WIDODO

01-31-40-05

14/04/1975

S:
Nyeri Punggung bawah
RPS :
Sejak jam 08:30 saat sahur, pasien mengeluhkan nyeri punggung bawah kiri menjalar
sampai punggung kaki kiri. Pasien sampai tidak bisa berjalan Karena nyeri, untuk jalan
dipapah, kemudian pasien ke poli jantung Karena riwayat sakit jantung (Angina Stable)
kemudian disuntik anti nyeri tetapi keluhan tidak berkurang, kemudian pasien dibawa ke
IGD, di IGD dikonsulkan ke bagian neurologi. Sebelumnya pasien tidak mengeluhkan
kesemutan/baal kaki kiri, panas (-), jatuh/trauma (-)

RPD :
Jatuh (-), batuk lama (-), penurunan BB (-), penyakit serupa (-), riwayat angkut karang berat
(-)

O:
KU : Compos Mentis

TD : 160/97

Nadi : 80 bpm

RR : -

Suhu : 36,4

VAS : 7

Status Neurologis :

GCS E4 V5 E6

Fungsi luhur dalam batas normal

Tata Bicara dalam batas normal

Meningeal sign (-)

Nn. Craniales :
N.I, N.II : Pupil isokhor (3mm/3mm) ; Refleks (+/+)

N.III, N.IV, N.VI : pergerakan bola mata dalam batas normal

N.VII : dalam batas normal

N.XII : dalam batas normal

Fungsi Motorik

Kekuatan

5/5/5 5/5/5
5/5/5 Sde

Tonus

N N
N N

Reflek Fisiologis

+2 +2
+2 +3

Reflek Patologis

- -
- -

Fungsi Koordinasi dalam batas normal

Fungsi sensorik dalam batas normal

Fungsi otonom dalam batas normal

Fungsi kolumna vertebralis

Tes Provokasi Nyeri

o Laseque (-/+)
o Kernig (-/+)
o Compression tes L4-L5 Patrick/Kontra Patrick (-/+)
o Bragrad (-/+)
o Sigrad (-/+)
o O Connel (-/+)
o Naffziger (+)
A:
K = LNP, Sciathic Pain, Nyeri Radikuler

T = Radix Medulla Spinalis Segmen L4-L5

E : Lumbal Spinal Stenosis, ec paravertebral muscle spasm. Dd : HNP, Spondylitis TB

P:
Diet Nasi Biasa 1700 kkal/24 jam

Infus NaCl 0,9% 20 tpm

Inj ketorolac 30 mg/8 jam i.v.

Inj Ranitidin 50 mg/12 jam i.v.

Inj Mecobalamin 500 mcg/12 jam i.v.

Natrium Dicoflenac 2x50 mg pc

Gabapentin 2x300 mg pc

Diazepam 2x2mg p.o

Amiptriptilin 2x12,5 mg pc

Pemeriksaan Lanjutan :

Cek DR2, GDS, Elektrolit, Ureum, Creatinin, SGOT, SGPT

Foto vertebrae lumbosacral AP Lateral + Dinamik lumbosacral

Rawat bangsal Anggrek 2

Raber TS Kardio
Foto Dinamic Lumbosacral
Pemeriksaan Lab