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PSICOLOGA CLNICA Y DE LA
SALUD

Mdulo 5

Procedimiento y Proceso del Mtodo

Clnico en la Salud

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CONTENIDO

1. PROCEDIMIENTO Y PROCESO DEL MTODO CLNICO

1.1 Introduccin

1.2 El mtodo clnico y la psicologa clnica

1.3 Los principios del mtodo clnico

1.4 Procedimiento

1.5 Tratamiento e Intervencin

1.6 Consejo, Asesora, Consulta y Enlace en los mtodos

1.7 Prevencin y Promocin de la Salud

1.8 Direccin, Administracin y Gestin en mtodo y tcnicas

1.9 Procedimientos, Tcnicas e Instrumentos

1.10 Niveles de Intervencin

2. PERSPECTIVA DE GNERO EN LA PRCTICA CLNICA

2.1 Enfoques de intervencin

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COMPETENCIAS

Luego de finalizar el estudio del presente mdulo el participante

deber aplicar sus conocimientos, habilidades y valores para:

Definir el concepto del mtodo clnico y la psicologa clnica.

Explicar cules son los principios del mtodo clnico.

Describir las metas fundamentales en el aprendizaje clnico

aplicado a la evaluacin de la personalidad.

Explicar con qu ha sido vinculada la intervencin

psicolgica, en el campo clnico.

Identificar cules son las tcnicas y Procedimientos de

Intervencin

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1. PROCEDIMIENTO Y PROCESO DEL MTODO

CLNICO

1.1 INTRODUCCIN

El mtodo clnico no es otra cosa que el mtodo cientfico o

experimental de las ciencias, pero aplicado esta vez no a una
investigacin de laboratorio, sino a la atencin individual de
enfermos. Como se sabe, en las ciencias hay multitud de mtodos
particulares diferentes; pero existe un mtodo nico, general,
universal, que se aplica al ciclo entero de toda investigacin, comn
a todas las ciencias, porque todas tienen una estructura metdica
comn, que es el mtodo cientfico o experimental, que fuera
elaborado de forma coherente y definitiva por Claude Bernard en
su libro Introduccin al estudio de la medicina experimental,
escrito en la segunda mitad del siglo XIX.

1.2 EL MTODO CLNICO Y LA PSICOLOGA CLNICA

El mtodo clnico procede de la tradicin mdica, pero los

fundamentos psicolgicos han realizado una ruptura en el sentido
originario, pues la psicologa clnica est inscrita en un proyecto
diferente. La psicologa clnica al igual que la medicina, supone
tambin una actividad, un saber y un lugar, donde precisamente no
se refiere solamente al lugar que le atae al mdico, por ejemplo, el
mdico en el hospital ante la cama del enfermo y que el mdico
comprueba o efecta la atencin del enfermo en su cama a travs
de aparatos o mtodos de laboratorio. La psicologa clnica retiene
de la medicina el contacto con el paciente y la funcin de la
observacin pero no de una forma subjetiva como lo hace la
medicina, o sea, no se trata de subjetivar la situacin sino ms bien
de replantear los elementos observados en la historia del paciente
en su singularidad.

Se puede decir que cuando en psicologa clnica se describen ya

ciertas especificidades referentes al mbito clnico, ya el mtodo
clnico plantea algunos problemas a nivel de la experiencia en que

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se site, entonces, se puede entender que el mtodo clnico es el

conjunto de tcnicas utilizadas en la prctica de la clnica como la
gestin clnica.

El mtodo clnico no se inserta solo en una actividad dirigida al

reconocimiento y nombramiento de algunos estadios, aptitudes y
comportamientos con la finalidad de proponer una teraputica (por
ejemplo una psicoterapia). una medida de orden social o
educativa, o una forma de consejos que permitan una modificacin
positiva del individuo. Lo que pretende es crear una situacin con un
grado fiable de tensin , en miras de recoger una informacin que
pretenda sea ms amplia y lo menos artificial posible, dejando al
sujeto la posibilidad de expresarse. Lo especfico en este mtodo es
rechazar aislar estas informaciones, por lo que intenta reagruparlas
reemplazndolas en la dinmica individual.

Por ejemplo el nio de diez aos que es enviado al psiclogo porque

trabaja mal en clase y se repliega sobre l mismo. No obstante, el
CI (Cociente Intelectual) se sita por debajo de la media, el
trabajo del psiclogo ser pues, una vez que se realice el informe
psicolgico, comprender si la actitud del nio se da solamente en la
escuela y, en este caso, hay que analizar lo que sta representa
para l , el significado que da su actitud y la funcin que cumple su
sntoma en su vida, en su historia, en la relacin con sus padres y con
la escuela (los profesores, los compaeros de clase y otras personas
de su alrededor, la disciplina, el saber, las exigencias, la necesidad
de afirmarse..). Esta comprensin pasa por la recogida de la
informacin de los padres, por el establecimiento de una relacin
con el nio (utilizando la palabra, el juego, el dibujo...) y por realizar
una proposicin teraputica. la cual se centra en la individualidad y
lo que a ella implica.

1.3 LOS PRINCIPIOS DEL MTODO CLNICO

El mtodo clnico se emplea ante todo, en el mbito de la psicologa

clnica, ordenando un conjunto de tcnicas que tienen en comn
producir informaciones concretas sobre una persona o la situacin
que plantea un problema y/o revela la existencia de un sufrimiento.

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Ante todo, el mtodo clnico est destinado a responder a

situaciones concretas de sujetos que sufren, solamente pueden
centrarse en el caso, o sea, en la individualidad. En este caso, el
trabajo del psiclogo clnico el nico objetivo es el individuo el
estado de sufrimiento de este - y no la poblacin- lo que implica que
el mtodo clnico se centre en una dimensin y relate los hechos
observados en su objeto: el individuo. Pero, el mtodo clnico est
centrado en el estudio de casos, pero no los resume.

Para practicar Psicologa clnica, es necesario contar con una serie

de bases tericas que la fundamenten y sirvan como punto de
partida, con ellas se conocen el desarrollo terico y las tcnicas que
se derivan, es importante que quien la estudia, tenga una clara
visin de las diferentes aproximaciones tericas, que se han venido
consolidando y han aportando conocimientos sobre el
comportamiento del ser humano y que implcitamente establecen
una forma de entenderlo y conceptualizarlo.

De sta base terica se deriva de manera explcita o implcita el

concepto de ser humano, sirviendo como faro de luz que orienta,
gua y marca en forma inicial la ruta de exploracin para obtener el
conocimiento del comportamiento de ese ser humano, singular,
nico y sus dificultades en el vivir, sus padecimientos y alteraciones,
sus capacidades y reas libres de conflicto (proceso salud
enfermedad mental) y la dinmica en que esta inserto, las diferentes
alternativas para llevar a cabo el diagnstico y posteriormente
intervenir y mediante ese conocimiento crear las condiciones para
que pueda vivir ms acorde a sus recursos y capacidades.

Esas bases tericas son las que le permiten al psiclogo diferenciarse

del psiquiatra, el neurlogo, el antroplogo, el socilogo, etc.

Al psiclogo clnico, la investigacin le permite ratificar o rectificar

las hiptesis iniciales que se plantea en relacin a ese sujeto y aplicar
el principio de incertidumbre sistemtica, que ayuda para ampliar
su conocimiento. Tambin evala la efectividad de las tcnicas que
han desarrollado quienes han generado conocimiento, producto de
sus observaciones y aplicaciones clnicas empricas, mediante las

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cuales se puede conocer la aplicabilidad en el entorno en que el

sujeto se desenvuelve.

Permite a su vez establecer una forma de abordar el proceso salud

enfermedad mental, estos dos aspectos son enseados
fundamentalmente con la teora, y de esta se pasa a la tcnica, por
medio del psicodiagnstico, que se puede llevar a cabo por medio
de entrevistas y/o la aplicacin de tests psicolgicos, los que
proporcionan un conocimiento especfico acerca de las
particularidades de ese ser humano, que acude en bsqueda de
ayuda para la solucin de los problemas que en ese momento lo
aquejan, con ello pone en juego los conocimientos tericos /
tcnicos en donde aplica el mtodo clnico.

Al poner en juego la tcnica es de vital importancia que cuente con

la supervisin de un colega experto en el rea de psicodiagnstico
o de intervencin, dependiendo de la aproximacin terica, para
que en base a sus conocimientos y experiencia retroalimente y
plantee la forma apropiada de llevar a cabo el trabajo que esta
realizando.

Para la enseanza, el entrenamiento y la prctica de la Psicologa,

es importante entender el siguiente cuadro, ya que indica el proceso
histrico y epistemolgico de las diferentes aproximaciones tericas,
aunque es importante sealar que cada una de ellas a su vez ha
sido enriquecida por las aportaciones de los diferentes estudiosos de
cada una de esas aproximaciones, generando con ello
aplicaciones y modificaciones de acuerdo a su propia biografa y el
contexto histrico en que han vivido.

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Aproximaciones Tericas, que han contribuido al desarrollo de la Psicologa

Clnica

APROXI
MACIO
NES
Caractersticas Psicoanlisis Conductismo Humanista Sistmico
Sistema abierto
Concepto de Sistema cerrado Sistema cerrado influido Sistema abierto
por lo inconsciente y autorregulador,
ser humano determinado por los determinado por el el influido
primeros aos de aprendizaje del por todos sus
vida. medio contexto miembros
ambiente. y en forma reciproca
estos son afectados por
el
propio sistema

TEORICAS
bsicos Transferencia Clsico social Informacin

Teora de
Conceptos Inconsciente Conducta Autonoma e sistemas
tericos Libido Condicionamiento Interdependencia Retroalimentacin

Condicionamiento Autorrealizacin Adaptabilidad

Operante Capacidades Autoorganizacin

Pensamiento Potencialidades. Estrategia

Bsqueda del
sentido
global del ser
humano.
Freud Sigmund, Pavlov Ivan, Watzlawick P.,
Representantes Hartman Bandura Maslow Abraham, Fisch,
Hainz, Klein
y Seguidores Melanie, A. , Watson John, Rogers Carl, Fromm R., Weakland, Haley
Lacan Jacques, Fairbain
R., Jacobson, Skinner, Erich, Lowen H., Madones Cloe,
Gumtrip, Balint Alexander, Berne
Michel, Ellis Albert. Eric, Erickson Milton,
Winnicot Donald,
Bion Moreno, Jacob L. Minuchin Salvador,
Desarrollan el
W., Meltzer D., Racker Selvini, P. M.
H., conductismo y el Desarrollan: la Boscolo
Etchegoyen H., Psicologa
Liberman cognoscitivismo con Humanista, Luigi Cecchin G.
D., Grimberg L., Mahler Prata
la terapia centrada
Margaret., Kohot sus diferentes en
Heinz,

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variantes. el cliente, el Desarrollaron los

Kemberg Otto. modelos:
psicoanlisis estratgico,
Desarrollaron el humanista, la cognitivo y
modelo Terapia estructural
ortodoxo de la de la escuela de
psicologa Gestalt, el anlisis Milan
del Yo, de las
relaciones transaccional, el y el modelo
objetales y las
escuelas: psicodrama. Y da Constructivista.
francesa, Inglesa, origen a la Terapia
americana, Holistica en
poskleniana y mltiples
la psicologa del
self. formas y variantes.

Proceso Conflicto Aprendizaje. Tedio, aburrimiento, Falta de regulacin

salud
enfermedad intrapsiquico. enajenacin, vida
mental Angustia. vacia.
Yo falso.
Entrevista abierta Entrevista
Psicodiagnstico que cerrada, Entrevista. Abierta, Entrevista circular.
lnea base y lista
permite que el de tribuna libre para
Tests estructurados
entrevistado cotejo. que exponga
comunique lo que los motivos
para l es que considera
motivo de su
importante. conflicto.
Tests proyectivos: Tests proyectivos y
Rorschach. T. A. T. estructurados.
Fis. Machover, etc.
Una o dos
Intervencin De dos a cuatro Una entrevista a la entrevistas Variada, puede ser

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entrevistas a la
semana semana a la semana una entrevista a
Cualitativa o la semana o cada
Cuantitativa 15 das.

Investigacin Cualitativa Cuantitativa Cualitativa o Cualitativa o

Cuantitativa Cuantitativa

Evaluacin

Antes de iniciar el desarrollo del mtodo clnico, es importante

establecer una serie de caractersticas que diferencian al psiclogo,
de los antroplogos, socilogos, mdicos, neurlogos, etc. ya que
todos ellos tienen como objetivo comn el estudio del ser humano,
sin embargo cada uno de ellos lo aborda en base a los elementos
tericos y tcnicos que en los ltimos aos lo han venido
enriqueciendo, por tal motivo es importante tener un conocimiento
terico mediante el cual se conceptualice el ser humano.

