HOSPITAL UNIVERSITARIO DEL VALLE EVARISTO GARCIA E.S.

MATRIZ MAPA DE RIESGOS INSTITUCIONAL

AO: 2016
1. ANALISIS CONTEXTO ESTRATEGICO 2. IDENTIFICACION DEL RIESGO 3. ANALISIS DEL RIESGO 4. VALORACION DEL RIESGO 5. INTERVENCION Y SEGUIMIENTO
PROCESO

TIPO DE PROCESO CALIFICACION VALORACION DEL CONTROL CALIFICACION DEL RIESGO RESIDUAL EVALUACION RIESGO
(ESTRATEGICO EVALUACION
RESIDUAL
MISIONAL FACTORES CAUSAS N RIESGO DESCRIPCION CLASE DE RIESGO EFECTOS (CONSECUENCIAS) CONTROLES EXISTENTES OPCIONES DE MANEJO ACCIONES RESPONSABLE CRONOGRAMA INDICADOR DE LA ACCION
APOYO Cuadrantes a Cuadrantes a Zona de Ubicacin
CONTROL) Zona de Ubicacin
Probabilidad Impacto Tipo de control disminuir en la disminuir en el Probabilidad Impacto del Riesgo (Riesgo
(Riesgo Inherente)
probabilidad impacto Residual)

Plan de Desarrollo Institucional

METODOLOGIA DE PLANEACION INSTITUCIONAL Preventivo 1 0
ESP-PL-001 Plan de Desarrollo
Cumplimiento parcial de metas definidas en los planes Formular y realizar seguimiento al Plan de Desarrollo 2016 - 2019, Plan de Accin HUV 2016 y Planes de De acuerdo a Metodologa
F. Interno Jefe Oficina Asesora de Planeacin Plan de Accin HUV
institucionales Accin por Proceso HUV 2016 Institucional
METODOLOGIA DE ANALISIS Y SOLUCION DE PROBLEMAS Planes de Accin por Proceso
HUV Correctivo 1 0
G-GC-002

Insuficientes Evaluaciones Independientes y Auditoras Falta de informacin para la evaluacin

F. Interno Trimestral Informe de Gestin (Trimestral)
Internas de la gestin PRESENTACION DE INFORMES DE GESTION PROCESOS
1 0 Gerencia de SSS, Gerencia Acadmica, Gerencia
La institucin no realiza de manera sistemtica la medicin y evaluacin a la MISIONALES Correctivo Autoevaluacin de la gestin en todos los procesos
Incumplimiento en la Financiera y Gerencia Administrativa
ESTRATGICO /

gestin de todos sus procesos, como tampoco al desempeo y mejoramiento de Falta de oportunidad para la toma de INS-DG-001
IMPLEMENTACION y
CONTROL

F. Interno Dbil cultura de la medicin y control su sistema de control interno. decisiones de la alta direccin Anual Informe de Gestin (Anual)
EVALUACION de la
1 Probable Catastrfico E: Zona de Posible Mayor E: Zona de
Gestin Institucional y del Estratgico Reducir el Riesgo
Falta de ejecucin, seguimiento y evaluacin de la Gestin Institucional: Planes Insuficiente informacin de la gestin (4) (5) Riesgo Extrema (3) (4) Riesgo Extrema
Sistema de Control
de Accin, SOGC (Habilitacin - Acreditacin - sistema de Informacin para la de los procesos
Falta de anlisis a los informes de auditoria de Entes de Interno (Metas Gerencia de SSS, Gerencia Acadmica, Gerencia
F. Interno Calidad - Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad), y del Sistema de Control Garantizar el funcionamiento de los comits institucionales Segn Cronograma de Comits HUV Actas de Comit Segn Cronograma
Control Institucionales) Comits Institucionales: Directivos, Asistenciales, Administrativos Preventivo y Financiera y Gerencia Administrativa
Interno Deterioro de la imagen institucional 1 1
y de Control Correctivo
Sanciones Informe Seguimiento Anual de
Realizar seguimiento a los Comits del Sistema de Gestin Integral de HUV. Oficina Gestin Calidad Anual
Falta de consolidacin, seguimiento y anlisis de los Comits
F. Interno
Indicadores institucionales
Realizar capacitacin en Planes de Mejoramiento PIC Anual

SEGUIMIENTO A PLANES DE MEJORAMIENTO Gerencia de SSS, Gerencia Acadmica, Gerencia % Cumplimiento Planes de
Correctivo 1 0 Fortalecer el seguimiento a planes de mejoramiento Enero - Diciembre de 2016
PR-CI-005 Financiera y Gerencia Administrativa Mejoramiento
No disponer de un Sistema de Informacin Integrado para
F. Interno
monitorear los Procesos Institucionales
Oficina Control Interno, Oficina Planeacin,
Realizar seguimiento a Planes de Mejoramiento Enero - Diciembre de 2016
Oficina Gestin Calidad

Falta de consolidacin, seguimiento y anlisis de los

F. Interno Falta de informacin para la evaluacin
Indicadores institucionales de la gestin
ESTRATGICO /

GUIA METODOLOGICA DE INDICADORES DE GESTION

Preventivo 1 0 Garantizar a travs de los acuerdos de gestin la gestin institucional a travs de indicadores Gerencia General Enero - Diciembre de 2016
G-GC-001
CONTROL

Falta de oportunidad para la toma de

No disponer de un Sistema de Informacin Integrado para 2 Inadecuada medicin y Inadecuada medicin y anlisis de indicadores de gestin, para toma de decisiones de la alta direccin Probable Mayor E: Zona de Posible Mayor E: Zona de Informes de Seguimiento Semestral
F. Interno Estratgico Reducir el Riesgo
monitoreo anlisis de indicadores decisiones estratgicas (4) (4) Riesgo Extrema (3) (4) Riesgo Extrema (Por Gerencia)
Insuficiente informacin de la gestin
de los procesos
ANALISIS Y SEGUIMIENTO DE LOS INDICADORES POR
Deterioro de la imagen institucional PARTE DEL COMITE COORDINADOR DE CONTROL
F. Interno Dbil cultura de la medicin y control Preventivo 0 0 Seguimiento al cumplimiento de los acuerdos de gestin Gestin Talento Humano Enero - Diciembre de 2016
INTERNO
G-GC-003

