Carrera Universitaria de Posgrado de Especializacin

en Dermatologa
Facultad de Ciencias Mdicas

Universidad Nacional de Rosario

Manifestaciones Cutneas de la
Insuficiencia Renal Crnica

AUTORA: Dra. Mariquena Corral

TUTORA: Prof. Dra. Mnica Recarte

2014

1
INDICE Pginas

Objetivos 4

Introduccin 5

Alteraciones fisiopatolgicas de la IRC 7

Toxicidad urmica 7

Alteraciones hidroelectrolticas y del equilibrio cido-base 9

Desnutricin 10

Anemia 10

Osteodistrofia renal 10

Alteraciones cardiovasculares 11

Manifestaciones cutneas de la IRC 13

Signos y sntomas inespecficos de la IRC 14

Prurito 14

Xerosis 17

Hiperpigmentacin 18

Alteraciones ungueales 19

Uas mitad y mitad o uas de Lindsay 19

Leuconiquia 20

Ausencia de la lnula 20

Hemorragias en astilla 21

Oniclisis 21

Lneas de Beau 21

Discroma amarillenta 22

2
 Envejecimiento prematuro de la piel (elastosis actnica) 22

Alteraciones en el pelo 22

Escarcha urmica 23

Equimosis 23

Hiperqueratosis folicular 23

Desrdenes especficos de la IRC 23

Dermatosis perforante adquirida 23

Calcificaciones metastsicas 25

Calcificacin nodular benigna (calcinosis cutis) 25

Calcifilaxis 26

Dermatosis bullosas 32

Porfiria cutnea tarda 32

Pseudoporfiria 34

Fibrosis sistmica nefrognica 36

Conclusiones 40

Bibliografa 41

3
OBJETIVOS

Hacer una revisin de las principales alteraciones fisiopatolgicas que

ocurren en la insuficiencia renal crnica y su traduccin en la piel.
Actualizar las dermopatas tanto inespecficas como especficas, pero
caractersticas de este trastorno ya sea en pacientes que reciben
tratamiento sustitutivo mediante hemodilisis o dilisis peritoneal como
en los que no lo reciben.
Efectuar una elaboracin propia de conocimientos sobre las
manifestaciones cutneas de la insuficiencia renal crnica.
Aportar las herramientas suficientes a los fines de poder reconocerlas y
tratarlas a tiempo.
Reducir la morbilidad y brindar confort a quienes padecen esta
enfermedad crnica.
Actuar con celeridad frente a aquellas patologas que puedan
comprometer la vida.

4
INTRODUCCIN

La insuficiencia renal crnica (IRC) es un sndrome con

manifestaciones clnicas muy variadas que afecta a la mayor parte de rganos
y sistemas, lo cual es un reflejo de la complejidad de las funciones que el rin
desempea en condiciones fisiolgicas, as como de las severas
consecuencias que comporta la disfuncin renal. La prevalencia e incidencia de
la IRC terminal se han incrementado en las ltimas dcadas de forma
exponencial, lo que la convierte en un grave problema de salud pblica.

Entre las enfermedades sistmicas ms comunes que se asocian a

manifestaciones cutneas, se encuentra la enfermedad renal. Tanto la piel
como las faneras y mucosas se ven afectadas cuando existe un deterioro
crnico de la funcin renal.

Existe una variedad de anormalidades cutneas en pacientes con

enfermedad renal crnica terminal que demuestran signos de su condicin
subyacente o revelan entidades patolgicas asociadas; estos desrdenes
cutneos pueden observarse ms comnmente en pacientes insuficientes
renales crnicos y algunos son exclusivos de esta poblacin. Las posibilidades
teraputicas con las que cuentan los pacientes con IRC avanzada consisten en
terapia sustitutiva de mantenimiento hemodialtica o dilisis peritoneal y
trasplante de rgano slido. La eleccin del tratamiento debe ser
individualizada en funcin del estado de salud, incluyendo las comorbilidades
asociadas, la preferencia del paciente y la posibilidad de contar con un donante
histocompatible vivo o cadavrico.

Las manifestaciones cutneas pueden preceder u ocurrir luego de la

terapia de sustitucin renal. Ciertas condiciones pueden resolverse nicamente
con el tratamiento dialtico o el trasplante de rin, mientras que otras no
responden al tratamiento.

Independientemente de la causa de la falla renal, las manifestaciones

en piel, suelen ser las mismas. Algunas de las ms frecuentes son: palidez
cutnea y ungueal, uas mitad y mitad, prurito, xerosis, ictiosis,
hiperpigmentacin cutnea, hiperqueratosis folicular; mientras que la escarcha

5
urmica y las equimosis disminuyeron su prevalencia con la hemodilisis. Las
dermatosis perforantes adquiridas se observan en pacientes dializados as
como la amiloidosis, las dermatosis bullosas, la calcinosis cutnea metastsica
y la calcifilaxis se reportan con menos frecuencia. Tambin se mencionan la
fibrosis sistmica nefrognica, la porfiria cutnea tarda y la pseudoporfiria.

Es importante conocer e identificar las lesiones en piel y faneras

asociadas a la insuficiencia renal crnica, que muchas veces escapan a su
deteccin, an por dermatlogos.

Esta monografa se focaliza en los signos y sntomas cutneos y de

faneras tanto especficos como inespecficos de la IRC y no se abordarn
aquellas patologas debidas exclusivamente al trasplante renal como as
tampoco las manifestaciones iatrognicas, es decir como resultado directo del
tratamiento. Por otro lado, el inmunocompromiso que padecen estos pacientes
debido a su enfermedad de base (dado que los pacientes con IRC tienen una
inmunidad celular alterada debido a una disminucin en el contaje de linfocitos
T), los hace ms propensos a infecciones de variada ndole, las cuales no
sern abordadas. Se realiza una exhaustiva revisin de la bibliografa
disponible, que incluye trabajos basados en la evidencia de elevado valor
cientfico para lograr la seriedad que se pretende.

6
 ALTERACIONES FISIOPATOLGICAS EN LA IRC

La insuficiencia renal es un proceso que expresa la prdida de

capacidad funcional de las nefronas, con tendencia a empeorar y ser
irreversible. El rin tiene distintos tipos de funciones: depuradora, de
regulacin hidroelectroltica y del equilibrio cido-base, hormonales y
metablicas.

El rin juega un papel crucial en la regulacin del medio interno

realizando el ajuste en el balance diario entre los ingresos y la eliminacin por
orina de agua, sodio, potasio, cloro, calcio, magnesio, fsforo, bicarbonato e
hidrgeno.

El rin sintetiza hormonas como la eritropoyetina, la renina y las

prostaglandinas. La eritropoyetina estimula la eritropoyesis como respuesta a la
hipoxia. La renina es un enzima que activa el angiotensingeno a angiotensina,
la cual a su vez por accin de la enzima de conversin cataliza el paso a
angiotensina II con una potente accin vasoconstrictora y estimulante de la
secrecin de aldosterona por la corteza suprarrenal, reabsorbiendo sodio en el
tbulo distal. Las prostaglandinas se generan a partir del cido araquidnico,
dando lugar a prostanoides vasodilatadores como la postaciclina y la
prostaglandina E2 o vasoconstrictores como el tromboxano A2. El rin participa
en el metabolismo y eliminacin de algunas hormonas como insulina, glucagn,
cortisol, catecolaminas, somatotropina y prolactina. El rin transforma la
vitamina D inactiva en su metabolito activo o calcitriol1.

La IRC afecta a muchos rganos y sistemas. En fases precoces no

suele haber expresin clnica, si bien pueden detectarse anomalas
bioqumicas y moleculares. La fase final aboca al sndrome urmico con un
florido cortejo clnico.

Toxicidad urmica

Podemos definir al sndrome urmico como el conjunto complejo y

variable de sntomas y signos secundarios a un deterioro de las funciones
bioqumicas y fisiolgicas, en paralelo con la progresin de la falla renal. Los

7
compuestos que se acumulan en la sangre y los tejidos durante el desarrollo de
la IRC, directa o indirectamente debido a un aclaramiento renal deficiente, se
denominan solutos de retencin urmica. stos pueden modificar las funciones
bioqumicas y fisiolgicas y as contribuir al sndrome urmico2.

En la actualidad, se reconocen alrededor de cien sustancias como

toxinas urmicas que constituyen los productos metablicos que se acumulan
en la IRC. La urea, es reconocida como un marcador inequvoco de la
retencin y eliminacin de solutos en los pacientes dializados. Es uno de los
pocos solutos que ha sido correlacionado convincentemente con el resultado
clnico de la hemodilisis. Sin embargo, no es la concentracin mxima de urea
de por s, sino las bajas relaciones de reduccin de la misma intradilisis y,
ms probablemente, el alto nivel promedio ambiental de urea, las que estn
relacionadas con una mortalidad aumentada. Por lo tanto, altas
concentraciones de urea en sangre no estn necesariamente relacionadas con
un mal resultado si la remocin fue suficiente2.

Podemos mencionar a las guanidinas (sustancias hidrosolubles producto

del catabolismo muscular con accin neurotxica que conforman un gran grupo
de metabolitos estructurales de la arginina), entre las que se encuentra la
creatinina y la dimetilarginina asimtrica (inhibidor endgeno de la sintetasa del
xido ntrico, su acumulacin en la IRC disminuira la produccin de xido
ntrico, potente vasodilatador, provocando disfuncin endotelial e hipertensin
arterial). El fsforo es otro de los productos retenidos y se lo relaciona con el
prurito, el hiperparatiroidismo y la disminucin en la produccin de calcitriol2. La
homocistena, txica para el endotelio vascular, favorece la proliferacin de la
fibra lisa muscular, la agregacin plaquetaria y la trombosis1.