Es importante tener en consideracin varias reflexiones: el mtodo

clnico, cientfico, epidemiolgico, tienen como objetivo comn,
generar cocimiento, sin embargo el mismo puede estar influido por
los filtros sociales, que originan que en funcin de momento histrico
existan algunos temas los cuales tengan que ser reprimidos o
desplazados, lo que origina que sean impensables y por lo tanto
indecibles. La mayora de las personas se rigen por
convencionalismos, por lo que aquellas ideas o teoras que no se
ajustan a los que la mayora de los especialistas o estudiosos de la
disciplina, es tachada de insensato ya que no se ajustan al espritu
del tiempo y a los modos de produccin imperantes o al concepto
de ciencia que prevalece en ese momento.

1.4 PROCEDIMIENTO

El Mtodo Clnico se puede definir como el conjunto de

procedimientos, ordenados sistemticamente, que se aplican en
forma intensiva y exhaustiva para llegar al conocimiento y

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descripcin del ser humano. Con dicho conocimiento se pueden

generar afirmaciones pronosticas aplicables en ciertas y especificas
condiciones de investigacin, evaluacin, diagnostico e
intervencin. El mtodo clnico se constituye de 5 pasos: la
observacin, indagacin, abstraccin, integracin o diagnstico
informal y diagnostico.

El Primer paso

Es la observacin sistemtica del comportamiento la cual es guiada

por el marco terico metodolgico, que tiene el psiclogo y que
influye en esa forma de observacin, inicindose el proceso de
conocimiento de la persona que acude en bsqueda de solucin
de los problemas que le aquejan, observa a la persona sobre la base
de lo que ES, lo que se AGREGA y lo que COMUNICA, ya sea
en forma verbal y/o en forma no verbal, lo que permite se parta de
lo general o conocido, a lo particular o lo desconocido, lo
inconsciente.

Para Warren (1974) la observacin es el examen atento (analitico)

de fenmenos o sucesos como parte del proceso de la investigacin
cientfica. Examinamos los sucesos o fenmenos con base a los
marcos tericos de los que partimos e influyen y guan la observacin
que lleva a cabo, y ese marco terico con sus principales conceptos
es lo que lo diferencia de los psiquiatras, socilogos, antroplogos y
dems estudios de la conducta humana, con la observacin el
psiclogo pone en juego diversas funciones, las cuales puede
entrenar de manera sistemtica para formarse como tal.

Con la observacin pone en juego funciones como la atencin y la

concentracin, en su entrenamiento el psiclogo aprende a
observar de manera sistemtica el comportamiento humano.

As desde el conductismo, la conducta es lo que observa, y para ello

es que operacionaliza aquellos elementos comportamentales que
son inadecuados y va a buscar modificar mediante el aprendizaje.

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Con el psicoanlisis observa la manifestacin de lo inconsciente, de

la libido y de la transferencia, las cuales se deducen, ya que ms
que observar, se escucha a lo anterior, sin embargo son elementos
ante los cuales el psiclogo clnico observara desde la teora.

Lo mismo sucede con los conceptos bsicos del humanismo y del

aborde sistmico, ya que partiendo de los conceptos principales,
tenemos una gua que orienta el fenmeno a investigar.

Las tcnicas que utiliza el psiclogo para la observacin de las

respuestas y forma de relacin del individuo son la entrevista
(especficamente la conducta manifestada durante la misma), la
autobiografa (datos ledos) y en general la observacin directa del
comportamiento de la persona al ser evaluada, lo cual le permite
obtener datos acerca de la experiencia precisa de la persona, que
se integran con la informacin obtenida a lo largo de todo el
proceso evaluativo.

Al observar conocemos la influencia del medio sobre la persona, ya

que se puede inferir si ha padecido enfermedades orgnicas
severas, que se manifiestan en su estructura morfolgica, el tipo de
alimentacin que ha tenido, si se viste de acuerdo a su edad y las
normas del grupo social a que pertenece, las bases para observar
estas manifestaciones la proporciona la aproximacin terica
conductual y social. La observacin sistemtica es importante, con
lo que se prosigue el conocimiento de las particularidades de ese ser
humano con el que se trabaja y permite identificarlo y diferenciarlo
de los dems seres humanos, y al conocer esas particularidades se
puede empezar el proceso mediante el cual se inicia la puesta en
prctica del llamado ojo clnico que da pie para que el psiclogo
inicie su entrenamiento para su prctica profesional.

Al realizar la observacin, el psiclogo, empieza el proceso de

entrenamiento que le permite empezar a afinar la atencin y
concentracin que le permite una descripcin sistemtica,
minuciosa y detallada de la persona que es objeto de
conocimiento.

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El Segundo paso

Es la indagacin que explora por medio de la entrevista, el

padecimiento del usuario, su origen y circunstancias, las
consecuencias del mismo y dependiendo del marco terico en que
se basa, la influencia del ambiente, del contexto, las relaciones
interpersonales y obedeciendo de la etapa en que se encuentra el
usuario, explorar el proceso de desarrollo, las alteraciones, la
psicodinamia, las funciones yoicas, la psicopatologa, los sntomas,
etc.

Con la indagacin, se lleva a cabo la entrevista y partiendo de la

orientacin terica en que se apoya, es que buscar conocer
aquellos eventos que estn influyendo en la conducta motivo de
consulta, y que se puede indagar la forma en que los estmulos del
ambiente influyen en el comportamiento, la forma en la cual el
sujeto procesa por medio de la cognicin la informacin que recibe,
la influencia de las motivaciones inconscientes en su forma de vivir,
la manera en que la cultura y el contexto histrico que le toca vivir
influyen en su desenvolvimiento, y en base a la aproximacin o la
integracin de todos estos elementos como se estn manifestando
en el sujeto, objeto de estudio.

La indagacin esta dirigida a explorar con base al conocimiento

terico, el motivo de consulta o la demanda que esta planteando
el usuario o solicitante de los servicios profesionales, para ello utiliza
la entrevista psicolgica, la cual debe complementarse con la
realizacin de la historia clnica en base a la etapa de desarrollo del
evaluado, la cual nos lleva al planteamiento de hiptesis y a la
eleccin de los instrumentos y tcnicas psicolgicas a utilizar
(pruebas psicomtricas y proyectivas), para confirmar y recabar mas
datos que nos permita entender la problemtica y establecer un
diagnstico.

Para seleccionar las pruebas psicolgicas que se van a utilizar, es

importante considerar que deben reunir ciertas caractersticas como
son: la estandarizacin, entendida como la uniformidad de los
reactivos que conforman una prueba psicolgica, as como el

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seguimiento de las indicaciones dadas a la persona para responder

a la prueba y para calificarla; validez, que se refiere a la cualidad
de un instrumento psicolgico a travs del cual sus estmulos o
reactivos estn estrechamente relacionados, con la funcin o
conducta que se pretende evaluar y, por ltimo la confiabilidad,
que implica la consistencia, es decir, la cualidad del instrumento
psicolgico que permite que la reaccin de un individuo a los
estmulos de la tcnica sea la misma a pesar de que transcurra el
tiempo entre una aplicacin y otra de la misma prueba.

Una vez aplicados los instrumentos y tcnicas psicolgicas, y

concluida esta fase de indagacin, disponemos ya del material
diagnstico recabado, con toda esta informacin se inicia la tarea
de calificar e interpretar dicho material, implicando un proceso de
abstraccin.

El Tercer paso

Es la abstraccin que consiste en identificar todos los elementos

significativos de una situacin, vivencia o conducta, tomando en
consideracin aquellos elementos o experiencias que an cuando
no estn presentes, influyen en la actividad o conducta del sujeto,
por lo que todos los datos obtenidos debern ser enfocados en su
relacin psicodinmica, para obtener realmente una informacin
completa y profunda acerca de la persona. Asimismo, hay que
tomar en cuenta, la importancia del origen de las alteraciones que
presenta la persona, de sus experiencias en la vida (especialmente
etapas tempranas), que probablemente establecieron las normas
de motivacin que rige la psicodinamia de la conducta actual. De
igual manera, los factores de tipo gentico y somtico que debern
haberse explorado en la entrevista y a travs de la observacin
directa.

El cuarto paso

Consiste en una fase de integracin o diagnstico informal. Despus

de interpretar la informacin, se procede a integrar el material

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obtenido a travs de la observacin y entrevista, as como en las

pruebas psicomtricas y proyectivas, ya que cuando solo se toman
en cuenta las primeras, se corre el riesgo de hacer interpretaciones
muy personales del evaluado, en funcin de la impresin del
examinador. Por el contrario, si estos datos no son tomados en
cuenta, el resultado estar basado en inferencias muy tericas, y
difcilmente reflejarn aspectos precisos de la vida de una persona.

Implica resumir y organizar todos los datos recabados, los cuales nos
aportan los conocimientos particulares y especficos para
comprender identificar, diferenciar y describir la dinmica por la que
la persona es como es, as como conocer la naturaleza de su
trastorno o enfermedad estudiando su origen, evaluacin y los signos
y sntomas manifestados, los cuales nos permiten establecer un
diagnstico formal.

El quinto paso

Finalmente, con el material integrado se elabora el reporte

psicolgico de manera precisa y comprensible, a fin de facilitar la
devolucin de los resultados, concluyndose as el proceso
diagnstico.

Se elabora un diagnstico formal de acuerdo a la clasificacin

vigente en el DSM-IV o CIE 10, un pronstico y proponer las
sugerencias teraputicas.

Es importante no perder de vista que la evaluacin de la

personalidad para llegar a un diagnstico no es simplemente una
coleccin de tcnicas que se aplican de manera mecnica, sino
tienen un aspecto integral que implica la emisin de un juicio de
valor, que busca ser objetivo, esto es, lo ms apegado a la realidad.

Cabe recordar que el conocimiento de los datos acumulados

permite fundamentar la toma de decisiones.

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Hay que tener cuidado en no reducir el diagnstico a una cifra,

procurando obtener informacin a partir del anlisis de datos.

Se puede decir que el diagnstico del individuo implica la

comparacin del individuo con respecto al grupo al que pertenece
en base a las normas que regulan su comportamiento.

Ello trae varias reflexiones, en donde en trminos generales se puede

definir a la norma, como la regularidad con que se presenta
determinada tipo de conducta.

Existen dos criterios de normalidad, en los cuales nos apoyamos, el

criterio estadstico que establece que la normalidad, es aquella que
con mayor frecuencia aparece o se presenta en los sujetos, es la
conducta que con mayor frecuencia emiten y presentan la mayora
de las personas. El criterio normativo que establece que lo normal
son las conductas que en su mayora comparten los integrantes de
un grupo.

Las pruebas psicometricas, son solo puntos de orientacin en el

conocimiento de lo que es el individuo, para poder emitir un
diagnostico.

Por ejemplo un sujeto al que se aplica un tests, sale que esta muy
deprimido y que por tanto su fuerza vital se encuentra baja y
adems encontramos que hay una fuerte agresin contenida con
ideacin suicida, es peligroso que el psiquiatra le recete un
antidepresivo sin estricta vigilancia, ya que al aumentar la fuerza por
la actividad del psicofrmaco, es posible que si lleve a cabo las
fantasas de suicidio que ya estaba maquillando. Otro ejemplo
podra ser que si se aplica a un nio un tests de inteligencia en que
obtiene un coeficiente intelectual por abajo del promedio, es
inadecuado considerar que el nio es inferior al termino medio, o
que simplemente tiene la inteligencia mas baja que lo normal
porque podramos por ejemplo aplicar adems un tests de ansiedad
y si este arroja un resultado alto o uno de depresin CDC, por
ejemplo, tambin con un resultado alto, indicara que no es que

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exista un problema de inteligencia de fondo sino un estado

depresivo o un estado ansioso. Como vemos, los tests son
instrumentos guas y solo sugieren la personalidad del sujeto y
mientras mejor armada tengamos la batera, esta arrojara resultados
ms certeros y por tanto tenderemos a dar un diagnostico
apropiado.

El otro elemento que es importante definir, es el de personalidad, el

cual es la organizacin dinmica de los sistemas psicofsicos que
influyen en el ajuste del individuo a su medio (Allport, G. W. 1955).

La organizacin dinmica, implica que est en constante

movimiento, que lo psquico influye sobre lo fsico y viceversa, y que
este proceso a su vez est influido por el medio, el contexto histrico
que le toca vivir al sujeto, por lo tanto es necesario que tengamos
conocimiento ms especfico y detallado de lo psquico, que est
integrado por lo emocional y lo intelectual.