Deficiente seguimiento a la gestin por procesos

(Autoevaluacin de la gestin) e insuficiente evaluacin de la POLITICA DE CALIDAD
F. Interno Preventivo 1 0 Fortalecer el despliegue institucional de la Poltica Oficina Gestin Calidad Enero - Diciembre de 2016
gestin institucional y del Sistema de Control Interno. POL-DG-005
(Evaluacin independiente)

F. Interno Falta adherencia a lineamientos institucionales

MEJORAMIENTO CONTINUO DE LA CALIDAD DE LA
ATENCION DE SALUD Preventivo 1 0 Fortalecer el seguimiento al PAMEC (Acreditacin) Jefe Oficina Asesora de Planeacin Diciembre de 2016
ESP-GC-006
Incumplimiento en los requisitos mnimos de calidad del
Interno
Sistema nico de Habilitacin

No aplicacin de la metodologa para seguimiento y

F. Interno evaluacin de la gestin institucional (Indicadores) por parte
de los procesos AUTOEVALUACION DEL CONTROL DEL SISTEMA DE
CONTROL INTERNO - MECI Correctivo 1 0 Realizar la Autoevaluacin del Control Oficina Gestin Calidad Octubre - Diciembre de 2016
PR-GC-010
No disponer de un Sistema de Informacin Integrado para No lograr la acreditacin y perder
F. Interno
monitorear los Procesos Organizacionales. condicin de Hospital Universitario.
ESTRATGICO /

Perdida de competitividad
MISIONAL

La institucin no logra el mejoramiento continuo de la calidad en la atencin, al no Indicadores de Calidad Circular

Falta de compromiso de la Alta Gerencia con la Planeacin No lograr el Mejoramiento Perdida de la imagen institucional
articular la gestin del riesgo, las actividades de auto evaluacin, el seguimiento a Probable Mayor E: Zona de Posible Mayor E: Zona de nica: Oportunidad de la Atencin,
F. Interno Estratgica, el Sistema de Gestin Integral de Calidad y la 3 Continuo de la Calidad Estratgico Reducir el Riesgo
indicadores y la planificacin institucional, lo cual afecta la provisin de servicios (4) (4) Riesgo Extrema (3) (4) Riesgo Extrema Vigilancia y Gestin de Eventos
Administracin del Riesgo de la Atencin en Salud No satisfaccin del usuario
de salud a los usuarios individuales y colectivos de manera accesible y equitativa. POLITICA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE Adversos, Satisfaccin del Usuario
No lograr los objetivos institucionales Preventivo 1 0
POL-DG-012
Bajo nivel empoderamiento del los lideres de procesos con el
Incremento de eventos adversos (IAAS
F. Interno mantenimiento y mejoramiento del Sistema de Gestin Integral
de Calidad institucional y morbimortalidad)
Ejecutar acciones de intervencin de acuerdo a planes de mejoramiento establecidos con seguridad del Gerencia de SSS
Enero - Diciembre de 2016
paciente Epidemiologia Hospitalaria
Cultura de Planeacin Estratgica deficiente (formulacin de
F. Interno planes, medicin del cumplimiento de la estrategia
institucional, etc.)
PROGRAMA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
Preventivo 1 0
PRG-GC-001
No definicin e implementacin de acciones de mejoramiento
F. Interno
para los hallazgos de Auditoras y seguimiento a indicadores

Falta de seguimiento y cumplimiento a los planes de

F. Interno
mejoramiento institucional
Autoevaluacin de Buenas Practicas para la Seguridad del Fortalecer la frecuencia del seguimiento y control de la medicin de la adherencia a practicas seguras Gerencia de SSS
Correctivo 1 0 Trimestral
Paciente (higiene de manos aislamientos) Epidemiologia Hospitalaria
Falta de adherencia a practicas seguras de atencin del
F. Interno
paciente

Incluir en los Planes de Accin Anual de los procesos, servicios y reas del Hospital actividades para la
No cumplimiento por parte de los procesos institucionales de Elaborar y desplegar matriz de comunicaciones institucional para el envo y reporte de informacin a entes
F. Interno Jefe Oficina Asesora de Planeacin Julio de 2016
los tiempos establecidos para el envo de la informacin de control
ESTRATGICO /

Inexistencia de un sistema de informacin integrado

MISIONAL

F. Interno Estandarizar responsabilidades y procedimientos para reporte de informacin a entes de control Jefe Oficina Asesora de Planeacin Julio de 2016 Oportunidad en el reporte de
(Estratgico-Misional-Financiero-Administrativo y Control) Reporte de informacin
La institucin no presenta reporte de informacin a los entes de control en los Posible Mayor E: Zona de Posible Mayor E: Zona de informacin a Entes de Control
4 institucional fuera de los Cumplimiento Sanciones Matriz de Comunicaciones Correctivo 0 0 Reducir el Riesgo
tiempos establecidos en la Normatividad (3) (4) Riesgo Extrema (3) (4) Riesgo Extrema (Decreto 2193, Circular nica,
tiempos establecidos
No estandarizacin de procedimientos y responsabilidades Jefe Oficina Asesora de Planeacin y Jefe de Circular 030, RCL, INVIMA y otros)
F. Interno Controlar el cumplimiento (seguimiento) de los tiempos de envo o reporte de informacin (institucional) Mensual
para el reporte de informacin Control Interno

