboratorial inicial
Glicemia de jejum
Teste oral de tolerncia glicose (TOTG)
Hemoglobina glicada (A1C)
Colesterol total, HDL-C
Triglicerdeos
Exame de urina (avaliar presena de infeco urinria, presena de proteinria, corpos
cetnicos, sedimento)
Microalbuminria (para o DM2, se proteinria negativa)
TSH hormnio estimulante da tireoide (para o DM1)
ECG eletrocardiograma em adultos
Creatinina srica em adultos
Fonte adaptado de Manejo do tratamento de pacientes com diabetes. Fascculo VII CRFSP.
74
74
A histria clnica do paciente auxiliar o diagnstico e dever ser realizada
no incio das avaliaes clnicas. Os sistemas de acompanhamento
farmacoteraputico tambm se iniciam com informaes relevantes sobre a
histria clnica do paciente. No podemos deixar de mencionar que o DM2 poder
ser assintomtico, sendo identificado apenas com exames laboratoriais.
Tabela 18 Critrios diagnsticos para o diabetes
75
75
5.9 Exames para diagnstico de diabetes mellitus
Figura 17 Diagnstico laboratorial do Diabetes mellitus
Fonte: BAZOTTE, 2010 APUD CRFSP
Valor maior ou igual a 126 mg/dL, para glicemia de jejum, indica diabetes
mellitus, que deve ser confirmado com a repetio do teste em outro dia.
76
76
Importante ressaltar, que a avaliao da Hemoglobina glicada (A1C) pode ser um
importante instrumento de avaliao do impacto de programas de educao em
diabetes mellitus, uma vez que a quantidade de glicose ligada hemoglobina
diretamente proporcional concentrao mdia de glicose no sangue.
5.10 Sintomas
77
77
Tabela 19 Sintomas clssicos do DM
Viso turva
Fadiga
Fonte adaptado de Manejo do tratamento de pacientes com diabetes. Fascculo VII CRFSP.
5.11 Principais complicaes do diabetes mellitus (DM)
Os dados clnicos dos pacientes como idade, sexo, histria clnica, presso
arterial, circunferncia abdominal, peso e altura (IMC) e exame clnicos para
aterosclerose orientam para a avaliao do risco cardiovascular. Os formulrios
para anamnese farmacutica orientam em relao aos parmetros referidos,
contribuindo para as decises de tratamento e preveno da DCV.
Histrico familiar
Etnia
HAS
Tabagismo
Presena de microalbuminria
Disfuno endotelial (se caracteriza por anormalidades da produo de fatores
derivados do endotlio, importantes na funo plaquetria, contrao e
proliferao de clulas musculares lisas)
Elevada protena C-reativa (indicador da presena de processo inflamatrio)
Fonte Bazotte (2010) apud CRFSP. Adaptao de Manejo do tratamento de pacientes com
diabetes. Fascculo VII CRFSP.
79
79
De acordo com a RDC 44/09 da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria
(ANVISA), a glicemia capilar pode ser aferida por profissional farmacutico na
farmcia. A glicemia capilar realizada por meio de glicosmetro e permite
detectar variaes glicmicas ao longo do dia, contribuindo para ajustes no
tratamento medicamentoso, ou na dieta do paciente.
5.14 Tratamento
80
80
Tabela 21 Antidiabticos disponveis no Brasil
Fonte Adaptado de Manejo do tratamento de pacientes com diabetes. Fascculo VII CRFSP.
* DPP-IV (enzima dipeptidil-peptidase-IV)
81
81
5.15 Secretagogos de insulina
5.15.1 Sulfonilureias
Tabela 22 Efeitos adversos (PRM 5) - Clorpropamida
Fonte Bula clorpropamida apud CRFSP Manejo do tratamento de pacientes com diabetes.
Fascculo VII.
82
82
Tabela 23 Efeitos adversos (PRM 5) - Glibenclamida
83
83
Tabela 25 Efeitos adversos (PRM 5) - Glipizida
84
84
5.15.2 Metiglinidas
85
85
5.15.3 Inibidores da enzima dipeptidil-peptidase-IV (DPP-IV)
86
86
Tabela 31 Efeitos adversos (PRM 5) - Saxagliptina
5.15.4 Incretinomimticos
87
87
Os frmacos que representam a classe de incretimomimticos so
indicados para o tratamento da DM2, como a exenatida e liraglutina.
88
88
5.15.5 Sensibilizadores de insulina
90
90
92
92
Tabela 38 Tipos de insulina e suas caractersticas (Continuao)
Fonte: Tipos de Insulina. Adaptado de BD. Disponvel em
https://www.bd.com/brasil/diabetes/page.aspx?cat=19151&id=19395. Acesso em 29/05/2016.
93
93
6.
HIPERTENSO
ARTERIAL
.................
94
94
6.1 Introduo
Segundo a VI Diretrizes Brasileiras de Hipertenso (2010), a hipertenso
arterial sistmica (HAS) concetuada como uma condio clnica multifatorial
caracterizada por nveis elevados e sustentados de presso arterial (PA).
A PA a presso que o sangue exerce na parede das artrias. A PA pode
variar de acordo com fatores como idade, estado emocional, temperatura
ambiente, posio postural, estado de viglia ou sono e com uso de drogas como
fumo e lcool.
Associa-se frequentemente a alteraes funcionais e/ou estruturais dos
rgos-alvo (corao, encfalo, rins e vasos sanguneos) e a alteraes
metablicas, com consequente aumento do risco de eventos cardiovasculares
fatais e no-fatais.
A Hipertenso Arterial uma doena crnica que apresenta elevado custo
mdico-social, pois um dos mais importantes fatores de risco para o
desenvolvimento de doenas cardiovasculares. De acordo com dados do
DATASUS, em novembro de 2009, houve 91.970 internaes por DCV,
resultando em um custo de R$165.461.644,33.
Em 2001, cerca de 7,6 milhes de mortes no mundo foram atribudas
elevao da PA (54% por acidente vascular enceflico - AVE e 47% por doena
isqumica do corao - DIC), sendo a maioria em pases de baixo e mdio
desenvolvimento econmico e mais da metade em indivduos entre 45 e 69 anos.
As doenas cardiovasculares tm sido a principal causa de morte no Brasil,
registrando em 2007, 308.466 bitos por doenas do aparelho respiratrio (Figura
18).
A deteco, o tratamento e o controle da HAS so fundamentais para a
reduo das doenas cardiovasculares. A participao do farmacutico na equipe
multiprofissional tem sido consolidada com a aplicao da Ateno Farmacutica
em farmcias/drogarias bem como em ambiente hospitalar, contribuindo dessa
forma com o controle da HAS e a identificao de problemas relacionados aos
medicamentos, utilizados por pacientes hipertensos.
95
95
Figura 18 Taxas de mortalidade por DCV e suas diferentes causas no Brasil,
em 2007.
AVE Acidente Vascular Enceflico; DIC Doena Isqumica do Corao; HAS Hipertenso
Arterial Sistmica. Fonte: VI Diretrizes Brasileiras de Hipertenso (2010)
Idade
Gnero e Etnia
Excesso de Peso e Obesidade
Ingesto de Sal
Ingesto de lcool
Sedentarismo
Fatores socioeconmicos
Gentica
Fonte Adaptado de VI Diretrizes Brasileiras de Hipertenso
96
96
A seguir, podemos ilustrar os fatores de risco (tabela 40) para a
hipertenso arterial em crianas e adolescentes obtidos por meio do estudo
realizado na cidade de Fortaleza (CE) por Thelma Leite de Arajo et al. (2008). O
estudo envolveu 342 indivduos de 6 a 18 anos de uma escola da cidade.
97
97
Hbitos de vida saudveis so fundamentais para a preveno de doenas
cardiovasculares, diabetes e a hipertenso arterial. Alimentao saudvel,
consumo controlado de sdio e lcool, ingesto de potssio, atividade fsica
regular e combate ao sedentarismo so as principais recomendaes no
medicamentosas para a preveno da HAS.
6.4 Diagnstico e Classificao
Fonte: V Diretrizes Brasileiras de Hipertenso Arterial Sociedade Brasileira de Cardiologia
(SBC), Sociedade Brasileira de Hipertenso (SBH) e Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN) -
2006 apud CRFSP.
6.5 Tratamento no-medicamentoso da hipertenso arterial
Conforme a VI Diretrizes Brasileiras de Hipertenso (2010), descrevemos
na tabela 42, o que deve-se considerar com relao ao tratamento no-
medicamentoso:
98
98
Tabela 42 Tratamento no-medicamentoso
Controle de peso
Fibras
Protena de soja
Oleaginosas
Laticneos
Alho
Caf e ch
Chocolate amargo
lcool
Atividade fsica
Respirao lenta
Cessao do tabagismo
99
99
6.6 Controle de Peso
100
100
Tabela 43 Como recomendar dietas ao estilo DASH
Comer muitas frutas e hortalias, aproximadamente de oito a dez pores por dia
(uma poro igual a uma concha mdia).