Un elemento importante, el sistema fsico, nos interesa ya que por

medio de su dotacin natural se manifestar la capacidad de
relacin con el medio ambiente, y es por medio de los sentidos y el
funcionamiento del sistema nervioso que tiene contacto con el, por
ello es importante el conocimiento de su maduracin y desarrollo,
ya que la alteracin de la maduracin y desarrollo puede tener
repercusiones importantes en el sujeto, distorsionando y alterando la
relacin con el medio en que se desenvuelve, y teniendo una
inadecuada percepcin de si mismo, lo que le impide que se
experimente a si mismo y se diferencie del medio en que se
desenvuelve, adems de otras manifestaciones.

En el aspecto intelectual, es importante definir la inteligencia, a la

cual muchos autores definen como la capacidad para resolver
problemas, sin embargo , para Weschler D. es el agregado o
capacidad global del individuo para actuar propositivamente, para
pensar racionalmente y para conducirse adecuada y
eficientemente con su ambiente.( Morales 1979), la inteligencia por
lo tanto implica la capacidad para vincularse y relacionarse con los
elementos exteriores a l, sin embargo esto surge de los aspectos

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internos, es decir para actuar propositivamente y sea en base a sus

necesidades internas, por lo tanto la inteligencia, es la capacidad
para procesar los estmulos internos y adecuarlos a lo externo,
produciendo respuestas que permiten manejar el medio en que se
desenvuelven.

El mundo afectivo y emocional, es el otro componente de la

personalidad, y en l como en los aspectos anteriores, esta en
funcin de las diferentes etapas por las que pasa el ser humano, ya
que no es lo mismo la conducta emocional de un nio a la del
adolescente y menos a la del adulto.

Dependiendo el objetivo que se persigue es que se plantea el

encuadre (conjunto de normas y procedimientos cuya finalidad es
la obtencin del conocimiento), en las normas se establecen tres
tipos de ellas como son las temporales, geogrficas y ticas, las
normas temporales establecen el da, la hora y el tiempo que se
destinar para cubrir los objetivos que se persiguen, las normas
geogrficas establecen el lugar en donde se realizar tal actividad,
las normas ticas son el respeto, la confidencialidad y la
competencia que caracterizan a quien lleva a cabo tal actividad,
un aspecto importante de la tica en el manejo de la pruebas
psicolgicas estructuradas de la personalidad es que sean
confiables, vlidas,, estandarizadas y normalizadas para la
poblacin con la que se realizar el diagnstico.

Los procedimientos es el conjunto de mtodos y tcnicas que

aplicar el psiclogo para cumplir la finalidad, uno de los elementos
que integra el diagnostico es la evaluacin de la personalidad.

Para obtener un conocimiento especifico y detallado de la persona

o un grupo, es que se realiza el diagnostico el cual comprende la
entrevista, la aplicacin de pruebas psicolgicas, la realizacin de
la historia clnica y se complementa con el reporte psicolgico y la
devolucin de la informacin, dependiendo del objetivo del
diagnostico, que puede ser individual, de pareja, de familia, de
comunidad, va ser el tipo de tcnicas que el psiclogo emplear

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para realizar esta funcin. Sin embargo por ser el individuo el que por
el momento nos interesa en l nos centraremos.

Para la realizacin de la evaluacin de la personalidad, el psiclogo

se puede auxiliar del mtodo clnico, no solo para obtener un
conocimiento especfico de la persona que va diagnosticar, sino
que en ella pone en juego una serie de elementos que incluyen la
aptitud clnica y la aptitud clnica, por lo que es importante tener un
conocimiento del mismo.

METAS FUNDAMENTALES EN EL APRENDIZAJE CLNICO APLICADO A LA

EVALUACIN DE LA PERSONALIDAD

Para lograr un adecuado aprendizaje del mtodo clnico es

conveniente tomar en consideracin tres momentos bsicos.

- Primer momento.- La participacin personal (meter el cuerpo,

para mirar y ser mirado) donde el objetivo inmediato es el
aprendizaje e internalizacin de un encuadre que prepare al
futuro clnico para la accin: actitud clnica.

- Segundo momento.- Estructuras tiles de demora, que es el

romper la significacin inmediata de los hechos,
interrogndose acerca del porqu y para qu de los mismos,
sin dejarse sobredeterminar inmediatamente por ellos.

- Tercer momento.- Veracidad pertinente. Es la capacidad

para organizar y conducir a su vez un encuadre clnico donde
el problema girar en torno a cundo, qu, cunto y como
del conocimiento que se va adquiriendo acerca de una
determinada situacin puede emplearse pertinente, con lo
que se establece una secuencia como es el mirar, pensar y
operar o intervenir.

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1.5 Tratamiento e Intervencin

El tratamiento supone intervenciones clnicas sobre las personas con

el objeto de entender, aliviar y resolver trastornos psicolgicos:
emocionales, problemas de conducta, preocupaciones personales
y otros. Se entiende que todo tratamiento o intervencin supone
algn tipo de relacin inter-personal y situacin social. Estas formas
de ayuda pueden denominarse psicoterapia, terapia o
modificacin de conducta, terapia cognitiva (o cognitivo-
conductual), terapia psicoanaltica, terapia sistmica, terapia
existencial (fenomenolgica o humanstica), consejo o
asesoramiento psicolgico, o puede todava reconocerse con otros
nombres dependiendo de la orientacin y preferencia del clnico.

La prestacin del tratamiento puede ser en aplicacin individual, en

pareja, o en grupo, y ser llevado por uno o ms psiclogos
constitudos en equipo. Los clientes pueden ser pacientes externos o
pacientes internos (residentes en una institucin).

La duracin del tratamiento suele ser por lo general entre cinco y

cuarenta sesiones (comnmente a razn de una o dos por semana),
pero tambin pueden ser tan corto como una sesin y tan largo
como que lleve varios aos. La duracin ms frecuente de una
sesin est entre media y una hora, pero tambin puede variar
segn las circunstancias y la naturaleza de la terapia. En cuanto al
formato de las sesiones, pueden ir desde una relacin colaboradora
altamente estructurada hasta interacciones menos estructuradas,
as como consistir en construcciones sistemticas de nuevas
conductas, en la promocin de manifestaciones emocionales, y en
toda una variedad de maneras, incluyendo las aplicaciones fuera
de la clnica en contextos de la vida cotidiana.

Los objetivos del tratamiento (convenidos con el cliente) pueden

concretarse en la solucin de un problema especfico, proponerse
la reconstruccin de la personalidad, o algn propsito entre estos
dos extremos. Igualmente, adems del inters en el entendimiento,
el alivio de la solucin de un trastorno dado, la actuacin del
psiclogo clnico puede incluir la prevencin de problemas

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mediante la intervencin en instituciones, contextos y ambientes, as

como la intervencin centrada en personas con riesgos o en toda
una comunidad.

En algunos casos, la actividad del psiclogo clnico y de la salud ha

de ser entendida como intervencin, ms que como Tratamiento en
el sentido estricto. Se trata en este caso, de un conjunto de acciones
destinadas a resolver un problema (previa-mente identificado y
analizado) de forma indirecta. Como por ejemplo, modificar los flujos
de informacin en una sala mdica para reducir los niveles de
ansiedad de los enfermos, ejecucin de una campaa de
sensibilizacin de una comunidad para aumentar su participacin
en programas de prevencin, etc.

La intervencin puede consistir igualmente en organizar una

sistemtica para el estudio y conduccin de los factores individuales,
ambientales y relacionales, que puedan favorecer y/o perturbar la
calidad del pro-ceso de adaptacin a la enfermedad. Esta funcin
implica objetivos como:

- Identificar y evaluar factores psicosociales que incidan en la

calidad de la atencin recibida por el paciente.

- Identificar y evaluar factores psicosociales que incidan en el

bienestar de los pacientes durante su enfermedad.

- Identificar los problemas psicosociales causados por la

enfermedad (diagnstico, curso, tratamiento y recuperacin).

- Disear y ejecutar programas de trata-miento de las

disfunciones psicosociales que acompaan el proceso de
enfermar o a la propia hospitalizacin y tratamiento
correspondiente.

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Esta funcin incluye el diseo y la realizacin de programas de ajuste

a la enferme-dad crnica, programas de preparacin para la
hospitalizacin, programas de entrena-miento para afrontar el
proceso de hospitalizacin y conseguir una buena adaptacin, que
pueden ser de carcter general o referidos especficamente a
determinados acontecimientos diagnsticos o de tratamiento
especialmente estresantes (por ejemplo, programas de preparacin
para la ciruga, programas para procedimientos diagnsticos
invasivos como biopsias, endoscopia, arteriografa, etc.).

1.6 Consejo, Asesora, Consulta y Enlace en los mtodos

Se refiere aqu al consejo de experto que el psiclogo clnico y de la

salud proporciona para una variedad de problemas a peticin de
alguna organizacin, incluyendo, en primer lugar, el contacto
continuado entre un psiclogo como consultor tcnico y los otros
profesionales de cualquier servicio dentro del sistema sanitario. En
este caso, el trabajo del psiclogo se integra en el del cuidado
general de estos pacientes de forma permanente. La intervencin
del psiclogo, en este caso, es la de un consultor tcnico. El
psiclogo disea en colaboracin y colabora en la ejecucin, de
programas para modificar, o instalar conductas adecuadas,
como es el caso de programas referidos a las conductas de
cumplimiento o adherencia al tratamiento; o para modificar
conductas que constituyen un factor de riesgo aadido para la
salud del paciente, o que pueden dificultar su recuperacin o
rehabilitacin.

Las organizaciones consultantes pueden ser muy diversas, adems

de la sanitaria: desde mdicos y abogados en prctica privada,
hasta agencias gubernamentales, entidades judiciales y
corporaciones multinacionales, as como centros educativos y de
rehabilitacin, sociedades y asociaciones.

Se incluye en esta actividad de consulta el servicio de asesora

clnica proporcionado a otros psiclogos que lo requieran. Consiste
en recibir asesoramiento de un experto sobre un caso que est
siendo objeto de atencin profesional por parte del psiclogo

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clnico. Igualmente, se incluir la supervisin clnica, donde el

experto evala la competencia profesional del psiclogo clnico
(pudiendo emitir una certificacin a peticin del interesado).

La consulta se puede tipificar por el objetivo, la funcin

desempeada y el lugar de la responsabilidad. El objetivo puede
estar orientado al caso, de modo que a su vez el consultor trate con
l directamente o bien proporcione consejo a terceros, o puede
estar orientado a la organizacin o programa (como sea, por
ejemplo, la evaluacin de programas en curso). La funcin
desempeada se puede resolver como consejo (acerca de casos,
organizaciones o programas), servicio directo (evaluacin, psico-
diagnstico, tratamiento, intervencin en cambios
organizacionales, arbitraje de experto), o enseanza (formacin en
tareas especficas, entrenamiento de personal, orientacin en el uso
de instrumentacin psicolgica) y otras formas. En cuanto al lugar
de la responsabilidad, se refiere a si la responsabilidad por las
consecuencias debidas a la solucin ofrecida al problema de una
organizacin recae en el clnico consultado o permanece, como es
ms frecuente en la propia organizacin consultante.

1.7 Prevencin y Promocin de la Salud

Este apartado recoge fundamentalmente el trabajo de intervencin

comunitaria de los psiclogos de la salud. Sus funciones preventivas
y promotoras de salud se centrarn en:

- Capacitar a los mediadores de las redes sociosanitarias de la

comunidad diana para desempear funciones de promocin
de la salud y de prevencin.

- Analizar la problemtica de las personas con prcticas de

riesgo, elaborando estrategias encaminadas a aumentar el
contacto con ellas y valorando la adecuacin de la oferta
real de tratamiento a dicha problemtica.

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- Incrementar el nivel de conocimientos de las personas en

situacin de riesgo de la comunidad, sobre la enfermedad o
enfermedades correspondientes, o sobre los factores de
riesgo.

- Fomentar y promover los hbitos de salud en la poblacin

general.

- Promover una mayor accesibilidad a los instrumentos

preventivos.

- Dar a conocer diversos recursos huma-nos y materiales para la

prevencin y promocin.

Investigacin

El psiclogo, tanto por tradicin histrica como por formacin

facultativa, est orientado a la investigacin. De hecho, esta
actividad es una caracterstica del psiclogo en relacin con los
dems profesionales de la salud y as, la investigacin ha llegado a
constituir una contribucin reconocida en el contexto clnico y de
intervencin comunitaria. Las investigaciones del psiclogo clnico y
de la salud se llevan sobre todo en los propios contextos aplicados
y, a menudo, formando parte de las prestaciones profesionales, pero
tambin se llevan en labora-torios disponiendo ya de mejores
condiciones para estudios controlados.