Falta de monitoria y seguimiento en el procedimiento por parte Jefe Oficina Asesora de Planeacin y Jefe de De acuerdo a los tiempos
F. Interno Controlar el cumplimiento (seguimiento) de los tiempos de envo o reporte de informacin (por los procesos)
de lideres de rea Control Interno establecidos en la Matriz

Fortalecer el despliegue de la Poltica de Comunicacin Institucional Jefe Oficina Asesora de Comunicaciones Enero - Diciembre de 2016
No adherencia a poltica y procedimientos de comunicacin
F. Interno
pblica
Estandarizar e implementar las actividades del Proceso de Comunicacin Jefe Oficina Asesora de Comunicaciones Agosto de 2016

Poltica de Comunicacin Institucional

POLITICA DE COMUNICACION PUBLICA Preventivo 1 0 Gestionar el uso adecuado de canales internos de comunicacin Jefe Oficina Asesora de Comunicaciones Enero - Diciembre de 2016
POL-DG-003
No planificacin de la comunicacin institucional (Plan de
F. Interno
comunicacin institucional)
Formular e implementar el Plan de Comunicaciones HUV Jefe Oficina Asesora de Comunicaciones Junio de 2016
Perdida de imagen corporativa
Insatisfaccin del usuario Plan de Comunicacin HUV 2016
Sanciones Implementado
ESTRATGICO /

No cumplimiento de polticas y Medir y evaluar la adherencia a la poltica y actividades del rea de comunicacin institucional Jefe Oficina Asesora de Comunicaciones Enero - Diciembre de 2016
La Informacin y La informacin y comunicacin institucional no funciona como eje transversal en lineamientos institucionales Programa de Gestin Documental
APOYO

F. Interno Medios internos de comunicacin desactualizados Estratgico /

comunicacin no opere el modelo de operacin por procesos y la nueva estructura organizacional, lo cual Incumplimiento normativo Probable Catastrfico E: Zona de Posible Catastrfico E: Zona de HUV Implementado
5 Tecnologa / Reducir el Riesgo
como eje transversal en afecta de manera catastrfica el nivel de gestin institucional, el logro de los No logro de los objetivos (4) (5) Riesgo Extrema (3) (5) Riesgo Extrema Ejecutar proyecto para diseo de Pgina web institucional con cumplimiento de requisitos de gobierno en
Imagen Gerencia Administrativa Enero - Diciembre de 2016
la institucin objetivos estratgicos y la satisfaccin de partes interesadas institucionales lnea Sistema de Informacin Integrado
Desinformacin y fallas en la
orientacin y comunicacin al usuario No. Personal Capacitado en
Formulacin del programa: Junio de
Re procesos DARUMA
Formular y ejecutar el Programa de Gestin Documental Gerencia Administrativa 2016. Implementacin: Julio-
rea de comunicaciones con estructura no adecuada a la Diciembre de 2016
F. Interno Procedimientos de Gerencia Administrativa - Gestin Documental
complejidad de la Institucin. Preventivo 1 0
y TRD
Implementar las tablas de retencin documental Gerencia Administrativa Enero - Diciembre de 2016

F. Interno Estrategia de Gobierno en lnea sin implementar Concluir la integracin del sistema de informacin institucional (Financiero, Administrativo, Asistencial) Gerencia Administrativa Enero - Diciembre de 2016

Insuficiente e inadecuada informacin relacionada con la Fortalecer el despliegue en el manejo del software (Capacitar al personal en manejo de Modulo
F. Interno Software DARUMA Preventivo 1 0 Oficina Gestin Calidad Enero - Diciembre de 2016
atencin Documentos)

POLITICA DE HUMANIZACION DE LA ATENCION EN SALUD

Preventivo 1 0 Seguimiento a Polticas y Programas de Seguridad del Paciente y Humanizacin de la atencin Gerencia de SSS Enero - Diciembre de 2016
Falta de adherencia a polticas, programas, guas y POL-DG-001
F. Interno procedimientos institucionales (seguridad y humanizacin de
la atencin)
PROGRAMA DE HUMANIZACION DE LA ATENCION EN SALUD
Preventivo 1 0 Fortalecer Buenas Practicas de Humanizacin en la Atencin Gerencia de SSS Enero - Diciembre de 2016
PRG-DG-001

POLITICA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

Incremento de Eventos adversos Preventivo 1 0 % Vigilancia y gestin de eventos
POL-DG-012
MISIONAL

Deficiente estructura para la implementacin de los Prestacin de los No lograr la acreditacin institucional adversos
F. Interno La atencin en salud no alcanza el equilibrio entre sus dos dimensiones: tcnica e Operativo / Casi Seguro Catastrfico E: Zona de Probable Mayor E: Zona de Fortalecer Buenas Practicas en Seguridad del Paciente Gerencia de SSS Enero - Diciembre de 2016
programas de seguridad y humanizacin de la atencin 6 servicios de salud no No satisfaccin del usuario y partes Reducir el Riesgo
interpersonal, generando problemas de calidad en la atencin Imagen (5) (5) Riesgo Extrema PROGRAMA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE (4) (4) Riesgo Extrema
segura ni humanizada interesadas Preventivo 1 0 Tasa de satisfaccin del usuario
Deterior de Imagen Institucional PRG-GC-001

Comits Institucionales: de Farmacia y Teraputica, Seguridad

Preventivo y
F. Interno Gestin ineficaz de los eventos adversos reportados del Paciente, tica Hospitalaria, Transfusional, Infecciones e 1 1 Mantener y mejorar los programas de Farmacovigilancia, tecnovigilancia, hemovigilancia y reactivovigilancia Gerencia de SSS Enero - Diciembre de 2016
Correctivo
Historias Clnicas)

Procedimientos y metodologas estandarizadas (gestin del

Preventivo y
F. Interno Cultura Organizacional riesgo, reporte de eventos adversos, adherencia a guas de 1 1 Seguimiento a reporte de Eventos Adversos y a la Adherencia de las Guas de Manejo Gerencia de SSS Enero - Diciembre de 2016
Correctivo
manejo, etc.)