Otras sustancias responsables del sndrome urmico son las que se

agrupan como molculas de peso medio, entre las que se encuentran la 2
microglobulina (un componente del antgeno mayor de histocompatibilidad que
desempea un rol protagnico en la amiloidosis relacionada con la dilisis), la
parathormona y los productos finales de la glicacin avanzada. El aumento en
la concentracin de parathormona se atribuye meramente a una secrecin
glandular aumentada; su exceso da lugar a un aumento del calcio intracelular lo

8
cual resulta en disturbios en la funcin de todos los sistemas orgnicos,
incluyendo la mineralizacin sea, la respuesta pancretica, la eritropoyesis y
las funciones inmunolgica, cardaca y heptica. El hiperparatiroidismo resulta
de la retencin de fosfato, la disminucin en la produccin de calcitriol y la
hipocalcemia. La parathormona es una de las pocas sustancias que ha sido
ligada causalmente a la neuropata urmica y juega un rol en la activacin
fibroblstica. Se la relaciona tambin a determinados sntomas urmicos como
por ejemplo el prurito2. La glicacin no enzimtica de cadenas de protenas con
glucosa y sus productos de degradacin da lugar a los productos finales de la
glicacin avanzada, responsables de disfuncin endotelial y aterognesis
acelerada1. Los productos finales de la glicacin avanzada se encuentran muy
elevados en pacientes con IRC, no slo debido a una excrecin alterada sino a
una produccin incrementada. Otro mecanismo de rpida formacin ocurre
durante el estrs oxidativo y la subsecuente formacin de compuestos
carbonilo reactivos como (metil) glioxal. Estos productos finales de la glicacin
avanzada se acumulan en el tejido donde se entrecruzan con las protenas, por
ejemplo, el colgeno, induciendo el endurecimiento del tejido de los vasos
sanguneos y la piel. Tambin pueden interactuar con los receptores de
productos finales de la glicacin avanzada y otros receptores, que conducen a
la activacin de mecanismos de la transduccin intracelular que resulta en la
liberacin de citoquinas y mayor dao tisular en pacientes con IRC. As, la
determinacin de la acumulacin de productos de la glicacin avanzada
mediante autofluorescencia de la piel, constituye un fuerte determinante de la
mortalidad por enfermedad cardiovascular en IRC3.

Alteraciones hidroelectrolticas y del equilibrio cido-base

A medida que avanza la enfermedad renal crnica existe una tendencia

a la sobrecarga hidrosalina, lo que conduce a hipervolemia, edemas e
hipertensin arterial volumen dependiente. As mismo la IRC es causa de
acidosis metablica con anin gap elevado o normoclormica por ser el rin
incapaz de eliminar distintas formas de cidos, entre ellos: fosfatos, sulfatos y
otros cidos orgnicos. En lo referente a la kalemia, an con importante
deterioro del filtrado glomerular, la capacidad de kaliuresis se mantiene
conservada. Cuando la disminucin es severa, el rin pierde la capacidad de

9
adaptacin a la sobrecarga de potasio, lo que, conjuntamente con la acidosis
metablica, incrementan los valores de kalemia a niveles que ponen en riesgo
la vida1.

Desnutricin

En la IRC, la restriccin proteica controlada permite mantener un

balance neutro o con cierta sntesis proteica. La acidosis metablica activa el
sistema proteoltico y destruye de forma irreversible los aminocidos
esenciales, degrada las protenas musculares y disminuye la albmina en
plasma. La inflamacin crnica, en estrecha relacin con la aterosclerosis
acelerada, conocido como sndrome MIA (malnutricin / inflamacin /
aterosclerosis), se acompaa de aumento de citoquinas circulantes que
tambin estimulan la protelisis por la misma va. La diabetes, causa frecuente
de IRC, y la resistencia a la insulina, presente tambin en la IRC, producen
prdida de masa muscular por el mismo mecanismo. La hemodilisis y la
dilisis peritoneal inducen el catabolismo por diferentes vas. Por ltimo, ciertas
toxinas urmicas podran, por algn mecanismo no conocido en su totalidad,
producir anorexia y desnutricin1.

Anemia

El dficit en la secrecin de la hormona eritropoyetina por el rin

insuficiente es el principal mecanismo patognico. Tambin colaboran las
prdidas durante la dilisis, el hiperparatiroidismo secundario y la inflamacin
crnica que incrementan la resistencia al efecto de la eritropoyetina y la
malnutricin que disminuye los aportes de hierro de la dieta.

Osteodistrofia renal

Las lesiones seas que aparecen en la IRC se clasifican en:

- Enfermedad sea de remodelado alto u ostetis fibrosa o hiperparatiroidismo

secundario y

- Enfermedad sea de remodelado bajo (enfermedad sea adinmica y

osteomalacia).

10
 Cuando disminuye el filtrado glomerular se retiene fosfato con una
disminucin recproca de calcio, el cual a su vez estimula la sntesis de
parathormona. Por otra parte, la hiperfosforemia estimula tambin la sntesis de
parathormona y la proliferacin de clulas paratiroideas. La prdida de masa
renal funcionante comporta la menor actividad de 1 -hidroxilasa, necesaria
para la sntesis a nivel del tbulo proximal de calcitriol a partir de vitamina D de
procedencia heptica. El dficit de calcitriol tiene como consecuencia la
disminucin de la absorcin intestinal de calcio que, como se ha dicho, estimula
la produccin de parathormona. A nivel seo, el exceso de parathormona
estimula la resorcin sea. La enfermedad sea adinmica, como su nombre lo
indica, se refiere a un tejido seo patolgico que ni produce ni reabsorbe matriz
sea. La osteomalacia se produce o bien por intoxicacin alumnica o dficit de
vitamina D1.

Un aspecto de especial relevancia es la tendencia de la uremia a

desarrollar calcificaciones metastsicas. En presencia de un producto
fosfoclcico elevado, se facilitara la entrada de fosfato en la clula muscular
lisa vascular y hara posible el cambio de fenotipo de la clula muscular lisa a
osteoblasto1.

Alteraciones cardiovasculares

Los eventos cardiovasculares (cardiopata isqumica, insuficiencia

cardaca, vasculopata perifrica, accidente vascular cerebral) son la principal
causa de morbimortalidad de los pacientes con IRC, antes de dilisis, en
dilisis y luego del trasplante. La mortalidad cardiovascular de los pacientes en
hemodilisis es ms de diez veces mayor en comparacin con la poblacin
normal 4 . El motivo son las severas alteraciones que tienen lugar en la
estructura del rbol arterial, arterias coronarias incluidas, as como en el
msculo cardaco. Desde hace aos se conoce que, con la uremia, coexiste un
proceso de aterosclerosis acelerada1. La rigidez arterial de los pacientes con
IRC se correlaciona con la calcificacin de la media. Son mltiples los
mecanismos fisiopatolgicos que conducen la rigidez arterial en la IRC, as
podemos mencionar: una debilidad de la matriz extracelular debido a una
produccin incrementada de metaloproteinasa de la matriz presente en

11
pacientes con IRC, la acumulacin de productos finales de la glicacin
avanzada, la disfuncin endotelial, la endotelina, un potente vasoconstrictor
producido por las clulas endoteliales, un estado inflamatorio crnico que, por
medio de enzimas elastasas, degradara la elastina de la matriz extracelular, el
sistema renina-angiotensina-aldosterona tambin est implicado en el
remodelado vascular as como tambin las dietas con alto contenido de sal.
Recientemente, hay creciente evidencia sobre la participacin activa de
algunos reguladores del metabolismo seo y del fosfato en el aumento de la
calcificacin y rigidez de la media y se habla del eje seo-vascular4.

12
 MANIFESTACIONES CUTNEAS

DE LA INSUFICIENCIA RENAL CRNICA

Se ha visto que los trastornos cutneos secundarios a IRC son muy

frecuentes, hay reportes que evidencian que en todos los pacientes evaluados
se encuentra al menos una alteracin cutnea atribuible a esta falla 5, 6, 7, 8 .
Estos cambios cutneos pueden observase comnmente en pacientes con
grado moderado de disfuncin renal, previo a la progresin a enfermedad renal
terminal, y, quejas cutneas persistentes como xerodermia o prurito intratable,
deben llevar a una pesquisa de falla renal.

La incidencia de las causas subyacentes de IRC est cambiando

globalmente; as, la diabetes mellitus y la hipertensin arterial han desplazado
a las glomerulopatas como primer causa de IRC. Su frecuencia se distribuye
de la siguiente manera: diabetes mellitus (40%), hipertensin arterial (24%),
glomerulopatas primarias (19%), otras enfermedades (12%) e idiopticas
(4%)9. Sin embargo, los trastornos cutneos observados en piel no parecieran
depender de la etiologa de la IRC.

En estadios terminales, el tratamiento dialtico es esencial para mantener

la homeostasis, aunque no es tan eficiente como el rin sano para remover
muchas sustancias, as como tampoco es capaz de reemplazar su funcin
endcrina, lo que lleva a mltiples anormalidades metablicas que se ven
reflejadas en la piel. La frecuencia de las manifestaciones cutneas es similar
en pacientes dializados como no dializados9.

Las manifestaciones cutneas de la insuficiencia renal crnica abarcan

un espectro que va desde condiciones banales a otras con amenaza de vida y
pueden clasificarse en especficas e inespecficas10:

13
Signos y sntomas inespecficos

Prurito
Xerosis, ictiosis adquirida
Cambios en la coloracin de la piel

Hiperpigmentacin
Palidez
Tono plido-amarillento
Alteraciones ungueales
Elastosis
Equimosis
Escarcha urmica

Desordenes especficos

Desordenes perforantes
Calcificacin metastsica

Calcificacin nodular benigna (calcinosis cutis)

Calcifilaxis
Dermatosis bullosa

Porfiria cutnea tarda

Pseudoporfiria
Fibrosis nefrognica sistmica

SIGNOS Y SNTOMAS INESPECFICOS DE LA IRC

Prurito

Constituye uno de los hallazgos ms frecuentes, caractersticos e

irritantes de la insuficiencia renal crnica 11 , 5, 12 , 9
. Su prevalencia es de
alrededor del 50% en los ltimos estudios de series de casos12, 13, 14, 15. Puede
ser localizado o generalizado, aunque se lo describe con mayor frecuencia
localizado en dorso, abdomen y cabeza16, nocturno o a lo largo de todo el da.

14
El prurito severo, no slo afecta la calidad de vida, si no que se lo asocia a peor
pronstico y constituye un factor predictivo independiente para mortalidad; esto
se debera a una inflamacin crnica subclnica17.

Su etiologa se desconoce. Se lo relaciona directamente con el grado

de falla renal, el hiperparatiroidismo secundario, la anemia ferropnica, los
niveles sricos aumentados de urea, creatinina, fsforo, magnesio, calcio y
aluminio, la alta concentracin de producto fosfoclcico, la proliferacin de
mastocitos con niveles elevados de histamina y de serotonina, la
hipervitaminosis A (los pacientes con falla renal exhiben niveles epidrmicos
aumentados de retinol -vitamina A preformada-), la proliferacin de nervios
sensoriales enolasa positivos especficos en la epidermis y la deposicin de
ciertos pruritgenos (2-microgloblina, productos de la glicacin avanzada) y
molculas intermedias5, 9, 11, 12, 14, 17, 18
. El mayor tiempo bajo tratamiento
dialtico tambin estara relacionado con el prurito as como los valores bajos
de albmina en suero8, 14, 19. Se vincula al prurito en la IRC con el grado de
xerosis en estos pacientes6; sin embargo, se observa que a pesar de que la
integridad de la barrera cutnea se encuentra deteriorada, su capacidad de
recuperacin de la permeabilidad parece ntegra y aunque la piel seca en
pacientes con IRC se asocia a niveles reducidos de glicerol en el estrato
crneo, la ultraestructura pareciera no verse afectada 20 . Otros factores
agravantes que se describen seran el descanso, el calor, la sudoracin, la
vestimenta, el estrs psicolgico y los alimentos21.

Se postula que un deterioro inmunolgico, debido a la uremia por s

misma o a la dilisis, jugara un rol en la patognesis del prurito urmico22. Se
cree que el estado proinflamatorio que presentan los pacientes en hemodilisis,
desempea un rol central en la patognesis del prurito ya que se ha observado
un claro predominio de diferenciacin de clulas T helper 1 sobre T helper 2 en
pacientes que lo padecen, as como tambin valores elevados de protena C
reactiva e interleuquina 6. El uso de inmunosupresores y corticoides muestra
una relacin negativa con el prurito, probablemente por su efecto
antiinflamatorio19. Otros mecanismos menos entendidos de prurito incluyen
sensibilizacin antignica a la dilisis, valores elevados de serotonina,
anormalidades plasmticas de cidos grasos esenciales, dficit de

15
eritropoyetina y dilisis subptima16. Se observa tambin que son ms
propensos a padecer prurito moderado a severo, aquellos pacientes con
enfermedad pulmonar, insuficiencia cardaca congestiva, enfermedad
neurolgica, ascitis, hepatitis C, valores de glbulos blancos superiores a 6.700
cls/ml y aquellos que padecan prurito, previo al inicio del tratamiento
dialtico14, 15
. Por otro lado, se ha observado una prevalencia mayor en
hombres, esto se debera a mltiples factores, el uso de emolientes, ms
instalado en el sexo femenino, sera una posible explicacin15.

Secundario al prurito pueden observarse excoriaciones, liquen simple

crnico, koebnerizacin de dermatosis adquirida perforante, huellas por
rascado y prurigo nodular10, 11, 23
. Otras complicaciones serias incluyen:
privacin del sueo, depresin, agotamiento, reduccin de la calidad de vida e
ideas suicidas14, 16, 21. Se ha descripto que los episodios de prurito urmico se
exacerban por la noche en un 60 %21 por lo tanto es de esperar que tenga un
impacto negativo en la calidad de sueo y por ltimo afectar el funcionamiento
fsico y mental, sto se menciona como un causal del mayor riesgo de
mortalidad (17%) que tienen los pacientes que lo padecen14.

Como diagnsticos diferenciales pueden mencionarse otras causas

de prurito como: enfermedad obstructiva de la va biliar, trastornos endcrinos,
desrdenes mieloproliferativos, enfermedades malignas viscerales y trastornos
neurolgicos y psiquitricos. Tambin deben descartarse escabiosis, dermatitis
atpica, dermatitis por contacto alrgica y reacciones alrgicas a componentes
de la dilisis. Finalmente, deben excluirse tambin, reacciones por
hipersensibilidad a drogas u otros10.

Para el manejo de esta afeccin contamos con la Capsaicina, un

alcaloide natural extrado de la planta del chile; en crema al 0,025% es efectiva
para el tratamiento del prurito localizado en las zonas ms pruriginosas con
limitados efectos adversos. Es un analgsico tpico que disminuye la sustancia
P a nivel neuronal y previene su reacumulacin. Otro tratamiento tpico
descripto cuando el prurito es localizado, es el Tacrolimus en ungento al
0,03%, dos veces al da, durante 7 das en los sitios ms afectados, que
demostr ser seguro y efectivo en tratamientos a corto plazo en pacientes con

16
prurito severo22. La fototerapia con UVB demostr grados variables de
efectividad, administrada dos veces por semana por cuatro semanas 5, 16
. Se
cree que suprime la liberacin de histamina, reduce los niveles de vitamina A
en la epidermis y desactiva las sustancias circulantes pruritognicas. Sin
embargo, aumenta el riesgo de cncer de piel, sobre todo en pacientes de piel
clara que subsecuentemente son candidatos a ser trasplantados. La
Naltrexona, antagonista de los opiceos, a dosis de 50 mg/da va oral durante
7 das, demostr eficacia en el tratamiento del prurito16. Se describe tambin el
uso de Carbn activado por va oral a dosis de 6 gr/da ingeridos dos horas
antes o una hora luego de las comidas u otras medicaciones. Teniendo en
cuenta que la histamina y la serotonina tendran un rol crucial tanto en la
aparicin como en la percepcin del prurito, el Ondansetrn, inhibidor potente y
selectivo de los receptores serotoninrgicos, es una droga efectiva, segura y
bien tolerada para el tratamiento del prurito urmico en pacientes en dilisis, en
dosis de 4 mg, dos veces al da durante 3 meses18. La paratiroidectoma no
constituye una medida de rutina para el prurito urmico a menos que coexista
con hipercalcemia e hiperparatiroidismo16. El tratamiento curativo del prurito en
la IRC consiste en el trasplante renal10.

Xerosis

Constituye otro de los hallazgos ms frecuentes, observndose en el

50 al 80% de los pacientes5, 6, 7, 9, 12. Su forma de presentacin puede variar
desde estados descamativos ms o menos intensos hasta formas
ictiosiformes24. Puede ser localizada o generalizada aunque se la observa con
mayor frecuencia en las extremidades, predominantemente en las superficies
extensoras de antebrazos, piernas y muslos5, 12. No slo constituye un sntoma
muy molesto sino que adems aumenta la predisposicin a infecciones ya que
retrasa la curacin de heridas13. Tambin pueden observarse excoriaciones11,
liquenificacin y fisuras6. Relacionado con la xerosis puede encontrarse
adems, prdida de la extensibilidad de la piel, envejecimiento cutneo precoz,
fotosensibilidad, elastosis y queratosis actnicas, aumento de la frecuencia de
queratoacantomas y atrofia cutnea24. La alteracin de la queratinizacin

17
tambin puede manifestarse como ictiosis, hiperqueratosis plantar, atrofia y
elastosis6.

En su etiopatogenia se incrimina a: la reduccin en el tamao y la

funcin de las glndulas sudorparas ecrinas y glndulas sebceas, la
presencia de hiperglicemia por la menor hidratacin del estrato crneo, la
alteracin en el metabolismo de la vitamina A, cuyo contenido se encuentra
aumentado en la piel y el uso de diurticos5, 12, 13
. Se la relaciona adems con
la disminucin de cidos grasos esenciales linoleico y linolnico, disminucin
de la enzima que transforma retinol en cido retinoico, disminucin del
clearance renal de la protena de unin del retinol y acidez del manto cutneo24.
La xerosis se encuentra sobre todo en pacientes en tratamiento hemodialtico7.