Las reas de investigacin por parte del psiclogo clnico y de la

salud incluyen desde la construccin y validacin de tests hasta el
estudio del proceso y del resultado de distintos tratamientos
psicolgicos, desde la determinacin del valor pronstico de
determinadas variables hasta la comprobacin de la viabilidad de
profesionales como terapeutas, desde el anlisis de contextos
infantiles o geritricos hasta la evaluacin o experimentacin

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neuropsicolgica o psicofsica, por sealar esa variedad de reas de

investigacin.

Esta orientacin a la investigacin del psiclogo en el marco de la

salud tiene importancia, al menos por las tres siguientes razones: por
un lado, permite evaluar crtica-mente la ingente cantidad de
investigaciones que de continuo se publican, para discriminar
posibles nuevas aportaciones y determinar qu procedimientos de
evaluacin e intervencin teraputica sean ms adecuados para
sus clientes. Por otro lado, es una condicin para evaluar la
efectividad de su propio trabajo, de modo que se eviten prcticas
espreas clnicamente sostenidas por la inercia y se promueva una
mejor actuacin profesional. Finalmente, constituye una dotacin
facultativa con la que se contribuye al trabajo en equipo en
contextos mdicos (hospitalarios y centros de salud) donde ya se
espera esta destreza por parte del psiclogo (como ya se ha dicho),
en particular, para el diseo de las investigaciones del equipo, para
la solicitud de financiacin de proyectos y como consultor de
proyectos ajenos.

Enseanza y Supervisin

La dedicacin a la enseanza y formacin a otros en tareas clnicas

y de la salud, tiene varias modalidades. El psiclogo puede estar
total o parcialmente dedicado a la enseanza tanto en cursos de
graduacin facultativa como de postgrado, en reas de
personalidad, psicopatologa, psicologa anormal, evaluacin
clnica, psicodiagnstico, terapia o modificacin de conducta, psi-
coterapia, tcnicas de intervencin y trata-miento, intervenciones
comunitarias, diseo de investigacin y otras.

La supervisin de un practicum es un tipo especial de enseanza en

la que el psiclogo clnico y de la salud aporta su experiencia
profesional a la formacin de estudiantes. El modelo consiste, por lo
general, en que el estudiante asista a las sesiones que se estimen
convenientes y viables o incluso realice alguna tarea con el cliente
y se rena entre sesiones con el supervisor.

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En todo caso, el cliente siempre conoce la condicin de estudiante

en prcticas y de que el responsable es el supervisor. Esta supervisin
puede ser individual o en pequeos grupos. Asimismo, son usuales
tambin otras tareas en que se muestre al estudiante la prctica
profesional, tales como la aplicacin, correccin y valoracin de
pruebas o la aplicacin de ciertas tcnicas, as como la asistencia a
sesiones clnicas. Es obvio tambin que el estudiante est obligado
a la confidencialidad en el mismo sentido que el clnico.

Otra forma de enseanza o supervisin es la ayuda prestada a

solicitud de estudiantes y de graduados que plantean o llevan a
cabo determinada investigacin. Esta labor va desde la orientacin
bibliogrfica y el consejo para que el diseo responda a lo que se
quiere saber, hasta la introduccin en las habilidades como
investigador. La tarea del supervisor en este sentido ha de ser tal que
preste una ayuda relevante sin convertir al solicitante en un mero
ejecutor de sus ideas.

Finalmente, algunas orientaciones clnicas como la terapia o

modificacin de conducta, incluyen a menudo la formacin de no
profesionales de la psicologa en principios y tcnicas de anlisis y
modificacin de conducta. Esta enseanza puede ir dirigida, bajo
control y supervisin del psiclogo, a otros profesionales de modo
que sean ellos los que extiendan la aplicacin psicolgica en sus
contextos naturales, como mdicos, enfermeras, tcnicos sanitarios,
dentistas, higienistas dentales, profesores y dems personal cuya
dedicacin tenga que ver con alguna forma de trato y atencin
social. Esta enseanza puede tambin ir dirigida al propio cliente
formando parte del contexto teraputico cuando la relacin clnica
implica la ayuda a la gente para aprender nuevas maneras de
comportarse en la vida cotidiana.

1.8 Direccin, Administracin y Gestin en mtodo y tcnicas

Este tipo de funcin tiene ms que ver con la colaboracin con la

gerencia del sistema sanitario: es bsicamente una funcin de
gestin de recursos humanos cuyo objetivo es mejorar el desarrollo

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de los servicios, mediante la mejora de la actuacin de los

profesionales sanitarios y del sistema mismo.

Un primer aspecto de esta funcin es el de ordenacin de la tarea

global en el sistema sanitario. A esa funcin se le podra denominar
funcin de coordinacin (que actual-mente se cubre en cierto
modo desde el Servicio de Atencin al Usuario). Para cumplir tal
funcin, el psiclogo acta como experto en relaciones humanas e
interaccin personal, en dinmica de grupos, y se ofrece a los
equipos de salud como coordinador de actividades y asesor en la
solucin de las posibles dificultades que pueden surgir de la
interaccin, colaborando en la mejora de la calidad de tal
interaccin entre los diferentes miembros del equipo, y entre los
diferentes equipos, a fin de optimizar el rendimiento de los
dispositivos asistencia-les.

Esta funcin de coordinacin no ha de con-fundirse con la funcin

de direccin de un equipo asistencial, aunque puede coincidir con
ella. Por otro lado, la funcin de coordinacin puede extenderse a
la coordinacin con las acciones de asistencia especializada
hospitalaria y extra hospitalaria y a las acciones de la asistencia no
especializada en la Atencin Primaria extra hospitalaria. Se trata, en
suma, de poner en prctica el concepto de salud biopsico-social y
de atencin integral que implica, ejerciendo una labor de cuidado
indirecto del paciente, sobre todo en el caso de una enfermedad
crnica, o discapacidad permanente. En el caso de ciertas
patologas, como las oncolgicas, la coordinacin puede proseguir
hasta la muerte del paciente terminal, dentro del medio hospitalario
(si existe un pro-grama para ello).

De cualquier modo, la buena coordinacin intra e inter equipos

repercutir con seguridad en un mayor nivel de calidad de la
asistencia.

Por otro lado, el cumplimiento de esta funcin conlleva, primero, el

estudio y estable-cimiento de la mejor forma de adecuar los recursos
humanos a los fines del sistema; y segundo, la evaluacin y
valoracin peridica de la aportacin de los trabajadores en las

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mejoras o retrocesos en los servicios y resultados que reciben los

usuarios de la organizacin sanitaria (en estrecha conexin con el
anlisis de la calidad de la asistencia).

En consecuencia, el psiclogo clnico y de la salud en el

cumplimiento de esta funcin actuar:

- Como experto (Consultor tcnico), al ofrecer asesoramiento

a los directores y jefes de lnea en asuntos que afectan a las
relaciones laborales para afrontar y manejar los problemas
que se puedan presentar, formulando y ejecutando trata-
mientos especficos y/o globales (segn los casos).

- Como auditor, evaluando y valorando el desempeo de los

directivos administrativos, jefes de servicio y jefes de
enfermera, en cuanto a la implantacin y desenvolvimiento
de las polticas de personal y en cuanto a la humanizacin de
la asistencia, previamente acordadas por los rganos
correspondientes.

- Como diseador de programas para relacionar los recursos

humanos disponibles, y proponiendo procedimientos
alternativos a los que estn siendo utilizados, adaptando
mtodos y tecnologas a los recursos efectivos de que se
dispone.

En el cumplimiento de esta funcin, el psiclogo puede desempear

puestos como director de un hospital de Salud Mental, Jefe de
Servicio de un Hospital o Centro de Salud, Director de un
Departamento Universitario, Director de un Programa de Formacin
de Postgrado (Doctorado, Master), Director de un Servicio Clnico
Universitario, Director General de Servicios o programas sectoriales
de Psicologa Clnica y de la Salud, Presidente de alguna seccin
profesional o cientfica, responsable de un proyecto de
investigacin, y otros, incluyendo la gestin de su propia actividad
profesional.

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1.9 Procedimientos, Tcnicas e Instrumentos

La idea general es hacer una lista, por un lado suficientemente

exhaustiva de las tcnicas e instrumentos como para poder abarcar
la labor actual del psiclogo clnico y de la salud, y por otro lo
suficientemente agrupada por reas de tcnicas o instrumentos
como para que aclare las directrices generales de accin,
permitindose de esta forma la contemplacin o inclusin de otras
tcnicas e instrumentos no necesariamente incluidos de forma
explcita.

Para conseguir este fin, se han elaborado diversas clasificaciones

que estructuran el campo desde diferentes pticas o perspectivas,
pero que no pueden considerarse mutuamente excluyentes. Se
pretende con este enfoque reflejar, con la mayor fidelidad posible,
la riqueza y variedad de las tcnicas psicolgicas en psicologa
clnica.

Todas las tcnicas, procedimientos e instrumentos que se incluyen en

los apartados siguientes se consideran bsicamente especficas del
psiclogo clnico y de la salud, tanto por su origen como por la
adecuacin de la formacin de este especialista a su correcta
utilizacin. Por dicha razn, debe ser un psiclogo clnico y de la
salud quien indique, disee o supervise dichas tcnicas y
procedimientos, o quien utilice los instrumentos que se enumeran.

MOMENTOS DE INTERVENCIN

Los procedimientos, las tcnicas y los instrumentos que utiliza el

psiclogo tienen un primer encuadre clasificador que viene
determinado por el momento de la intervencin. La intervencin
psicolgica ha desarrollado tcnicas y estrategias eficaces,
especialmente dirigidas a cumplir los fines propios de cada uno de
los distintos instantes en los que se interviene. Una clasificacin de
dichos momentos se ofrece a continuacin:

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Prevencin primaria

Su objetivo es modificar anticipadamente las condiciones sociales y

ambientales as como las conductas de las personas que pueden
afectar negativamente a su salud tanto a corto, como medio o
largo plazo, y promover conductas favorecedoras de la misma. De
esta forma se pretende evitar la aparicin de problemas. La
intervencin en este primer momento se suele llevar a cabo a nivel
comunitario, aunque tambin se dirige a veces a colectivos
especiales o grupos especficos de alto riego.

Prevencin secundaria

Su objetivo es localizar y tratar lo antes posible los trastornos cuya

aparicin no ha podido impedirse por medio de la prevencin
primaria. Se trata pues de identificar los tras-tornos en los momentos
iniciales de su aparicin o incluso antes de sta, cuando hay una
previsin de que va a producirse con inminencia. Esta deteccin
precoz suele facilitar una intervencin ms temprana y con
frecuencia con mejores expectativas de xito.

Tratamiento

Su objetivo es la intervencin sobre trastornos ya aparecidos y ms o

menos consolidados (en esto se diferencia de la prevencin
secundaria).

Prevencin terciaria

Su objetivo es actuar sobre los trastornos que ya han sido objeto de

tratamiento, para prevenir recadas y evitar posibles complicaciones
posteriores. En el caso de los trastornos crnicos tambin puede
sealarse como objetivo el reducir o disminuir los efectos negativos
de stos, con el objetivo de, aunque no sea posible curar el
problema, mejorar la calidad de vida.

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La prevencin terciaria, tal y como se ha definido aqu, asume en

gran medida el concepto clsico de rehabilitacin.

1.10 Niveles de Intervencin

La intervencin psicolgica, en el campo clnico, ha sido

tradicionalmente vinculada con la psicoterapia individual. Sin negar
que este es el modelo de mayor implantacin, no cabe duda de
que existen otros niveles, que gozan de gran tradicin y aceptacin
entre los clnicos. Una clasificacin de los distintos niveles podra ser
la siguiente:

Individual.

Grupal.

Familiar.

Comunitario.

Institucional.

Tcnicas de Evaluacin y Diagnstico

Los procedimientos y tcnicas de intervencin psicolgicas estn

ntimamente aso-ciados a los instrumentos, tcnicas y
procedimientos de evaluacin. Aunque no puede considerarse que
todos las tcnicas de evaluacin que se enumeran ms abajo sean
exclusivas del psiclogo clnico y de la salud (p.ej.: las entrevistas), su
adecuada utilizacin para fines clnicos debe apoyarse en una
formacin psicolgica y psicopatolgica del mismo nivel de la que
reciben los especialistas en Psicologa Clnica.