Revista Clnica Correctivo 1 0 Actualizar guas y procedimientos clnicos por servicio Gerencia de SSS Enero - Diciembre de 2016
F. Interno Personal en prctica asistencial sin supervisin
Seguimiento a la adherencia de Guas de Prctica Clnica,
protocolos de manejo y procedimientos asistenciales Correctivo 1 0 Fortalecer la adherencia a guas y procedimientos clnicos en todos los servicios de salud Gerencia de SSS Enero - Diciembre de 2016
estandarizado en el servicio

Guas y procedimientos de prctica clnica desactualizados y Eventos adversos e incidentes

Se presenta durante la atencin, cuando se comenten errores derivados de que % de adherencia a gulas de prctica
MISIONAL

F. Interno Acciones o decisiones Mortalidad Seguimiento y supervisin de convenios docencia servicio Correctivo 1 0 Fortalecer el seguimiento y supervisin de convenios docencia servicio Gerencia Acadmica y Gerencia de SSS Enero - Diciembre de 2016
con baja difusin no se cuenta con la supervisin, competencia, formacin o adherencia del clnica para las primeras causas de
equivocadas o no Morbilidad Probable Catastrfico E: Zona de Posible Mayor E: Zona de
7 personal a guas y procedimientos estandarizados institucionalmente; tambin se Operativo Reducir el Riesgo morbilidad
pertinentes en el manejo Complicaciones (4) (5) Riesgo Extrema (3) (4) Riesgo Extrema
puede presentar cuando no se dispone de los insumos necesarios para la
Baja adherencia a guas de prctica clnica, protocolos de de los pacientes Deterioro de la condicin clnica del EVALUACION DEL DESEMPEO
F. Interno prestacin del servicio. Correctivo 1 0 Realizar la evaluacin de desempeo de los empleados de carrera en los tiempos establecidos Gerentes, Subgerentes y Jefes de rea Febrero - Agosto de 2016 Evaluaciones de Desempeo
manejo, procedimientos, etc. paciente PR-RH-002

Gestin de Talento Humano

F. Interno Deficiencias en la calidad del registro clnico Enero - Diciembre de 2016
(Para Personal Agremiado)
Plizas de Responsabilidad Medica Correctivo 0 1 Garantizar las plizas de responsabilidad medica en los casos indicados
Incumplimiento de perfiles y competencias en el talento Gestin Financiera
F. Interno Enero - Diciembre de 2016
humano contratado para la prestacin del servicio (Para Personal de Planta)
 1. Revisar Lineamiento Institucional
No disponibilidad de camas para traslado de pacientes a
F. Interno 2. Actualizar Lineamiento Octubre de 2016
salas de hospitalizacin
3. Elaborar oficio a los coordinadores de cada servicio para cumplimiento del Lineamiento

Lineamiento Institucional sobre revista mdica a las 7:30 am Preventivo

Gerencia de SSS
Brotes de infecciones intrahospitalarias por grmenes Estancia injustificada de los pacientes Subdireccin y Coordinadora UES Terapia
F. Interno 4. Realizar Seguimiento a la adherencia del Lineamiento Permanente
multiresistentes de UCI que ya tienen criterio de Intensiva
manejo en sala general
Cierre parcial y/o total de la sala Documento Lineamiento Institucional
cohortizada (Revista Medica 7:30 am)
Falta de oportunidad en la respuesta a interconsultas Desarrollo de infecciones secundarias
F. Interno Actualizar el Modelo de Prestacin de Servicios de Salud, incluyendo atencin en terapia intensiva Octubre de 2016
MISIONAL

realizadas especialidades y subespecialidades Falta de Oportunidad en a los grmenes intrahospitalarios Diligenciamiento de Formato de
Pacientes en urgencias, Sala de Operaciones bloqueando quirfanos o en salas
la Admisin de pacientes Aumento en los das de estancia Casi Seguro Catastrfico E: Zona de Probable Catastrfico E: Zona de Compartir o transferir el Ronda de Verificacin
8 conectados a ventilador, sin posibilidad de recibirse en UCI Operativo 1 0
que requieren manejo en hospitalaria injustificada (5) (5) Riesgo extrema (4) (5) Riesgo extrema riesgo
UCI Aumento en los das de estancia 1. Realizacin de evaluaciones y rondas de verificacin de adherencia a protocolos Resultado de Evaluaciones realizadas
hospitalaria injustificada MODELO DE PRESTACION DE SERVICIOS DE SALUD 2. Notificacin oportuna a la oficina jurdica por parte de la oficina de atencin al usuario para agilizar
Respuesta inoportuna ante la solicitud del programa Preventivo Subdireccin y Coordinadora UES Terapia
F. Interno Incremento en los ndices de morbi- ESP-DG-005 trmites con aseguradoras Permanente Modelo de Prestacin de Servicios
domiciliario a las aseguradoras dueas del paciente Intensiva
mortalidad en los pacientes que 3. Participar en la elaboracin del plan de compras anual para evitar el desabastecimiento total de los Actualizado
requieren equipos, medicamentos y insumos
dispositivos mdico-quirrgicos para
Falta de oportunidad en el servicio de banco de sangre su atencin en salud 1. Elaborar solicitudes de insumos (seguimiento)
F. Interno No disponibilidad de hemoderivados ante la demanda que Coordinacin de UES Semanal
2. Notificar a la Direccin Administrativa la no obtencin de los pedidos
genera UES

CRITERIOS DE INGRESO A LA UNIDAD DE CUIDADO

No disponibilidad de equipos, medicamentos y/o material Subdireccin y Coordinadora UES Terapia
F. Interno INTENSIVO Y A LA UNIDAD DE CUIDADO INTERMEDIO Preventivo Realizar seguimiento a cumplimiento (adherencia) de lineamientos de la Gua Permanente
mdico-quirrgicos requeridos para la admisin de pacientes Intensiva
GPC-UTI-008