Como teraputica se recomiendan duchas cortas con agua tibia, uso

de syndets y emolientes (por ejemplo urea 10%).

Hiperpigmentacin

Es otra de las manifestaciones frecuentes, observadas en el 50-70%

de los pacientes5, 8, 9. Suele ser difusa con predominio en zonas fotoexpuestas.
Tambin puede observarse como mculas hiperpigmentadas en palmas y
plantas y en forma difusa en mucosas8, 17, 25
.

El mecanismo implica tanto estrs oxidativo como formacin de

sustancias precursoras de la melanina11. Tambin se la relaciona con la
acumulacin aumentada de melanina en el estrato basal de la epidermis y en la
dermis superficial debida a un aumento de hormona melanocito-estimulante
por su reducida excrecin renal y su pobre dializancia5, 12, 26
. La
hiperpigmentacin se observa ms en pacientes en tratamiento con inhibidores
de la enzima convertidora de angiotensina. A su vez, el tratamiento
hemodialtico de larga data se asocia con mayor pigmentacin6. La dilisis
peritoneal continua ambulatoria es un factor protector de hiperpigmentacin, as
como los anticidos y la hiperuricemia11. Tambin se le atribuye una
pigmentacin aumentada a la hemosiderosis por reiteradas transfusiones a las
que son sometidos quienes padecen IRC y reacciones fotoalrgicas o
fototxicas a medicamentos utilizados frecuentemente en estos pacientes como

18
la furosemida y el cido nalidxico que pueden dejar hiperpigmentacin
residual24.

En la mayor parte de los estudios, la hiperpigmentacin es refractaria

al tratamiento y suele agravarse en los pacientes en dilisis y se revierte con el
trasplante renal13. Se recomiendan medidas de cuidado a la exposicin solar.

Alteraciones ungueales

Las alteraciones ungueales son frecuentes (50-70%)8, 9, 11, 27

. Se
observa al menos un tipo de alteracin ungueal en el 60% de los pacientes con
IRC y en el 62% de los pacientes en tratamiento hemodialtico, siendo las
alteraciones ms comunes las uas mitad y mitad, la ausencia de lnula y las
hemorragias en astilla27, 28. La prevalencia de los trastornos ungueales entre los
pacientes con IRC, se ve influenciada significativamente por los valores de
parathormona, lo que sugiere un posible rol del hiperparatiroidismo secundario
en el dao ungueal. La hemodilisis no mejora los trastornos ungueales28, de
hecho, la prevalencia aumenta con el tiempo en dilisis, sobre todo las uas
mitad y mitad29. En general, los trastornos ungueales se observan con mayor
frecuencia en los pacientes en hemodilisis que en los que realizan dilisis
peritoneal, excepto las uas plidas que son ms prevalentes entre estos
ltimos8.

Uas mitad y mitad o uas de Lindsay

Es una afeccin sistmica caracterizada por una decoloracin rojiza,

rosada o amarronada del lecho ungueal distal que ocupa entre el 20 y el 60%
de la ua, con la porcin ungueal proximal blanca opaca8. La decoloracin no
desaparece con la presin16, ni se modifica con el crecimiento de la ua, lo que
implica que esta alteracin se origina en el lecho ungueal y no en la matriz30.
Constituye la onicopata ms comn (alrededor del 40%)7, 8. Su prevalencia
aumenta con el tiempo en dilisis y desaparecera con el trasplante renal5, 31.

En la histologa se observa un aumento en el nmero de capilares

con disminucin en el espesor de la pared de los mismos16.

19
 Se cree que se debe a un acmulo de grnulos de melanina
aumentado en las capas basales de la epidermis ungueal y en la lmina
ungueal5, 27. El mecanismo fisiopatolgico no est del todo claro, una hiptesis
propone el aumento de la concentracin tisular de la hormona estimulante de
melanocitos , debido a su pobre dializancia16. En otros casos se ha
demostrado una densidad capilar incrementada por debajo de la lmina
ungueal27. Lindsay, de quien deriva su nombre, crea que se deba a una
constriccin del retorno venoso del lecho ungueal, llevando a su decoloracin32.
Se la relaciona tambin con largos perodos de uremia28.

Originalmente se consideraba que las uas mitad y mitad eran

especficas de los trastornos urmicos; sin embargo, se las puede observar
tambin en la enfermedad de Kawasaki, la cirrosis, el dficit de zinc, la
enfermedad de Crohn y la pelagra. Por lo tanto, hay acuerdos en cuanto a que
son caractersticas de los pacientes urmicos, pero no son patognomnicas 27,
29
.

Leuconiquia

Consiste en la prdida de la transparencia de la lmina ungueal que

adquiere una coloracin blanca opaca. Constituye uno de los cambios
ungueales ms observados, con una prevalencia del 23%8, 9. Depende de la
causa de la IRC ya que se observa con mayor frecuencia si es de etiologa
diabtica e idioptica. La eritropoyetina y los niveles de fsforo son protectores
contra la aparicin de esta manifestacin11. La leuconiquia tambin podra ser
un signo de anemia9. Es significativamente ms frecuente en pacientes
trasplantados renales que en pacientes hemodializados y controles31.

Ausencia de lnula

La lnula visible depende del tamao de la matriz ungueal, por lo

tanto, el tamao de la matriz es directamente proporcional a la aparicin de la
lnula ya que consiste en la extensin distal de la matriz. La ausencia de lnula
se observa en enfermedades caracterizadas clnicamente por oniclisis, uas
distrficas, onicomadesis, traquioniquia, hiperqueratosis subungueal y a veces
en personas sanas. Se observa en pacientes con IRC en alrededor del 20% y

20
puede manifestarse en cualquier momento durante el curso de la hemodilisis.
Sin embargo, se cree que es la falla renal por s misma y no la hemodilisis
especficamente, la que desempea un rol en el desarrollo de la ausencia de
lnula31. Es posible que este trastorno refleje una variedad de complejos
factores en hemodilisis, incluidos cambios metablicos en adicin con la
anemia27, 31.

Hemorragias en astilla

Son finas lneas longitudinales subungueales, color rojo oscuro o

caf, que no desaparecen con la presin. Se las observa en el 10%
aproximadamente, sin embargo estas cifras no difieren de lo observado en la
poblacin general, por lo tanto se cree que sean ms probablemente
secundarias a traumatismos y no caractersticas de esta poblacin8. Se
desconoce su patogenia exacta pero la fragilidad capilar y la disfuncin
trombocitaria son comunes en estos pacientes y contribuiran a su desarrollo.
El trasplante renal reducira su frecuencia31.

Oniclisis

Es el despegamiento de la lmina ungueal de su lecho distal y/o

lateral, conservando la unin con la matriz. La ua despegada tiene color
amarillento-blanquecino. Se la observa en el 7%. En condiciones normales, la
lmina ungueal se adhiere estrictamente al lecho ungueal, especialmente en la
banda onicocorneal. Esta zona representa una barrera anatmica y su
disrupcin produce la separacin de la lmina ungueal con oniclisis. La
oniclisis es un cambio ungueal muy comn que se debe a causas tanto
locales como sistmicas. En pacientes con IRC estara asociada a ciertos
frmacos que causaran fotosensibilidad que llevara a la fotooniclisis27.

Lneas de Beau

Constituyen depresiones profundas en sentido transversal que se

inician en la matriz y progresan distalmente con el crecimiento ungueal. Se
asocian con defectos transitorios de la funcin de la matriz ungueal y pueden
ocurrir luego de enfermedades severas. Los trastornos metablicos e

21
inflamatorios propios de la IRC podran darle origen. La edad es un factor
protector y el uso de estatinas constituye un factor de riesgo11.

Discroma amarillenta

Consiste en una coloracin cetrina de la piel que se debera al

depsito de pigmentos liposolubles como lipocromos y material carotenoide a
nivel de la epidermis y el tejido subcutneo8, 26
. Este trastorno es
significativamente ms prevalente en pacientes hemodializados que en los que
realizan dilisis peritoneal. La prevalencia de los trastornos pigmentarios
aumenta con respecto al tiempo en dilisis y sobre todo, la discroma
amarillenta. Es posible especular que la dilisis peritoneal es ms efectiva para
remover estos pigmentos debido a que filtra partculas de un mayor peso
molecular que la hemodilisis8.

Envejecimiento prematuro de la piel (elastosis actnica)

En los pacientes en tratamiento hemodialtico por largo tiempo, se

observa un aumento marcado del envejecimiento cutneo preexistente con
arrugas amplias como signo de elastosis actnica y formacin de comedones
que se asemejan al sndrome Morbus Favre-Racouchot13. Este hallazgo se
observa en el 13% de los pacientes6. Se ha descripto una relacin directa entre
este envejecimiento prematuro y el tiempo con dilisis peritoneal23.

Alteraciones en el pelo

Se pueden encontrar alteraciones en cantidad, calidad y color del

pelo. Se reporta alopecia difusa, pelo escaso en el cuerpo, fragilidad capilar,
pelo opaco y seco. Este ltimo se debera a la disminucin de la secrecin
sebcea5, 12. Estas alteraciones pueden ser debidas a anemia, hipervitaminosis
A, dficit nutricional, vitamnico y alteracin en los niveles de oligoelementos24.