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A continuacin se ofrece un listado de dichas tcnicas, recogiendo

las ms importantes:

- Entrevistas (desde las entrevistas libres a las entrevistas

completamente estructura-das pasando por entrevistas con
distintos grados de estructuracin).

- Observacin conductual.

- Tcnicas y procedimientos de auto-observacin y

autoregistro.

- Tests.

- Autoinformes: Escalas, inventarios y cuestionarios.

- Registros psicofisiolgicos.

- Juego de roles y otros procedimientos de apoyo a la

observacin de las conductas.

- Encuestas.

Apoyo en Informes de Otros Profesionales

Con el fin de obtener informacin adicional para la elaboracin de

conclusiones diagnsticas o de evaluacin, los psiclogos clnicos y
de la salud pueden recabar la opinin de otros profesionales
sanitarios y no sanitarios. Algunos de los informes ms
corrientemente utilizados son:

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Informes neurolgicos.

Informes de trabajadores sociales.

Informes de pruebas bioqumicas.

Informes pedaggicos.

Informes mdicos en general.

Informes sociolgicos.

Tcnicas y Procedimientos de Intervencin

Los psiclogos clnicos y de la salud utilizan un gran nmero de

tcnicas y procedimientos de intervencin, que han resultado de los
conocimientos adquiridos en la prctica clnica, de la psicologa y
de las ciencias afines. En este apartado se recogen aquellas
tcnicas y los procedimientos que ms frecuentemente se usan en
el mbito clnico, agrupados en los grandes epgrafes tericos que
los sustentan. No se ha intentado, en ningn caso, la
pormenorizacin exhaustiva y el agotamiento en la descripcin de
todas las formas de intervencin, ya que nuestro propsito se
circunscribe a marcar las grandes lneas por las que discurre la
actividad teraputica en la psicologa clnica y de la salud. As por
ejemplo, las tcnicas de sugestin y la hipnosis no se recogen en un
apartado especfico ya que pueden ser utilizadas por distintas
corrientes u orientaciones tericas. Por otra parte, no en todos los
casos se ha descendido al mismo nivel descriptivo, en orden a no
alar-gar excesiva e innecesariamente la exposicin.

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Las principales tcnicas y procedimientos son:

Tcnicas de Terapia o de Modificacin de Conducta

- Tcnicas de exposicin (Desensibilizacin Sistemtica,

Inundacin, Implosin, Exposicin guiada y Autoexposicin).

- Tcnicas basadas en el Condicionamiento Operante

(Reforzamiento positivo y negativo, Control estimular, Extincin
operan-te, Tiempo fuera de reforzamiento, Costo de
Respuesta, Saciacin, Sobrecorreccin, Refuerzo diferencial
de otras conductas, Programas de Economa de Fichas y
Contratos conductuales) y Tcnicas aversivas (Castigo,
Procedimientos de escape y evitacin y Condicionamiento
clsico con estmulos aversivos).

- Tcnicas de condicionamiento encubierto (Sensibilizacin

Encubierta, Modelado Encubierto y otras).

- Tcnicas de autocontrol.

- Tcnicas de adquisicin de habilidades (Juego de Roles,

Modelado, Ensayo de conducta)

- Tcnicas de relajacin.

Tcnicas de Terapia cognitivo-conductual

- Tcnicas cognitivas (Terapia Racional Emotiva, Terapia

Cognitiva de Beck, Reestructuracin Cognitiva y otras).

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- Tcnicas de afrontamiento (Inoculacin de Estrs, Solucin de

Problemas y otras).

Tcnicas Psicoanalticas

Las principales tcnicas psicoanalticas basadas o inspiradas en el

Psicoanlisis son la Interpretacin, la Aclaracin y la Confrontacin y
se completan con otras intervenciones racionales, incluyendo
adems el adecuado manejo de fenmenos del proceso
teraputico como la Alianza de Trabajo y la Transferencia y
Contratransferencia. Estas se aplican dentro de las siguientes
modalidades principales:

- Tratamiento psicoanaltico convencional.

- Psicoterapia psicoanaltica de expresin (media y larga

duracin).

- Psicoterapia psicoanaltica breve y/o focal.

- Psicoterapia psicoanaltica de apoyo.

- Psicoterapia dinmica.

Tcnicas de Psicoterapias centradas en la persona y experienciales

- Tcnicas de Terapia centrada en el cliente.

- Tcnicas de Psicoterapia experiencial.

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- Tcnicas de Psicoterapia de proceso experiencial.

- Tcnicas de Terapia bioenergtica.

- Psicodrama.

Tcnicas de Psicoterapias fenome-nolgicas y existenciales

- Tcnicas de Psicoterapia guestltica.

- Tcnicas de Anlisis transaccional.

- Tcnicas de Anlisis existencial.

- Tcnicas de Terapia existencial y logote-rapia.

Tcnicas de Terapia Sistmica

- Pautacin escnica.

- Posicionamientos.

- Preguntas lineales, estratgicas, circula-res y reflexivas.

- Reestructuraciones, reencuadres o rede-finiciones.

- Tareas de cambio en la pauta.

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- Tareas metafricas, paradjicas, reestructurantes y rituales.

- Relatos.

Instrumentos

La actividad profesional de los psiclogos clnicos y de la salud est

asociada a la utilizacin de ciertos instrumentos, cuyo uso y correcta
aplicacin e interpretacin de resultados supone un nivel de
entrenamiento especfico. Este entrenamiento se adquiere
mediante la fusin de los conocimientos bsicos de la psicologa
junto con los que se adquieren en el curso del aprendizaje de la
especialidad. En algunos casos, ser necesario un entrenamiento
especfico extraordinario. En todo caso, los conocimientos bsicos
de la psicologa se consideran imprescindibles para el uso
adecuada de dichas herramientas. A continuacin se detallan los
instrumentos materiales que con ms frecuencia se utilizan en la
prctica profesional de los psiclogos clnicos y de la salud.

- Tests.

- Escalas.

- Cuestionarios.

- Inventarios.

- Encuestas.

- Guas y protocolos de entrevistas.

- Instrumentos de autoregistro.

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- Sistemas de registro en observacin directa.

- Aparatos de Biofeedback o retroalimen-tacin.

- Aparatos para registro de seales psicofi-siolgicas.

- Sistemas de presentacin de estmulos.

- Sistemas informticos para la evaluacin y la intervencin

psicolgica.

MBITOS DE ACTUACIN

1. Lugares de Intervencin

La Psicologa Clnica y de la Salud ha tenido su tradicional mbito de

aplicacin en nuestro pas en los gabinetes privados. El deficiente
desarrollo de nuestra red pblica sanitaria y el genuino inters de
ejercer su profesin por parte de las sucesivas generaciones de
psiclogos han propiciado, duran-te muchos aos, la creacin y
mantenimiento de centros privados especializados en Psicologa
Clnica y de la Salud. En la actualidad, el sector privado de la
Psicologa Clnica y de la Salud tiene un gran dinamismo y
diversidad, pudindose encontrar entre sus filas desde los gabinetes
unipersonales hasta centros ms o menos complejos con amplios
equipos multiprofesionales.

En el mbito pblico, ha habido desde hace unos 25 aos una

progresiva incorporacin de psiclogos clnicos y de la salud, que
con la Ley General de Sanidad (14/86 del 25 de Abril ), han
afianzado y reforzado su papel dentro de la Sanidad Pblica y de la
atencin sanitaria. Su funcin es, en todos los casos, la de un
facultativo especialista que trabaja dentro de un equipo

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multidisciplinar, aunque por desgracia, en algunos casos, sin

reconocimiento de tal nivel laboral.

En lo que se refiere a los lugares especficos de intervencin, hay

distintos dispositivos en los que el psiclogo clnico y de la salud
desarrolla (o podra desarrollar) sus funciones adecundolas a la
especificidad deriva-da de los objetivos de estos. Entre ellos vamos
a nombrar los siguientes:

- Centros privados de consulta, asesora-miento y tratamiento.

- Equipos de atencin primaria.

- Equipos de salud mental.

- Unidades de salud mental del hospital general.

- Unidades de Psicologa del hospital general.

- Unidades de Neuropsicologa del hospital general.

- Unidades de rehabilitacin hospitalarias o comunitarias.

- Hospitales de da.

- Hospitales psiquitricos.

- Unidades u hospitales geritricos.

- Hospitales Materno-infantiles.

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- Unidades o centros de atencin psicolgica infantil.

- Unidades de dolor crnico y de cuidados paliativos.

- Centros de voluntariado o Centros de Organizaciones No

Gubernamentales de atencin a personas con
discapacidades.

- Unidades de Salud Laboral.

- Otros dispositivos (Centros educativos, Equipos de psicologa

clnica en el ejrcito, etc.).

Las distintas intervenciones que se realicen en estos sitios podrn ir

dirigidas al individuo, familia, ambiente, equipo sanitario o a toda la
Institucin.

2. reas en las que se trabaja

En este apartado se trata de listar somera-mente algunas de los

objetivos especficos de intervencin del psiclogo clnico y de la
salud en los distintos lugares donde ejerce su funcin. No se
pretende, como en la mayora del documento, la exhaustividad,
sino presentar el guin de las reas de problemas a las que
frecuentemente se encuentra ms ligado el quehacer laboral de la
Psicologa Clnica y de la Salud.

En su faceta de psiclogo clnico el rea de dedicacin prioritaria es

la de Salud Mental. Es en esa rea dnde el psiclogo clnico y de la
salud lleva ms tiempo trabajando. Segn las demandas hechas en
este rea, en la poblacin espaola habra una prevalecia del 10-
20 % al ao.

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El tipo de intervencin que se realice depender de la poblacin en

la que tengamos que intervenir (infantil, adultos, ancianos) as como
del carcter de la intervencin (preventiva, tratamiento y
rehabilitacin ).

Los estudios de carcter preventivo en sujetos con un desarrollo

evolutivo normal, ayudan a localizar los acontecimientos vitales y las
crisis evolutivas, que unidos a los recursos del individuo y del
ambiente incrementan su probabilidad de padecer un gran nmero
de trastornos o patologas. Las reas que se evalan prioritariamente
son las que hacen referencia a la influencia del comportamiento, la
psicologa o los factores ambientales en la salud mental del anciano,
de la mujer, de los nios y adolescentes.

En lo que se refiere al tratamiento, los psiclogos clnicos y de la salud

evalan, diagnostican y tratan, solos o en equipo con otros
profesionales de la salud mental, los trastornos y patologas que se
enmarcan en los siguientes epgrafes:

- Trastornos de inicio en la infancia, la niez o la adolescencia.

- Delirium, demencia, trastornos amnsicos y otros trastornos

cognoscitivos.

- Trastornos mentales debidos a enferme-dad mdica.

- Trastornos relacionados con el uso de sustancias.

- Esquizofrenia y otros trastornos psicticos.

- Trastornos del estado de nimo.

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- Trastornos de ansiedad.

- Trastornos somatoformes.

- Trastornos facticios.

- Trastornos sexuales y de la identidad sexual.

- Trastornos de la conducta alimentaria.

- Trastornos del sueo.

- Trastornos del control de los impulsos.

- Trastornos adaptativos.

- Trastornos de la personalidad.

La lista anterior no agota toda la posible gama de problemas frente

a las que el psiclogo clnico puede dirigir su atencin teraputica,
pero, sin embargo, incluye los epgrafes ms significativos.

La rehabilitacin de los enfermos con tras-tornos mentales debe ser

uno de los ejes ms significativos de toda poltica sanitaria
responsable en este campo. Actualmente los psiclogos clnicos y
de la salud asumen todo tipo de tareas en este mbito, incluyendo
el diseo, direccin y aplicacin de procedimientos rehabilitadores
para todo tipo de trastornos crnicos en los que exista o haya
existido un trastorno mental. La orientacin de la actuacin
rehabilitadora es, normalmente, de ndole comunitaria, pero
tambin puede centrarse en el mbito hospitalario o de consulta
ambulatoria.

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El tipo de trastornos susceptibles de recibir rehabilitadora por parte

de los psiclogos clnicos y de la salud, que trabajan en Salud
Mental, es muy amplia y abarca bsicamente la misma gama de
epgrafes que antes se enumeraron para el tratamiento.

La segunda rea en la que el psiclogo clnico y de la salud trabaja,

pero subrayando su faceta de Psiclogo de la Salud, es el mbito
de la problemtica psicolgica aso-ciada a la enfermedad y salud
fsicas. A ese respecto el rea de trabajo de la Psicologa Clnica y
de la Salud tiene que ver con problemas derivados de la promocin
y mantenimiento de la Salud y con la prevencin de la enfermedad
(as, por ejemplo, el psiclogo de la salud participa activamente en
el diseo, ejecucin y evaluacin de las campaas preventivas de
las enfermedades car-diovasculares).