6.10 Fibras
Fibras solveis
Farelo de aveia
Pectina (frutas)
Fibras insolveis
Celulose (trigo)
Hemicelulose (gros)
Lignina (hortalias)
102
102
Exemplos de fontes de soja na alimentao esto descritas na tabela 45.
Feijo de soja
Farinha
Leite de soja
(a) (b)
(c) (d)
(a) Feijo de soja; (b) Queijo de soja (tofu); (c) Leite de soja; (d) Concentrado protico de soja
6.12 Laticnios
103
103
6.13 lcool
Fonte: VI Diretrizes Brasileiras de Hipertenso
104
104
As recomendaes referentes atividade fsica so de pelo menos cinco
vezes por semana por trinta minutos de exerccios moderados de forma contnua
ou acumulados, a fim de manter boa sade cardiovascular, ampliando a qualidade
de vida.
6.16 Sintomas
105
105
A Hipertenso arterial pode agir silenciosamente por anos, aparecendo os
sintomas quando a doena j est instalada h bastante tempo e um pouco antes
das complicaes.
Cansao excessivo;
Formigamento;
106
106
Envolver a braadeira, suave e confortavelmente, em torno do brao,
centralizando o manguito sobre a artria braquial. Manter a margem inferior
da braadeira 2,5cm acima da dobra do cotovelo. Encontrar o centro do
manguito dobrando-o ao meio.
107
107
Desinsuflar totalmente o aparelho com ateno voltada ao completo
desaparecimento dos batimentos.
108
108
Tabela 48 Cuidados especiais - Estetoscpio
6.18 Consequncias
AVE;
Retinopatia;
109
109
Cardiopatias (tais como infarto agudo do miocrdio IAM,
insuficincia cardaca congestiva ICC e arritmias cardacas).
110
doena cardiovascular na populao ao redor do mundo.
110
Muitos dos fatores de risco so responsveis tambm pelas doenas
renais, sendo que a HAS e o DM respondem por 50% dos casos de doena renal
crnica terminal.
111
111
Diferentes classes de medicamentos, com mecanismos de ao distintos
so utilizados na clnica mdica para a reduo da PA e diminuio dos riscos
associados HAS.
Fonte: VI Diretizes Brasileiras de Hipertenso
112
112
a possibilidade de modificaes na terapia prescrita e o tempo necessrios para
que ocorramos benefcios esperados.
113
113
Tabela 53 Anti-hipertensivos comercialmente disponveis no Brasil
114
114
Tabela 53 Anti-hipertensivos comercialmente disponveis no Brasil
(Continuao)
115
115
Tabela 53 Anti-hipertensivos comercialmente disponveis no Brasil
(Continuao)
6.21 Diurticos
116
116
6.21.1 Principais reaes adversas (PRM 5)
Hipopotassemia
Hipomagnesemia
hiperuricemia.
intolerncia glicose
Aumento de triglicrides
117
117
6.22.1 Principais reaes adversas (PRM 5)
Sonolncia
Sedao
Boca seca
Fadiga
Hipotenso postural
Disfuno sexual
Galactorreia
Anemia hemoltica
Leso heptica
6.23 Betabloqueadores
Broncoespasmo
Bradicardia
Vasoconstrio perifrica
Insnia
Pesadelos
Depresso psquica
Astenia
Disfuno sexual
Intolerncia glicose
6.24 Alfabloqueadores
119
119
Hipotenso postural
Palpitaes
Astenia
Reteno hdrica
Taquicardia reflexa
120
120
Cefaleia
Tontura
Rubor facial
Edemas
Hipertrofia gengival
121
121
Tabela 60 Principais reaes adversas dos inibidores da ECA (PRM 5)
Tosse seca
Alterao do paladar
Edema angioneurtico
Seu uso em pacientes com funo renal reduzida pode causar aumento de at
30% da creatininemia, mas a longo prazo, prepondera seu efeito nefroprotetor.
122
122
Tabela 61 Principais reaes adversas dos bloqueadores dos receptores AT1
da angiotensina II (PRM 5)
Tontura
Rash cutneo
Aumento de CPK
Tosse
123
123
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