22
Escarcha urmica

Debido a que la aclaracin de urea y otros productos se encuentra

reducida, estas sustancias se secretan por el sudor, depositndose en las
glndulas ecrinas. Los cristales de urato son blanco-amarillentos y aparecen en
cara cuello y brazos. Gracias a la hemodilisis, sta se ha convertido en una
presentacin cutnea poco comn12.

Equimosis

Se observa en el 10% de los pacientes. Tanto la equimosis como

otras anormalidades por sangrado, se observan en pacientes con falla renal
debido a defectos de la hemostasia primaria (fragilidad capilar aumentada,
disfuncin plaquetaria y uso de heparina durante la dilisis)7.

Hiperqueratosis folicular

La hiperqueratosis folicular es la sobreproliferacin de queratina en

los folculos pilosos. Se manifiesta clnicamente por ppulas foliculares
localizadas fundamentalmente en tronco y miembros, respetando palmas,
plantas y mucosas. Las espculas que la componen poseen proyecciones
digitiformes y puede aparecer sobre la cara, el cuello y el pecho. Constituye un
signo inespecfico de IRC.

DESORDENES ESPECFICOS DE LA IRC

Dermatosis perforante adquirida

La dermatosis perforante adquirida constituye un amplio espectro de

desrdenes donde se produce una eliminacin transepidrmica de material
desde la dermis frente al mnimo dao de estructuras vecinas. Se observa, ms
comnmente, en pacientes con insuficiencia renal en estadios terminales
(78%) y diabticos (27%)33. En los pacientes con IRC se la observa en un
18%7. Esta dermatosis comparte caractersticas con las dermatosis perforantes

23
primarias (enfermedad de Kyrle, foliculitis perforante, colagenosis perforante
reactiva, elastosis perforante serpiginosa).

En general, las lesiones comienzan pocos meses despus de iniciar la

dilisis. Se asocian a prurito renal y a diabetes mellitus. Consisten en ppulas o
ndulos umbilicados o crateriformes que, con frecuencia, poseen un tapn
queratsico central y pueden coalescer formando placas verrucosas,
distribuidas en zonas con folculos pilosos sujetas a friccin. Se localizan en las
zonas flexoras de las extremidades, pero tambin en tronco, cuello, cara y, ms
raramente, cuero cabelludo34. En caucsicos las ppulas son rosadas, mientras
que en pieles oscuras se observan ppulas amarronadas o
hiperpigmentadas10. Suele haber koebnerizacin y prurito severo en un 70%33.
Por lo general las lesiones resuelven de forma espontnea con el desarrollo
continuo de nuevas lesiones10.
Los hallazgos histolgicos son indistinguibles de los dems
desordenes perforantes y comparten caractersticas de todos ellos. Se observa
eliminacin transepidrmica de varias sustancias como queratina, colgeno y
fibras elsticas33.

Se observan cuatro tipos de lesiones:

1) Invaginacin epidrmica rellena con un tapn querattico mezclado con

restos celulares y neutrfilos, hallazgos semejantes a la enfermedad de
Kyrle (45,5%).

2) Invaginacin epidrmica con forma de copa rellena con un tapn

consistente en queratina, restos celulares y neutrfilos. Puede haber
acmulos de colgeno orientados verticalmente en la base de las
lesiones. Con la coloracin tricrmica de Masson se constata eliminacin
transepidrmica de colgeno, consistente con colagenosis perforante
reactiva (36,4%).

3) Destruccin folicular con queratina y restos celulares y un infiltrado

mononuclear o mixto perifolicular, compatible con foliculitis perforante
(13,6%).

24
 4) Invaginacin epidrmica con forma de copa con restos celulares y en
dermis, fibras elsticas aumentadas y degeneradas. Con la tincin de Van
Gieson se ve eliminacin transepidrmica de fibras elsticas, todo esto
compatible con elastosis perforante serpiginosa33.

Esta entidad se encuentra probablemente ligada al tratamiento

dialtico. Por otro lado su localizacin en zonas expuestas a trauma, la
presencia de prurito y fenmeno de Koebner hacen pensar que el traumatismo
superficial y suave sera un factor etiolgico importante.

La biopsia cutnea es tpicamente diagnstica de esta enfermedad.

El diagnstico diferencial debe hacerse con desrdenes perforantes primarios,
prurigo nodular, verrugas vulgares, queratoacantomas eruptivos, frinodermia
(piel de sapo), queratosis pilar y liquen plano hipertrfico35.

El manejo teraputico es dificultoso. Pueden utilizarse corticoides

tpicos de alta potencia, corticoides tpicos oclusivos, corticoides
intralesionales, aunque no previenen el desarrollo de nuevas lesiones. Los
retinoides tpicos, la vitamina A va oral y los retinoides va oral ofrecen
respuestas variables. Se describe tambin el uso de crioterapia y queratolticos.
Se menciona el uso de radiacin UVB23.

Calcificaciones metastsicas

La calcificacin metastsica es la precipitacin de sales de calcio en

un tejido normal debido a la alteracin en el metabolismo fosfoclcico. Puede
afectar la vasculatura, la mucosa gstrica, los riones, los pulmones y el tejido
cutneo y subcutneo.

En la IRC la calcificacin cutnea puede presentarse en forma

benigna como una calcificacin nodular (calcinosis cutis) o en cuadros severos
como la calcifilaxis.

Calcificacin nodular benigna (calcinosis cutis)

Consiste en un depsito de calcio en los tejidos subcutneo y

cutneo normales.

25
 Clnicamente se observan ppulas, placas y ndulos firmes,
indoloros, que pueden drenar en forma espontnea material blanquecino. Suele
comprometer zonas periarticulares y las yemas de los dedos, siendo estas
ltimas dolorosas.

En la histopatologa, en tinciones con hematoxilina-eosina, se

observa un material azul homogneo (calcio) en dermis superficial o celular
subcutneo. Ocasionalmente, adyacente a este depsito, se observan clulas
gigantes por cuerpo extrao. En la tincin de Von Kossa, los depsitos se tien
de negro.

En la fisiopatologa interviene el clearance reducido de fosfato, que

acontece en la IRC, llevando a hiperfosfatemia. A esto se suma una produccin
alterada de vitamina D, que resulta en una disminucin de la absorcin
intestinal con niveles de calcio reducidos. Esta hipocalcemia estimula un
hiperparatiroidismo secundario que moviliza calcio y fosfato del hueso al suero.
Cuando el producto fosfoclcico se encuentra aumentado en el suero ocurren
las calcificaciones metastsicas.

En el manejo de esta patologa se deben normalizar los niveles de

calcio y fosfato en el suero. Esto se puede alcanzar disminuyendo la ingesta de
fsforo en la dieta, el uso de ligadores de fsforo y la paratiroidectoma. Un
quelante del fsforo utilizado en nuestro pas es el Sevelamer.

Calcifilaxis

Tambin denominada arteriolopata urmica calcificante, consiste en

una necrosis cutnea progresiva secundaria a la calcificacin de las paredes de
los vasos pequeos. Constituye una condicin devastante con amenaza de
vida y alta mortalidad.

La patognesis es multifactorial y permanece bajo especulaciones.

Los mecanismos de calcificacin vascular subyacen al desarrollo de calcifilaxis.
El nivel de fosfato inorgnico elevado, ha sido considerado como uno de los
factores ms importantes para el inicio de la calcifilaxis ya que generara en el
musculo liso la expresin de marcadores osteognicos y cambios fenotpicos
que predisponen a la calcificacin36. Como factores de riesgo se mencionan:

26
agentes sensibilizantes como hiperparatiroidismo, IRC de cualquier causa,
producto fosfoclcico elevado (>60-75 mg2/dl2) y exposicin a vitamina D10.
Aunque esto se encuentra en revisin ya que cada vez hay ms reportes de
calcifilaxis en pacientes con niveles de parathormona, fosfato y producto fosfo-
clcico normales. Se describen agentes gatillantes de esta patologa:
inmunosupresores, linfoma, transfusiones de sangre, calcitriol endovenoso,
HIV, trauma local, obesidad, hipoalbuminemia. Aunque tambin se describe
que el inicio de hemodilisis podra precipitar esta patologa; en este caso se
postula que una afluencia de calcio desde el dializado hacia la sangre del
paciente, sumado a la elevacin del pH, debido al alto nivel de bicarbonato en
el dializado, lleva a la presencia de sustrato abundante en un entorno favorable
para la formacin de complejo fosfoclcico37. El uso de ligadores de fosfato que
contienen calcio y de anlogos de la vitamina D3 para el tratamiento del
hiperparatiroidismo secundario tambin estara relacionado con la patogenia de
esta patologa36.

Clnicamente, se caracteriza por la aparicin sbita de lesiones cutneas

en forma de mculas violceas, dolorosas, induradas, que se agrupan
conformando placas y adoptan un patrn retiforme (tipo livedo reticular), con
bullas flccidas, hemorrgicas, que tienden a necrosarse parcialmente, dejando
lceras recubiertas por escaras necrticas. Son diseminadas y se localizan con
mayor frecuencia en extremidades inferiores, y en regiones con gran cantidad
de grasa subcutnea y, por lo general, respeta la cara34.
Los hallazgos histopatolgicos son especficos pero no,
patognomnicos. Es propio de esta patologa, el hallazgo de alteraciones a
nivel profundo, en dermis y tejido celular subcutneo, por lo que la biopsia por
punch suele ser muy superficial y se recomienda biopsia por losange35.
Caractersticamente se observa calcificacin medial con hiperplasia de la
ntima de pequeas arterias y arteriolas de la dermis y el tejido celular
subcutneo. En el interior de los vasos pueden observarse trombos de fibrina.
La epidermis suprayacente evidencia necrosis isqumica. Se observa un
depsito delicado de calcio rodeando lipocitos o una calcificacin global de los
capilares septales en el tejido subcutneo. Tambin se describe paniculitis

27
lobular con necrosis adiposa y un proceso inflamatorio compuesto por
neutrfilos, linfocitos e histiocitos con raro compromiso septal10.