El psiclogo de la salud se ocupa oficial-mente de todos los

problemas psicolgicos ligados al proceso de la enfermedad
(diagnostico, padecimiento, tratamiento, curacin/cronificacin y
rehabilitacin). As, la Psicologa de la Salud puede ocuparse del
impacto psicolgico del diagnstico de una enfermedad grave, o
del impacto psicosocial de la hospitalizacin, o de la preparacin
psicolgica para la ciruga a fin de facilitar la recuperacin post-
quirrgica, de la calidad de vida ligada a tratamientos con efectos
secundarios muy agresivos. Naturalmente, el psiclogo de la salud
tambin se ocupa de resolver los problemas que pueden plantearse
en la relacin mdico-paciente: comunicacin, toma de decisiones
y cumplimiento de prescripciones. Finalmente, se ocupa de los
problemas que el propio profesional sanitario padece derivados del
ejercicio de su trabajo.

Algunas de las temticas de este campo de intervencin en

Psicologa de la Salud se exponen a continuacin, sin ningn nimo
exhaustivo:

- Problemas de adherencia al tratamiento.

- Problemas asociados a la asuncin del rol de enfermo.

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- Trastornos emocionales derivados de la enfermedad.

- Problemas vinculados con el apoyo familiar.

- Problemas psicolgicos asociados a los cambios permanentes

producidos por la enfermedad o lesin y de adaptacin al
medio.

Adems de las reas de tratamiento, prevencin y rehabilitacin, los

psiclogos clnicos y de la salud asumen, dentro del campo de la
asistencia sanitaria, papeles relevantes en el campo de la
investigacin, la docencia y la direccin de centros o unidades, de
acuerdo con su formacin especfica y habilidades. As, los
psiclogos clnicos y de la salud pueden desempear:

- La direccin de unidades o centros asistenciales.

- La direccin y/o participacin en trabajos de investigacin.

- La docencia en todo aquello referente a la Psicologa Clnica

y de la Salud.

AUTONOMA PROFESIONAL Y RELACIONES CON OTROS

PROFESIONALES

Cualquier actividad que se consolida como profesin, lo hace

porque cumple requisitos de utilidad social elementales:

1. Ofrecer soluciones en un campo de intervencin

determinado.

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2. Poseer un bagaje cientfico- tecnolgico, que acredite una

calidad y rigor de la intervencin.

3. Que cubra demandas sociales.

Si traducimos con rigor el desarrollo de estas tres cuestiones

desarrolladas en pginas anteriores de este documento, se cumplen
los requisitos para reclamar como campo de actuacin del
Psiclogo Clnico y de la Salud cualquier mbito de actuacin
relacionado con la salud desde la intervencin bio-psico-social,
manifestada por la O.M.S.

Esta concepcin de salud nos orienta a desterrar prejuicios sociales

que encasillan al Psiclogo Clnico y de la Salud, en el mundo de "lo
mental" y que en definitiva perjudican al usuario porque le ofrecen
un modelo de salud dividido y dicotmico, que no relacionan lo
mental con lo fsico, separando para estudio e intervencin lo que
en realidad es indivisible.

Es claro que romper ese dualismo inoperante supone un reto para

cualquier profesional de la salud, ya que como se puede observar
en este documento existen intervenciones directas del Psiclogo
Clnico y de la Salud sobre problemas Biomdicos: dolor,
cardiovasculares, hipertensin, SIDA, etc.

Cada vez es ms patente la ntima relacin que existe entre el

comportamiento de las personas y su estado de la salud. Es ah, en
el anlisis y cambio de las interacciones persona-ambiente, donde
se sita el campo de intervencin del Psiclogo Clnico, como
intervencin dirigida a la mejora y cuidado de la salud en todos los
niveles de intervencin buscando el equilibrio biopsico-social de la
persona utilizando el anlisis pertinente en cada caso y ayudndose
de otras intervenciones complementarias cuan-do lo estime
oportuno.

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Es notorio por otra parte refirindonos a la competencia profesional

del Psiclogo Clnico y de la Salud, que puede aportar elementos
valiosos para la mejora de la salud de los ciudadanos en estrecha
colaboracin con otros profesionales. Notable es el nmero de
profesionales que trabajan en el Sistema pblico de Salud en sus
distintos niveles, local, autonmico y central y la instauracin del
sistema P.I.R. es una buena muestra. Muy importante tambin es la
presencia del sector privado con niveles de calidad y variedad de
productos en constante crecimiento.

Todas estas realidades nos sitan en la gran demanda social actual

de la profesin, razn prioritaria por la cual este documento
adquiere sentido y significado.

Refirindonos a las relaciones con otros profesionales de la Salud,

consideramos la perspectiva de la cooperacin permanente en el
marco de equipos interdisciplinarios, donde cada profesional aporta
su perspectiva para dar atencin de Salud completa, donde se
contemple a la persona de forma global sin parcelaciones que
todos los profesionales critican, lo que no es un deseo, sino algo que
se viene desarrollando de hecho en equipos de Centros de
Promocin de la Salud, Centros Integrados de Salud, etc., existiendo
profesionales de la Psicologa coordinando y dirigiendo estos
equipos. De este modo el papel del Psiclogo Clnico y de la Salud,
ser ms protagonista, en la medida que se aborden aspectos del
continuo Salud-Enfermedad, que tienen que ver con la interaccin
de la persona con ella misma, el mundo y los dems.

Como ejemplo puede decirse que su campo de actuacin tendr

ms frecuencia en atencin primaria, tareas de prevencin y pro-
mocin de la salud y tratamiento de problemas del
comportamiento, que en una planta de ciruga, pero no debe
excluirse la posibilidad de que pueda y en ocasiones deba actuar
en este mbito.

Asimismo, el Psiclogo Clnico y de la Salud deber conocer y

actualizar permanentemente sus conocimientos sobre Sociologa la

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Salud, Epidemiologa de los Trastornos del Comportamiento,

Antropologa, etc., como apoyo necesario a su quehacer.

En definitiva se trata de completar y rellenar vacos en la asistencia

integral a la salud que demandan los ciudadanos.

FORMACIN DEL PSICLOGO

La formacin del psiclogo clnico es el elemento fundamental que

garantiza su competencia profesional. Dicha formacin es el punto
de partida de la actividad profesional del psiclogo y ha de
permanecer abierta, en continua actualizacin.

La formacin ha de ser tanto terica como prctica y utilizar la

metodologa apropiada de acuerdo con los objetivos concretos a
cubrir.

En nuestro pas dicha formacin se organiza en tres bloques

fundamentales: el primero se refiere a la formacin bsica que el
licenciado en psicologa obtiene durante su preparacin
universitaria; el segundo bloque es la formacin especializada en
Psicologa Clnica y de la Salud; y el ltimo bloque es la formacin
continua que el psiclogo clnico y de la salud necesita para estar al
da de todos los avances cientficos en este mbito y mejorar su
prctica profesional.

1. Formacin Bsica

La formacin bsica del psiclogo clnico y de la salud, viene

determinada por su formacin universitaria de segundo ciclo, que le
capacita para la obtencin del ttulo de Licenciado en Psicologa.

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Al finalizar esta formacin bsica el licencia-do en psicologa ha de

estar familiarizado de una forma amplia y general en las tcnicas y
campos de aplicacin de la Psicologa Clnica y de la Salud.

En este sentido debe conocer la diversidad de instrumentos y fuentes

de evaluacin y diagnstico, las distintas tcnicas teraputicas, y las
diversas reas de aplicacin: individuales, grupales y comunitarias.

2. La Formacin Especializada en Psicologa Clnica

Para el acceso a la titulacin de especia-lista en Psicologa Clnica y

de la Salud siempre se partir de la titulacin de Licenciado en
Psicologa, o sus precedentes en Filosofa y Ciencias de la Educacin,
Seccin de Psicologa y Filosofa y Letras, Seccin Psicologa. Como
hemos menciona-do anteriormente, desde el mbito universitario se
proporcionar aquellos conocimientos tericos y habilidades
tcnicas y metodolgicas necesarias para iniciar la formacin
especializada en Psicologa Clnica.

Los programas de formacin especializada, debern basarse en la

realidad asistencial actual, as como en los avances cientficos y
tcnicos aportados en la investigacin bsica y aplicada en
Psicologa Clnica y de la Salud.

Caractersticas de la Formacin

La formacin deber tener una serie de caractersticas mnimas que

debe cumplir en todos los centros acreditados del territorio nacional.
Estas son las siguientes:

- La duracin del programa ser de, al menos, tres aos.

- Constar de una formacin prctica realizada a travs de

rotaciones por los distintos dispositivos o centros acreditados

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que permitan un contacto con las distintas psicopatologas y

tratamientos.

- Una formacin terica que complemente la formacin

prctica.

- A lo largo de las rotaciones el psiclogo en formacin contar

con el apoyo de un tutor que asesorar y/o supervisar las
actividades del psiclogo en formacin.

- El tutor siempre ser licenciado en psicologa, con al menos

cuatro aos de experiencia clnica, y realizar su prctica
profesional en cualquiera de los centros acreditados como
psiclogo clnico.

- El trabajo del tutor-psiclogo ser apoyado, pero no sustituido,

por la figura de un supervisor en cada servicio donde efecte
la rotacin. Ambas figuras, las del tutor-psiclogo y la de los
superviso-res de rotacin, han de estar en permanente
contacto que permita el cumplimiento de los objetivos de
rotacin.

Objetivos del Programa de Formacin Especializada en Psicologa

Clnica

Para el cumplimiento de las funciones con-templadas en este

documento, el programa de formacin especializada en Psicologa
Clnica y de la Salud deber conseguir:

- Capacitar a los psiclogos clnicos y de la salud para el

desempeo de una atencin integral y continuada desde una
perspectiva de salud integral, cubriendo los niveles de
promocin, prevencin, asistencia y rehabilitacin, tal y como
se ha explicado en pginas precedentes de este documento.

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- Capacitar a los psiclogos clnicos y de la salud para el

desempeo de las tareas de evaluacin, intervencin y
tratamiento psicolgicos.

- Capacitar a los psiclogos clnicos y de la salud para el

ejercicio interdisciplina-rio que requiere una concepcin multi-
dimensional del sujeto y de la salud.

- Capacitar a los psiclogos clnicos y de la salud para el

desempeo de tareas de investigacin y docencia.

Circuito de Rotacin

La rotacin por los distintos centros acredita-dos es el eje de la

formacin especializada, aportando la caracterstica fundamental
del programa que es la adquisicin de la formacin a travs de la
prctica profesional.

El circuito de rotacin se disear en funcin de las necesidades de

formacin del psiclogo y debe constar como mnimo de los
siguientes dispositivos:

- Centro de atencin de trastornos psico-patolgicos o

psicosomticos de carcter ambulatorio y comunitario

- Unidades de internamiento hospitalario de corta y larga

estancia

- Dispositivos o Unidades de Rehabilitacin, especficamente

configurados como tales.

- Otros dispositivos sanitarios especficos donde el psiclogo

pueda llevar a cabo su formacin.

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2. PERSPECTIVA DE GNERO EN LA PRCTICA

CLNICA

El gnero es una construccin social e histrica que se refiere a las

relaciones de poder entre los gneros y de ninguna manera es
sinnimo de mujer, se confunde porque surgi de los estudios de la
mujer para despus tomar el nombre de gnero. Actualmente hay
estudios de las masculinidades con enfoque de gnero.

En la prctica clnica se encuentran diversas corrientes

psicoteraputicas cuyo origen son las distintas formas de
comprender la experiencia humana, la salud-enfermedad y el
contexto socio-histrico, estas han dejado legados a la perspectiva
de gnero.

El enfoque psicoanaltico, Freud afirma que la construccin social

del gnero se debe al intermedio de la psique, el deseo sexual y el
inconsciente; la identidad sexual resulta del proceso del devenir del
sujeto y de sus relaciones con el Otro. Freud y Simone de Beauvoir no
admiten una esencia dada sino que el ser mujer o ser hombre es
producto de una gnesis social.

La corriente cognitiva conductual, para algunos partidarios del

cognitivo conductual destacan que es en la infancia donde lo
cognicible tiene referente de gnero y se desarrolla un esquema
cognitivo basado en ste siendo ncleo de la tipificacin sexual.
Particularmente en la teora del aprendizaje social plantea que el
gnero se aprende en la infancia y que el pensamiento
estereotipado identitario juega un rol menor con otras fuerzas
sociales.

La escuela humanista retoma desde una visin ms crtica donde

destaca la corriente existencial con Simone De Beauvoir, conforma
su cuerpo terico desmontando que la desigualdad de mujeres y

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hombres se debe a las construcciones sociales y propone una

sociedad ms igualitaria y libertadora.

Dentro de la mirada postmoderna uno de los enfoques es el

construccionismo social, ste considera que el gnero y las
relaciones con el otro son construcciones sociales; mira las
diferencias de gnero, los roles y estereotipos inmersos en la
construccin social de la realidad, construcciones que evolucionan
y se resignifican porque se cuestiona la realidad de la vida cotidiana.
La postura de gnero comprende y valida que las diferencias de
gnero se convierten en desigualdades de gnero que oprimen a
hombres y mujeres.

El gnero como mirada analtica indaga y explica cmo las

sociedades construyen sus reglas, valores, prcticas, procesos,
subjetividad y las relaciones que se producen entre los gneros. El
gnero es un determinante social en los procesos de salud-
enfermedad ya que las construcciones sobre lo femenino y
masculino inciden en la forma de enfermar diferencialmente. Por lo
anterior es necesario reconocer los roles e identidades de gnero
como parte del proceso de salud/enfermedad. Es decir, las formas
de vida impuestas por los roles e ideales que hay que representar
como hombre o mujer son determinantes psicosociales para la
salud.

Cabe mencionar que, la perspectiva de gnero es tambin una

postura metodolgica que se define por su crtica al androcentrismo,
misoginia y sexismo que ha obstaculizado el derecho a la no
discriminacin y la equidad de gnero. Esta mirada debe ser
transversal en los contenidos y la praxis.

Lo que le ocurre a una persona no se debe exclusivamente a lo

biolgico, o slo social o slo psquico sino que hay una relacin del
sexo, el gnero y su interaccin en el contexto social de ah la
importancia del sistema biopsicosocial:

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- En la esfera biolgica, el cuerpo es portador de la diferencia

anatomo-fisiolgica que determina la adscripcin a un sexo
biolgico. Cada persona nace con un sexo que en trminos
anatmicos sera de macho o de hembra. Hablamos de sexo
para referirnos a estas realidades anatmicas an no
reconvertidas por el proceso social y psquico.

- En la esfera social de relacin y vnculos con los otros, se

termina adscribiendo a identificaciones de mujeres o de
hombres. Durante la socializacin, aprendemos a representar
los roles asignados y a identificarnos con esos papeles sociales
de hombre y mujer. Estos son los roles de gnero. As, hombres
o mujeres se construyen como experiencia social que aade
significados al estado corporal de macho/hembra.

- Y por ltimo, en la esfera psquica se construyen para cada

persona posiciones subjetivas femeninas y masculinas. Se
construyen a lo largo de la vida interiorizando los ideales
sociales y las identificaciones a travs de las experiencias
vividas. Las feminidades y masculinidades proceden de los
modelos ideales propuestos por la sociedad, pero
interiorizados y modificados por cada persona hasta
convertirlos en sus ideales personales motor de sus actos; sin
embargo stos pueden ser modificables.

El sujeto, en este sentido, es el habitante del cuerpo en el espacio

psquico y se ha construido a partir de la interaccin de las tres
esferas. El sujeto est condicionado tanto por el cuerpo, como por
las relaciones sociales, como por la realidad psquica.

La subjetividad comprende las funciones de este sujeto

biopsicosocial particular construido por cada individuo. El sexo es
bio, el gnero es psicosocial y el sujeto es biopsicosocial.

La concepcin biopsicosocial de la atencin implicara entonces

que, si consideramos que el proceso de salud/enfermedad est
determinado por los anteriores factores de las tres esferas, la

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intervencin clnica deber contar con instrumentos para intervenir

en los tres tipos de factores.

Desde dicha perspectiva se contempla que los sujetos tienen distinta

vulnerabilidad a los mismos factores debido a su singularidad.

Adems los determinantes subjetivos de vulnerabilidad de gnero,

favorecen posiciones subjetivas enfermantes. Por ejemplo, para la
mayora de las mujeres que viven en el modelo de gnero
tradicional, quedan en posicin subordinada y siendo objeto del
deseo y necesidades de los otros, sujetas al ideal de feminidad
pasivo, quedando expuesta a abusos, a fijacin en funciones de
cuidadora, sin capacidad de decisin y realizacin de proyectos
propios. Para los hombres, la fijacin en el modelo tradicional les
coloca en la necesidad de mantener posiciones de poder,
expuestos a la cada de su masculinidad cuando se producen
descapitalizacin de ese poder; sin embargo, esas construcciones
sociales se modifican coexistiendo otras formas de ser mujer y ser
hombre y se reconoce la diversidad humana.

Por lo tanto las personas, debido a diferencias biolgicas y, en otros

casos, debido a su distinta socializacin, clase social, etnia, edad y
otras condiciones sociales as como modelos de comportamiento
de gnero, presentan diferente forma de experimentar la
enfermedad, de bsqueda de ayuda; de expresin de la queja y los
sntomas y de comunicacin e interaccin con el sanitario/a.

El objetivo, si realmente se pretende brindar una atencin clnica

integral y eficaz, es identificar los factores de vulnerabilidad
psicosocial asociados al proceso de salud/enfermedad. Y, a partir
de ello, identificar posibles necesidades de atencin psicosocial e
influir en su transformacin. Lo que se buscara con esto sera evitar
el sesgo de gnero en la atencin, mismo que se produce al no
considerar las diferencias debidas al sexo biolgico y las diferentes
formas de enfermar debidas al gnero, o bien, actuar a travs de un
estereotipo de gnero.

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Los y las profesionales sanitarios tienen un alto potencial de

transmisin de mensajes debido al lugar que hoy en da ostenta el
saber mdico. As que, lo tengan en cuenta o no, pueden tener una
gran influencia generadora de cambio de actitudes.

Es as que se desde un modelo biopsicosocial, que contemple la

perspectiva de gnero, la intervencin no reposa slo sobre la
capacidad tcnica y el conocimiento biomdico del sanitario/a.
Tambin sobre su capacidad de escucha de aspectos psicosociales
y su integracin con los biolgicos y de su capacidad para crear las
condiciones del encuentro en las que la persona pueda expresar sus
experiencias y participar en las decisiones. As como favorecer una
relacin integral profesional-paciente.

Estamos hablando de una relacin que permita acoger los aspectos

psicosociales y subjetivos del/la paciente, interesndose por quin
es el/la paciente, y tambin que permita al profesional auto-
interrogarse sobre los aspectos subjetivos que le implican. Y poner
estos afectos al servicio de los efectos del encuentro. Esto es una
relacin significativa con potencial para causar efectos en el/la
paciente.

Desde este modelo se considera a la persona como sujeto activo en

su proceso de salud/enfermedad y no como objeto del saber y
actuaciones mdicas. Para ello servirn tcticas de:

- Reconocer al sujeto paciente como el que tiene el

conocimiento sobre sus padecimientos, reconociendo su
experiencia y su saber.

- Devolucin de la palabra a los y las pacientes.

- Escucha activa de la o el paciente.

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- Potenciar las posibilidades de expresin del/la paciente y su

participacin en las decisiones.

- Potenciar y encaminar a la/el paciente a enfrentarse con sus

problemas de salud.

- Redistribucin del poder en la relacin profesional-paciente.

Como podemos observar una prctica clnica que pretenda ser

integral, buscar adoptar una perspectiva de gnero que permee
la atencin que se brinde a las personas usuarias, considerando
sobre todo, que dichas categoras sociales, tienen alto impacto en
la salud de las personas y en la manera en que stas se relacionan
consigo mismas y con su entorno.

2.1 ENFOQUES DE INTERVENCIN

ENFOQUE PSICOANALTICO.

El psicoanlisis es gestado en el siglo XIX, alrededor de 1896 por

Sigmund Freud, consiste esencialmente en un pensamiento que gira
entorno de una prctica clnica, de un modo de abordar
teraputicamente el discurso del sujeto, teniendo como un
postulado central el hecho de que mucho de lo que aqueja a una
persona se origina a nivel inconsciente, ah donde la voluntad y la
razn no alcanzan.

Es as que el psicoanlisis implica un mtodo de investigacin de los

procesos inconscientes, un modo de tratamiento de las
perturbaciones neurticas y una serie de conceptos tericos19, los
cuales han conformado una teora que apuesta por el anlisis de la
psique humana a travs del lenguaje, el cual es constitutivo
precisamente del sujeto.

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En este sentido, el psicoanlisis podra ser entendido como un

mtodo y tcnica de tratamiento psicoteraputico basada en la
exploracin del inconsciente a travs del lenguaje. A diferencia de
otros mtodos que se basan en ejercicios, entrenamiento o tcnicas
de aprendizaje inducidas, el psicoanlisis pretende que el paciente
logre dar cuenta de aquellas circunstancias (generalmente
inconscientes) que han dado origen a sus afecciones y malestares
psquicos. Se tratara entonces de lograr una deconstruccin de la
historia personal del sujeto, donde l mismo se implique en ella y
pueda entonces resignificar o cambiar aquello que le aqueje,
esencialmente lo que se refiere a su vida afectiva y particularmente
en aquellas reas que contribuyen y mantienen la formacin de
sntomas, o que le han causado malestar psquico y por ende
emocional.

Segn la teora psicoanaltica, las representaciones del inconsciente

tienen la particularidad de incidir de manera decisiva en la vida
psquica del sujeto y es por tanto importante analizar de qu manera
dichas interacciones se estn dando para poder generar entonces
un cambio ptimo en el da a da de la persona, quien adems llega
a consulta por que un sufrimiento la aqueja, para lo cual el
psicoanalista brindar una escucha tica y profesional. El enfoque
psicoanaltico no consistira en la bsqueda permanente por darle
un sentido a lo que le ocurre al sujeto, sino en acompaar a ste en
el proceso de analizar su discurso, a que encuentre una nueva
posicin en la palabra, y se posibilite de esta manera un cambio de
posicin subjetiva respecto a su propia existencia.

En funcin de lo expuesto, se puede afirmar que para el enfoque

psicoanaltico la vida psquica no tiene su centro emisor en la
conciencia del hombre, en su racionalidad, sino que considerando
que lo inconsciente tiene efectos determinantes en la vida
cotidiana, se produce un desplazamiento del inters de estudio
hacia lo inconsciente para determinar las leyes y mecanismos de su
funcionamiento y entonces poder incidir teraputicamente

CMO ENTIENDE LA ADICCIN EL ENFOQUE PSICOANALTICO?

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En psicoanlisis se habla de sntomas, refirindose a que existen

ciertas formaciones sustitutivas, las cuales implican que algo del
deseo del sujeto ha sido acallado por efecto de la censura,
quedando por supuesto a nivel inconsciente dicho proceso. No
obstante el sntoma, en su constante repeticin, no cesa de decir
algo, y es en este escenario donde puede entenderse la adiccin,
la cual se gesta como una conducta compulsiva a travs de la cual
el sujeto pretende obturar el malestar psquico que lo aqueja.

Por otro lado, hay quien afirma al interior de la perspectiva

psicoanaltica, que la adiccin sera ms bien una ruptura del
sntoma, en el sentido de que ste ltimo representara una
formacin de compromiso entre censura y satisfaccin, mismo que
por tanto puede ser, por decirlo de alguna manera, traducible o
descifrado va el discurso del sujeto. No as en el caso de la adiccin
donde dicha formacin sustitutiva no se da, ya sea porque el
sntoma no logra estructurarse o no logra ser tramitado, lo que
sucede es que su funcin caduca o se diluye, hecho que es
denominado como el fracaso del sntoma, sobre todo porque la
palabra en este caso, poco vale.

El sntoma adictivo se convierte as para el paciente en una fuente

de alivio inmediato de tensin, no obstante la droga se convierte en
una forma de relacin con el deseo que ms que desarrollar u
optimizar la relacin con ste, produce un alejamiento del mismo,
pudiendo llegar a sustituir la relacin con el entorno, por una
representacin fantasmtica que llega a suplir completamente a la
realidad cotidiana del sujeto. El bienestar casi completo e
instantneo que proporcionan las drogas le coloca por encima de
las relaciones sociales incluyendo las amorosas y sexuales, no es por
ello difcil imaginar que un consumidor pueda sustituir a las personas
por el goce en polvo o lquido que le proporciona una determinada
substancia.

Adems, el cuerpo est implicado de manera singular en la

adiccin, de hecho la droga puede llegar a ocupar el lugar del
objeto que permitira una va de acceso privilegiada e inmediata

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hacia el goce, sin embargo se trata de un goce mortfero en el cual

el consumidor se consume as mismo hasta el grado de poder morir.