Carencia de recursos econmicos para asumir nuevas Estudio Tcnico de Redefinicin

contrataciones y/o ajustar la planta de personal a las Institucional (documento)
necesidades de la entidad.
Recurso Humano No calidad en la atencin
1. Participar en la elaboracin del estudio tcnico de redefinicin institucional con el fin de ajustar la planta
APOYO

Insuficiente para el Incremento del numero de quejas de

Perfiles o cargos con poca oferta en el mercado. Procesos con Talento Humano insuficiente, dificultando respuesta oportuna a los Probable Mayor E: Zona de Posible Moderado A: Zona de del personal a la realidad de los procesos institucionales.
F. Interno 9 desarrollo de los Operativo los usuarios Planta de Cargos y Estructura Organizacional Preventivo 1 1 Reducir el Riesgo Jefe de la Oficina de Gestin del Talento Humano Diciembre de 2016
requerimientos y al logro de los objetivos institucionales (4) (4) Riesgo Extrema (3) (3) Riesgo Alta
diferentes procesos del Sobrecarga laboral % de procesos con talento humano
Demora en el proceso de seleccin por parte de las 2. Implementacin del procedimiento plan anual para la provisin de cargos.
hospital Disminucin en la cobertura planificado
asociaciones gremiales.

Desercin de personal.

No generar consolidados permanentes de PQRSF pendientes Consolidados Permanentes de PQRSF

F. Interno Correctivo 1 0 Realizar Consolidados permanentes de PQRSF pendientes de Respuesta Auxiliar Administrativo Atencin al Usuario. Enero - Diciembre de 2016
de respuesta. (Pendientes de respuesta)

Seguimiento Trimestral a la gestin de PQRSF

Falta de seguimiento al 100% de PQRSF registras en la Hacer Seguimiento al 100% de PQRSF registradas en el Cross, a travs de E-mail, Personalizados, Oficios Profesional Universitaria, Auxiliares
F. Interno Seguimiento al 100% de PQRSF registradas Correctivo 1 0 Enero - Diciembre de 2016
Herramienta Tecnolgica Cross. Internos, Telefnico Administrativos Atencin al Usuario.
(Cross, E-mail, Personalizados, Oficios Internos, Telefnico)

Demandas por incumplimiento a

Falta de actualizacin, difusin o adherencia a los normas legales.
F. Interno Consolidados mensuales de PQRSF e Indicadores Correctivo 1 0 Realizar Consolidados mensuales de PQRSF e Indicadores. Profesional Universitario Atencin al Usuario. Mensual
procedimientos de informacin y atencin al usuario Responder por fuera de los trminos legales y de manera ineficaz las diferentes
modalidades de peticiones (PQRSF), como los establece el Artculo 14. Trminos
Insatisfaccin a las necesidades y
para resolver las distintas modalidades de peticiones, de la LEY 1437 DE 2011,
expectativas del usuario.
Por la cual se expide el Cdigo de Procedimiento Administrativo y de lo
APOYO

Respuesta inoportuna e Fortalecer la Gestin de la respuesta a PQRSF Gestin de Atencin al Usuario Oportunidad de la gestin de PQRS
Desconocimiento de los procedimientos de atencin al Contencioso Administrativo. Casi Seguro Moderado E: Zona de Probable Moderado A: Zona de Enero - Diciembre de 2016
10 ineficaz a las peticiones Cumplimiento Perdida de imagen y credibilidad Preventivo y Reducir el Riesgo % PQRSF resueltas dentro del
F. Interno usuario por alta rotacin del recurso humano (personal en (5) (3) Riesgo Extrema Procedimientos para la informacin y atencin al usuario 1 0 (4) (3) Riesgo Alta
(PQRSF). Institucional. Correctivo termino
formacin y personal operativo) No se da respuesta oportuna y en forma eficaz a las peticiones, quejas, reclamos
o sugerencias presentadas por los ciudadanos, usuarios del servicio y familiares
Acciones judiciales (Derecho de Medir la oportunidad y calidad (pertinencia) de las respuesta dadas Gestin Integral de Atencin al Usuario Trimestral
peticin, demanda, tutela)
Insatisfaccin del usuario
Perdida de imagen corporativa Software CROSS Correctivo 1 0 Generar informes de seguimiento a la Gestin de PQRSF Jefe de Control Interno Trimestral
Fallas en el anlisis de la informacin y establecimiento de
F. Interno
planes de mejoramiento, frente Atencin al Usuario.
Gerencia Administrativa
Fortalecer el seguimiento a la gestin y a los planes de mejoramiento de PQRSF Enero - Diciembre de 2016
Gestin Integral de Atencin al Usuario

Seguimiento a los planes de mejoramiento frente a atencin al

F. Interno Deficiente control sobre la gestin de PQRS Correctivo 1 0 Evaluar de manera independiente la atencin e informacin al ciudadano y retroalimentar resultados Jefe Oficina de Control Interno Semestral
usuario

F. Interno Inexistencia de sistema de consecuencias Aplicar sanciones establecidas por el Estatuto Anticorrupcin en materia de no respuesta al ciudadano Jefe de Control Interno Disciplinario Enero - Diciembre de 2016

No contar con controles informticos de acceso a la Gestionar la aprobacin y publicacin de la Poltica de Gestin de la Informacin Institucional
Gerencia Administrativa Junio de 2016
F. Interno informacin / No implementacin del procedimiento de entrega POLITICAS DE SEGURIDAD DE GESTION DE LA INFORMACION "PSGI"
Gestin de la Informacin
de puesto POL-DG-008
Preventivo 0 0

Desactualizacin, deficiente difusin o falta de adherencia a

F. Interno Implementar el procedimiento de entrega de informacin ante movimientos internos de personal o retiro Gestin de Talento Humano Junio de 2016
los procedimientos y polticas de informacin

Incumplimiento de Normatividad relacionada (la Ley General Realizar la gestin correspondiente para la aprobacin del proyecto DRP.
F. Interno de Archivos Ley 594 de 2000, Ley 1712 de marzo 2014 y Poltica de Gestin de la Informacin Solucin UTM con funcionalidades de seguridad, sistema de prevencin de intrusos, control de navegacin Subgerencia de Gestin de la informacin. Diciembre de 2016
Decreto Reglamentario 103 de 2015, etc.) web, entre otros

Fallas en la toma de decisiones, falta

Insuficiencia de espacios y reas para la custodia y de oportunidad en el acceso y Preventivo 0 0
F. Interno Establecer y aplicar mecanismo de control y seguimiento del UTM Subgerencia de Gestin de la informacin. Junio de 2016
conservacin de los documentos(archivo central). disponibilidad de la Informacin.
Prdida de credibilidad e imagen
Poltica de Gestin de la Informacin
corporativa
Perdidas financieras
F. Interno No aplicacin de las TRD. Implementar un file server de seguridad para la informacin de los diferentes procesos del HUV Subgerencia de Gestin de la informacin. Junio de 2016 Copia de seguridad institucional
Demandas
externa implementada
Sanciones
APOYO

Perdida de Informacin Se presenta por manejo inadecuado o alteracin de la informacin o por fallas en Bajo nivel de gestin institucional en
Fallas de funcionarios autorizados en la reserva de claves Operativo / Casi Seguro Catastrfico E: Zona de Probable Moderado E: Zona de Tablas de Retencin Documental
11 (Vulnerabilidad de la el control al acceso y su custodia, lo que ocasiona que la institucin no disponga los Procesos. Reducir el Riesgo
F. Interno Tecnologa (5) (5) Riesgo Extrema (4) (4) Riesgo Alta Concluir la integracin del sistema de informacin HUV: Mdulos administrativos, financieros y clnicos Gerencia Administrativa Enero - Diciembre de 2016 aplicadas
personales de acceso Informacin) de la informacin requerida para la toma de decisiones. Baja capacidad de respuesta a
solicitudes Externas e Internas. Copias de Seguridad Backup Correctivo 0 2
Procesos HUV capacitados en
Toma de decisiones inadecuada.
F. Externo Virus Informtico Realizar Copias de Seguridad del sistema central del HUV. Subgerencia de Gestin de la informacin. Enero - Diciembre de 2016 Gestin Documental.
Prdida de Credibilidad e imagen
corporativa
% perdida de informacin
Sanciones Legales, Econmicas y
No establecer perfiles ni dimensionar los permisos de acceso Disciplinarias a la Institucin y
F. Interno Implementar una copia de seguridad institucional externa Gerencia Administrativa Junio de 2016
a la informacin a los usuarios finales funcionarios.
Reprocesos en la Gestin. Claves y Perfiles de acceso definidos Preventivo 1 0
Gerencia Administrativa
F. Interno Manipulacin inadecuada o alteracin de la informacin. Instalar de acuerdo a prioridades proteccin con antivirus licenciado Enero - Diciembre de 2016
Gestin de la Informacin

F. Externo Emergencia o desastre Desarrollar de proyecto de infraestructura para archivo Gerencia Administrativa Diciembre ao 2016
Tablas de Retencin Documental Preventivo 0 0

F. Interno Errores de Programacin que alteren la informacin Capacitar a los procesos en el manejo de Archivos de Gestin - Tablas de Retencin Documental Gerencia Administrativa Junio - Diciembre de 2016

Siniestros como Robo, Incendios, fallas elctricas, catstrofes

F. Externo Ventanilla nica Preventivo 1 0 Fortalecer y desplegar el funcionamiento de la Ventanilla nica Gerencia Administrativa Julio - Diciembre de 2016
naturales, entre otros.

Gerente Administrativo
F. Interno y Insuficiente recurso econmico para pago oportuno a Definir el direccionamiento del proceso: Poltica de Compras (Adquisicin, Incorporacin, Uso y Evaluacin
Plan de Desarrollo, Planes de Accin Correctivo 1 0 Subgerente Gestin Tcnica Junio de 2016
Externo Proveedores. de la Tecnologa), Plan Anual de Compras y definir el Comit de Compras
Jefe Oficina Asesora de Planeacin
Oportunidad de los despachos
Proceso y procedimientos estandarizados para la gestin de Preventivo y
Incumplimientos en la 0 0 Actualizacin de Procedimientos de Suministros, Compras y Almacn Gerente Administrativo Junio de 2016 % de cumplimiento de entrega de
Ausencia de direccionamiento estratgico del proceso Gestin suministros. Correctivo
Bajo nivel de gestin, deterioro de la solicitudes
F. Interno de Suministros: lineamiento institucional (Poltica de entrega de bienes y
APOYO

Los bienes y servicios solicitados por los procesos, no se despachan imagen institucional, demandas,
compras), plan anual de compras, comit de compras servicios que requieren Casi Seguro Catastrfico E: Zona de Probable Catastrfico E: Zona de
12 oportunamente o en la cantidad requerida, lo cual afecta el cumplimiento de los Operativo incumplimiento de la plataforma Reducir el Riesgo Realizar seguimiento al cumplimiento del plan de compras y necesidades de la Institucin. Gerente Administrativo Mensual
los procesos para el (5) (5) Riesgo Extrema (4) (5) Riesgo Extrema
objetivos por proceso y a su vez la gestin institucional estratgica (misin, visin, objetivos
cumplimiento de su Plan Anual de Compras Correctivo 0 0
estratgicos, planes y programas.)
gestin.
Deficiente cultura de control y medicin por parte del proceso % de cumplimiento mensual del plan
F. Interno Medir y mejorar la oportunidad y calidad de los despachos Gerente Administrativo Mensual
de Gestin de Suministros de compras

Medir la gestin del proceso Gestin de Suministros (Establecer reuniones operativas mensuales del rea % de cumplimiento actividades Plan
Bienes que no cumplen con los requisitos tcnicos exigidos
F. Interno Indicadores de Gestin Correctivo 0 0 donde se haga seguimiento al cumplimiento de las actividades del plan de compras y necesidades de la Gerente Administrativo Mensual de Accin
por la institucin.
Institucin.)

Preventivo y 1 0 Octubre de 2015

F. Externo Incumplimiento en los pagos de cartera Formular el Proyecto de Presupuesto Gerencia Financiera
Correctivo
Proyecto de Presupuesto

Incumplimiento en la trazabilidad de facturas de prestacin de Preventivo y 1 1 Fortalecimiento de los Ingresos.

F interno Realizar ejecucin del Presupuesto Gerencia Financiera Enero - Diciembre de 2016
servicios (Inconsistencias Facturacin) Correctivo
Recuperacin de cartera / Proyeccin
No contar con los recursos financieros de cartera vigencias anteriores = %
requeridos para soportar la operacin. Cumplimiento de recaudo proyectado
Falta de ayudas alternas al aplicativo de SERVINTE para el Iliquidez (Recursos
APOYO

F interno Conciliacin permanente de cifras de cartera Correctivo 0 1 Reducir el Riesgo Con el recurso recuperado de las vigencias anteriores debe darse la destinacin al saneamiento de pasivos, para Presupuesto de ingresos 2016
proceso de radicacin 13 insuficientes para la Probable Catastrfico E: Zona de Posible Mayor E: Zona de
No contar con recursos suficientes para la operacin) Financiero Incumplimiento de compromisos
operacin de los (4) (5) Riesgo Extrema (3) (4) Riesgo Extrema y con la recuperacin de la vigencia presente la operacin de lo corriente , esto se consigue con:
financieros Saneamiento de Pasivos.
servicios)
1. Realizar Conciliacin permanente de cifras de cartera
Perdida de imagen corporativa 2. Realizar Actas de Acuerdo de Pago Gerencia General % de conciliaciones realizadas de
3. Realizar Notificacin a los entes de control de los incumplimientos de pago de las entidades como Enero - Diciembre de 2016 manera trimestral = cantidad de
F interno Deficiencias en los cargues de las atenciones (Facturacin) Actas de Acuerdo de Pago Correctivo 1 0 entidades conciliadas / numero de
mecanismo de coaccin Gerencia Financiera
4. Iniciar cobros coactivos de manera inmediata posterior al incumplimiento entidades con cartera representativa
5. Cesiones de Cartera con proveedores.
6. Participacin de las resoluciones emitidas por el Ministerio y Superintendencia Nacional de Salud para el
Inoportunidad de actualizacin de validadores de RIPS de las Cobros coactivos de manera inmediata posterior al saneamiento de cartera. Ejemplo Compra de Cartera
F. Interno Correctivo 0 1
diferentes entidades aseguradoras incumplimiento

1. Implementar programa de auditoria para el mejoramiento de la Calidad

2. Disear plan de autoevaluacin.
Autoevaluacin de Poltica Ambiental Preventivo 2 1 3. Realizar lista de verificacin institucional para definir los tems a verificar. Gestin Ambiental Mensual Cumplimiento plan de autoevaluacin.
4. Realizar en el formato el informe de auditora y enviar a los auditados para la formulacin de los planes de
F. Interno Rotacin constante de personal en todas las reas. mejoramiento.

1. Realizar Seguimiento al cumplimiento del comit de Gagas, cumplir cronograma de reuniones, verificar
Preventivo y con actas y compromisos del Comit. Subgerente Gestin logstica Hospitalaria y Seguimientos a la disposicin final de
Comit GAGAS 2 1 Mensual
Correctivo 2. Realizar matriz legal de la normatividad ambiental para el hospital. Ambiental Desechos peligroso.
3. Auditorias a la Poltica Ambiental.
Sanciones ambientales y
administrativas. 1. Actualizacin, diseo e implementacin del PGIRHS.
Contaminacin ambiental. Preventivo 2. Realizar pargrafo que exija el cumplimiento ambiental por parte de los contratistas para incluir en los Subgerente Gestin logstica Hospitalaria y % de residuos peligrosos por otros
APOYO

F. Interno Falta de compromiso de todos los procesos y reas. Inadecuada gestin Manual de PGIRHS 1 2 Mayo de 2016
Se presenta cuando hay fallas a nivel interno y externo que impiden dar Deterioro de la imagen corporativa. Casi Seguro Catastrfico E: Zona de Probable Mayor E: Zona de contratos de obras, proyectos o actividades que se ejecuten en el HUV. Ambiental generadores
14 integral de los residuos Operativo Evitar y reducir el Riesgo 3. Seguimiento y control a la implementacin.
cumplimiento a la gestin ambiental Incremento de los costos (5) (5) Riesgo Extrema (4) (4) Riesgo Extrema
(hospitalarios y similares)
institucionales en el manejo de
desechos, afectacin de la salud
Insuficiencia de recursos (econmico, fsico y humano) para la
F. Interno pblica Mensual Total de personas capacitadas
gestin integral 1. Implementar con el servicio de aseo un control para verificar la correcta segregacin de las basuras por
Seguimiento de pesaje y registro diario de los residuos Preventivo Subgerente Gestin logstica Hospitalaria y
2 2 rea.
generados en la ruta interna Ambiental
Bajo nivel de adherencia a los procesos y procedimientos de 2. Coordinar con Ciudad Limpia el aforo semestral de los residuos ordinarios del hospital.
% cumplimiento segregacin en la
F. Interno la gestin ambiental por parte de funcionarios, aliados Semestral
fuente
estratgicos y dems comunidad hospitalaria en general