El diagnostico diferencial clnico de la calcifilaxis es amplio. Las

vasculitis sistmicas, incluidas la poliarteritis nudosa y la prpura de Schenlein
Henoch, se manifiestan como prpura palpable que puede progresar a necrosis
cutnea. En las enfermedades del tejido conectivo como el lupus eritematoso
sistmico, el sndrome antifosfolipdico y el sndrome CREST (calcinosis,
enfermedad de Raynaud, disfuncin de la motilidad esofgica, esclerodactilia y
telangiectasias) puede ocurrir una vasculitis clnicamente similar a la de la
calcifilaxis. En la crioglobulinemia, la criofibrinogenemia, la necrosis cutnea
por warfarina, el dficit de vitamina C, la gangrena aterosclertica y en la
embolia por colesterol puede observarse livedo reticular. En sus estadios
iniciales, la calcifilaxis, puede ser imitada por una celulitis, una paniculitis (como
la pancretica) y un escleredema localizado. El compromiso distal es difcil de
diferenciar de una gangrena acral progresiva por diabetes. Deben excluirse
causas infecciosas como micosis profundas y fascitis necrotizante. Por ltimo,
la hiperoxaluria primaria con oxalosis cutnea, puede ser indistinguible tanto
clnica como patolgicamente de la calcifilaxis.

En el estudio de esta patologa se deben incluir: los valores sricos

de nitrgeno ureico, creatinina, fosfato, calcio, y parathormona. Se deben
solicitar anticuerpos antinucleares, anticuerpos anticitoplasma de neutrfilos,
niveles de crioglobulinas y criofibringeno, serologa para virus de la hepatitis B
y C, amilasa, lipasa. Se puede solicitar radiografa de la zona afectada donde
puede observarse una fina red lineal doble, aunque es poco especfica. La
tcnica ms til para su diagnstico es la biopsia incisional que debe ser
remitida para tincin con hematoxilina-eosina, cultivos e inmunofluorescencia
directa. Pueden realizarse tambin estudios hemodinmicos como ecografa
doppler, angiografa.

El pronstico de esta patologa es ominoso con un 60-80% de

mortalidad por sepsis, falla orgnica e inanicin 23, 36. La localizacin proximal
de la necrosis tiene peor pronstico de que la distal.

28
 Como prevencin primaria se deben reducir los niveles de fosfato y
de calcio y monitorizar sus valores plasmticos, evitar el hiperparatiroidismo y
tratar la obesidad35. Cuando se inicia hemodilisis en pacientes que tienen un
producto fosfoclcico aumentado, se recomienda normalizarlo al mximo
posible, mantener una adecuada hidratacin, el uso de dializados reducidos en
calcio, evitar los anlogos de la vitamina D3 y las medicaciones que contengan
calcio. Debido a que el tiosulfato de sodio previene la precipitacin de
complejos fosfoclcicos, su uso emprico en tratamientos hemodialticos
iniciales, sera efectivo para prevenir esta patologa potencialmente mortal37.

En los pacientes con diagnstico de calcifilaxis muchas de las

conductas teraputicas tienen como objetivo corregir los trastornos metablicos
en el fsforo y el calcio; se debe buscar normalizar el producto fosfo-clcico y
controlar el hiperparatiroidismo secundario con dietas bajas en fosfato (<43
mg/d), hemodilisis con calcio bajo y el uso de ligadores de fsforo dietarios sin
carbonato de calcio como el Sevelamer. Para evitar la hipercalcemia se
recomienda el uso de Cinacalcet, un modulador alostrico del receptor sensor
del calcio de la superficie de las clulas paratiroideas. Aumenta la sensibilidad
del receptor para ser activado por el calcio inico extracelular, suprimindose la
liberacin de hormona paratiroidea, al mismo tiempo disminuye los niveles de
fsforo y calcio sricos37. Se describe tambin el uso de bifosfonatos,
Pamidrontato endovenoso y Etidronato va oral, asumiendo que modifican el
crecimiento de cristales, o la reabsorcin, de hidroxiapatita de calcio. Estos
compuestos tambin pueden suprimir el acceso de los precursores de
osteoclastos en superficies del hueso y su posterior transformacin en clulas
maduras y reducir la actividad de los macrfagos locales y la secrecin de
citoquinas proinflamatorias. El Tiosulfato de sodio, administrado en forma
parenteral, tambin se utiliza con xito. La alteracin metablica ms
significativa es una acidosis anin gap elevado que puede promover el
catabolismo, la activacin de los osteoclastos, y la descomposicin sea
subsiguiente (que a su vez puede estimular la secrecin de parathormona). El
mecanismo de accin no es entendido, pero puede permitir la disolucin de
calcio insoluble en los tejidos saturados como tiosulfato de calcio, que es
mucho ms soluble que cualquier otra sal de calcio. Tambin se ha demostrado

29
que tiene propiedades antioxidantes (a travs de la regeneracin de glutatin) y
puede restaurar la disfuncin endotelial mediante la induccin de la sntesis de
xido ntrico endotelial36.

La presencia de trombos arteriales en los cortes histolgicos

lgicamente dictamina el uso de anticoagulantes seguros como los son las
heparinas de bajo peso molecular, por ejemplo la Fraxiparina36.

En los pacientes con hiperparatiroidismo, resulta beneficiosa la

paratiroidectoma parcial o total con autotrasplante de una glndula en el
antebrazo. Esta conducta se reserva para pacientes refractarios al tratamiento
mdico.

La sepsis es la mayor causa de muerte en estos pacientes por lo que

el cuidado agresivo de las heridas es fundamental requiriendo debridacin,
antibiticos sistmicos, vendajes al vaco, suturas no compresivas, apsitos
hidrocoloides, apsitos biolgicos e injertos de piel. Las heridas son
extremadamente dolorosas por lo que el uso de analgsicos opioides est
indicado, preferentemente Fentanilo36.

Se deben minimizar los agentes gatillantes conocidos como:

obesidad, trauma local, inyecciones en el tejido adiposo proximal, transfusiones
e inmunosupresores.

El uso de corticoides es controvertido.

La terapia con oxgeno hiperbrico se considera beneficiosa en

aquellas heridas que no responden al manejo mdico, la paratiroidectoma ni el
desbridamiento quirrgico. El xito del oxgeno hiperbrico, se basa en su
capacidad de aumentar la cantidad de oxgeno disuelto dentro de la sangre y
aumentar la entrega para cumplir con los requerimientos celulares. Esta terapia
implica tpicamente, la respiracin del paciente de oxgeno al 100% (a travs de
una capucha o una mscara ajustada), mientras se lo expone a una presin
ms alta que la presin atmosfrica en una cmara hiperbrica sellada.
Presiones comnmente utilizados para heridas problemticas oscilan entre 2 y
2,4 atmsferas absolutas. Contrarrestando la hipoxia tisular local, la terapia
hiperbrica, mejora la cicatrizacin de la herida a travs de la formacin de

30
matriz de colgeno incluyendo la estimulacin de la funcin de los fibroblastos
y la angiognesis. La neoangiognesis de la herida depende de un gradiente
de oxgeno desde la periferia normal de la herida hacia un centro hipxico. Las
heridas en el tejido hipxico no muestran este gradiente, mientras que la
terapia con oxgeno hiperbrico lo acentan. Adems, puede aumentar la
actividad bactericida de los neutrfilos debido a que stos requieren oxgeno
molecular como un sustrato para la destruccin microbiana. La destruccin
oxidativa requiere de la produccin de especies reactivas de oxgeno tales
como perxido de hidrgeno, superxido y radicales hidroxilo. El consumo de
oxgeno y la produccin de superxido durante el estallido respiratorio de los
neutrfilos estn notablemente deprimidos por la hipoxia, proceso que se
invierte por la terapia hiperbrica. Una tensin de oxgeno superior es txica
para algunos microorganismos anaerobios (por ejemplo, Clostridium sp) y
bacteriosttico para otros (incluyendo Escherichia coli y Pseudomona
aeruginosa). Los riesgos de esta terapia incluyen barotrauma como resultado
de los cambios de presin, efectos txicos directos del oxgeno, y las
consideraciones psicolgicas. Los riesgos pueden ser minimizados mediante la
educacin apropiada del paciente y los programas de tratamiento. El
barotrauma puede afectar a cualquiera de los gases que llenan el espacio
corporal, pero es ms comn (incidencia aproximadamente del 5 % ) en el odo
medio, donde tpicamente se presenta como dolor durante el aumento de la
presin ambiente. El barotrauma pulmonar es extremadamente raro en el
ambiente de la cmara hiperbrica en particular debido a que la velocidad a la
que se cambia la presin ambiente es muy lenta. La toxicidad por oxgeno
incluye a los sistemas pulmonar y nervioso central. La toxicidad pulmonar de
oxgeno se manifiesta por una disminucin reversible del volumen espiratorio
forzado que es dosis dependiente. El nivel de exposicin a oxgeno en el
tratamiento de la calcifilaxis es demasiado bajo para causar toxicidad pulmonar
significativa. La toxicidad del oxgeno en el sistema nervioso central se
manifiesta como sntomas subjetivos variables o, de manera objetiva, como
convulsiones tnico-clnicas. Aunque las convulsiones son ms comunes con
el aumento de la presin de oxgeno, ocurren, de vez en cuando, de forma
idiosincrsica. La incidencia de convulsiones en pacientes expuestos a terapia
hiperbrica a 2 atmsferas absolutas es aproximadamente de 1 en 5.000 a 1

31
en 10.000. Cuando los ataques ocurren se terminan rpidamente con la
remocin del oxgeno al 100 %. Las convulsiones causadas por la toxicidad al
oxgeno no suelen tener secuelas. El problema psicolgico ms importante es
la claustrofobia, que se observa en aproximadamente en el 1% de los
pacientes. La claustrofobia es ms comn en pequeas cmaras monoplaza
(slo el paciente) que en grandes cmaras multiplaza (varios pacientes y una
enfermera)36.