Como se observa, la adiccin implica un acto sintomtico, una

trampa en la que el sujeto cae pretendiendo anestesiar un dolor que
no ha sido elaborado, quizs porque no ha sido ni siquiera hablado
y por tanto escuchado. El anlisis apuntara a que el sujeto pueda
dar palabras, escucharse, permitirse moverse de es ese lugar donde
el goce lo es todo, para poder advenir entonces como sujeto
deseante, capaz de vivir su vida, con todo lo que ello implique,
incluyendo sus faltas.

ABORDAJE INDIVIDUAL DE LA ADICCIN

Tomando en cuenta la manera en que la adiccin representa para

el sujeto una va para tratar de manejar su malestar psquico, el
tratamiento de la misma resulta una tarea compleja en tanto que
adems de lo emocionalmente involucrado, el cuerpo se encuentra
tambin comprometido en este comportamiento autodestructivo,
es decir la sustancia en cuestin, en muchos casos ha generado ya
una dependencia fsica, misma que por supuesto tambin hay que
tratar.

La adiccin se constituye en esta manera en un reto importante a

trabajar en el dispositivo analtico, ya que en un proceso teraputico
se tocarn fibras dolorosas para el sujeto, mismas que se han
pretendido anestesiar mediante la adiccin. Es as que el anlisis
apuntara ms bien al acompaamiento del sujeto en su propio
proceso de bsqueda y dilogo con aquello que lo aqueja,
permitindose dar cabida y escucha a ese discurso que el consumo
haba sustituido.

Se trata entonces de producir momentos fecundos, que alternen el

acto y la palabra, para develar aquello que sostiene la ntima y
personal conviccin del drogadicto en su manara de gozar.

De este modo, la mesura del deseo podra ir sustituyendo a la

desmesura del goce. Se ir produciendo as a un sujeto de la

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demanda de curacin, que no pulverice de golpe el ser de un sujeto

drogadicto. El objetivo sera que l mismo se pueda reconocer, para
que se instale un efecto teraputico, reconocerlo ante todo en su
autntica subjetividad, lo que va a permitir que acceda a formas
ms estables de relacin.

En este sentido Ortega23 enfatiza que tal y como afirm

Olievenstein: "El rol del terapeuta es aquel que conduce poco a
poco al deseo del paciente de construir una identidad diferente de
aquella de drogadicto."

Es importante mencionar tambin el papel que tiene la transferencia

en cualquier proceso psicoanaltico, ya que sin ste depsito de
afecto, el analista no ocupara ningn papel en el escenario de la
psique del analizante, y por tanto en esta ausencia de vnculo,
estara imposibilitada la cura. Como subraya H. Racker24 la
transferencia es en donde se actualizan nuevas ediciones de
aquellos antiguos conflictos, que hacen que el sujeto se comporte
como lo hizo en el pasado, esto es, se trata de una especie de
reproduccin de un afecto ya vivido en un objeto del hoy.

Slo mediante la experiencia transferencial, justo en el momento del

tratamiento puedes ser vencidas las resistencias del paciente, de
manera que aquello que ha permanecido reprimido pueda hacerse
consciente y aceptado, produciendo as un cambio. No obstante es
primordial para el proceso de cura que el terapeuta no ceda a las
demandas del paciente producidas por el efecto de la
transferencia. En su lugar, tratar que el paciente comprenda lo que
sucede como repeticin en su manera de vincularse, la cual
tambin influye en su relacin con la droga.

Otro punto a considerar en el abordaje de esta poblacin es que el

tratamiento es visto en general como una legalidad prohibitoria,
censuradora, correctora, que lo induce a los buenos
comportamientos, y no creen en la intencin del terapeuta de
investigar en equipo con el paciente el sentido de sus sntomas y
conductas. Por lo que es a travs de la escucha clnica que se
puede ir generando el vnculo transferencial, mismo que permita al

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sujeto iniciar un proceso de anlisis respecto a eso que lo tiene atado

a la droga, los efectos que sta ha tenido en su vida y lograr de esta
manera que vislumbre la posibilidad de un cambio, en las
condiciones que l mismo lo decida, con sus propias expectativas y
deseos, encontrando nuevas y mejores formas de estar, de vivir.

ENFOQUE SISTMICO

El enfoque sistmico es la aplicacin de la teora general de los

sistemas en cualquier disciplina. En un sentido amplio, la teora
general de los sistemas se presenta como una forma cientfica y
sistemtica de aproximacin y representacin de la realidad,
orientada hacia el trabajo interdisciplinario. Este enfoque se
fundamenta epistemolgicamente en la Teora General de Sistemas
y en la ciberntica.

En 1936, Bertalanffy menciona que la teora de los sistemas debera

constituirse en un mecanismo de integracin entre las ciencias
naturales y sociales. Siendo esta teora un conjunto de principios
relativos al funcionamiento y estructura de rganos y entidades
complejas como reglas de interaccin, ordenamientos y procesos
reguladores.

La teora general de los sistemas se caracteriza por su perspectiva

holstica e integradora, en donde se concibe el todo como algo que
trasciende a la suma de las partes, destacando la importancia de la
interdependencia entre cada integrante o miembro del sistema, es
decir que los fenmenos y elementos se abordan como parte de un
todo e interactan de forma integral, lo cual genera nuevas
cualidades con caractersticas diferentes y en donde los resultados
son superiores al de los elementos que lo conformaron originalmente.

Desde esta teora un sistema se define como un conjunto de

elementos (subsistemas) en interaccin dinmica en el que el
estado de cada elemento est determinado por el estado de uno
que forma parte de l. Siendo un sistema cerrado cuando no
intercambia materia, energa y/o informacin con su medio

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ambiente y sistema abierto si intercambia materia, energa y/o

informacin, por lo tanto es modificado por ello y a su vez modifica
el entorno.

A continuacin se presentan algunos postulados que retoman las y

los terapeutas sistmicos al momento de realizar psicoterapia27:

Totalidad no es la suma de las partes. Las pautas de interaccin y

funcionamiento del sistema no sor reducibles a la suma de sus
elementos que los constituyen.

Circularidad o retroalimentacin: indica que las pautas de

causalidad son circulares en el sentido que B refuerza
retroactivamente la manifestacin de A es decir todos los
elementos influyen sobre los dems y a su vez son influidos por estos.

Equifinalidad: significa que idnticos resultados pueden tener

orgenes distintos, lo importante aqu es la naturaleza de la
organizacin. Sin embargo, diferentes resultados pueden ser
producidos por las mismas "causas".

Isomorfismo: se refiere a la proyeccin de dos estructuras complejas

pueden proyectar una sobre otra de tal forma que cada parte de
una estructura o familia, existe una parte equivalente en la otra
familia o estructura.

El estudio de la Ciberntica se puede apreciar en dos momentos

diferentes: primera y segunda ciberntica, en la primera se enfoca
en la homeostasis de un sistema, asumiendo que un sistema puede
ser operado desde fuera, porque comprende a sus elementos como
una realidad independiente del observador, por lo tanto, con la
capacidad de ser manipulados por ste y la segunda, integra al
observador en todo acto de lo observado, es decir se realiza la
reflexin sobre el propio acto de observar.

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Algunos conceptos que los/as terapeutas familiares retoman de esta

teora son:

- Feedback: En un sistema, las acciones de cada uno de los

miembros se convierte en informacin para los dems, de
manera que promueven determinadas acciones en ellos
(feedback positivo) o las corrigen (feedback negativo).

- Homeostasis: Se refiere al mantenimiento de la organizacin

del sistema a travs de feedback negativo.

- Morfognesis: Proceso que facilita el cambio en la

organizacin de cualquier sistema mediante feedback
positivo. Ejemplo: los miembros de la familia apoyan que uno
de los hijos vaya a estudiar a otro pas, accin que fomenta
mayor independencia en la familia.

El proceso de conformacin de la terapia sistmica ha sido de

manera gradual; construyendo un trabajo arduo al retomar y
conectar diversas disciplinas que dieran cuenta de los sistemas
familiares, sociales y sistemas humanos, cuyo principal propsito es
crear tcnicas para la provocacin de cambios en los sistemas
reguladores disfuncionales.

Tanto la teora de los sistemas como la ciberntica proporcionan

conceptos que aportan y alimentan la creacin de diversos
enfoques y escuelas que integran a la terapia familiar sistmica (la
Escuela Interaccional del Mental Research Institute (MRI), la Escuela
Estructural, la Escuela de Miln, la Escuela Estructural Estratgica,
Modelo Terapia Centrada en Soluciones, Enfoque Narrativo,
Enfoque Colaborativo, Enfoque Reflexivo) .

El enfoque sistmico socioconstruccionista o posmoderno, cuenta

con una diversidad de escuelas que son parte de la terapia familiar,
la cual pone un gran nfasis en la deconstruccin y el papel de la
narracin, el texto y la reflexin en el discurso clnico.

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El enfoque posmoderno: Tiene una formacin interdisciplinaria.

- Considera que la experiencia de la realidad o el significado

que le damos a nuestras vivencias se construye a travs de
interacciones con otras personas.

- Se piensa en el cliente como parte de un contexto cultural,

social de sus interacciones con otras personas o en el de los
sistemas conversacionales en los que participa.

- Ve el lenguaje como eje central de la terapia.

- Asume la terapia como colaboraciones e intercambios y

discusin (entre el terapeuta y el/la cliente).

- Reconoce mltiples perspectivas, voces o realidades

humanas.

- Cuestiona los discursos universalizadores.

- Pide al cliente defina el objetivo de la sesin.

- Busca ser transparente o ser pblicos (respecto a los sesgos

como terapeuta).

- Pone nfasis en lo que si funciona.

- Toma decisiones que ayuden a acerca al cliente a lograr lo

que quiere en su vida.

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- Flexibilidad en la duracin de la terapia.

Desde el abordaje sistmico en la terapia individual y grupal del

tratamiento en adicciones es recomendable intervenir desde los
siguientes enfoques:

1. Enfoque Narrativo

2. Enfoque Colaborativo

3. Enfoque Reflexivo

4. Terapia Centrada en Soluciones

El Enfoque Narrativo tiene como principales representantes a White

y Epston, Russell y Van den Broek (1992), Gonsalves (1994) y Guidano
(1995), quienes han colaborado en la formulacin de los siguientes
postulados para este enfoque33:

- Indagar la concepcin del sntoma en la familia.

- Emplear los procesos de deconstruccin en los que las

personas pueden identificar cmo el contexto social, influye y
moldea creencias.

- El pensamiento narrativo se centra en las emociones, los

relatos, las experiencias cotidianas y en las intenciones.

En el Enfoque Colaborativo, los principales autores son: Harold

Goolishian y Harlene Anderson (1988) y cuyos principales postulados
son:

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- Los sistemas humanos son sistemas de lenguaje generadores

de significados.

- Existe una pensamiento socio construccionista e incluyendo a

la visin interaccional.

- Se con considera que cualquier problema psicolgico se

encuentra inmerso dentro de un contexto, como parte de
pautas de interaccin

- Este enfoque pone atencin al modo en que el conocimiento

influencia en las relaciones interpersonales y estas a su vez en
la construccin del conocimiento.

El Enfoque Reflexivo, tiene como principal representante a Tom

Andersen (1991) y como postulados propios de este enfoque los
siguientes:

- Se maneja bajo el referente sistmico, prestando atencin a

los procesos de interaccin humana.

- Su complemento estratgico se apoya en el constructivismo,

el cual se plasma en las intervenciones psicoteraputicas.

- Se tiene un gran respeto hacia los comentarios que emite el

sistema.

La Terapia Centrada en Soluciones, se encuentra representada por

Milton Erickson (1990), Steve de Shazer, OHanlon, Isoo Berg34.

- Toma del constructivismo que no hay una realidad nica.

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- El/la cliente establece los objetivos que se debern alcanzar

en la terapia.

- Se necesita un pequeo cambio para generar un detonador

o bola de nieve que provoque otros cambios en el sistema.

- El cambio se puede generar sin conocer el origen del

problema.

- Utilizan la pregunta del milagro y la pregunta de la

excepcin.

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EXAMEN DEL MDULO

Procedimiento y Proceso del Mtodo Clnico en la Salud

1. Defina el concepto del mtodo clnico y la psicologa clnica.

2. Explique cules son los principios del mtodo clnico.

3. Describa las metas fundamentales en el aprendizaje clnico

aplicado a la evaluacin de la personalidad.
4. Explique con que ha sido vinculada la intervencin
psicolgica, en el campo clnico.

5. Identifique cuales son las tcnicas y Procedimientos de

Intervencin

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