1. Contratar un ingeniero ambiental para fortalecer la periodicidad e intensidad de las capacitaciones.

Programa de capacitaciones en el manejo adecuado de los Preventivo 2. Fortalecer la periodicidad e intensidad de las capacitaciones. Subgerente Gestin logstica Hospitalaria y
F. Interno Incumplimiento normativo en el manejo de los residuos 2 1 Febrero - Diciembre de 2016 % de reciclaje
residuos. 3. Verificar el cumplimiento del Plan de capacitaciones. Ambiental
4. Diligenciar listado de asistencia.
 Polticas, normas, procesos, reglamentos, manuales de
F. Interno Desconocimiento de las funciones. Preventivo
funciones. Promover la actualizacin y despliegue de las Polticas, Normas, Procesos, Reglamentos, Manuales de
Gerentes HUV Enero - Diciembre de 2016
ESTRATEGICO

Funciones y Procedimientos.
Gestin de casos de concentracin
MISIONAL

CONTROL

F. Interno y 0 0
APOYO

Ausencia de Control Concentracin de de autoridad y exceso de poder

Externo Situaciones subjetivas del servidor o servidores que intervienen en el proceso Catastrfico Catastrfico E: Zona de Catastrfico Catastrfico E: Zona de
15 autoridad o exceso de Corrupcin Perdida de imagen Reducir el Riesgo reportados: Total de casos
regulatorio que le permiten incumplir los marcos legales y ticos. (5) (5) Riesgo Extrema (5) (5) Riesgo Extrema
poder Preventivo y gestionados / Total de casos
F. Externo Contexto Poltico Comit de convivencia y acoso laboral 1 Actividad/ao. Identificacin: II reportados
Correctivo
Identificar y sensibilizar a los servidores pblicos en condiciones de mayor vulnerabilidad frente a delitos de Identificacin: Gestin del Talento Humano, trimestre 2016 (Abril-Junio),
corrupcin Sensibilizacin: Control Interno, CID y OAP sensibilizacin: II semestre 2016
F. Interno y (Junio - Diciembre)
Prevalencia de Intereses particulares 0 0
Externo

F. Interno y
Ausencia de Control
Externo
Sistema de Control Interno Preventivo 0 0
ESTRATEGICO

F. Externo Contexto Poltico

Manipulacin del Manual Alta Gerencia (Lder: Oficina Asesora de
MISIONAL

CONTROL

Mal clima laboral y desempeo Repensar y redefinir la estructura organizacional con base en la realidad y necesidad actual
APOYO

de Funciones y Cambios sustanciales en el Manual de Funciones y Competencias Laborales de Planeacin) Acto administrativo de adopcin del
institucional Catastrfico Catastrfico E: Zona de Posible Catastrfico E: Zona de
16 Competencias Laborales uno o varios cargos pblicos para que corresponda al perfil de una persona Corrupcin Reducir el Riesgo nuevo Manual de Funciones Y
F. Interno y Perdida de imagen y confianza (5) (5) Riesgo Extrema (3) (5) Riesgo Extrema
Prevalencia de Intereses particulares para la vinculacin de particular y as poder vincularla a la Entidad Competencias Laborales HUV
Externo institucional
personal

Comisin de Personal Preventivo 2 0

F. Externo Amiguismo y clientelismo

Concluir la revisin y actualizacin del Manual de Funciones y Competencias Laborales Gestin del Talento Humano Trminos de ley

Incumplimiento de objetos Notificar y capacitar a los supervisores una vez sean elegidos Permanentemente
contractuales
ESTRATEGICO

Concentrar las Asignar demasiadas responsabilidades de supervisin de contratos en algunos Afectacin de la cobertura y/o calidad
MISIONAL

CONTROL

Insuficiente talento humano en la planta de personal con

APOYO

labores de servidores pblicos sin contar con el perfil o competencia para ello de la prestacin de los servicios
perfiles y Probable Catastrfico E: Zona de Probable Catastrfico E: Zona de Indicador de concentracin:
F. Interno 17 supervisin de Corrupcin Manual HUV de interventora y supervisin de contratos Preventivo 0 0 Reducir el Riesgo Oficina Jurdica
competencias especificas para asignar funciones de (4) (5) Riesgo Extrema (4) (5) Riesgo Extrema # de supervisores / # de contratos
mltiples contratos La delegacin de la supervisin de contratos en pocos funcionarios, hace que no Mal clima laboral y desempeo
supervisin.. Realizar re induccin a supervisores que estn ejerciendo la labor actualmente Mayo de 2016
en poco personal se realice el seguimiento adecuado a los mismos institucional

Perdida de imagen y confianza

institucional

Incumplimiento de metas y objetivos Preventivo y

ESTRATEGICO

institucionales Estatuto Contractual Realizar seguimiento y evaluacin al cumplimiento de las polticas, planes y programas institucionales Direccionamiento Estratgico Anualmente
Correctivo
MISIONAL

CONTROL

Decisiones institucionales tomadas de manera subjetiva beneficiando intereses

APOYO

Decisiones ajustadas
F. Interno y particulares, esto por la falta de definicin de trminos de referencia bien Catastrfico Catastrfico E: Zona de Probable Catastrfico E: Zona de No. De seguimientos y
Intereses Particulares 18 a intereses Corrupcin Detrimento patrimonial 0 0 Reducir el Riesgo
Externo formulados y deficiente aplicacin de la fase de planeacin en el proceso (5) (5) Riesgo Extrema (4) (5) Riesgo Extrema evaluaciones realizadas
particulares
contractual
Demandas por parte de otros Cdigo de tica y Buen Gobierno Preventivo Tiempo supeditado a la redefinicin
Revisar, actualizar y socializar el estatuto contractual HUV Oficina Jurdica
proponentes de la estructura organizacional