Dermatosis bullosas

Las porfirias son un conjunto de enfermedades de carcter hereditario o

adquirido que cursan con dficit de las enzimas especficas que intervienen en
la biosntesis del grupo hemo y depsito de los productos intermedios de la
cadena de formacin a distintos niveles. Las manifestaciones cutneas de la
porfiria y la pseudoporfiria se deben al efecto de la radiacin lumnica,
especialmente la que presenta una longitud de onda de entre 400-410 nm
(banda de Soret) sobre las porfirinas acumuladas en la piel, con liberacin de
radicales libres que ocasionan dao tisular y determinan la aparicin de
ampollas en zonas fotoexpuestas38.

Porfiria cutnea tarda

La porfiria cutnea tarda constituye un desorden de la biosntesis

heptica del hemo asociado a un dficit de uroporfiringeno descarboxilasa. Se
la puede clasificar ampliamente en una forma sintomtica, espordica
(adquirida, tipo I) y otra hereditaria, autosmica dominante (tipo II). En la forma
adquirida, la uroporfiringeno descarboxilasa es deficiente nicamente a nivel
heptico mientras que en la forma hereditaria, la enzima es deficiente en todos
los tejidos incluidos los eritrocitos y los fibroblastos cutneos. Esta entidad era
un desorden frecuente de los pacientes en dilisis en la era pre eritropoyetina,
cuando la sobrecarga de hierro debida a las transfusiones era comn. Es
probable que este trastorno sea menos frecuente ahora, aunque no existe
documentacin de este cambio en la prevalencia de la enfermedad35.

32
 Actan como agentes gatillantes el alcohol, los estrgenos, el hierro,
los hidrocarburos policlorados, el hexaclorobenceno, las infecciones por VHB,
VHC y HIV.

Clnicamente se manifiesta con vesculas y bullas tensas distribuidas

en dorso de manos, rostro y ocasionalmente en pies. Como lesiones
secundarias se observan erosiones y costras. La cicatrizacin de las bullas
deja cicatrices residuales y formacin quistes de millium. La piel es frgil y se
traumatiza fcilmente. Se observa hiperpigmentacin de zonas fotoexpuestas,
coloracin purprica de la regin central del rostro e hipertricosis. Pueden
desarrollarse placas esclerodermiformes en zonas fotoexpuestas como
cubiertas.

En el laboratorio se hallan valores sricos elevados de hierro y

ferritina. Los valores de uroporfirinas en pacientes con IRC son similares o
mayores a los valores en pacientes con porfiria cutnea tarda que no padecen
IRC. Los pacientes con IRC que no estn anricos excretan mayores
cantidades de uroporfirina I ms que de uroporfirina III, 8-carboxil uroporfirina y
7-carboxil porfirinas en orina. Los niveles de isocoproporfirina III estn
aumentados en heces. Mientras que los pacientes anricos, al no tener
excrecin urinaria de porfirinas, denotan niveles plasmticos marcadamente
aumentados de uroporfirinas.

En la histopatologa se observa vesiculacin subepidrmica con muy

escasa o nula inflamacin. La base de la bulla se encuentra corrugada con
respeto de las papilas drmicas (festoneado). Se observa un suave
adelgazamiento de la membrana basal y de las paredes de los vasos que se
remarca con tincin de cido peridico de Schiff. Se observan eosinfilos
intraepidrmicos con forma de gusanos compuestos por colgeno de la
membrana basal (tipo IV). En la inmunofluorescencia directa se observan
depsitos lineales de Ig G, C3 y fibringeno en un patrn granular en la unin
dermoepidrmica y alrededor de los vasos sanguneos. Estos hallazgos son
tiles para distinguirla de otros desrdenes ampollares subepidrmicos como el
penfigoide ampollar, el lupus eritematoso ampollar, la epidermlisis bullosa
adquirida y la dermatosis ampollar por Ig A lineal35.

33
 Debe realizarse diagnstico diferencial con pseudoporfiria, otras
formas hereditarias de porfiria (como por ejemplo porfiria variegata,
coproporfiria hereditaria), reacciones fototxicas asociadas a drogas, y
enfermedades bullosas subepidrmicas primarias como epidermlisis ampollar
adquirida y penfigoide ampollar.

En el manejo deben evitarse disparadores ambientales como alcohol

y estrgenos. Fotoproteccin solar regular con bloqueantes fsicos de amplio
espectro como xido de zinc o dixido de titanio para proteger contra la luz
UVA y en el espectro visible. La hemodilisis estndar no es efectiva en
remover uroporfirinas. Las dilisis con alta tasa de flujo con dializadores de
polisulfato de alto flujo pueden reducir los niveles de porfirinas en el plasma, sin
embargo, esto es insuficiente para inducir la remisin clnica. El tratamiento de
eleccin de la porfiria cutnea tarda es la flebotoma semanal de 500 ml,
procedimiento que no es tolerado por los pacientes con IRC. En ellos, pueden
practicarse flebotomas de pequeos volmenes (50-100 ml) semanales
durante un ao, lo cual ha demostrado remisin. La administracin de
Eritropoyetina en conjunto con flebotomas, moviliza los depsitos hepticos de
hierro. Se requieren varios meses de tratamiento para la remisin completa. Se
pueden administrar quelantes del hierro como la Desferroxamina, aunque no en
forma indefinida. La Cloroquina, que estimula la solubilidad de las porfirinas y
facilita su excrecin urinaria, no es til en pacientes anricos.

Pseudoporfiria

La pseudoporfiria tiene las mismas caractersticas clnicas e

histolgicas que la porfiria cutnea tarda con niveles de porfirinas normales o
ligeramente elevados en sangre, orina y heces38. Los medicamentos y
condiciones asociadas con el desarrollo de pseudoporfiria seran39:

34
 Dilisis / hemodilisis
Radiacin ultravioleta A: exposicin solar, fototerapia (PUVA), camas
solares
Fototerapia con UVB de banda estrecha
Drogas:
Diurticos: furosemida, clortalidona, butamida, triamterene/
hidroclorotiazida
Antiinflamatorios no esteroides: naproxeno, diflunisal, ketoprofeno,
nabumetone, oxaprozina ,cido mefenmico, rofecoxib, aspirina
Antibiticos: cido nalidxico, tetraciclina, oxitetraciclina, ampicilina-
sulbactam, cefepime, fluoroquinolonas
Antifngicos: voriconazol
Retinoides: isotretinona, etretinato/acitretn
Otros: eritropoyetina, amiodarona, 5-fluorouracilo, ciclosporina,
dapsona, carisoprodol, piridoxina, flutamida, anticonceptivos orales,
Coca-cola.
Se desconocen los mecanismos fisiopatolgicos exactos que llevan a
la pseudoporfiria. La formacin de metabolitos fototxicos en individuos
genticamente predispuestos sera un gatillo para el desarrollo de las lesiones
ampollares. Los radicales libres de oxgeno se encuentran incriminados en la
gnesis, en pacientes hemodializados.

Para su manejo se debe suspender el agente causante e instaurar

una adecuada fotoproteccin junto con el uso de esteroides tpicos. Tambin
se describe el uso de N-acetilcistena 600 mg/d por va oral. La suspensin de
la misma conduce a una recurrencia de las lesiones ampollares. Los pacientes
en hemodilisis y dilisis peritoneal tienen un alto riesgo de estrs oxidativo
debido a una deficiencia de glutatin en la sangre y los eritrocitos. La N-
acetilcistena es un precursor de glutatin que presenta propiedades
antioxidantes y puede reducir los niveles de creatinina srica. N-acetilcistena
tambin se utiliza como terapia profilctica de la nefropata por contraste, ya
que evita el aumento del estrs oxidativo despus de la infusin de contraste39.

35
Fibrosis sistmica nefrognica

Inicialmente llamada dermopata fibrosante nefrognica, el

reconocimiento de compromiso orgnico difuso, impuso la nueva terminologa:
fibrosis sistmica nefrognica35, 40
. Es una entidad poco frecuente, se la
observa en el 1% de los pacientes con IRC6. Constituye una enfermedad que
afecta piel y tejido subcutneo y, ms raramente, msculo esqueltico,
diafragma y miocardio, y se asemeja a la esclerodermia y al escleredema. La
mayora son pacientes de mediana edad, puede afectar nios y ancianos.
Se desconoce la etiologa exacta, es un proceso que slo afecta a
pacientes con nefropata, la mayora en dilisis. Fue inicialmente reportada en
el ao 1997 y, posteriormente, en el ao 2006, se describi que aparece en los
pacientes a los que se les ha realizado una resonancia magntica con gadolinio
como medio de contraste endovenoso40, 41 . El gadolinio se excreta casi en
forma exclusiva por el rin, de manera que tiene una marcadamente
prolongada vida media en pacientes con IRC, incluso en dilisis40. Este posible
efecto colateral se debera a la disociacin del complejo gadolinio-ligando en el
in metlico y el ligando que se vera facilitada por la acidosis metablica de los
pacientes en IRC; el gadolinio libre tiene una solubilidad pobre en los tejidos
de pacientes con IRC capaz de formar precipitados de sales con aniones como
el fosfato depositndose en el intersticio muscular, seo, heptico, cutneo y
de otros rganos y causando una infiltracin inicialmente escasa de clulas
inflamatorias que seran fibrocitos circulantes41. La administracin de hierro
intravenoso durante la sesin de hemodilisis puede incrementar el riesgo de
fibrosis sistmica nefrognica mediante el efecto de hierro libre en la acidosis
metablica, y la liberalizacin del gadolinio del quelante. Tambin la
hipercalcemia puede competir con la molcula de gadolinio por unirse al
quelante promoviendo la transmetilacin. La hiperfosfatemia puede favorecer el
depsito tisular de gadolinio libre aumentando el riesgo de fibrosis 42 . Otras
condiciones asociadas a un estado proinflamatorio concurrente que se
describen como factores de riesgo para esta patologa son: ciruga reciente,
procedimientos vasculares, estados hipercoagulables, infecciones y episodios
trombticos, sugiriendo una injuria endotelial que actuara como cofactor43.

36
 Clnicamente se produce un engrosamiento y endurecimiento simtrico
de la piel de extremidades, y en ocasiones del tronco, aunque por lo general,
respeta la cara. La presentacin es simtrica, de distal a proximal con invasin
de nalgas y trax en algunos casos42. La zona ms frecuentemente afectada es
la regin desde los tobillos a la mitad de los muslos, y al principio puede
confundirse con una celulitis. Al inicio las lesiones son ppulas eritematosas o
color carne rosada para luego coalescer en placas firmes, induradas, que
despus se vuelven "leosas" con una superficie en piel de naranja. El
engrosamiento progresivo de la piel sobre las articulaciones limita la movilidad
resultando en contracturas34, 35
. Como manifestaciones extracutneas se
describen placas amarillas en escleras, quejas por debilidad muscular,
parestesias, ardor, prurito y dolor profundo seo, en costillas y caderas. Los
pacientes severamente afectados pueden verse imposibilitados a deambular y
confinados a una silla de ruedas o presentar extensin completa de las
articulaciones de brazos, manos, piernas y pies. Aproximadamente un 5 % de
los pacientes tiene un curso rpidamente progresivo (fulminante)44.
Como hallazgo histopatolgico se destaca un incremento en el nmero
de clulas fusiformes en la dermis con depsito de fibras de colgeno y edema.
Las clulas son positivas en el citoplasma a CD34 y procolgeno I.
Progresivamente, el espacio entre estas clulas y las fibras, es ocupado por
mucina, que es positiva en la tincin con alcian blue6, y colgeno inmaduro. La
presencia de bandas densas y fibrosas extendidas en el celular subcutneo se
correlaciona con el hallazgo clnico de piel dura y firme. Tpicamente hay
ausencia de proceso inflamatorio35.
La radiografa de los sitios afectados revela calcificacin de los tejidos
blandos44.
Como diagnsticos diferenciales podemos enunciar otros desrdenes
fibrosantes como morfea, esclerosis sistmica, fascitis eosinoflica, amiloidosis
por 2 microglobulina, escleromixedema, reumatismo fibroblstico, Morbus
Khlmeier-Degos, necrobiosis lipodica y sndrome mialgia-eosinofilia41. En
determinados casos sera apropiado el estudio de ANA, serologa para
hepatitis, porfirinas, paraprotenas y evaluacin tiroidea.
Para prevenir esta condicin se debe desaconsejar el uso de gadolinio
en pacientes con IRC40 o, al menos, corregir la acidosis metablica

37
previamente al uso del contraste y una dilisis adecuada en menos de tres
horas despus de recibir el gadolinio41, 42. Los pacientes con IRC que no estn
en tratamiento renal sustitutivo y que reciban bajas dosis de contraste, tienen
menos riesgo que pacientes anricos que reciben dosis ms altas. No existe un
consenso acerca de la intervencin a realizar en pacientes en dilisis
peritoneal. La nica garanta sera evitar los contrastes con gadolinio y utilizar
otros estudios en pacientes de alto riesgo como el descripto42. La resonancia
magntica como prueba diagnstica en pacientes con insuficiencia renal debe
considerarse como segunda opcin, favoreciendo las pruebas de tomografa
axial computarizada, especialmente en pacientes con IRC. Las
recomendaciones para el uso de agentes de contraste que contengan
gadolinio, en pacientes con insuficiencia renal avanzada, debern
individualizarse y tomarse en cuenta multidisciplinariamente por equipos
formados por internistas, radilogos y nefrlogos.
No existe ninguna medida individual que mejore la evolucin de esta
condicin, hay una falta de tratamiento efectivo, siendo la mayora de las
opciones teraputicas de un carcter anecdtico y basadas en casos aislados
de no mucha evidencia cientfica, al carecer la literatura de series
aleatorizadas. A medida que se conozcan mejor los mecanismos patognicos,
las terapias sern ms efectivas. Se debe iniciar en forma precoz masoterapia
y terapia fsica para mejorar el rango de movilidad de las articulaciones en
contraccin41, particularmente la natacin44. Estudios han demostrado eficacia
de corticoides orales en dosis inmunosupresoras, corticoides tpicos oclusivos,
Calcipotriol bajo oclusin, plasmafresis, Imatinib, Talidomida, Pentoxifilina,
terapia con inmunoglobulina endovenosa en altas dosis.
Se describe la terapia liviana ultravioleta en la gama de onda larga UV-
A1 (340-400 nm) como una opcin potencialmente viable, ya que penetra
profundamente en dermis y parte superficial de tejido celular subcutneo45. Se
cree que la fototerapia UV-A1 disminuye la sntesis de colgeno,
reblandeciendo las lesiones fibrticas de esta patologa. Se observ que los
niveles de ARN mensajero de procolgeno I y III se encuentran
substancialmente elevados en piel comprometida comparada con piel sana.
Valores elevados de factor transformador del crecimiento 1 y de ARN
mensajero del factor de crecimiento del tejido conectivo, indicaran que la

38
patognesis de esta afeccin podra implicar una sealizacin excesiva por
estas dos citoquinas profibrticas. El tratamiento con UV-A1 normaliz los
valores elevados de ARN mensajero del factor transformador del crecimiento
1, factor del crecimiento del tejido conectivo y procolgeno I y III en piel
comprometida46. Adems, la fototerapia UV-A1 se utiliza en forma satisfactoria
en otras condiciones esclerosantes de la piel. As se ha visto que reduce la
induracin con disminucin del dolor y el prurito y, en ciertos casos, se
recupera la movilidad articular. Se administra 3 veces/semana, comenzado con
una dosis baja a mediana (30-60 J/cm2) que se va aumentado a dosis alta (120
J/cm2) de UV-A1. La mejora pico se observa luego de los 41-50 tratamientos.
Debido a la rapidez y facilidad con las que la fototerapia puede ser instituida, se
la considera una potencial opcin de tratamiento para la fibrosis sistmica
nefrognica45.
Otra terapia que se describe como efectiva es la fotofresis
extracorprea, pero es ms invasiva, requiere un acceso venoso perifrico de
gran calibre o un acceso venoso central, tiene mayores efectos adversos como
hipotensin, sntomas gripales y anemia y es ms costosa. La terapia con
psoralenos y UVA (PUVA) tambin demostr resultados prometedores, sin
embargo requiere la ingesta va oral de psoralenos con los efectos adversos
concomitantes. An as, los datos son limitados y hacen falta estudios. Se ha
observado mejora significativa tras la normalizacin de la funcin renal, ya sea
en forma espontnea o como resultado del trasplante renal.

39
Conclusiones

La piel constituye un espejo de mltiples enfermedades sistmicas,

incluida la falla renal.
Las manifestaciones cutneas de la IRC constituyen un amplio espectro
de condiciones benignas a enfermedades serias.
Los trastornos dermatolgicos se incrementan con el aumento en la
severidad y duracin de la disfuncin renal.
El tratamiento dialtico puede perpetuar sucesivamente muchos de estos
trastornos.
La evaluacin apropiada conlleva un diagnstico correcto con una
intervencin adecuada, minimizando los efectos adversos.
El manejo oportuno de trastornos benignos como el prurito, la
hiperpigmentacin y la xerosis con medidas profilcticas sencillas como
emolientes, protectores solares, brinda gran confort y mejora
ampliamente la calidad de vida en pacientes que ya la tienen
comprometida por su enfermedad renal de base.
Existen manifestaciones cutneas de la IRC de enfermedades mortales
que deben ser abordadas con urgencia para mejorar la sobrevida.
El rol del dermatlogo consiste en detectar estas patologas y saber
manejarlas en forma adecuada.

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