BORANG 3

(Bahagian/JPN kepada BPG/BPSM)

SENARAI WARGA PPP/PBG BAGI PELAKSANAAN PTM MELALUI EPSA

Negeri : .....................................

Bil. Nama No. Kad Jawatan Tempat Bertugas

Pengenalan

Format: Font-Arial;Saiz-10;Spacing-Single;Layout-Potrait.
PERAKUAN BAHAGIAN/JPN PENGESAHAN BPG/BPSM
i. Saya mengesahkan bahawa maklumat dan i. Saya mengesahkan bahawa maklumat dan
data-data perkhidmatan peserta adalah benar; data-data perkhidmatan peserta adalah benar;
dan dan
ii. mengesahkan bahawa STK EPSA yang ii. mengesahkan semua STK EPSA yang
dikemukakan adalah lengkap. dikemukakan adalah sahih dan tulen selepas
semakan dengan pihak INTAN.

....................................................................... .......................................................................
(Tandatangan Ketua Unit) (Tandatangan Urus Setia BPG/BPSM)

Nama: Nama:
Jawatan: Jawatan:
Tarikh: Tarikh:
Cop Jabatan: Cop Jabatan: